CHAP 8: LES ANTICOAGULANTS

Les antivitamines K : AVK

Mode d'action

La vitamine K est un facteur indispensable à la synthèse hépatique des 4 facteurs de la

coagulation : II, VII, IX, X.

L'action des antivitamines K est donc d'inhiber la synthèse de ces facteurs de la coagulation. Elles
sont aussi un relais de l'héparine dans les maladies thromboemboliques.

Indications

 Prévention de la maladie thrombo-embolique

 Prothèses valvulaires, valvulopathies.

Contre-indications

 Allergie connue.

 Toutes lésions susceptibles de saigner, syndromes hémorragiques.

 Risque hémorragique majoré par les associations : antiagrégant plaquettaire (aspirine),

AINS.

Effets secondaires

 Hémorragie : cérébrale, abdominales, intra-articulaires.

 Troubles digestifs.

 Nécrose cutanée, éruptions cutanées allergiques.

Surveillances

 Surveillance de l'INR :

 Premier dosage après 24 à 48 heures selon le produit.

 Dosage tous les 2 jours jusqu'à stabilisation à deux contrôles successifs, puis 1 fois par
semaine pendant 15 jours, puis 1 fois par mois.

 INR = 1 : normal (sans traitement par AVK).

  INR entre 2 et 3 : dans la plupart des indications au traitement sous AVK.

 INR entre 3 et 4,5 : en cas d'embolies systémiques récidivantes, prothèses valvulaires

mécaniques, après infarctus du myocarde compliqué.

 INR > 5 : risque hémorragique important.

Utilisation des antivitamines K

 Relais de l'héparine par les AVK : continuer l'héparine jusqu'à ce que l'INR soit dans la
valeur choisie.

 Arrêt des AVK : progressif sur une période de 2 à 4 semaines.

 Antidote : vitamine K, PPSB.

Conseils

 Penser à comprimer le point de ponction veineux pendant 2 à 3 minutes.

 Pas d'intramusculaire chez ces patients.

 Ne jamais donner de médicament sans prescription.

Conseils au patient

 Le patient doit être informé du risque hémorragique : gingivorragie, épistaxis, hématurie,

méléna.

 Prendre le traitement tous les jours à la même heure.

 Le TP et l'INR doivent être fait tous les mois au même laboratoire.

 Avoir toujours des médicaments d'avance.

 En cas d'oubli, ne jamais prendre de double dose.

 Ne jamais prendre d'aspirine, ni ses dérivés. Cela va potentialiser l'action des

anticoagulants, préférer le paracétamol.

 Il doit savoir réaliser un pansement compressif.

 Il doit porter sur lui une carte (remise à sa sortie) indiquant qu'il est sous anticoagulants.

 Il doit éviter de manger des aliments contenant des vitamines k (épinards, chou, persil).

 Les brocolis .
  Les choux : chou vert, choux de Bruxelles.

 La chicorée .

 Les épinards .

 La laitue, la scarole, la roquette.

 Les oignons de printemps .

 L’huile de colza ou de soja.

 Il doit informer le personnel de santé et tout nouveau médecin ou le chirurgien qui doit
l'opérer.

 Ne pas prendre de médicaments sans avis médical.

 Nécessité d'un suivi.

Produits

Acécoumarol : (Sintrom*)

Fluindione : (Préviscan*)

L'héparine non fractionnée

Mode d'action

Action anticoagulante par ralliement à l'antithrombine III et potentialisation de cet inhibiteurs de

la coagulation.

Inhibition de la transformation de la prothrombine en thrombine. Cette action inhibe la

transformation du fibrinogène en fibrine.

Le facteur IV plaquettaire inactive l'héparine, ce qui explique l'efficacité variable de celle-ci en

fonction du nombre de plaquettes.

Indications

 Prévention et traitement des thromboses veineuses, des embolies pulmonaires.

 Phase aiguë de l'infarctus du myocarde, angor instable.

 Occlusions artérielles aiguës des membres.

 Coagulation intra-vasculaire disséminée.

Contre-indications

 Allergie connue.

 Toutes lésions susceptibles de saigner, syndromes hémorragiques ou tendances

hémorragiques.

 Hypertension artérielle.

 Endocardite infectieuse (sauf sur prothèse mécanique).

 Gestes invasif à risque hémorragique : injections intramusculaires, ponctions intra-

articulaires ou intra-artérielles.

 Trouble de l'hémostase.

Effets secondaires

 Hémorragie : gingivorragie, épistaxis, hématurie, méléna, autres.

 Thrombopénies.

 Nécrose cutanée au point d'injection.

 Eruptions cutanées allergiques.

Surveillances

 Surveillance du temps de céphaline activé : TCA :

 Premier dosage :

 Perfusion intraveineuse : 4 heures après le début, jusqu'à obtention de valeurs

satisfaisantes, puis 1 fois par jour.

 Injection sous-cutanée : 4 à 6 heures près le début, jusqu'à obtention de valeurs

satisfaisantes, puis 1 fois par jour.

 TCA entre 24 – 41 secondes : normal (le temps du témoin peut varier en fonction des
laboratoires).

 TCA 1,5 à 3 fois le temps du témoin : bon équilibre de l'hémostase.

 TCA allongé : risque hémorragique important.

 Surveillance des plaquettes :

  Contrôle des plaquettes tous les jours.

 200 000 à 400 000 / mm3 : normal.

 Héparinémie :

 Permet la surveillance de la zone d'efficacité de l'héparine dans un but curatif.

 0,2 à 0,5 UI /ml.

Utilisation de l'héparine non fractionnée

Héparine calcique (calciparine*)

 Préventif : 150 UI/kg en 2-3 injections sous-cutanées.

 Curatif : 200 UI/kg en sous-cutanée puis 500 UI/kg par jour en 2 à 3 injections sous-
cutanées.

Héparine sodique (Heparine sodique*)

 Curatif : 50-100 UI/kg en bolus intraveineux puis 400-600 UI/kg par jour perfusion
intraveineuse.

L'héparine de bas poids moléculaire

Mode d'action

Inactivation du facteur Xa : action antithrombotique anti-Xa.

Indications

 Traitement préventif de la maladie veineuse thrombo-embolique.

 Traitement curatif des thromboses veineuse profonde.

 Angor instable.

 Prévention de la coagulation dans le circulation extra-corporelle lors d'épuration extra-

rénale (hémodialyse).

 Toutes lésions susceptibles de saigner, syndromes hémorragiques ou tendances

hémorragiques.

 Gestes invasif à risque hémorragique : injections intramusculaires, ponctions intra-

articulaires

Contre-indications
  Allergie connue.

 Antécédents de thrombopénie induite par l'héparine.

 Toutes lésions susceptibles de saigner, syndromes hémorragiques ou tendances

hémorragiques.

 Gestes invasif à risque hémorragique : injections intramusculaires, ponctions intra-

articulaires ou intra-artérielles.

Effets secondaires

 Thrombopénies.

 Hémorragie légère.

 Hématome au point d'injection.

Surveillances

 Traitement préventif :

 Contrôle des plaquettes régulière.

 200 000 à 400 000 / mm3 : normal.

 Dosage de l'activité anti-Xa : au 2ème jour, 4 à 6 heures après l'injection.

 0,1 à 0,5 unité anti-Xa/ml.

 Traitement curatif :

 Contrôle des plaquettes deux fois par semaine.

 200 000 à 400 000 / mm3 : normal.

 Dosage de l'activité anti-Xa : au 2ème jour, 4 à 6 heures après l'injection.

 0,5 à 1 unité anti-Xa/ml.

Utilisation de l'héparine de bas poids moléculaire

Enoxaparine ( Lovenox)

 Préventif : 2 000 (risque moyen) à 4 000 UI/j en injection sous-cutanée (risque élevée).

 Curatif : 100 UI/kg x 2 fois/24 h en injection sous-cutanée.

Nadroparine (Flaxiparine)

 Préventif : 2850 UI/j (risque moyen) à 38 UI/kg/j x 3 jours en injection sous-cutanée

(risque élevée).

 Curatif : 85 UI/kg x 2 fois/24 h en injection sous-cutanée.