Les anticoagulants

Patient de 58 ans d'origine marocaine diabétique

sous ADO , hypertenduil porte une valve mitrale
mécanique depuis 3 ans sous AVK ,consulte ce
jour pour INR =7 fait en ville pas d'hémorragie ou
hématome a l'examen clinique , constante
correcte , le reste de l'examen est sans
particularité
Les principaux anticoagulants disponibles en 2014

Les anticoagulants oraux

 Antivitamines K (AVK)
Coumarinique
Acénocoumarol : Sintom 4 mg, minisintom 1 mg
Warfarine : coumadine 2 mg et 5 mg
Dérivés de l'indanedione
Fluindione : previscan 20mg

:
l’INR normal:≤ 1,2 , une valeur cible : 2,5 , valvulopathies.Valve mécaniques 3,5-4
Les AVK contre-indiqués : Ice hépatique sévère / déconseillés d’Ice rénale sévère

Avant l’initiation du traitement : TP, TCA , hépatique , rénal

le premier contrôle après la 3e prise d’AVK ( le matin du 4e jour)
Les contrôles 1 à 2 fois par semaine jusqu’à stabilisation de l’INR
un changement de posologie : le premier contrôle 3 jours après

Principaux facteurs perturbant l’équilibre de l’INR : Sujet âgé ,Ice rénale, Ice
hépatique, < 50 kg ,infection aigu ,Hypoprotid ,Alimentation riche en vitamine K
médicaments( métabolisme hépatique)
Anticoagulants oraux directs (AOD) ou nouveaux
anticoagulants oraux (NACO)

Inhibiteur direct de la thrombine (anti-IIa)

le dabigatran etexilate (Pradaxa)

Inhibiteurs directs du facteur Xa (anti Xa)

le rivaroxaban (Xarelto) et l’apixaban (Eliquis)

La mesure de l’INR n’est pas adaptée pour apprécier l’activité

anticoagulante des (NACO)
Il n’existe pas d’antidote spécifique connu au dabigatran, au rivaroxaban
ou à l’apixaban
 Les anticoagulants injectables
Héparines
Héparines standards non fractionnées (HNF)
une activité anti-IIa et une activité anti-Xa équivalentes.

L’héparine sodique IV. L’héparine calcique Calciparine SC.

Contrôle : TCA

Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)

Les HBPM ont une activité anti-Xa prédominante sur l’activité anti-IIa

(Fraxiparine, Fraxodi, Fragmine, Lovenox, et Innohep). SC

Contrôle : l’activité anti-Xa sauf dose curative et Ice rénale II.III / poids extrême / hémorragie inexpliquée

Fondaparinux
inhibiteur sélectif du facteur Xa, (Arixtra) SC
Autres anticoagulants injectables

Ces anticoagulants ont des indications très précises

Antithrombine
Argatroban
Bivalirudine (Angiox)
Danaparoïde (Orgaran)
Défibrotide
Protéine C (Protexel)
 SURDOSAGE ASYMPTOMATIQUE EN AVK

INR cible 2,5 (fenêtre entre 2 et 3)

INR < 4 Pas de saut de prise , Pas d’apport de vitamine K

6 ≤ INR < 10 Arrêt du traitement ,1 à 2 mg de vitamine K
INR ≥ 10 Arrêt du traitement 5 mg de vitamine K

INR cible 3 (fenêtre 2,5 - 3,5 ou 3 -4,5)

INR < 4 Pas de saut de prise Pas d’apport de vitamine K

6 ≤ INR < 10 Saut d’une prise, Un avis spécialisé, discuter 1 à 2 mg de vitamine K
INR ≥ 10 Arrêt du traitement 5 mg de vitamine K ,Un avis spécialisé , une hospitalisation

Contrôler l’INR le lendemain. Si l’INR reste supra thérapeutique, les même mesures
Une hémorragie avec des critères de gravité

Arrêt des AVK et mesure de l’INR en urgence

Si INR disponible : administration de CCP à dose adaptée à l’INR
Si INR non disponible : administration de CCP (soit 1 ml/kg)
Vitamine K 10 mg
Contrôle de l’INR à 30 min
Si INR > 1,5 : nouvelle dose de CCP
Contrôle INR à 6 - 8 h

Hémorragie non grave :

Ambulatoire,chercher et corriger un surdosage,chercher la cause de l’hémorragie.
Prise en charge ho hémorragie grave (Objectif : INR < 1,5)

Traumatisme crânien :
hospitaliser systématiquement pour surveiller au moins 24 h
scanner cérébral : immédiat si symptômes neurologiques, 4 à 6 h dans les autres cas.

Reprendre l’AVK dans un délai fonction du risque de récidive hémorragique et de l’indication

initiale de l’AVK.
CHIRURGIE ET ACTES INVASIFS
Actes responsable de saignement de faible intensité et aisément
contrôles,pouvant être réalisés sans interrompre les AVK

Conditions :
INR compris entre 2 et 3, à contrôler avant le geste
absence de risque médical associé
Actes :
chirurgie cutanée
chirurgie de la cataracte
actes de rhumatologie à faible risque hémorragique
certains actes de chirurgie bucco-dentaire
certains actes d’endoscopie digestive
ACFA sans antécédent embolique / MTEV à risque modéré

Arrêt des AVK sans relais préopératoire par héparine.

Reprise des AVK dans les 24 - 48 h
Ou si pas possible, héparine à dose curative si le risque hémorragique est contrôlé

Valves mécaniques / ACFA avec antécédent embolique / MTEV à haut risque*

Arrêt des AVK et relais préopératoire par héparine à dose curative.
Reprise des AVK dans les 24 – 48 h
ou si pas possible, héparine à dose curative si le risque hémorragique est contrôlé
Mesurer l’INR à l’admission du patient
administrer 5 mg de vitamine K.
administrer CCP si ds délai avant l’intervention on 'a pas INR <1,5 - <1,2 si
neurochir
contrôler l’INR avant l’intervention.
contrôle de l’INR est réalisé 6 à 8 h après l’intervention
Ce
INR de contrôle = 6patient souhaite a tout prix
sortir on a lui expliqué qu'il faut sauter la prise
d'AVK de ce soir et faire un contrôle INR
demainconsultation medecin traitant demain
revenir aux urgence devant le moindre
saignement sortie avec préscription INR demain
Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM)
Haute autorité de santé (HAS)