BON USAGE DU MDICAMENT

Fibrillation auriculaire non valvulaire Quelle place pour les anticoagulants oraux non antivitamine K :
apixaban (Eliquis), dabigatran (Pradaxa) et rivaroxaban (Xarelto)
Anticoagulants oraux antivitamine K et fibrillation auriculaire

Les antivitamines K sont indiqus dans la prvention des accidents thrombo-emboliques, notamment en cas de fibrillation auriculaire. Leur utilisation ncessite une surveillance rgulire de leur effet anticoagulant par la mesure de lINR (International normalized ratio), par prlvements sanguins.

Anticoagulants oraux non antivitamine K et fibrillation auriculaire non valvulaire

Trois anticoagulants oraux non antivitamine K sont actuellement disponibles: lapixaban (Eliquis), le rivaroxaban (Xarelto) et le dabigatran (Pradaxa). Les deux premiers sont des inhibiteurs directs du facteur Xa et le troisime est un inhibiteur direct de la thrombine. Tous trois ont t compars la warfarine. Ils ont en commun labsence de possibilit de surveillance de lanticoagulation en routine. Ces mdicaments ont notamment lAMM dans la prvention des accidents thrombo-emboliques en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire, lorsque celle-ci est associe au moins un des facteurs de risque suivants* : antcdent dAVC, daccident ischmique transitoire ou dembolie systmique; fraction djection ventriculaire gauche < 40%; insuffisance cardiaque symptomatique de classe II de la NYHA; ge 75 ans; ge 65 ans associ un diabte, une coronaropathie ou une hypertension artrielle ; soit un score CHA2 DS2 - VASc 1. Ces mdicaments ne ncessitent pas de contrle biologique. La dose administrer est fixe. La prescription des anticoagulants oraux non AVK ne doit pas tre privilgie par rapport celle des AVK. En effet: On ne dispose pour linstant daucun moyen de mesurer en pratique courante le degr danticoagulation quils induisent. Les tests dhmostase courants ne refltent pas le niveau danticoagulation. Du fait de la brivet de leur demi-vie, plus courte que celle des AVK, leur action est trs sensible loubli dune prise. Il nexiste pour linstant pas dantidote en cas de surdosage.

Les AVK: la rfrence Les non AVK: lalternative

Les AVK sont la rfrence dans la prvention des accidents thrombo-emboliques en cas de fibrillation auriculaire. Il nexiste lheure actuelle aucun argument scientifique pour remplacer un traitement par antivitamine K efficace et bien tolr par un autre anticoagulant oral. Dans la plupart des cas, les AVK restent les anticoagulants oraux de rfrence. Les anticoagulantsoraux non AVK reprsentent une alternative. Ils sont, eux aussi, susceptibles dinduire des hmorragies graves. Le choix sera fait au cas par cas, en fonction des facteurs suivants: ge, poids, fonction rnale, qualit prvisible de lobservance, souhait du patient aprs information adapte, etc. La prescription des anticoagulants oraux non AVK peut notamment tre envisage: chez les patients sous AVK, mais pour lesquels le maintien de lINR dans la zone cible (entre 2 et 3) nest pas habituellement assur malgr une observance correcte; ou chez les patients pour lesquels les AVK sont contre-indiqus ou mal tolrs, qui ne peuvent pas les prendre ou qui acceptent mal les contraintes lies la surveillance de lINR.

* Les formes 10 mg de Xarelto et 75 mg de Pradaxa nont pas cette indication. la date de publication de cette fiche, Eliquis nest pas rembours dans cette indication.

Les anticoagulants oraux non AVK en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire Aspects pratiques

1. Quelle est la posologie des diffrents anticoagulants non AVK pour la prvention des accidents thrombo-emboliques en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire?

Lapixaban est utilis 5 ou 10 mg/jour en deux prises quotidiennes. La plus faible posologie est indique en cas dinsuffisance rnale svre (clairance de la cratinine < 30 mL/mn), ou dassociation dau moins deux des caractristiques suivantes : poids 60 kg, ge 80 ans, insuffisance rnale lgre ou modre. Le moment de la prise par rapport lalimentation ne modifie pas son efficacit. Le dabigatran est utilis 220 ou 300 mg/jour en deux prises quotidiennes. La plus faible dose est indique en cas dge 80 ans, de co-traitement par vrapamil ou de risque hmorragique lev (ulcre digestif, sophagite, insuffisance rnale modre). Il est contre-indiqu en cas dinsuffisance rnale svre (clairance de la cratinine < 30 mL/mn). Le moment de la prise par rapport lalimentation ne modifie pas son efficacit. Le rivaroxaban est utilis raison de 15 ou 20 mg/jour en une prise quotidienne. La plus faible dose est indique en cas dinsuffisance rnale lgre ou modre. Son utilisation nest pas recommande si la clairance de la cratinine est < 15 mL/mn. Il doit tre pris avec des aliments pour optimiser sa biodisponibilit. Les patients traits par rivaroxaban peuvent prsenter des effets indsirables tels que des vertiges. Ils doivent dans ce cas sabstenir de conduire des vhicules ou dutiliser des machines. Attention Ces trois mdicaments ont aussi lAMM dans la prvention des vnements thrombo-emboliques veineux aprs prothse totale de hanche ou de genou, mais les posologies sont diffrentes. Lapixaban et le dabigatran sont dconseills chez la femme enceinte et contre-indiqus chez la femme allaitante. Le rivaroxaban est contre-indiqu chez la femme enceinte ou allaitante. Ces mdicaments nont pas dmontr leur efficacit dans la fibrillation auriculaire lie une pathologie valvulaire ni dans la prvention des thromboses de valve.

2. Quels sont les facteurs de risque de saignement?

Insuffisance rnale chronique Cest en elle-mme un facteur de risque de saignement. De plus, les anticoagulantsnon AVK sont tous, divers degrs, limins par le rein (le dabigatran est principalement limin par cette voie): une altration de la fonction rnale augmente donc leur taux plasmatique et le risque hmorragique. Le dabigatran est contre-indiqu en cas de clairance de la cratinine (ClCr) < 30 mL/mn. Le rivaroxaban nest pas recommand en cas de ClCr < 15 mL/mn ; il doit tre utilis avec prudence si ClCr est comprise entre 15 et 29 mL/mn. Lapixaban nest pas recommand si ClCr < 15 mL/mn ; il peut tre utilis, mais faible dose (5 mg/jour), en cas de ClCr < 30 mL/mn. ge > 75 ans Poids < 60kg Ce sont dautres facteurs de risque de saignement dont il faut tenir compte. Les anticoagulantsoraux non AVK sont viter dans ces situations par manque de donnes cliniques chez ces patients et impossibilit dvaluer le degr danticoagulation.

3. Quelles sont les prcautions demploi et la surveillance?

Observance du traitement Le patient devra tre inform de limportance vitale de lobservance du traitement, quil faudra lui rappeler chaque consultation ou dispensation. Cet impratif sera rappel sur une carte mentionnant le traitement anticoagulant. Ce document, dont le port est une ncessit, prcisera aussi de ne pas arrter ni modifier le traitement et de ne pas prendre dautre traitement, quel quil soit, sans consulter. Cette carte pourra tre complte dune fiche de suivi remise au patient. Cette fiche devrait mentionner le traitement (indication, date de dbut, posologie, nom et coordonnes du prescripteur, etc.), les dates des consultations passes et prvues, les rsultats des examens biologiques effectus. Lutilisation de ce document, prsenter tout personnel de sant auquel le patient aura recours, devrait assurer une meilleure coordination entre les soignants (mdecin, pharmacien, biologiste, dentiste, infirmier, etc.). Un horaire de prise rgulier sera conseill. Surveillance biologique Avant la mise en route du traitement, il faut valuer la fonction rnale ainsi que la fonction hpatique et doser lhmoglobine. Chaque anne au moins, et si besoin en cas dvnement intercurrent: valuer la fonction rnale et la fonction hpatique ; doser lhmoglobine. Tous les 6 mois: chez les sujets gs de plus de 75ans ou pesant moins de 60 kg, ou si la clairance de la cratinine tait au dpart entre 30 et 60 mL/mn, valuer la fonction rnale. Tous les 3 mois: si la clairance de la cratinine tait au dpart < 30 mL/mn, valuer la fonction rnale.

4. Que faire en cas doubli dune prise dun anticoagulant non AVK?
En aucun cas, la prise suivante ne doit tre double. La dose oublie peut tre prise jusqu la moiti de lintervalle de temps avant la prise suivante : jusqu 6 heures aprs loubli pour un mdicament en deux prises par jour, jusqu 12 heures pour un mdicament en une prise par jour. Il arrive souvent que le patient ne soit pas sr davoir pris une dose du mdicament. Pour viter cette incertitude, lutilisation dun pilulier est recommande, surtout si le conditionnement primaire ne possde pas de repre journalier.

5. Que faire en cas de soupon de surdosage sans saignement?

Une simple surveillance du patient pendant quelques heures est en gnral suffisante du fait de la courte demi-vie des anticoagulants non AVK.

6. Que faire en cas de saignement sous anticoagulant non AVK?

Il nexiste actuellement pas dantidote spcifique. Si la dernire prise est rcente, on peut administrer du charbon actif (30 50 g chez ladulte). En labsence dantidote, il est important de bien faire prciser par le patient lheure de la dernire prise et la dose utilise. Avec lapixaban et le rivaroxaban, la normalisation de lhmostase demande 12 24 heures. Avec le dabigatran, la normalisation de lhmostase demande 12 24 heures si la fonction rnale est normale. En cas dinsuffisance rnale, cette normalisation est dautant plus longue (jusqu 48 heures et plus) que la fonction rnale est altre. Il faut maintenir la diurse. Une hmodialyse est envisageable. Des mesures locales dhmostase peuvent tre utiles, ainsi que, selon labondance du saignement, des transfusions de culots globulaires, des transfusions plaquettaires, un remplissage vasculaire Contrairement au cas dune hmorragie sous AVK, lutilisation de facteurs de coagulation na pas ce jour dmontr dintrt. Elle est insuffisamment value et relve dun cadre spcialis.

7. Comment passer des AVK aux anticoagulants non AVK (et inversement)?

Il ny a aucune raison de remplacer un traitement par AVK efficace et bien tolr par un anticoagulant non AVK. Lorsque le remplacement dun AVK par un anticoagulant oral non AVK est dcid: INR < 2 (< 3 pour le rivaroxaban) : la premire prise de lanticoagulant non AVK est possible sans dlai ; INR 2 et < 2,5 (pour lapixaban et le dabigatran) : la premire prise pourra avoir lieu le jour suivant la dernire prise dAVK ; INR 2,5 (pour lapixaban et le dabigatran) : attendre le temps ncessaire la baisse de lINR au-dessous de 2. En cas de remplacement dun anticoagulant oral non AVK par un AVK : la prise de lanticoagulant oral non AVK devra tre poursuivie aprs le dbut du traitement par AVK jusqu ce que lINR soit 2. Pour le dabigatran, les modalits de relais dpendent de la fonction rnale du patient ; lanticoagulant oral non AVK pouvant perturber la mesure de lINR, ce dernier doit tre mesur juste avant une prise du mdicament. Il sera mesur nouveau 24 heures aprs la dernire prise danticoagulant non AVK.

8. Quels sont les risques dinteractions mdicamenteuses avec les anticoagulants non AVK?

Lassociation de certains mdicaments un anticoagulant non AVK (voir pour chaque mdicament le Rsum des Caractristiques Produit) peut provoquer une hausse du taux plasmatique de lanticoagulant, accroissant le risque daccident hmorragique. Par ailleurs, lassociation dun anticoagulant oral non AVK un autre anticoagulant ou un inhibiteur de lagrgation plaquettaire accrot le risque de saignement. Enfin, lassociation de certains mdicaments un anticoagulant non AVK (voir pour chaque mdicament le Rsum des Caractristiques Produit) peut provoquer une diminution du taux plasmatique de lanticoagulant, responsable dun risque thrombo-embolique.

9. Que faire en cas dintervention chirurgicale ou de procdure invasive chez un patient sous anticoagulant non AVK?

Intervention planifie En rgle gnrale, il est prfrable dinterrompre le traitement pendant 24 heures avant de pratiquer une intervention entranant un risque de saignement mineur. Si le risque est modr ou majeur, linterruption avant lintervention sera dau moins 48 heures. Avec le dabigatran et quand la fonction rnale est altre, ces dlais doivent tre prolongs en proportion de linsuffisance rnale, jusqu 96 heures au moins pour les patients haut risque de saignement et ClCr entre 30 et 50 mL/mn. Si lhmostase est immdiate et complte, la reprise du traitement est possible 6 8 heures aprs lintervention. Dans la plupart des cas cependant, en labsence dantidote spcifique, il est prfrable dattendre 48 72 heures. La prvention antithrombotique peut alors tre assure par lutilisation dhparine partir de 6 ou 8 heures aprs lintervention, notamment si le patient est immobilis. Intervention non planifie Lanticoagulant non AVK doit tre interrompu. Dans la mesure du possible, il est prfrable dattendre 12 heures au moins pour oprer et si possible 24 heures aprs la dernire prise.

Valid par la Commission de la Transparence de la HAS, ce document a t labor partir des donnes de lAMM, des tudes disponibles et de lensemble des avis de la Transparence. Ces avis, comme lensemble des publications de la HAS, sont disponibles sur www.has-sante.fr Juillet 2013

Haute Autorit de Sant - 2013