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Mai 2014 N 19

Publication de la Socit algrienne de neurochirurgie

JOURNAL
de NeUROchIRURgIe

ISSN 1112-4962
Journal de Neurochirurgie Mai 2014 N19

Revue fonde en Mai 2004


ISSN : 1112-4962.
Secrtariat de rdaction : Service de Neurochirurgie CHU BEO
Tl. 021.96.06.06 - P. 3245
Journal de Neurochirurgie Mai 2014 N19

JOURNAL
dE NEUROChiRURgiE
PublicationofficielledelaSocitAlgriennedeNeurochirurgie

SOMMAIRE
Editorial
Articles originaux
n Les formes anatomo-cliniques et limagerie des kystes
collodes- implicationthrapeutique
L.Houari,R.Messerer,A.Abdelmalek,N.Asfirane............................ 07
Rdacteur en chef n
Epilepsiesgnralisesetadnomeshypophysaires
T.Benbouzid lactotropesetlacto-somatotropesmasculins
t_benbouzid@yahoo.fr L.Akkache,K.daffeur,H.Zellagui,N.Kalafate................................ 12
n LesSuppurationscollectesIntracrniennesdakar
Aproposde125Cas
Comit de Rdaction M.C.Ba,C.M.Kachungunu,P.S.Mudekereza,A.LyBA................. 17
A.Tikanouine
M.Sahraoui n
Lamylopathiecervicarthrosique-Aspects
pidmiologiques,diagnostiquesetthrapeutiques
A.B.Thiam,S.M.L.dadah,N.Ndoye,H.Fatigba,SBBadiane...... 25
Comit Scientifique n ProfilpidmiologiquedesHmorragiescrbrales
M.djennas spontanesdusujetjeunedansunpaysOuest-africain:
leSngal-Aproposde53cas.
K.Bouyoucef A. Sow1, S.M.L.dadah1, K.Toure1, A.M.Basse1, M.Ndiaye1........... 30
B.Abdennebi
n Safetyofopendrainageinchronicsubduralhematomas:
N.Ioualalen AprospectiveStudyof189Cases
A.Nebbal S.Bakhti,H.Bedr,Y.Benmouma,N.Tighilt,W.Khoudir.................. 36
Ch.Deliba n LesMningiomesduTuberculedelaSelle-Apropos
S.Azzal dunesriede64cas
Y.Amzar K.Bouaita,R.Ouchtati,T.Selmane,M.Sahraoui,N.Ioualalen......... 45

Cas cliniques
n Acromgaliesecondaireuncarcinodebronchique
M.Kesraoui,M.Rezzoug,F.A.Mariche,F.Chentli............................ 52
n Hmatomeintracrbralspontanbilatral-Apropos
Editeur duneobservationetrevuedelalittrature
SocitAlgrienne M.diallo,A.v.Tokpa,A.Jibia,v.Bazeze.......................................... 60
deNeurochirurgie n Suppurationspontanedunglioblastomekystique
www.sanc-dz.com Aproposduncas
O.Guidoum,T.Benbouzid.................................................................... 66
n EfficacitantitumoraleduTemozolomidesurun
Sige
macroprolactinomepdiatriqueinvasifetrsistant.
F.A.Yaker,F.Chentli.......................................................................... 69
ServicedeNeurochirurgie
n IndicationdeLostosynthsedanslaspondylodiscite
CHUBabElOued cervicaleinfectieusePyogne-IntrtdeLIRMde
Tl.:021.96.40.00 diffusion-Aproposduncas
M.Lekehal,A. Kraoun,A.Guesmi,M.Nebbal...................................... 72
Tribune
n Moraleetthiqueenneurochirurgie
B.Abdennebi........................................................................................ 75

Culture
n
Lamusiqueafricainetraditionnelle
R.Ouabadi............................................................................................ 80

Agenda....................................................................................... 82
Journal de Neurochirurgie Mai 2014 N19

Editorial
Chers confrres et chers amis

E
n ce mois de mai, notre socit scientifique et notre pays ont le privilge daccueillir
le congrs constitutif de lAssociation Continentale Africaine des Socits de Neuro-
chirurgie, dont lacronyme en Anglais est CAANS.
Dores et dj, je me joins vous tous pour souhaiter la bienvenue tous nos amis Africains,
qui, nombreux je pense, verront lAlgrie pour la premire fois.
La CAANS, une fois pleinement fonctionnelle, offrira aux neurochirurgiens des diffrents
pays dAfrique, loccasion de se connatre, de tisser des liens damiti et de dvelopper
des changes multiformes, le tout pour le bien de notre spcialit et donc de nos patients.
Cela fait maintenant de nombreuses annes que le projet de cette association tait en
discussion, il avait fait lobjet de plusieurs runions, animes par des personnes motives
mais il navait malheureusement pu dboucher que sur la cration dassociation rgionale.
La Neurochirurgie en Afrique avait besoin dune structure denvergure continentale pour
porter sa voix au plus haut. Cette opportunit dAlger a maintenant lobligation de gagner
ce pari. Les membres du bureau qui composeront cette future CAANS auront la lourde
tche de fdrer efficacement les diffrentes Socits Africaines, de promouvoir la Neuro-
chirurgie dans notre Continent, travers toutes ses facettes, y compris en simpliquant dans
la formation et lencadrement des futures neurochirurgiens, en particulier ceux issus de pays
dmunis.
Dun autre ct, une Association de socits scientifiques ne peut se dvelopper qu travers
une activit relle des socits qui la composent et ces dernires sont, elles aussi, tributaires
du dynamisme de ses membres, ce qui doit se traduire par une volont continue dacquisition
de comptence, lactualisation permanente de connaissances et la participation active aux
congrs, dabord nationaux, puis au niveau Continental.
Cependant, la comptence seule ne suffit pas, si elle nest pas accompagne par un grand
dvouement envers les malades et un comportement conforme ce quexige notre profession,
au Serment dHyppocrate et la Prire de Maimonide. Larticle du professeur Benaissa
Abdennebi vient propos dans ce journal pour nous rappeler ces principes de lEthique
et de la morale qui doivent nous guider continuellement.
Mes amitis vous tous.

Professeur Tahar Benbouzid


Rdacteur en chef

Dear colleagues, dear friends

I
n the month of May, our scientific society and our country have the privilege to host the
founding congress of the Continental African Association of Neurosurgical Societies, whose
acronym in English is CAANS.
Already, I join you all to welcome all our African friends, who I think many will
see Algeria for the first time. The CAANS, once fully operational, will provide neurosurgeons
from different countries in Africa, the opportunity to know each other, build friendship
and develop multifaceted exchanges, all for the sake of our specialty and therefore our patients.
Journal de Neurochirurgie Mai 2014 N19

It is now many years that the project of the association was under discussion, there had been several
meetings, led by motivated colleagues but unfortunately it could lead only to the creation
of regional association. Neurosurgery in Africa needed a continent-wide structure to carry its voice
above. This opportunity of Algiers has now the obligation to win this bet. The members who will make
up this future CAANS will have the daunting task to effectively federate the various African Societies
to promote Neurosurgery in our Continent, through all its facets, including their involvement
in the training and mentoring future neurosurgeons, especially those from poor countries. On
the other hand, an association of scientific societies can grow only through a real activity
of the societies which compose it and these are, also themselves, depending on the dynamism
of its members, which should be based on a continuous willingness in acquering competence,
permanent knowledge updating and active participation in congresses, national first, then
at Continental level.
However, competence alone is not enough if it is not accompanied by a great devotion
towards patients and by behaviour consistent with what is required by our profession and with
Hippocratic Oath and Maimonide Prayer. The article by Professor Benaissa Abdennebi comes
about in the Journal to remind us of the principles of ethics and morality that should continually
guide us.
Friendly yours

Professor Tahar Benbouzid


Editor in chief
Journal de Neurochirurgie Mai 2014 N19 7

Les fORmes aNaTOmO-CLINIqUes


eT LImageRIe Des kysTes COLLODes
ImpLICaTION ThRapeUTIqUe
L. hOUaRI, R. messeReR, a. abDeLmaLek,
N. asfIRaNe. a. mORsLI, T. beNbOUzID.
Service de Neurochirurgie
CHU de Bab El Oued - Alger

RsUm: Le kyste collode est une tumeur histologiquement bnigne qui reprsente 0,5
2 % des tumeurs intracrniennes. Le plus souvent, il est situ au niveau de la partie antrieure
du 3e ventricule et il peut tre lorigine dune hydrocphalie bi-ventriculaire ou triventriculaire,
en obstruant respectivement les foramens de Monro ou laqueduc de Sylvius. Depuis la premire
exrse chirurgicale par Dandy dun kyste collode du 3e ventricule en 1921, diffrentes modalits
thrapeutiques ont t dveloppes, elles sont divises en deux catgories : la chirurgie ciel
ouvert et la technique endoscopique. L IRM nous permet de jouir dune supriorit dans ltude
des caractristiques du kyste collode par rapport la TDM et permet de choisir la meilleure
attitude thrapeutique. Nous rapportons notre exprience de 38 cas de kyste collode oprs sur
une priode de 10 ans. 30 patients ont t oprs par voie transcalleuse antrieure et les 08 autres
par voie transfrontale transventriculaire. Lexrse totale a t obtenue chez tous les patients, sans
grande complication, except 1 cas dpilepsie post opratoire.
Mots cls : Troisime ventricule, Kyste collode, Hydrocphalie obstructive

absTRaCT: Colloid cysts are histologically benign tumors that represent between 0.5 and
2% of all intracranial neoplasms. They are mostly located at the anterior part of the third ventricle
and are able to produce occlusion of Monro foramina or sylvius acqueduc leading to biventricular
and triventricular hydrocephalus respectively. Since Dandys first surgical approach to a colloid
cyst in 1921, several treatment modalities have been developed. Generally they are divided into
two categories : open surgical removal and endoscopic procedures. MRI is superior to CT scan
in fully characterising imaging features wich guide our therapeutic decision. We report our series
of 38 patients treated for colloide cyst, over a period of 10 years. 30 have been operated through
on anterior transcallosal approach and 08 through a transventricular approach. Total removal was
obtained in all cases, which complications, except in 01 patient who presented post operative
seizures.
Key words : Third ventricle, Collod cysts, Obstructive hydrocephalus.

INTRODUCTION Limagerie et plus prcisment celle par


Le kyste collode du troisime ventricule rsonnance magntique (IRM) joue un rle
(V3) est une tumeur bnigne dysembryo- primordial dans le diagnostic et surtout dans
plasique fixe en "battant de cloche" au toit le choix et la planification de la conduite
de ce ventricule. Elle est caractrise par un Thrapeutique.
risque de mort subite par engagement et/ou Depuis que Wallmann [2] a rapport le
irritation des centres neuro-vgtatifs. Elle premier cas de kyste collode dans la
reprsente 0,5 2% des tumeurs crbrales littrature en 1885 et que Dandy a russi la
primitives [2], se manifeste surtout entre premire exrse totale par voie trans
30 et 50 ans sans prdominance de sexe. cortical trans ventriculaire en 1921,
Le diagnostic est dabord clinique, diffrentes techniques comme la trans-
la symptomatologie est domine par calleuse antrieure et la trans frontale trans
les cphales qui peuvent tre paroxystiques ventriculaire ont t dveloppes, puis
ou bien permanentes en fonction de la dautre techniques endoscopiques, moins
localisation du kyste au niveau du toit du invasives ont t imagines et dveloppes
troisime ventricule. comme alternative pour de meilleurs
rsultats [1, 11, 12].
LES FORMES ANATOMO-CLINIqUES ET LIMAGERIE DES kySTES COLLODES
8 IMpLICATION THRApEUTIqUE

maTRIeLs eT mThODes w Danalyser des veines damarrage


Nous rapportons notre srie de 38 patients, frontales et les structures vasculaires de
oprs entre 2003 et 2013, dont lge varie la fissure longitudinale et dviter un
de 30 55 ans avec une prdominance sacrifice veineux lors de lapproche inter
masculine. hmisphrique.
Le motif de consultation tait reprsent w Ltude de la morphologie du trou de
par des cphales paroxystiques dans deux Monro, qui a t retrouv largement
tiers des cas et un drobement des membres ouvert dans 75% des cas, permettant au
infrieurs dans 10 cas, 01 patient a t admis kyste de bomber travers ; dans les autres
dans un tat comateux. cas restants le Monro tait troit et non
Ltude de lIRM est un temps essentiel, modifi par la tumeur qui est situe plus
celui ci a permis : postrieurement.
w De mettre en vidence une dilatation
ventriculaire dans 2/3 des cas (Fig.1), une w Ltude de la disposition du carrefour
taille du kyste qui peut varier de veineux du foramen de Monro (Fig. 4) ;
quelque millimtre (Fig. 2) plusieurs ce point veineux est lunion de la veine
centimtres (Fig. 3) septale antrieure, la veine thalamostrie
et la veine chorodienne et nous indique
lextrmit postrieure du trou de Monro.

fig. 1 : coupe axiale en T1 , objective un processus


en hypersignal , associ a une dilatation ventriculaire.
fig. 4 : Coupe sagittale en T1 avec injection
de produit de contraste

w Ltude des veines crbrales internes


cheminant sur la toile chorodienne
(toit du V3) cette dernire peut tre
compltement dissque par la tumeur
facilitant les techniques dextension
postrieure de labord (Fig. 5),

fig. 2 : coupe axiale en T1 objectivant un processus en


iso signal au niveau du toit du V3 de 9 mm de diamtre

fig. 5 : coupe coronale en T2 montrant une dilatation


ventriculaire et un processus kystique du V3 dissquant
la fissure chorodienne

fig. 3 : coupe sagittale en T1, objective un processus


en hyper signal homogne de 65 mm de diamtre.
LES FORMES ANATOMO-CLINIqUES ET LIMAGERIE DES kySTES COLLODES
IMpLICATION THRApEUTIqUE 9

w Ltude du signal du contenu kystique


qui est trs variable sur les diffrentes
squences en pondration T1 et T2 ; en
effet, celui ci est corrl la viscosit
tmoignant ainsi de la richesse en
protines et en cholestrol (Tableau1).

squence T1 squence T2 Contenu kystique

Hyposignal Hypersignal Fluide


fig. 8 : Coupe sagittale en T1 : un volumineux proces-
Hypersignal Hypersignal Visqueux sus du toit du V3 htrogne faisant saillie travers
le trou de monro, en grande partie en hypo signal.
Hypersignal Hyposignal Solide
Une insertion postrieure du kyste collode
au niveau du toit du troisime ventricule a t
Dans notre srie, 50% des patients retrouve dans 25% des cas (Fig. 9).
ont prsent un hyper signal T1
et T2 ou un hyposignal T2 tmoignant
dun contenu homogne visqueux (Fig. 6),
ce signal pouvant galement tre
htrogne associant la viscosit la
prsence dun magma de dbris
cellulaire voir des calcifications (Fig. 7).

fig. 9 : Coupe sagittale en T1: un processus en iso signal


eu niveau du toit du V3, en arrire des trous de monro

RsULTaTs
Les deux voies dabord essentielles ont t
utilises :
w Huit patients ont t oprs par voie
trans-frontale trans-ventriculaire. parmi
fig. 6 : Coupe sagittale en T1 montrant un processus
homogne du V3 eux, 01 a rcidiv et a ncessit une
rintervention qui a t ralise par voie
transcalleuse antrieure.
w Trente patients ont t oprs par voie
trans calleuse antrieure avec des
extensions postrieures au niveau du toit
du 3e ventricule, consistant en un abord
intertrigonal pour 03 patients et trans
chorodien pour 03 autres.
Lexrse totale, confirme par une IRM
post opratoire (Fig. 10) a t obtenue chez
la totalit de nos patients, sans rcidive sur
un recul de 1 10 ans.
fig. 7 : Coupe coronale en T2 : un processus htrogne
du V3 associ une dilatation biventriculaire

Le reste des patients prsente un kyste dont


le contenu est hypo T1 et hyper T2
tmoignant de la grande fluidit du contenu
(Fig. 8), ces patients reprsentant alors
le candidat idal pour une chirurgie
endoscopique. fig. 10 : IRm crbrale post opratoire de la figure 6
montrant un exrse totale du kyste collode
LES FORMES ANATOMO-CLINIqUES ET LIMAGERIE DES kySTES COLLODES
10 IMpLICATION THRApEUTIqUE

Lvolution post opratoire a montr une Un consensus a t tabli pour traiter tous
rgression des troubles mnsique et des les kystes collode qui sont sympto-
troubles du comportement dune manire matique [5]. Le premier but du traitement
progressive, mais 02 patients ont dvelopp chirurgical est de rtablir les voies
une pilepsie qui, cependant rpond bien dcoulement du liquide cphalorachidien
au traitement. de faon dfinitive, car le simple videment
sans exrse de la capsule nest pas suffisant
Nous dplorons le dcs dun patient au
et sujet la rcidive. Les diffrentes voies
troisime jour post opratoire, par infar-
dabord utilises ont t :
cissement diencphalique, suite a une exrse w La voie Trans-frontale Transventriculaire
laborieuse dun kyste collode volumineux
(TFTV) permet daccder au toit du
adhrant au 2/3 antrieure du toit du V3, avec
troisime ventricule travers une corne
des trous de Monro ferms et infranchissables,
frontale dilate et une extension vers la
ayant donc bnfici dune extension inter
partie postrieure du toit du V3, avec son
trigonale.
extension sous chorodienne, Ses prin-
cipales limites sont laccs au trou de
DIsCUssION Monro controlatral et langle de vision
Le kyste collode du troisime ventricule restreint. Le patient peut garder comme
est une tumeur bnigne, dont le premier squelles post opratoires une pilepsie
signe clinique est reprsent par les ainsi quun dficit moteur.
cphales, isoles ou rentrant dans un
syndrome dhypertension intracrnienne, w La voie inter hmisphrique trans-
elles peuvent tre : calleuse antrieure (TCA) quant a elle,
permet tout ce que la voie prcdente ne
1 - paroxystique si le kyste est localis au permet pas cest a dire un abord sur des
niveau de la partie antrieure du toit du ventricules non dilats, la visualisation
troisime ventricule ou lors de certaines des deux trous de Monro, un angle de
positions de la tte, provoquant une vision plus large et multidirectionnel, elle
obstruction intermittente des trous de permet aussi les extensions postrieures
Monro et occasionnant ainsi une particulirement la trans-choroidienne et
hydrocphalie aigue. linter-trigonale [6].
2 - permanente si le kyste est localis au
niveau de la partie postrieure du toit Les techniques endoscopiques [1, 11, 12],
du troisime ventricule ; ou il est gardent un grand intrt en permettant
lorigine dune obstruction de laqueduc labord du V3 mme si les ventricules
de Sylvius, responsable ainsi dune latraux ne sont pas dilats et cela en
hydrocphalie tri ventriculaire, saidant de la Neuronavigation [8]. Elles
accompagne le plus souvent de troubles sont difficiles si le kyste est insr la partie
psychiques, endocriniens et mnsiques. postrieure du toit du 3e ventricule et
impossible raliser si le trou de Monro est
Le choix de la stratgie opratoire, que anatomiquement rtrci.
ce soit pour une chirurgie a ciel ouvert ou Ainsi, pour un kyste collode peu
bien une technique endoscopique, dpend visqueux, de situation antrieure, associ
des caractristiques du kyste (localisation, des ventricules latraux dilats, lendoscopie
volume, contenu) ainsi que les variations est indique en premire intention, sinon la
anatomiques (les rapports vasculaires et le voie TFTV ou la transcalleuse antrieure
degr douverture des trous de Monro). sont utilises. pour un kyste collode
La corrlation entre la viscosit du contenu visqueux, de situation antrieur avec des
kystique et le signal de lIRM a t dcrite ventricules latraux dilats ; la voie
pour la premire fois par Ahmadi J. [9]. transcalleuse antrieure ou la Transfrontale
Dans notre srie 50% des patients ont Transventriculaire sont indiques. pour les
prsent un hyper signal T1 et T2 ou un kystes collodes de situation postrieure,
hypo signal T2 tmoignant dun contenu associs ou non des ventricules latraux
homogne visqueux avec un potentiel non dilats, la voie transcalleuse antrieure,
volutif lent. Le reste des patients prsente ventuellement complte par une extension
un contenu hypo T1 et hyper T2 tmoignant intertrigonale ou sous chorodienne, est
de la grande fluidit du contenu (Fig. 8) indique. Lidal est dassocier cette voie
ceux ci sont les candidats idaux pour la une visualisation endoscopique.
technique endoscopique, car facilement
aspirable.
LES FORMES ANATOMO-CLINIqUES ET LIMAGERIE DES kySTES COLLODES
IMpLICATION THRApEUTIqUE 11

CONCLUsION 7] M.D., pH.D., pER GRANE, M.D.,


Le kyste collode est une tumeur LARS LINDGREN, M.D., AND
histologiquement bnigne, son exrse doit CHRISTER LINDqUIST, M.D., pH.D.
tre la plus radicale possible tout en J 3 ventricle colloid cyst, a
minimisant la morbidit post opratoire. consecutive 12-year series, mathiesen,
plusieurs moyens de traitement efficaces Neurosurg 86 : 512, 1997
sont possibles avec un faible taux de 8] DULOU, F. DE SOULTRAIT, E.
mortalit et de morbidit. La technique BLONDET, G. DUTERTRE, p.
choisie est souvent plus lie l'habitude et pERNOT, M. DESGEORGES,
au savoir faire de l'oprateur, mais elle doit tumeurs du troisime ventricule et
tre surtout lie ltude minutieuse de neuronavigationr. Neurochirurgie,
lIRM. L'endoscopie en premire intention 2000, 46, n 3, 282-285, Masson
semble logique chaque fois que le kyste 9] AHMADI.J, SAUABI F. AppUzO
collode est en situation antrieure et le MJL magnetique resonance imaging
contenu semble fluide. L'abord chirurgical and quantitative analysis of
est logique chaque fois que ltude de l'IRM intracranial cysts lesions : neuro
contre indique lendoscopie. La voie trans surgery 1994 : 35 :199-207
calleuse est actuellement la voie de 10] pHILIp C. DE WITT HAMER, M.D.,
prdilection si la chirurgie est faite de MARCO J. T. VERSTEGEN, J high
premire intention en particulier en cas de risk of acute deterioration in patients
ventricules peu ou pas dilats. harboring symptomatic colloid cysts
of the third ventricle : neurosurg 96
RefeReNCes 1041-1045, 2002
1] pAOLO CAppABIANCA, M.D. 11] GRONDIN R T, HADER W, MACREA
Application Of Neuroendoscopy To ME, endoscopic versus micro
Intraventricular Lesions, surgery of surgical resection of third ventricle
the human cerebrum ii , colloid cyst : can journal of neuro
Neurosurgery 62 [SHC Suppl 2] : surgery 2007 may ; 34 (2) :197-207
SHC459, 2008 12] MARVIN BERGSNEIDER, M.D.,
2] J-p. LEJEUNE, C. DESENCLOS, complete microsurgical resection of
tumeurs du troisime ventricule : colloid cysts with a dual-port
revue de la littrature, d. le gars, endoscopic technique : neurosurgery
Neurochirurgie, 2000, 46, n 3, 296- volume 60, operative neurosurgery
319 Masson, paris, 2000. 1. february 2007
3] p. DECq, : Endoscopic management
of colloid cysts, practical Handbook
of Neurosurgery From Leading
Neurosurgeons, 2009 Springer-
Verlag/Wien, ISBN 978-3-211-
84819-7 (3Volumes) Springer
WienNewyork
4] H. DERAMOND, J.-p. pRUVO, C.
GONDRy, imagerie des tumeurs du
3e ventricule, Neurochirurgie, 2000,
46, n 3, 239-256, MASSON
5] D. LE GARS (1), J.-p. LEJEUNE
introduction et historique de la
chirurgie du troisime ventricule,
Neurochirurgie, 2000, 46, n 3, 137-
140, Masson
6] HAHNAH J. kASOWSkI, M.D,
transcallosal transchoroidal
approach to tumors of the third
ventricle, volume 57 | operative
neurosurgery 4 | oct. 2005 | ons-361
12 Journal de Neurochirurgie Mai 2014 N19

EPILEPsIEs GENEraLIsEEs Et aDENOmEs HYPOPHYsaIrEs


LactOtrOPEs Et LactO-sOmatOtrOPEs mascuLINs
L. akkacHE, k. DaffEur, H. ZELLaGuI, N.kaLafatE,
m. HaDDaD, f.cHENtLI
Service dEndocrinologie et de Maladies Mtaboliques
CHUBab El Oued, Alger, Algrie

rsum: Lpilepsie est une pathologie dont les tiologies sont nombreuses. Les adnomes
hypophysaires en sont rarement la cause sauf sils sont gants, de plus de 4 cm de grand diamtre. A
notre connaissance, en dehors de cas anecdotiques, il nexiste quune seule tude concernant la
frquence des pilepsies au cours des adnomes hypophysaires. Notre but est danalyser la frquence
de lpilepsie chez des hommes porteurs dadnomes hypophysaires lactotropes purs et lacto-
somatotropes. Dans un second temps nous analyserons les caractristiques des crises ainsi que leurs
circonstances dapparition. Il sagit dune tude rtrospective ayant analys 91 macro-adnomes
hypophysaires masculins de plus de 1cm, dont 83 lactotropes et 8 lacto-somatotropes, la recherche
de crises dpilepsie gnralises. Nous avons analys les antcdents familiaux et personnels, les
rsultats de lexamen clinique, du bilan sanguin standard, ainsi que ceux de lexploration hormonale
et radiologique Tomodensitomtrique et surtout en IRM crbrale. Ainsi, entre 1992 et 2012 nous
avons eu 9 cas dpilepsie gnralise, soit un pourcentage de 9.8%. Parmi eux, 8 ont rvl la tumeur
hypophysaire (7 prolactinomes et 1 adnome lacto somatotrope), et le dernier cas a prsent une crise
convulsive aprs une radiothrapie hypophysaire reue en 1992 pour un prolactinome, aprs chec du
traitement chirurgical et rsistance la bromocriptine. Lge moyen du groupe tait de 32.66 ans [22-
58], le taux moyen de prolactine tait de 9220.44ng/ml et la hauteur tumorale moyenne tait de 66mm
[41- 110]. Lextension au lobe temporal tait retrouve dans 7 cas. Aprs traitement mdical ayant
permis la rduction du volume tumoral, il ny a pas eu de rcidive des convulsions chez 8 sujets malgr
larrt des anticonvulsivants et un recul allant de 1 20ans. Pour le 9 cas, le traitement anti pileptique
a t maintenu par le neurochirurgien pour des raisons de scurit, en raison dune chirurgie frontale
relativement rcente. Lpilepsie est une situation grave pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Elle
peut rvler les prolactinomes ainsi que les adnomes lacto-somatotropes, notamment ceux prsentant
une extension supra sellaire et/ou aux autres structures crbrales. La radiothrapie peut aussi causer
lpilepsie, raison pour laquelle elle doit tre si possible vite avant la rduction du volume tumoral.
Mots cls : Epilepsie, Prolactinomes, Adnomes somato-lactotropes masculins, Radiothrapie.

abstract: Epilepsy is a heterogeneous condition with numerous etiologies. Pituitary tumors


are rarely responsible for generalized convulsions except when they are very large or giant (4cm).
Apart from anecdotic cases, only one study concerning epilepsy frequency in male macroprolactinomas
is available in Medline. Our aim was to analyze epilepsy frequency and conditions under which seizures
appear and disappear in men harboring macroprolactinomas or somatolactotroph adenomas. We
retrospectively analyzed 91 men with macro-adenomas (>1 cm) secreting prolactin (PRL) (n = 83) or
both PRL and growth hormone (GH)(n = 8) to look for generalized seizures. We took in account
familial and personal medical history, clinical examination, routine analyzes, hormonal and radiological
assessment based on cerebral magnetic resonance imaging (MRI). Results: Between 1992 and 2012,
we collected nine cases (9.8%) : 8 were hospitalized for recent generalized seizures revealing a pituitary
tumor; one had epilepsy after conventional radiotherapy given in 1992 because of neurosurgery failure
and resistance to bromocriptine. Their median age was 32.66 years [22-58], median PRL was
9220.44ng/ml and median tumor height was 66mm [41-110]. The temporal lobe was invaded in 7
cases. After tumor reduction, epilepsy disappeared and never relapsed in 8 cases after a follow-up
varying between 1 and 20 years. For the 9th case the neurosurgeon did not stop the medication because
of a relatively recent frontal surgery. Epilepsy, a life-threatening condition, can be the first presentation
in men with prolactinomas or somatolactotroph adenomas, especially those involving the suprasellar
area, and the brain. Convulsions can also appear after radiotherapy. That one should be avoided, if
possible, before tumor reduction by surgery or medical treatment.
Key words : Epilepsy, Large prolactinomas, Somatolactotroph adenomas, Radiotherapy.
EPILEPSIES GENERALISEES ET ADENOMES HYPOPHYSAIRES
LACTOTROPES ET LACTO-SOMATOTROPES MASCULINS 13

INtrODuctION thyrotrope (TSH) et la thyroxine libre ou


Lpilepsie est une pathologie relevant de FT4. Lexploration radiologique tait base
diverses tiologies. Celles ci peuvent sur une TDM crbrale et surtout une image
tre gntiques, traumatiques, toxiques, par rsonance magntique ou IRM. Aprs
infectieuses, mtaboliques, vasculaires ou une nette rduction du volume tumoral, les
tumorales [1]. Parmi ces dernires, les patients ont t rexamins sur le plan
tumeurs hypophysaires sont exception- neurologique. Larrt des anticonvulsivants
nellement responsables de convulsions sauf aprs avis en neurologie a t progressif
si elles sont gantes stendant la rgion avec un suivi variable allant de 1 20 ans.
supra sellaire et aux structures crbrales.
En dehors des cas anecdotiques rapports rsuLtats
dans la littrature [2, 3], un seul article a Dans cette tude, nous avons retrouv 9
tudi la frquence de lpilepsie induite par sujets ayant prsent des crises dpilepsie
les macro-prolactinomes masculins [4]. gnralise soit 9.8%. Avant les convulsions
Notre but tait danalyser la prvalence de tous avaient prsent des cphales, une baisse
lpilepsie gnralise et ses caractristiques progressive de lacuit visuelle et une baisse
chez les patients porteurs de macro de la libido. 8 cas nous ont t adresss pour
prolactinomes purs et dadnomes lacto- macroadnome hypophysaire rvl par des
somatotropes masculins. crises convulsives aprs avoir limin toutes
les autres causes dpilepsie. Pour le 9e cas,
sujEts Et mtHODEs les convulsions sont apparues en post-
radiothrapie. Cette dernire a t effectu en
Il sagit dune tude rtrospective
1992 aprs chec de la chirurgie et rsistance
stendant de 1992 2012, ayant analys
aux agonistes dopaminergiques.
91 patients porteurs soit dun macro-
Parmi les 9 adnomes hypophysaires
prolactinome pur (n=83) soit dun adnome
secrtants, 8 taient des prolactinomes
lacto somatotrope (n= 8) afin de rechercher
purs et 1 tait scrtion mixte lacto-
les symptmes de lpilepsie gnralise.
somatotrope.
Aprs linterrogatoire sur les antcdents
Lge moyen tait de 32.66 ans [22-58],
personnels et familiaux, nous avons analys
tous les adnomes taient gants (hauteur
les rsultats de lexamen clinique, du bilan
> 40mm), leur hauteur moyenne tait de 63
standard (notamment lionogramme
mm [41-110] et leur taux moyen de
sanguin, la glycmie, le bilan hpatique
prolactine tait de 9220.44ng/ml.
et rnal) ainsi que le bilan hormonal qui
Dans tous les cas la tumeur stendait
comprend les taux de prolactine (PRL), de
la rgion suprasellaire et/ou aux autres
lhormone de croissance (GH), de
structures crbrales. Latteinte du lobe
linsulin growth hormone (IGF1), du
temporal (Fig. 1) tait vidente dans 7 cas
cortisol, lACTH, la testostrone, les
(77.8%)
gonadotrophines (FSH, LH), lhormone

fig. 1 : a : Exemple dnorme tumeur multidirectionnelle avec envahissement du lobe frontal


et des lobes temporaux secrtant la prolactine et responsable dpilepsie gnralise
chez un sujet de 22 ans.
b : Irm aprs traitement mdical montrant une rduction importante du volume chez
le mme sujet dont les pilepsies ont disparues mme aprs arrt des antipileptiques.
EPILEPSIES GENERALISEES ET ADENOMES HYPOPHYSAIRES
14 LACTOTROPES ET LACTO-SOMATOTROPES MASCULINS

EvOLutION convulsivants ont t arrts chez tous nos


Aprs une rduction significative patients sauf dans un seul cas opr par voie
du volume tumoral (Tab. 1) obtenue sous temporale pour lequel le neurologue a
traitement par bromocriptine seule (n=6), prfr maintenir les antipileptique par
bromocriptine et cabergoline (n=2), mesure de scurit vu le recul insuffisant.
bromocriptine et somatuline (n=1), les crises Pour les 8 autres, aucun pisode convulsif
convulsives ont disparus et les anti na t observ au cours dun suivi allant de
1 20 ans.

tableau n1 bilan mtabolique, volume tumoral avant traitement et aprs disparition de lpilepsie.

DIscussION avaient prsent une pilepsie au moment du


Lpilepsie est une pathologie relevant diagnostic soit 20%. La plupart dentre eux
de multiples tiologies. Parmi ces taient de sexe masculin et avaient prsent
dernires nous retrouvons les causes une pilepsie temporale avec des
gntiques, mtaboliques, vasculaires, hallucinations visuelles, olfactives ou
infectieuses et tumorales [1]. Lpilepsie auditives ainsi quune sensation de dj-
est une complication frquente des vu ou de non-vu ou encore de
lsions tumorales intracrniennes surtout dralisation [2].
si elles sont volumineuses avec une sympto- Dans notre tude, les crises dpilepsie
matologie variable suivant la localisation. avaient t retrouves chez 9 patients sur
Cependant, elles sont rputes rares en cas 91 (9.8%) prsentant un macroadnome
dadnomes hypophysaires. hypophysaire, scrtant la prolactine ou la
Pour Kawazaki et al, lpilepsie secondaire prolactine et lhormone de croissance.
aux adnomes hypophysaires est excep- Si on ne prend en compte que les adnomes
tionnelle et ne reprsenterait que 4% dont la hauteur est suprieure ou gale
de toutes les pilepsies secondaires aux 4 cm (n=47), ce pourcentage slverait
tumeurs intracrniennes [5]. Les onvulsions 19.1% : Pourcentage lgrement infrieur
secondaires aux tumeurs hypophysaires celui de Deepak et al. [4]. Notre frquence
apparaissent lorsque les structures crbrales est sans doute sous-estime du fait que nous
sont envahies, crant ainsi un foyer navons pas pris en compte les pilepsies
pileptogne [3, 4]. Deepak et al avaient partielles et que nous navons pas ralis un
constat que 6/29 patients porteurs de lectroencphalogramme systmatique chez
prolactinomes avec extension supra-sellaire tous nos patients. En effet, les crises sont
EPILEPSIES GENERALISEES ET ADENOMES HYPOPHYSAIRES
LACTOTROPES ET LACTO-SOMATOTROPES MASCULINS 15

probablement dclenches lorsquil y a un dans notre exprience tant pour les non
effet de masse sur les structures crbrales fonctionnels, les gonadotropes que pour les
crant ainsi un foyer pileptogne puisque exceptionnelles macros adnomes
les pilepsies gnralises ne sont retrouves corticotropes.
quen cas dadnome gant ou de mtastases Les pilepsies secondaires aux adnomes
envahissant la partie suprasellaire [6]. hypophysaires sont gnralement rsistantes
Cependant des associations fortuites entre aux anticonvulsivants [1] mais rpondent
pilepsie et micro adnome ou iso adnome bien au traitement rduisant le volume
hypophysaire pourraient exister. tumoral mme si la rduction est partielle
A notre connaissance, lhyper prolac- comme cela a t le cas chez nos patients et
tinmie et lhyper somatotropisme ne chez ceux de Deepak et al.
peuvent pas induire des crises convulsives, La rsection tumorale totale et/ou le
cependant aprs une crise convulsive traitement par les agonistes dopami-
certaines hormones influences par le stress nergiques des prolactinomes purs ou des
telle que la PRL, la GH, le cortisol, la LH et adnomes mixtes permettent dviter la
la FSH peuvent tre augmentes [7]. rcidive des crises, ce qui conduit au
Il est aussi intressant de noter que les contrle voire la disparition des crises
convulsions peuvent apparaitre en cas de pileptiques comme cela a t le cas
rduction trs rapide dune norme tumeur chez nos 8 patients. Des rsultats similaires
hypophysaire par un traitement mdical [8] ont t observs par Castero Cabezas
ou une radiothrapique. Il semblerait quune et al [12] dans les adnomes somatotropes
rduction trop rapide dune telle tumeur envahissant le lobe temporal.
entrainerait un dplacement intempestif de
certaines structures crbrales : phnomne cONcLusION
responsable de convulsions. Lpilepsie est une situation grave pouvant
La radiothrapie, quelle soit conven- mettre en jeu le pronostic vital. Elle
tionnelle ou par gamma knife, est une peut rvler les prolactinomes ainsi que
autre cause dpilepsie chez les patients les adnomes hypophysaires lacto-
prsentant des prolactinomes gants ou somatotropes notamment les plus gros,
tout autre tumeur hypophysaire [9]. La c'est--dire ceux avec une extension supra
radiothrapie peut tre responsable de sellaire importante. Les convulsions
radioncrose, de gliomes ou encore dune secondaires une radiothrapie devraient
sclrose temporale mimant un gliome [9]. devenir exceptionnelles de nos jours vue
Le risque dinflammation et/ou lavnement de nouvelles techniques
dhmorragie des tumeurs hypophysaires et chirurgicales et lexistence de nouveaux
des structures crbrales est aussi augment mdicaments vise anti scrtoire et
par la radiothrapie comme cela tumoricide.
a t rapport par certains auteurs en cas
de prolactinomes [9], dadnomes non rEfErENcEs
fonctionnels [9] ou dadnomes lacto-
somatotropes [9 ,10]. 1] BHALLA D, GODET B, DRUET-
Exceptionnellement les crises convulsives CABANAC M, PREUx PM.
peuvent rvler les adnomes hypophysaires Etiologies of epilepsy: A
comme chez nos 8 patients. Cette situation comprehensive review. Expert Rev
reflte un important retard au diagnostic Neurother 2011;11:861-76.
ou une progression trs rapide de la 2] AHMED SR, SHALET SM.
croissance tumorale comprimant les Discordant responses of
structures crbrales. Dans notre srie les prolactinoma to two different
convulsions ont t observes uniquement dopamine agonists. Clin Endocrinol
en cas de prolactinomes et dadnomes (Oxf) 1986;24:421-6.
lacto-somatotropes invasifs connus pour 3] ALIKASIFOGLU A, KANDEMIR N,
tre les tumeurs hypophysaires les plus AKALAN N, YORDAM N. Pituitary
volumineuses. adenoma associated with gigantism
Les adnomes somatotropes purs peuvent and hyperprolactinemia. Pediatr
aussi tre responsables de crises dpilepsie Neurosurg 2001 ; 35 : 325-8.
chez les animaux [11] et les tres humains
4] DEEPAK D, DAOUSI C,
[3,12]. Les autres type dadnomes peuvent
JAvADPOUR M, MACFARLANE IA.
aussi de part leur volume entrainer des crises
Macroprolactinomas and epilepsy.
dpilepsie, ce que nous navons pas observ
Clin Endo. (Oxf) 2007; 66 : 503-7.
EPILEPSIES GENERALISEES ET ADENOMES HYPOPHYSAIRES
16 LACTOTROPES ET LACTO-SOMATOTROPES MASCULINS

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unusual presentation. Neth J Med
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Journal de Neurochirurgie Mai 2014 N19 17

LEs suPPurations coLLEctEEs intracraniEnnEs


a daKar - a ProPos dE 125 cas
m.c.ba, c. m. KacHunGunu, P. s. mudEKErEZa, a. Ly ba, a. b. tHiam,
a. bEKEti, n. ndoyE, m. tHioub , y. saKHo, s. b. badianE.
Service de Neurochirurgie
CHNU Fann (Dakar- Sngal)

rsum: lobjectif de cette tude est de dterminer les principaux aspects socio-
dmographiques, cliniques et thrapeutiques des suppurations collectes intracrniennes Dakar.
il sagit dune tude rtrospective ralise au sein des services de neurochirurgie des hpitaux FANN,
Grand Yoff, Principal et du centre hospitalier Abass Ndao sur une priode allant de 1995 2010.
le suivi aprs traitement a t de 1 mois 15 ans ; lge moyen tait de 22,64 ans. le sex-ratio tait
en faveur du sexe masculin. ltude de la porte dentre de linfection montre que les infections
ORl et la staphylococcie maligne de la face prdominent avec respectivement 32% et 21,6%, suivies
des traumatismes cranio-encphaliques et des mningites. lhypertension intracrnienne a t
retrouve dans 56% des cas et le syndrome infectieux dans 52,8% des cas. la TDM crbrale a
permis dvoquer le diagnostic dans 74,4%. labcs crbral a t mis en vidence dans 75,3%
des cas, lempyme sous-dural dans 39,8% des cas et lempyme extradural dans 13,97% des cas.
liRM reprsente un progrs important en ce qui concerne le diagnostic diffrentiel avec les tumeurs
crbrales. Tous les patients ont t oprs avec prlvement bactriologique du pus mais seulement
50 rsultats nous sont revenus dont 25 rsultats ngatifs. En plus de la chirurgie, une tri
antibiothrapie a t instaure. 22 dcs ont t enregistrs, soit 17,6% des cas. lvolution
sous traitement a t favorable dans 45,6% des cas. les suppurations collectes intracrniennes
forment une entit pathologique frquente en milieu neurochirurgical lie la sous-mdicalisation.
la stratgie thrapeutique associe la chirurgie lantibiothrapie visant le foyer et la porte dentre.
Mots cls : Suppurations intracrniennes, Abcs crbral, Bactriologie.

abstract: The objectives are to assess demographic, clinical and therapeutic options of
intracranial suppuration collected in Dakar. This is a retrospective study conducted in the
Neurosurgery departments of FANN, Grand Yoff and Abass Ndao Hospitals over a period of 13
years from 1992 to 2005. The follow up was from 1 month to 13 years. The mean age was 22,64
years. The sex ratio in favor of males. The study of the pathway of entry of infection showed that
ENT infections and malignant face staphylococcal predominated with 32% and 21,6% respectively,
followed by cranio-encephalic trauma and meningitis. The intracranial high pression (iHP) was
found in 56% and infections syndrome in 52,8%. Brain CT Scan achieved the diagnosis in 74,4%.
Brain abscess was found on CT in 75,3%, subdural empyema in 39,9% and extradural empyema in
13,97%. Surgical treatment was performed in all cases associated with antibiotics. Bactriological
study demonstrated a high rate of negative results [25]. The death rate was 17,6%. A good evolution
was observed in 45,6%. intracranial collected suppuration is a common disease entity in
neurosurgery related to low medical setting. Therapeutic strategy combines surgery with
antibiotherapy.
Key words : Intracranials suppurations,Brain abscess,Bacteriology..

introduction Cest une des pathologies neurchirurgicales


les suppurations collectes intracrniennes les plus frquentes dans les pays
regroupent les abcs crbraux et/ou faibles revenus, notamment lAfrique sud
crbelleux et les empymes sous duraux saharienne.
et extraduraux. il sagit dune urgence Deux grands vnements ont marqus
neurochirurgicale. Mconnues ou mal prises lvolution de cette pathologie, il sagit de
en charge, elles peuvent compromettre le la dcouverte des antibiotiques (1940) puis
pronostic fonctionnel ou vital du malade. de la tomodensitomtrie (1972) [1].

Pr Momar Cod BA
Service de Neurochirurgie, CHUN FAN N- Dakar, Sngal
TEl. : +221 338.25.36.99 MAil : bamcode@hotmail.com
18 lES SUPPURATiONS COllECTEES iNTRACRANiENNES

la mortalit Dakar tait particu- traumatismes crnio-encphaliques avec


lirement importante avant lavnement de plaie du cuir chevelu (20 cas), mningites
la TDM en 1995 (24% en 1991) [2]. (11 cas), conjonctivites et abcs pri-
Grce au progrs de la chirurgie, de la orbitaires (10 cas), abcs du cuir chevelu
neuro-ranimation et de la bactriologie, occipital (10 cas), cardiopathies (02 cas),
le pronostic de la pathologie sest vu septicmie (01 cas) et abcs fessier (01 cas).
rapidement amlior. le plus grand nombre des patients affects
ont un ge compris entre 11 et 20 ans.
Nous rapportons notre exprience dans un
contexte damlioration des conditions de
diagnostic et de prise en charge de cette
pathologie et nous comparons avec les
donnes de la littrature.

matEriEL Et mEtHodEs
PoPuLation dtudE.
Notre tude est multicentrique et rtro-
spective et porte sur 125 dossiers de malades
hospitaliss entre 1995 et 2010, dans Fig. 1 : rpartition des patients selon lge
la clinique neurochirurgicale de FANN (73
dossiers), lhpital gnral de grand Yoff
(42 dossiers), au centre hospitalier Abass
Ndao (09 dossiers) et lhpital Principal de
Dakar (02 dossiers).
critrEs dincLusions
Nont t retenues que les observations
dans lesquelles le diagnostic de suppuration
intracrnienne a t tabli sur la base des
donnes :
w Cliniques : lge, le sexe, la porte Fig. 2 : repartition des patients
dentre, la prsence de signes dhyper- selon la porte dentree
tension intracrnienne, dun syndrome
neurologique focal, et dun retard de Soixant-dix patients ont prsent une
croissance psychomotrice chez les petits hypertension intra crnienne (56%), 66 une
enfants. hyperthermie (53%), 60 une hmiplgie
w Para cliniques : la radiographie standard du
(48%), 39 une crise convulsive (48%), 39
crne et les examens neuro-radiologiques altration de la conscience (31.2%), et 33
notamment la TDM crbrale, le traitement raideur de nuque (26.4%). ( Tab. 1).
chirurgical et lexamen bactriologique du la TDM crbrale (Fig. 3 6) a t
pus, effectus dans la quasi-totalit des cas. ralise chez 93 patients et a permis
dobjectiver (Tab. 2) : 70 abcs crbraux
(75.26%), 7 empymes sous duraux (39.78%),
rEsuLtats
13 empymes extra duraux (13.97%),
ltude de la rpartition des patients 6 empymes inter hmisphriques (6.45%),
selon lge montre que le plus grand nombre 5 abcs de la fosse postrieure (5.37%),
des patients affects avaient un ge compris 3 empymes sous duraux de la fosse
entre 11 et 20 ans (Fig. 1). postrieure (3.22%), 1 empyme extradural
Une prdominance masculine a t de la fosse postrieure (1.07%), 8 cas
retrouve dans notre tude avec 95 hommes dhydrocphalie associes (8.60%), 2 cas
(76%) contre 30 femmes (24%). le sexe de ventriculite (2.15%).
ratio : 3/1. la radiographie standard du crne a t
la porte dentre ORl (Fig. 2) a t ralise dans 13,6% des cas, lartriographie
retrouve chez 40 patients (38 sinusites et 2 carotidienne dans 10,4% et lchographie
otites), les autres portes dentres taient : trans-fontannellaire dans 1,6% des cas.
staphylo-coccie maligne de la face (27 cas),
lES SUPPURATiONS COllECTEES iNTRACRANiENNES 19

le site de prdilection pour les abcs et retrouve (Tab. 3). Selon la sensibilit
empymes est frontal (Tab. 2). du germe cibl. le chloramphnicol se
lexamen bactriologique du pus est rvle lantibiotique le plus efficace. Pour sa
revenu positif dans la moiti des cas et une grande frquence, le staphylocoque a t
prdominance du staphylocoque dor a t notre cible.

tableau 1 : Frquences des symptmes cliniques retrouvs

tableau 2 : Frquence des lsions neurochirurgicales retrouves la tdm crbrale.


20 lES SUPPURATiONS COllECTEES iNTRACRANiENNES

Fig. 3 : tdm crbrale avec injection, coupe axiale : Fig. 4 : tdm crbrale sagittale, chez le mme
Volumineux abcs frontal chez un patient de 15 ans. patient : Volumineux abcs frontal droit.

Fig. 5 : tdm crbrale en coupe axiale : abcs crbelleux Fig. 6 : tdm crbrale coupe axiale : empyme
chez un patient de 10 ans aux antcdents dotite suppure. hmisphrique gauche chez un patient de 14 ans.

tableau 3 : Frquence des germes retrouvs en bactriologie

le suivi post-opratoire a t de 1 mois Chez dautres, la rcupration des dficits


15 ans. lvolution a t favorable neurologiques fut parfois longue mais correcte.
chez 57 patients (45,6%) avec gurison Nous avons enregistr 22 dcs (17,6%).
sans squelles, nonobstant un cas de squelle 46 patients sont perdus de vue (36,8%).
lourde (hmiplgie avec escarres).
lES SUPPURATiONS COllECTEES iNTRACRANiENNES 21

discussion perfusion sur le scalp [14] ou une


Nos 125 observations reprsentent 40% septicmie [15].
de lensemble des processus expansifs Dans notre srie, 118 cas soit 94.4% des
intracrniens oprs dans le service de suppurations collectes intracrniennes
neurochirurgie de Fann et de lhpital proviennent de la propagation dune
Gnral de grand Yoff (Hoggy), infection de voisinage, 4 cas (3.2%) sont
pourcentage largement suprieur celui dorigine mtastatique, 3 cas (2.4%) scruts
rapport par Gueye et al en 1991de (12%) comme idiopathiques. le diagnostic de
[2]. Ce fait trouve son explication dans suppuration intra-crnienne peut tre voqu
lavnement du scanner Dakar en 1995, devant la triade de Bergman retrouve dans
outil ayant permis lamlioration des 94 % des cas chez Broalet et al. [3].
conditions diagnostiques de la pathologie. Cependant les signes cliniques sont
Dans notre srie, lge moyen est de 22.64 rarement au complet. Aussi une pilepsie
ans avec des extrmes allants de 3 mois 76 focale dans un contexte fbrile, une hyper-
ans. la tranche dge la plus affecte est tension intracrnienne rapidement volutive
celle comprise entre 11 et 20 ans (50%), doivent-ils attirer lattention. Cette
seulement 4% des patients (5 cas) 60 ans et ventualit a t constate dans 4 cas [3].
plus. Dans le travail de Broalet et al [3], Dans notre srie, 70 patients ont prsent
il est prouv que laffection peut toucher une hypertension intra crnienne (56%), 66
tous les ges mais essentiellement lenfant, une hyperthermie (53%), 60 une hmiplgie
ladolescent et ladulte jeune avec un ge (48%), 39 une crise convulsive (48%), 39
moyen de 27 ans et des extrmes allant de 2 une altration de la conscience (31.2%) et
77 ans. la pathologie est exceptionnelle 33 une raideur de nuque (26.4%). Nos
au-del de 60 ans. rsultats concordent avec ceux de B. Alliez
Tous les auteurs saccordent reconnatre qui rapporte respectivement 23.52% dHiC,
galement que le sujet de sexe masculin est 19.43% dhyperthermie, 30.68% de dficit
le plus touch avec une sex-ratio de 3/2 [4], moteur, 12.27% de comitialit, 24.55%
2/1[3] et 3/1 dans notre tude. daltration de conscience (obnubilation,
ltiopathognie fait intervenir divers coma) [3].
mcanismes savoir une infection de la tomodensitomtrie crnio encphalique
voisinage, un ensemencement direct, une sans et avec injection intraveineuse de
mtastase partir dun foyer infectieux produit de contraste permet le diagnostic
distant et un mcanisme idiopathique dans la majorit des cas. lorsquelle
lorsque aucune cause na t trouve [5, 6, est normale, limagerie par rsonance
7, 8, 9, 10, 11]. Dans le travail de E. Broalet magntique nuclaire est lexploration de
et al [3], les abcs et empymes intra- choix tant pour le diagnostic que pour le
crniens ont t secondaires la diffusion suivi thrapeutique. Elle permet un
dune infection de voisinage (ORl et diagnostic trs prcoce [6] car elle permet
mninge) et mtastatique dorigine dentaire une meilleure diffrenciation et une
et cutane. les cas dont le mcanisme na meilleure apprciation de linfection dans
pas t retrouv ont t considrs comme los et les tissus mous. Elle permet
idiopathiques. il na pas t constat dabcs galement de faire le diagnostic diffrentiel
ou dempyme post traumatique. De mme entre une tumeur et un abcs.
les cardiopathies cyanognes responsables Dans notre srie, dfaut de liRM,
de la majorit des abcs crbraux nont pas la TDM crbrale a t ralise chez 93
t observes [4]. patients et a permis dobjectiver : 70 abcs
les infections ORl prdisposent particu- crbraux (75.26%), 37 empymes sous
lirement les petits et les grands enfants aux duraux(39.78%), 13 empymes extraduraux
pathologies suppuratives intracrniennes. (13.97%), 6 empymes inter hmisphriques
En revanche, chez le nouveau-n et le (6.45%), 5 abcs de la fosse postrieure
nourrisson ces collections suppures sont (5.37%), 3 empymes sous duraux de
exceptionnelles [4, 12] et souvent secondaires la fosse postrieure (3.22%), 1 empyme
une mningite purulente [6, 13], une extradural de la fosse postrieure (1.07%),
cardiopathie cyanogne [4], la pose dune 8 hydrocphalies associs (8.60%), 2
22 lES SUPPURATiONS COllECTEES iNTRACRANiENNES

ventriculites (2.15%). Ces rsultats aro-anarobie (1 cas) et une association


concordent avec ceux de Gueye et al. [2], pseudomonas-acinto-bacter (1 cas) [3].
qui , en 1991 Dakar, diagnostique 41 cas Gueye et al. rapporte galement la prdo-
dabcs (66,1%) contre 21 cas dempymes minance des staphylo-coques dors [2].
(33,9%) chez les patients de sexe masculin les empymes et abcs intracrniens
et 14 cas dabcs (77,8%) contre 4 cas gardent une rputation de gravit lorigine
dempyme (22,2%) chez des patients de dune lourde mortalit. ils constituent une
sexe fminin [2]. urgence mdicochirurgicale.
Dans ltude de Broalet E. et al. [3], les lantibiothrapie est institue sans attendre
empymes sous duraux ont prdomin lisolement du germe. Nous avons utilis
avec une proportion de 4 empymes sous une tri antibiothrapie associant cphalo-
duraux pour 3 abcs, ce rsultat marque la sporine de 3e gnration, un aminoside
diffrence avec notre tude et celui de et le mtronidazole, ou une bi antibio-
beaucoup dautres auteurs o les abcs thrapie associant une cphalosporine de
crbraux sont prdominants. 3e gnration et le chloramphnicol.
Pour soutenir nos rsultats, Alliez et al. la pfloxacine a t utilise chez le grand
rapporte 44 cas dabcs (68.75%) contre 16 enfant g de 15 ans [3].
cas dempymes sous duraux (25%) et 4 cas Dans notre pratique, lutilisation danti-
dempymes extra duraux (6.25%) [1]. pileptique, non systmatique nanmoins, a
Ponsot sans donner de chiffre affirmait que permis de rduire les squelles pileptiques.
les abcs taient les plus frquentes des Quant aux anti-dmateux, les corticodes,
collections suppures intracrniennes [15]. leur utilisation na t rserve quaux cas
Nathoo a diagnostiqu 699 cas dempyme ddme menaant.
sous dural contre 82 cas dempyme extra le traitement chirurgical a t nettement
dural et 712 cas dabcs intracrnien [10]. simplifi, avec des bons rsultats. lexrse
Bissagnene a diagnostiqu en 8 ans, 19 cas dabcs nest plus pratique [6]. Actuel-
dabcs et 7 cas dempyme [16]. lement les abcs sont ponctionns [6, 8] par
ltude bactriologique du prlvement un trocart de Cushing partir dun trou de
de pus est diversement apprcie selon trpan lorsque lindication chirurgicale
les auteurs. est pose. les empymes sous duraux ont
Dans notre srie, lexamen bactriologique t exclusivement vacus travers un trou
du pus a t ralis chez tous les patients de trpan largi. Notre avis rejoint celui de
mais nous navons retrouv que 50 rsultats Bok [5] et Dechambenoit [18] en proposant
parmi lesquels 25 cultures ngatives (50%) lutilisation prfrentielle de la trphine ou
et 25 autres positives. Cette ngativit le trou de trpan pour le traitement de ces
serait li plusieurs facteurs notamment collections suppures intracrniennes [5, 18]
lantibiothrapie prcoce, les conditions contrairement la taille systmatique dun
de prlvement et de culture des germes. large volet autrefois recommand [19].
Nos rsultats saccordent avec ceux de leys la surveillance du traitement est clinique
et Pettit [4] qui ont galement retrouv 50% et biologique (vitesse de sdimentation,
de cultures ngatives. Korinet rapporte plus protine C ractive) et tomodensitomtrique.
de 90 % de culture de pus positives [17]. Cette surveillance a permis de ne
Quant aux 25 cultures rvles positives relever aucun cas de rcidive. le diagnostic
et constituant les 50% restants des nos prcoce, lantibiothrapie bien conduite,
rsultats, staphylocoques aureus a t le lunicit de labcs et ltat de vigilance
germe le plus identifi (24%), suivi de normal qui sont les critres de bon pronostic
Neisseria mningitidis (4%), de Strep- nont t quen partie retrouves dans notre
tocoque (4%), de Haemophylus (2%), les srie [4].
associations microbiennes. Ces rsultats se Nous avons enregistrs 22 dcs (17.6%),
rapprochent de ceux retrouvs par E. Broalet parmi lesquels 1 immdiatement avant
et al. qui dcouvre dans les 11 cultures tout geste chirurgicale et 21 en post-
positives (32,4%) ; des coccis gram positifs opratoire. Signalons que ces patients ont
(3 cas), entrobactries (2 cas) streptocoque t admis dans un tat gnral trs altr.
(2 cas), Hmophilus (2 cas), une flore mixte leys et Pettit [4] affirme que depuis
lES SUPPURATiONS COllECTEES iNTRACRANiENNES 23

lavnement de lantibiothrapie, le bibLioGraPHiE


pourcentage de dcs est pass 10 % 1] AlliEZ B, DUCOlOMBiER A.,
pour les abcs et 30 % pour les empymes. GUEYE C. les suppurations
En 1991 au Sngal, dans une tude de collectes intracrniennes. Etude de
toutes les suppurations intracrniennes 64 observations anatomo-cliniques.
confondues, M. Gueye et al. ont not Md. Afr. Noire 1992 ; 39 : 377-382.
16 cas de dcs sur 67 cas de suppurations
intracrniennes opres (24% de dcs), 2] GUEYE M., BADiANE S B, SAKHO Y
dont 13 cas diagnostiqus lautopsie [2]. Abcs du cerveau et empymes extra
Toujours Dakar, en 1992, B. Alliez et al crbraux.
rapporte 62.5% dvolution favorable et Dakar Mdical 1991 ; 36 : 82-87.
37.5% de dcs. [1] 3] BROAlET E, BAZEZE V, OKA N D.
Au Gabon, loembe a observ en 1995 sur Abcs et empymes intracrniens
16 cas dempyme oprs (6 cas dextra chez lenfant. African Journal of
duraux, 6 cas de sous duraux et 4 cas mixtes) Neurological Sciences. 2002 V. 21,n1
2 cas de dcs et 3 cas dpilepsie
squellaire contrle [19]. Nathoo a observ 4] lEYS D, PETiT H, Abcs crbraux et
sur 699 cas dempyme sous dural un taux empymes intracrniens. Encycl.
de mortalit de 12,5 % et un taux de Md. Chir Neurologie, 1994 ; 17 485
morbidit de 25,9 % y compris les pilepsies A 106P.
post opratoires [10]. 5] BOK A P, PETER JC Subdural
Dans notre srie, 46 patients ont t perdu empyema : burr holes or craniotomy?
de vue, soit 38%. A retrospective computerized
lvolution sous traitement a t favorable tomography-era analysis of treatment
chez 57 patients (45.6%) en dpit du cas de in 90 cases. JNS. 1993; 78 (4) 574-8.
squelles lourdes (hmiplgie + escarres).
6] DJiNDJiAN M, DECQ P Abcs,
les rsultats retrouvs dans cet tude fait la
empymes et spondylodiscites. in
preuve que la prise en charge des cette
Neurochirurgie (Decq P, Keravel Y)
pathologie a t amliore durant ces
Ellipses Aupelf/UREF 1995 ; 592-598.
dernires annes Dakar nonobstant le taux
rest lev des perdu de vue et des dcs. 7] ERSAHiM Y ; MUTlUER S,
GZElBAG E. Brain abcess in
concLusion infants and chidren. Childs Nerv
les abcs et empymes intracrniens Syst. 1994; 10 : 185-189.
constituent une pathologie frquente de 8] FiNEl E, lE FUR J M, lEMOiGNE A
lenfant. ils sont souvent secondaires une ET Al. Cas radiologique du mois.
complication dune infection ORl. Arch Pdiatr 1997 ; 4 : 186-187.
lavnement de la tomodensitomtrie
permettant un diagnostic prcoce, le progrs 9] MAliK S, JOSHi S M, KANDOTH
de la chirurgie, de la neuro-ranimation, et PW, VENGSARKAR VS. Experience
de la bactriologie ont contribus lam- with brain abscesses. indian
lioration du pronostic de cette pathologie. Pediatrics 1994 ; 31 : 661-663.
Actuellement la tendance chirurgicale est 10] NATHOO N, NAADViS S, VAN
la simplification du geste chirurgical. le DEllEN J R, GOWS E. intracranial
cot lev du traitement, insupportable subdural empyemas in the era of
pour nos populations gnralement pauvres computed tomography : a review of
justifie la ncessit dune prophylaxie 699 cases. Neurosurgery 1999 ; 44 53
efficace. Cette prophylaxie consiste en 529-535.
un traitement correct des infections ORl,
11] WACKY M P, CANAliS R F,
dentaires, de la mningite, de la septicmie,
FEUERMAN T, subdural empyema of
le parage des plaies crnio encphaliques et
otorhinological origin. The Journal of
la prvention des accidents de trafic routier.
laryngology and otology 1990 ; 104 :
118-122.
24 lES SUPPURATiONS COllECTEES iNTRACRANiENNES

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Journal de Neurochirurgie Mai 2014 N19 25

LA MYELOPATHIE CERVICARTHROSIQUE
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES, DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES
A.b. THIAM1, S. M.L. DADAH2, N. NDOYE1, H. FATIGbA3, Sb bADIANE1
1. Clinique de neurochirurgie - CHNU Fann
2. Clinique de neurologie - CHNU Fann
3. Facult de Mdecine- Universit de Parakou (Bnin)
Dakar - Sngal

RSUM: La Mylopathie cervicarthrosique est une pathologie chronique progressive


caractrise par linadquation du rapport contenant/contenu dans le canal mdullaire cervical avec
un tableau clinique de souffrance mdullaire. il sagit d une tude rtrospective dune srie de 37 cas
de mylopathie cervicarthrosique traits au service de neurochirurgie du CHU Fann de Dakar du mois
doctobre 2007 dcembre 2011. Lge moyen est de 51 ans avec des extrmes allant de 38 75 ans.
La prdominance masculine est de 89,2%. Le dbut de la symptomatologie tait progressif dans 78%
des cas, avec un syndrome pyramidal chez 83,7%. LiRM a t ralise chez tous les patients. Elle a
montr une souffrance mdullaire dans 97,2% des cas. Tous les patients ont bnfici dun traitement
chirurgical, dont 34 oprs par voie postrieure. Une amlioration a t observe dans 67,5% des
cas et une stabilisation dans 29,7 % des cas. A long terme, 10 patients seulement (27,02%) ont
t revus en consultation avec une amlioration dans 60% des cas. La prise en charge prcoce amliore
le pronostic de ces patients, dont la plupart ont eu une bonne volution post-opratoire moyen
et long terme.
Mots cls : Mylopathie cervicarthrosique, Syndrome pyramidal, Laminectomie.

AbSTRACT: The cervical spondylotic myelopathy is a chronic disease due to a degenarative


changes in the cervical spine that , in advanced stages, can cause compression of the spinal cord with
neurologic disorder . we repport 37 patients operated in our departement of DAKARs Fann Hospital,
from October 2007 to December 2012. The mean age was 51 years old. The symptoms occur
progressively and was caracterised by a pyramidal syndrom. The diagnosis was confirmed by the
magnetic resonance imaging (iRM) which showed narrowing of the spinal canal. The posterior
appraoch was performed in 34 patients (laminectomy). The clinical disorder was improved in 67,5%
post, we noticed a stabilization in 29.7% and one death. in the long term, only 10 patients were
followed and we noticed 60% of cases whoes improved their clinical disorder. The prognosis of the
cervical spondylotic myelopathy is better when the management is taken earlier.
Key words : Cervical spondylotic myelopathy, Pyramidal syndrom, Laminectomy.

INTRODUCTION Le traitement chirurgical demeure


Larthrose du rachis cervical ou cervicar- actuellement le seul traitement efficace sur
throse est un processus de dgnrescence lvolutivit de cette pathologie, permettant
articulaire li au vieillissement, touchant en dliminer la cause de la stnose, afin
gnral la population aprs cinquante ans o dobtenir un canal libre dans une colonne
elle reprsente laffection mdullaire la plus cervicale stable. Mais quelle serait le
frquente avec une prvalence variant de moment idal de la prise en charge
0,2% 1,14% [2, 3, 11, 14]. chirurgicale ? Notre objectif est dapporter
Elle est le plus souvent tolre clini- des rponses ces questions.
quement mais il sagit d une pathologie
chronique progressive caractrise par MATERIELS ET METHODES
laltration du rapport contenant/contenu Nous avons men une tude rtrospective
dans le canal mdullaire cervical, avec un portant sur ltude des dossiers de patients
tableau clinique de souffrance mdullaire, hospitaliss et oprs pour mylopathie
ou radiculo-mdullaire, qui caractrise sa Cervicarthrosique la Clinique Neuro-
gravit [6, 13]. chirurgicale du CHU de FANN. Notre tude

Docteur Sami Mohamed Lemine DADAH


Service de Neurologie, CHUN FAN N- Dakar, Sngal
MAiL : samimedecin01@yahoo.fr
26 LA MYELOPATHiE CERViCARTHROSiQUE

a port sur une priode 4 ans et 3 mois, soit des 4 membres chez 48,6% des cas, suivi
du 1er octobre 2007 au 31 dcembre 2011. dune atteinte des deux membres dans 16,21%,
Notre objectif tait dvaluer les aspects et dun seul membre dans 10,8% des cas.
pidmiologiques et cliniques, de dcrire Dans 40,5% des cas, on retrouve des troubles
les rsultats de limagerie mdicale et des gnito-sphinctriens. Les rflexes osto-
explorations neurophysiologiques et enfin tendineux taient vifs, diffus et polycintiques
dvaluer les approches thrapeutiques et chez 83,7% des cas avec un signe de Babinski.
volutives postopratoires court terme. Le signe de Hoffman tait retrouv chez
51,3 % des cas. Les troubles sensitifs objectifs
RSULTATS taient retrouvs chez 45,9% des cas (une
Nous avons collig 37 cas, sur 3234 dossiers atteinte de la sensibilit superficielle dans
de malades hospitaliss dans le service de 13,5% et une atteinte de la sensibilit profonde
neurochirurgie, soit une prvalence hospi- dans 10,8% des cas). Un syndrome rachidien
talire de 1,14%. La prvalence annuelle tait cervical a t retrouv chez 64,8% des cas.
de 0,63 % en 2008 ; 1,84% en 2009 ; 1,07% Tous nos patients avaient bnfici dune
en 2010 et de 1,09% en 2011. Lge moyen radiographie standard du rachis cervical. Dans
tait de 51 ans avec des extrmes allant de 57,5% elle montrait une modification
38 75 ans. On note une nette prdominance de la courbure cervicale, une ostophytose
masculine (89,2% dhommes, soit un sex-ratio dans 69% et une arthrose tendue dans
de 8,25), et des antcdents type de 80,7% (Fig. 1 et 2).
traumatisme du rachis (retrouvs dans 5,4% Limagerie par rsonnance magntique
des cas). cervicale a t ralise systmatiquement et a
Sur le plan clinique, un facteur dclenchant objectiv une arthrose dans 81,08 % des cas,
a t retrouv chez 13,5% des cas. un canal cervical troit dans 64,8% des cas,
Le traumatisme du rachis cervical reprsentait une hernie discale dans 75,6%, une protrusion
8.1% (dans 5,4% des cas, il sagissait de port discale dans 59,4% des cas et une atteinte
de charges lourdes). Les nvralgies cervico- ligamentaire dans 40,5% des cas. La
brachiales taient prsentes dans 46%, les souffrance mdullaire a t constate chez
cervicalgies taient notes dans 32,4%, des 62% de nos patients sous la forme dun
dysesthsies et paresthsies dans 40,5%. hypersignal intramdullaire en squence
Un dficit moteur tait retrouv dans 81,1% pondre T2 (Fig. 3 et 4).
des cas avec une prdominance de latteinte

Fig. 1 : Radiographie standard : Ostophytes Fig. 2 : Radiographie standard de profil : Cyphose du


antrieus et postrieurs et des pincements discaux tags rachis cervical avec arthrose tendue et une discopathie
chez un patient de 55 ans tage de C3 C7 chez un patient de 66 ans

Fig. 3 : IRM du rachis cervical : Hernies discales Fig. 4 : IRM en squence T2, en coupe axiale
tages et un hypersignal en squence T2 en regard du rachis cervical avec une hernie discale
de C5 et C6. marginal droite.
LA MYELOPATHiE CERViCARTHROSiQUE 27

La TDM cervicale ralise chez 5 patients a t retrouve dans 2,9 % par D. Ndri
dans le cadre dun bilan lsionnel suite Oka [5]. Bazin [1] avait rapport un taux de
un traumatisme cervical en complment de 5,8% alors que Milbouw [10] avait retrouv
liRM a montr une cervicarthrose tage juste 2%. La recherche systmatique dune
dans 3 cas. MCA devant un traumatisme cervical
Sur le plan des explorations neuro- simpose [5].
physiologiques, les potentiels voqus Dans notre srie 45,9% des patients
somesthesiques et moteurs ont t raliss prsentaient une nvralgie cervico-
chez 2 patients ; ils taient normaux dans 1 cas brachiale,comme chez Milbouw [10] qui
et il y avait une abolition des potentiels lavait retrouve dans 40% de sa srie et elle
aux deux modes dans le deuxime. Llectro- tait moins prsente chez Goubier [7] qui
myogramme a t ralis chez deux patients et avait rapport un taux de 23,3%. Nous
a montr un ralentissement des conductions avons eu 13,5% de patients qui prsentaient
motrices aux quatre membres dans 1 cas et des signes sensitifs objectifs. Nos rsultats
tait normal chez lautre. taient trs infrieurs ceux de Milbouw
Tous les patients de notre srie ont reu [10] et de Tsouderos [15] qui avaient 63%.
un traitement mdical base dantalgiques Le dficit moteur tait prsent dans 18,9 %
(paractamol, tramadol), danti-inflammatoires, dans notre srie, alors que Milbouw [10] et
de myorelaxants et de vitamine B, puis, tous ont Tsouderos [15] lavaient rapport dans 58%
bnfici dune intervention chirurgicale de et 49% respectivement. Une amyotrophie a
dcompression. Deux voies dabord ont t t constate chez seulement 5,4% des
ralises : patients dans notre srie, alors que dans la
w La voie antrieure dans 8,1%, avec une srie de Milbouw[10] ce taux tait plus
discectomie et une uncusectomie. important et de 58%. Une abolition des
reflexes ostotendineux na t retrouve
w La voie postrieure par laminectomie
que dans 8,1% des cas et est inferieur aux
tendue chez 91,1% des cas. Dans 20,5%,
rsultats de Tsouderos [15] qui a retrouv
elle a intress les lames de C3 C5, dans
12%. Latteinte pyramidale reprsentait
14,7% de C4 C6 et de C3 C4.
le signe clinique le plus retrouv dans
Aucune complication per-opratoire na t plusieurs sries, alors que dans celle de
signale dans notre tude. En postopratoire Goubier [7] ce syndrome na t signal que
immdiat, nous avons not l'installation d'une dans 30% des cas. Les troubles sphinctriens
hmiparsie droite chez un patient opr par taient prsents chez 35,1% des cas dans
voie postrieure, ce qui a motiv une TDM notre srie, ce taux tait suprieur celui de
rachidienne cervicale en urgence pour liminer la srie de Goubier [7] (13,3%), alors que
un hmatorachis. Les patients vus en post- dans la srie de Tsouderos [15] ces troubles
opratoire lont t avec un recul moyen de 16 ne reprsentaient que 6% des cas.
mois. Lvolution tait favorable chez 91,8% A la radiographie standard, larthrose
des patients. Elle a t dfavorable dans 8,1% cervicale est dcrite chez tous les patients de
et on dplore un dcs (2,7 %). la plupart des sries Goubier [7], Mazel [9].
De plus, Goubier [7] a rapport une
DISCUSSION ostophytose dans 46,6 % des cas avec une
La prvalence tait de 1,14 %, dans discarthrose dans 53,4% des cas. Mazel [9]
une tude transversale mene Lom sur a objectiv une arthrose cervicale tendue
15 ans alors que Bazin [1] avait not une dans 85,7 % des cas. Un canal cervical troit
prvalence de 0,2%. La mylopathie a t retrouv chez 75% des cas. La TDM
cervicarthrosique reste la plus frquente cervicale reste lexamen de rfrence pour
des affections mdullaires aprs 50 ans [12]. tudier le canal rachidien et prciser la
Lge moyen dans notre srie est de 51 ans nature et la taille des lments stnosants du
et est superposable aux donnes de la canal.
littrature o lge moyen est compris entre Le traitement des MCA repose
49 et 69 ans. il est de 55 ans chez Goubier essentiellement sur la chirurgie comme cela
[7] et Loembe.P [8], de 56,6 ans chez Theret a t dmontr dans plusieurs sries
[6]. La prdominance masculine est nette consacres ce sujet [7]. Cependant, le
dans notre srie ; elle variait de 2/1 17/1 traitement mdical seul permet une
pour Loembe [8]. Cette prdominance stabilisation, voire mme une amlioration
masculine sexplique par la nature de la pendant plusieurs annes dans sa forme
profession exerce [7]. dbutante [12, 15]. Lefficacit du traitement
Une dcompensation de la cervicarthrose chirurgical compar au traitement
par un traumatisme du rachis cervical conservateur na jamais t bien clarifi, en
28 LA MYELOPATHiE CERViCARTHROSiQUE

labsence de complications neurologiques faite rapidement. La voie postrieure reste


sous jacentes [15]. Le traitement chirurgical la mieux adapte chez nos patients avec de
des MCA peut tre ralis par deux voies : meilleurs rsultats moyen terme.
labord antrieur et labord postrieur. Dans
certains cas tels que les stnoses trs serres RFRENCE
pluritages, composante mixte antrieure
01] BAziN A, SCHERPEREEL B,
et postrieure, ces deux abords sont
PERUzzi P, BERNARD M.
combins. Aucune tude na pu tablir la
Mylopathie cervicarthrosique
supriorit de l'une sur lautre [6]. Les
propos de 121 observations, intrt
abords antrieurs sont rservs aux saillies
pronostic des troubles sensitifs.
discales un seul niveau ou un petit
Neurochirurgie. 1988 ; 34: 328-337.
nombre dtage [12].
Dans notre pratique la voie antrieure est 02] BRUNON J, NUTi C, DUTHEL R,
prfre si la compression est limite un FOTSO MJ, DUMAS B.
seul niveau vertbral. Elle permet une Mylopathies cervicales EMC,
libration de la moelle par un accs plus Neurologie 17-660-A-10, 200.
centr sur le sige lsionnel, surtout 03] CHASSAGNE PH, PROUST F.
lorsque la compression mdullaire est Pathologies stnosantes du canal
antrieure. Lorsque larthrose est rachidien intrt dune double
pluritage avec de multiples foyers de approche griatrique et
compressions la voie postrieure lui est neurochirurgicale. Neurologie -
prfre. Elle permet une large vue du Psychiatrie-Griatrie 2005 ; 5 : 46-54.
champs opratoire et la ralisation de la 04] D NDRi OKA, R N BONi, A
laminectomie permet un largissement de HADARA, G VARLET, V
lespace perimdullaire. Lorsque le niveau BAzEzE. Ttraplgie dorigine
de compression va au-del du disque, en cas traumatique : cervicarthrose ou
de cyphose prononce ou de lysthsis, la stnose cervicale dcompense par
corporectomie suivie de greffe et de fixation un traumatisme. JEUR. 2003 ; 16 :
est indique avec des rsultats excellents 195-199.
dans 85% [11]. 05] E THERET, C F LiTRE, C EAP, J
Sur le plan volutif on a not une DUNTzE, P ROUSSEAUx.
amlioration chez 67,5%. Lvolution au Comparaison du traitement des
long court na pu tre prcise que chez 10 mylopathies cervicarthrosiques de
patients dans notre tude, avec une plus dun tage : laminectomie
amlioration chez 70 % dentre eux. A court postrieure ou abord antrieur.
terme, Bazin(1) avait 68,2% damlioration,
de mme que Tsouderos[15] avec 66%, J. Neuchi 2008 ; 8 : 27-36.
comparable nos rsultats. La plupart de 06] GOUBiER JN, BENAzET JP,
nos patients avaient une arthrose tendue. La SAiLLANT G. Dcompression
voie postrieure a t utilise chez 91,1% chirurgicale des mylopathies
des cas. Le taux damlioration tait cervicarthrosiques :comparaison des
comparable dans les deux groupes oprs abords antrieurs et postrieurs.
par les 2 voies. Un taux daggravation de Revue de chirurgie orthopdique
10,8% a t observ chez les oprs par 2002 ; 88 : 591-600.
voie postrieure, par contre aucune 07] LOEMBE P, KOUNA NDOUONGO P,
aggravation chez les oprs par voie MwANYOMBET L, OMPOUNGA
antrieure na t retrouve. Cette LU, ASSENGONE-zEH-NGUEMA Y.
diffrence peut sexpliquer par la grande mylopathies cervicarthrosiques
taille de lchantillon opr par voie invalidantes. Rsultats long terme
postrieure. de 18 patients oprs par voie
antrieure au Gabon. Africain
CONCLUSION Jour. of neurology 2004 ; 23 : 18-27.
La MCA reste une pathologie neurologique 08] MAzEL C, TRABELSi R,
riche sur le plan smiologique et dont la ANTONiETTi P. Abord
connaissance impose de poser une circonfrentiel (360) systmatique
indication thrapeutique adapte. La dans le traitement des stnoses
chirurgie amliore le pronostic fonctionnel cervicales arthrosiques majeures.
avec de bons rsultats. Cette chirurgie est Revue de chirurgie orthopdique
dautant plus efficace que le diagnostic est 2002 ; 88 : 449-459.
pos prcocement avec une dcompression
LA MYELOPATHiE CERViCARTHROSiQUE 29

09] MiLBOUw G, BORN J,


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30 Journal de Neurochirurgie Mai 2014 N19

PROfIl EPIDEmIOlOgIqUe Des HEmORRagIes


CEREbRales sPONTaNEes DU sUjeT jeUNe
DaNs UN Pays OUesT-afRICaIN : le sENEgal
a PROPOs De 53 Cas.
a. sOW1, s.m.l. DaDaH1, K. TOURe1, a.m. basse1, m. NDIaye1, N. NDOye1,
m.s.D. seNe1, m. ba1, N. gaye1, m.m. NDIaye1.
1 : Clinique neurologique,
CHUN de Fann, Dakar Sngal

RsUm: longtemps considrs comme une pathologie du sujet g, les accidents vasculaires
crbraux surviennent de plus en plus chez le sujet jeune. les accidents vasculaires crbraux
hmorragiques constituent un rel problme au Sngal du fait de leur frquence, gravit et cot. Cette
tude se donne comme objectif gnral destimer la prvalence et de prciser les principales
caractristiques pidmiologiques des accidents vasculaires crbraux hmorragiques du sujet jeune
au Sngal. A cette fin, nous avons ralis une tude rtrospective chez 53 patients gs de 15 55
ans, hospitaliss pour accident vasculaire crbrale hmorragique dans le service de Neurologie du
CHU de Fann sur une priode allant du 1er Janvier au 31 Dcembre 2010. lge moyen tait de 42,1
ans avec des extrmes de 16 et 55 ans, pour un sex-ratio de 1,30 en faveur des femmes. lhypertension
artrielle tait le principal facteur de risque retrouv dans 62,3% des cas, suivie des antcdents
daccident vasculaire crbrale (11,3%). la clinique tait domine par lhmiplgie, les troubles de la
conscience et du langage avec des taux respectifs de 76,1%, 43,4% et 38,1%. les hmatomes
intraparenchymateux sigeaient en supratentoriel dans 78 % des cas contre 15 % en sous tentoriel dont
9,5% au niveau crbelleux et 5,5% au niveau du tronc crbral. Par ailleurs, 32,6% des patients avaient
une hyperglycmie jeun la phase aigu de laccident vasculaire crbrale hmorragique. le taux
de mortalit a t de 43,4%, avec un risque aggrav par la prsence de troubles de la conscience. les
squelles neuropsychiques sont prsentes dans 47,1%. les accidents vasculaires crbraux
hmorragiques du sujet jeune constituent un problme de sant publique dont la prise en charge passe
par une lutte contre les facteurs de risques car la mortalit reste leve ; nanmoins, une investigation
plus pousse est raliser chez ces patients la recherche dtiologies prcises.
Mots cls : Accidents vasculaires crbraux, Hmorragie intra crbrale, Hmiplgie

absTRaCT : The Haemorrhagic stroke has been considered for a long time as old people
pathology. its frequency within the young population grows up. The goal of this epidemiological study
is to estimate its prevalence and characteristics among the young Senegalese population : we conducted
a retrospective study on 53 patients with an average age of 41 admitted in 2010 for a Haemorrhagic
stroke in the neurology department of FANN Hospital. The main risk factor was the hyper blood
pressure and the most frequent clinical symptoms are hemiplegia, speech disorder and impaired
consciousness. The intra parenchymal hematomas were located above the tentorium in 78 % of cases
and below it in 15%. The reported death rate is 43,4%. Haemorrhagic stroke in the young Senegalese
people represents an actual public health problem. To reduce the death rate we must fight risk factors.
Key words : Haemorrhagic stroke, Intra cerebral hematoma, Hemiplegia.

INTRODUCTION premier rang des affections neurologiques


les accidents vasculaires crbraux (AVC) avec plus de 30% des hospitalisations
constituent une urgence diagnostique et sont responsables de 2/3 des dcs dans
et thrapeutique et dterminent, de par leur le service de Neurologie de Dakar[1].
frquence et gravit, un vritable problme les formes hmorragiques constituent
de sant publique. Au 3e rang mondial de 15 % des AVC. Elles traduisent la rupture
mortalit aprs les accidents coronariens et dun vaisseau sanguin au sein du
les cancers, les AVC sont, au Sngal, au parenchyme crbral, des ventricules ou des

Dr Dr Adjaratou D. SOW SEMBENE


Clinique Neurologique, CHUN de Fann- Dakar, Sngal
TEl. :+221.776.56.68.64 MAil : sowads@yahoo.fr
PROFil PiDMiOlOgiqUE DES HMORRAgiES CRBRAlES SPONTANES DU SUJET JEUNE
DANS UN PAyS OUEST-AFRiCAiN 31

espaces sous-arachnodiens. lhypertension


artrielle en est le plus important facteur
de risque et les tudes de Cohorte montrent
quun AVC sur deux sobserve chez un
sujet pralablement hypertendu [2, 3].
les accidents vasculaires crbraux
touchent toutes les tranches dge avec
une prdilection pour les personnes ges.
Mais ces dernires annes, lincidence des
AVC chez le sujet jeune semble crotre [4].
lobjectif gnral de ce travail est de
dterminer les facteurs pidmiologiques fig. 1 : Rpartition des patients en fonction
et didentifier les facteurs pronostics des de lge.
AVC hmorragiques sur une cohorte de
jeunes patients. lHTA tait le principal facteur de risque
(62,3%). Elle voluait entre 1 5 ans chez
meTHODOlOgIe 42,4% des cas, depuis plus de 5 ans chez
il sagit dune tude rtrospective, 12,1% des cas et moins dun an chez 9%
descriptive allant du 1 e r Janvier au 30 des cas ; cette anciennet navait pu tre
dcembre 2010. ltude a concern 53 prcise chez les autres. 45,4% des hyper-
patients hospitaliss dans lunique service tendus ne prenaient aucune mdication,
de Neurologie du Sngal, qui compte 24,2% prenaient un traitement irrgulier et
14 millions habitants, avec une vocation seulement 18,1% suivaient un traitement
sous rgionale. Etait inclus dans cette rgulier mais avec une surveillance
tude, tout patient g de 15 55 ans ayant effective que chez 12,1% dentre eux.
prsent un AVCH confirm par la Tomo- les antcdents d'AVC ont t retrouvs
densitomtrie (TDM) crbrale. dans 11,3% des cas, dont 50 % de type
le recueil des donnes sest fait sur la base ischmique, 16,54 % hmorragique et
dun questionnaire recensant les donnes 33,36 % non prcis. Une notion de taba-
biographiques, les antcdents, les lments gisme a t retrouve chez 9,4% des cas
cliniques et paracliniques biologiques avec une consommation estime entre 10
(NFS, VS, CRP, glycmie, triglycrides, et 20 paquets chez 60,2 % des patients.
cholestrol lDl/ HDl, ure, cratininmie, les autres facteurs de risque, plus rares,
TPHA,VDRl, srologie HiV, kalimie, taient lalcoolisme (3,8%) dont la quantit
natrmie) et radiologiques (lectro- na pas pu tre prcise, le diabte et la
cardiogramme, chographie cardiaque, contraception (1,8%). Toutefois, aucun
chodoppler des vaisseaux du cou, tomo- facteur de risque n'a t mis en vidence
densitomtrie crbrale), le traitement reu, chez 26,4% des patients.
la dure dhospitalisation, et les modalits le dlai de recours une structure
volutives. lanalyse statistique univarie spcialise variait de 6 heures 3 jours avec
syst-matique des donnes a t ralise une moyenne de 16 heures. 56,6% des
grce au logiciel SPSS 16.0 pour Windows. patients avaient consult dans les premires
24 heures, dont seulement 22,2% dans les
ResUlTaTs 12 heures.la clinique tait domine au plan
Sur 504 patients hospitaliss pour fonctionnel par les cphales (28,3%) et
suspicion dAVC, 454 avaient un AVC lexamen objectivait un dficit moteur
confirm par limagerie crbrale. Nous hmicorporel chez 79,2% des patients,
avons collig 53 patients gs de plus associ un coma dans 30,2% des cas.
de 15 ans et moins de 55 ans prsentant une le dficit moteur tait majoritairement
forme hmorragique dAVC. complet (hmiplgie) (76,1%) et tait
lge moyen de notre population surtout droite (59,5%).
dtude tait de 42,1 ans avec des extrmes les troubles du langage taient retrouvs
de 16 55 ans et une tranche dge chez 38,1% de notre chantillon, type
majoritaire de 36 45 ans (37,8%), dont daphasie chez 28,3% et de dysarthrie chez
56,6% de femmes (Fig. 1). Par ailleurs, 9,8%. l'aphasie de Broca dominait le
45,3% taient sans profession. il est a noter tableau (73,3%) suivie d'une aphasie mixte
que 81,1% des patients provenaient des 20% des cas et dune aphasie de Wernicke
zones semi-urbaines (banlieue de Dakar) dans 6,6% des cas. Des crises convulsives
contre 13,2% des zones rurales. taient rapportes chez 15% des patients.
9,4% avaient prsent une agitation psycho-
PROFil PiDMiOlOgiqUE DES HMORRAgiES CRBRAlES SPONTANES DU SUJET JEUNE
32 DANS UN PAyS OUEST-AFRiCAiN

motrice. Une ataxie crbelleuse a t que 47,1% ont gard des squelles neuro-
observe chez 1,87% des cas. lexamen psychiques, prdomines par le dficit
cardiovasculaire tait normal chez tous les moteur hmicorporel (94,7%) et laphasie
patients except un, qui prsentait une (36%). le taux de dcs tait de 43.4% dont
arythmie cardiaque. 30,18% durant la premire semaine. les
A la Tomodensitomtrie crbrale, les patients ayant un glasgow infrieur 10
hmatomes taient localiss gauche dans avaient une mortalit plus leve (65,2%).
60% et dans 66% des cas en rgion capsulo-
lenticulo-thalamique ou cortical dans 19%
des cas. Une localisation sous tentorielle
tait retrouve dans 15% des cas dont 9,5%
au niveau crbelleux. Trente-trois patients
(62,26%) avaient bnfici dun lectro-
cardiogramme, qui sest rvl normal chez
60,39%. Un cas (1,87%) dextrasystole
ventriculaire a t observ. lchographie
cardiaque, faite chez 20 patients (37,7%),
tait normale chez 18 (34 %) ou rvlait
une cardiomyopathie hypertensive et des
plaques dathromes mobiles sur laorte
horizontale dans un cas chacune (1,87%). fig. 2 : evolution selon la dure dhospitalisation
Au plan biologique, 32,6% des cas avaient
une hyperglycmie la phase aigu. DIsCUssION
Cette hyperglycmie variait entre 1,1g et 2g Dans la littrature, la rpartition par ge
par litre, soit une moyenne totale de 1,13g est variable en fonction des sries publies.
par litre. 38,2% des cas avaient une Pour tout type dAVC confondu, l'ge
augmentation du cholestrol total avec moyen varie de 44,5 61 ans, alors
une moyenne de 1,8g et des extrmes de quil oscille entre 49 et 56 ans pour
0,26g 3,52 g /l. Un taux bas de HDl les hmorragies intra-crbrales [5].
tait observ chez 9,34% des cas, ce dernier Concernant les sujets jeunes, dans une tude
variant entre 0,26 et 1,38 g par litre, faite Bamako, Keta et al [6] avaient trouv
soit une moyenne de 0,67g. la valeur que les AVC taient plus frquents partir
du lDl variait entre des extrmes de 0,64 de 39 ans avec un pic pour la tranche d'ge
et 1,7g /l, soit une moyenne gnrale de de 40 49 ans et concernait 22% de son
1,07g/l. la triglycridmie tait normale chantillon. Notre tude a retrouv un ge
sur la totalit des prlvements. 22,5% moyen de 42,1 ans. la cohorte de
des patients avaient une anmie avec un Diagne [7] tait un peu plus jeune avec un
taux dhmoglobine infrieur 11 g/l et ge moyen de 37,62 ans, taux proche de
une thrombopnie a t retrouve chez celui de Balogou [8] qui avait trouv une
17% des cas. moyenne de 36,5ans +/- 7,5 pour des
la C-ractive protine tait leve chez extrmes de 15 45 ans. Ruiz Sandoval[9]
49,1% de nos patients, soit avec une valeur rapportait un ge moyen de 27+/-6,7ans
moyenne de 48 mg /l et des extrmes de avec les mmes extrmes que Balogou[8].
24 mg /l et 96 mg /l. Plus de 40,3% des Bogousslavsky [2], comme gautier [10],
patients avaient une augmentation du taux rapportaient un ge moyen de 35 ans
de lure, qui variait de 0,16 7,22 g/l avec et 33,5 ans respectivement avec des
une moyenne de 0,65. la cratinine tait extrmes allant de 9 45 ans. lincidence
lve chez 25,6% des patients avec un taux des AVC augmente nettement avec lge, tel
oscillant entre 3 et 125,19 mg /l avec une que rapport dans plusieurs tudes [2, 7, 11].
moyenne de 17,4 mg /l. Dans la notre, nous avons trouv 40 patients
Tous les patients avaient bnfici ayant plus de 40 ans soit un taux de 75,5%.
dun traitement mdical symptomatique. la classe modale de survenue dAVC dans
Douze (22,54%) prsentaient des pics notre srie se situait entre 51 et 55ans.
hypertensifs et avaient bnfici dun Ce taux est de 10 ans suprieur ceux
traitement anti-hypertenseur base retrouvs par Diagne [7] avec 41-45 ans.
dinhibiteurs calciques. Dans notre srie, la prdominance fmi-
le sjour hospitalier moyen tait de nine tait 56,6% alors que la majorit des
14 jours avec des extrmes de 1 45 jours tudes rapportait une prdominance mas-
(Fig. 2). Au plan volutif, seuls 9,4% des culine avec un ratio compris entre 1,3 et 1,5
patients avaient totalement rcupr, alors [6, 12, 13]. Toutefois, Diagne[7] aussi avait
PROFil PiDMiOlOgiqUE DES HMORRAgiES CRBRAlES SPONTANES DU SUJET JEUNE
DANS UN PAyS OUEST-AFRiCAiN 33

retrouv une nette prdominance fminine tentoriel (15%). Ces rsultats sont proches
60% : est-ce une spcificit sngalaise ou de ceux trouvs par Diagne [7] o 87,5%
un biais li au site de slection ? taient en capsulo-lenticulothalamique et
les troubles neurologiques ont t 12,5% de topographie lobaire. Dans la
domins par le dficit hmicorporel, littrature les rsultats sont en discordance
retrouv chez 79,2% de nos malades. Ce avec des localisations variables suivant les
rsultat est suprieur celui de Balogou[8], sries et les tiologies sous-jacentes[9, 10,
Keita[6], Deloche[14] et Ducluzeau [15] 17]. les diffrences observes dans la
qui avaient respectivement 51,1%, 58,4%, rpartition des hmatomes pourraient tre en
62,4% et 46% des cas. Mais notre taux reste rapport avec la forte prvalence dHTA dans
infrieur ceux trouvs par Diagne [7] nos sries.
et Kouna[16] avec respectivement des taux
de 100% et de 96,1%. Dans notre tude, les Dans notre tude lHTA tait le facteur de
troubles du langage reprsentaient 38,1%, risque le plus retrouv (62,3%). Elle reste
alors quils taient majors dans dautres le principal facteur de risque, retrouve
sries, notamment dakaroises avec 52,5% dans 44% 93,1% des hmorragies intra-
pour Diagne [7], gabonaise, Kouna[16] crniennes [18-20, 9]. Moussa[21]
avec 32,3% de son chantillon et au Togo, rapportait 60% des hmatomes bilan
o Balogou[8] les avaient objectiv ngatif en rapport avec lHTA, de mme
chez 21,3% de ses patients. les troubles que Diagne [7] et Balogou[8] o lHTA
de la conscience taient variables suivant ressortait comme la principale tiologie
les sries et les lieux de recrutement de lAVCH du sujet jeune, dans 75%
(ranimation, hospitalisation conven- et 84,9% des cas. Schwartz [22] trouvait
tionnelle, etc). Ainsi, dans notre tude, ils que 40 70% des patients ayant un
taient de 43,4% alors quils taient de hmatome capsulo-lenticulaire et cr-
27,6% chez Kouna[16] et 48,2% pour belleux taient hypertendus. gautier [10] et
Balogou[8]. les cphales constituaient les Ruiz [9] objectivaient cette prdominance
signes initiaux du tableau dAVC chez mais un moindre degr 41,66% et 11%
28 % de nos patients. Ce fait corrobore la respectivement dans des hmorragies
nature hmorragique de lAVC. En effet, intracrniennes chez les sujets jeunes. Dans
de manire empirique, les AVCH sont dits notre tude, au moment de lictus, 26,4% de
bruyants avec dimportants signes fonc- nos patients navaient aucun facteur de
tionnels accompagnateurs. Toutefois, seule risque. Par ailleurs, la notion dAVC
limagerie peut poser le diagnostic de nature antrieur, de tabagisme, dalcoolisme, de
de lAVC. contraception et de diabte taient rapports
le sige de lhmatome (Tab. 1) tait soit dans des taux proches de ceux trouvs par
en cortical (19%), au niveau capsulo- Diagne [7] avec le tabac, le diabte et la
lenticulo-thalamique (66%) ou en sous contraception 8,3% chacun.

Tableau I : localisation des hmatomes selon diffrentes sries


PROFil PiDMiOlOgiqUE DES HMORRAgiES CRBRAlES SPONTANES DU SUJET JEUNE
34 DANS UN PAyS OUEST-AFRiCAiN

la malformation artrio-veineuse CONClUsION


reprsente ltiologie la plus frquente des lAVCH savre tre un problme
AVCH du sujet jeune daprs les sries de sant publique au Sngal, ceci dautant
de Toffol[23] avec 38,8%, Moussa [21] plus lorsquil survient chez un sujet
avec 16,70% et de Ruiz [9], alors que jeune. Sa mortalit prcoce reste trs
Diagne [7] navait etrouv quun seul cas de importante mais aussi ses complications
malformation artrio-veineuse, soit 6,25 %. court et moyen terme type de squelles
labsence de systmatisation de langio- neuropsychiques. la recherche tiologique
iRM dans nos tudes pourrait expliquer simpose malgr les problmes socio-
en partie ces discordances mais labsence conomiques, de mme que la recherche
de reprise de liRM distance de des facteurs de comorbidit. Sa prise en
lhmorragie dans notre srie pourrait charge adapte, de mme que sa prvention
constituer galement un deuxime biais. passe imprativement par un bon contrle
la raret des malformations vasculaires des chiffres tensionnels car lHTA reste son
dans les hmorragies du sujet jeune principal facteur de risque et tiologie dans
a t dj souleve par gautier [10] qui nos rgions.
navait retrouv aucun cas dans sa srie,
bien que 83 % de ses patients avaient RfReNCe
bnfici dangiographies rptes entre 1
2 mois aprs le dbut de laccident. Cette 01] MRABET A., N. ATTiA-ROM
divergence pourrait tre lobjet de rflexions DHANE, M.BENHAMiDA, ET Al.
plus pousses dans lavenir. 26,4% de Aspect pidmiologique des
nos patients taient dtiologie inconnue. accidents vasculaires crbraux en
Diagne [7], en avait rapport dans 12,5%, Tunisie. Revue Neurologique (Paris)
tandis que gautier tait 33,33% contre 1990 ; 146(4): 297-301.
29,60% pourMoussa [21]. Malgr un 02] BOgOUSSlAVSKy J. les accidents
bilan tiologique complet, le pourcentage vasculaires crbraux du sujet jeune.
dtiologies inconnues des autres sries Md. et Hyg1990;48:2750-2754.
reste plus lev que le ntre. Ceci est 03] SAMB A. Prise en charge des AVC
probablement d limportante place chez les personnes ges au niveau
quoccupe lHTA dans nos rgions. du centre de griatrie de Ouakam et
la dure moyenne de sjour a t de au niveau communautaire. Mmoire
14 jours contre 23,1 jours chez Balogou[8]. de DESS 2007 UCAD, Dakar 35p.
le taux de dcs tait de 43,4%, ce qui
04] RANCUREl g. Psychologie Neuro
reflte la gravit de cette affection. Cette
psychiatrie du vieillissement 2005 ;
mortalit leve par AVCH a t constate
3: 17-26.
dans plusieurs travaux. Elle tait de 51,1%
au Mali [6] et 56% au Sngal dans la srie 05] WHO. Task force on stroke and other
de Sagui[24]. Dans son tude, Balogou[8] cerebro vascular disorders. geneva
retrouvait un taux de mortalit de 24,3%, who 1989; 20: 1407-1431.
contre 1,5 7,3% pour Bogousslavski[2], 06] KEiTA AD, TOURE M, DiAWARA A,
et 8% dans la phase aige de lAVCH dans ET Al Aspects pidmiologiques
la srie de Ruiz sandoval[9]. Ce taux des accidents vasculaires
de mortalit plus lev dans les sries crbraux dans le service de
africaines queuropennes, reflte les tomodensitomtrie lhpital du
failles de la prise en charge, notamment point g Bamako, Mali. Med Trop
le dlai tardif de consultation, la difficile 2005 ; 65 : 453-457.
de gestion des co-morbidits (troubles de 07] DiAgNE NS. Etiologies des
la conscience, anomalies glycmiques, accidents vasculaires crbraux du
cholestrol, insuffisance rnale,), sujet jeune : propos de 40 cas.
labsence de filires publiques de transfert Thse mdecine Dakar 2010, n6.
mdicalis vers les services spcialiss 08] BAlOgOU A., TOSSA KR., KOWU
et labsence de prise en charge A. ET Al. Accidents vasculaires
prcoce et adquate dans nos pays. les crbraux chez le sujet jeune (15
rcidives daccidents vasculaires crbraux 45 ans) dans le service de
demeurent frquentes. Dans notre tude, Neurologie du CHU campus de
11,3% avaient un AVC antrieur alors quau lome : AJNS 2008 ; 27(2).
Burkina Faso cette prvalence tait de 7,3%
[25] contre 12% en Mauritanie[18]. 09] RUiz-SANDOVAl J. l., CANTU C.
intra cerebral haemorrhage in young
PROFil PiDMiOlOgiqUE DES HMORRAgiES CRBRAlES SPONTANES DU SUJET JEUNE
DANS UN PAyS OUEST-AFRiCAiN 35

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36 Journal de Neurochirurgie Mai 2014 N19

safety of open Drainage in chronic subDural


hematomas : a prospective stuDy of 189 cases
s. bakhti1, h. beDr1, y. benmouma1, n. tighilt2,
W. khouDir1,m. Djennas1
1- Department of Neurosurgery, Academic Hospital Mustapha Pacha, Algiers
2- Department of Neurosurgery, Hospital Ait Idir, Algiers

rsum: Lhmatome sous dural chronique est lune des hmorragies intracrniennes les
plus frquentes. Il se voit particulirement chez les sujets gs. Sa physiopathologie nest toujours pas
entirement lucide et il nexiste pas de gold standard en matire de traitement. Le drainage ferm
a t dfinitivement adopt ds les annes 80 et ce afin de diminuer le risque infectieux qui est
relativement lev lors du drainage ouvert. Cependant, le drainage ferm ncessite un matriel qui
nest pas toujours disponible ou trop cher dans certains pays faibles revenus, ce qui a justifi notre
prfrence envers le drainage ouvert, que nous avons rintroduit au milieu des annes 90, avec des
rsultats jugs satisfaisants. Afin dvaluer lefficacit et la suret de cette mthode du drainage ouvert,
nous avons men une tude prospective, qui a concern 189 patients adultes prsentant un hmatome
sous dural chronique, durant la priode allant de Janvier 2008 Dcembre 2011. Tous les patients ont
t traits selon le mme protocole et ont t oprs travers un trou de trpan, avec vacuation
spontane de lhmatome et drainage ouvert dans le pansement. Ltude a t focalise principalement
sur les complications infectieuses, les la survenue de convulsions post opratoires, les rcidives et le
devenir du patient. De cette srie de 189 patients, 163 ont t guris, 15 ont gard des squelles et 11
sont dcds. Le taux global des complications tait de 15,34% avec un taux dinfection de 1,58% et
de convulsions post opratoires de 1,05%. Le taux de rcidive tait de 14,8%. Ces rsultats sont en
concordance avec ceux de la littrature. Cette tude suggre que le drainage ouvert est une mthode
efficace et sans danger pour le traitement de lhmatome sous dural chronique de ladulte. Il sagit
aussi dune option qui offre un bon rapport cout-efficacit et qui par consquent peut tre trs
intressante pour les pays en voie de dveloppement. .
Mots cls : Hmatome sous dural chronique, Drainage ouvert, infection, Technique chirurgical

abstract: Chronic subdural hematoma is one of the most frequent intracranial hemorrhages
in adults. It is a common disease in elderly. Its pathophysiology remains unclear and the Gold standard
treatment is still not well defined.. Since the 80s, closed drainage has become a standard in techniques
using drains because the open type has been incriminated in high rates of postoperative infections.
However, closed drainage requires equipment which is sometimes not available or expensive in low
income countries, thats why, open drainage was reintroduced in our department in the middle of the
90s. In order to assess safety and efficacy of open drainage in treatment of chronic subdural
hematomas, we have conducted a prospective study from January 2008 to December 2011 and collected
189 patients. All these patients were managed by the same protocol. The surgical procedure included
one burr-hole craniostomy, spontaneous evacuation and open drainage in each case. The study focused
on infectious complications, postoperative seizures, recurrences and outcome. Results of the study are
compared with those of literature. The mean age was 69.2 years and 113 patients have associated
disease. Among the 189 operated patients, 163 were cured, 15 had disabilities and 11 died. Overall
rate of complications was 15.34% with an infection rate of 1.58%, a postoperative seizure rate of 1.05%
and a recurrence rate of 14.2%. All results were in concordance with those of large series of literature.
The data of the current study suggest that open drainage is a safe and efficient method in treatment of
chronic subdural hematoma. Moreover, its low cost makes it a treatment that could be very interesting
for medium and low income countries.
Key words : Chronic subdural hematoma, open drainage, infection, surgical technique
SAFeTy OF OPeN DRAINAGe IN CHRONIC SuBDuRAL HeMATOMAS 37

introDuction vascular disease, diabetes, anticoagulation


therapy and neoplasic formations. Trauma
general features
was the most common etiology with a
Chronic subdural hematoma (CSH) is
frequency of 70.5%. We didnt find any
one of the most frequent intracranial
etiology in 32 patients (16%). Patients were
hemorrhages [8]. It is a common disease in
clinically assessed by using the
elderly [8, 31]. The incidence increases
Markwalders score (Table 1) and Glasgow
gradually from 1 to 8.2 cases in 100.000 per
coma scale. Grade 1 and 2 were present in
year in the sixth and seventh decade of life
54% of cases while grade 3 and 4 were
[2, 26, 34, 67, 74]. The disease will be more
present in 46%. All patients were explored
frequent in coming years with increase
by CT scan. The hematoma was bilateral in
of life expectancy [37, 68]. CSH is
20%. A total of 241 cavities were explored.
consecutive to trauma in a large proportion
The lesion was homogeneous (hypodense,
with a frequency varying from 56 %
isodense and hyperdense) in only 30.6%.
to 80% [10-12, 16, 23, 27, 66]. The other
The remaining cavities were heterogeneous
risk factors include coagulopathies,
(mixt, layered and compartmentalized).
therapeutic anticoagulation, antiplatlet
agents, alcohol abuse, epilepsy, and markwalders grade number (%)
intracranial hypotension [1, 13, 17, 20, 24, 1 15 (7.9)
29, 48, 63, 67, 77]. Chronic subdural
2 83 (43.9)
hematoma has been described to arise in
patients who had presented an acute 3 88 (46.5)
subdural hematoma or hygroma [39, 47, 49, 4 03 (1.5)
53, 78] ; but the latter is more related to the table 1. Distribution of clinical grades
disease. However the real mechanisms of according to markwalders grading
pathophysiology are not totally elucidated.
Although CSH is frequently observed, there
is no gold standard for treatment. There are management
several techniques. The most used are All patients were operated after stabili-
craniostomy by burr hole or twist drill with zation including resuscitation in some
or without irrigation, and with or without cases and normalization of coagulation
drainage [19, 22, 25, 26, 28, 31, 35, 36, 43, parameters. Patients underwent surgery in
50, 55, 64, 65, 69, 77, 81]. Drainage seems the operative room. Surgery was performed
to be a must for several authors [33, 38, 41, under local anesthesia associated to sedation
44, 45, 56, 69, 71, 75, 80]. Closed system in 102 patients. The other patients were
drainage is used since the mid of the 80s operated under general or local anesthesia.
because open drainage has been During surgery, patients were placed in
incriminated in high rates of infection [42, supine position with head elevated and
46, 57, 76]. However closed drainage rotated 30 degrees to opposite side in cases
requires material which can be not available of unilateral lesions. The head was not
or can be expensive in some instances turned in bilateral hematomas. Bilateral
particularly in low and medium income hematomas were all operated simul-
countries. In our department we have taneously. Surgery consisted of one burr
reintroduce the open drainage in the mid of hole made on the thickest part of the
the 90s. We have observed good results and hematoma according to the preoperative CT
no increase of infections rate; thats why we scan. The dura was incised and coagulated
have conducted a prospective study to assess by bipolar coagulation.
the safety and efficacy of open drainage. The outer membrane was then divided.
The hematoma was spontaneously
patients anD methoDs evacuated. The drain which is constituted
The prospective study was conducted from by a finger of sterile glove was then
January 2008 to December 2011 in inserted (Fig. 1). The skin was closed
the department of neurosurgery at the afterward. Drainage was open in the dress.
Academic Hospital Mustapha Pacha In the postoperative period patients
Algiers. A total of 189 consecutive patients were hyper hydrated intravenously with
were managed by the same protocol. 2000 ml of glucose solution 5% every 24
Age of patients varies from 18 to 96 years hours during 48 hours. Patients were
with a mean of 69.4 years. There was a male kept at flat bed rest during this period.
predominance (144 patients). 113 patients The dress was not manipulated during
have associated disease including cardio- the 48 postoperative hours. We didnt use
38 SAFeTy OF OPeN DRAINAGe IN CHRONIC SuBDuRAL HeMATOMAS

antiepileptic prophylaxis. The drain was the bleeding was from the dura. Two of
removed after 48 hours, and Patients were these patients died. Intraparenchymal
then discharged. Postoperative CT scan was hematomas were observed in 2 patients
not done systematically and was reserved who were medically managed. One of these
only to patients who did not showe patients died. Compressive pneumocephalus
improvement or those who presented a occurred in 4 cases.Tow of them were treated
neurological worsening. surgically and the two others by massive
oxygeno-therapy. One of the patients treated
surgically died.Infections were observed in 3
patients (1.58%).Two of them, who both had
a history of diabetes, had superficial wound
infections and the third presented a meningitis.
The infection was diagnosed within the first
week after surgery in all cases. There was no
empyema. All patients with infectious
complications were treated by intravenous
antibiotherapy. The patient with meningitis
developed also pneumonia and died despite an
adapted treatment ; he was 84 years old with
a history of stroke. Postoperative seizures
were observed in 2 patients (1.05%). The onset
of seizure was within the 72 hours of surgery
in the 2 cases. No complications due to
traumatic handling of the drain were noticed.
Reoperation for recurrence was performed in
27 patients (14.2%). In all cases we used the
initial technique. Recurrences were mainly
observed in mixt and hyperdenses lesions
with a rate of recurrence of 2.7% for
hypodenses lesions and 25% for hyperdenses
lesions; the difference was statistically
significant (X = 6.64, p 0.005).
fig. 1: photos showing the drain and its
location in the burr hole type of complication number (%)
Acute subdural hematoma 03 (1.58)
All patients underwent a clinical and Intraparenchymal hematoma 02 (1.05)
radiological assessment at 1 month Controlateral CSH 02 (1.05)
after surgery. Recurrence was considered Compressive pneumocephalus 04 (2.11)
when the patient presented a reappraisal Subarachnoid hemorrhage 02 (1.05)
or a worsening of the symptoms Superficial infection 02 (1.05)
with a consequent radiologic image. All Deep infection (meningitis) 01 (0.52)
patients were reoperated using the same Seizures 01 (1.05)
technique. Follow-up of patients was Temporary acute agitated delirium 05 (2.64)
continued till 6 months after surgery. Results Pneumopathy 06 (3.17)
were then collected. unbalanced diabetes 04 (2.11)
unbalanced arterial hypertension 03 (1.58)
results Stroke 01 (0.52)
Final results were collected after 6 months.
163 patients were cured (86.2%), 15 patients table 2. Detail of complications observed
presented disabilities (7.9%) and 11 patients in a total of 29 patients
died (5.8%) ; mortality was observed
in the early postoperative period. No other Postoperative mortality rate was 5.8%
patients died during follow-up. (11 patients), due to different causes (Tab 3).
A total of 29 patients presented postoperative Ten of the patients who died had
complications (Tab 2) with an overall rate presented postoperative complications, such as
of 15.34%. Some patients had more than acute subdural hematoma, intraparenchyma
one complication. hematoma, compressive pneumocephalus and
Three presented acute subdural hematoma severe infections.
and all were reoperated. In all cases
SAFeTy OF OPeN DRAINAGe IN CHRONIC SuBDuRAL HeMATOMAS 39

age associated disease grade cause of mortality


60 Multiple myeloma and diabetes 3 Intraparenchymal hematoma
60 Valve replacement and hypertension 3 Acute subdural hematoma
63 Coronary stenosis operated 3 Stroke
75 Hepatitis and thrombophlebitis 3 Multi organ failure
78 Hypertension and diabetes 4 unbalanced diabetes
79 Leukemia and pacemaker 3 Complications of leukemia
84 Manic-depressive 3 Acute subdural hematoma
84 Stroke 3 Meningitis
86 Diabetes 3 unbalanced diabetes
92 Diabetes 3 Pneumopathy
93 Prostate adenoma 3 Compressive pneumocephalus

table 3. causes of mortality in a total of 11 patients

Discussion soft. Indeed, other complications can


Multiple modalities of treatment of chronic occur with classical drains such as
subdural hematomas exist. Standard bleeding from capsules or cortex, occlusion,
approaches include craniostomy by either and exceptionally rupture [7, 25, 32, 55, 58].
burr hole or twist drill, evacuation of the It is of note that we didnt observe
hematoma with or without irrigation and in complications in relation with the drain.
most instances drainage. Defenders of Regarding recurrence rates, a review
drainage argued that this latter will allow of the literature reveals that this latter occur
brain expansion by progressive evacuation in 0% to 37% [1, 5, 6, 15,21, 24, 30, 34, 35,
of residual fluid after spontaneous 55, 56, 62, 65, 67, 72, 79, 81]. We have
evacuation or irrigation of the cavity ; it observed 14.2% of recurrences ; they were
seems also diminish early complications mainly observed in mixt and hyperdense
[33, 41, 44, 45, 69, 71, 75, 80]. Since lesions. Recurrences seem to be in relation
the mid of the 80s, all series reporting with the preoperative density of the lesion
treatment with drainage used a system and consequently with the inflammatory
of closed-drainage. status of the hematoma as observed by
This attitude was adopted because open some authors [3, 26, 34, 51, 54].
drainage has been incriminated in high rates Overall results of the present series are in
of postoperative infections [42, 46, 57, 76]. total concordance with those of large series
In our series the rates of superficial and deep of the literature [7, 10, 12, 27, 35, 36, 40, 47,
infections were respectively 1.05% and 59, 60-62, 66, 67, 70, 81].
0.5%. In literature, the rate of superficial
infections ranged from 0.2% to 1.5% [21, conclusion
25, 36, 47, 76] while the rate of deep CSH is one of the most frequent
infections varied from 0.7% to 5.5% [12, 18, affections encountered in daily practical of
26, 35, 60-62, 65, 73, 76]. Deep infections neurosurgery. In spite of this there is
can be life-threatening as it was the case in little consensus about treatment. Several
our series. In the present series, rates of approaches are described with equivalent
infections were consistent with those of results. One burr hole trepanation combined
literature in spite the use of open drainage. with open drainage is an effective, safe
We think that it is due to the fact that the and easy technique. The overall rates
dress is made under aseptic conditions in the of complications and outcome of this
operative room and is not manipulated till procedure are well within other forms of
the ablation of the drain. But large studies treatment. It is also a cost-efficient modality
are needed to confirm our explanation. of treatment; so it could be a very interesting
Postoperative seizures are reported to occur method for treatment of CSH regarding
in 0.5% to 8% of cases [8, 9, 14, 62, 65, 73]. health care expenditure. However, large
In our study the rate was 1.05%. Some studies are needed to confirm our results,
studies have incriminated drains in thats why we should initiate a multicentre
occurrence of post operative seizures [4, 52, study to confirm our results.
55, 71]. We think that the rate observed in
the present series is in relation with Disclosures
the nature of the drain which is very No funding was received for this study.
40 SAFeTy OF OPeN DRAINAGe IN CHRONIC SuBDuRAL HeMATOMAS

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44 Journal de Neurochirurgie Mai 2014 N19

LEs mENINGIOmEs DU TUbERCULE DE La sELLE


a PROPOs DUNE sERIE DE 64 Cas
K. bOUaITa, R. OUCHTaTI, T. sELmaNE, m. saHRaOUI,
bOUbLaTa, N. IOUaLaLEN
Service de Neurochirurgie
EHS Ait Idir

RsUm: Les mningiomes du tubercule de la selle sont des tumeurs bnignes, extra-crbrales,
qui prennent naissance au niveau du tubercule de la selle ; ils reprsentent 3 - 10% des mningiomes
intracrniens. La difficult opratoire rside dans lexistence de rapports troits de la tumeur avec les
lments antrieurs du polygone de Willis, les voies optiques et la tige pituitaire, cependant, grce aux progrs
de la microchirurgie et de la neuro-imagerie lapproche chirurgicale sest nettement amliore. Nous
rapportons une srie rtrospective de 64 cas de mningiomes de tubercule de la selle oprs lhpital Ali
ait Idir sur une priode de 10 ans. Les signes cliniques sont domins par le syndrome opto-chiasmatique
avec troubles visuels dans 95%. 62 patients ont t oprs par voie trans-crnienne : la voie sous frontale
unilatrale dans 15 cas, la voie fronto-temporale dans 35 cas et la voie sous frontale avec incisons cutane
supra-orbitaire dans 12 cas ; les 2 patients restants ont t oprs respectivement par voie transsphnoidale
et par voie endoscopique transplanum. Nous dplorons le dcs de 2 cas par blessure de la carotide interne
en per-opratoire. La morbidit postopratoire a t domine par un diabte insipide transitoire, par un dficit
moteur de lhmicorps gauche suite un infarcissement hmorragique fronto-temporal et par une fuite de
LCR chez une patiente. La fonction visuelle a t amliore dans 45% des cas, elle est rest inchange dans
40% des cas et aggrave chez 15% des patients. Lexrse chirurgicale a t totale dans 45 % des cas,
subtotale et partielle dans 55%.
Mots cls : Mningiome, Tubercule de la selle, Diabte insipide.
absTRaCT: Tuberculum sellae meningiomas are extra cerebral and benign tumors, originating from
the tuberculum of the sellae and representing 3 to 10 % of intra cranial meningiomas. As they are benign
tumors, the surgical removal must be complete to avoid recurrence. The operative difficulties are related to
the tight relationship between the tumor and arteries of the anterior part of the polygone of Willis in part and
with optic pathways and the pituitary stalk in other part. However, advances in microsurgery and radiology
have improved the surgical results. We report a serie of 64 cases of tuberculum sellae meningiomas which
have been operated on at Ali Ait Idir Hospital in Algiers, during a period of 10 years. Clinical symptoms are
dominated by the optochiasmatic syndrome with visual disturbances in 95 %. 62 patients have been operated
on by transcranien approach: subfrontal unilateral approach in 15 cases, fronto temporal approach in 35
cases and subfrontal with supra orbital incision in 12 cases; one patient has been operated on by endoscopic
transsphenoidal approach and the last one by an endoscopic Transplanum approach. Two patients died after
intraoperative injury of the internal carotid artery. Post-operative morbidity consists of transient insipidus
diabetes, transient Hemiparesis du to fronto temporal infarct and a CSF fistula in one patient operated on
through endoscopic transplanum approach. Total surgical resection was achieved in 45% of patients, subtotal
and partial in 55%.
Key words : Meningioma, Tuberculum sellae, Insipidus diabetes.

INTRODUCTION rapports ont t publis dans la littrature et


Les mningiomes du tubercule de la selle ont permis de lever la confusion entre les
sont des tumeurs bnignes qui prennent mningiomes du tubercule de la selle
naissance au niveau du tubercule, du limbus et les mningiomes suprasellaires. Les
ou du sulcus chiasmatique. Le premier cas mningiomes du tubercule de la selle
de mningiome du tubercule de la selle a t reprsentent entre 3 et 10 % des mnin-
rapport par Stewart en 1899 lors dune giomes Intracrniens [2, 6, 7, 11,12]. Leur
autopsie banale. Cushing russit en faire smiologie clinique est essentiellement
la premire exrse totale en 1916 [2, 6]. visuelle, bien dcrite par Cushing dans sa
En 1938, Cushing et Eisenhardt publient monographie. Leur originalit rside dans
une srie de 24 cas de mningiomes du leur dveloppement strictement mdian, ils
tubercule de la selle et proposent une sont pratiquement assis sur le toit de la selle
classification en quatre types selon leur et sur le diaphragme sellae entre les deux
taille [6, 12]. Par la suite, de nombreux nerfs optiques et le chiasma en arrire, en
LES MENINGIOMES DU TUBERCULE DE LA SELLE 45

contact avec la tige pituitaire et les lments le bourgeon tumoral intra-canalaire est laiss
antrieurs du polygone de Willis, ce qui en place, ce qui explique laggravation
rend leur exrse chirurgicale difficile. visuelle en postopratoire long terme.
Nous rapportons une tude clinique, radio-
logique et chirurgicale d'une srie de 64 cas RsULTaTs
de mningiomes du tubercule de la selle,
RsULTaT CHIRURGICaL :
oprs sur une priode de 10 ans.
Lexrse chirurgicale a t totale chez 45%
des patients (Fig. 1 et 2), subtotale et partielle
PaTIENTs ET mETHODEs dans 55%.
Il sagit dune tude rtrospective portant Lexrse est jug subtotale dans le cas o un
sur 64 cas de mningiomes du tubercule bourgeon tumoral est laiss en place, soit du
de la selle oprs lhpital Ali Ait Idir fait de son intrusion dans le canal optique, soit
entre 2003 et 20013 et dont lge moyen du fait de son adhrence lartre carotide
est de 55,5 ans. interne ou la tige pituitaire ou encore au
Le sex-ratio est de 2 femmes pour chiasma optique.
1 homme. Le dlai propratoire des symp- Dans certains cas, o lattache durale au
tmes varie entre 02 mois et 7 ans. tubercule de la selle n'a pu tre retire, la
Les signes cliniques sont domins par le couche mninge a alors t bien cautrise
syndrome opto-chiasmatique avec troubles la bipolaire.
visuels dans 95%. La baisse de lacuit
visuelle est le maitre symptme, unilatrale
dans 40% et bilatrale dans 60% des cas. On
note la frquence de la ccit qui est
importante, de 40%.
Latteinte du champs visuel a t note
dans les lsions avec une compression
du chiasma optique et une extension
retro chiasmatique, consistant en une hmi-
anopsie bitemporale classique chez 15
patients. Les cphales taient rares et
prsentes dans seulement 22% des cas.
Par ailleurs, lautre symptme clinique
dominant est le diabte insipide, retrouv
dans 11% des cas.
La plupart de nos patients ont bnfici Fig 1 : IRm propratoire en coupe coronale et
dun scanner et dune IRM crbrale avec sagittale (a et b) et postopratoire (c et d) qui montre
une squence angio. Une angiographie lexrse totale dun mningiome du tubercule de la
selle avec prservation de la tige pituitaire.
crbrale a t ralise chez un patient
du fait de ltendue de la tumeur et de
ses rapports troits avec les deux carotides
internes.
Un bilan endocrinien est demand
systmatiquement en cas de signe dalerte
tel que le diabte insipide.
Le traitement chirurgical a utilis
diffrentes voies dabord : a b
n 62 patients ont t oprs par voie trans-
crnienne : La voie sous frontale
unilatrale dans 15 cas (23,4%), la voie
fronto-temporale dans 35 cas (54,6%), la
voie sous frontale avec incisons cutane
supra-orbitaire dans 12 cas (19%).
n
Une malade a t opre par voie trans
sphnoidale (1,5%). c
n
Une autre par voie endoscopique
transplanum (1,5%) Fig. 2 : IRm en coupe sagittale (a) et TDm en coupes
axiales propratoires (b) montrant un petit mnin-
Chez 6 patients, la tumeur avait envahi giome du tubercule et TDm postopratoire (c) mon-
le canal optique ipsilatral, ce qui limite trant lexrse, effectue par voie transplanum, qui est
la qualit dexrse ; dans tous les cas totale et les limites de la rsection osseuse au niveau de
la base du crne ( rectangle en rouge).
46 LES MENINGIOMES DU TUBERCULE DE LA SELLE

RsULTaTs vIsUELs : dcouverte est la quatrime dcennie


La fonction visuelle est contrle dabord avec une prdominance fminine [2, 11, 12].
en postopratoire immdiat la recherche Holmes et Sargent ont dcrit le syndrome
dune amlioration ou aggravation, par le chiasmatique [6] comme une atrophie
neurochirurgien lui-mme, ensuite par optique primaire avec une atteinte du champ
lophtalmologue. visuel bitemporal chez les patients adultes
Elle a t amliore dans 45% des cas, reste qui avaient des tumeurs situes dans la
inchange dans 40% des cas et aggrave chez rgion suprasellaire et prcisment au
15% des patients. Des dficits du champs niveau du tubercule de la selle. En 1938,
visuel ont galement t amliors aprs la Cushing et Eisenthardh oprent 24 cas et
chirurgie chez 10 patients. proposent une classification en 4 stades
sUIvI POsTOPRaTOIRE : selon la taille de la tumeur [2, 6, 7].
Tous les patients ont t suivis rgulirement Le dlai propratoire entre le premier
sur le plan clinique et radiologique par le signe clinique et le diagnostic est
neurochirurgien et lophtalmologue, la priode variable, de quelques mois quelques
de suivi est plus moins longue et varie de 1 annes. George [6], sur une srie de
11,5 ans. 23 malades, retrouve un dlai moyen de
Tous les patients qui ont gard une tumeur 16,7 mois. Ce dlai plus court sexplique par
rsiduelle ont subi des examens radiologiques le fait que la tumeur va se dvelopper dans
rpts, surtout lIRM crbrale, afin une rgion troite, entre les nerfs optiques
dapprcier le potentiel volutif de la lsion et et le chiasma, qui vont tre rapidement
ainsi prendre une dcision thrapeutique, chez comprimes, ce qui amnera le malade
2 de ces patients, o le canal optique tait consulter assez rapidement. Il est rare
envahi par la tumeur laisse en place, les que les mningiomes du tubercule de
contrles radiologiques ont montr une la selle soient dcouverts de manire
augmentation de volume de cette tumeur, fortuite car mme avec des tumeurs de
provoquant une aggravation visuelle ; une petite taille, il y a dj compression
radiochirurgie a t dabord envisage mais a des voies optiques donc prsence
t dconseille du fait du rapport troit de la de symptmes.
tumeur avec les nerfs optiques ; une Leur smiologie clinique est donc
radiothrapie conformationnelle a alors t essentiellement visuelle, bien dcrite par
propose pour les deux cas. Chez une autre Cushing dans sa monographie [2, 6, 11].
patiente, le rsidu tumoral a t suivi pendant Du fait du dveloppement de la tumeur
trois ans, jusqu' lapparition de laggravation proximit des voies optiques, de
visuelle, puis a t ropre et a pu rcuprer lhypophyse et de la tige pituitaire, elle
sa fonction visuelle en postopratoire. peut donner des signes de souffrance de
Pour les patients avec une qualit dexrse ces structures par un effet compressif.
juge satisfaisante, une IRM est pratique Le bilan visuel complet est obligatoire avant
intervalle de 6 mois pour la premire anne, et aprs la chirurgie [2, 6], il comporte
chaque anne pendant 5 ans, et tous les deux lexamen du champ visuel, lexamen
ans par la suite. du fond dil et des potentiels voqus
visuels. Le bilan endocrinien est galement
La mORTaLIT ET La mORbIDIT indispensable avec un hypophysiogramme
Nous dplorons le dcs de 2 cas par blessure complet. Il peuvent objectiver :
de la carotide interne en per-opratoire. n Des troubles visuelles domins par le
La morbidit postopratoire a t domine : syndrome opto-chiasmatique retrouvs
n Par le diabte insipide transitoire, qui dans 95 % des cas [2, 6, 11], avec:
disparait aprs 4 jours. w Baisse de lacuit visuelle bilatrale,

n Un dficit moteur de lhmicorps gauche souvent asymtrique. Cette atteinte est


qui a rgress par la suite, survenu suite dautant plus marque que le diagnostic
un infarcissement hmorragique fronto- est plus tardif.
w Une atteinte du champ visuel, qui peut
temporal, confirm la TDM.
n
Une fuite de LCR dans le cas opr par la tre soit une hmianopsie bitemporale
voie endoscopique transplanum. classique, soit une quadranopsie.
w Une atrophie optique bord net

DIsCUssION lexamen du fond dil dans 75 90 %


Les mningiomes du tubercule de la des cas, par compression directe des
selle sont classs avec les mningiomes nerfs optiques. Cette atrophie peut tre
de ltage antrieur. Lge moyen de unilatrale ou bilatrale [2, 6].
LES MENINGIOMES DU TUBERCULE DE LA SELLE 47

n Des troubles endocriniens type de Dans notre srie nous avons utilis les
dficit dune ou de plusieurs lignes voies suivantes :
hormonales dans 5 10 % des cas ; leur nLa voie sous frontale unilatrale dans
frquence reste cependant assez rare. 23,4% des cas.
Ltude de limagerie, comprenant n
La voie fronto-temporale dans 54,6%.
la tomodensitomtrie, lIRM et parfois nLa voie sous frontale avec incisons
langiographie en propratoire, est cutane supra-orbitaire dans 12 cas.
primordiale pour apprcier exactement le nUne malade a t opre par voie
sige de la tumeur, ltendue de la base transsphnoidale et une autre par voie
dinsertion qui est importante dterminer endoscopique transplanum.
afin de choisir la voie dabord idale, les
rapports de la tumeur avec les voies Gnralement, un volet osseux unilatral
optiques, la tige pituitaire, lhypophyse et les est suffisant. Le choix du ct dpend des
lments antrieurs du polygone de habitudes du chirurgien et de lextension de
Willis. Elle permet galement de prciser la tumeur ; certains auteurs oprent du ct
la relation de la lsion avec le sinus o lacuit visuelle est la plus diminue.
caverneux, le chiasma optique, lhypo- La voie sous frontale unilatrale :
thalamus et les grandes artres crbrales. Le malade est en dcubitus dorsal, tte
Les mningiomes sont iso intenses sur les droite, surleve de 10 - 15 par rapport aux
squences pondres T1 et hypo-intenses paules, en lgre extension pour faciliter le
sur les squences en T2. LI.R.M permet dcollement des lobes frontaux.
souvent de faire la diffrence entre le Des modifications ont t apportes cette
mningiome du tubercule de la selle et voie, telle que la rsection de larcade
ladnome hypophysaire, surtout en coupe orbitaire propose par El-Mefty, o la
sagittale, o lanalyse de limplantation craniotomie inclus la partie supro-externe
durale du mningiome est bien mise de lorbite (orbitotomie supro-externe), la
en vidence ; de plus, la prise de contraste partie antrieure du toit de lorbite et los
de la base dinsertion qui se prolonge frontal adjacent.
au niveau de la dure mre juxta tumorale n Avantages de cette voie :
est trs en faveur du mningiome. w Prsentation symtriques des lments

Le traitement chirurgical sest beaucoup anatomiques.


affin. Actuellement, malgr les rapports w Un bon contrle des nerfs optiques dans

troits de la tumeur avec les structures leur entre dans le canal optique.
de voisinage, le taux de mortalit w Accs direct la base dimplantation.

et de morbidit post opratoires sont w Rparation plus facile de la base du

en dgression. crne.
La prservation de la fonction visuelle n Les inconvnients :
est lobjectif essentiel du traitement ; celui- w Risque douverture du sinus frontal.
ci peut tre atteint en minimisant w Accs difficile aux citernes de la base.
la manipulation directe et ainsi le
w Traumatisme du tractus olfactif.
traumatisme du nerf optique et en vitant de
blesser la vascularisation artrielle des voies La voie latro-frontale unilatrale :
optiques [2, 6, 7, 12]. La tte est tourne de 30 du ct oppos
Lexrse tumorale doit commencer avec une lgre extension, lincision cutane
par la rduction du volume de la tumeur, est beaucoup plus limite, tendue du
qui devra tre effectue partir de son zygoma la ligne mdiane. La craniotomie
centre, o aucune des structures vitales ne est faite sur la partie antrolatrale de l'os
sont prsentes. frontal, utilisant la 1re technique mais
La technique opratoire est dicte s'tendant moins vers la ligne mdiane.
par ltude clinique et surtout limagerie n Avantages : une moindre rtraction
p r o p r a t o i r e a f i n d e d f i n i r l e s crbrale.
rapports du mningiome, son volume, n Inconvnients : mauvaise visualisation de
son extension, sa vascularisation et les la partie latrale du chiasma.
ractions osseuses.
Plusieurs voies dabords ont t dcrites La voie ptrionale :
dans la littrature pour la ralisation de Cest une voie qui a t propose par
lexrse chirurgicale dun mningiome du Dandy et dcrite par Yasargyl. Elle est
tubercule de la selle. beaucoup plus latrale car la rotation de la
tte est plus importante, entre 50 et 60
48 LES MENINGIOMES DU TUBERCULE DE LA SELLE

n Avantages : Facilit d'ouverture des


citernes de la base et bon contrle des
espaces inter-optique et inter-optico-
carotidien.
n Inconvnients: non visualisation des deux
nerfs optiques au dbut.
La voie sous frontale supra-orbitaire :
Les lsions qui restent de situation
mdiane et dont le volume nest pas trs
important peuvent tre abordes par
une technique mini invasive, savoir une
voie sous frontale unilatrale par incision Fig 5 : videment intra tumorale en inter
supra-orbitaire sus-sourcilire. Lincision est optico-carotidien.
ralise la limite suprieure du sourcil, CID : artre carotide droite,
allant de sa partie interne jusqu hauteur du NOD : le nerf optique droit.
pilier externe de lorbite. Le volet osseux
emporte larcade orbitaire ras du toit de
lorbite. Quelle que soit la voie utilise, trois
objectifs per opratoires doivent tre
considrs (Fig 3, 4, 5, 6, 7) :
n Rduction du volume tumoral
n
Coagulation des vaisseaux nourriciers
n Dissection de la capsule des structures
adjacentes

Fig. 6 : hmostase aprs exrse totale de la


tumeur.

Fig. 3: vue sous microscope du mningiome


dans lespace inter-optico-carotidien droit.
NOD : le nerf optique droit, TM : le meningiome,
CID : artere carotide interne droite.

Fig. 7 : vue en fin dintervention


NOG : le nerf optique gauche,
CID : artre carotide droite,
NOD : le nerf optique droit,
LT : le lobe temporal, LF : le lobe frontal.

La 1re description de la voie trans sph-


noidale pour les tumeurs supra sellaires a t
faite par Weiss en 1987 puis, plusieurs sries
ont t rapportes dans littrature : Kaptain
et al en 2001, Kim et al en 2000, Kitano et
Kaneda en 2001, puis Jhon et al en 2003 [2,
4, 7, 8].
Fig. 4 : identification de lartre carotide gauche Actuellement avec le dveloppement de la
NOG : le nerf optique gauche, chirurgie mini-invasive, la voie endonasale
CIG : artre carotide gauche endoscopique est devenue une excellente
alternative pour la chirurgie des MTS
LES MENINGIOMES DU TUBERCULE DE LA SELLE 49

ainsi que pour les autres lsions de la base voies optiques pralablement fragiles.
du crne. Les mningiomes du planum Latrophie optique est de mauvais pronostic.
sphnodal ou du tubercule de la selle La mortalit opratoire dans les
sont lindication de choix pour une mningiomes du tubercule de la selle et
approche endoscopique largie, de part leur suprasellaire au sens large est trs variable
localisation mdiane et gnralement pr- dans les sries de la littrature. Elle varie de
chiasmatiques, ainsi que de leur petite taille. 0 67 % selon les auteurs [6]. Les chiffres
Cette approche permet au chirurgien de les plus levs correspondent aux sries les
faire une rduction tumorale intra capsulaire plus anciennes. Actuellement, les chiffres de
importante, une dcompression du nerf la mortalit dpassent rarement les 20 % [1,
optique et une dvascularisation initiale de 3, 4, 6, 10]. Les complications opratoires
la dure mre au dbut de lintervention. En sont gnralement peut frquentes,
plus, elle offre la possibilit dexrse non domines surtout par les aggravations
seulement de la tumeur mais aussi de la dure visuelles qui varient de 10 20 % selon les
mre et de los envahis. sries [2, 6, 7], une pilepsie, des dsordres
endocriniens, une fistule de L.C.R, les
Le pronostic visuel :
nfections,une anosmie et le diabte insipide.
Il est influenc par plusieurs facteurs: La qualit de lexrse dpend de la taille
1- influence de la dure dvolution des tumorale, ltendue de la base dinsertion,
symptmes visuels en propratoire : lextension de la tumeur et les rapports de la
n
Selon la srie de Simon sur 101 cas [4], lsion avec les artres de voisinages
lamlioration des fonctions visuelle a t (carotides et crbrales antrieures)
observe dans 50% des cas pour une lorsquelles sont prises dans la tumeur. Cette
dure des symptmes visuels infrieure exrse est rarement totale.
2 ans, compare 32% chez les patients La radiothrapie conventionnelle ou la
dont lhistoire clinique dpasse 02 ans. radio chirurgie sont rserves aux malades
n
De mme que pour Andrews et Wilson chez qui lexrse na pu tre totale, et en
sur une srie de 38 cas, lacuit visuelle cas de rcidive.
et le champ visuel postopratoire ont t
meilleurs chez les patients dont les CONCLUsION
symptmes voluent depuis moins de 06 Les mningiomes du tubercule de la selle
mois [1, 3, 4]. doivent tre rsqus le plus tt possible
n
Dans la srie de Fahlbush et Schott chez les patients prsentant des symptmes
sur 70 cas, il est retrouv 100% visuels. Une valuation propratoire
damlioration pour les patients dont les est ncessaire afin dapprcier ltat visuel
symptmes voluent depuis moins de 6 post opratoire, de faon objective, aprs
mois, 83% damlioration pour les chirurgie dexrse. La rsection totale
patients dont les symptmes voluent de du mningiome est le seul garant dune
6 12 mois et 60% damlioration pour gurison dfinitive.
les patients dont les symptmes voluent
de plus de 12 mois. RFRENCE
2 - Le volume tumoral : 01] AL MEFTY O, HOLOUBI A, RIFAI A,
Il est considr comme un facteur FOx JL : Microsurgical removal of
trs important et il semble que ds quil suprasellar meningiomas.
dpasse 3 cm, le pronostic visuel Neurosurgery 16 : 364-72,1985.
en postopratoire est mis en jeu (Skar 02] CHI JH, MCDERMOTT MW :
JNS 2000). Il ne sagit plus que de la Tuberculum sellae meningiomas.
compression directe des nerfs optiques mais Neurosurg Focus 14 (6) : Article
galement de latteinte des petits vaisseaux 6, 2003.
qui les vascularisent (artres ethmodales
post, artre hypophysaire sup, ACA) 03] CIRIC I, ROSENBLATT S :
Suprasellar meningiomas (operative
3- Degrs de la perte de lacuit visuelle nuances). Neurosurgery 49 :1372-
en propratoire : 77, 2001.
Tous les auteurs (Goel 2002, Jallo 2002, 04] COOK S, SMITH Z, KELLY D :
Raco 1999) saccordent dire quune acuit EndonasalTranssphenoidal Removal
visuelle diminue en propratoire a trs peu of Tuberculum Sellae Meningiomas.
de chance de rcupration aprs chirurgie, Neurosurgery 55 (1) : 239-246,
du moins dans limmdiat. La dtrioration 2004.
dans ce cas est du aux manipulations des
50 LES MENINGIOMES DU TUBERCULE DE LA SELLE

05] FAHLBUSCH R, SCHOTT W : 09] LINDLEY JG, CHALLA VR, KELLY


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Journal de Neurochirurgie Mai 2014 N19 51

ACROmEGALIE SECONDAIRE
A UN CARCINOIDE BRONCHIQUE
m. KESRAOUI, m. REzzOUG, F. A. mARICHE, F. CHENTLI.
Service dEndocrinologie et de Maladies Mtaboliques,
CHU Bab El Oued, Alger, Algrie.

RSUm: LAcromgalie secondaire un carcinode bronchique est une entit exceptionnelle


puisque moins de 100 cas ont t publis. Notre but est de rapporter le premier cas observ dans notre
pratique. Ce cas concerne un homme g de 37 ans qui avait t admis en 1992 pour diabte sucr.
Lexamen clinique avait mis en vidence une acromgalie typique. Lexploration hormonale avait
montr des taux levs dhormone de croissance (GH)=233ng/ml (N<5), prolactine (PRL)=120ng/ml
(N<15) et ACTH= 70pg/ml (N<60). LIRM crbrale avait objectiv un volumineux processus
hypophysaire, bien limit, atteignant le troisime ventricule. Le telethorax objectivait une tumeur de
10cm du poumon droit. Apres chirurgie pulmonaire, ltude anatomopathologique avait confirm un
carcinode bronchique. En post opratoire, il yavait une chute brutale de toutes les hormones
hypophysaires et lIRM crbrale montrait une rduction spectaculaire de processus hypophysaire. 8
ans plus tard nous avions appris que le patient tait dcd aprs rechute de son diabte et apparition
des mtastases crniennes. Lvolution clinique, biologique et radiologique plaidaient en faveur de la
malignit du carcinode bronchique l origine de lacromgalie.
Mots cls : Acromgalie paranoplasique, Carcinode bronchique, Hyperplasie hypophysaire,
Diabte sucr, Mtastases crbrales.

ABSTRACT: Acromegaly secondary to pulmonary carcinoid is uncommon as few cases have


been reported so far. Our aim was to describe the first case observed in our practice. A man aged 37,
was sent to our unit in 1992 for diabetes mellitus. Clinical examination showed typical acromegaly.
Hormonal tests exhibited high growth hormone (GH) = 233ng/ml (N < 5), prolactin (PRL) = 120ng/ml
(N < 15) and corticotrophin hormone (ACTH)= 70pg/ml (N <60). On cerebral MRI there was a large
homogeneous pituitary process. Chest x rays showed a 10cm tumor in the right lung. After pulmonary
surgery, pathological study argued for typical bronchial carcinoid. In post operative period, there was
a dramatic fall in all hormones and cerebral MRI demonstrated a spectacular reduction in pituitary
tumor. 8 years later we learnt he died after diabetes mellitus recurrence and cranial metastases. Clinical,
biological and radiological evolution pleaded for a malignant pulmonary carcinoid causing acromegaly.
Key words : Paraneoplastic acromegaly, Bronchial carcinoid, Pituitary hyperplasia, Diabetes
mellitus, Cranial metastases.

INTRODUCTION laccroissement des autres secrtions


Lacromgalie paranoplasique, galement hypophysaires. Apres exrse du carcinode,
appele acromgalie secondaire est une les anomalies endocriniennes peuvent
forme clinique exceptionnelle [1-11]. La disparaitre totalement, mais les rcidives et
principale cause est le carcinode les mtastases peuvent survenir plusieurs
pancratique ou bronchique secrtant la annes plus tard [14-15] comme dans
GHRH (Growth hormone releasing lobservation suivante :
hormone) ou GHRH-like beaucoup plus que
lhormone de croissance (GH) ou IGF1 OBSERVATION
(insulin Growth factor). La production Un homme g de 37 ans, vivant dans
ectopique de la GHRH par une tumeur le dsert saharien, tait hospitalis dans
carcinode agit au niveau de la glande notre service pour diabte sucr en 1992.
hypophysaire en induisant son hypertrophie Lhistoire de la maladie avait commenc
et hyperplasie do laugmentation de la plusieurs annes auparavant marque par
taille de la selle turcique et une production laugmentation progressive des mains et des
excessive de la GH qui peut tre associe pieds, une modification de la face ainsi
52 ACROMEGALIE SECONDAIRE A UN CARCINOIDE BRONCHIQUE

que des cphales rtro-orbitaires associes (n=80-105), mais le calcium urinaire tait
une impuissance sexuelle. Quelques mois lev : 512mg/24h (n=<300 chez lhomme).
avant son hospitalisation un syndrome Concernant le bilan hormonal, il y avait
polyuro-polydipsique avait enrichi la des taux levs de GH=233ng/ml (N<5),
symptomatologie. de prolactine (PRL)=124ng/ml (N<15),
Lexamen clinique avait retrouv un cortisol=262ng/ml (N=50-210) et
aspect acromgalode typique. Lindice de ACTH=72pg/ml (N<60). Pour laxe
masse corporelle (IMC) tait de 24kg/m, la gonadotrope la testostronmie tait basse
tension artrielle tait normale (120/80mm = 0.9ng/ml (n=3-9), mais la FSH (follicule
mercure) et la frquence cardiaque tait de stimulating hormone) et la LH (luteinizing
80 battements/min. hormone) taient normales. La TSH (thyroid
Lexploration biologique avait objectiv stimulating hormone) et la thyroxine libre
un diabte sucre [glycmie jeun=3.6g/l, (FT4) taient galement normales.
N<1) avec une glycosurie (+++) et une La radiographie du crne et lIRM
ctonurie (++)], une hypercholestrolmie : crbrale objectivaient une grosse selle
3.07 mg/l (N<2.5)], ainsi quune hyper turcique avec des signes dhyper somato-
triglyceridmie : 1.76mg/l (N<1.5). La tropisme. La loge hypophysaire est occupe
phosphormie tait augmente : 47 mg/l par un processus htrogne bien limit
(N=45) avec une calcmie normale : 93mg/l atteignant le 3 ventricule (Fig.1 : A, B, C).

Fig. 1 : A:radiographie du crne : selle turcique largie, avec un plancher dprim


mais sans rupture avec des signes osseux dhyper somatotropisme comme
le prognathisme, le chignon occipital, lhyper pneumatisation des sinus.
B et C : lIRm en coupe coronale et sagittale montrant un processus hypophysaire
bien limit, htrogne mesurant 3 cm de hauteur atteignant le 3e ventricule
ainsi que la macroglossie (flche orange).
D et E : IRm aprs chirurgie pulmonaire montrant une rduction de la tumeur
hypophysaire (flche rouge) et de la macroglossie (flche orange).

Lexploration ophtalmologique avait Le tl thorax de face objectivait une


retrouv un fond dil et un champ visuel opacit de 10cm de diamtre au niveau de la
normaux, mais une rduction de lacuit base du poumon droit, et le scanner
visuelle (8 /10 pour lil droit et 6/10 du thoracique avait confirm la tumeur
cot gauche), associe une maculopathie pulmonaire bourgeonnante avec des
secondaires la myopie. calcifications (Fig. 2A, B, C)
ACROMEGALIE SECONDAIRE A UN CARCINOIDE BRONCHIQUE 53

Fig.2 : A et B : Tl thorax montrant une opacit de 10 cm de grand axe la base du


poumon droit. C : Scanner thoracique confirmant la tumeur bourgeonnante avec des
calcifications.

La fibroscopie bronchique avait mis monomorphe de type endocrine entoure dun


en vidence une obstruction de branche tissu pulmonaire. La tumeur, bien encapsule,
lobaire infrieure droite. Les marqueurs tait compose de cellules comportant des
tumoraux notamment les antignes carcino- anomalies cytonuclaires avec des foyers
embryonnaire (ACE) taient normaux : de mtaplasie osseuse. Ltude immuno-
4.96ng/ml (N<5). Lacide 5hydroxylacetique histochimique tait ngative pour la prolactine.
(5HIA) ainsi que la GHRH ntaient pas Les anticorps anti GH et GHRH ntaient pas
disponibles. La recherche dextension locale disponibles.
et de mtastases distance tait ngative. Au cours de la priode post opratoire les
Au terme des diffrents examens, le cphales avaient cd rapidement. Linsuline
diagnostic le plus probable tait lacromgalie utilise pour traiter le diabte sucr
paranoplasique due un carcinode bron- avait t arrte en raison dhypoglycmies.
chique secrtant GHRH conduisant une LHyperglycmie provoque par voie orale
hyperplasie hypophysaire avec une scrtion avec 75g de glucose ne montrait aucune
prdominante de GH. Le patient tait opr anomalie glucidique. Le bilan lipidique et la
pour sa tumeur pulmonaire. Ltude anathomo- phosphormie staient normaliss. Tous les
pathologique avait dcrit une tumeur lobulaire dosages hormonaux avaient baiss brutalement
de 9.8cm daspect encphalode. Lexamen (tableau1). Apres 8 mois du traitement
microscopique retrouvait une prolifration chirurgical les rsultats taient les suivants :

Tableau 1 : Bilan hormonal avant et aprs la chirurgie pulmonaire.


54 ACROMEGALIE SECONDAIRE A UN CARCINOIDE BRONCHIQUE

Le contrle radiologique objectivait une bronchique tait relativement facile car le


rsection totale de la tumeur pulmonaire. patient avait une norme tumeur bronchique
LIRM hypophysaire montrait une rduction associe un processus hypophysaire bien
spectaculaire du processus hypophysaire limit scrtant au moins 3 hormones (GH,
avec disparition totale de lextension supra PRL et ACTH). Le syndrome pluriscrtant
sellaire conduisant une selle turcique affirme lhyperplasie hypophysaire vu que
partiellement vide au 8mois (Fig. 1 D, E). les adnomes mixtes pluriscrtants sont
Mme si le dosage plasmatique de la inhabituels et ne diminuent pas de volume
GHRH et limmuno-marquage pulmonaire aprs chirurgie pulmonaire.
ntaient pas disponibles, la rduction du La preuve attestant du caractre secondaire
processus hypophysaire et la disparition du du processus hypophysaire est reprsente
syndrome pluri scrtant immdiatement par la chute brutale des taux de GH, PRL et
aprs chirurgie pulmonaire taient en faveur ACTH juste aprs chirurgie pulmonaire
de lacromgalie paranoplasique. provoquant ainsi un dficit ante hypo-
Au 8mois aprs chirurgie, comme notre physaire. La deuxime preuve est apporte
patient tait un nomade, il avait t perdu par la diminution du processus supra-
de vue. Mais 8 ans plus tard nous avions sellaire et la normalisation des anomalies
appris son dcs suite une rcidive de son mtaboliques.
diabte sucr et lapparition de mtastases Le mcanisme incrimin dans
crniennes. laugmentation des taux dACTH et de PRL
nest pas encore claire. Lexcs de GH peut
DISCUSSION tre expliqu par des taux levs de GHRH
Lacromgalie secondaire un carcinode produit par la tumeur bronchique. Selon
bronchique est considre comme une entit certain auteurs, la tumeur bronchique peut
trs rare (<1%) de toutes les acromgalies aussi scrter de lACTH [2, 6]. Pour
[1, 11]. Lhyper somatotropisme secondaire dautres, lexcs dACTH est du la
est gnralement due un excs de GHRH stimulation de lhypophyse par de la CRH
ectopique [1, 3, 4, 6, 8, 10, 11, 14-31-36] (corticotropin releasing hormone) produit
lequel peut tre secrt par le pancras [12, par la tumeur pulmonaire en mme temps
15, 17-21, 24-27, 31-33), le thymus ou que la GHRH. IL est actuellement bien
une tumeur gastro- intestinale [10]. Selon dmontr par des tudes immuno histo-
une tude Franaise multicentrique base chimiques que les carcinodes bronchiques
sur le dosage du GHRH, la scrtion scrtent plusieurs hormones comme la
pancratique vient en premire position CRH, le vasointestinal peptide (VIP), le
suivie de la pulmonaire [36]. glucagon like peptide 1 ou GLP1, la
Une scrtion aberrante de GH [38-39] ou chromagranine, lencphaline ainsi que bien
dIGF1 [31] est exceptionnelle et nentraine dautres substances [11] et peuvent entrer
pas de modification du volume de dans le cadre des noplasies endocrines
lhypophyse contrairement aux cas avec multiples ou NEM [34].
scrtion ectopique ou aberrante de GHRH. Lhyperprolactinmie observe chez notre
La premire association entre acromgalie patient peut tre explique par la leve
et tumeur bronchique tait rapporte en dinhibition hypothalamique sur la scrtion
1974 par Babek [19], mais la relation de prolactine vue limportante hyperplasie
entre les deux affections navait t hypophysaire [3, 6], ou par une stimulation
dmontre quen 1982, quand Guillemin des cellules lactotropes par la GHRH. Cette
isola la GHRH dans une tumeur derniere action a t dmontre par Low et
pancratique. Depuis, de nombreuses Goldman [6]. A notre connaissance, la
observations avaient t publies, mais le scrtion de PRL par la tumeur bronchique
nombre total nexcde pas une centaine de na pas t rapporte.
cas [36]. Laugmentation du nombre de Concernant notre cas, comme ltude
nouveaux cas peut tre explique par immuno-histochimique utilisant des
lamlioration du diagnostic positif par les anticorps anti prolactine tait ngative au
dosages de la GHRH plasmatique [5-8], niveau de la tumeur, laugmentation des
une meilleur imagerie hypophysaire ainsi hormones dorigine hypophysaire semble
que par le dveloppement de loctreo- tre la consquence dune stimulation par
scan et plus particulirement par ltude une substance ectopique agissant sur
immuno-histochimique des tumeurs les scrtions aussi bien de GH, dACTH et
neuroendocrines et/ou de leurs mtastases. de prolactine puisque toutes les 3 ont
Dans notre observation, le diagnostic chutes immdiatement aprs chirurgie
dacromgalie secondaire un carcinode pulmonaire.
ACROMEGALIE SECONDAIRE A UN CARCINOIDE BRONCHIQUE 55

Comme Zafar et al. [19] nous pensons que CONCLUSION


linsuffisance hypophysaire survenant en Lacromgalie paranoplasique est une
post opratoire est due la rduction rapide affection rare. Le diagnostic diffrentiel
des taux aberrant en GHRH et/ou dautres entre une scrtion aberrante de GHRH
facteurs de stimulation. Il a t rapport par une tumeur carcinode et un adnome
quen priode post opratoire, linsuffisance hypophysaire somatotrope peut tre trs
hypophysaire peut tre dfinitive, ou difficile, dautant plus que les carcinodes
disparaitre secondairement aprs une courte sont gnralement de taille rduite.
dure dvolution. Dans notre cas, nous Dans notre observation le diagnostic de
navions aucune information sur la dure lacromgalie paranoplasique tait relati-
dvolution de linsuffisance hypophysaire vement ais vue que la tumeur pulmonaire
vu que notre patient a t perdu de vue, mais tait de grande taille et tait associe
8 ans aprs, nous avons appris quil un processus hypophysaire bien limit et
tait dcd aprs rcidive de son diabte pluriscrtant qui ressemble une simple
sucr et apparition de mtastases crniennes hyperplasie, dautant que la GH, la PRL et
confirmant le caractre malin de la tumeur. lACTH taient augmentes. Nanmoins
La malignit avait dj t suspecte de part dans dautres cas le dosage systmatique
la taille de la tumeur et les rsultats de de la GHRH plasmatique est ncessaire
ltude histologique. pour faire le diagnostic de lacromgalie
La rcidive des carcinodes est bien connue paranoplasique, car le traitement de
dans la littrature, puisquil a t rapport lhyperplasie est totalement diffrent de
des rcidives ainsi que les mtastases celui de ladnome hypophysaire.
distances longtemps aprs extirpation de la
tumeur primitive, mme si cette dernire est RFRENCE
de trs petite taille et que les arguments
cliniques et/ou pathologiques de malignit 01] BIERMASZ NR, SMIT JW, PEREIRA
taient absents au moment du diagnostic. AM, FRLICH M, ROMIJN JA,
Le trs mauvais pronostique de certaines ROELFSEMA F. Acromegaly caused
tumeurs neuroendocrines justifie by growth hormone-releasing
la rsection largie de ces carcinodes. Le hormone-producing tumors : long-
traitement chirurgical doit tre associ des term observational studies in
analogues de la somatostatine [17, 32, 35, three patients. Pituitary. 2007; 10(3)
40, 41]. Ces nouvelles molcules peuvent 237-49.
tre administres avant et aprs chirurgie 02] BACHELOT I, BOIZEL R, LABAT
surtout quand la tumeur carcinode est de MOLEUR F AND BRAMBILLA E.
grande taille. Ce traitement combin peut Carcinoid tumors and ectopic
prvenir la rcidive et la survenue de hormonal secretions. Rev. Franc.
mtastases [8, 23, 39]. Les analogues de 1991; 32 (4- 5): 209 217.
la somatostatine agissent probablement au 03] MELMED S, ZIEL FH,
niveau pulmonaire et hypophysaire [5, 21, BRAUNSTEIN GD, DOWN T, AND
27]. Les antagonistes de la GH peuvent FROHMAN LA. Medical
galement aider grer les tumeurs management of acromegaly due to
carcinodes [13, 28]. ectopic production of growth
Les carcinodes pulmonaires sont hormone releasing hormone by a
dvolution imprvisible. Certaines tumeurs carcinoid tumor. J. Clin. Endocrinal.
sont trs agressives avec une progression Metab. 1988; 76 (2): 395-9.
et une diffusion rapide. Ltude Franaise
04] GOLA M, DOGA M, BONADONNA
a dmontr que 47% des carcinodes
S, MAZZIOTTI G, VESCOVI PP,
scrtant du GHRH avaient dj des
GIUSTINA A. Neuroendocrine
mtastases au moment du diagnostic [36].
tumors secreting growth hormone-
Dautres tumeurs ont une progression lente
releasing hormone: Patho
et leurs mtastases peuvent apparaitre aprs
physiological and clinical aspects.
plusieurs annes [14, 15, 28] comme dans
Pituitary. 2006; 9(3): 221-9.
notre observation. Par consquent une
valuation systmatique par le dosage de la 05] FAGLIA G, AROSIO M, BAZZONI N.
GHRH et la ralisation rgulire dimagerie Ectopic acromegaly. Endocrinol.
isotopique sont ncessaires pour poser un Metab. Clin. North Am. 1992; 21 (3)
diagnostic prcoce des rcidives et/ou dune : 575-95.
diffusion tumorale.
56 ACROMEGALIE SECONDAIRE A UN CARCINOIDE BRONCHIQUE

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58 ACROMEGALIE SECONDAIRE A UN CARCINOIDE BRONCHIQUE

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Journal de Neurochirurgie Mai 2014 N19 59

HemaTOme INTRaCeRebRaL sPONTaNe bILaTeRaL


a PROPOs DUNe ObseRvaTION eT RevUe De La LITTeRaTURe
m.DIaLLO, a.v. TOKPa, a. JIbIa, v. baZeZe
Service de Neurochirurgie
CHU de Yopougon Abidjan

RsUm: Les hmatome intracrbral reprsentent entre 9 et 14 % des accidents vasculaires


crbraux et leur incidence varie de 15 34 cas pour 100 000 habitants par an. Contrairement aux
ides reues, lhypertension artrielle nest pas un cause de rupture vasculaire dans les hmorragies
intracrbrales spontanes mais constitue un risque potentiel, en association avec dautres facteurs.
Les auteurs rapportent un cas dhmatome intracrbral spontan, caractristique par sa bilatralit
avec une image en miroir. Il sagit du premier cas du genre dcrit dans la littrature et dont la
physiopathologie suscite assez de controverses.
Mots cls : Hmatome intracrbral spontan, Accidents vasculaires crbraux,
Hypertension artrielle

absTRaCT : Spontaneous intraparenchymal hematomas represent between 9 and 14% of


strokes and their impact varies from 15 to 34 cases per 100 000 population per year. Blood
hyperpressure does not seem to be a cause of vascular rupture in spontaneous intracerebral hemorrhage
but, in conjunction with other factors, it constitutes a potential risk. The authors report a case of
spontaneous intracerebral hematoma, characteristic by its bilateralism and symetrical image. This is
the first such case reported in the literature and whose pathophysiology raises controversy.
Key words : Intracerebral spontaneous hematoma, Stroke, Hyperblood pressure.

INTRODUCTION trouble de la vigilance, dinstallation brutale,


Les hmatomes intracrbraux spontans sans notion de traumatisme. Ce trouble
dits primitifs sinscrivent dans le serait survenu la veille, au dcours dune
tableau des pathologies vasculaires intra- situation motionnelle. Le patient avait t
crniennes. Ils surviennent en gnral en transport vers une structure hospitalire
dehors de tout contexte traumatique, en dans un tableau dobnubilation bord dun
rapport ou non avec une hypertension moyen non mdicalis, puis nous a t
artrielle connue. confi par la suite.
Lvolution de cette pathologie est Lexamen neurologique ralis son
incompltement connue, la gravit est admission retrouvait un patient comateux,
surtout fonction de la taille et du sige score de Glasgow 8, un syndrome
de lhmatome, ainsi que de ltat du dhypertension intracrnienne et un
terrain sur lequel survient la maladie. syndrome dirritation pyramidale des quatre
Le dveloppement de la neuro-imagerie a membres prdominance droite. Au plan
facilit le diagnostic de ces pathologies. gnral, ltat est conserv et les cons-
tantes cardio-respiratoires normales. Le
ObseRvaTION bilan biologique est ordinaire.
Le scanner crnio-encphalique avait mis
Cest un patient de 56 ans, fonctionnaire en vidence un hmatome intraparen-
ivoirien, aux antcdents dhypertension chymenteux bilatral en miroir comprimant
artrielle connue et sous traitement depuis le parenchyme crbral et exerant un effet
deux ans, ainsi que de tabagisme chronique, de masse sur les cornes frontales des
qui a t reu en Septembre 2010 pour ventricules latraux (Fig. 1).

Dr DIALLO Moussa
Service de Neurochirurgie CHU de Yopougon
TEL. : (+33) 6 41 83 00 49 MAIL : mdiallo5@gmail.com
60 HEMATOME INTRACEREBRAL SPONTANE BILATERAL

personnes de plus en plus jeunes et si tel


etait le cas, quel pourrait tre le vritable
mcanisme tio-physio-pathognique ? Des
variations ethniques avaient t dj
tablies et, ainsi, tout comme notre patient,
la population noire avait une incidence
suprieure [4, 30] suivie des asiatiques [18].
Lhypertension artrielle prsente chez
notre patient avait t retrouve dans la
littrature dans lordre de 50% [15].
Les hmatomes intracrbraux spontans
ne rentrent pas exclusivement dans le
cadre nosologique des complications
de lHTA, dautres facteurs favorisants ont
t identifis et dcrits par de nombreux
auteurs [36]. Il semble dailleurs plus
appropri de les considrer comme des
facteurs de risque la survenue dun
hmatome intracrbral spontan et non pas
comme de vritables causes compte tenu des
incertitudes sur la physiopathologie du
saignement et de lintrication habituelle de
ces facteurs.
Lhypertension artrielle augmenterait
le risque daccident vasculaire, toutes
formes confondues, qui est multipli par
quatre avec lajustement sur lge sans
valeurs seuil [9] et multiplie par 2,5 le risque
Fig. 1 : TDm en coupe coronale et sagittale :
Hyperdensit spontane capsulo-thalamique de survenue dun HIS [21, 35]. Pour
bilatrale en miroir chaque lvation de la pression artrielle
diastolique de 7,5 mmHg, lincidence
Lvolution a t malheureusement des accidents vasculaires crbraux
dfavorable et le patient est dcd au augmente de 46 % selon Mac Mahon [23].
huitime jour post ictus, en salle de soins Une proportion importante daccidents
intensifs, dans un tableau dinstabilit vasculaires crbraux est donc directement
hmodynamique. attribuable lhypertension artrielle
(56,4 % chez lhomme et 66,1 % chez la
DIsCUssION femme) [40]. Le rle de lhypertension
Notre observation concerne un adulte artrielle comme facteur de risque
de 56 ans, de sexe masculin, hypertendu des hmorragies crbrales primitives
connu et tabagique, que nous avons ne doit toutefois pas faire ngliger
reu pour hmatome intracrbral spontan dautres facteurs, tels que les troubles
(HIS) bilatral. Les donnes de la littrature de lhmostase, lhypocholestrolmie, le
relvent que lincidence des hmatomes tabagisme et lalcoolisme [20]. Chez notre
intracrbraux spontans se situe patient, outre lhypertension artrielle, le
autour de 6,7 pour 100 000 habitants [15], tabagisme chronique retrouv aurait favoris
jusqu 15 % de lensemble des accidents la fragilisation des parois vasculaires du fait
vasculaires crbraux en Europe [16]. de son effet athrogne et vasospastique.
Cependant, cette incidence varie selon Les hmorragies crbrales primitives
les auteurs entre 15 et 34 nouveaux cas dorigine hypertensive sont en gnrale de
pour 100 000 habitants par an [4, 1]. Cette localisation profonde (les noyaux gris, le
incidence est 2 fois plus leve chez centre ovale, la capsule interne et le tronc
lhomme et proportionnellement croissante crbral) par modification structurale des
avec lge [3], avec un pic maximal pour artres perforantes, elles mme favorises
la tranche dge de 60 80 ans [32]. Lge par une hypertension artrielle chronique,
de notre patient tait en de de cette comme cest le cas chez notre patient.
tranche et cette particularit nous amne En effet ces hmorragies ne sont pas
nous demander si cette pathologie ne serait- la consquence directe de llvation des
elle pas en train dvoluer et toucher les chiffres tensionnels, mais de lartriolo-
pathie secondaire lhypertension artrielle.
HEMATOME INTRACEREBRAL SPONTANE BILATERAL 61

Les modifications observes dans les postrieure [23] et une classification mdio-
artres perforantes intracrbrales de latrale [38]. Le tableau clinique
lhypertendu (lsions de ncrose fibrinode, est celui dun dficit hmicorporel sensitivo-
une lipohyalinose et une dgnrescence de moteur associ des troubles cognitifs.
la mdia) les prdisposeraient aux ruptures Lextension du saignement vers lavant
[13]. Le rle des microanvrismes, dcrits (noyau caud) ou latralement (capsule
par Charcot et Bouchard en 1868 [8], reste externe, capsule interne, thalamus) aboutit
encore sujet aux dbats. Un argument parfois la constitution dune hmorragie
indirect pour leur rle dans les hmorragies occupant tout le centre de lhmisphre et
profondes est que leur sige prfrentiel est responsable dun coma demble. Des
identique celui des hmorragies, mais ils dficits moteurs purs ont t rapports dans
nont toutefois pas t identifis au niveau le cas de petits hmatomes du noyau
de la rupture artrielle dans la srie de lenticulaire [24].
Fisher [13]. Une tude en microscopie Lexistence de variations saisonnires dans
lectronique des ruptures artrielles, dans la survenue des HIS reste encore discute [6,
une srie dhmorragies crbrales 14]. Le tableau clinique foudroyant de notre
primitives chez des hypertendus, avait patient est survenu aux environs de midi
montr des remaniements artriolaires et demi, une tude mta-analytique avait
svres dans 46 artres tudies sur 48 soit montr que les hmorragies intracrbrales
95,84% des cas, alors quune rupture spontanes survenaient avec une plus grande
danvrisme de Charcot et Bouchard navait frquence le matin entre 6 et 12 heures [12].
t trouve que deux fois, soit 4,16% [33]. Laggravation clinique secondaire de notre
Ainsi, nous sommes tents de conclure patient pourrait tre d probablement
que lartriolopathie serait la principale un resaignement lors de son transfert qui
responsable des hmorragies intracrbrales devait se faire bord dun moyen mdicalis
spontanes chez lhypertendu. et/ou aux consquences gnrales du
La bilatralit des hmorragies en saignement. La collection sanguine et
miroir chez notre patient pourrait avoir ldme crbral provoquent rapidement
pour explication, une rupture spontane et une augmentation de la pression intra-
simultane de deux artres perforantes, une crnienne. La pression de perfusion
de chaque cot, par fragilit vasculaire sous crbrale, dont dpend le dbit sanguin
leffet conjugu du tabac et lhypertension crbral, reprsente schmatiquement la
artrielle chronique. diffrence entre la pression artrielle
Les anomalies lies lHTA ne sauraient systolique et la pression intracrnienne.
tre reconnues comme seules responsables Une augmentation trop importante de la
pour tous les HIS. En effet, la rupture pression intracrnienne peut donc annuler
artriolaire peut galement survenir sur cette diffrence et rduire la pression de
des artres saines chez des patients non perfusion crbrale. Le principal mcanisme
hypertendus. Il est possible de trouver des compensateur est laugmentation de la
anomalies de type malformations artrio- pression artrielle systolique par le phno-
veineuses, cavernomes ou angiopathie mne rflexe de Cushing [29]. Le traitement
amylode sur des pices chirurgicales dHIS de lHTA la phase aigu dun HIS ne
angiographie crbrale normale [37]. doit donc pas tre effectu de manire
LHIS survient sur un tissu crbral et un systmatique.
axe vasculaire macroscopiquement sains et Un scanner crbral serait utile la
en labsence de maladie de la coagulation. recherche dargument radiologiques en
Son dveloppement est cependant favoris faveur dune augmentation de la taille
par certains facteurs de risque classiques, des hmatomes d au resaignement.
dont le rle exact dans la physiopathologie Ladmission en ranimation devient une
du saignement nest cependant pas toujours urgence ds lapparition du coma.
dfini. Serait-il donc un abus de considrer Le saignement responsable de lHIS a
ces facteurs de risque comme des causes longtemps t considr comme bref et
de lHIS. Par ailleurs, les tudes gntiques unique [17].
permettent didentifier de nouvelles Le cas rapport dans cet article est notre
anomalies associes la survenue dun HIS connaissance le premier avec un saignement
comme une mutation du facteur XIII [7]. spontan bilatral en miroir.
La localisation lenticulaire dun hmatome Des tudes portant sur lvolution dHIS
est la plus frquente pour lHIS. au cours des premiers jours avaient montr
Deux classifications anatomocliniques que le saignement pourrait se prolonger ou
ont t proposes : une classification antro- rcidiver au-del des premires heures
62 HEMATOME INTRACEREBRAL SPONTANE BILATERAL

dvolution [4, 5, 9]. La priode risque le dvacuer lhmatome afin dobtenir une
plus lev semble tre les 6 premires dtente crbral, gage dune diminution
heures dvolution [22]. Laugmentation de de la pression intracrnienne. Chez notre
volume de lhmatome peut saccompagner patient, devant labsence de vritable sur les
dune aggravation clinique souvent structures mdianes, la chirurgie aurait t
catastrophique [2]. un geste de trop ; de plus, sil fallait loprer,
Dans la plupart des tudes, la mortalit un abord bilatral serait dltre pour lui et
est value au 30e jour. Dans les tudes un abord unilatral aurait favoris un
concernant uniquement des HIS tous diag- engagement crbral vers le cot opr.
nostiqus par scanner, cette mortalit varie Donc la chirurgie nest pas une indication
de 27,5 [24] 44% [4]. La moiti des dcs formelle devant une HIS.
constats au cours du premier mois
surviennent dans les 48 premires heures CONCLUsION
dvolution [4 , 14]. Notre patient a pu LHTA constitue, avec dautres facteurs,
franchir les 48 premires heures mais na pu un risque dHIS. Si lincidence de cette
aller au del de la premire semaine. Le pathologie oscille entre 15 et 34 nouveaux
pourcentage de mortalit survenant au-del cas pour 100 000 habitants par an [1, 4], les
du 30me jour est faible et en rapport le plus HIS bilatrales sont exceptionnelles. Le
souvent avec des complications de dcubitus traitement repose dans la grande majorit
[3, 21]. Certains facteurs pronostiques des cas sur la ranimation mais le pronostic
prsageaient une suite non favorable pour est globalement moins bon.
notre patient. Le volume de lHIS et les
troubles de conscience initiaux sont les RFReNCe
facteurs pronostiques majeurs pour
01] ANDERSON CS, CHAkERA TM,
lvolution au 30e jour, quelle que soit la
STEwART-wYNNE EG, JAMROzIk
localisation de lhmorragie [4, 14, 25, 26].
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Lge, la valeur de la tension artrielle
intracerebral haemorrhage in Perth,
ladmission et surtout une instabilit dans les
western Australia,1989-90 :
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incidence and outcome. J Neurol
volume de lhmatome sont des facteurs
Neurosurg Psychiatry 1994 ; 57 :
pronostiques majeurs, essentiellement pour
936-940
les HIS de localisation profonde [10, 34].
Cot thrapeutique, Il nexiste pas 02] BAE HG, LEE kS, YUN IG, BAE wk,
de traitement mdical spcifique de lHIS. CHOI Sk, BYUN BJ ET AL. Rapid
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complications thromboemboliques, contrle A. Prediction of long-term outcome
de la pression intracrnienne par des anti- after primary intracerebral
dmateux, le mannitol tant le plus hemorrhage ; the importance of the
souvent utilis. Lutilisation du glycrotol site of the lesion. Cerebrovasc Dis
dans ldme des HIS a t remise en 1997 ; 7 : 86-88
question [41] et lusage des corticodes 04] BRODERICk JP, BROTT T,
est galement controvers, leur inefficacit TOMSICk T, MILLER R, HUSTER G.
ayant t rapporte dans deux tudes [11, Intracerebral hemorrhage more than
28]. Le monitoring de la pression intra- twice as common as subarachnoid
crnienne par la mesure continue de celle-ci hemorrhage. JNS 1993 ; 78:188-191
permet de guider les thrapeutiques anti-
05] BROTT T, BRODERICk JP,
dmateuses et antihypertensives et de
kOTHARI R, BARSAN w, TOMSICk
dcider de la ralisation dune drivation
T, SAUERBECk L. Early
ventriculaire [31,38] ou tout autre geste
hemorrhage growth in patients with
chirurgical.
intracerebral hemorrhage. Stroke
Concernant la chirurgie, si intervention
1997 ; 28 : 1-5
il y a lieu, elle doit tre prcoce, dans les 24
premires heures et devrait utiliser des 06] CAPON A, DEMEURISSE G, zHENG
techniques strotaxiques. Lvacuation de L. Seasonal variation of cerebral
lhmatome par crniotomie serait indique hemorrhage in 236 consecutive
dans les interventions trs prcoces avant la cases in Brussels. Stroke 1992 ; 23 :
6me heure [27]. Lobjectif de ce geste tant 24-27
HEMATOME INTRACEREBRAL SPONTANE BILATERAL 63

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value of admission blood pressure in controlled, randomized trial. Stroke
patients with intracerebral 1992 ; 23 : 967-971
hemorrhage. keio cooperative
stroke study. Stroke 1997 ; 28 :
1185-1188
Journal de Neurochirurgie Mai 2014 N19 65

SUppURATION SpONTANEE DUN glIOBlASTOmE kySTIqUE


A pROpOS DUN CAS
O. gUIDOUm, T. BENBOUZID1
EPH Laghouat
1. Service de Neurochirurgie,
CHU Bab El Oued, Alger

RSUm: Les processus expansifs intracrbraux peuvent parfois revtir, aussi bien
cliniquement qu limagerie, un aspect trompeur et ainsi conduire une prise en charge inapproprie.
Nous rapportons le cas dun patient g de 67 ans, qui sest prsent avec un tableau clinique fait des
cphales, associ un syndrome frontal, dans un contexte fbrile et ayant comme antcdent une otite
moyenne chronique. La tomodensitomtrie crbrale a montr un processus kystique frontal gauche
faisant voquer soit un gliome kystique soit un abcs en phase suppurative. La ponction de ce processus
kystique, par voie frontale gauche, a ramen du pus franc, dont ltude cytobactriologique a montr
lexistence de polynuclaires altrs et de cocci grame positif. Un traitement base de triple
antibiothrapie a t entam et a conduit lamlioration clinique du patient. Cependant, J30 post
opratoire, il a prsent une hmiparsie droite svre, une aphasie motrice et une dgradation de ltat
de conscience ; une tomodensitomtrie crbrale de contrle a t effectue et a montr la lsion initiale
sous forme dun important processus fronto parital gauche, avec une double composante. Le patient
a t ropr et a bnfici dune exrse large de sa lsion, dont ltude anatomopathologique est
revenue en faveur dun glioblastome. Ce patient a ainsi pos un problme initial dordre diagnostic et
secondairement dordre thrapeutique.
Mots cls : Glioblastome, Abcs crbral, Processus kystiques intracrniens

ABSTRACT: Intracerebral lesions sometimes may harbor a misleading aspect which can result
in an unappropriate management. We report this case of a 67-year-old patient who complained of
headache and a frontal syndrom with fever and history of chronic otitis. The CT scan showed a left
frontal cystic process that could be either a cystic glioma or an abscess in suppurative phase. The
patient was operated through a left frontal approach and the puncture of the cystic process brought
pus, containing altered polynuclears cells and positive gram cocci at its cytological study. A triple
antibiotic therapy was started which led to clinical improvement. However, at the 30th postoperative
day, he presented a severe right hemiparesis, motor aphasia and a deterioration of consciousness ; a
CT scan was performed and showed a large left frontoparietal lesion with double component. The
patient was reoperated and an optimal removal of the tumor was achieved. The histological study
indicated a glioblastoma. Thus, this patient presented at first a pitfall about diagnosis and by
consequence a problem of therapeutic management.
Key words : Glioblastoma, Brain abscess, Intracranial cystic process.

INTRODUCTION cphales, une discrte hmiparsie droite


Le glioblastome est la tumeur crbrale et un syndrome frontal fait dindiffrence
primitive la plus frquente, dont le et de dsinhibition, le tout voluant
pronostic reste toujours assez sombre. dans un contexte fbrile avec une
La suppuration spontane est un mode (temprature 38,5 C) et un indice de
de rvlation trs rare dun gliome Karnofsky (Karnofsky performance scale
kystique de haut grade de malignit, dont ou KPS) 60%.
les autres modes de rvlation les Une tomodensitomtrie crbrale a t
moins frquents tant la ncrose ou pratique et a retrouv une lsion kystique
lhmorragie spontane. frontale gauche, entoure dun dme pri
lsionnel et exerant un effet de masse sur
OBSERVATION les structures mdianes (Fig1)
Devant le contexte clinique associant la
Cest un patient g de 67 ans, de fivre et laspect kystique de la lsion, le
sexe masculin, aux antcdents dotite diagnostic dun abcs crbral tait trs fort
moyenne chronique, qui a consult pour des probable.
66 SUPPURATION SPONTANEE DUN gLIOBLASTOME KySTIqUE

Ltude anatomopathologique est alors


revenue en faveur dun glioblastome
(gliome de haut grade type IV selon la
classification de lOMS).
Le patient a, par la suite, t orient en
oncologie mdicale pour un complment
thrapeutique de chimio et radiothrapie.
Cependant, lvolution les jours suivants
sest malheureusement faite vers une issue
fatale.
Fig1 : TDm crbrale en coupe axiale montrant
une lsion kystique frontale gauche, hypodense DISCUSSION
et entoure dun dme pri lsionnel. Le glioblastome multiforme est la forme
la plus maligne des gliomes et son pronostic
Le patient a t opr par une voie frontale est mauvais avec une progression rapi-
gauche, permettant la ponction de la lsion dement fatale. La survie varie de quelques
kystique qui a ramen 40 CC de pus franc semaines une anne, pouvant atteindre
de couleur jaune verdtre, dodeur ftide. exceptionnellement 3 4 ans [5].
Ltude cytobactriologique du pus a montr Les modes de rvlation connus, les moins
des polynuclaires altrs et la prsence de frquents, sont la ncrose ou lapoplexie [4].
cocci gram positif la lecture directe. Un Le pronostic est li lge du patient
traitement base de triple antibiothrapie, (la survie est dautant faible que lge est
associant claforan + gentamicine + flagyl, suprieur 60 ans) [2], au KPS quand il est
dose mninge, a t entam et a conduit inferieur 80% en pr opratoire [1] et aux
lamlioration de ltat clinique du patient et caractristiques radiologiques de la lsion et
lobtention de lapyrexie ds le 7e jour post de sa localisation [3]
opratoire. La culture du pus est revenue Lintrt de notre observation porte
ngative. beaucoup plus sur le mode de rvlation
A J30 post opratoire le patient prsente inhabituel du glioblastome multiforme
une hmiparsie svre droite, une aphasie qui est la suppuration ou labcdation
motrice ainsi quune torpeur et une spontane et nous navons trouv aucun cas
dgradation rapide de son tat gnral. Le similaire dans la littrature. Ce cas de
KPS tait 40%. Une tomodensitomtrie glioblastome kystique simulant un abcs du
crbrale a t pratique et a montr une cerveau a pos un problme diagnostic et
importante lsion fronto paritale gauche, thrapeutique.
double composante charnue et kystique, Lasuppurationspontanepeuttre
exerant un important effet de masse sur les explique par une surinfection de contigut
structures mdianes, voquant un gliome de partir de lotite moyenne chronique,
haut grade de malignit (Fig2). labcs crbral tant une complication
connue des infections de la sphre ORL
mais la surinfection spontane dune lsion
tumorale crbrale est plus rare.
Lapport de limagerie par rsonnance
magntique aurait certainement permis une
meilleure analyse radiologique de la lsion
initiale.

CONClUSION
Le glioblastome kystique peut rester
un diagnostic diffrentiel de labcs crbral
Fig. 2 : TDm crbrale en coupes axiales avec difficile tablir, do lintrt de limagerie
injection de produit de contraste montrant par rsonnance magntique qui, elle peut
une lsion fronto paritale gauche double
composante, exerant un important effet tre mme de faire la diffrence. Son
de masse sur les structures mdianes. pronostic reste sombre en dpit de la cure
chirurgicale et des traitements adjuvants.
Le patient a t ropr travers lancien
abord et une exrse large de la tumeur a
ainsi pu tre ralise.
SUPPURATION SPONTANEE DUN gLIOBLASTOME KySTIqUE 67

RFRENCE 04] gILBERT H, KAgAN AR, CASSIDy


F ET AL : glioblastoma multiforme
01] KARNOFSKy DA, BURCHENAL JH
The clinical evaluation of is not a uniform disease. Cancer Clin
chemotherapeutic agents in cancer, Trials 4:8789, 1981
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Semin Oncol 30(Suppl 19):5862 survival with glioblastoma
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age, histological features, and length
of survival in patients with
glioblastoma multiforme. Cancer
59 : 16171625, 1987
68 Journal de Neurochirurgie Mai 2014 N19

EFFICACITE ANTITUmORALE DU TEmOZOLOmIDE


SUR UN mACROPROLACTINOmE PEDIATRIQUE INVASIF ET RESISTANT
F.A.YAkER , F. ChENTLI .
Service dEndocrinologie et de Maladies Mtaboliques,
CHU Bab El Oued, Alger, Algrie.

RSUm: Les prolactinomes sont les tumeurs hypophysaires (TH) les plus frquentes. Leur
traitement repose sur les agonistes dopaminergiques (AD). Les formes rsistantes sont rares et leur
prise en charge reste difficile. Notre but est de rapporter une rduction miraculeuse dun prolactinome
sous un agent alkylant : le Temozolomide chez une femme de 27 ans. Celle-ci a consult pour la 1
fois lge de 17ans pour amnorrhe primaire en rapport avec un prolactinome rsistant de
23x30x17mm envahissant le sinus caverneux droit [Prolactine (PRL)=1350ng/ml (n<25ng/ml)]. Elle
a t traite pendant 8ans par bromocriptine, puis cabergoline, puis association avec des agonistes
somatostaninergiques (AS) avec stabilisation de la TH, mais sans effet sur la PRL. Par la suite la PRL
avait augment et la TH devenue multidirectionnelle. Apres deux chirurgies rhinoseptale inefficaces,
suivies de plusieurs pisodes dapoplexie, elle a bnfici dune cure de Temozolomide qui a entrain
une rduction miraculeuse de la TH et une amlioration de la vision. Les tumeurs gantes et rsistantes
aux AD sont rares mais difficiles traiter. Le Temozolomide (agent alkylant) peut tre une trs bonne
alternative comme dans le cas prsent.
Mots cls : Prolactinome pdiatrique, Rsistance au traitement mdical, Temozolomide.

ABSTRACT: Prolactinomas are the most frequent among pituitary adenomas. Resistant forms
to dopamine agonistes somatostatin agonistes are relatively rare, and their treatment is challenging.
Our aim was to report a miraculous shrinkage of an invasive and resistant pituitary adenomas after
Temozolomide (alkylant agent) intake in the 27 year old woman. She consulted at the age of 17 for
primary amenorrhea caused by a prolactinoma (PRL=1350ng/ml, tumour size=23x30x17mm) invading
the right cavernous system. She was treated during 8 years by bromocriptine, cabergoline, then both.
Then after, PRL increased and the tumour became giant and multidirectional. After an unsuccessful
treatment by SA, she was operated on twice without any modification. Immuno-histochemy was
positive for Prolactin, ki67=5%, P53 negative. Post operative PRL=19984ng/ml, and tumor size
=55X63X48mm. After several apoplectic episodes her vision decreased dramatically which pushed us
to use Tomozolomide. That one leads to a miraculous shrinkage. Although rare in females, giant, and
dopamine agonist resistant prolactinomas are difficult to manage, especially in young people. But,
Temozolomide a cytostatic agent is apparently a good alternative for refractory prolactinomas as
demonstrated in this case.
Key words : Pediatric prolactinoma, Resistance to medical treatment, Temozolomide.

INTRODUCTION invasif ayant rsist tant aux agonistes


Les prolactinomes sont plus frquents dopami-nergiques quaux analogues de la
chez la femme que dans le sexe somatostatine.
masculin. Les formes pdiatriques sont
exceptionnelles. OBSERVATION
Les agonistes dopaminergiques sont Une jeune femme de 27 ans consulte
en gnral des traitements efficaces. Les pour la premire fois lge de 17 ans pour
formes rsistantes sont relativement rares et une amnorrhe primaire due un
leur traitement reste difficile. prolactinome comme en tmoigne le taux
Notre objectif est de rapporter leffet trs lev de la prolactine (PRL) qui est de
miraculeux et spectaculaire du Temozo- 1350ng/ml et la prsence dune tumeur
lomide (agent alkylant cytostatique) sur hypophysaire mesurant 23 mm de hauteur,
un prolactinome pdiatrique gant et 30 mm de diamtre transverse et 17 mm
LA MYELOPATHIE CERVICARTHROSIQUE 69

de diamtre antero postrieur. Cette tumeur 63 x 48 mm. Comme la radiothrapie a t


a envahi le systme caverneux droit refuse, elle fut maintenue sous traitement
(Fig. 1a) et a retentit sur lante hypophyse mdical.
sous forme dun double dficit endocrinien : Apres plusieurs pisodes dapoplexie
gonadrope et somatotrope. l'acuit visuelle avait normment chut
Elle fut traite pendant 8ans par bromo- malgr les corticodes qui sont rests sans
criptine, puis par la cabergoline et puis effet sur le volume tumoral, ce qui nous a
par lassociation des deux. Le processus pousss avoir recours au Tomozolomide
tumoral sest initialement stabilis mais raison de 5 mg par jour pendant 5 jours tous
sans normalisation de la prolactinmie. les 28 jours.
Puis, le taux de PRL na cess daugmenter Aprs 4 cures, elle a bnfici dun dosage
et la tumeur est devenue gante, de la PRL et dune IRM hypothalamo-
multidirectionnelle (Fig. 1b), mais sans hypophysaire de contrle.
aucune localisation secondaire vocatrice de
mtastase. RESULTATS
Aprs un chec du traitement par Sous Temozolomide, une nette amlioration
analogues de la somatostatine, 2 inter- de l'acuit visuelle a t observe, la PRL
ventions chirurgicale sont tentes mais sans a diminu de 19984ng/ml 11085ng/ml, mais
succs, vu le caractre trs hmorragique ne sest pas encore normalise. La hauteur
de la tumeur. Limmunohistochimie tait tumorale a diminu de 55 29 mm soit une
positive pour la PRL, le Ki 67 tait 5% rduction de 49 %.
et la raction au P53 tait ngative. Aprs 7 cures de Temozolomide, le volume
E n p o s t - o p r a t o i r e , l a P R L t a i t tumoral a continu diminuer (Fig. 1c) ainsi
19 984 ng/ml et la tumeur atteignait 55 x que la prolactine qui a atteint les 203ng/ml.

Fig 1a : IRm montrant une tumeur hypophysaire avec extension vers le sinus caverneux droit (flche orange).
b : Augmentation de la taille du processus avec hmorragie intra tumorale.
c: importante rduction du volume tumoral sous Temozolomide.
70 LA MYELOPATHIE CERVICARTHROSIQUE

DISCUSSION RFRENCE
Le Temozolomide est un agent
01] TATAR Z, THIVAT E, PLANCHAT E,
alkylant utilis dans le traitement des
GIMBERGUES P, GADEA E,
glioblastomes, des oligodendrogliomes et
ABRIAL C, DURANDO X.
des mlanomes [1]. Il semble donner
Temozolomide and unusual
de bons rsultats dans certaines tumeurs
indications : review of literature.
de l'hypophyse rsistantes aux traitements
Cancer Treat Rev. 2013; 39:125-35.
habituels. Il est galement efficace dans
les tumeurs agressives ou malignes. 02] WHITELAW BC , DWORAKOWSKA
Le premier cas de tumeur hypophysaire D, THOMAS NW, BARAZI S,
rpondant au Temozolomide a t publi RIORDAN-EVA P : Temozolomide in
en 2004 et depuis, d'autres cas ont the management of dopamine
t rapports. Un article rcent a montr agonistresistant prolactinomas.
de bonnes rponses dans 51 tumeurs Clinical Endocrinology 2012;
agressives dont 20 prolactinomes. Parmi ces 76 : 877886.
derniers, 15 (75%) ont bien rpondus 03] RAVEROT G, STURM N, DE
ce traitement [2]. FRAIPONT F, MULLER M,
Le Temozolomide peut donc tre utilis SALENAVE S, CARON P ET AL.
comme traitement de dernier recours dans Temozolomide treatment in
certains prolactinomes rsistants ou malins, aggressive pituitary tumors and
lorsque le traitement mdical et la pituitary carcinomas : A French
chirurgie ont chou comme chez notre multicenter experience. J. Clin
patiente. Trois cures sont gnralement Endoc. Metab. 2010 ; 95 : 4592-9.
ncessaires pour identifier les rpondeurs au 04] MURAKAMI M, MIZUTANI A,
Temozolomide [3], mais une rsistance ASANO S, KATAKAMI H, OZAWA Y,
acquise peut se voir [4] do la ncessit YAMAZAKI K ET AL A mechanism
dun suivi long cours. of acquiring Temozolomide
resistance during transformation of
CONCLUSION atypical prolactinoma into prolactin-
Bien que rare chez les femmes, producing pituitary carcinoma: case
les prolactinomes gants rsistants aux report. Neurosurgery. 2011; 68 :
agonistes dopaminergiques sont difficiles E1761-7.
prendre en charge, surtout chez les sujets
jeunes et les enfants. Le Temozolomide, qui
est un agent cytostatique est apparemment
une bonne alternative pour les tumeurs
rfractaires comme cela a t dmontr chez
notre patiente et dans quelques autres cas
rapports dans la littrature.
Journal de Neurochirurgie Mai 2014 N19 71

INDICaTION DE LOsTEOsYNTHEsE
DaNs La sPONDYLODIsCITE CERVICaLE
INFECTIEUsE a PYOGENE
INTERET DE LIRm DE DIFFUsION
(a PROPOs DUN Cas)
m. LEKEHaL, a. KRaOUN, a. GUEsmI, m. NEbbaL
Service de Neurochirurgie
Hpital Central de lArme dAlger

RsUm: Lintroduction au sicle dernier des antibiotiques et les avances en matire


de techniques chirurgicales ont significativement diminu la mortalit et la morbidit lies
aux spondylodiscites. Le rendement de la ponction-biopsie diagnostique seule reste relativement
faible, denviron 50%. Des techniques neuroradiologiques rcemment dveloppes permettent d'obtenir
une certitude sur le caractre non spcifique du germe en cause et ainsi optimiser le traitement
chirurgical et rduire le traumatisme opratoire. Nous rapportons le cas dune patiente qui a prsent
des cervicalgies invalidantes voluant depuis trois mois, rebelles au traitement antalgique et chez
laquelle, limagerie par rsonnance magntique en squences pondres T1 et T2 a objectiv un
processus lytique cervical touchant les corps vertbraux de C4 et de C5, associ une atteinte discale.
Lhyposignal en T1 et lhypersignal en T2 du disque et des vertbres adjacentes sont les signes qui ont
permis de poser diagnostic de spondylodiscite infectieuse. LIRM de diffusion, technique se basant
sur le calcul du cfficient de diffusion, a permis de prciser le type de germe impliqu et poser le
diagnostic de spondylodiscite pyogne avec certitude. Une ostosynthse par voie postrieure,
associe une antibiothrapie large spectre a permis un une amlioration clinique et radiologique de
la malade ainsi quune stabilisation de son rachis lui vitant une volution neurologique dfavorable.
Mots cls : Spondylodiscite infectieuse, Ostosynthse, IRM de diffusion

absTRaCT: The introduction of antibiotics in the last century and advances in surgical
techniques have significantly reduced the mortality and morbidity associated with spondylodiscitis.
The performance of the single diagnostic biopsy remains relatively low, about 50%. A neuro
radiological techniques recently developed allow obtaining certainty about the non-specific nature of
the causative organism by reducing surgical trauma in this type of indication. We report the case of a
patient who presented disabling neck pain lasting for three months, refractory to analgesic treatment.
The magnetic resonance imaging in T1-weighted sequences and T2 sagittal objectified a lytic process
involving the cervical vertebral bodies of C4 and C5 combined with a discal injury. The hypointense
on T1 and hyperintense on T2 disc and adjacent vertebrae are the signs that led to diagnosis of infectious
spondylodiscitis. Diffusion MRI technique based on the calculation of the diffusion coefficient give
the diagnosis of pyogenic spondylitis with certainty. Osteosynthesis by posterior approach combined
with widespectrum antibiotics has led to a clinical and radiological improvement of the patient and a
stabilization of the spine avoiding neurologic unfavorable outcome.
Key words : Infectious spondylitis, Diffusion MRI, Osteosynthesis

INTRODUCTION nocturne, chez un patient non fbrile est


La spondylodiscite infectieuse pyognes la situation clinique la plus frquente.
est de localisation habituellement dorsale Lapport diagnostic de lIRM est majeur.
et lombaire alors que la cervicale est moins Le principe gnral du traitement comporte
commune. Elle survient aux alentours de trois volets : limmobilisation en dcharge,
60 ans. Dans 70 % des cas il sagit dune le traitement antibiotique et le traitement
infection staphylocoque aureus. Le type de chirurgical selon les situations. Dans 90 %
lsions rencontres touche le plus souvent des cas le pronostic est favorable mais
le disque et le corps. Le dbut de lvolution persistent 5 7% de dcs.
est souvent insidieux et le dlai diagnostic Dans cet article nous rapportons le cas
moyen est de 40 jours. Une douleur dune patiente ge de 50 ans, diabtique
rachidienne tranante, tenace, diurne et connue et ayant dans ses antcdents
INDICATION DE LOSTEOSYNTHESE DANS LA SPONDYLODISCITE CERVICALE
72 INFECTIEUSE A PYOGENE

une otite chronique. La patiente a prsent signes de mylopathie en rapport avec la


des cervicalgies dintensit rapidement spondylodiscite.
croissante et ne rpondant pas aux
antalgiques habituels. Lexamen neuro-
logique a objectiv une irritation pyramidale
aux 2 membres infrieurs et lIRM a mis en
vidence un processus lytique touchant les
corps de C4 et de C5, associ une pidurite
en regard des deux corps, voquant le
diagnostic de spondylodiscite. LIRM de
diffusion nous a permis de poser avec
certitude le diagnostic de spondylodiscite
pyognes grce au coefficient de diffusion.

ObsERVaTION a b
Il sagit dune patiente ge de 50 ans, Fig. 2. : IRm cervicale en coupe sagittale
diabtique connue et ayant dans ses ant- en squences pondre T1 objectivant la
cdents une notion dotite chronique, qui spondylodiscite C4-C5 et lpidurite.
a prsent des cervicalgies dintensit rapi-
dement croissante et ne rpondant pas
aux antalgiques habituels. Lexamen neuro- Devant labsence de notion de contage
logique a objectiv une irritation pyramidale et le tlthorax qui sest avr normal,
aux deux membres infrieurs. Les radio- ltiologie de tuberculose na pas t retenue.
graphies standards (Fig.1) ont permis Le srodiagnostic de Wright ralis a cart
dobjectiver un pincement discal en C5-C6 le diagnostic de brucellose. Le contexte
initialement modr, un tassement vertbral dotite rptition qui avait ncessit
de C4 et de C5, une rosion centrale du un traitement chirurgical a retenu notre
plateau vertbral de C5 qui apparait flou attention car il existe souvent dans les
et irrgulier, ainsi quune gode intra spondylodiscites pyogne un terrain
corporale de C6. prdisposant (diabte chez notre malade) et
une porte dentre (otites rptition).
Toutefois, il ne certifiait pas le diagnostic de
spondylodiscite non spcifique.
Le diagnostic diffrentiel, reprsent par
une localisation secondaire, a t voqu
devant la destruction osseuse associe une
masse. Cependant, lchographie abdomino-
pelvienne sest rvl sans particularit et
une exploration mammographique couple
une chographie a rvl une ACR2
(American Collge of Radiologists
a b classification grade 2, qui correspond un
tat des seins de la patiente, comme
Fig. 1 : Radiographie standard de face du rachis prsentant une ou des images 100%
cervical (a) du patient : pas de signes radiolo- rassurantes et identifiables comme
giques particuliers. Radiographie standard du
bnignes) confirmant labsence dune
rachis cervical de profil (b) : Erosion centrale du
corps de C5 et un tassement vertbral de C4. tumeur du sein.
LIRM de diffusion permet de mesurer in
LIRM en coupe sagittale et en en vivo la diffusion des molcules d'eau au
squences T1 et T2 pondres (Fig. 2) sein des tissus. Le signal et donc la diffusion
a objectiv un hyposignal en T1 et un des molcules, est enregistr dans plusieurs
hypersignal en T2 des corps de C4 et de directions spatiales complmentaires grce
C5 et du disque sous-jacent. Les coupes des gradients de champ magntiques dits
sagittales en pondration T1 ont objective "de diffusion". Trois directions au minimum
un processus lytique touchant les sont requises pour apprcier la diffusion
corps vertbraux de C4 et de C5, ainsi dans l'espace. La cartographie couleur
quune lsion pidurale en regard, qui et le cfficient de diffusion nous a permis
comprime la mlle et stend vers conforter le diagnostic dinfection
les trous de conjugaison. Il ny a pas de pyognes (Fig. 3).
INDICATION DE LOSTEOSYNTHESE DANS LA SPONDYLODISCITE CERVICALE
INFECTIEUSE A PYOGENE 73

une amlioration des signes radiologiques


de la spondylodiscite (Fig. 5). Ladaptation
de lantibiothrapie sest faite en fonction de
la tolrance clinique (absence de troubles
digestifs et dallergie) et biologique (NFS,
plaquettes, fonctions rnale et hpatique) de
la patiente, le syndrome inflammatoire
notamment la CRP devant diminuer de 50%
a chaque semaine.

b
Fig. 3 : Cartographie de lIRm de diffusion (a)
initiation de la diffusion (b) cartographie
couleur de lextension de la diffusion permet-
tant de calculer le coefficient de diffusion a b
laide dun un logiciel.
Fig. 5 : IRm cervicale en coupe sagittale T1 (a)
Une antibiothrapie large spectre a t et T2 (b) objectivant la disparition de
lpidurite et de la plus grande partie des
institue comportant du Ciprolon raison de hyper signaux voquant la spondylodiscite en
1500 mg /J avec contrle de la clearance C4-C5 (contrle post-thrapeutique 2 mois)
rnale, de la fonction hpatique, de la CRP
et de la VS.
Lostosynthse nous est apparue indique DIsCUssION
pour stabiliser le rachis cervical mais la La spondylodiscite infectieuse constitue 2
question du choix de la voie dabord, 4% de lensemble des ostomylites [1]. Une
antrieure ou postrieure, sest pose. Une augmentation de son incidence a t rapporte
ostosynthse cervicale par voie postrieure ces dernires annes [3]. Linfection disco-
a finalement t ralise, utilisant des tiges vertbrale survient surtout dans la cinquime
en titane, ce qui nous a permis de raliser dcennie. De nombreuses tudes ont montr
un montage extensif prenant en compte C4, que la symptomatologie douloureuse est
C5, C6 et C7 (Fig. 4), en gardant la assez intense pour amener le malade
possibilit de raliser un contrle IRM consulter dans des dlais assez brefs [2].
post-opratoire. Des tares favorisantes, telles que le diabte ou
lalcoolisme sont souvent retrouves dans les
antcdents. Une atteinte quasi exclusive du
rachis par la greffe bactrienne pourrait
tre favorise par la dtrioration discale.
En effet, les tudes anatomiques de disques
dtriors ont rvl la prsence frquente de
bourgeons conjonctivo-vasculaires proximit
des plateaux vertbraux, alors que le disque
normal de ladulte jeune est avasculaire [2].
Limagerie par rsonance magntique
nuclaire du rachis est un outil indispensable
a b en raison de la visualisation en 3 plans de
Fig. 4. : Radiographies standards du rachis lexcellente rsolution de la mlle osseuse, du
cervical (face et profil) : ostosynthse avec disque et des ligaments. Les coupes sagittales
montage extensif comprenant les tages C3, en T1 et en T2 en squences pondres
C4, C5 et C6. sont plus intressantes ; les coupes sagittales
en pondration T1 montrent le rehaussement
Lvolution clinique sest faite vers des lsions vertbrales et lextension pi-
lamlioration, avec rtrocession des rachi- durale aprs injection au gadolinium. Les
algies. Un contrle radiologique effectu coupes axiales renseignent sur lextension
un mois et 2 mois a permis dobjectiver
INDICATION DE LOSTEOSYNTHESE DANS LA SPONDYLODISCITE CERVICALE
74 INFECTIEUSE A PYOGENE

pidurale [4]. Linjection de Gadolinium RFRENCE


est capitale car elle fait le bilan prcis 01] AHMED R, DOUADI Y, LESCURE
de lextension au corps vertbral, au disque, FX, DANELUzzI V, VIDAL B,
lespace pidural et aux zones CLAVEL G, ET AL. tude des
paravertbrales. Elle reprsente la meilleure spondylodiscites infectieuses au
mthode dimagerie pour ces affections. CHU dAmiens sur une priode de
Les meilleurs signes sont essentiellement 5 ans. Rev Med Interne 2002 ; 5
lhyposignal en T1 et lhypersignal en T2 du (Suppl) : 582s[2].
disque et des vertbres adjacentes. Linjection 02] CHOUTET P, DESPLACES N,
de gadolinium vient tmoigner de la vascu- EVRARD J, QUINET B,
larisation du foyer par un fort rehaussement PEYRAMOND D, LOPITAUXR,ET
du signal en T1 et crditent lIRM dune Traitement des infections osto
sensibilit de 96% et dune spcificit de 93% articulaires bactriennes en dehors
avec une valeur prdictive de 94%. LIRM des infections mycobactries. Med
se montre particulirement efficace dans la Mal Infect 1991 ; 21 : 54650 [4].
dtection des signes de souffrance mdullaire
03] LEGRAND E, FLIPO RM,
que le processus infectieux peut entraner.
GUGGENBUHL P, MASSON C,
LIRM de diffusion apporte la certitude quant
MAILLEFERT JF, 3.GRADOS F,
la spcificit du germe grce au cfficient
FAGES L, MOYANO-COSTES C,
de diffusion et reprsente.
Rechute de spondylodiscites
Le traitement a comport trois volets : le
bactriennes non tuberculeuses. Rev
traitement anti-infectieux, limmobilisation en
Rhum 2005 ; 72 : 11389.
dcharge, le traitement antibiotique et le
traitement chirurgical. Devant labsence de 04] MANELFE C. : Imagerie du rachis et
signes voquant une compression mdullaire, moelle : scanner, IRM et ultrasons.
notre attitude sest limite viser la Vigot Paris 1989 pp : 387-426 [5]
stabilisation chirurgicale dautant que lIRM 05] MADER JT, CALHOUN J. MANDELL
cervicale ralise juste avant lIRM de GL, BENNETT JE, DOLINR, editors.
diffusion avait objective une rsolution de Principles and practice of infectious
lpidurite [7]. diseases. 5th Philadelphia : Churchill
Livingstone ; 2000. p. 118296.
CONCLUsION 06] MODIC MT.PRANO DW ET ALL :
La spondylodiscite cervicale est rare. Vertebral osteomyelitis using IRM :
LIRM permet, grce aux diffrentes Radiology 157-166 ; 1985.
squences, den faire le diagnostic. L IRM de 07] SHARIF HS, CLARK DC: Granulo-
diffusion claire sur la spcificit ou non du matous spinal infections MRI and
germe. Lantibiothrapie adapte et contrle radiology 1990. 177 : 101-107.
permet denrayer le processus infectieux
en vitant les effets indsirables notamment 08] SOUBRIER M. ET AL. Management
hpatiques et rnaux. Lostosynthse tendue of non tuberculous infectious discitis.
garanti une stabilisation rachidienne Treatments used in 10 patients
en loignant le spectre dune volution admitted to 12 teaching hospitals in
neurologique dfavorable. France. Joint Bone Spine 2001 ; 68-
504
Journal de Neurochirurgie Mai 2014 N19 75

MORALE ET EThIqUE EN NEUROChIRURGIE


B.ABDENNEBI
Service de Neurochirurgie
Hpital Salim Zmirli

INTRODUCTION Au nom de Dieu le clment


Depuis quelques dcennies, nous assistons et le Misricordieux
impuissants une dliquescence des valeurs Quiconque tuerait une personne non coupable
morales dans notre socit. Le milieu mdical, d'un meurtre ou d'une corruption sur la terre,
en gnral, et neurochirurgical en particulier c'est comme s'il avait tu tous les hommes, et
nen est pas exempt. Dommage et bien quiconque lui fait don de la vie, c'est comme s'il
dommage pour la pratique de la neurochirurgie faisait don de la vie tous les hommes.
qui nest pas seulement une science ou un art,
mais la fois un art, une science et de Allah a dit dans la sourate Al Israh [17],
lhumilit [6]. Nous avons recens certaines Verset 85:
aberrations constates dans notre activit
neurochirurgicale quotidienne, qui ne sont
heureusement pas la rgle mais que nous
souhaitons exposer.

ETYMOLOGIE ET DEFINITION
LEthique, du Grec ethos (coutume),
est ltude de la moralit, ou encore
une rflexion et une analyse attentive Au nom de Dieu le clment
et systmatique des dcisions et compor- et le Misricordieux
Ils t'interrogent sur l'me. Dis-leur : L'me
tements moraux, passs, prsents ou futurs. relve de l'ordre exclusif de mon Seigneur et, en
La Morale, du Latin mores (murs), est un fait de science, vous n'avez reu que bien peu de
ensemble de principes de jugement, de rgles chose.
de conduite relatives au bien et au mal, de
devoirs, de valeurs, parfois rigs en doctrine
quune socit se donne et qui simposent Le prophte Mohammad (Que la Prire et
autant la conscience individuelle qu la le Salut dAllah soient sur Lui) a dit :
conscience collective.

GENERALITES
Jai t envoy pour parachever les bonnes
Dans les deux cas, il sagit de discerner Bien moeurs.
agir de Mal agir. Quels que soient nos
convictions, cest bien l notre mission sur
Terre : amour du prochain, respect dautrui et Ahmed Chawki (1868-1932), pote
humilit car notre ignorance est bien plus egyptien, considr comme lun des plus
grande que notre savoir. grands potes arabes de touts les temps,
crivit :
Allah a dit dans la sourate Al Maidah [5],
Verset 32 :

Les nations sont ce qui reste de leurs


valeurs, si leurs valeurs sen vont, elles aussi
partiront
76 MoRALE ET ETHIQuE EN NEuRoCHIRuRGIE

Lthique est fluctuante en fonction du lieu les crits saccordent dire quil tait bel et
et du temps, de lexistence ou non dun bien de foi musulmane lors de sa rdaction.
consensus vis vis dune maladie, de la En effet, le Coran et la Sunna du
disponibilit ou du rationnement de Prophte (Que la Prire et le Salut dAllah
ressources sanitaires [8]. Ainsi, elle permet soient sur Lui) ont t les fondements
une personne un choix entre plusieurs des rponses aux problmes thiques
attitudes un moment donn : bonne ou et moraux rencontrs par les mdecins
moins bonne action. Elle est le fruit de de son poque. Ce manuscrit est divis en
connaissances et dexpriences acquises au 20 chapitres ou encore en 112 folios avec
sein de la socit et du monde du travail. 17 lignes par page.
Elle rclame connaissance et sagesse. Le La 2e grande rfrence du IXe sicle est
vcu spirituel fait parfois la dcision. A Abu Bakr Muhammad ibn Zakariyya Al-
lhpital, nous sommes confronts des Razi (865-925) encore appel en son temps
problmes de conscience ou encore des le Galien des Arabes, en dpit de son
prises de dcisions difficiles. Nous citerons origine turque [3]. Il rdigea Akhlaq Al
3 exemples: Tabeeb et Mihnat Al Tabeeb. Il y dfinit
n Au niveau de notre Grand Sud, lurgence les responsabilits :
n Du mdecin envers soi mme :
neuro traumatologique doit-elle tre
assure par un chirurgien gnraliste en lactualisation des connaissances et du
labsence de neurochirurgien ? savoir, mais galement des prceptes sur
n 2e exemple : cest le cas du malade
la tenue vestimentaire tels que cheveux et
vtements propres.
traumatis du crane, scor 3, en
n Envers le patient : aimable sans tre rude
ventilation assiste, qui fait un arrt
cardiaque. Faut-il multiplier chez lui les ni agressif, compatissant, humble, garder
massages cardiaques chaque fois quil en le secret, encourager psychologiquement
fait un ? en cas de pronostic fcheux.
n Mais aussi celle du patient envers le
n Enfin, 3e exemple, faut-il rhospitaliser un

malade, avec troubles de la conscience, mdecin : parler aimablement son


prsentant une reprise volutive dun mdecin.
glioblastome opr 12 mois auparavant ? Il est bien vident que de part notre
A linverse, la morale est inamovible, profession, nous sommes anims de la
universelle, reprsente par des rgles de considration la plus grande pour la vie et la
bonne conduite tels que le civisme, la dignit humaine. Avoir le moins de remords
politesse ou encore un certain nombre de ou ne pas en avoir exige laccomplissement
prescriptions telles que : Ne voles pas, de son devoir envers le malade
nlve pas la voix, ne copies pas. Les mticuleusement et avec grande rigueur.
prceptes de morale sont acquis au cours de Bien agir est notre leitmotiv.
la premire enfance au sein de la cellule
familiale et se confortent avec la scola- OU EN SOMMES-NOUS
risation et lducation religieuse. Plus dun millnaire aprs les 2 premiers
manuscrits arabes parus sur lthique
hISTORIqUE mdicale, ltat des lieux aujourdhui
Lthique en Neurochirurgie ne peut nest en effet pas reluisant, eu gard
se dissocier de lthique mdicale en aux prestations que nous dispensons
gnral [1]. Elle a de tout temps t focalise mais galement au vu de touts ces
sur la considration attribue la vie et la patients non ou mal pris en charge. Le
dignit humaine, chaque fois quelle a soui du neurochirurgien est dentrevoir, en
t fragile ou encore en danger. Il en est fait permanence, dans ce quil entreprend,
mention dans les crits des diffrentes le bnfice attendu et le risque couru, en
civilisations grecque, chinoise, perse, dautres mots ce quil y a de mieux pour le
occidentale et musulmane. Primum, non malade [4]. Ce ratio devrait pouvoir tre
nocere, avant tout ne pas nuire, communiqu au patient tel ce classement
est une assertion essentielle du serment des services de neurochirurgie amricains
dHippocrate (460-370 av. JC), pierre en fonction des pathologies. En fait, la
angulaire de lthique contemporaine. scurit du patient en neurochirurgie se
Au IXe Sicle de lre chrtienne, pose avec grande acuit. Celle-ci a t,
le premier travail arabe sur lthique en 2013, le thme phare du congrs annuel
mdicale, Adab Al Tabib, a t rdig de lAmerican Association of Neurological
par Ishaq Ibn Ali Al-Ruhawi [5]. Tous Surgeons (AANS) :
MoRALE ET ETHIQuE EN NEuRoCHIRuRGIE 77

n La prestation de serment et la formation : Il n La relation neurochirurgien-malade:


est malheureux de constater que les w Entrevue avec le malade, lcouter
mdecins nouvellement diplms ne prtent attentivement et lui parler avec franchise
pas serment et ne connaissent pas donc cet et loyaut ne sont pas monnaie courante:
instant combien mmorable, solennel certains malades nous ont t confis
mais plein dhumilit, inoubliable tout au sans quils ne soient au courant de la
long de la vie. Par ailleurs, le rsident que raison exacte de leur transfert.
nous formons aujourdhui sera le neuro- w Consentement du malade aprs lavoir
chirurgien de demain. Certains terminent
inform du rsultat espr et des
malheureusement leur cursus sans avoir
complications possibles, inhrentes au
assist une seule intervention sur le rachis
geste : Sont malheureusement nombreux
cervical, ou sur une tumeur de la base du
les patients auquel aucun entretien nest
crane ou encore une tumeur intramdullaire.
accord. Ils sont assimils des
Nvoquons pas les malformations vascu-
numros de lit et non connus par leur
laires intra-craniennes. Concernant les
prnom ou nom.
communications et publications, le plagiat,
la falsification des rsultats, lemprunt de w Explication au malade : lui dire ce quil
documents tels que photos sont dplorables prsente en tenant compte de son tat
et plus frquents quauparavant. psychologique et de son niveau
intellectuel mais aussi de la nature de
n La sur spcialisation : Elle est de mode son affection. Si le pronostic est
et possde avantages et inconvnients. pjoratif, on en fera part aux plus
Aujourdhui, aux uSA, avec la distinction proches parents tout en usant de
entre cranial and spinal neuro- formules appropries moins agressives
chirurgiens, se pose la question de savoir envers le malade. Que dire alors de ces
sil est permis aux premiers de pratiquer propos de consquences fcheuses, tel
des techniques dostosynthse rachi- que la survenue de troubles
dienne et aux seconds des exrses gnitosphincteriens dans le cas de retard
de tumeurs de la fosse crbrale de prise en charge dune hernie discale
postrieure [2]. De la mme manire, est- lombaire.
ce quun neurochirurgien pdiatre est en n Lintervention : Nous citerons des
droit doprer une tumeur de la fosse
constations et ralits dplorables vcues
crbrale postrieure ou un cranio-
ce jour au sein des services de
pharyngiome chez ladulte ? Tout
Neurochirurgie:
son oppos, il est rapport, en 2013,
w La vrification, la veille de
quaux uSA, la majorit de la chirurgie
lintervention, des besoins en table
hypo-physaire est ralise par des
opratoire adquate, en instrumentation,
neurochirurgiens qui en pratiquent moins
en microscope, nest pas une tradition
de 5 par an [2]. Dans notre pays, nous en
chez tous les neurochirurgiens, exposant
sommes encore au neurochirurgien
parfois au report le jour J ou bien
faisant qui assume toutes les tches, de la
souvent tre amen oprer dans des
mise en place dune drivation de liquide
conditions rprhensibles.
cphalo rachidien, aux interventions
sur hernie discale lombaire et cervicale, w La longue dure dhospitalisation pr
du spina bifida aux tumeurs opratoire portant prjudice au moral du
intracrniennes et intrarachidiennes. patient et finissant par affecter sa
Cependant, alors que certaines pathologies confiance. En fait, Il nest agrable pour
restent non pratiques au niveau de aucun patient de vivre loccasion de ce
services hospitalo universitaires : A-t-on sjour non pas les succs mais les checs
le droit de dcider au sein dquipes de de lquipe soignante.
plus de 5 neurochirurgiens de ne pas w Les malades dplacs au bloc opratoire
pratiquer des annes durant telle ou telle pour en ressortir quelques instants plus
autre chirurgie ? Bien souvent, la raison tard, sans avoir t oprs, sont
invoque est labsence dquipements. En nombreux. Les raisons invoques sont
dpit de cela, il est vrai que cette approche multiples, allant aussi bizarre que cela
de sous spcialit et de grande expertise se puisse paraitre dune chocardiographie
dessinent de plus en plus dans quelques non retrouve au sang iso groupe
services du Nord du pays offrant par la isorhsus en quantit insuffisante.
mme les meilleures chances de russite w Le but, la technique et la voie dabord
lintervention neurochirurgicale. doivent tre au pralable discuts. Il ne
78 MoRALE ET ETHIQuE EN NEuRoCHIRuRGIE

faut pas saventurer pratiquer une w Par ailleurs, il est inquitant de constater
technique que lon ne domine pas alors que le dossier du malade est parfois
que lon sait quelle est mieux pratique incomplet et donc inexploitable, pour
par un confrre, reconnu par ses pairs. preuve les difficults que nous trouvons
Le lecteur pourrait nous apostropher en habituellement raliser une tude
rpliquant que tout a un commencement. rtrospective. Les mots dvolution ne
Il existe, bien sur, ce quil est convenu sont pas priodiques, les courbes de
dappeler le dbut dexprience qui temprature et de tension artrielle
deviendra exprience avec le nombre de absentes, le protocole opratoire parfois
cas oprs lan. oui, la courbe non rdig ou crit des jours plus tard,
dapprentissage est une condition sine ntant alors plus le reflet dune activit
qua non, cependant cela suppose un du jour mais celui de souvenirs dcousus.
apprentissage en compagnonnage w Le courrier au mdecin traitant fait le plus
auprs de neurochirurgiens experts avec souvent dfaut.
un minimum dinterventions ralises
par anne. En exemple, larticle R4127 REPONSES OU ELEMENTS
-32 du code de la sant franais DE REPONSES
est illustratif ce sujet : Ds lors quil A CES qUESTIONNEMENTS
a accept de rpondre une demande,
le mdecin sengage assurer person- Les principes de lthique en neuro-
nellement au patient des soins chirurgie de la World Federation of
consciencieux, dvous et fonds sur Neurological Societies [7] ont t labors
les donnes acquises de la science, en par le comit pour lEthique et les affaires
faisant appel, sil y a lieu, laide de mdico lgales. Il comprend 13 chapitres,
tiers comptents . eux-mmes incluant au total 175 alinas.
Le premier est intitul : du bon exercice
w Qui doit oprer ou aider oprer? Ceci mdical-standard des soins. Le chapitre 13
doit tre prcis car il ne peut tre admis sintitule : Rtrcissons le foss entre monde
de se faire aider, de nos jours, par dvelopp et monde en voie de dvelop-
une personne sans qualification pement. Il sagit plus dun canevas, dun
telle quun instrumentiste. Il est utile guide que dun ensemble de rgles. Il
voire indispensable dtre 2, voire 3 y est prcis que son utilisation se fera
neurochirurgiens en salle dintervention, avec flexibilit. Voici quelques lments
lun qualifi et 2 rsidents ou linverse de rponse aux manques et insuffisances
2 qualifis et un rsident. Ceci est lthique rapportes ci dessus:
particulirement vrai pour la chirurgie
w Ch.1, alina 13 : Nous devons possder
oncologique intracrnienne. En effet, en
cours dintervention, un deuxime avis des donnes cliniques claires, actualises,
fait souvent la dcision quand il sagira dtailles et prcises, avec descriptions
darrter ou de poursuivre lexrse dun compltes des interventions chirurgicales,
gliome de haut grade ou celle dun des vnements mdicaux significatifs, de la
mningiome ptro clival. un autre prise en charge mdicale, des noms des
exemple qui justifie cette prsence autres personnels soignants, des rsums des
est celui reprsent par la survenue discussions importantes avec les patients ou
de complications per opratoires : les membres de leur famille.
Lhmorragie peropratoire comme w Ch.2, alina 17 : Nous devons encourager
observe dans une rupture danvrysme les patients dans leur droit demander un
ou encore une dchirure de la dure mre deuxime avis, autant quil est important
survenue dans la chirurgie de la hernie pour le patient davoir entire libert dans le
discale lombaire. Dans toutes ces choix de son chirurgien.
situations, laide doit tre efficace et w Ch.3, alina 56 : Les neuro-chirurgiens
mme daider parer ou rparer tout doivent viter le surmenage dans la mesure
vnement inattendu. o il induit fatigue et stress excessifs, eux-
n Suivi du malade : mmes lorigine de baisse de comptence.
wLe pansement opratoire: la plaie est w Ch.4, alina 76 : Nous pouvons dcrire
bien souvent contrle par lauxiliaire les bnfices et risques comme rapports
para mdical sans tre vue par dans la littrature, mais nous devons aussi
loprateur, bien surpris au 8e jour de rapporter quand cela est demand nos
dcouvrir par exemple un hmatome en propres rsultats et exprience.
voie de suppuration.
MoRALE ET ETHIQuE EN NEuRoCHIRuRGIE 79

w Ch.4, alinas 86 et 87 : Les enfants en minterdit de faire du tort au genre humain,


de de lge nubile, mais mme de mais bnfice et prosprit et Allah impose
comprendre ce qui leur est propos, doivent aux mdecins le serment de ne pas user
tre informs et consults propos de leur de remdes inadquats. Le second est de
traitement. Dans certaines circonstances, les Harvey Cushing qui le 20 Novembre 1911,
enfants peuvent avoir le droit daccepter un dans une lettre Henry Christian crivit : I
traitement mme si leurs parents sont would like to see the day when someone
contre would be appointed surgeon somewhere
w Ch.4, alina 92 : La dcision de pratiquer who has no hands, for the operative part is
un geste chirurgical peut tre complexe. the least part of the work. Pour lui, le geste
Souvent, les chances de stopper ou ralentir chirurgical nest pas lessentiel dans cette
la progression de la maladie, ou dattnuer prise en charge.
les symptmes doivent tre soigneusement
peses en parallle aux risques et RFRENCE
lhandicap courus. Dans certaines situations, 01] BEAuCHAMP TL, CHILDRESS JF.
une recommandation ne pas subir Principles of biomedical ethics.
dintervention doit tre considre comme 3rded. New York. oxford: oxford
meilleure alternative. university Press, 1989
w Ch.6, alina 107 : Les neuro-chirurgiens 02] DECuYPERE M, BooP FA. Ethical
expriments doivent tre honntes et considerations of the learning
objectifs dans lvaluation des mdecins que curve. AANS Neurosurgeon: Ethics
nous examinons, supervisons et formons. in Practice : 2013,Vol 22, 2.s
Les patients sont exposs un risque quand 03] GooDMAN, L. 'Al-Razi, Abu Bakr
lun dentre eux qui na pas atteint un Muhammad b. Zakariya'',
niveau satisfaisant dexercice est Encyclopaedia of Islam, new edn.
injustement protg ou promu un poste 1994, vol. VIII: 474-77.
plus lev de responsabilit clinique. 04] KEVIN oL. Patient safety within a
w Ch.8, alina 127 : Le consentement du
changing field of neurosurgery.
patient est recherch quand, lors dune AANS Neurosurgeon : Patient
intervention, du tissu soustrait est utilis safety: 2013,Vol 22,2.
aussi des fins de recherche. Si du tissu est 05] LEVEY, MARTIN. "Medical Ethics of
retir dans un but unique de recherche, le Medieval Islam with Special
consentement du patient pour cette exrse Reference to Al-Ruhw's "Practical
est indispensable.-6- Ethics of the Physician".
Transactions of the American
w Ch.8, alina 135 : Le plagiat est contraire Philosophical Society. New Series
lthique. Les neurochirurgiens ne doivent (American Philosophical Society):
pas revendiquer comme leur appartenant, 1967, 57 (3)
tout travail intellectuel, rsultats ou 06] TADANoRI ToMITA. Pediatric
conclusions rapports par dautres. Ils ne Neurosurgery-science, art, and
doivent pas utiliser tel quel des citations humility: reflection of personal
dautres publications sans attribution experience. Childs NervSyst: 2013,
approprie. 29: 1403-1414
07] Ethics_in_neurosurgery/188. World
CONCLUSION Federation of Neurosurgical
Cette modeste contribution est loin dtre Societies. www.wfns.org/pages/ .
exhaustive. Au vu de lactualit dans nos 08] World Medical Association.
diffrents services public et privs, elle sest International Code of Medical Ethics
voulu un rappel de principes dthique dans www.wma.net/en/30publications.
laccomplissement du neurochirurgien de sa
tache et de sa relation avec le malade.
Lthique cest lesthtique du dedans est
une expression de Pierre Reverdi (1889-
1960), pote franais. Nous y adhrons
totalement par tout ce quelle insinue sur le
plan de lhumanisme. Je terminerai par ces
2 crits, le premier de Mohammed Ibn
Zakariya Errazi sur lthique mdicale : Le
but du mdecin est de faire du bien, mme
nos ennemis, plus nos amis. Ma profession
80 Journal de Neurochirurgie Mai 2014 N19

LA MUSIQUE AFRICAINE TRADITIONNELLE


RACHID OUABADI
Maitre-Assistant
Institut National Suprieur de Musique

L
a musique africaine traditionnelle temps faibles jalonnant des phrases
des peuples dAfrique est mal musicales, pour dautres cest une magie
connue du public des autres dont seuls les africains disposent et quils
continents : car si lart musical africain est incorporent dans leur musique pour la
difficile, sa connaissance est linitiation, la rendre envoutante. Le rythme est une
patience et les auditions rptes ; il est vrai couverture invisible autour de chaque note,
aussi que le monde musical des africains est de chaque phrase musicale destin parler
des plus attachants pour celui qui se donne de lme et lme.
la peine de ltudier. La connaissance A.M. Jons sexprime en ces termes : Le
de la vritable musique africaine est rythme est la musique africaine ce que
diffrente de la musique occidentale. Cet art lharmonie est la musique europenne.
a souvent t relgu au rang de bruits Le tambour est linstrument le plus
rythms et considr avec mpris comme emblmatique du berceau de lhumanit et
une musique primitive. Or dans la musique des civilisations (photo 1). Il na pas livr
africaine, un certain nombre dlments ont tous ses secrets dont lusage sest impos
un caractre universel pour que lhomme de dans toutes les musiques du monde.
culture, lamateur de musique sy intresse.
La musique est une invention de lhomme,
mais toutes les musiques traditionnelles ont
trouv les mmes notions vocales ou
instrumentales, des sons graves, aigus et des
notes lies dans la vie de tous les jours, des
airs similaires telsque les berceuses,
musiques de divertissements, chants de
guerre, musiques religieuses etc. La
musique a un rle fondamental dans
lducation des enfants car souvent une
chanson aide mieux quun texte crit
retenir une rgle morale. Pour les
europens, la musique est avant tout lart de Photo 1 : Tambours Africains
combiner des sons dune manire agrable
loreille. Le tambour emploie sa facult de
Loreille naime pas le bruit, elle ne tolre parole dont lhomme a besoin pour
pas quil vienne se mlanger la musique communiquer une nouvelle ou faire
qui doit tre douce pour adoucir les parvenir un message des personnes
murs. Par contre, le musicien africain ne nhabitant pas le mme village que lui. Lart
cherche pas combiner les sons dune et la technique du message tambourin
manire agrable loreille, mais exprimer sont interprts un trs haut degr de
la vie et ses divers aspects au moyen perfectionnement (photo 2) ; transmettre
de sons en adquation avec la nature. des messages laide dun tambour est
Le musicien africain emprunte des sonorits rserv aux personnes qui lont appris
quil transforme en instruments musicaux. et gnralement qui se perptue de pre en
En musique traditionnelle africaine, le fils. Aussi, quand le tambour est absent,
rythme est le reflet de la prsence constante les africains utilisent les battements
de cette musique. Le trait commun toutes des mains, les pitinements du sol, le
les musiques dAfrique est le rythme : pour martlement de certaines onomatopes
les uns cest quelques choses de mcanique, rythmes : Tout artifice imitant les
le retour priodique de temps forts et de battements du tambour. Cest seulement
LA MuSIquE AfrICAINE TrADITIONNELLE 81

au XXe sicle que les compositeurs Toutes ces manifestations ont pour but de
occidentaux sintressent la nature : prendre en charge ce patrimoine lgu par
comme le compositeur franais Olivier les anctres, de lamliorer, de lenrichir, de
Messian (1908-1992), ornithologue et sorte permettre lAfricain de contribuer
rythmicien qui a consacr une partie de sa de faon significative au dialogue des
vie transcrire le chant des oiseaux. civilisations. La mondialisation ne veut pas
La musique traditionnelle Africaine a aussi dire vivre loccidentale, en laissant lart
engendr le negro-spiritual, le jazz, le reggae africain en friche.
qui se considrent aujourdhui comme Il est plutt question de se dbarrasser du
des musiques du monde. De nombreux syndrome du colonis au profit dune
colloques et festivals ont t organis au culture Africaine prenant en compte les
cours de ces derniresdcennies. Le premier valeurs contemporaines. Laisser mourir
festival mondial des arts a eu lieu Dakar lhritage de leurs anctres cest priver les
(Sngal) au mois davril 1966. Le premier gnrations futures de leur patrimoine.
festival panafricain tenu en juillet 1969
Alger (Algrie).

Photo 2

Groupe musical africain ancien Ballet national du Rwanda


82 Journal de Neurochirurgie Mai 2014 N19

Endoscopic Neurosurgery Spine Workshop 7 11 Juin 2014


Endovascular Neurosurgery Workshop
WFNS education committee
Kuala Lumpur, Malaysia

IV World Congress of Minimally 11 14 Juin 2014


Invasive Spine Surgery and Techniques
www.spineparis.org

II World AVM Congress 18 20 Juin 2014


Nancy (France)

Congrs de la SNCLF 25 27 Juin 2014


Strasbourg (France)

Eurospine 2014 1 3 Octobre 2014


Lyon (France)

15Th European congress of neurosurgery 12 17 Octobre 2014


EANS 2014

8th Asia Pasic Cervical Spine Meeting 13 15 Novembre 2014


Barbaros Point Hotel, Istanbul Turkey
Journal de Neurochirurgie Mai 2014 N19

RECOMMANDATIONS
ET INSTRUCTIONS AUX AUTEURS

La Revue Journal de Neurochirurgie TITRE


est consacre la publication de travaux
Le titre devra indiquer clairement et avec
dans le domaine de la Neurochirurgie et des
le plus de prcision possible le sujet du
disciplines voisines : Neurologie, Neuro-
travail.
physiologie clinique, Neuro-radiologie,
Neuropdiatrie, Ophtalmologie et AUTEURS
endocrinologie.
Elle publie des articles originaux et des II est recommand de limiter au
communications brves sous forme de mise maximum 4 ou 5 le nombre des auteurs.
au point, de fiches techniques ou de revues Le nom et prnom de chacun des auteurs
gnrales. Elle peut galement publier doivent tre mentionns ainsi que
des lettres adresses en rponse des articles l'appartenance administrative et leur
parus dans la revue. fonction principale.
Elle publie galement les actes et RESUME
les activits de la Socit Algrienne de
Neurochirurgie. II doit tre rdig avec soins et prcision.
Les articles engagent la responsabilit Il doit tre formul sparment en Franais
des auteurs. Ils ne doivent faire l'objet et en Anglais. La longueur du rsum ne doit
d'aucune publication pralable. pas dpasser 200 mots. Il nonce des faits
Les articles sont rdigs de prfrence en et doit rpondre aux questions du lecteur.
langue franaise ou sinon en langue Tout ce qui est dans le rsum doit se trouver
anglaise. dans l'article lui-mme.
Il est ncessaire de rappeler que la Les mots cls devront tre en nombre
rdaction d'un article est une technique qui suffisant mais limits 05.
doit rpondre des critres universellement
admis. INTRODUCTION
Elle est tablie sur une page et doit
INSTRUCTIONS GENERALES exposer brivement les connaissances
actuelles. L'objet du sujet est voqu ainsi
MANUSCRITS que la manire dont la question est aborde.
II doit tre fourni en format Word, en
respectant la mise en forme suivante : police RfRENCES bIbLIOGRAphIqUES
Times New Roman, taille 12. Les rfrences seront rapportes par
Les clichs et les photos illustratives sont ordre alphabtique avec une numrotation
fournis en format JPEG, sur une feuille permettant leur rappel dans le texte.
part, avec leur numro de figure spcifi et
mentionn dans le manuscrit. La lgende
doit tre prcise et explicite.