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Journal de Neurochirurgie 2008 N07

Rdacteur en chef
T. Benbouzid
JOURNAL
Comit de Rdaction
A. Sidi Sad
DE NEUROCHIRURGIE
M. Sahraoui
Publication officielle de la Socit Algrienne de Neurochirurgie

Comit Scientifique SOMMAIRE


M. Djennas
K. Bouyoucef
Articles originaux
B. Abdennebi
N. Ioualalen - Le kyste collode du troisime ventricule
M. Adjmi Intrt de limagerie dans la stratgie thrapeutique
R. Guerbas A. Morsli, I. Takbou N. Osmani, O. Daoud, M. Saadi, T. Benbouzid......... 01
S. Azzal - Mningiomes intra ventriculaires
Y. Amzar
A propos de 5 cass
M. Bouaziz, M.F. Amara Korba, A. Mansour, S. Feknous, S. Tliba.............. 09
- Prise en charge des hmatomes sous duraux chroniques
crbraux rcidivants post traumatiques
L. Bencherif, M. Boualag, L. Guenene, B. Abdennebi...................................15

PARUTION Cas cliniques


SEMESTRIELLE - Hmatome extradural dorsal post traumatique
A propos d'un cas et revue de la littrature
L. Bencherif, L. Mahfouf, B. Abdennebi.......................................................20
- Hmatome extra dural spinal spontane
A propos d'un cas
M. Ait Bachir, O. Daoud, M. Osmani, I. Takbou, T. Benbouzid...................23
- L'Astrocytome du quatrime ventricule
A propos d'un cas
A. Aqqad, S. Riahi Idrissi, A. El Gamri, K. Ibahioin, M. El-Karkouri,
A. Ouboukhlik, A. Elkamar, A. Elazhari........................................................26
- L'intrt de l'IRM de diffusion dans le diagnostic de l'abcs
crbral - A propos d'un cas
L. Benchrif, M. Bouallag, B. Abdennebi......................................................28
- Neuroblastome dveloppement strictement intra rachidien
A. Aqqad, S. Riahi idrissi, K. ibahioin, M. El-karkouri, A. Ouboukhlik,
A. Elkamar, A. Elazhari...................................................................................32
Editeur - Kyste pidermode de la queue de cheval
Socit Algrienne A propos d'un cas
de Neurochirurgie A. Mansour, M. Bouaziz, S. Tliba.................................................................35
www.sanc-dz.com
Sige
Service Neurochirurgie
CHU Bab El Oued
Tl. : 021.96.40.00
Journal de Neurochirurgie 2008 N 07 1

LE KYSTE COLLODE DU TROISIME VENTRICULE


INTRT DE L'IMAGERIE DANS LA STRATGIE THRAPEUTIQUE

A. MORSLI, I. TAKBOU, N. OSMANI, O. DAOUD, M. SAADI, T. BENBOUZID


Service de Neurochirurgie
CHU de Bab el-Oued. Alger

RESUME
La stratgie thrapeutique des kystes collodes du troisime ventricule dpend fortement de l'tude
pralable de l'imagerie. Le choix de l'approche chirurgicale qu'elle soit strotaxique, endoscopique
ou ciel ouvert dpend en grande partie de la consistance du contenu kystique, dont lanalyse
propratoire l'imagerie par rsonance magntique est primordiale. Nous avons effectu une tude
dune srie de vingt cas de kyste collode du troisime ventricule : 19 ont t oprs par une
chirurgie ciel ouvert, et un cas a t ponctionn par mthode strotaxique. L'tude peropratoire
de la consistance du contenu kystique, couple l'analyse propratoire de son signal l'IRM nous
ont permis daboutir une estimation de la viscosit du contenu collode, ce qui pourra alors nous
orienter vers le meilleur choix thrapeutique, strotaxique, endoscopique, ou une chirurgie ciel
ouvert. L'tude de l'insertion du kyste au niveau du toit du V3 et de sa situation par rapport au deux
trous de Monro est galement primordiale dans le choix de la voie dabord ; ainsi pour les cas
prsentant une insertion classique au niveau de la partie antrieure du trou de Monro, labord est
soit transventriculaire, soit surtout transcalleux, mais les kystes insrs trs postrieurement au
niveau du toit du V3, requirent un abord transcalleux poursuivi par une voie intertrigonale
ou transchorodienne.

Mots cls : Kyste collode, Endoscopie, Strotaxie, Voie transcalleuse.

INTRODUCTION MATRIEL ET MTHODES


Le kyste collode reprsente 0,5 1 % des Sur une priode de cinq annes, de
tumeurs crbrales selon les diffrentes sries septembre 2002 mai 2007, nous avons pris
de la littrature [1, 2, 7, 13, 34, 37, 46], en charge vingt patients porteurs de kyste
son traitement est chirurgical et l'abord ciel collode du V3 ; ces lsions reprsentent 31,7 %
ouvert par la voie transcalleuse antrieure ou des tumeurs de cette localisation dans notre
par la voie transfrontale transventriculaire a t srie.
souvent tudi par des sries comparatives La prvalence annuelle des kystes collodes
exposant la morbidit de l'une par rapport par rapport aux tumeurs crbrales est de 1,8 %.
l'autre. Le motif de consultation tait reprsent par
L'introduction des mthodes chirurgicales la cphale paroxystique dans deux tiers des cas
mini-invasives reprsentes par la strotaxie et (14/20 cas) et un drobement des deux
l'endoscopie a pos le problme de l'vacuation membres infrieurs dans trois cas ; un patient a
du contenu collode en rapport avec sa t admis dans un tat comateux.
viscosit et c'est Ahmadi et all [3] qui a dcrit Les vingt patients ont subi un examen
le premier la corrlation entre la viscosit de tomodensitomtrique et un examen par
ce liquide et le signal l'IRM, posant les bases imagerie par rsonance magntique ; le
du choix thrapeutique en fonction de la diamtre du kyste variait de 1 4 cm et
viscosit du contenu collode. l'hydrocphalie biventriculaire tait prsente
chez 18 patients.
2 LE KYSTE COLLODE DU TROISIME VENTRICULE

A la TDM, l'aspect tait hypodense dans LIRM pratique systmatiquement nous


3 cas (Fig. 1), isodense dans 7 cas (Fig. 2) a permis de prciser le sige exact du kyste
et hyperdense dans 10 cas (Fig. 3). par rapport au trou de Monro, afin de prvoir
la voie d'abord la plus adquate, telle la voie
transchoroidienne ou la voie intertrigonale
adapte aux cas de kystes en situation
postrieure par rapport aux trous de Monro.
Le signal du contenu kystique a t assez
variable selon sa consistance, il tait :
* En hyposignal T1 et en hypersignal T2
dans 5 cas (Fig. 5).
* En isosignal T1 et en hypersignal
T2 dans 4 cas (Fig. 4).
* En isosignal T1 et en hyposignal T2
dans 2 cas.
* En hypersignal T1 et T2 dans 3 cas
(Fig. 6).
Fig. 1 : TDM : Kyste collode de V3, * En hypersignal T1 et en isosignal T2
de 3 cm de diamtre, hypodense
avec hydrocphalie biventriculaire.
dans 3 cas (Fig.7).

Fig. 4 : IRM en coupe axiale T1, kyste collode


Fig. 2 : TDM : Kyste collode de 4 cm
de 2 cm de diamtre en isosignal
de diamtre, isodense.

Fig. 5 : IRM en coupe sagittale T1, kyste collode


Fig. 3 : TDM : Kyste collode de 3 cm de 3,5 cm, en hyposignal.
de diamtre, hyperdense.
LE KYSTE COLLODE DU TROISIME VENTRICULE 3

l'exrse tait partielle dans un cas opr par


une voie transfrontale transventriculaire,
et qui a t repris deux ans plus tard
par une voie transcalleuse antrieure.
L'exrse a t totale dans tous le autres cas.
On ne note pas de mortalit opratoire,
sauf pour le cas opr dans un tat
comateux, et qui est dcd du fait de
latteinte diencphalique lie son tat
propratoire.
Les complications dans notre srie taient
marques par une pilepsie dans un cas,
secondaire un abord transfrontal trans-
ventriculaire, et des troubles de la mmoire
Fig. 6 : IRM coupe sagittale T1, kyste collode rcente dans cinq cas oprs par une voie
de 4 cm de diamtre en hyposignal T1
transcalleuse associe une extension
intertrigonale et transchoroidienne ; ces
troubles ont rgresss dans un dlai
maximum de six mois aprs la chirurgie.

DISCUSSION
L'tude de l'imagerie retrouve plusieurs
formes de kystes collodes. Le signal varie
selon le contenu kystique et c'est Ahmadi J.
et all [3] qui a dcrit la corrlation entre
la viscosit de ce liquide et le signal
l'IRM ; lorsque le signal kystique est hypo-
intense en T1 et hyperintense en T2, le
liquide est trs peu visqueux et son aspiration
et plus facile, permettant lapplication des
Fig. 7 : IRM en coupe axiale T2 : kyste collode mthodes mini-invasives comme la stro-
de 1,5 cm de diamtre en isosignal avec prsence taxie et l'endoscopie. Lorsque le kyste est
en son sein d'une image en hyposignal en rapport
avec une partie solide du contenu collode.
hyperintense en T1 et T2, le liquide est trs
visqueux posant un problme pour son
Cinq patients ont t oprs par une voie aspiration. Lorsque le kyste est hypointense
transfrontale transventriculaire, alors que dans en T2, quelle que soit son intensit en T1, le
quinze cas nous avons ralis l'abord trans- liquide est pteux voire solide, contre
calleux antrieur, dont un cas aprs une indiquant les mthodes d'aspiration.
rcidive d'un kyste opr auparavant par une L'hyperintensit en T2 correspond une
voie transfrontale. Dans cinq cas le kyste richesse en protines avec un potentiel
collode tait de situation postrieure au niveau volutif rapide, alors que l'hypointensit en
du toit du troisime ventricule ncessitant un T2 correspond une richesse en cholestrol
complment de l'abord transcalleux par une avec un profil volutif lent [29, 35, 49, 50].
extension intertrigonale dans deux cas et Deux options chirurgicales sont possibles
par une voie transchoroidienne dans trois cas. pour sa prise en charge : l'abord direct
Un patient a t opr par une ponction microchirurgical par la voie transcalleuse
strotaxique. antrieure ou par la voie transfrontale
transventriculaire, et les techniques
RSULTATS mini-invasives strotaxiques ou
endoscopiques [1, 13, 37, 19, 26, 28, 38, 40, 41
Vingt et une interventions chirurgicales et 43].
ont t ralises chez nos vingt patients,
4 LE KYSTE COLLODE DU TROISIME VENTRICULE

La mthode endoscopique est de plus et d'Antunes et al [4], et 0 % dans la srie


en plus en vogue avec le dveloppement du de Symon [47] ; ce dernier recommande un
matriel d'approche et des instruments micro- traitement anticomitial prventif pour tous
chirurgicaux, permettant l'aspiration du les patients devant subir un abord trans-
contenu kystique, l'ablation de sa paroi et cortical. Dans notre srie et sur les cinq
de sa coagulation. Les problmes poss par kystes collodes oprs par cette voie, une
cette technique sont multiples, tels que la seule patiente a prsent une pilepsie
difficult de l'accs au V3 lorsque le trou de post-opratoire. L'autre complication
Monro est ferm, lexrse difficile et potentielle lie cet abord est le dficit
la mauvaise visualisation lorsque la paroi du moteur, qui peut tre en rapport avec
kyste est insre trs postrieurement au la cortotomie frontale lorsqu'elle est trop
niveau du toit du V3, et l'impossibilit de postrieure, avec la rtraction corticale qui
l'accs lorsque les ventricules sont peu ou pas comprime la rgion prcentrale [48], ou avec
dilats [14, 15]. La reconversion en une la rtraction au niveau du ventricule latral
chirurgie ciel ouvert reste cependant comprimant le genou de la capsule interne
toujours possible. La slection des patients [47] ; nous n'avons pas eu cette complication
aprs tude rigoureuse de l'imagerie est dans notre srie.
indispensable et vitera d'avoir affronter ces L'abord transcalleux antrieur est l'abord
problmes. de choix pour le kyste collode du troisime
L'abord chirurgical ciel ouvert est ventricule [5, 11, 12, 15, 22, 24, 26, 30, 33,
utilis par plusieurs quipes, et la mortalit 38, 40, 42, 44, 46, 48] ; il permet par un abord
et la morbidit ont largement diminu depuis mdian de mettre en vidence la cavit du V3
les premiers cas de Dandy [19], en rapport travers les deux trous de Monro, que les
avec l'volution des techniques micro- ventricules latraux soient dilats ou non. Les
chirurgicales [1, 4, 11, 12, 22, 26, 37, 38, 42]. avantages de la voie transcalleuse antrieure
Classiquement deux approches chirurgicales sont :
sont utilises, l'abord transfrontal trans- - Possibilit de raliser la dissection
ventriculaire et l'abord transcalleux antrieur. tumorale en mme temps au niveau des deux
L'abord transfrontal transventriculaire a foramens de Monro lorsqu'ils sont dilats.
t le premier tre utilis [19], il permet une - Au cas o ces foramens sont ferms, ou
approche latrale du ventricule latral, que le kyste est insr trs postrieurement
gnralement droit, qui doit tre dilat pour au niveau du toit du V3, l'extension
pouvoir accder travers le trou de Monro de l'approche peut se faire soit par un abord
homolatral au troisime ventricule ; les intertrigonal, soit par un abord trans-
limites de cette voie sont : choroidien, ou encore par un abord sous
- Des ventricules peu ou pas dilats. chorodien.
- Une dissection tumorale possible travers - L'angle de vision au niveau du V3 est trs
seulement le trou de Monro homolatral. large, mettant en vidence toutes les parois de
- Lorsque le trou de Monro est ferm, le la cavit et particulirement la partie
complment de labord nest possible qu antrieure du toit en effectuant une hyper-
travers la voie sous chorodienne extension de la tte en peropratoire ; la paroi
homolatrale. postrieure reste cependant moins bien
- Un angle de vision limit surtout par visualise.
rapport la paroi latrale homolatrale du Les risques opratoires de l'abord trans-
troisime ventricule [4, 8, 14, 18, 20, 24, 25, calleux sont multiples, le plus redout tant
31, 32, 33, 34, 37, 45, 48]. l'infarcissement crbral par l'occlusion ou le
Les complications postopratoires lies sacrifice des veines corticales [16, 46],
cet abord, sont reprsentes par l'pilepsie, en entranant un dficit moteur. Communment
rapport avec la cortotomie frontale, elle les veines situes en avant de la suture
reprsente 26,6 % dans la srie de Ketan I et coronale peuvent tre sacrifies sans risque,
All [28], 11 % dans les sries de la Mayo mais l'tude propratoire du drainage
clinique rapporte par Camacho et al [12] veineux cortical est indispensable pour
LE KYSTE COLLODE DU TROISIME VENTRICULE 5

Apuzzo et al [7], que ce soit par coagulation des parois latrales ou du


l'angiographie ou l'angioRM, afin de pouvoir plancher du V3 ces troubles peuvent tre
dfinir les drainages veineux corticaux des permanents [23].
zones centrales et d'viter leurs sacrifice en Les manipulations directes sur les deux
confectionnant un abord chirurgical adquat. corps du trigone et particulirement par
Pour Apuzzo [5], les veines majeures de la voie intertrigonale, peut entraner des
drainage cortical se situent 2 cm en troubles transitoires de la mmoire rcente
arrire de la suture coronale dans 70 % des comme dcrit par Apuzzo et al [5],
cas et dans 30 % elles se situent 1 cm en et Woiciechowsky et al, bien que ayant
avant de cette suture. Plus rarement, rgresss totalement dans les trois mois aprs
la thrombose du sinus longitudinal par la chirurgie. Les troubles de la mmoire
rtraction peut se voir [28, 46] et rcente dans notre srie ont concerns cinq
l'infarcissement crbral dans ces cas est plus patients dont deux ont t oprs par un
tendu et plus grave. abord transcalleux intertrigonal, et trois par
Sur les quinze cas de kystes collodes de un abord transcalleux transchoroidien, la
notre srie oprs par une voie transcalleuse, dissection des deux corps du trigone tait
l'angioRM propratoire a t ralise dans soutenue dans les cinq cas ; les cinq patients
6 cas ; le sacrifice des veines de drainage n'a ont rcupr totalement dans un dlai
concern que des veines mineures situes en maximum de six mois.
avant de la suture coronale dans douze cas, La dernire complication cite dans la
sans consquence. Lors de la dissection littrature pouvant faire suite aux deux
interhmisphrique l'exposition du corps abords transcortical et transcalleux, est
calleux rencontre deux cueils, d'une part l'atteinte diencphalique par rupture des deux
le gyrus cingulaire qu'il faut rtracter au veines crbrales internes et le traumatisme
minimum avec l'artre calloso-marginale qui des parois latrales du V3 lors de la
le longe et d'autre part les artres peri- dissection des volumineux kystes collodes.
calleuses qu'il faut bien respecter. Cette complication est trs rare et le tableau est
La callosotomie antrieure peut-elle constitu par des troubles de la conscience, une
entraner des troubles de dconnexion inter- hmorragie gastro-intestinale, troubles
hmisphrique ? Pour la plupart des auteurs endocriniens, des troubles visuels et des
la rponse est non lorsque l'incision du corps troubles de la rgulation thermique ; l'volution
calleux ne dpasse pas 2,5 cm de longueur au est toujours fatale. Pour viter cette grave
niveau de sa partie antrieure [5, 9, 12, 17, complication, la dissection des deux veines
21, 24, 44, 46, 50]. Quelques sries comme crbrales internes au niveau du toit du V3 et
celle de Jeeves et al [27] ont cit des troubles de ses parois latrales, doit tre ralise, en cas
du transfert interhemisphrique dans des cas de volumineux kystes collodes postrieurs,
o la callosotomie concernait la partie travers un complment de l'abord chirurgical
moyenne et antrieure du corps calleux sur par une voie intertrigonale ou transchoroidienne
une longueur dpassant les 3 cm. Dans notre dans l'approche transcalleuse, et par une
srie, elle ne dpassait pas les 2 cm de voie sous chorodienne (ITT) dans l'approche
longueur dans les quinze cas, tait localise transfrontale transventriculaire.
au niveau de la partie antrieure du corps du Dans les cinq cas de notre srie o les
corps calleux et a t ralise entre les deux kystes taient de situation postrieure par
artres pericalleuses aprs leur dissection, rapport aux deux trous de Monro, le
nous n'avons not aucun syndrome de complment intertrigonal ou transchoroidien
dconnexion interhmisphrique. de l'abord transcalleux antrieur nous a permis
Les troubles de la mmoire rcente de bien individualiser les deux veines
dans l'abord transcalleux sont souvent crbrales internes et de les dissquer de la
transitoires [5]. La section de la partie paroi kystique ; il n'y a eu aucune complication.
antrieure d'un trigone n'entrane pas de La chirurgie ciel ouvert dans les
troubles de la mmoire, mais lorsque on y kystes collodes et depuis l'avnement
associe une dissection traumatisante ou une du microscope a donn de trs bons rsultats
6 LE KYSTE COLLODE DU TROISIME VENTRICULE

sur le plan de l'exrse. Pour la voie trans- [7] APUZZO MJ, CHANDRASOMA PT,
frontale transventriculaire, les sries de ZELMAN V, GIANNOTTA SL,
Symon de la Mayo clinique avec 42 kystes WEISS : computed tomographic
collodes [47] et de Camacho avec 47 kystes guidance stereotaxic in the
collodes [12], sont les plus cites et l'exrse management of lesions of V3 region.
a t totale sans cas de rcidive dans les deux Neurosurgery. 199 : 15 : 502-508.
tudes. Pour la voie transcalleuse antrieure, [8] BIDZINSKI J, BOJANOWSKI K. :
les sries de Konovalov avec 23 kystes Colloid cysts of the third ventricle.
collodes [31], de Hernesniemi avec 31 Neurol. Neurochirur. Pol : 1998, 32 :
kystes collodes [26], et d'Apuzzo [6] 595-602.
associant les voies intertrigonale et trans- [9] BOGEN JE, VOGEL T. : Cerebral
choroidienne ont permis une exrse totale commissurotomy in man : preliminary
sans aucun cas de rcidive. case report. Bull Los Ang. Neurol Soc
Dans notre srie de vingt patients, 1962 ; 27 : 169-172.
l'exrse a t totale dans 19 cas, seul un cas [10] BOSCH DA, RAHN T., BACKLUND
de rcidive a t not deux ans aprs un abord EO : Treatment of colloid cysts of the
transcortical, repris par la suite par une voie third ventricle by stereotactic aspira
transcalleuse antrieure, avec une exrse tion. Surg. Neurol. 1978, 9 : 15 - 8.
totale. Un patient a t opr par ponction [11] BRUNORI A., CHIAPPETTA F. :
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LE KYSTE COLLODE DU TROISIME VENTRICULE 7

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Journal de Neurochirurgie 2008 N07 9

MNINGIOMES INTRA VENTRICULAIRES


A PROPOS DE 5 CAS

M. BOUAZIZ, M.F. AMARA KORBA, A. MANSOUR, S. FEKNOUS, S. TLIBA

Service de Neurochirurgie
Hpital Ibn Rochd - CHU Annaba

RESUME
La localisation ventriculaire des mningiomes est rare. L'origine de ces tumeurs se trouve
probablement au niveau de l'invagination des cellules arachnodiennes dans le plexus chorode. Nous
rapportons cinq cas, avec tude de leurs aspects cliniques, radiologiques ainsi que la stratgie
thrapeutique qui leur a t applique. Cette srie comporte 04 adultes, tous de sexe fminin
et un enfant de sexe masculin. Nos tumeurs taient toutes localises dans le ventricule latral.
Une hypertension intracrnienne tait prsente dans tous les cas. Le diagnostic est voqu en imagerie
propratoire et confirm histologiquement. L'abord par voie transcorticale transventriculaire a t
ralis chez tous les patients et la resection a t toujours totale. L'volution postopratoire moyen terme
est marque malheureusement par le dcs de deux patientes. Les mningiomes intra ventriculaires
sont souvent diagnostiqus lorsqu'ils sont volumineux. Ils se voient dans la plupart des cas dans les
ventricules latraux. L'hypertension intracrnienne est l'expression clinique la plus frquente. L'imagerie
voque aisment le diagnostic. Histologiquement, ils ne sont pas diffrents des autres mningiomes.
Nous n'avons pas not de rcidive chez les 03 patients restants.
Mots cls : Mningiome, Ventricule latrale, Plexus chorode, Tumeur intraventriculaire.

INTRODUCTION MATRIEL ET MTHODES


La localisation des mningiomes dans
MATRIEL CLINIQUE
les ventricules, sans attache durale est extrme-
ment rare, avec une incidence de 0,5 2% Quatre patients taient de sexe fminin
parmi les mningiomes intracrniens [15, 23]. et un de sexe masculin. L'ge varie entre 10
Selon la littrature, leur distribution est de et 42 ans avec une moyenne de 33 ans.
78,9 % dans le ventriculaire latral, 14,5 % La dure d'volution des symptmes initiaux
dans le troisime ventricule et 6,4 % dans le 4e avant le diagnostic dfinitif s'talait
ventricule [1, 2, 3, 5, 6, 7, 11, 18, 29, 31]. Nous entre 2 mois et 9 ans. Toutes nos tumeurs
rapportant cinq cas de mningiomes intra- ont t localises dans les ventricules
ventriculaires parmi une srie de 107 patients latraux. Les cphales t prsentes chez 5
oprs dans ntre service entre janvier 2000 patients alors que les vomissements n'tait
septembre 2007 et dont le diagnostic a t retrouvs que chez un seul. Des troubles de
confirm histologiquement. Nous les avons la personnalit, perturbation de mmoire,
analys rtrospectivement et effectu une et des troubles du comportement, ont t
revue de la littrature concernant l'incidence, retrouvs chez 2 patients. L'dme papillaire
les manifestations cliniques, les images tait prsent dans les cinq cas, et parmi eux,
radiologiques, les rsultats chirurgicaux et un patient est arriv un stade tardif de
histopathologiques, ainsi que leur volution ccit (Tab.1).
moyen terme.
10 MNINGIOMES INTRA VENTRICULAIRES - A PROPOS DE 5 CAS

forme lobule et irrgulire dans quatre cas.


Symptmes Patients
Toutes les tumeurs prenaient le contraste et le
Cphale 05 rehaussement tait homogne dans quatre cas,
Vomissement 01 et htrogne dans un (Fig 1). La dilatation de
Nause 03 la corne occipitale et temporale du ct
Ccit 01 affect tait prsente dans quatre cas. A
dme papillaire 05 l'IRM, les tumeurs taient en isosignal en
Troubles psychiques 02 squence pondre T1 et en hyposignal en T2
avec un fort rehaussement aprs injection du
Tableau 1. : Symptmes et signes Gadolinium (Fig 2, 3, 4).

Une TDM crbrale properatoire avec TRAITEMENT ET RSULTATS


injection du produit de contraste a t ralise
chez tous nos patients et complte par une Une ablation totale a pu tre obtenue dans
IRM dans 02 cas. Trois tumeurs ont t retro- tous les cas. Quatre ont t rsqus par une
uves dans le ventricule latral gauche et deux approche frontale et un par une approche
taient dans le ventricule latral droit. Trois parito-occipitale. Tous les mningiomes
mningiomes taient situs prs du foramen avaient une attache au plexus chorode
de Monro et tendus au ventricule oppos. (Fig 3, 4). Aucune mortalit peropratoire
Une tumeur tait localise dans la corne n'a t enregistre. Une hmorragie intra-
occipitale et une autre dans le corps du ventriculaire a compliqu lintervention chez
ventricule. La taille de nos tumeurs tait une patiente, mais sans consquence facheuse,
comprise entre 12 100 mm de grand axe, et a fini par totalement rgresser au bout dun
avec une moyenne de 67,5 mm. Elle est de mois.

1 2

Fig 1. TDM crbrale propratoire Fig 2. IRM. Squence T1 avec


avec injection Mningiome injection du gadolinium en coupe sagittale :
intraventriculaire mningiome du carrefour ventriculaire.

3 4
Fig 3. IRM squence T1 Mningiome Fig 4. IRM squence T2 :
avec attache au plexus chorode lsion en hyposignal
MNINGIOMES INTRA VENTRICULAIRES - A PROPOS DE 5 CAS 11

Les examens histopathologiques ont La TDM et l'IRM sont actuellement


rvl 3 cas de type mningothliomateux, des moyens srs et prcis pour diagnostiquer
un de type endothliomateux, et un de type ces tumeurs. L'aspect radiologique est
psammomateux. semblable celui des autres mningiomes.
Dans les suites opratoires, un patient a A la TDM, ces tumeurs sont habituellement
dvelopp une suppuration locale qui a bien hyperdenses, prenant fortement le produit de
volu antibiothrapie. contraste, et des calcifications ont t
L'volution moyen terme a t marque rapportes [21-23]. L'hydrocphalie induite
par 02 dcs : un par anorexie mentale, quatre par les mningiomes intra-ventriculaires
mois aprs l'intervention chez une patiente qui latraux est habituellement localise au ct
prsentait dj des troubles de la personnalit ipsilateral et souvent une dilatation de la
et lautre suite un tat de mal pileptique corne temporale y est associe [21]. A l'IRM
conscutif un arrt de son traitement les mningiomes sont en iso ou hyposignal en
anticomitial. squence pondre T1, et iso ou hyporsignal
en squence pondre T2 prenant fortement
DISCUSSION le produit de contraste [16, 28, 29, 30, 32].
Le mningiome intraventriculaire est la
Les mningiomes intraventriculaires tumeur la plus commune du trigone chez les
reprsentent 0.5 2% de tous les adultes [17]. Le diagnostic diffrentiel avec
mningiomes intracrniens. Cependant, les autres tumeurs situes dans le ventricule
l'incidence dans notre srie est de 4,3% latral devrait inclure le papillome de plexus
par rapport l'ensemble des mningiomes chorode chez les enfants de moins 10 ans,
oprs. Ils se localisent le plus souvent dans les gliomes de bas grade, les ependymomes,
le ventricule latral gauche. Sur un total l'oligodendrogliomes, et les astrocytomes
de 585 mningiomes intraventriculaires de grade I et II, sans oublier les mtastases,
rapport jusqu'en 2006 [1, 29, 30], 462 sont et les lymphomes [17, 23, 25].
localiss dans les ventricules latraux Diverses approches chirurgicales des
(78,9 %), 85 dans le 3e ventricule (14,5 %), mningiomes des ventricules latraux ont
et 38 dans le 4e ventricule (6,4 %) avec une t prconises [29, 30]. Une approche
nette prdominance fminine. De notre srie, transfrontale a t rapporte par Busch.
il y avait 4 femmes et un garon, confirmant Cushing a propos une approche temporo-
ainsi ces donnes. Les mningiomes intra- parietale. En 1960, Cramer a dcrit les
ventriculaires sont plus frquents au-del de mrites d'une incision parieto-occipitale
30 ans [13, 15, 26]. postrieure ainsi que Fornari et autres [13].
L'origine des mningiomes intra- Les approches transcorticales temporales,
ventriculaires est incertaine, elle semble frontales et occipitales ont t proposes par
provenir du stroma du plexus chorode ou des plusieurs auteurs, offrant un accs plus ais
restes de tissu arachnodien invagin dans la l'artre chorodienne [5, 8, 9]. L'approche
toile chorodienne [15]. Ceci explique leur transcalleuse postrieure a t dcrite par
frquence dans la rgion trigonale et leur Kempe et Blaylock [19] pour l'ablation des
attache pdiculaire au plexus chorode. tumeurs dans le trigone ventriculaire
La plupart des symptmes cliniques de l'hmisphre dominant. D'autres ont
des mningiomes intraventriculaires sont lies galement favoris cette approche avec des
l'hyperpression intracrnienne, dautres lgres modifications [14, 15, 16, 17, 18, 19,
peuvent galement tre provoqus par 33]. Cette voie est souhaitable pour les
compression directe sur les structures tumeurs qui se localisent au niveau de la
environnantes. Les tumeurs se dveloppent partie moyenne et du carrefour du ventricule
souvent lentement et atteignent une taille latral ainsi que dans les tumeurs
norme avant de devenir sympto-matiques, avec prolongement ventriculaire bilatral.
moins que la lsion ne soit situe dans une Elle peut cependant, se compliquer dun
rgion qui bloque la circulation du LCR syndrome de dconnexion. Dans notre srie
[15, 26], provoquant ainsi une dilatation quatre ont t rsqus par un abord
ventriculaire et une HIC.
12 MNINGIOMES INTRA VENTRICULAIRES - A PROPOS DE 5 CAS

transcortical transfrontal et un cas par abord BIBLIOGRAPHIE


transoccipital. Le risque pileptogne pour
[1] BERTALANFFY A, ROESSLER K,
l'abord transfrontal et l'atteinte visuelle dans
KOPEREK O, GELPI E, PRAYER
l'abord transoccipital ont t voqus [12].
D, NEUNER M, KNOSP E :
Une attention particulire devrait tre prte
Intraventricular meningiomas : a report
aux plexus chorodes. notre avis, la taille, la
of 16 cases.
localisation et la vascularisation des tumeurs
Neurosurg Rev 2006, 29 : 30-35
sont les facteurs prendre en considration
[2] BRET P, GHARBI S, COHADON F,
pour la rsection totale. La tactique opratoire
REMOND J : Meningioma of the
doit tre soigneusement prpare bien avant,
lateral ventricle. Three recent cases.
la rduction de la tumeur doit tre ralis
Neurochirurgie 1989, 35 : 5-12
rapidement afin d'viter la rtraction de
[3] CANER H, ACIKGOZ B, OZGEN T,
cerveau, et ainsi rduire au minimum les
COLAK, ONOL : Meningiomas of
dficits neurologiques post-opratoires.
the lateral ventricle. Report on 6 cases.
La coagulation des branches de l'artre choro-
Neurosurg,1992, 15 : 303-306
dienne devrait tre faite ds que possible.
[4] CEYLAN, ILBAY, KUZEYLI
La technique microchirurgicale et
KALELIOGLU, AKTURK, OZORAN :
l'utilisation de l'aspirateur ultrasonique
Intraventricular meningioma of the 4
permettent une ablation totale par morcelle-
ventricle. Clin Neuro.
ment de telles tumeurs. La mortalit
Neurosurg 1992, 94 : 181-184
rapporte dans la majorit des sries varie
[5] CRISCUOLO GR, SYMON L :
entre 0 42 % [13]. Dans notre srie
Intraventricular meningioma.
aucun dcs peropratoire n'a t not.
A review of 10 cases of the National
La rsection totale a t ralise dans tous
Hospital, Queen Square (1974-1985)
les cas. Des crises d'pileptiques post-
with reference to the literature.
opratoires ont t rapportes dans 29 % de
Acta Neurochir (Wien) 1986, 83 : 83-91
patients oprs par abord parieto-occipital
[6] CUMMINGS TJ, BENTLEY RC,
dans la srie de Fornari et all en 1981 [13].
GRAY L, CHECK WE, LANIER TE,
Mme si le mningiome est une tumeur
MCLENDON RE : Meningioma of
bnigne, la radiothrapie pourrait tre
the fourth ventricle.
envisage en cas de reliquat tumoral ou pour
Clin Neuropathol 1999, 18 : 265-269
des petites tumeurs.
[7] DE LA SAYETTE, RIVATON,
CHAPON, HUBERT, GANEM,
CONCLUSION HOUTTEVILLE : Meningioma of
Les mningiomes intraventriculaires the 3 ventricle. Computed tomography
reprsentent un diagnostic diffrentiel dans and magnetic resonance imaging.
les tumeurs intraventriculaires. Les images Neuroradiology 1991, 33 : 354-356
TDM et/ou IRM permettent une approche [8] DELANDSHEER JM : Meningiomas
diagnostique correcte dans la plupart des cas. of the lateral ventricle.
Les techniques microchirurgicales permettent Neurochirurgie 1965, 11 : 3-83
une ablation totale de ces tumeurs. La voie [9] DELATORRE, ALEXANDER,
d'abord devrait tre choisie selon le sige de DAVIS, CRANDELL : Tumors of the
la tumeur dans le ventricule. Une attention lateral ventricles of the brain. Report
particulire devrait tre prte aux plexus of eight cases, with suggestions for
chorodes. L'abord transcortical pour des clinical management.
mningiomes intraventriculaires est une J Neurosurg 1963, 20 : 461-470
approche chirurgicale sre, qui n'est pas [10] DELFINI, ACQUI, OPPIDO,
ncessairement associe des dficits post- CAPONE, SANTORO A, FERRANTE
opratoires importants. Tumors of the lateral ventricles.
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MNINGIOMES INTRA VENTRICULAIRES - A PROPOS DE 5 CAS 13

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Journal de Neurochirurgie 2008 N07 15

PRISE EN CHARGE DES HEMATOMES SOUS DURAUX


CHRONIQUES CEREBRAUX RECIDIVANTS
POST TRAUMATIQUES
L. BENCHERIF, M. BOUALAG, L. GUENENE, B. ABDENNEBI.

Service de Neurochirurgie
Hpital Salim Zmirli. Alger

RESUME :
Les hmatomes sous duraux chroniques sont gnralement d'volution bnigne, mais prsentent
parfois un caractre rcidivant. L'objectif de notre travail est de dterminer la technique adquate
permettant l'vacuation de l'hmatome avec r expansion crbrale totale. Ce travail est bas
sur l'tude de 387 patients oprs au sein de notre service sur une priode de 17 ans, allant de 1991
2007, dont 45 cas taient rcidivants. Une analyse rtrospective a t ralise dans le but
de retrouver les facteurs favorisants cette rcidive. Notre protocole thrapeutique est bas sur
l'vacuation de l'hmatome travers deux trous de trpan, mthode du "Burr Hole", complte par
un lavage de la cavit hmatique et rhydratation post opratoire adquate. Le drainage n'est utilis
ni en premire intention ni lors de la premire rcidive ; en cas de deuxime rcidive, un drainage
non aspiratif est appliqu, et est considr comme de dernier recours. La membranectomie, travers
un volet osseux, est ralise dans les cas d'hmatomes rcidivants encapsuls. Enfin, il y a lieu
de prciser qu'il n'y a pas de mthode spcifique pour le traitement de l'HSDC qui reste ainsi un
challenge pour les neurochirurgiens.
Mots cls : Hmatome sous dural chronique, Lavage, Drain, Rcidive.

INTRODUCTION chirurgicaux l'origine des rcidives, sachant


que notre technique chirurgicale est base sur
L'hmatome sous dural chronique
la mthode du trou de trpan avec lavage.
(HSDC) est une collection hmatique qui se
constitue sur plusieurs semaines ; sigeant
entre la dure-mre et l'arachnode, il est en MATERIEL ET METHODE
rapport le plus souvent avec la rupture des Nous prsentons une srie de 387 patients
veines corticales dans l'espace sous dural. porteurs d'un HSDC oprs durant la priode
C'est une pathologie frquente en neuro- allant de 1991 2007 ; la technique applique
chirurgie, 17,7% pour 100 000 habitants par tous ces patients consiste en une double
an selon les donnes de la littrature ; elle trpanation, ouverture de la dure mre et de
survient surtout chez les sujet gs qui la capsule externe de la collection, vidange
prsentent une fragilit de la paroi vasculaire hmatique et lavage de la cavit au srum
et un tirement des veines d l'atrophie sal isotonique tide, sans drainage.
cortico sous corticale, ce qui les rend Dans cette srie, une rcidive post opratoire
vulnrables au traumatisme. a t observe chez 45 patients, soit 11,62 %,
Bien que le diagnostic soit facile, et dont l'ge moyen tait de 67,8 ans. Ils ont t
l'volution souvent favorable, son traitement roprs selon la mme technique que lors de
reste un challenge pour le neurochirurgien la premire intervention. En cas de deuxime
du fait les difficults trouver un consensus rcidive, un drainage complmentaire est
sur la technique chirurgicale adapter. mise en place.
Le but de notre travail est d'tudier les cas Une analyse rtrospective de cette srie
rcidivants d'HSDC post traumatiques, a t ralise afin d'valuer les facteurs
afin de dpister les facteurs mdicaux et /ou favorisants la rcidive.
PRISE EN CHARGE DES HEMATOMES SOUS DURAUX CHRONIQUES CEREBRAUX
16
RECIDIVANTS POST TRAUMATIQUES

Nos malades ont t classs selon plusieurs


paramtres :
* Selon les antcdents :
Prsence d'une HTA : 17 cas.
Existence d'un diabte : 08 cas.
* Selon la clinique :
L'tat de conscience, valu par le score
de Glasgow (GSC) est souvent perturb :
- Patients scors entre 13 et 15 : 32 cas
- Patients ayant un score < 13 : 13 cas
Un dficit moteur a t retrouv dans 38 cas,
dimportance variable :
- Hmiparsie : 33 cas (73,33 %). Image 2 : Hmatome hmisphrique gauche rcidivant,
avec resaignement associ un dme.
- Hmiplgie : 05 cas (11,11 %).
L'amnsie : 10 cas (22,2 %)
L'pilepsie : 06 cas (13,33 %)
* Selon l'chelle de Bender :
Cette chelle qui est base la fois sur
l'valuation de l'tat de conscience, du dficit
neurologique et la prsence ou non de troubles
cognitifs, permet de classer les patients en
quatre stades :
Stade I : pas de troubles de la conscience
ni des fonctions suprieures et peu ou pas de
signes neurologiques en foyer : 00 cas
Stade II : hmiparsie avec quelques troubles *
des fonctions suprieures : 33 cas, soit 73,33 %
Stade III : stupeur et troubles psychiatriques Image 3 : Hmatome hmisphrique gauche
rcidivant avec resaignement et pneumocphalie,
importants : 05 cas, soit 11,11 % associ un effet de masse.
Stade IV : coma, ou signes d'engagement :
07 cas, soit 15,55 % Critres opratoires :
Ralisation de 02 trous de trpan avec
* Selon laspect TDM : lavage : 45 cas (100 %), lors du premier
HSDC unilatral : 33 cas (75,33%). pisode et de la premire rcidive.
HSDC Bilatral : 12 cas (26,66%). Drainage continu dans 09 cas (20 %)
Atrophie corticale associe : 18 cas (40%). avec volet et membranectomie dans
03 cas (6,66 %) raliss lors de la
deuxime rcidive.

LES RESUTATS
Dans le groupe de 45 patients opr pour
une premire rcidive :
* L'tat de conscience s'est amlior chez tous
les malades de stade III de Bender, mais chez
seulement 04 de stade IV.
* Le dficit moteur a rgress dans 33 cas
(73,33 %) et a persist dans 05 cas (11,11 %).
* L'amnsie s'est amliore dans 06 cas sur
les 10 (60 %)
Image 1 : Hmatome temporo-parital droit * La comitialit a persist dans 03 cas (6,6 %),
double composante hypo et hyperdense. mais stabilise sous traitement.
PRISE EN CHARGE DES HEMATOMES SOUS DURAUX CHRONIQUES CEREBRAUX
17
RECIDIVANTS POST TRAUMATIQUES

Une 2e rcidive s'est installe dans 12 cas Dans l'tude comparative de Tsutsumi
(26,6 %). Parmi eux, 05 patients prsentaient portant sur 257 patients oprs avec et sans
une atrophie crbrale, dont 02 taient en plus drainage [15], le taux de rcidive est de
hypertendus. 33,1 % dans le groupe de malades ayant
La mortalit globale est de 09 cas (17,77 %) bnfici de drainage contre 17 % chez ceux
dont 06 aprs la premire rcidive et 03 aprs la sans drainage. Selon Oku Y [11] la mise
seconde. en place d'un drain pourrait entraner des
complications iatrognes sans changer de
DISCUSSION faon significative le taux de rcidive.
Pencalet [8], qui a fait une revue de la
La rcidive n'est considre comme littrature de 1990 2001, a retrouv un
telle que lorsqu'elle est la fois clinique chiffre stable de rcidive dans les diffrentes
et scannographique. En effet, une image sries avec ou sans drainage, qui est de l'ordre
scannographique de raccumulation de de 08 % ; par opposition, dans d'autres tudes
sang dans la cavit opratoire, sans comme celle de Wakai [13], base sur une
expression clinique, est souvent retrouve tude comparative de deux groupes de
et ne constitue pas une rcidive. Selon patients traits l'un par lavage et drainage et
Steimle [13], cette r accumulation disparat l'autre par lavage sans drainage, la rcidive
au bout de 2-3 mois. prcoce est estime 5 % avec drainage est
La littrature ne fait pas de diffrence 33 % sans drainage complmentaire. Bien que
entre la rcidive et la rechute lorsqu'elle les rsultats soient contradictoires, nous
survient avant un mois. optons pour la technique de lavage sans
Dans notre srie, les dlais de rcidive drainage, car celui-ci permet de diluer les
sont de 10 jours un mois (en moyenne de lments composant l'hmatome et qui sont
20 jours) pour 28 patients (62,22%), et entre l'origine des troubles locaux de l'hmostase.
03 mois 02 ans (en moyenne 13 mois) pour Ceci va permettre de stopper l'volution
17 patients. Nous excluons de notre tude les chronique du saignement qui est d la PTA
cas de rcidive survenant au del de 02 ans, (Tissu plasmine activator) secrte par la
car la rapparition d'un hmatome sous dural membrane externe de la coque de l'hmatome.
chronique y serait lie une rexposition du Le rle de la PTA est double, d'une part elle
malade aux facteurs initiaux favorisant le active la plasmine qui va dgrader la fibrine en
saignement [10]. PDF (D-Dimre) et par consquent provoquer
Selon l'tude prospective de Tsustsumi une hyper fibrinolyse, et d'autre part elle
[15] plus de la moiti de ces malades ont active le systme kinine-Kallicreine qui va
rcidiv au cours des trois premires favoriser la vasodilatation et par consquent
semaines ; Mellergand [10] retrouve la mme l'exsudation. Ces deux phnomnes hyper
tendance puisque plus de 83% des rcidives fibrinolyse et exsudation expliquent
se manifestent galement dans les trois donc l'aspect liqufi et la chronicit de
premires semaines. l'hmatome.
La rcidive est lie principalement
la non r expansion crbrale qui, elle-mme * Les autres causes de rcidive : sont
est en rapport avec la technique chirurgicale multiples :
et/ou avec des causes mdicales : L'atrophie cortico sous corticale et la
dshydratation : retrouves chez 05 cas de
* La technique chirurgicale : Tous nos
nos malades, elles sont rencontres le plus
patients ont bnfici de l'vacuation de
souvent chez les sujets gs au-del de
l'hmatome travers deux trous de trpan, suivi
65 ans, dont la compliance crbrale est
d'un lavage sans drainage lors du premier
augmente, en rapport avec des phnomnes
pisode. Dans la littrature, les attitudes
de dgnrescences neuronales ; l'lasticit
divergent quant l'opportunit du drainage,
crbrale est ici diminue du fait de
certains sont pour et d'autres contre.
changements biochimiques du parenchyme
Le taux de rcidive dans notre srie est
crbrale, ce qui explique ainsi la non ou la
de 45 cas soit 11,62 %.
lente r expansion du cerveau [1].
PRISE EN CHARGE DES HEMATOMES SOUS DURAUX CHRONIQUES CEREBRAUX
18
RECIDIVANTS POST TRAUMATIQUES

La Bilatralit de l'hmatome : a t Le traitement anti convulsivant n'est pas


rencontre chez 04 malade de notre srie. appliqu de manire systmatique car les crises
La rcidive dans les HSDC bilatraux est poten- convulsives sont rarement rencontres en phase
tiellement plus frquente que dans la forme uni- aigue.
latrale car le patient qui prsente un HSDC
La morbidit : La majorit de nos malades
bilatral reste longtemps asymptomatique ou
sont Bender III l'admission (hmiparsie
prsente une symptomatologie fluctuante, la
avec score de Glascow entre 13 et 15).
r expansion crbrale post opratoire est par
En post opratoire, nous avons not une
voie de consquence plus lente [7, 16].
amlioration de l'tat de conscience dans
L'hypertension artriel mal quilibre :
37 cas (82,4 %), une disparition du dficit
Rencontre chez deux malades de notre srie,
moteur dans 33 cas (84,4 %) et une
elle expose parfois une rcidive en post op-
amlioration de l'amnsie dans 60 % des cas.
ratoire immdiat par la survenue d'un pic hyper-
Selon Kotwica [8], sur une srie de
tensif ; parfois l'HTA volutive, mal traite,
131 patients 10% gardent un dficit moteur
chez les sujets gs va provoquer des lacunes au
dfinitif en rapport probablement avec
niveau de la substance blanche, qui vont ainsi
l'importance de l'hmatome, la dure
diminuer l'lasticit crbrale et retarder ou
d'volution et l'hypotension intra crnienne.
annuler la r expansion du cerveau.
Ces lsions sont visibles sur la TDM et La mortalit : Notre mortalit globale
reprsentent des signes indirects de mauvais est de 20 cas sur les 387 hmatomes sous dural
pronostic. chronique tudis (5,16 %). Parmi eux, 12
La dshydratation : Chez un malade de sont dcds aprs la premire intervention,
notre srie, une mauvaise rhydratation post 06 aprs la premire rcidive et 02 aprs la
opratoire et une corticothrapie mal institue deuxime rcidive. Notre mortalit aprs
ont abouti une rcidive, sachant que les corti- rcidive est donc 17,7 %.
codes bloquent le systme kinine-Kallicreine J. Vigne [6] dans une revue de la littrature
qui est l'origine de phnomne d'exsudation. allant de 1990 2001 retrouve un taux de
A noter que la rhydratation doit tre mortalit globale de 0,5 % 20 %.
dlicate et limite dans le temps chez les Les causes du dcs selon Araujo [1]
cardiopathes afin d'viter des complications tel sont dues essentiellement l'tat clinique initial
que l'dme aigue pulmonaire (OAP). (Bender stade IV - GCS < 8 et hmiplgie), ce
qui correspond effectivement notre srie o la
Le traitement de la rcidive n'est pas majorit de nos patients dcds taient classs
uniforme : dans les cas de premire rcidive, stade IV de Bender.
nous avons opt simplement pour un autre
lavage sans drainage car nous pensons que le CONCLUSION
lavage et les mesures de rhydratations qui ont
t appliqus lors du premier pisode, ont d Du point de vue statistique, les sries
tre insuffisants. En cas de deuxime rcidive d'tude des diffrents auteurs sont trs
(12 cas), un drainage progressif non aspiratif de htrognes pour pouvoir affirmer qu'une
la cavit a t ralis chez 09 patients aprs technique donne est suprieure une autre,
avoir limin un hmatome encapsul au cependant le but reste le mme et reprsent
scanner crbrale ; les 03 autres patients ont par l'vacuation de l'hmatome.
subi une membranectomie ralise au travers Le lavage sans drainage garde une place
d'un volet osseux. importante puisqu'il permet la dilution des
Le traitement chirurgical est donc associ substances responsables de l'hyper fibrinolyse
obligatoirement un traitement mdical bas et l'exsudation. Nous insistons sur le
sur la corticothrapie et la rhydratation traitement mdical bas sur la rhydratation
ainsi que la surlvation des membres et la corticothrapie comme traitement
infrieurs par rapport la tte pour aider complmentaire essentiel afin d'viter les
la r expansion crbrale ; le drainage reste le rcidives ; le drainage reste de dernier
dernier recours notre avis. recours. Enfin, il n'y a aucun consensus
thrapeutique bien tabli et l'exprience du
PRISE EN CHARGE DES HEMATOMES SOUS DURAUX CHRONIQUES CEREBRAUX
19
RECIDIVANTS POST TRAUMATIQUES

neurochirurgien joue un rle majeur dans la [8] PH PENCALET : Les complications de


dcision de l'approche. lhematome sous dural chronique de
l'adulte.
BIBLIOGRAPHIE Neurochirurgie 2001, 47, n54.
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20 Journal de Neurochirurgie 2008 N07

HEMATOME EXTRADURAL DORSAL POST TRAUMATIQUE


A PROPOS D'UN CAS ET REVUE DE LA LITTERATURE

L. BENCHERIF, L. MAHFOUF, B. ABDENNEBI

Service de Neurochirurgie
Hpital Salim Z'mirli. Alger

RESUME
Nous rapportons un cas d'hmatome extra dural dorsal chez un sujet jeune, secondaire un traumatisme
bnin par un choc direct, sans lsion osseuse ou discale et sans antcdents de facteurs favorisants
le saignement. Le tableau clinique initial est marqu par des dorsalgies isoles, voluant depuis 20 jours,
suivies d'une paraplgie d'installation trs rapide, 48 heures avant son admission. L'IRM mdullaire a pos
le diagnostic d'un hmatome extra dural allant de D3 D5 ; le patient a t opr en urgence travers
une laminectomie et vacuation de l'hmatome. L'volution est relativement favorable avec rcupration
motrice partielle. Il s'agit d'une entit rare, d'volution particulire, justifiant l'intrt de la rapporter
et de faire une revue de la littrature.
Mots cls : Hmatome extra dural, Traumatisme dorsal, Paraplgie

INTRODUCTION pour des dorsalgies, une radiographie


standard dorsale a t demande et est
L'hmatome pidural post traumatique n'a
revenue normale ; il a alors t mis sous
pas fait l'objet de beaucoup de publications ces
antalgique simple et anti inflammatoire, et a
dernires annes en comparaison avec
repris ses sances de musculation.
l'hmatome pidural spontan qui, lui, est
Vingt jours aprs son accident, il a
rput li la prsence de facteurs favorisants
commenc prsenter une faiblesse musculaire
le saignement tel que l'hypertension artrielle,
au niveau de ses deux membres infrieurs
le traitement par des anticoagulants ou une
voluant en 48 heures vers un dficit complet.
coagulopathie sous adjacente rencontre le plus
A ce stade, il consulte notre niveau, et
souvent chez les sujets gs.
l'examen retrouve alors une paraplgie flasque
L'intrt de cette observation rside dans
avec Babinski et abolition des rflexes
la raret du sige de l'hmatome, l'absence
osto-tendineux, sans troubles sensitifs ou
de lsion osseuse ou de facteurs favorisant
sphinctriens.
le saignement et enfin, l'installation retarde
Devant ce tableau de compression
des troubles neurologiques, 20 jours aprs
mdullaire, une IRM a t ralise en
l'accident.
urgence et a objectiv une image extra durale
biconvexe angle obtus en hyper signal
OBSERVATION
en T1 et T2 allant de D3 D5, sans hernie
Il s'agit d'un jeune patient g de 29 ans, discale ou autre lsion associe voquant
sportif qui pratique le Judo, et qui, le diagnostic d'hmatome extra dural
l'occasion d'un entranement, a subi un choc (Fig.1 a, b, c).
direct au dos. Il a consult chez un praticien
HEMATOME EXTRADURAL DORSAL POST TRAUMATIQUE 21

a b c

Fig. 1 : IRM mdullaire en coupe sagittale T1 (a), T2 (b),


et en coupe axiale (c) montrant l'hmatome pidural D3 - D5

Le malade a t opr en urgence et a le saignement est li au traitement aux


bnfici d'une vacuation de l'hmatome anticoagulants dans 02 cas et dans les deux
travers une laminectomie ; la dure mre est autres a une rupture du ligament inter pineux
apparue saine et aucune source de saignement constat en per opratoire.
n'a t mise en vidence. Dans notre cas il n'y a eu ni lsion
La rcupration motrice a t immdiate osseuse, ni discale ni de facteurs favorisant
mais partielle, cte 3/5. Une angiographie le saignement, ni une rupture du ligament
mdullaire a t faite 1 mois aprs l'intervention inter pineux ou une dchirure du muscle
et est revenue sans anomalie. spinal, par contre, nous pouvons expliquer
notre hmatome qui a eu un caractre
DISCUSSION progressif et retard, par un saignement
minime, de type veineux par rupture du
Selon Bruyn et Bosna [2], seulement 10 % plexus veineux pridural, li une force
d'hmatomes piduraux spinaux sont post de cisaillement au moment de l'accident, ce
traumatiques, avec des lsions osseuses saignement ayant t maintenu et renforc
associes. Foo et Rossier [6] ont publi par les exercices physiques de musculation
en 1982 une srie de 5 cas avec revue de qui font sans doute augmenter la pression
la littrature englobant 38 cas d'hmatomes veineuse pridurale. Un repos doit donc tre
extra duraux spinaux post traumatiques respect mme en cas de traumatisme bnin.
qu'ils ont divis en deux groupes : les Parfois le traumatisme est rvlateur dune
premiers prsentant des fractures osseuses malformation vasculaire sous adjacente, de
l'origine du saignement et qui sont aux petites fistules non visibles macro-
nombres de 16 et le deuxime groupe scopiquement en per opratoire, d'o
de 22 patients ne prsentant pas de lsion la recommandation par certains auteurs
osseuse mais chez lesquels, le saignement d'effectuer une tude anatomopathologique
a t li des malformations artrio-veineuses, de l'hmatome vacu, ainsi qu'une
coagulopathie, traitement aux anticoagulants, angiographie mdullaire post opratoire,
ou encore des anti-inflammatoires chez examen que nous avons ralis et qui est
des patients prsentant une spondylarthrose ; revenu sans anomalie.
dans 04 cas l'tiologie tant reste inconnue. Il faut galement penser une anomalie
Une autre srie, celle de Lesoin [7], des facteurs de coagulations, qui peut tre
rapporte 08 cas d'hmatomes piduraux post mconnue par le patient et la famille [1].
traumatiques, dont 04 avec fracture osseuse,
et les 04 autres sans. Dans ce dernier groupe,
22 HEMATOME EXTRADURAL DORSAL POST TRAUMATIQUE

Un bilan d'hmostase complet a t spontans, la rcupration motrice post


ralis chez notre patient et est revenu opratoire est de :
normal. - 95,3 % lorsque le dficit initial la fois
Le retard dans l'expression clinique peut tre moteur et sensitif tait partiel
expliqu par la nature veineuse du - 87,1 % lorsque le dficit moteur initial
saignement, mais galement par un dcollement tait total mais sensitif partiel
des feuillets mnings [4], et c'est cette - 45,3 % lorsque le dficit initial est complet
hypothse qui explique la rgression spontane la fois sur le plan moteur et sensitif.
de certains hmatomes piduraux spinaux non Foo et Rossier [7] insistent sur l'intervention
traumatiques. prcoce o la rcupration est meilleure que
De plus la rgion dorsale est moins chez ceux oprs aprs la 36e heure.
rapidement rvlatrice sur le plan clinique
que la rgion cervicale, dont le canal BIBLIOGRAPHIE
rachidien est plus troit.
La localisation cervicale reprsente 25 % [1] BOUDERKA. M, A. BOUAGGAD,
de tous les hmatomes confondus selon AITBENALI, BARROU, ABASSI
Beathy et Winslon et dans la srie de Foo Hmatome extra dural cervical
et Rossier cette dernire est de 43 % alors que rvlateur dune hmophilie
la localisation dorsale est de 18 % [6]. Neurochirurgie 1999 (3) : 247-249.
L'hmatome quel que soit son sige en [2] BRUNY G.W, BOSNA AND AL.
hauteur, a tendance tre postrieure puis Spinal extra dural hematoma. Vinken
postro latrale o il y a plus d'espace, ce amesterdam north holland hand book
qui est le cas de notre patient ; la forme of clinical neurology volume 26 N.
antrieure est rare. J 1976, pp : 1-30.
L'IRM est le meilleur examen pour [3] CHEN HH, HUNG CC. Spontaneous
poser le diagnostic et prciser l'tendue spinal epidural hematoma/ report of
de l'hmatome ainsi que le degr de seven cases. J. formos med assoc
compression. La TDM permet d'tablir 1992, feb 91 (2) : 214-218.
le bilan lsionnel osseux, car parfois des [4] CLARK DB, BERTAND G,
fractures sagittales existent mais n'ont pu tre TAMPIERI. D Spontaneous spinal
visualises l'IRM ou sur les radiographies epidural hematoma causing paraple
simples. gia : resolution and recovery without
Le diagnostic diffrentiel radiologique surgical decompression ; Neurosurg.
dpend de l'ge de l'hmatome ; dans notre 1992 jan ; 30 (1) : 108 - 111.
cas, l'IRM a objectiv un hyper signal en T1, [5] FOO D. AND ALAIN ROSSIER,
T2 : c'est le stade de mthmoglobine extra Post traumatic spinal epidural
cellulaire qui signifie qu'il s'agit d'un hematoma. Journal of neurosurgery
hmatome voluant depuis plus d'une 1982 vol 11 : 25-32.
semaine (entre 7 j - 30 j) ; l'hmatome sous [6] FOO D. AND ROSSIER
dural peut tre discut et ce sont les coupes Preoperative neurological status in
axiales qui tranchent, le sous dural donnant predicting surgical outcome of spinal
une concavit vers la mlle. epidural hematoma 1981.
Notre patient a rcupr partiellement sur le Surg.neurol 15 may (5) : 389 - 401.
plan moteur, l'vacuation de l'hmatome ayant [7] LESOIN F., ROUSSEAUX M.,
t ralise 48 heures aprs l'installation des VIAUD C. Hematomes epiduraux
troubles neurologiques et 22 jours aprs le rachidiens post traumatique. Ann. de
traumatisme ; nous pensons que le pronostic est chirurgie 1985, vol 39 (4) : 251-255.
relativement bon quand la dure entre les [8] NUTI C., Fotso, R. DUTHEL O.
premiers symptmes douloureux et les signes HATEM B. DUMAS J. BRUNON.
de compression mdullaire est longue, ce qui Revu de hematome epiduraux non
suggre que la compression mdullaire n'est pas traumatiques du rachis presentation
svre. Selon les rsultats de Nutti-M et al [8], 20 cas. Neurochirurgie 2003,
sur une srie de 20 cas d'HED spinaux december 49 (6) : 563-570.
Journal de Neurochirurgie 2008 N 07 23

HEMATOME EXTRA DURAL SPINAL SPONTANE


A PROPOS DUN CAS

M. AIT BACHIR, O. DAOUD, M. OSMANI, I. TAKBOU, T. BENBOUZID

Service de Neurochirurgie
CHU Bab El Oued. Alger

RESUME
Lhmatome extra dural spontan de siege spinal est une lsion rare. Lincidence annuelle
est de 0,1/100 000 patients de la population globale . Nous en rapportons une nouvelle observation
chez un homme de 23 ans, hospitalis pour faiblesse musculaire des 02 membres infrieurs.
Le traitement chirurugical a consist en une laminectomie decompressive avec vacuation de
lhmatome. Lvolution est satisfaisante.
Mots cls : Hmatome extra dural spinal, Laminectomie.

INTRODUCTION Une TDM centr sur D2-D3 et D4-D5,


suivant le niveau sensitif, a objectiv une
L hmatome extra dural spontan est une
compression mdullaire en regard de D1-D2,
lsion bnigne qui inclue toute les formes
de sige extra dural postrieur.
dhemorragie spinale pidurale non
Limagerie par rsonance magntique
conscutive un traumatisme vertebral ; il
avec injection du gadolinium a visualis un
sige le souvent en region cervico-dorsal. Il a
processus de type extra dural stendant de
t dcrit ds 1869 par Jackson [13],
C7 jusqu D2 (Fig. 1), apparaissant en
et depuis, plusieurs cas ont t publis.
hypersignal voquant un hmatome.
Nous rapportons lobservation dun cas
dhmatome extra dural spinal rvl
essentiellement par un syndrome de
compression mdullaire.

OBSERVATION
Le patient est un homme de 23 ans, qui
ntait porteur daucune tare connue et qui a
t reu aux urgences pour un tableau de
compression mdullaire dorsale voluant
depuis une semaine. Cest un malade qui se
plaignait auparavant de nvralgies cervico-
brachiales bilatrales atypiques avec parfois des
dorsalgies isoles voluant depuis presque une
anne. A son arrive, il est conscient,
apyrtique, en bon tat gnral, normotendu et
prsente lexamen neurologique une
paraplgie spastique avec un niveau sensitif en Fig. 1 : IRM en coupe sagittale : Image extra
D4, associe une rtention vsicale et un mdullaire postrieure en hypersignal tale
mtorisme abdominal. de C7 D2
Le reste de lexamen clinique est normal.
Le bilan biologique et particulirement Devant ce tableau, une intervention
celui de lhmostase est galement normal. chirurgicale a t ralise en urgence et
Les radiographies standards du rachis effectue travers une laminectomie incluant
cervical et dorsal nobjectivaient rien de C7, D1 et D2 ; celle-ci a permis de dcouvrir
particulier. la lsion de nature hmatique, de
24 HEMATOME EXTRA DURAL SPINAL SPONTANE

teinte verdtre, ferme. Lhypothse dune LAngio-IRM, qui est un examen non
malformation vasculaire artrio-veineuse invasif est dun apport considrable la
rompue a alors t voque, et confirme plus recherche dune malformation vasculaire
tard par langio-IRM. lorsque lIRM initiale ne montre aucun aspect
Les suites opratoires ont t favorables de tumeur ou de mylite et que le malade nest
avec une rcupration partielle du dficit sous aucun traitement base danticoagulants.
sensitivo-moteur et rgression des dorsalgies et Devant le caractre urgent de laffection,
de la nvralgie cervico-brachiale. nous avons prfr oprer sans dlai et
A distance de lintervention, une diffrer lexploration angiographique. Aprs
embolisation de la malformation vasculaire a laminectomie de C7 D2, lhmatome
t effectue. compressif a t vacu, ce qui a rapidement
permis une rcupration motrice progressive
DISCUSSION et une disparition des cervico-brachialgies
et des dorsalgies. Il faut nanmoins rappeler
Les hmatomes piduraux spinaux que des cas de rsolution spontane avec
spontans incluent toutes les formes un devenir clinique favorable ont t
dhmorragie spinale extra durale qui ne sont rapports [1, 7].
pas des un traumatisme vertbral. Parmi les
tiologies possibles on distingue :
CONCLUSION
- Les coagulopathies, qui sont les plus
frquentes et reprsentent 21 % selon F00 [20] L h m a t o m e e x t r a d u r a l s p i n a l
- Les malformations artrio-veineuses dinstallation spontan est une possibilit ne
- La prise mdicamenteuse (Aspirine) pas mconnatre. Au stade compressif, le
- Les noplasies. pronostic fonctionnel impose une intervention
En 1869, Jackson [13] a dcrit lhmatome dcompressive en urgence. Langio-IRM doit
pidural spinal non traumatique et partir de tre ralise, la recherche dune ventuelle
cette date, beaucoup dautres cas dinstallation malformation artrio-veineuse, qui devra alors
spontane ont t rapports. Mattel a trouv tre embolise.
plus de 300 cas dans une revue de la littrature
et plus de la moiti des cas sont spontans BIBLIOGRAPHIE
[3, 4, 6], constation galement corrole par Foo
et Rossier [11]. [1] AIVIHLIE ]P : Paraplegia due
Dans notre cas, le dbut de la symptomato- to spontaneous exlradutal ot subdural
logie est caractris par une douleur cervico- liemorrtiage. Br J. Surg 1958, 45 :
brachiale, associ des dorsalgies, suivie 565-568.
par lapparition en espace dune semaine [2] AMYES BW, VOGEL PJ, RANEY
dune faiblesse musculaire au membre Spinal cord impression due to
infrieur, aboutissant rapidement une spontaneous epidural hemorrhage.
paraplgie totale. Ces caractristiques cliniques Bull Los Angeles. Neurol Soc 1955,
de compression mdullaire pouvaient 20 : 1-8.
videmment faire voquer de nombreuses [3] AVRAHAMI E, TADNIOV R,
tiologies, mais lIRM a pu prciser le RAM Z, FEIBEI M, ITEHAK :
diagnostic de collection hmatique. Son sige MR demonatration of spontaneous
remontant C7 explique probablement les acute spidural hematoma of tha
cervico-brachialgies dont se plaignait le the thoracic spine. Neuroradiology
malade. 1989, 31 : 89-92
Les artres dans lespace pidural tant trs [4] BEATTY RM, WINSTON KR :
rares [3], la source de lhmorragie est Spontaneous cervical epiduial
probablement veineuse pidurale ; certains hematoma. A consideration of
auteurs soulignent la possibilit au niveau etiology. J Neurosurg 1984, 61 :
du plexus veineux vertbral de cder 143-148.
une lvation brusque de la pression
veineuse [14].
HEMATOME EXTRA DURAL SPINAL 25

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[7] Correa AV, BEASLEY BAL : patients. J. Neurosurg
Spontaneous cervical epidural [18] MARKHAM JW, LYNGE HN,
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FALASCA A, ANGIARI P : of spontaneous spinal epidural
Gadolinium-DTPA-enhanced MR hematoma. Report ot three cases.
imagingin thr diagnosis of spinal J Neurosurg 1967, 26 : 334-342.
epidural hematoma. [19] MCQUARRIE IG; Recovery from
Neuroradiology 1990, 32 : 64-66 paraplegia caused by spontaneous
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26 Journal de Neurochirurgie 2008 N07

L'ASTROCYTOME DU QUATRIEME VENTRICULE


A PROPOS D'UN CAS
A. AQQAD, S. RIAHI IDRISSI, A. ELGAMRI, K. IBAHIOIN, M. EL-KARKOURI,
A. OUBOUKHLIK, A. ELKAMAR, A. ELAZHARI
Service de Neurochirurgie
CHU CHU Ibn Rochd. Casablanca

RESUME
L'astrocytome du 4e ventricule (V4) est une tumeur rare qui survient le plus souvent chez l'enfant.
Nous rapportons l'observation d'un jeune garon de 5 ans sans antcdents pathologiques particuliers
qui a t admis au service de Neurochirurgie du CHU Ibn Rochd de Casablanca pour un syndrome
d'hypertension intracrnienne et des troubles de la marche voluant depuis 6 mois. L'examen
retrouvait un syndrome crbelleux statique. Le bilan radiologique a montr un processus
tumoral du 4e ventricule avec hydrocphalie tri ventriculaire en amont. Les autres examens
complmentaires taient sans particularit. Aprs une drivation ventriculo-pritonale, l'volution a
t marque par une rgression des signes d'hypertension intracrnienne, puis le malade a bnfici
d'une exrse subtotale de la tumeur. En post opratoire l'tat neurologique est rest stationnaire, puis
s'est amlior au bout d'une semaine. A l'examen anatomopathologique il s'agissait d'un astrocytome
pilocytique grade I de l'OMS. Aprs une revue de la littrature, il apparait que l'origine tumorale de
cet astrocytome du 4e ventricule reste toujours controverse.
Mots cls : Astrocytome, 4e ventricule

INTRODUCTION OBSERVATION
L'astrocytome du 4e ventricule est une Le patient est un petit garon de 5 ans sans
tumeur rare, d'origine incertaine, qui survient antcdents pathologiques particuliers qui a
surtout chez l'enfant. certains auteurs le t admis pour un syndrome d'hypertension
dfinissent comme une tumeur bnigne dont intracranienne et troubles de l'quilibre
75 % de sa masse est situe dans le V4 sans voluant depuis 6 mois.
hypertrophie ni anomalie intrinsque du tronc L'examen clinique a retrouv un syndrome
crbral adjacent, des pdoncules crbelleux, crbelleux statique avec un oedme papillaire
ni du cervelet [7]. Il a les mmes stade III.
caractristiques histologiques que l'astrocytome Une IRM crbrale a t ralise et a
habituel. Son traitement est chirurgical et le montr un processus solide et kystique du 4e
pronostic est gnralement favorable. ventricule avec prsence dune hydocphalie
triventriculaire (Fig. 1, 2).

Figure 1 : IRM crbrale en coupe Figure 2 : IRM crbrale en coupes sasittales sans et avec injection
axiale avec injection de sadolinium : de gadolinium montrant le processus solide-kystique intraventricitlaire
Processus solido-kystique dans le V4. sans attache visible sur le plancher ni sur le toit du 4 me ventricule.

Correspondance : Dr A. AQQAD
Email : neuroadil@yahoo.fr
L'ASTROCYTOME DU QUATRIEME VENTRICULE 27

Notre patient a bnfici dans un premier La radiothrapie n'est envisageable


temps d'une drivation ventriculo-pritonale. qu'exceptionnellement au regard de ses
puis d'un abord de la tumeur par voie sous complications, surtout en cas de rcidives [7].
occipitale mdiane. En per-opratoire la
tumeur tait intra ventriculaire, gristre, peu CONCLUSION
hmorragique et aspirable, l'exrse totale n'a
pu tre ralise du fait du caractre adhrent L'astrocytome du V4 est une entit rare dont
au plancher du V4. le point de dpart reste controvers. Il a les
L'tude anatomo-pathologique a conclu mmes caractristiques histologiques que
un astrocytome pilocytique grade I de l'OMS. les astrocytomes habituels. Son traitement
Les suites post-opratoires taient simples est chirurgical. L'volution est gnralement
avec une amlioration du tableau clinique. favorable.

DISCUSSION BIBLIOGRAPHIE

L'astrocytome du 4e ventricule est une [l] CUSHINGH (1931)


tumeur rare, son origine reste incertaine. Exprience with th cerebeJlar
Plusieurs thories ont t mises, soit astrocytomas. A criticial review of
impliquant une extension tumorale du tronc seventy-six cases.
crbral au 4e ventricule dans 19 23 % ou du Surg Gynecol obstet 53 : 129-204
cervelet au 4e ventricule dans 50 %, soit la [2] KOOS WT, MILLER MH (1971)
qualifiant d'entit nouvelle strictement intra Intracranial tumors of infants and
ventriculaire [1,7]. children.Thieme, Stuttgart
Sur le plan radiologique ces tumeurs [3] SCHNEIDER JH. RAFFEL C.
prsentent les mmes caractristiques que les MCCOMB JG ( 1992)
astrocytomes habituels solide et/ou kystique Benign cerebellar astrocytomas of
et intra ventriculaire refoulant le tronc crbral childhood. Neurosurgery 30:58-63
et le cervelet [2, 3, 5, 7]. La prise en charge [4] SGOUROS S, FINERON PW,
thrapeutique est base sur la chirurgie HOCKLEY AD (1995)
visant une exrse la plus large possible avec Cerebellar astrocytoma of childhood :
rtablissement de la circulation du LCR, cette long-term follow-up. Child's Nerv Syst
chirurgie doit tre mene dans les meilleures 11 : 89-96
conditions opratoires possibles (micro- [5] STROINK AR. HOFFMAN HJ,
chirurgie, monitorage +++) pour viter HENDRICK EB, HUMPHREYS RP.
certaines complications dont l'atteinte DAVIDSON G (1987) : Transpendymal
des noyaux des nerfs crniens et les troubles benign dorsaily exophytic brain stem
neurovgtatifs dus la traction mcanique, la gliomas in childhood: diagnosis and
diffusion de la chaleur de la coagulation treatment recommendations.
et la coagulation des vaisseaux nourriciers du Neurosurgery 20 : 439-444
plancher du 4e ventricule. [6] SZENASV J, SLOWIK F (1983)
Sur le plan Anatomopathologique Prognosis of benign cerebellar
l'astrocytome pilocytique est le plus frquent, astrocytomas in children. Child's Brain
suivi du fibrillaire et du gmistocytique. 10 : 39-47
L'astrocytome malin nest retrouv que dans [7] TOMITA T. CHOU P. REYES-
5 % des cas selon la littrature [7]. MUGICA M
L'volution long terme est gnralement IV ventricle astrocytomas in
favorable ; les rcidives dpendent de la qualit childhood : clinicopathological features
de l'exrse chirurgicale et ne sont in 21 cases Child's Nerv Syst (1998)
symptomatiques que si elles infiltrent 14 : 537-546
le tronc crbral ; ces rcidives gardent le mme
grade histologique que la lsion initiale [4, 6].
28 Journal de Neurochirurgie 2008 N 07

L'INTERET DE L'IRM DE DIFFUSION DANS LE DIAGNOSTIC


DE L'ABCES CEREBRAL
A PROPOS D'UN CAS

L. BENCHRIF, M. BOUALLAG, B. ABDENNEBI

Service de Neurochirurgie
Hpital S. Zmirli. Alger

RESUME
L'volution de la mdecine avec la dcouverte des antibiotiques, le dveloppement de la microbiologie,
l'affinement de l'imagerie moderne avec la TDM et IRM crbrale ainsi que la chirurgie strotaxique ont
fait nettement amliorer le pronostic de l'abcs crbral. Bien que le diagnostic d'un abcs crbral
parait habituellement facile tablir l'aide de la TDM et de l'IRM, voir le flair, ceux-ci sont cependant
insuffisants, dans certaines situations certifier le diagnostic et liminer les faux ngatifs. L'IRM de
diffusion avec cartographie et mesure du coefficient de diffusion (ADC) au sein de la lsion permettent
alors d'affirmer un stade assez prcoce, qu'il s'agit d'un abcs crbral. Les indications de l'IRM de
diffusion sont bien codifies, particulirement dans les accidents vasculaires ischmiques, et dans le
diagnostic diffrentiel des tumeurs kysto-ncrotique avec les abcs crbraux. Dans notre cas il s'agit
d'une patiente de 55 ans, sans antcdants pathologiques particuliers, qui a consult pour des cphales
isoles sans signes neurologiques de focalisation. Un scanner crbral complt d'une IRM en squences
classiques SE on conclu au diagnostic de gliome de haut grade ou de mtastase crbrale. Nous avons
alors dcid d'oprer cette malade et l'intervention a permis de dcouvrir que la lsion est en fait un abcs
crbral ; l'volution a t malheureusement fatale au bout de 48 heures, dans un tableau de septicmie.
La mise en application des progrs de l'imagerie telle que l'IRM de diffusion voir la spectroscopie et sa
diffusion dans les diffrents grands centres d'imageries publics et privs est devenu une ncessit pour une
meilleur prise en charge de nos malades.
Mots cls : Abcs crbral, IRM de diffusion, Coefficient de diffusion.

INTRODUCTION ralisation de l'imagerie conventionnelle (TDM


crbrale, IRM morphologique SE) surtout
L'abcs crbral est une suppuration
lorsque l'histoire de la maladie et la clinique
intracrnienne dans une cavit noforme
sont pauvres, et de souligner l'intrt de l'IRM
dveloppe dans des zones jonctionnelles
de diffusion avec cartographie et mesure du
entre la substance blanche et grise surtout
coefficient de diffusion apparent (ADC) dans
entre le territoire superficiel et profond de
le diagnostic prcoce et prcis
l'artre crbrale moyenne, contrairement
aux empymes qui sont des suppurations OBSERVATION
dveloppes dans des cavits prexistantes.
Nous exposons le cas clinique d'une Il s'agit d'une patiente ge de 55 ans,
patiente qui a prsent un tableau marie et mre de 5 enfants, qui a prsent
d'hypertension intracrnienne secondaire un des cphales svres voluant depuis
abcs crbral, de diagnostic per opratoire, car environ deux semaines, d'aggravation
initialement, c'est un gliome de haut grade ou progressive, rebelles aux antalgiques usuels,
une mtastase crbrale qui taient soulevs. ce qui la amene consulter dans le cadre de
Le but de notre tude est de relever les l'urgence .
difficults rencontres jusqu' nos jours dans L'interrogatoire retrouve seulement la
le diagnostic diffrentiel entre un abcs crbral notion de cphales avec nauses et anorexie
et une tumeur kysto-ncrotique par la sans aucun antcdent mdico-chirurgical.

Correspondance : Dr Bencherif Lamia


email : benlam05@yahoo.fr
L'INTERET DE L'IRM DE DIFFUSION DANS LE DIAGNOSTIC DE L'ABCES CEREBRAL 29

A l'examen clinique, c'est une patiente Les suites opratoires immdiates ont t
consciente, bien oriente dans le temps dfavorables, marques par linstallation au
et l'espace, sans signes neurologiques de 2e jour post opratoire dun coma progressif,
focalisation, en dehors d'un signe de Babinski malgr linstitution dune antibiothrapie
droite. Le fond d'il retrouve un flou visuel fortes doses, type de Claforan et de Flagy,
bilatral. La TDM crbrale (Fig. 01) lantibiogramme ntant pas encore.
objective une lsion mixte charnue et Une TDM de contrle (Fig. 2) a montr
kystique grossirement arrondie mesurant une rgression de limage dabcs, mais avec
4 x 2 cm de grande axe, de sige sous la persistance dun important effet de masse
cortical temporo-parital droit, prenant sur les structures mdianes.
le contraste en anneau et entoure d'un Lvolution a malheureusement abouti
important dme, responsable d'un effet de rapidement au dcs.
masse sur les structures mdianes.

Fig. 2 : TDM de contrle : Rgression de labcs,


persistance de leffet de masse.
Fig. 1 : TDM en coupe axiale APC
lsion temporo-paritale droite charnue et kystique,
prenant le contraste en anneau DISCUSSION
Une IRM crbrale SE complte le bilan A la fin du XIXe sicle, la mortalit dans
pour mieux dterminer les rapports de les abcs crbraux tait proche de 100 %
la lsion avec les structures de voisinage : et les premires gurisons ont t obtenues
l'image est hypo intense, htrogne en T1 et par un chirurgien Anglais nomm William
hyper intense en T2 prenant le gadolinium Macewan par un simple drainage de l'abcs
en priphrie, avec un oedme pri lsionnel grce une meilleure connaissance de
important en T2. l'anatomie du cerveau.
Le diagnostic de gliome de haut grade a Au dbut du XXe sicle, la dcouverte
t retenu par le mdecin radiologiste, des antibiotiques savoir la Pnicilline
sans cependant carter la possibilit d'une (1940), le Mtronidazole (1959) et les
mtastase crbral. Le diagnostic d'abcs cphalo-sporines (1975), ont amlior
crbral n'a pas t voqu le contexte l'efficacit du traitement mdical des abcs
clinique (absence de fivre ou de foyer crbraux [6].
infectieux de la sphre ORL) et biologique Le dernier quart du XXe sicle a t
(taux de globules blanc limite 10 000/mm3) marqu par le dveloppement de la micro-
n'tant pas en faveur. biologie et ce par l'identification des germes
La lsion a t aborde ciel ouvert par responsables de l'infection selon la porte
un volet temporo-parital droit ; l'aspect per d'entre : le streptocoque et les anorobics
opratoire est celui d'une lsion encapsule pour l'abcs crbral d'origine dentaire, les
dont le contenu est fait d'une substance entrobactres et le pseudomonas aeroginosa
jauntre, ftide, venant sous pression ; elle est pour l'otite chronique, le staphylococcus
totalement vacue et la cavit rsiduelle aureus pour l'endocardite, le staphylococcus
lave au srum sal. pidermis pour les infections post opratoires
notamment neurochirurgicales.
30 L'INTERET DE L'IRM DE DIFFUSION DANS LE DIAGNOSTIC DE L'ABCES CEREBRAL

L'avnement du scanner (1974), la biopsie bas sur la diffrence de diffusion ou


strotaxique au dbut des annes 80 et l'IRM de dplacement des molcules d'eau dans
crbrale au dbut des annes 90 ont le cerveau [7] ; ce mouvement des molcules
nettement amlior le diagnostic et la prise en d'eau est important dans un liquide libre
charge thrapeutique des abcs crbraux comme le liquide cphalo rachidien et
et ainsi donc la mortalit est passe de 100 % dpend de la viscosit des autres liquides
10% [2]. mobilit rduite dans les tissus (espace intra
Classiquement le tableau clinique des et extra cellulaire) du fait des contraintes
abcs crbraux n'est pas toujours typique, spatiales. Son intrt est bien connu dans la
bien que les cphales soient constantes la pathologie vasculaire, notamment dans les
fivre n'est prsente que dans 50 % des cas accidents crbraux ischmiques [2].
et les signes neurologiques en foyer que dans En fait une mauvaise diffusion des
30 - 40 % des cas [3]. molcules d'eau dans une rgion se traduit
Par ailleurs, l'absence de notion d'otite ou par un hyper signal et un ADC diminu,
d'abcs dentaire ou encore d'une infection de alors quune bonne diffusion, par un hypo
la sphre ORL l'interrogatoire ne permet signal et ADC lev.
parfois pas aux examens complmentaires La diffusion au sein d'une structure
conventionnels de trancher entre un abcs liquidienne est principalement lie sa
et une tumeur (mtastase ou toute autre lsion viscosit ; la diffusion est restreinte dans les
ncrotico-kystique), ce qui explique les faux liquides pais forte viscosit comme
ngatifs frquents. la ncrose infectieuse qui contient des muco-
Dans notre cas, le tableau compos protines, de nombreux dbris cellulaires,
d'une anamnse pauvre (absence d'un foyer des bactries et d'abondantes cellules
infectieux de voisinage dans les jours inflammatoires, ce qui explique l'hyper signal
prcdents), une clinique pauci sympto- en cas de diffusion avec un ADC diminu de
matique (cphales isoles et un flou l'ordre de 0,4 0,8 mm3/s [7].
papillaire au fond d'il), un aspect Le coefficient de diffusion apparent
htro-gne double composante au scanner qui rsulte des mouvements alatoires des
crbral ainsi qu'une biologie correcte (taux molcules d'eau, exprim en m2/ms, doit
de globules blancs limite) nous a conduit tre calcul car parfois un hyper signal de
interprter la lsion comme tant un gliome diffusion ne correspond pas forcment une
de haut grade ou une mtastase crbrale. anomalie de diffusion et peut correspondre
La localisation sous corticale de la lsion un hyper signal simple de T2 SE, donnant
nous a conduit l'aborder ciel ouvert dans par consquent des faux positifs ; de ce fait,
le but de raliser une exrse la plus large le diagnostic diffrentiel lIRM de diffusion
possible. entre un abcs crbral et une tumeur kysto-
Les pays dvelopps ont rencontr les ncrotique, est bas sur lADC : celui-ci est
mmes difficults et erreurs de diagnostic, nettement plus diminu dans labcs que dans
raison pour laquelle de grands progrs ont la tumeur cause de son contenu sreux
t raliss dans le domaine de l'imagerie selon Desprechim [1].
mdicale en l'occurrence l'IRM de diffusion Noguchi [7] rapporte 12 cas de mtastases
avec cartographie et mesure du coefficient de crbrales, 6 cas de gliomes de haut grade
diffusion apparent (ADC) ce qui permet pour lesquels l'ADC mesur dans les portions
de donner un diagnostic positif fiable kystiques ou ncrotiques est augment : 2,2
et prcoce des abcs crbraux. Cet examen 3,2 mm2/s et il montre galement qu'il
est devenue indispensable et la ponction existe une diffrence significative entre ces
drainage de l'abcs n'est ralise que dans un mesures de lADC effectues au sein des
but d'isolement du germe et pour diminuer la tumeurs et celles effectues au sein d'un
pression intracrnienne. abcs dont l'ADC est de 0,58 0,7 mm2/s.
La premire squence de diffusion a t Dans une tude effectue par Kono [7],
dcrite par Stejskal et Tanner en 1965, labore un rsultat identique est retrouv avec une
partir d'une squence T2. Ce principe est augmentation de l'ADC dans les tumeurs :
L'INTERET DE L'IRM DE DIFFUSION DANS LE DIAGNOSTIC DE L'ABCES CEREBRAL 31

9 cas de Glioblastome (0,82 + 0,13 mm2/s), BIBLIOGRAPHIE


8 cas d'astrocytomes grade II
[1] BUI T., CHALARD F., ELMALEH
(14 + 0,18 mm2/s), 21 cas de mtastases
SEBAG G.. : L'imagerie de diffusion
crbrales (0,79 + 0,23 mm2/s) et 18 cas
crbrale en pdiatrie.
de mningiomes (0,78 + 0,17 mm2/s).
www.sfip-radiopediatrie.org.
A noter qu'il n'y a pas une diminution
[2] DESPRECHINS B, STADNK T,
de la diffusion en rapport avec une rduction
KOERTS G, SHABANA W
de la taille d'un abcs.
Use of diffusion-weighted MRI
La spectroscopie utilise actuellement est
in differential diagnostic between
plus fiable pour diffrencier les tumeurs des
itracerebral necrotic tumors and
abcs ; cet examen est bas sur la mesure
cerebral abscesses.
des mtabolites de dgradation au sein de la
AJNR 1999, 20 : 1252-1257.
lsion tudie ; il montre des taux de lactate,
[3] DETANTE O., VON RAISON F.,
actate, pyruvate et acides amins levs
BRUGIERES P. Diagnostic prcoce
dans les abcs crbraux, alors que dans les
des abcs crbraux bactriens intrt
tumeurs, seul les lactales sont levs.
de l'IRM en squences de diffusion.
Cependant, en pratique courante, l'IRM de
Revue neurologique 2003, 159 : 4,
diffusion reste dans les pays dvelopps
421-424.
plus accessible que la spectroscopie car cette
[4] JEROME TOURRET, PATRICK
dernire demande plus de personnel qualifi.
YENI. Progrs dans la prise en
Enfin, la technique de diffusion avec
charge des abcs crbraux
mesure de lADC est non invasive et reste un
pyognes chez les patients immuno
lment capital dans le diagnostic prcoce
compents ; annale mdicine interne
et fiable des abcs crbraux, notamment
2003, 154, n 8, pp 515-521.
dans les pays en voie de dveloppement
[5] KONO K., INOUE Y., NAKAYAMA
o la frquence des abcs reste leve.
The role of diffusion weighted
Donc l'application et la gnralisation
imaging in patients with brain tumors
de cet examen deviennent une ncessit que
AJNR 2001, 22 : 1081-1088.
ce soit dans le secteur priv ou public d'autant
[6] LEYS D., PETIT H., Abcs
qu'il existe dj dans ces deux secteurs des
crbraux et empymes intracraniens.
appareils modernes qui peuvent tre dots de
Encyclopedie mdico chirurgicale
ces logiciels. La collaboration du mdecin
Neurologie 1994, 17 - 4856 a-10, 6p.
imageur avec le neurochirurgien revt donc
[7] NOGUCHI K., WATANABE N.,
une importance capitale, dans la prcision du
NAGAYOSHI T. : Role of diffusion
diagnostic et par voie de consquence, une
weighted echo planar MRI in
prise en charge thrapeutique bien codifie
distinguisthing between brain abscess
et efficace.
and tumor a prelimenary report
neuroradiology 1999, 41 : 171-174.
CONCLUSION [8] TATTEVIN P. : Les abcs crbraux :
Les progrs de la technologie ne doivent bactriologie, clinique et traitement
pas tre ngligs, bien au contraire, ils doivent antibiotique 2003, 5 : 191-197.
tre rapidement exploits et gnraliss.
La squence de diffusion doit tre de
pratique courante et ralisable en urgence
pour permettre de diagnostiquer prcocement
les abcs crbraux, ainsi que les accidents
vasculaires ischmiques.
32 Journal de Neurochirurgie 2008 N07

NEUROBLASTOME A DEVELOPPEMENT
STRICTEMENT INTRA RACHIDIEN
A. AQQAD, S. RIAHI IDRISSI, K. IBAHIOIN, M. EL-KARKOURI,
A. OUBOUKHLIK, A. ELKAMAR, A. ELAZHARI
Service de Neurochirurgie
CHU Ibn Rochd. Casablanca

RESUME
Le neuroblastome est une tumeur maligne qui se dveloppe au dpend des cellules du systme
nerveux sympathique. Nous rapportons l'observation d'un petit enfant de 3 ans, sans antcdents
pathologiques particuliers, admis au service de neurochirurgie du CHU Ibn Rochd pour tableau de
compression mdullaire lente voluant depuis 5 mois, fait d'une impotence fonctionnelle des deux
membres infrieurs avec troubles sphinctriens. L'examen clinique retrouvait une paraplgie flasque
arflexique et une anesthsie des deux membres infrieurs niveau sensitif ombilical. Le bilan
radiologique comportait une IRM mdullaire qui a rvl un processus intrarachidien extra-
mdullaire tendu de D9 L2. Le bilan biologique tait sans particularit. Ce patient a bnfici d'un
abord postrieur avec laminotomie et exrse complte du processus tumoral. L'tude anatomo-
pathologique a conclu un neuroblastome. L'chographie abdominale faite posteriori tait sans
particularit. En post-opratoire l'tat neurologique est rest stationnaire et le patient a t adress
pour chimiothrapie. L'intrt de cette observation est d'attirer l'attention sur le neuroblastome
comme l'un des diagnostics voquer devant une tumeur intrarachidienne chez l'enfant, mme s'il
ne vient pas en premire position des causes tumorales de compression mdullaire.
Mots cls : Neuroblastome, Intra-rachidien, Paraplgie

INTRODUCTION sans particularit. Ce patient a bnfici d'un


abord postrieur avec laminotomie et exrse
Le neuroblastome est une tumeur maligne
complte du processus tumoral.
qui se dveloppe au dpend des cellules du
L'tude anatomopathologique a conclu un
systme nerveux sympathique.
neuroblastome. L'chographie abdominale faite
Elle peut, de ce fait, tre retrouve tout le
posteriori tait sans particularit.
long du systme nerveux sympathique et dans
En post-opratoire immdiat, l'tat
la mdullosurrnale.
neurologique est rest stationnaire et le
patient a t adress pour chimiothrapie
OBSERVATION complmentaire.
Nous rapportons l'observation d'un petit L'volution long terme a t marque par
enfant de 3 ans, sans antcdents pathologiques la rcupration totale du dficit neurologique.
particuliers, admis au service pour tableau de
compression mdullaire lente voluant depuis DISCUSSION
5 mois, fait d'une impotence fonctionnelle
Le neuroblastome est au second rang
des deux membres infrieurs avec troubles
des tumeurs solides du jeune enfant aprs
sphinctriens.
les tumeurs du systme nerveux central. Tl
L'examen clinique retrouvait une paraplgie
reprsente 7 % de l'ensemble des tumeurs
flasque arflexique et une anesthsie des deux
malignes survenant cet ge [1]. Chez le
membres infrieurs niveau sensitif ombilical.
nourrisson c'est la tumeur la plus frquente.
Le bilan radiologique comportait une
Dans un tiers des cas la tumeur survient chez
IRM mdullaire qui a rvl un processus intra-
lenfant de moins d'un an et dans 96 % des cas
rachidien extramdullaire tendu de D9 L2
avant l'ge de 10 ans.
sans image en sablier. Le bilan biologique tait
NEUROBLASTOME A DEVELOPPEMENT STRICTEMENT INTRA RACHIDIEN 33

Le neuroblastome est le plus souvent CONCLUSION


abdominal, rtropritonal. La localisation
Le neuroblastome est une tumeur de
vertbrale initiale reprsente 1 % des cas, par
diagnostic difficile, compte tenu de sa raret et
contre la localisation strictement intra-
de l'ge des enfants concerns. Sa localisation
rachidienne est exceptionnelle [1].
intrarachidienne est plus rare mais il faut y
Le tableau clinique rvlateur est celui d'une
penser devant un syndrome de compression
compression mdullaire classique ; l'imagerie
mdullaire chez un enfant, mme s'il ne vient
n'est pas pathognomonique puisqu' l'IRM
pas en premire position des causes tumorales.
mdullaire on retrouve des lsions d'allure
tumorales intramdullaires isodenses peu modi-
fies par l'injection du produit de contraste, sans BIBLIOGRAPHIE
extension extrarachidienne, ce qui pose le pro- [1] ANNE D'ANDON, FRANOIS PEIN,
blme de diagnostic diffrentiel avec d'autres DOMINIQUE VALTEAU-COUANET,
tumeurs beaucoup plus frquentes notamment DOMINIQUE COUANET, OLIVIER
les tumeurs gliales. HARTMANN : Le neuroblastome
Le dosage des catcholamines et de leurs Septembre 2004 Institut Gustave-
drivs, sur la totalit des urines de 24 heures, Roussy
est la mthode de choix, et permet un [2] BRUNO DE BERNARDIA,
diagnostic biochimique des tumeurs dans prs WALENTYNA BALWIERZB,
de 95 % des cas [1]. Toutefois, seule l'tude JOANNA BEJENTC, SUSAN L.
anatomopathologique confirme le diagnostic. COHND, MARIA LUISA GARRE'A,
Le bilan d'extension est obligatoire pour faire TOMOKO LEHARAE, DOMINIQUE
une classification but thrapeutique et PLANTAZF, THORSTEN SIMONG,
pronostique. PAOLA ANGELINIA, ARMANDO
La prise en charge neurochirurgicale rejoint CAMAH, WENDY B. LONDONI,
celle des tumeurs intrarachidiennes, c'est--dire KIM KRAMERJ, HOWARD M.
une exrse la plus large possible [1, 4] quoique KATZENSTEINK, PAOLO
certains auteurs prfrent tenter la chimio- TORTORI-DONATIL, ANDRA
thrapie en premier pour lever la compression ROSSIL, GIULIO J. D'ANGIOM,
mdullaire [5]. AUDREY E. Evans : Epidural
Le traitement complmentaire post- compression in neuroblastoma:
opratoire comporte une chimiothrapie Diagnostic and therapeutic aspects.
associe si possible une radiothrapie chez les Cancer Letters 228 (2005) 283-299.
enfants moins de trois ans [1, 2, 3, 5]. [3] D. POLLONO, S. TOMARCHIA, R.
Le pronostic est li au stade, l'ge au DRUT, O. IBANEZ, M. FERREYRA,
moment du diagnostic et la biologie de la J. CEDOLA : Spinal cord compression:
tumeur [1, 6, 9]. Ces formes tumorales sont a review of 70 pdiatrie patients.
particulirement exposes des squelles Pediatr. Hematol. Oncol. 20 (2003)
graves. Les squelles neurologiques sont 457-466.
lies la qualit de la rcupration des [4] JIA-JEAN YIIN, CHENG-SIU
paralysies [6, 7, 8]. Une prise en charge CHANG, YEE-JEE JAN, YEOU-CHIH
orthopdique et des problmes sphinctriens WANG : Treatment of neuroblastoma
demeure longtemps indispensable. Les with intraspinal extensions Clinical
squelles orthopdiques sont lies aux study. Journal of Clinical Neuroscience
paralysies et au geste chirurgical (2003) 10(5), 579-583.
(laminectomie) [6, 8]. La correction [5] KATZENSTEIN HM, KENT PM,
orthopdique de l'instabilit vertbrale LONDON WB, COHN SL : Treatment
doit tre immdiatement prise en charge and outcome of 83 children with
et prolonge jusqu' la fin de la croissance. intraspinal neuroblastoma: th pdiatrie
oncology group exprience. J Clin
Oncol 2001 ; 19 : 1047-1055.
34 NEUROBLASTOME A DEVELOPPEMENT STRICTEMENT INTRA RACHIDIEN

[6] MARGO HOOVER, LAURA C. [9] VRONIQUE DUHEM-TONNELLE,


BOWMAN, SUSAN E. CRAWFORD, MATTHIEU VINCHON, ANNE-
CYNTHIA STACK, JAMES S. SOPHIE DEFACHELLES, ANNE
DONALDSON, JOHN J. COTTON, PATRICK DHELLEMMES:
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Journal de Neurochirurgie 2008 N 07 35

KYSTE EPIDERMODE DE LA QUEUE DE CHEVAL :


A PROPOS D'UN CAS
A. MANSOUR, M. BOUAZIZ, S. TLIBA
Service de Neurochirurgie
Hpital Ibn Rochd, CHU Annaba

RESUME
Le kyste pidermoide intra dural de la queue de cheval est une lsion bnigne trs
rare. Nous rapportons un cas chez un garon de quatre ans. Le kyste est associ
un sinus dermique en regard de L4. L'examen neurologique est normal et lIRM
rachidienne a montr une masse kystique intra canalaire lombosacr refoulant
les racines de queue de cheval sans les envahir. L'intervention a permis son
ablation sans difficult particulire et l'volution est bonne, sans aucun dficit
neurologique.
Mots cls : Kyste pidermode, Queue de cheval,Sinus dermique.

INTRODUCTION
Le kyste epidermoide intra rachidien est
une tumeur dysembryoblasique rare pouvant
intresser le systme nerveux central (SNC). Sa
localisation intra rachidienne est estime 1%
[1,8]. L'imagerie par rsonance magntique
(IRM) est l'lment cl du diagnostic [1].
Nous rapportons une observation d'un
enfant de quatre ans porteur de cette lsion
et dont les aspects cliniques, radiologiques,
thrapeutiques ainsi que l'volution sont relats.
Une revue la littrature concernant cette
localisation est galement effectue.
Fig 1. IRM en coupe sagittale :
Kyste epidermoide en hyposignal en T1
OBSERVATION
Notre patient est un garon de 4 ans,
deuxime de sa fratrie, qui a consult pour
des douleurs rachidiennes et dont les parents
rapportent la notion d'issue de pus a travers un
petit orifice lombaire, le tout voluant dans un
contexte fbrile.
L'examen clinique est pauci symptomatique
en dehors d'un sinus dermique en regard de L4,
sans aucun signe neurologique.
L'imagerie par rsonnance magntique (IRM)
rachidienne retrouve une formation kystique, en
hyposignal en T1 et en hypersignal en T2, de sige
intracanalaire lombosacr, de contours nets, ne se
rehaussant pas aprs injection de gadolinium,
mesurant 70 mm x 17 mm de longueur Fig 2. IRM en coupe sagittale :
et refoulant les racines de la queue de cheval kyste pidermoide en hypersignal en T2
droite (Fig. 1, 2 et 3).
36 KYSTE EPIDERMODE DE LA QUEUE DE CHEVAL : A PROPOS DUN CAS

Une lgre prdominance masculine a t


rapporte et estime autour de 61% [10].
La plupart de ces tumeurs sont diagnostiques
durant la seconde et la troisime dcennie.
Elle reprsentent 70 % des patients de la srie
tudie par Takeushi et al [10].
L'volution lente peut expliquer la
symptomatologie tardive. Elle se rvle le plus
souvent par un tableau progressif de
compression de la queue de cheval, fait de
douleurs radiculaires, troubles moteurs,
troubles sensitifs et sphinctriens. Cependant la
possibilit de rvlation brutale a t dcrite au
cours de traumatisme rachidienne [5].
Les anomalies associes doivent tre
Fig 3. IRM en coupe sagittale : recherches soigneusement, qu'elles soient
Kyste pidermoide en hyposignal aprs
injection de gadolinium lombaires, cutanes ou osseuses ; dans notre cas
nous avons retrouv un sinus dermique.
L'exploration chirurgicale retrouve, aprs L'imagerie par rsonance magntique est
une laminotomie tendue de L2 L5 et l'examen cl du diagnostic et permet de mettre
ouverture durale, un kyste contenu perl, en vidence les lsions associes. Le kyste
blanc nacr, refoulant les racines sans les apparat en hyposignal sur les squences
envahir. L'videmment intra tumoral a t pondres T1 et en hypersignal sur les
ralis sans difficult, mais la membrane squences pondrs T2 [1, 3, 5, 9, 10]. Le signal
pithliale du kyste adhrait fortement aux est lgrement suprieur celui du liquide
racines ne permettant quune exrse partielle. cphalo-rachidien, ce qui tmoigne d'un
L'volution post opratoire a t marque contenu hydrique ml au cholestrol et
par une mningite aseptique qui a bien rpondu la kratine [3]. L'injection de gadolinium ne
sous corticothrapie. modifie pas le signale en raison du caractre
avasculaire de la lsion. La distinction entre
DISCUSSION kyste pidermode et dermode en IRM
Les kystes epidermoides reprsentent est dans le signal. Le kyste dermode est
moins de 1% des tumeurs intra rachidiennes htrogne sans rehaussement aprs injection
[3, 5, 8, 9]. Ils sont frquemment associes de Gadolinium.
des malformations congnitales osseuses Le diagnostic diffrentiel peut se poser
et /ou cutanes tels que spina bifida, lipome, avec d'autres tumeurs de mme localisation
sinus dermique [3]. Ils sont bnins et se en particulier un pendymome, mningiome,
dveloppent lentement. Ils sont souvent neurinome, hemangioblastome. Ces tumeurs se
congnitaux et exceptionnellement acquis. rehaussent aprs injection de gadolinium [1].
La forme congnitale prend naissance des L'tude histologique identifie la prsence de
reliquats embryonnaires de l'ectoderme dans le kratine, de cristaux de cholestrol issus de la
canal rachidien lors de la fermeture de la crte dgradation de la kratine, d'eau et de cellules
neurale entre la 2e et 5e semaine de la vie desquames donnant un aspect blanc nacr,
embryonnaire [3, 9]. La forme acquise ou parfois on retrouve des calcifications.
iatrogne est due l'inclusion traumatique Sa paroi est constitue d'un pithlium
des fragments cutans suite des ponctions malpighien [3, 5, 10].
lombaires et/ ou injections intrathcales Le traitement du kyste epidermode est
rptes [2]. chirurgical, le geste idal tant l'exrse totale,
Dans le canal rachidien, le kyste mais cette dernire ne doit pas se faire au
epidermoide est de sige intra dural extra prix de lsions irrversibles, lorsque la
mdullaire. La localisation intra mdullaire capsule est adhrente la moelle et/ou aux
est trs rare [1,2]. racines [4, 6, 10]. Notre patient a bnficie d'un
KYSTE EPIDERMODE DE LA QUEUE DE CHEVAL : A PROPOS DUN CAS 37

videmment du contenu du kyste, cependant, la [5] DEBARROS A, PROUST F,


membrane a t laisse en partie en place en LAQUERRIERE A, DEHESDIN D,
raison des adhrences avec les racines. Certains FREGER P. : Kyste epidermoide
auteurs insistent sur les prcautions congnital de la queue de cheval.
prendre durant l'exrse, en particulier viter la J. Neurochirurgie 2002 ; 48 : 2-3
dissmination dans l'espace sous arachnodien [6] FERRARA P, COSTA S, REGANTA
qui expose la mningite postopratoire. MULE A, ALEO CD, PULITANO S
Treize sur cinquante patients oprs de kystes ET ALL. Intramedullary epidrmoid
epidermode ou dermodes rachidiens dans cyst presenting with abnormal
l'tude de Guidetti et all ont prsents une urological manifestations.
mningite aseptique [7, 5]. Notre patient a Spinal cord 2003. 41 : 645-8
galement prsent cette complication, qui [7] GUIDETTI B, GAGLIARDI FM.
a nanmoins bien volue sous traitement. Epidermoid and dermoid cyst.
J. Neurosurg 1977 ; 47 : 12 -18
CONCLUSION [8] KACHHARA R, UNNIKRISHNAN
Acquired cauda equine epidermoid cyst
Les kystes epidermoides sont souvent Neurol India 1999 ; 47 : 250.
de nature congnitale. La symptomatologie [9] NAAMA O, AJJA A, BELHACHEMI
clinique est tardive se rvlant par un syndrome ELMOSTARCHID B, GAZZAZ M,
de la queue de cheval d'installation progressive. BOUZIDI A, LABRAIMI A,
L'IRM est l'examen de choix pour le diagnostic BOUCETTA M. Kyste epidermoide de
et le suivi postopratoire. Le traitement est la queue de cheval rvl par des
chirurgical. L'exrse complte du contenu du troubles sphinctriens : A propos d'un
kyste et de la capsule sont souhaitable. cas African journal of neurological
Cette dernire ne devant pas tre absolument sciences.
poursuivie en cas de risque de complications [10] TAKEUCHI J, OHATA T, KAJIKAWA
neurologiques post opratoires. Congenital tumours of spinal cord. In
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