Journal de Neurochirurgie 2008 N07

Rdacteur en chef
T. Benbouzid
JOURNAL
Comit de Rdaction
A. Sidi Sad
DE NEUROCHIRURGIE
M. Sahraoui
Publication officielle de la Socit Algrienne de Neurochirurgie

Comit Scientifique SOMMAIRE

M. Djennas
K. Bouyoucef
Articles originaux
B. Abdennebi
N. Ioualalen - Le kyste collode du troisime ventricule
M. Adjmi Intrt de limagerie dans la stratgie thrapeutique
R. Guerbas A. Morsli, I. Takbou N. Osmani, O. Daoud, M. Saadi, T. Benbouzid......... 01
S. Azzal - Mningiomes intra ventriculaires
Y. Amzar
A propos de 5 cass
M. Bouaziz, M.F. Amara Korba, A. Mansour, S. Feknous, S. Tliba.............. 09
- Prise en charge des hmatomes sous duraux chroniques
crbraux rcidivants post traumatiques
L. Bencherif, M. Boualag, L. Guenene, B. Abdennebi...................................15

PARUTION Cas cliniques

SEMESTRIELLE - Hmatome extradural dorsal post traumatique
A propos d'un cas et revue de la littrature
L. Bencherif, L. Mahfouf, B. Abdennebi.......................................................20
- Hmatome extra dural spinal spontane
A propos d'un cas
M. Ait Bachir, O. Daoud, M. Osmani, I. Takbou, T. Benbouzid...................23
- L'Astrocytome du quatrime ventricule
A propos d'un cas
A. Aqqad, S. Riahi Idrissi, A. El Gamri, K. Ibahioin, M. El-Karkouri,
A. Ouboukhlik, A. Elkamar, A. Elazhari........................................................26
- L'intrt de l'IRM de diffusion dans le diagnostic de l'abcs
crbral - A propos d'un cas
L. Benchrif, M. Bouallag, B. Abdennebi......................................................28
- Neuroblastome dveloppement strictement intra rachidien
A. Aqqad, S. Riahi idrissi, K. ibahioin, M. El-karkouri, A. Ouboukhlik,
A. Elkamar, A. Elazhari...................................................................................32
Editeur - Kyste pidermode de la queue de cheval
Socit Algrienne A propos d'un cas
de Neurochirurgie A. Mansour, M. Bouaziz, S. Tliba.................................................................35
www.sanc-dz.com
Sige
Service Neurochirurgie
CHU Bab El Oued
Tl. : 021.96.40.00
 Journal de Neurochirurgie 2008 N 07 1

LE KYSTE COLLODE DU TROISIME VENTRICULE

INTRT DE L'IMAGERIE DANS LA STRATGIE THRAPEUTIQUE

A. MORSLI, I. TAKBOU, N. OSMANI, O. DAOUD, M. SAADI, T. BENBOUZID

Service de Neurochirurgie
CHU de Bab el-Oued. Alger

RESUME
La stratgie thrapeutique des kystes collodes du troisime ventricule dpend fortement de l'tude
pralable de l'imagerie. Le choix de l'approche chirurgicale qu'elle soit strotaxique, endoscopique
ou ciel ouvert dpend en grande partie de la consistance du contenu kystique, dont lanalyse
propratoire l'imagerie par rsonance magntique est primordiale. Nous avons effectu une tude
dune srie de vingt cas de kyste collode du troisime ventricule : 19 ont t oprs par une
chirurgie ciel ouvert, et un cas a t ponctionn par mthode strotaxique. L'tude peropratoire
de la consistance du contenu kystique, couple l'analyse propratoire de son signal l'IRM nous
ont permis daboutir une estimation de la viscosit du contenu collode, ce qui pourra alors nous
orienter vers le meilleur choix thrapeutique, strotaxique, endoscopique, ou une chirurgie ciel
ouvert. L'tude de l'insertion du kyste au niveau du toit du V3 et de sa situation par rapport au deux
trous de Monro est galement primordiale dans le choix de la voie dabord ; ainsi pour les cas
prsentant une insertion classique au niveau de la partie antrieure du trou de Monro, labord est
soit transventriculaire, soit surtout transcalleux, mais les kystes insrs trs postrieurement au
niveau du toit du V3, requirent un abord transcalleux poursuivi par une voie intertrigonale
ou transchorodienne.

Mots cls : Kyste collode, Endoscopie, Strotaxie, Voie transcalleuse.

INTRODUCTION MATRIEL ET MTHODES

Le kyste collode reprsente 0,5 1 % des
tumeurs crbrales selon les diffrentes sries
de la littrature [1, 2, 7, 13, 34, 37, 46],
son traitement est chirurgical et l'abord ciel
ouvert par la voie transcalleuse antrieure ou
par la voie transfrontale transventriculaire a t
souvent tudi par des sries comparatives
exposant la morbidit de l'une par rapport
l'autre.
L'introduction des mthodes chirurgicales
mini-invasives reprsentes par la strotaxie et
l'endoscopie a pos le problme de l'vacuation
du contenu collode en rapport avec sa
viscosit et c'est Ahmadi et all [3] qui a dcrit
le premier la corrlation entre la viscosit de
ce liquide et le signal l'IRM, posant les bases
du choix thrapeutique en fonction de la
viscosit du contenu collode.
Sur une priode de cinq annes, de
septembre 2002 mai 2007, nous avons pris
en charge vingt patients porteurs de kyste
collode du V3 ; ces lsions reprsentent 31,7 %
des tumeurs de cette localisation dans notre
srie.
La prvalence annuelle des kystes collodes
par rapport aux tumeurs crbrales est de 1,8 %.
Le motif de consultation tait reprsent par
la cphale paroxystique dans deux tiers des cas
(14/20 cas) et un drobement des deux
membres infrieurs dans trois cas ; un patient a
t admis dans un tat comateux.
Les vingt patients ont subi un examen
tomodensitomtrique et un examen par
imagerie par rsonance magntique ; le
diamtre du kyste variait de 1 4 cm et
l'hydrocphalie biventriculaire tait prsente
chez 18 patients.
2 LE KYSTE COLLODE DU TROISIME VENTRICULE
A la TDM, l'aspect tait hypodense dans
3 cas (Fig. 1), isodense dans 7 cas (Fig. 2)
et hyperdense dans 10 cas (Fig. 3).
Fig. 1 : TDM : Kyste collode de V3,
de 3 cm de diamtre, hypodense
avec hydrocphalie biventriculaire.
Fig. 2 : TDM : Kyste collode de 4 cm
de diamtre, isodense.
Fig. 3 : TDM : Kyste collode de 3 cm
de diamtre, hyperdense.
LIRM pratique systmatiquement nous
a permis de prciser le sige exact du kyste
par rapport au trou de Monro, afin de prvoir
la voie d'abord la plus adquate, telle la voie
transchoroidienne ou la voie intertrigonale
adapte aux cas de kystes en situation
postrieure par rapport aux trous de Monro.
Le signal du contenu kystique a t assez
variable selon sa consistance, il tait :
* En hyposignal T1 et en hypersignal T2
dans 5 cas (Fig. 5).
* En isosignal T1 et en hypersignal
T2 dans 4 cas (Fig. 4).
* En isosignal T1 et en hyposignal T2
dans 2 cas.
* En hypersignal T1 et T2 dans 3 cas
(Fig. 6).
* En hypersignal T1 et en isosignal T2
dans 3 cas (Fig.7).
Fig. 4 : IRM en coupe axiale T1, kyste collode
de 2 cm de diamtre en isosignal
Fig. 5 : IRM en coupe sagittale T1, kyste collode
de 3,5 cm, en hyposignal.
 LE KYSTE COLLODE DU TROISIME VENTRICULE
Fig. 6 : IRM coupe sagittale T1, kyste collode
de 4 cm de diamtre en hyposignal T1
Fig. 7 : IRM en coupe axiale T2 : kyste collode
de 1,5 cm de diamtre en isosignal avec prsence
en son sein d'une image en hyposignal en rapport
avec une partie solide du contenu collode.
Cinq patients ont t oprs par une voie
transfrontale transventriculaire, alors que dans
quinze cas nous avons ralis l'abord trans-
calleux antrieur, dont un cas aprs une
rcidive d'un kyste opr auparavant par une
voie transfrontale. Dans cinq cas le kyste
collode tait de situation postrieure au niveau
du toit du troisime ventricule ncessitant un
complment de l'abord transcalleux par une
extension intertrigonale dans deux cas et
par une voie transchoroidienne dans trois cas.
Un patient a t opr par une ponction
strotaxique.
RSULTATS
Vingt et une interventions chirurgicales
ont t ralises chez nos vingt patients,
3
l'exrse tait partielle dans un cas opr par
une voie transfrontale transventriculaire,
et qui a t repris deux ans plus tard
par une voie transcalleuse antrieure.
L'exrse a t totale dans tous le autres cas.
On ne note pas de mortalit opratoire,
sauf pour le cas opr dans un tat
comateux, et qui est dcd du fait de
latteinte diencphalique lie son tat
propratoire.
Les complications dans notre srie taient
marques par une pilepsie dans un cas,
secondaire un abord transfrontal trans-
ventriculaire, et des troubles de la mmoire
rcente dans cinq cas oprs par une voie
transcalleuse associe une extension
intertrigonale et transchoroidienne ; ces
troubles ont rgresss dans un dlai
maximum de six mois aprs la chirurgie.
DISCUSSION
L'tude de l'imagerie retrouve plusieurs
formes de kystes collodes. Le signal varie
selon le contenu kystique et c'est Ahmadi J.
et all [3] qui a dcrit la corrlation entre
la viscosit de ce liquide et le signal
l'IRM ; lorsque le signal kystique est hypo-
intense en T1 et hyperintense en T2, le
liquide est trs peu visqueux et son aspiration
et plus facile, permettant lapplication des
mthodes mini-invasives comme la stro-
taxie et l'endoscopie. Lorsque le kyste est
hyperintense en T1 et T2, le liquide est trs
visqueux posant un problme pour son
aspiration. Lorsque le kyste est hypointense
en T2, quelle que soit son intensit en T1, le
liquide est pteux voire solide, contre
indiquant les mthodes d'aspiration.
L'hyperintensit en T2 correspond une
richesse en protines avec un potentiel
volutif rapide, alors que l'hypointensit en
T2 correspond une richesse en cholestrol
avec un profil volutif lent [29, 35, 49, 50].
Deux options chirurgicales sont possibles
pour sa prise en charge : l'abord direct
microchirurgical par la voie transcalleuse
antrieure ou par la voie transfrontale
transventriculaire, et les techniques
mini-invasives strotaxiques ou
endoscopiques [1, 13, 37, 19, 26, 28, 38, 40, 41
et 43].
4 LE KYSTE COLLODE DU TROISIME VENTRICULE
La mthode endoscopique est de plus
en plus en vogue avec le dveloppement du
matriel d'approche et des instruments micro-
chirurgicaux, permettant l'aspiration du
contenu kystique, l'ablation de sa paroi et
de sa coagulation. Les problmes poss par
cette technique sont multiples, tels que la
difficult de l'accs au V3 lorsque le trou de
Monro est ferm, lexrse difficile et
la mauvaise visualisation lorsque la paroi du
kyste est insre trs postrieurement au
niveau du toit du V3, et l'impossibilit de
l'accs lorsque les ventricules sont peu ou pas
dilats [14, 15]. La reconversion en une
chirurgie ciel ouvert reste cependant
toujours possible. La slection des patients
aprs tude rigoureuse de l'imagerie est
indispensable et vitera d'avoir affronter ces
problmes.
L'abord chirurgical ciel ouvert est
utilis par plusieurs quipes, et la mortalit
et la morbidit ont largement diminu depuis
les premiers cas de Dandy [19], en rapport
avec l'volution des techniques micro-
chirurgicales [1, 4, 11, 12, 22, 26, 37, 38, 42].
Classiquement deux approches chirurgicales
sont utilises, l'abord transfrontal trans-
ventriculaire et l'abord transcalleux antrieur.
L'abord transfrontal transventriculaire a
t le premier tre utilis [19], il permet une
approche latrale du ventricule latral,
gnralement droit, qui doit tre dilat pour
pouvoir accder travers le trou de Monro
homolatral au troisime ventricule ; les
limites de cette voie sont :
- Des ventricules peu ou pas dilats.
- Une dissection tumorale possible travers
seulement le trou de Monro homolatral.
- Lorsque le trou de Monro est ferm, le
complment de labord nest possible qu
travers la voie sous chorodienne
homolatrale.
- Un angle de vision limit surtout par
rapport la paroi latrale homolatrale du
troisime ventricule [4, 8, 14, 18, 20, 24, 25,
31, 32, 33, 34, 37, 45, 48].
Les complications postopratoires lies
cet abord, sont reprsentes par l'pilepsie, en
rapport avec la cortotomie frontale, elle
reprsente 26,6 % dans la srie de Ketan I et
All [28], 11 % dans les sries de la Mayo
clinique rapporte par Camacho et al [12]
et d'Antunes et al [4], et 0 % dans la srie
de Symon [47] ; ce dernier recommande un
traitement anticomitial prventif pour tous
les patients devant subir un abord trans-
cortical. Dans notre srie et sur les cinq
kystes collodes oprs par cette voie, une
seule patiente a prsent une pilepsie
post-opratoire. L'autre complication
potentielle lie cet abord est le dficit
moteur, qui peut tre en rapport avec
la cortotomie frontale lorsqu'elle est trop
postrieure, avec la rtraction corticale qui
comprime la rgion prcentrale [48], ou avec
la rtraction au niveau du ventricule latral
comprimant le genou de la capsule interne
[47] ; nous n'avons pas eu cette complication
dans notre srie.
L'abord transcalleux antrieur est l'abord
de choix pour le kyste collode du troisime
ventricule [5, 11, 12, 15, 22, 24, 26, 30, 33,
38, 40, 42, 44, 46, 48] ; il permet par un abord
mdian de mettre en vidence la cavit du V3
travers les deux trous de Monro, que les
ventricules latraux soient dilats ou non. Les
avantages de la voie transcalleuse antrieure
sont :
- Possibilit de raliser la dissection
tumorale en mme temps au niveau des deux
foramens de Monro lorsqu'ils sont dilats.
- Au cas o ces foramens sont ferms, ou
que le kyste est insr trs postrieurement
au niveau du toit du V3, l'extension
de l'approche peut se faire soit par un abord
intertrigonal, soit par un abord trans-
choroidien, ou encore par un abord sous
chorodien.
- L'angle de vision au niveau du V3 est trs
large, mettant en vidence toutes les parois de
la cavit et particulirement la partie
antrieure du toit en effectuant une hyper-
extension de la tte en peropratoire ; la paroi
postrieure reste cependant moins bien
visualise.
Les risques opratoires de l'abord trans-
calleux sont multiples, le plus redout tant
l'infarcissement crbral par l'occlusion ou le
sacrifice des veines corticales [16, 46],
entranant un dficit moteur. Communment
les veines situes en avant de la suture
coronale peuvent tre sacrifies sans risque,
mais l'tude propratoire du drainage
veineux cortical est indispensable pour
 LE KYSTE COLLODE DU TROISIME VENTRICULE
Apuzzo et al [7], que ce soit par
l'angiographie ou l'angioRM, afin de pouvoir
dfinir les drainages veineux corticaux des
zones centrales et d'viter leurs sacrifice en
confectionnant un abord chirurgical adquat.
Pour Apuzzo [5], les veines majeures de
drainage cortical se situent 2 cm en
arrire de la suture coronale dans 70 % des
cas et dans 30 % elles se situent 1 cm en
avant de cette suture. Plus rarement,
la thrombose du sinus longitudinal par
rtraction peut se voir [28, 46] et
l'infarcissement crbral dans ces cas est plus
tendu et plus grave.
Sur les quinze cas de kystes collodes de
notre srie oprs par une voie transcalleuse,
l'angioRM propratoire a t ralise dans soutenue dans les cinq cas ; les cinq patients
6 cas ; le sacrifice des veines de drainage n'a
concern que des veines mineures situes en
avant de la suture coronale dans douze cas,
sans consquence. Lors de la dissection
interhmisphrique l'exposition du corps
calleux rencontre deux cueils, d'une part
le gyrus cingulaire qu'il faut rtracter au
minimum avec l'artre calloso-marginale qui
le longe et d'autre part les artres peri-
calleuses qu'il faut bien respecter.
La callosotomie antrieure peut-elle
entraner des troubles de dconnexion inter-
hmisphrique ? Pour la plupart des auteurs
la rponse est non lorsque l'incision du corps
calleux ne dpasse pas 2,5 cm de longueur au
niveau de sa partie antrieure [5, 9, 12, 17,
21, 24, 44, 46, 50]. Quelques sries comme
celle de Jeeves et al [27] ont cit des troubles
du transfert interhemisphrique dans des cas
o la callosotomie concernait la partie
moyenne et antrieure du corps calleux sur
une longueur dpassant les 3 cm. Dans notre
srie, elle ne dpassait pas les 2 cm de
longueur dans les quinze cas, tait localise
au niveau de la partie antrieure du corps du
corps calleux et a t ralise entre les deux kystes taient de situation postrieure par
artres pericalleuses aprs leur dissection,
nous n'avons not aucun syndrome de
dconnexion interhmisphrique.
Les troubles de la mmoire rcente
dans l'abord transcalleux sont souvent
transitoires [5]. La section de la partie
antrieure d'un trigone n'entrane pas de
troubles de la mmoire, mais lorsque on y
associe une dissection traumatisante ou une
5
coagulation des parois latrales ou du
plancher du V3 ces troubles peuvent tre
permanents [23].
Les manipulations directes sur les deux
corps du trigone et particulirement par
la voie intertrigonale, peut entraner des
troubles transitoires de la mmoire rcente
comme dcrit par Apuzzo et al [5],
et Woiciechowsky et al, bien que ayant
rgresss totalement dans les trois mois aprs
la chirurgie. Les troubles de la mmoire
rcente dans notre srie ont concerns cinq
patients dont deux ont t oprs par un
abord transcalleux intertrigonal, et trois par
un abord transcalleux transchoroidien, la
dissection des deux corps du trigone tait
ont rcupr totalement dans un dlai
maximum de six mois.
La dernire complication cite dans la
littrature pouvant faire suite aux deux
abords transcortical et transcalleux, est
l'atteinte diencphalique par rupture des deux
veines crbrales internes et le traumatisme
des parois latrales du V3 lors de la
dissection des volumineux kystes collodes.
Cette complication est trs rare et le tableau est
constitu par des troubles de la conscience, une
hmorragie gastro-intestinale, troubles
endocriniens, des troubles visuels et des
troubles de la rgulation thermique ; l'volution
est toujours fatale. Pour viter cette grave
complication, la dissection des deux veines
crbrales internes au niveau du toit du V3 et
de ses parois latrales, doit tre ralise, en cas
de volumineux kystes collodes postrieurs,
travers un complment de l'abord chirurgical
par une voie intertrigonale ou transchoroidienne
dans l'approche transcalleuse, et par une
voie sous chorodienne (ITT) dans l'approche
transfrontale transventriculaire.
Dans les cinq cas de notre srie o les
rapport aux deux trous de Monro, le
complment intertrigonal ou transchoroidien
de l'abord transcalleux antrieur nous a permis
de bien individualiser les deux veines
crbrales internes et de les dissquer de la
paroi kystique ; il n'y a eu aucune complication.
La chirurgie ciel ouvert dans les
kystes collodes et depuis l'avnement
du microscope a donn de trs bons rsultats
6 LE KYSTE COLLODE DU TROISIME VENTRICULE
sur le plan de l'exrse. Pour la voie trans-
frontale transventriculaire, les sries de
Symon de la Mayo clinique avec 42 kystes
collodes [47] et de Camacho avec 47 kystes
collodes [12], sont les plus cites et l'exrse
a t totale sans cas de rcidive dans les deux
tudes. Pour la voie transcalleuse antrieure,
les sries de Konovalov avec 23 kystes
collodes [31], de Hernesniemi avec 31
kystes collodes [26], et d'Apuzzo [6]
associant les voies intertrigonale et trans-
choroidienne ont permis une exrse totale
sans aucun cas de rcidive.
Dans notre srie de vingt patients,
l'exrse a t totale dans 19 cas, seul un cas
de rcidive a t not deux ans aprs un abord
transcortical, repris par la suite par une voie
transcalleuse antrieure, avec une exrse
totale. Un patient a t opr par ponction
strotaxique, sans avoir rcidiv aprs
02 ans de recul.
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 Journal de Neurochirurgie 2008 N07 9

MNINGIOMES INTRA VENTRICULAIRES

A PROPOS DE 5 CAS

M. BOUAZIZ, M.F. AMARA KORBA, A. MANSOUR, S. FEKNOUS, S. TLIBA

Service de Neurochirurgie
Hpital Ibn Rochd - CHU Annaba

RESUME
La localisation ventriculaire des mningiomes est rare. L'origine de ces tumeurs se trouve
probablement au niveau de l'invagination des cellules arachnodiennes dans le plexus chorode. Nous
rapportons cinq cas, avec tude de leurs aspects cliniques, radiologiques ainsi que la stratgie
thrapeutique qui leur a t applique. Cette srie comporte 04 adultes, tous de sexe fminin
et un enfant de sexe masculin. Nos tumeurs taient toutes localises dans le ventricule latral.
Une hypertension intracrnienne tait prsente dans tous les cas. Le diagnostic est voqu en imagerie
propratoire et confirm histologiquement. L'abord par voie transcorticale transventriculaire a t
ralis chez tous les patients et la resection a t toujours totale. L'volution postopratoire moyen terme
est marque malheureusement par le dcs de deux patientes. Les mningiomes intra ventriculaires
sont souvent diagnostiqus lorsqu'ils sont volumineux. Ils se voient dans la plupart des cas dans les
ventricules latraux. L'hypertension intracrnienne est l'expression clinique la plus frquente. L'imagerie
voque aisment le diagnostic. Histologiquement, ils ne sont pas diffrents des autres mningiomes.
Nous n'avons pas not de rcidive chez les 03 patients restants.
Mots cls : Mningiome, Ventricule latrale, Plexus chorode, Tumeur intraventriculaire.

INTRODUCTION MATRIEL ET MTHODES

La localisation des mningiomes dans
les ventricules, sans attache durale est extrme-
ment rare, avec une incidence de 0,5 2%
parmi les mningiomes intracrniens [15, 23].
Selon la littrature, leur distribution est de
78,9 % dans le ventriculaire latral, 14,5 %
dans le troisime ventricule et 6,4 % dans le 4e
ventricule [1, 2, 3, 5, 6, 7, 11, 18, 29, 31]. Nous
rapportant cinq cas de mningiomes intra-
ventriculaires parmi une srie de 107 patients
oprs dans ntre service entre janvier 2000
septembre 2007 et dont le diagnostic a t
confirm histologiquement. Nous les avons
analys rtrospectivement et effectu une
revue de la littrature concernant l'incidence,
les manifestations cliniques, les images
radiologiques, les rsultats chirurgicaux et
histopathologiques, ainsi que leur volution
moyen terme.
MATRIEL CLINIQUE
Quatre patients taient de sexe fminin
et un de sexe masculin. L'ge varie entre 10
et 42 ans avec une moyenne de 33 ans.
La dure d'volution des symptmes initiaux
avant le diagnostic dfinitif s'talait
entre 2 mois et 9 ans. Toutes nos tumeurs
ont t localises dans les ventricules
latraux. Les cphales t prsentes chez 5
patients alors que les vomissements n'tait
retrouvs que chez un seul. Des troubles de
la personnalit, perturbation de mmoire,
et des troubles du comportement, ont t
retrouvs chez 2 patients. L'dme papillaire
tait prsent dans les cinq cas, et parmi eux,
un patient est arriv un stade tardif de
ccit (Tab.1).
10 MNINGIOMES INTRA VENTRICULAIRES - A PROPOS DE 5 CAS
Symptmes Patients
Cphale 05
Vomissement 01
Nause 03
Ccit 01
dme papillaire 05
Troubles psychiques 02
Tableau 1. : Symptmes et signes
Une TDM crbrale properatoire avec
injection du produit de contraste a t ralise
chez tous nos patients et complte par une
IRM dans 02 cas. Trois tumeurs ont t retro-
uves dans le ventricule latral gauche et deux
taient dans le ventricule latral droit. Trois
mningiomes taient situs prs du foramen
de Monro et tendus au ventricule oppos.
Une tumeur tait localise dans la corne
occipitale et une autre dans le corps du
ventricule. La taille de nos tumeurs tait
comprise entre 12 100 mm de grand axe,
avec une moyenne de 67,5 mm. Elle est de
1 2
Fig 1. TDM crbrale propratoire
avec injection Mningiome
intraventriculaire
3 4
Fig 3. IRM squence T1 Mningiome
avec attache au plexus chorode
forme lobule et irrgulire dans quatre cas.
Toutes les tumeurs prenaient le contraste et le
rehaussement tait homogne dans quatre cas,
et htrogne dans un (Fig 1). La dilatation de
la corne occipitale et temporale du ct
affect tait prsente dans quatre cas. A
l'IRM, les tumeurs taient en isosignal en
squence pondre T1 et en hyposignal en T2
avec un fort rehaussement aprs injection du
Gadolinium (Fig 2, 3, 4).
TRAITEMENT ET RSULTATS
Une ablation totale a pu tre obtenue dans
tous les cas. Quatre ont t rsqus par une
approche frontale et un par une approche
parito-occipitale. Tous les mningiomes
avaient une attache au plexus chorode
(Fig 3, 4). Aucune mortalit peropratoire
n'a t enregistre. Une hmorragie intra-
ventriculaire a compliqu lintervention chez
une patiente, mais sans consquence facheuse,
et a fini par totalement rgresser au bout dun
mois.
Fig 2. IRM. Squence T1 avec
injection du gadolinium en coupe sagittale :
mningiome du carrefour ventriculaire.
Fig 4. IRM squence T2 :
lsion en hyposignal
 MNINGIOMES INTRA VENTRICULAIRES - A PROPOS DE 5 CAS
Les examens histopathologiques ont
rvl 3 cas de type mningothliomateux,
un de type endothliomateux, et un de type
psammomateux.
Dans les suites opratoires, un patient a
dvelopp une suppuration locale qui a bien
volu antibiothrapie.
L'volution moyen terme a t marque
par 02 dcs : un par anorexie mentale, quatre
mois aprs l'intervention chez une patiente qui
prsentait dj des troubles de la personnalit
et lautre suite un tat de mal pileptique
conscutif un arrt de son traitement
anticomitial.
DISCUSSION
Les mningiomes intraventriculaires
reprsentent 0.5 2% de tous les
mningiomes intracrniens. Cependant,
l'incidence dans notre srie est de 4,3%
par rapport l'ensemble des mningiomes
oprs. Ils se localisent le plus souvent dans
le ventricule latral gauche. Sur un total
de 585 mningiomes intraventriculaires
rapport jusqu'en 2006 [1, 29, 30], 462 sont
localiss dans les ventricules latraux
(78,9 %), 85 dans le 3e ventricule (14,5 %),
et 38 dans le 4e ventricule (6,4 %) avec une
nette prdominance fminine. De notre srie,
il y avait 4 femmes et un garon, confirmant
ainsi ces donnes. Les mningiomes intra-
ventriculaires sont plus frquents au-del de
30 ans [13, 15, 26].
L'origine des mningiomes intra-
ventriculaires est incertaine, elle semble
provenir du stroma du plexus chorode ou des
restes de tissu arachnodien invagin dans la
toile chorodienne [15]. Ceci explique leur
frquence dans la rgion trigonale et leur
attache pdiculaire au plexus chorode.
La plupart des symptmes cliniques
des mningiomes intraventriculaires sont lies
l'hyperpression intracrnienne, dautres
peuvent galement tre provoqus par
compression directe sur les structures
environnantes. Les tumeurs se dveloppent
souvent lentement et atteignent une taille
norme avant de devenir sympto-matiques,
moins que la lsion ne soit situe dans une
rgion qui bloque la circulation du LCR
[15, 26], provoquant ainsi une dilatation
ventriculaire et une HIC.
11
La TDM et l'IRM sont actuellement
des moyens srs et prcis pour diagnostiquer
ces tumeurs. L'aspect radiologique est
semblable celui des autres mningiomes.
A la TDM, ces tumeurs sont habituellement
hyperdenses, prenant fortement le produit de
contraste, et des calcifications ont t
rapportes [21-23]. L'hydrocphalie induite
par les mningiomes intra-ventriculaires
latraux est habituellement localise au ct
ipsilateral et souvent une dilatation de la
corne temporale y est associe [21]. A l'IRM
les mningiomes sont en iso ou hyposignal en
squence pondre T1, et iso ou hyporsignal
en squence pondre T2 prenant fortement
le produit de contraste [16, 28, 29, 30, 32].
Le mningiome intraventriculaire est la
tumeur la plus commune du trigone chez les
adultes [17]. Le diagnostic diffrentiel avec
les autres tumeurs situes dans le ventricule
latral devrait inclure le papillome de plexus
chorode chez les enfants de moins 10 ans,
les gliomes de bas grade, les ependymomes,
l'oligodendrogliomes, et les astrocytomes
de grade I et II, sans oublier les mtastases,
et les lymphomes [17, 23, 25].
Diverses approches chirurgicales des
mningiomes des ventricules latraux ont
t prconises [29, 30]. Une approche
transfrontale a t rapporte par Busch.
Cushing a propos une approche temporo-
parietale. En 1960, Cramer a dcrit les
mrites d'une incision parieto-occipitale
postrieure ainsi que Fornari et autres [13].
Les approches transcorticales temporales,
frontales et occipitales ont t proposes par
plusieurs auteurs, offrant un accs plus ais
l'artre chorodienne [5, 8, 9]. L'approche
transcalleuse postrieure a t dcrite par
Kempe et Blaylock [19] pour l'ablation des
tumeurs dans le trigone ventriculaire
de l'hmisphre dominant. D'autres ont
galement favoris cette approche avec des
lgres modifications [14, 15, 16, 17, 18, 19,
33]. Cette voie est souhaitable pour les
tumeurs qui se localisent au niveau de la
partie moyenne et du carrefour du ventricule
latral ainsi que dans les tumeurs
avec prolongement ventriculaire bilatral.
Elle peut cependant, se compliquer dun
syndrome de dconnexion. Dans notre srie
quatre ont t rsqus par un abord
12 MNINGIOMES INTRA VENTRICULAIRES - A PROPOS DE 5 CAS
transcortical transfrontal et un cas par abord
transoccipital. Le risque pileptogne pour
l'abord transfrontal et l'atteinte visuelle dans
l'abord transoccipital ont t voqus [12].
Une attention particulire devrait tre prte
aux plexus chorodes. notre avis, la taille, la
localisation et la vascularisation des tumeurs
sont les facteurs prendre en considration
pour la rsection totale. La tactique opratoire
doit tre soigneusement prpare bien avant,
la rduction de la tumeur doit tre ralis
rapidement afin d'viter la rtraction de
cerveau, et ainsi rduire au minimum les
dficits neurologiques post-opratoires.
La coagulation des branches de l'artre choro-
dienne devrait tre faite ds que possible.
La technique microchirurgicale et
l'utilisation de l'aspirateur ultrasonique
permettent une ablation totale par morcelle-
ment de telles tumeurs. La mortalit
rapporte dans la majorit des sries varie
entre 0 42 % [13]. Dans notre srie
aucun dcs peropratoire n'a t not.
La rsection totale a t ralise dans tous
les cas. Des crises d'pileptiques post-
opratoires ont t rapportes dans 29 % de
patients oprs par abord parieto-occipital
dans la srie de Fornari et all en 1981 [13].
Mme si le mningiome est une tumeur
bnigne, la radiothrapie pourrait tre
envisage en cas de reliquat tumoral ou pour
des petites tumeurs.
CONCLUSION
Les mningiomes intraventriculaires
reprsentent un diagnostic diffrentiel dans
les tumeurs intraventriculaires. Les images
TDM et/ou IRM permettent une approche
diagnostique correcte dans la plupart des cas.
Les techniques microchirurgicales permettent
une ablation totale de ces tumeurs. La voie
d'abord devrait tre choisie selon le sige de
la tumeur dans le ventricule. Une attention
particulire devrait tre prte aux plexus
chorodes. L'abord transcortical pour des
mningiomes intraventriculaires est une
approche chirurgicale sre, qui n'est pas
ncessairement associe des dficits post-
opratoires importants.
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 Journal de Neurochirurgie 2008 N07 15

PRISE EN CHARGE DES HEMATOMES SOUS DURAUX

CHRONIQUES CEREBRAUX RECIDIVANTS
POST TRAUMATIQUES
L. BENCHERIF, M. BOUALAG, L. GUENENE, B. ABDENNEBI.

Service de Neurochirurgie
Hpital Salim Zmirli. Alger

RESUME :
Les hmatomes sous duraux chroniques sont gnralement d'volution bnigne, mais prsentent
parfois un caractre rcidivant. L'objectif de notre travail est de dterminer la technique adquate
permettant l'vacuation de l'hmatome avec r expansion crbrale totale. Ce travail est bas
sur l'tude de 387 patients oprs au sein de notre service sur une priode de 17 ans, allant de 1991
2007, dont 45 cas taient rcidivants. Une analyse rtrospective a t ralise dans le but
de retrouver les facteurs favorisants cette rcidive. Notre protocole thrapeutique est bas sur
l'vacuation de l'hmatome travers deux trous de trpan, mthode du "Burr Hole", complte par
un lavage de la cavit hmatique et rhydratation post opratoire adquate. Le drainage n'est utilis
ni en premire intention ni lors de la premire rcidive ; en cas de deuxime rcidive, un drainage
non aspiratif est appliqu, et est considr comme de dernier recours. La membranectomie, travers
un volet osseux, est ralise dans les cas d'hmatomes rcidivants encapsuls. Enfin, il y a lieu
de prciser qu'il n'y a pas de mthode spcifique pour le traitement de l'HSDC qui reste ainsi un
challenge pour les neurochirurgiens.
Mots cls : Hmatome sous dural chronique, Lavage, Drain, Rcidive.

INTRODUCTION chirurgicaux l'origine des rcidives, sachant

L'hmatome sous dural chronique
(HSDC) est une collection hmatique qui se
constitue sur plusieurs semaines ; sigeant
entre la dure-mre et l'arachnode, il est en
rapport le plus souvent avec la rupture des
veines corticales dans l'espace sous dural.
C'est une pathologie frquente en neuro-
chirurgie, 17,7% pour 100 000 habitants par
an selon les donnes de la littrature ; elle
survient surtout chez les sujet gs qui
prsentent une fragilit de la paroi vasculaire
et un tirement des veines d l'atrophie
cortico sous corticale, ce qui les rend
vulnrables au traumatisme.
Bien que le diagnostic soit facile, et
l'volution souvent favorable, son traitement
reste un challenge pour le neurochirurgien
du fait les difficults trouver un consensus
sur la technique chirurgicale adapter.
Le but de notre travail est d'tudier les cas
rcidivants d'HSDC post traumatiques,
afin de dpister les facteurs mdicaux et /ou
que notre technique chirurgicale est base sur
la mthode du trou de trpan avec lavage.
MATERIEL ET METHODE
Nous prsentons une srie de 387 patients
porteurs d'un HSDC oprs durant la priode
allant de 1991 2007 ; la technique applique
tous ces patients consiste en une double
trpanation, ouverture de la dure mre et de
la capsule externe de la collection, vidange
hmatique et lavage de la cavit au srum
sal isotonique tide, sans drainage.
Dans cette srie, une rcidive post opratoire
a t observe chez 45 patients, soit 11,62 %,
dont l'ge moyen tait de 67,8 ans. Ils ont t
roprs selon la mme technique que lors de
la premire intervention. En cas de deuxime
rcidive, un drainage complmentaire est
mise en place.
Une analyse rtrospective de cette srie
a t ralise afin d'valuer les facteurs
favorisants la rcidive.
 PRISE EN CHARGE DES HEMATOMES SOUS DURAUX CHRONIQUES CEREBRAUX
16
RECIDIVANTS POST TRAUMATIQUES

Nos malades ont t classs selon plusieurs

paramtres :
* Selon les antcdents :
Prsence d'une HTA : 17 cas.
Existence d'un diabte : 08 cas.
* Selon la clinique :
L'tat de conscience, valu par le score
de Glasgow (GSC) est souvent perturb :
- Patients scors entre 13 et 15 : 32 cas
- Patients ayant un score < 13 : 13 cas
Un dficit moteur a t retrouv dans 38 cas,
dimportance variable :
- Hmiparsie : 33 cas (73,33 %). Image 2 : Hmatome hmisphrique gauche rcidivant,
avec resaignement associ un dme.
- Hmiplgie : 05 cas (11,11 %).
L'amnsie : 10 cas (22,2 %)
L'pilepsie : 06 cas (13,33 %)
* Selon l'chelle de Bender :
Cette chelle qui est base la fois sur
l'valuation de l'tat de conscience, du dficit
neurologique et la prsence ou non de troubles
cognitifs, permet de classer les patients en
quatre stades :
Stade I : pas de troubles de la conscience
ni des fonctions suprieures et peu ou pas de
signes neurologiques en foyer : 00 cas
Stade II : hmiparsie avec quelques troubles *
des fonctions suprieures : 33 cas, soit 73,33 %
Stade III : stupeur et troubles psychiatriques Image 3 : Hmatome hmisphrique gauche
rcidivant avec resaignement et pneumocphalie,
importants : 05 cas, soit 11,11 % associ un effet de masse.
Stade IV : coma, ou signes d'engagement :
07 cas, soit 15,55 % Critres opratoires :
Ralisation de 02 trous de trpan avec
* Selon laspect TDM : lavage : 45 cas (100 %), lors du premier
HSDC unilatral : 33 cas (75,33%). pisode et de la premire rcidive.
HSDC Bilatral : 12 cas (26,66%). Drainage continu dans 09 cas (20 %)
Atrophie corticale associe : 18 cas (40%). avec volet et membranectomie dans
03 cas (6,66 %) raliss lors de la
deuxime rcidive.

Image 1 : Hmatome temporo-parital droit
double composante hypo et hyperdense.
LES RESUTATS
Dans le groupe de 45 patients opr pour
une premire rcidive :
* L'tat de conscience s'est amlior chez tous
les malades de stade III de Bender, mais chez
seulement 04 de stade IV.
* Le dficit moteur a rgress dans 33 cas
(73,33 %) et a persist dans 05 cas (11,11 %).
* L'amnsie s'est amliore dans 06 cas sur
les 10 (60 %)
* La comitialit a persist dans 03 cas (6,6 %),
mais stabilise sous traitement.
 PRISE EN CHARGE DES HEMATOMES SOUS DURAUX CHRONIQUES CEREBRAUX
RECIDIVANTS POST TRAUMATIQUES
Une 2e rcidive s'est installe dans 12 cas
(26,6 %). Parmi eux, 05 patients prsentaient
une atrophie crbrale, dont 02 taient en plus
hypertendus.
La mortalit globale est de 09 cas (17,77 %)
dont 06 aprs la premire rcidive et 03 aprs la
seconde.
DISCUSSION
La rcidive n'est considre comme
telle que lorsqu'elle est la fois clinique
et scannographique. En effet, une image
scannographique de raccumulation de
sang dans la cavit opratoire, sans
expression clinique, est souvent retrouve
et ne constitue pas une rcidive. Selon
Steimle [13], cette r accumulation disparat
au bout de 2-3 mois.
La littrature ne fait pas de diffrence
entre la rcidive et la rechute lorsqu'elle
survient avant un mois.
Dans notre srie, les dlais de rcidive
sont de 10 jours un mois (en moyenne de
20 jours) pour 28 patients (62,22%), et entre
03 mois 02 ans (en moyenne 13 mois) pour
17 patients. Nous excluons de notre tude les
cas de rcidive survenant au del de 02 ans,
car la rapparition d'un hmatome sous dural
chronique y serait lie une rexposition du
malade aux facteurs initiaux favorisant le
saignement [10].
Selon l'tude prospective de Tsustsumi
[15] plus de la moiti de ces malades ont
rcidiv au cours des trois premires
semaines ; Mellergand [10] retrouve la mme
tendance puisque plus de 83% des rcidives
se manifestent galement dans les trois
premires semaines.
La rcidive est lie principalement
la non r expansion crbrale qui, elle-mme
est en rapport avec la technique chirurgicale
et/ou avec des causes mdicales :
* La technique chirurgicale : Tous nos
patients ont bnfici de l'vacuation de
l'hmatome travers deux trous de trpan, suivi
d'un lavage sans drainage lors du premier
pisode. Dans la littrature, les attitudes
divergent quant l'opportunit du drainage,
certains sont pour et d'autres contre.
Le taux de rcidive dans notre srie est
de 45 cas soit 11,62 %.
17
Dans l'tude comparative de Tsutsumi
portant sur 257 patients oprs avec et sans
drainage [15], le taux de rcidive est de
33,1 % dans le groupe de malades ayant
bnfici de drainage contre 17 % chez ceux
sans drainage. Selon Oku Y [11] la mise
en place d'un drain pourrait entraner des
complications iatrognes sans changer de
faon significative le taux de rcidive.
Pencalet [8], qui a fait une revue de la
littrature de 1990 2001, a retrouv un
chiffre stable de rcidive dans les diffrentes
sries avec ou sans drainage, qui est de l'ordre
de 08 % ; par opposition, dans d'autres tudes
comme celle de Wakai [13], base sur une
tude comparative de deux groupes de
patients traits l'un par lavage et drainage et
l'autre par lavage sans drainage, la rcidive
prcoce est estime 5 % avec drainage est
33 % sans drainage complmentaire. Bien que
les rsultats soient contradictoires, nous
optons pour la technique de lavage sans
drainage, car celui-ci permet de diluer les
lments composant l'hmatome et qui sont
l'origine des troubles locaux de l'hmostase.
Ceci va permettre de stopper l'volution
chronique du saignement qui est d la PTA
(Tissu plasmine activator) secrte par la
membrane externe de la coque de l'hmatome.
Le rle de la PTA est double, d'une part elle
active la plasmine qui va dgrader la fibrine en
PDF (D-Dimre) et par consquent provoquer
une hyper fibrinolyse, et d'autre part elle
active le systme kinine-Kallicreine qui va
favoriser la vasodilatation et par consquent
l'exsudation. Ces deux phnomnes hyper
fibrinolyse et exsudation expliquent
donc l'aspect liqufi et la chronicit de
l'hmatome.
* Les autres causes de rcidive : sont
multiples :
L'atrophie cortico sous corticale et la
dshydratation : retrouves chez 05 cas de
nos malades, elles sont rencontres le plus
souvent chez les sujets gs au-del de
65 ans, dont la compliance crbrale est
augmente, en rapport avec des phnomnes
de dgnrescences neuronales ; l'lasticit
crbrale est ici diminue du fait de
changements biochimiques du parenchyme
crbrale, ce qui explique ainsi la non ou la
lente r expansion du cerveau [1].
 PRISE EN CHARGE DES HEMATOMES SOUS DURAUX CHRONIQUES CEREBRAUX
18
RECIDIVANTS POST TRAUMATIQUES
La Bilatralit de l'hmatome : a t
rencontre chez 04 malade de notre srie.
La rcidive dans les HSDC bilatraux est poten-
tiellement plus frquente que dans la forme uni-
latrale car le patient qui prsente un HSDC
bilatral reste longtemps asymptomatique ou
prsente une symptomatologie fluctuante, la
r expansion crbrale post opratoire est par
voie de consquence plus lente [7, 16].
L'hypertension artriel mal quilibre :
Rencontre chez deux malades de notre srie,
elle expose parfois une rcidive en post op-
ratoire immdiat par la survenue d'un pic hyper-
tensif ; parfois l'HTA volutive, mal traite,
chez les sujets gs va provoquer des lacunes au
niveau de la substance blanche, qui vont ainsi
diminuer l'lasticit crbrale et retarder ou
annuler la r expansion du cerveau.
Ces lsions sont visibles sur la TDM et
reprsentent des signes indirects de mauvais
pronostic.
La dshydratation : Chez un malade de
notre srie, une mauvaise rhydratation post
opratoire et une corticothrapie mal institue
ont abouti une rcidive, sachant que les corti-
codes bloquent le systme kinine-Kallicreine
qui est l'origine de phnomne d'exsudation.
A noter que la rhydratation doit tre
dlicate et limite dans le temps chez les
cardiopathes afin d'viter des complications tel
que l'dme aigue pulmonaire (OAP).
Le traitement de la rcidive n'est pas
uniforme : dans les cas de premire rcidive,
nous avons opt simplement pour un autre
lavage sans drainage car nous pensons que le
lavage et les mesures de rhydratations qui ont
t appliqus lors du premier pisode, ont d
tre insuffisants. En cas de deuxime rcidive
(12 cas), un drainage progressif non aspiratif de
la cavit a t ralis chez 09 patients aprs technique donne est suprieure une autre,
avoir limin un hmatome encapsul au
scanner crbrale ; les 03 autres patients ont
subi une membranectomie ralise au travers
d'un volet osseux.
Le traitement chirurgical est donc associ
obligatoirement un traitement mdical bas
sur la corticothrapie et la rhydratation
ainsi que la surlvation des membres
infrieurs par rapport la tte pour aider
la r expansion crbrale ; le drainage reste le
dernier recours notre avis.
Le traitement anti convulsivant n'est pas
appliqu de manire systmatique car les crises
convulsives sont rarement rencontres en phase
aigue.
La morbidit : La majorit de nos malades
sont Bender III l'admission (hmiparsie
avec score de Glascow entre 13 et 15).
En post opratoire, nous avons not une
amlioration de l'tat de conscience dans
37 cas (82,4 %), une disparition du dficit
moteur dans 33 cas (84,4 %) et une
amlioration de l'amnsie dans 60 % des cas.
Selon Kotwica [8], sur une srie de
131 patients 10% gardent un dficit moteur
dfinitif en rapport probablement avec
l'importance de l'hmatome, la dure
d'volution et l'hypotension intra crnienne.
La mortalit : Notre mortalit globale
est de 20 cas sur les 387 hmatomes sous dural
chronique tudis (5,16 %). Parmi eux, 12
sont dcds aprs la premire intervention,
06 aprs la premire rcidive et 02 aprs la
deuxime rcidive. Notre mortalit aprs
rcidive est donc 17,7 %.
J. Vigne [6] dans une revue de la littrature
allant de 1990 2001 retrouve un taux de
mortalit globale de 0,5 % 20 %.
Les causes du dcs selon Araujo [1]
sont dues essentiellement l'tat clinique initial
(Bender stade IV - GCS < 8 et hmiplgie), ce
qui correspond effectivement notre srie o la
majorit de nos patients dcds taient classs
stade IV de Bender.
CONCLUSION
Du point de vue statistique, les sries
d'tude des diffrents auteurs sont trs
htrognes pour pouvoir affirmer qu'une
cependant le but reste le mme et reprsent
par l'vacuation de l'hmatome.
Le lavage sans drainage garde une place
importante puisqu'il permet la dilution des
substances responsables de l'hyper fibrinolyse
et l'exsudation. Nous insistons sur le
traitement mdical bas sur la rhydratation
et la corticothrapie comme traitement
complmentaire essentiel afin d'viter les
rcidives ; le drainage reste de dernier
recours. Enfin, il n'y a aucun consensus
thrapeutique bien tabli et l'exprience du
 PRISE EN CHARGE DES HEMATOMES SOUS DURAUX CHRONIQUES CEREBRAUX
RECIDIVANTS POST TRAUMATIQUES
neurochirurgien joue un rle majeur dans la
dcision de l'approche.
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20 Journal de Neurochirurgie 2008 N07

HEMATOME EXTRADURAL DORSAL POST TRAUMATIQUE

A PROPOS D'UN CAS ET REVUE DE LA LITTERATURE

L. BENCHERIF, L. MAHFOUF, B. ABDENNEBI

Service de Neurochirurgie
Hpital Salim Z'mirli. Alger

RESUME
Nous rapportons un cas d'hmatome extra dural dorsal chez un sujet jeune, secondaire un traumatisme
bnin par un choc direct, sans lsion osseuse ou discale et sans antcdents de facteurs favorisants
le saignement. Le tableau clinique initial est marqu par des dorsalgies isoles, voluant depuis 20 jours,
suivies d'une paraplgie d'installation trs rapide, 48 heures avant son admission. L'IRM mdullaire a pos
le diagnostic d'un hmatome extra dural allant de D3 D5 ; le patient a t opr en urgence travers
une laminectomie et vacuation de l'hmatome. L'volution est relativement favorable avec rcupration
motrice partielle. Il s'agit d'une entit rare, d'volution particulire, justifiant l'intrt de la rapporter
et de faire une revue de la littrature.
Mots cls : Hmatome extra dural, Traumatisme dorsal, Paraplgie

INTRODUCTION pour des dorsalgies, une radiographie

standard dorsale a t demande et est
L'hmatome pidural post traumatique n'a
revenue normale ; il a alors t mis sous
pas fait l'objet de beaucoup de publications ces
antalgique simple et anti inflammatoire, et a
dernires annes en comparaison avec
repris ses sances de musculation.
l'hmatome pidural spontan qui, lui, est
Vingt jours aprs son accident, il a
rput li la prsence de facteurs favorisants
commenc prsenter une faiblesse musculaire
le saignement tel que l'hypertension artrielle,
au niveau de ses deux membres infrieurs
le traitement par des anticoagulants ou une
voluant en 48 heures vers un dficit complet.
coagulopathie sous adjacente rencontre le plus
A ce stade, il consulte notre niveau, et
souvent chez les sujets gs.
l'examen retrouve alors une paraplgie flasque
L'intrt de cette observation rside dans
avec Babinski et abolition des rflexes
la raret du sige de l'hmatome, l'absence
osto-tendineux, sans troubles sensitifs ou
de lsion osseuse ou de facteurs favorisant
sphinctriens.
le saignement et enfin, l'installation retarde
Devant ce tableau de compression
des troubles neurologiques, 20 jours aprs
mdullaire, une IRM a t ralise en
l'accident.
urgence et a objectiv une image extra durale
biconvexe angle obtus en hyper signal
OBSERVATION
en T1 et T2 allant de D3 D5, sans hernie
Il s'agit d'un jeune patient g de 29 ans, discale ou autre lsion associe voquant
sportif qui pratique le Judo, et qui, le diagnostic d'hmatome extra dural
l'occasion d'un entranement, a subi un choc (Fig.1 a, b, c).
direct au dos. Il a consult chez un praticien
 HEMATOME EXTRADURAL DORSAL POST TRAUMATIQUE 21

a b c

Fig. 1 : IRM mdullaire en coupe sagittale T1 (a), T2 (b),

et en coupe axiale (c) montrant l'hmatome pidural D3 - D5

Le malade a t opr en urgence et a le saignement est li au traitement aux

bnfici d'une vacuation de l'hmatome
travers une laminectomie ; la dure mre est
apparue saine et aucune source de saignement
n'a t mise en vidence.
La rcupration motrice a t immdiate
mais partielle, cte 3/5. Une angiographie
mdullaire a t faite 1 mois aprs l'intervention
et est revenue sans anomalie.
DISCUSSION
Selon Bruyn et Bosna [2], seulement 10 %
d'hmatomes piduraux spinaux sont post
traumatiques, avec des lsions osseuses
associes. Foo et Rossier [6] ont publi
en 1982 une srie de 5 cas avec revue de
la littrature englobant 38 cas d'hmatomes
extra duraux spinaux post traumatiques
qu'ils ont divis en deux groupes : les
premiers prsentant des fractures osseuses
l'origine du saignement et qui sont aux
nombres de 16 et le deuxime groupe
de 22 patients ne prsentant pas de lsion
osseuse mais chez lesquels, le saignement
a t li des malformations artrio-veineuses,
coagulopathie, traitement aux anticoagulants,
ou encore des anti-inflammatoires chez
des patients prsentant une spondylarthrose ;
dans 04 cas l'tiologie tant reste inconnue.
Une autre srie, celle de Lesoin [7],
rapporte 08 cas d'hmatomes piduraux post
traumatiques, dont 04 avec fracture osseuse,
et les 04 autres sans. Dans ce dernier groupe,
anticoagulants dans 02 cas et dans les deux
autres a une rupture du ligament inter pineux
constat en per opratoire.
Dans notre cas il n'y a eu ni lsion
osseuse, ni discale ni de facteurs favorisant
le saignement, ni une rupture du ligament
inter pineux ou une dchirure du muscle
spinal, par contre, nous pouvons expliquer
notre hmatome qui a eu un caractre
progressif et retard, par un saignement
minime, de type veineux par rupture du
plexus veineux pridural, li une force
de cisaillement au moment de l'accident, ce
saignement ayant t maintenu et renforc
par les exercices physiques de musculation
qui font sans doute augmenter la pression
veineuse pridurale. Un repos doit donc tre
respect mme en cas de traumatisme bnin.
Parfois le traumatisme est rvlateur dune
malformation vasculaire sous adjacente, de
petites fistules non visibles macro-
scopiquement en per opratoire, d'o
la recommandation par certains auteurs
d'effectuer une tude anatomopathologique
de l'hmatome vacu, ainsi qu'une
angiographie mdullaire post opratoire,
examen que nous avons ralis et qui est
revenu sans anomalie.
Il faut galement penser une anomalie
des facteurs de coagulations, qui peut tre
mconnue par le patient et la famille [1].
22 HEMATOME EXTRADURAL DORSAL POST TRAUMATIQUE
Un bilan d'hmostase complet a t
ralis chez notre patient et est revenu
normal.
Le retard dans l'expression clinique peut tre
expliqu par la nature veineuse du
saignement, mais galement par un dcollement
des feuillets mnings [4], et c'est cette
hypothse qui explique la rgression spontane
de certains hmatomes piduraux spinaux non
traumatiques.
De plus la rgion dorsale est moins
rapidement rvlatrice sur le plan clinique
que la rgion cervicale, dont le canal
rachidien est plus troit.
La localisation cervicale reprsente 25 %
de tous les hmatomes confondus selon
Beathy et Winslon et dans la srie de Foo
et Rossier cette dernire est de 43 % alors que
la localisation dorsale est de 18 % [6].
L'hmatome quel que soit son sige en
hauteur, a tendance tre postrieure puis
postro latrale o il y a plus d'espace, ce
qui est le cas de notre patient ; la forme
antrieure est rare.
L'IRM est le meilleur examen pour
poser le diagnostic et prciser l'tendue
de l'hmatome ainsi que le degr de
compression. La TDM permet d'tablir
le bilan lsionnel osseux, car parfois des
fractures sagittales existent mais n'ont pu tre
visualises l'IRM ou sur les radiographies
simples.
Le diagnostic diffrentiel radiologique
dpend de l'ge de l'hmatome ; dans notre
cas, l'IRM a objectiv un hyper signal en T1,
T2 : c'est le stade de mthmoglobine extra
cellulaire qui signifie qu'il s'agit d'un
hmatome voluant depuis plus d'une
semaine (entre 7 j - 30 j) ; l'hmatome sous
dural peut tre discut et ce sont les coupes
axiales qui tranchent, le sous dural donnant
une concavit vers la mlle.
Notre patient a rcupr partiellement sur le
plan moteur, l'vacuation de l'hmatome ayant
t ralise 48 heures aprs l'installation des
troubles neurologiques et 22 jours aprs le
traumatisme ; nous pensons que le pronostic est
relativement bon quand la dure entre les
premiers symptmes douloureux et les signes
de compression mdullaire est longue, ce qui
suggre que la compression mdullaire n'est pas
svre. Selon les rsultats de Nutti-M et al [8],
sur une srie de 20 cas d'HED spinaux
spontans, la rcupration motrice post
opratoire est de :
- 95,3 % lorsque le dficit initial la fois
moteur et sensitif tait partiel
- 87,1 % lorsque le dficit moteur initial
tait total mais sensitif partiel
- 45,3 % lorsque le dficit initial est complet
la fois sur le plan moteur et sensitif.
Foo et Rossier [7] insistent sur l'intervention
prcoce o la rcupration est meilleure que
chez ceux oprs aprs la 36e heure.
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 Journal de Neurochirurgie 2008 N 07 23

HEMATOME EXTRA DURAL SPINAL SPONTANE

A PROPOS DUN CAS

M. AIT BACHIR, O. DAOUD, M. OSMANI, I. TAKBOU, T. BENBOUZID

Service de Neurochirurgie
CHU Bab El Oued. Alger

RESUME
Lhmatome extra dural spontan de siege spinal est une lsion rare. Lincidence annuelle
est de 0,1/100 000 patients de la population globale . Nous en rapportons une nouvelle observation
chez un homme de 23 ans, hospitalis pour faiblesse musculaire des 02 membres infrieurs.
Le traitement chirurugical a consist en une laminectomie decompressive avec vacuation de
lhmatome. Lvolution est satisfaisante.
Mots cls : Hmatome extra dural spinal, Laminectomie.

INTRODUCTION Une TDM centr sur D2-D3 et D4-D5,

suivant le niveau sensitif, a objectiv une
L hmatome extra dural spontan est une
compression mdullaire en regard de D1-D2,
lsion bnigne qui inclue toute les formes
de sige extra dural postrieur.
dhemorragie spinale pidurale non
Limagerie par rsonance magntique
conscutive un traumatisme vertebral ; il
avec injection du gadolinium a visualis un
sige le souvent en region cervico-dorsal. Il a
processus de type extra dural stendant de
t dcrit ds 1869 par Jackson [13],
C7 jusqu D2 (Fig. 1), apparaissant en
et depuis, plusieurs cas ont t publis.
hypersignal voquant un hmatome.
Nous rapportons lobservation dun cas
dhmatome extra dural spinal rvl
essentiellement par un syndrome de
compression mdullaire.

OBSERVATION
Le patient est un homme de 23 ans, qui
ntait porteur daucune tare connue et qui a
t reu aux urgences pour un tableau de
compression mdullaire dorsale voluant
depuis une semaine. Cest un malade qui se
plaignait auparavant de nvralgies cervico-
brachiales bilatrales atypiques avec parfois des
dorsalgies isoles voluant depuis presque une
anne. A son arrive, il est conscient,
apyrtique, en bon tat gnral, normotendu et
prsente lexamen neurologique une
paraplgie spastique avec un niveau sensitif en Fig. 1 : IRM en coupe sagittale : Image extra
D4, associe une rtention vsicale et un mdullaire postrieure en hypersignal tale
mtorisme abdominal. de C7 D2
Le reste de lexamen clinique est normal.
Le bilan biologique et particulirement Devant ce tableau, une intervention
celui de lhmostase est galement normal. chirurgicale a t ralise en urgence et
Les radiographies standards du rachis effectue travers une laminectomie incluant
cervical et dorsal nobjectivaient rien de C7, D1 et D2 ; celle-ci a permis de dcouvrir
particulier. la lsion de nature hmatique, de
24 HEMATOME EXTRA DURAL SPINAL SPONTANE
teinte verdtre, ferme. Lhypothse dune
malformation vasculaire artrio-veineuse
rompue a alors t voque, et confirme plus
tard par langio-IRM.
Les suites opratoires ont t favorables
avec une rcupration partielle du dficit
sensitivo-moteur et rgression des dorsalgies et
de la nvralgie cervico-brachiale.
A distance de lintervention, une
embolisation de la malformation vasculaire a
t effectue.
DISCUSSION
Les hmatomes piduraux spinaux
spontans incluent toutes les formes
dhmorragie spinale extra durale qui ne sont
pas des un traumatisme vertbral. Parmi les
tiologies possibles on distingue :
- Les coagulopathies, qui sont les plus
frquentes et reprsentent 21 % selon F00 [20]
- Les malformations artrio-veineuses
- La prise mdicamenteuse (Aspirine)
- Les noplasies.
En 1869, Jackson [13] a dcrit lhmatome
pidural spinal non traumatique et partir de
cette date, beaucoup dautres cas dinstallation
spontane ont t rapports. Mattel a trouv
plus de 300 cas dans une revue de la littrature
et plus de la moiti des cas sont spontans
[3, 4, 6], constation galement corrole par Foo
et Rossier [11].
Dans notre cas, le dbut de la symptomato-
logie est caractris par une douleur cervico-
brachiale, associ des dorsalgies, suivie
par lapparition en espace dune semaine
dune faiblesse musculaire au membre
infrieur, aboutissant rapidement une
paraplgie totale. Ces caractristiques cliniques
de compression mdullaire pouvaient
videmment faire voquer de nombreuses
tiologies, mais lIRM a pu prciser le
diagnostic de collection hmatique. Son sige
remontant C7 explique probablement les
cervico-brachialgies dont se plaignait le
malade.
Les artres dans lespace pidural tant trs
rares [3], la source de lhmorragie est
probablement veineuse pidurale ; certains
auteurs soulignent la possibilit au niveau
du plexus veineux vertbral de cder
une lvation brusque de la pression
veineuse [14].
LAngio-IRM, qui est un examen non
invasif est dun apport considrable la
recherche dune malformation vasculaire
lorsque lIRM initiale ne montre aucun aspect
de tumeur ou de mylite et que le malade nest
sous aucun traitement base danticoagulants.
Devant le caractre urgent de laffection,
nous avons prfr oprer sans dlai et
diffrer lexploration angiographique. Aprs
laminectomie de C7 D2, lhmatome
compressif a t vacu, ce qui a rapidement
permis une rcupration motrice progressive
et une disparition des cervico-brachialgies
et des dorsalgies. Il faut nanmoins rappeler
que des cas de rsolution spontane avec
un devenir clinique favorable ont t
rapports [1, 7].
CONCLUSION
L h m a t o m e e x t r a d u r a l s p i n a l
dinstallation spontan est une possibilit ne
pas mconnatre. Au stade compressif, le
pronostic fonctionnel impose une intervention
dcompressive en urgence. Langio-IRM doit
tre ralise, la recherche dune ventuelle
malformation artrio-veineuse, qui devra alors
tre embolise.
BIBLIOGRAPHIE
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26 Journal de Neurochirurgie 2008 N07

L'ASTROCYTOME DU QUATRIEME VENTRICULE

A PROPOS D'UN CAS
A. AQQAD, S. RIAHI IDRISSI, A. ELGAMRI, K. IBAHIOIN, M. EL-KARKOURI,
A. OUBOUKHLIK, A. ELKAMAR, A. ELAZHARI
Service de Neurochirurgie
CHU CHU Ibn Rochd. Casablanca

RESUME
L'astrocytome du 4e ventricule (V4) est une tumeur rare qui survient le plus souvent chez l'enfant.
Nous rapportons l'observation d'un jeune garon de 5 ans sans antcdents pathologiques particuliers
qui a t admis au service de Neurochirurgie du CHU Ibn Rochd de Casablanca pour un syndrome
d'hypertension intracrnienne et des troubles de la marche voluant depuis 6 mois. L'examen
retrouvait un syndrome crbelleux statique. Le bilan radiologique a montr un processus
tumoral du 4e ventricule avec hydrocphalie tri ventriculaire en amont. Les autres examens
complmentaires taient sans particularit. Aprs une drivation ventriculo-pritonale, l'volution a
t marque par une rgression des signes d'hypertension intracrnienne, puis le malade a bnfici
d'une exrse subtotale de la tumeur. En post opratoire l'tat neurologique est rest stationnaire, puis
s'est amlior au bout d'une semaine. A l'examen anatomopathologique il s'agissait d'un astrocytome
pilocytique grade I de l'OMS. Aprs une revue de la littrature, il apparait que l'origine tumorale de
cet astrocytome du 4e ventricule reste toujours controverse.
Mots cls : Astrocytome, 4e ventricule

INTRODUCTION
L'astrocytome du 4e ventricule est une
tumeur rare, d'origine incertaine, qui survient
surtout chez l'enfant. certains auteurs le
dfinissent comme une tumeur bnigne dont
75 % de sa masse est situe dans le V4 sans
hypertrophie ni anomalie intrinsque du tronc
crbral adjacent, des pdoncules crbelleux,
ni du cervelet [7]. Il a les mmes
caractristiques histologiques que l'astrocytome
habituel. Son traitement est chirurgical et le
pronostic est gnralement favorable.
OBSERVATION
Le patient est un petit garon de 5 ans sans
antcdents pathologiques particuliers qui a
t admis pour un syndrome d'hypertension
intracranienne et troubles de l'quilibre
voluant depuis 6 mois.
L'examen clinique a retrouv un syndrome
crbelleux statique avec un oedme papillaire
stade III.
Une IRM crbrale a t ralise et a
montr un processus solide et kystique du 4e
ventricule avec prsence dune hydocphalie
triventriculaire (Fig. 1, 2).

Figure 1 : IRM crbrale en coupe Figure 2 : IRM crbrale en coupes sasittales sans et avec injection
axiale avec injection de sadolinium : de gadolinium montrant le processus solide-kystique intraventricitlaire
Processus solido-kystique dans le V4. sans attache visible sur le plancher ni sur le toit du 4 me ventricule.

Correspondance : Dr A. AQQAD
Email : neuroadil@yahoo.fr
 L'ASTROCYTOME DU QUATRIEME VENTRICULE
Notre patient a bnfici dans un premier
temps d'une drivation ventriculo-pritonale.
puis d'un abord de la tumeur par voie sous
occipitale mdiane. En per-opratoire la
tumeur tait intra ventriculaire, gristre, peu
hmorragique et aspirable, l'exrse totale n'a
pu tre ralise du fait du caractre adhrent
au plancher du V4.
L'tude anatomo-pathologique a conclu
un astrocytome pilocytique grade I de l'OMS.
Les suites post-opratoires taient simples
avec une amlioration du tableau clinique.
DISCUSSION
L'astrocytome du 4e ventricule est une
tumeur rare, son origine reste incertaine.
Plusieurs thories ont t mises, soit
impliquant une extension tumorale du tronc
crbral au 4e ventricule dans 19 23 % ou du
cervelet au 4e ventricule dans 50 %, soit la
qualifiant d'entit nouvelle strictement intra
ventriculaire [1,7].
Sur le plan radiologique ces tumeurs
prsentent les mmes caractristiques que les
astrocytomes habituels solide et/ou kystique
et intra ventriculaire refoulant le tronc crbral
et le cervelet [2, 3, 5, 7]. La prise en charge
thrapeutique est base sur la chirurgie
visant une exrse la plus large possible avec
rtablissement de la circulation du LCR, cette
chirurgie doit tre mene dans les meilleures
conditions opratoires possibles (micro-
chirurgie, monitorage +++) pour viter
certaines complications dont l'atteinte
des noyaux des nerfs crniens et les troubles
neurovgtatifs dus la traction mcanique, la
diffusion de la chaleur de la coagulation
et la coagulation des vaisseaux nourriciers du
plancher du 4e ventricule.
Sur le plan Anatomopathologique
l'astrocytome pilocytique est le plus frquent,
suivi du fibrillaire et du gmistocytique.
L'astrocytome malin nest retrouv que dans
5 % des cas selon la littrature [7].
L'volution long terme est gnralement
favorable ; les rcidives dpendent de la qualit
de l'exrse chirurgicale et ne sont
symptomatiques que si elles infiltrent
le tronc crbral ; ces rcidives gardent le mme
grade histologique que la lsion initiale [4, 6].
27
La radiothrapie n'est envisageable
qu'exceptionnellement au regard de ses
complications, surtout en cas de rcidives [7].
CONCLUSION
L'astrocytome du V4 est une entit rare dont
le point de dpart reste controvers. Il a les
mmes caractristiques histologiques que
les astrocytomes habituels. Son traitement
est chirurgical. L'volution est gnralement
favorable.
BIBLIOGRAPHIE
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28 Journal de Neurochirurgie 2008 N 07

L'INTERET DE L'IRM DE DIFFUSION DANS LE DIAGNOSTIC

DE L'ABCES CEREBRAL
A PROPOS D'UN CAS

L. BENCHRIF, M. BOUALLAG, B. ABDENNEBI

Service de Neurochirurgie
Hpital S. Zmirli. Alger

RESUME
L'volution de la mdecine avec la dcouverte des antibiotiques, le dveloppement de la microbiologie,
l'affinement de l'imagerie moderne avec la TDM et IRM crbrale ainsi que la chirurgie strotaxique ont
fait nettement amliorer le pronostic de l'abcs crbral. Bien que le diagnostic d'un abcs crbral
parait habituellement facile tablir l'aide de la TDM et de l'IRM, voir le flair, ceux-ci sont cependant
insuffisants, dans certaines situations certifier le diagnostic et liminer les faux ngatifs. L'IRM de
diffusion avec cartographie et mesure du coefficient de diffusion (ADC) au sein de la lsion permettent
alors d'affirmer un stade assez prcoce, qu'il s'agit d'un abcs crbral. Les indications de l'IRM de
diffusion sont bien codifies, particulirement dans les accidents vasculaires ischmiques, et dans le
diagnostic diffrentiel des tumeurs kysto-ncrotique avec les abcs crbraux. Dans notre cas il s'agit
d'une patiente de 55 ans, sans antcdants pathologiques particuliers, qui a consult pour des cphales
isoles sans signes neurologiques de focalisation. Un scanner crbral complt d'une IRM en squences
classiques SE on conclu au diagnostic de gliome de haut grade ou de mtastase crbrale. Nous avons
alors dcid d'oprer cette malade et l'intervention a permis de dcouvrir que la lsion est en fait un abcs
crbral ; l'volution a t malheureusement fatale au bout de 48 heures, dans un tableau de septicmie.
La mise en application des progrs de l'imagerie telle que l'IRM de diffusion voir la spectroscopie et sa
diffusion dans les diffrents grands centres d'imageries publics et privs est devenu une ncessit pour une
meilleur prise en charge de nos malades.
Mots cls : Abcs crbral, IRM de diffusion, Coefficient de diffusion.

INTRODUCTION ralisation de l'imagerie conventionnelle (TDM

L'abcs crbral est une suppuration
intracrnienne dans une cavit noforme
dveloppe dans des zones jonctionnelles
entre la substance blanche et grise surtout
entre le territoire superficiel et profond de
l'artre crbrale moyenne, contrairement
aux empymes qui sont des suppurations
dveloppes dans des cavits prexistantes.
Nous exposons le cas clinique d'une
patiente qui a prsent un tableau
d'hypertension intracrnienne secondaire un
abcs crbral, de diagnostic per opratoire, car
initialement, c'est un gliome de haut grade ou
une mtastase crbrale qui taient soulevs.
Le but de notre tude est de relever les
difficults rencontres jusqu' nos jours dans
le diagnostic diffrentiel entre un abcs crbral
et une tumeur kysto-ncrotique par la
crbrale, IRM morphologique SE) surtout
lorsque l'histoire de la maladie et la clinique
sont pauvres, et de souligner l'intrt de l'IRM
de diffusion avec cartographie et mesure du
coefficient de diffusion apparent (ADC) dans
le diagnostic prcoce et prcis
OBSERVATION
Il s'agit d'une patiente ge de 55 ans,
marie et mre de 5 enfants, qui a prsent
des cphales svres voluant depuis
environ deux semaines, d'aggravation
progressive, rebelles aux antalgiques usuels,
ce qui la amene consulter dans le cadre de
l'urgence .
L'interrogatoire retrouve seulement la
notion de cphales avec nauses et anorexie
sans aucun antcdent mdico-chirurgical.

Correspondance : Dr Bencherif Lamia

email : benlam05@yahoo.fr
 L'INTERET DE L'IRM DE DIFFUSION DANS LE DIAGNOSTIC DE L'ABCES CEREBRAL
A l'examen clinique, c'est une patiente
consciente, bien oriente dans le temps
et l'espace, sans signes neurologiques de
focalisation, en dehors d'un signe de Babinski
droite. Le fond d'il retrouve un flou visuel
bilatral. La TDM crbrale (Fig. 01)
objective une lsion mixte charnue et
kystique grossirement arrondie mesurant
4 x 2 cm de grande axe, de sige sous
cortical temporo-parital droit, prenant
le contraste en anneau et entoure d'un
important dme, responsable d'un effet de
masse sur les structures mdianes.
Fig. 1 : TDM en coupe axiale APC
lsion temporo-paritale droite charnue et kystique,
prenant le contraste en anneau
Une IRM crbrale SE complte le bilan
pour mieux dterminer les rapports de
la lsion avec les structures de voisinage :
l'image est hypo intense, htrogne en T1 et
hyper intense en T2 prenant le gadolinium
en priphrie, avec un oedme pri lsionnel
important en T2.
Le diagnostic de gliome de haut grade a
t retenu par le mdecin radiologiste,
sans cependant carter la possibilit d'une
mtastase crbral. Le diagnostic d'abcs
crbral n'a pas t voqu le contexte
clinique (absence de fivre ou de foyer
infectieux de la sphre ORL) et biologique
(taux de globules blanc limite 10 000/mm3)
n'tant pas en faveur.
La lsion a t aborde ciel ouvert par
un volet temporo-parital droit ; l'aspect per
opratoire est celui d'une lsion encapsule
dont le contenu est fait d'une substance
jauntre, ftide, venant sous pression ; elle est
totalement vacue et la cavit rsiduelle
lave au srum sal.
29
Les suites opratoires immdiates ont t
dfavorables, marques par linstallation au
2e jour post opratoire dun coma progressif,
malgr linstitution dune antibiothrapie
fortes doses, type de Claforan et de Flagy,
lantibiogramme ntant pas encore.
Une TDM de contrle (Fig. 2) a montr
une rgression de limage dabcs, mais avec
la persistance dun important effet de masse
sur les structures mdianes.
Lvolution a malheureusement abouti
rapidement au dcs.
Fig. 2 : TDM de contrle : Rgression de labcs,
persistance de leffet de masse.
DISCUSSION
A la fin du XIXe sicle, la mortalit dans
les abcs crbraux tait proche de 100 %
et les premires gurisons ont t obtenues
par un chirurgien Anglais nomm William
Macewan par un simple drainage de l'abcs
grce une meilleure connaissance de
l'anatomie du cerveau.
Au dbut du XXe sicle, la dcouverte
des antibiotiques savoir la Pnicilline
(1940), le Mtronidazole (1959) et les
cphalo-sporines (1975), ont amlior
l'efficacit du traitement mdical des abcs
crbraux [6].
Le dernier quart du XXe sicle a t
marqu par le dveloppement de la micro-
biologie et ce par l'identification des germes
responsables de l'infection selon la porte
d'entre : le streptocoque et les anorobics
pour l'abcs crbral d'origine dentaire, les
entrobactres et le pseudomonas aeroginosa
pour l'otite chronique, le staphylococcus
aureus pour l'endocardite, le staphylococcus
pidermis pour les infections post opratoires
notamment neurochirurgicales.
30 L'INTERET DE L'IRM DE DIFFUSION DANS LE DIAGNOSTIC DE L'ABCES CEREBRAL
L'avnement du scanner (1974), la biopsie
strotaxique au dbut des annes 80 et l'IRM
crbrale au dbut des annes 90 ont
nettement amlior le diagnostic et la prise en
charge thrapeutique des abcs crbraux
et ainsi donc la mortalit est passe de 100 %
10% [2].
Classiquement le tableau clinique des
abcs crbraux n'est pas toujours typique,
bien que les cphales soient constantes la
fivre n'est prsente que dans 50 % des cas
et les signes neurologiques en foyer que dans
30 - 40 % des cas [3].
Par ailleurs, l'absence de notion d'otite ou
d'abcs dentaire ou encore d'une infection de
la sphre ORL l'interrogatoire ne permet
parfois pas aux examens complmentaires
conventionnels de trancher entre un abcs
et une tumeur (mtastase ou toute autre lsion
ncrotico-kystique), ce qui explique les faux
ngatifs frquents.
Dans notre cas, le tableau compos
d'une anamnse pauvre (absence d'un foyer
infectieux de voisinage dans les jours
prcdents), une clinique pauci sympto-
matique (cphales isoles et un flou
papillaire au fond d'il), un aspect
htro-gne double composante au scanner
crbral ainsi qu'une biologie correcte (taux
de globules blancs limite) nous a conduit
interprter la lsion comme tant un gliome
de haut grade ou une mtastase crbrale.
La localisation sous corticale de la lsion
nous a conduit l'aborder ciel ouvert dans
le but de raliser une exrse la plus large
possible.
Les pays dvelopps ont rencontr les
mmes difficults et erreurs de diagnostic,
raison pour laquelle de grands progrs ont
t raliss dans le domaine de l'imagerie
mdicale en l'occurrence l'IRM de diffusion
avec cartographie et mesure du coefficient de
diffusion apparent (ADC) ce qui permet
de donner un diagnostic positif fiable
et prcoce des abcs crbraux. Cet examen
est devenue indispensable et la ponction
drainage de l'abcs n'est ralise que dans un
but d'isolement du germe et pour diminuer la
pression intracrnienne.
La premire squence de diffusion a t
dcrite par Stejskal et Tanner en 1965, labore
partir d'une squence T2. Ce principe est
bas sur la diffrence de diffusion ou
de dplacement des molcules d'eau dans
le cerveau [7] ; ce mouvement des molcules
d'eau est important dans un liquide libre
comme le liquide cphalo rachidien et
dpend de la viscosit des autres liquides
mobilit rduite dans les tissus (espace intra
et extra cellulaire) du fait des contraintes
spatiales. Son intrt est bien connu dans la
pathologie vasculaire, notamment dans les
accidents crbraux ischmiques [2].
En fait une mauvaise diffusion des
molcules d'eau dans une rgion se traduit
par un hyper signal et un ADC diminu,
alors quune bonne diffusion, par un hypo
signal et ADC lev.
La diffusion au sein d'une structure
liquidienne est principalement lie sa
viscosit ; la diffusion est restreinte dans les
liquides pais forte viscosit comme
la ncrose infectieuse qui contient des muco-
protines, de nombreux dbris cellulaires,
des bactries et d'abondantes cellules
inflammatoires, ce qui explique l'hyper signal
en cas de diffusion avec un ADC diminu de
l'ordre de 0,4 0,8 mm3/s [7].
Le coefficient de diffusion apparent
qui rsulte des mouvements alatoires des
molcules d'eau, exprim en m2/ms, doit
tre calcul car parfois un hyper signal de
diffusion ne correspond pas forcment une
anomalie de diffusion et peut correspondre
un hyper signal simple de T2 SE, donnant
par consquent des faux positifs ; de ce fait,
le diagnostic diffrentiel lIRM de diffusion
entre un abcs crbral et une tumeur kysto-
ncrotique, est bas sur lADC : celui-ci est
nettement plus diminu dans labcs que dans
la tumeur cause de son contenu sreux
selon Desprechim [1].
Noguchi [7] rapporte 12 cas de mtastases
crbrales, 6 cas de gliomes de haut grade
pour lesquels l'ADC mesur dans les portions
kystiques ou ncrotiques est augment : 2,2
3,2 mm2/s et il montre galement qu'il
existe une diffrence significative entre ces
mesures de lADC effectues au sein des
tumeurs et celles effectues au sein d'un
abcs dont l'ADC est de 0,58 0,7 mm2/s.
Dans une tude effectue par Kono [7],
un rsultat identique est retrouv avec une
augmentation de l'ADC dans les tumeurs :
 L'INTERET DE L'IRM DE DIFFUSION DANS LE DIAGNOSTIC DE L'ABCES CEREBRAL 31

9 cas de Glioblastome (0,82 + 0,13 mm2/s), BIBLIOGRAPHIE

8 cas d'astrocytomes grade II
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(14 + 0,18 mm2/s), 21 cas de mtastases
SEBAG G.. : L'imagerie de diffusion
crbrales (0,79 + 0,23 mm2/s) et 18 cas
crbrale en pdiatrie.
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A noter qu'il n'y a pas une diminution
[2] DESPRECHINS B, STADNK T,
de la diffusion en rapport avec une rduction
KOERTS G, SHABANA W
de la taille d'un abcs.
Use of diffusion-weighted MRI
La spectroscopie utilise actuellement est
in differential diagnostic between
plus fiable pour diffrencier les tumeurs des
itracerebral necrotic tumors and
abcs ; cet examen est bas sur la mesure
cerebral abscesses.
des mtabolites de dgradation au sein de la
AJNR 1999, 20 : 1252-1257.
lsion tudie ; il montre des taux de lactate,
[3] DETANTE O., VON RAISON F.,
actate, pyruvate et acides amins levs
BRUGIERES P. Diagnostic prcoce
dans les abcs crbraux, alors que dans les
des abcs crbraux bactriens intrt
tumeurs, seul les lactales sont levs.
de l'IRM en squences de diffusion.
Cependant, en pratique courante, l'IRM de
Revue neurologique 2003, 159 : 4,
diffusion reste dans les pays dvelopps
421-424.
plus accessible que la spectroscopie car cette
[4] JEROME TOURRET, PATRICK
dernire demande plus de personnel qualifi.
YENI. Progrs dans la prise en
Enfin, la technique de diffusion avec
charge des abcs crbraux
mesure de lADC est non invasive et reste un
pyognes chez les patients immuno
lment capital dans le diagnostic prcoce
compents ; annale mdicine interne
et fiable des abcs crbraux, notamment
2003, 154, n 8, pp 515-521.
dans les pays en voie de dveloppement
[5] KONO K., INOUE Y., NAKAYAMA
o la frquence des abcs reste leve.
The role of diffusion weighted
Donc l'application et la gnralisation
imaging in patients with brain tumors
de cet examen deviennent une ncessit que
AJNR 2001, 22 : 1081-1088.
ce soit dans le secteur priv ou public d'autant
[6] LEYS D., PETIT H., Abcs
qu'il existe dj dans ces deux secteurs des
crbraux et empymes intracraniens.
appareils modernes qui peuvent tre dots de
Encyclopedie mdico chirurgicale
ces logiciels. La collaboration du mdecin
Neurologie 1994, 17 - 4856 a-10, 6p.
imageur avec le neurochirurgien revt donc
[7] NOGUCHI K., WATANABE N.,
une importance capitale, dans la prcision du
NAGAYOSHI T. : Role of diffusion
diagnostic et par voie de consquence, une
weighted echo planar MRI in
prise en charge thrapeutique bien codifie
distinguisthing between brain abscess
et efficace.
and tumor a prelimenary report
neuroradiology 1999, 41 : 171-174.
CONCLUSION [8] TATTEVIN P. : Les abcs crbraux :
Les progrs de la technologie ne doivent bactriologie, clinique et traitement
pas tre ngligs, bien au contraire, ils doivent antibiotique 2003, 5 : 191-197.
tre rapidement exploits et gnraliss.
La squence de diffusion doit tre de
pratique courante et ralisable en urgence
pour permettre de diagnostiquer prcocement
les abcs crbraux, ainsi que les accidents
vasculaires ischmiques.
32 Journal de Neurochirurgie 2008 N07

NEUROBLASTOME A DEVELOPPEMENT
STRICTEMENT INTRA RACHIDIEN
A. AQQAD, S. RIAHI IDRISSI, K. IBAHIOIN, M. EL-KARKOURI,
A. OUBOUKHLIK, A. ELKAMAR, A. ELAZHARI
Service de Neurochirurgie
CHU Ibn Rochd. Casablanca

RESUME
Le neuroblastome est une tumeur maligne qui se dveloppe au dpend des cellules du systme
nerveux sympathique. Nous rapportons l'observation d'un petit enfant de 3 ans, sans antcdents
pathologiques particuliers, admis au service de neurochirurgie du CHU Ibn Rochd pour tableau de
compression mdullaire lente voluant depuis 5 mois, fait d'une impotence fonctionnelle des deux
membres infrieurs avec troubles sphinctriens. L'examen clinique retrouvait une paraplgie flasque
arflexique et une anesthsie des deux membres infrieurs niveau sensitif ombilical. Le bilan
radiologique comportait une IRM mdullaire qui a rvl un processus intrarachidien extra-
mdullaire tendu de D9 L2. Le bilan biologique tait sans particularit. Ce patient a bnfici d'un
abord postrieur avec laminotomie et exrse complte du processus tumoral. L'tude anatomo-
pathologique a conclu un neuroblastome. L'chographie abdominale faite posteriori tait sans
particularit. En post-opratoire l'tat neurologique est rest stationnaire et le patient a t adress
pour chimiothrapie. L'intrt de cette observation est d'attirer l'attention sur le neuroblastome
comme l'un des diagnostics voquer devant une tumeur intrarachidienne chez l'enfant, mme s'il
ne vient pas en premire position des causes tumorales de compression mdullaire.
Mots cls : Neuroblastome, Intra-rachidien, Paraplgie

INTRODUCTION sans particularit. Ce patient a bnfici d'un

abord postrieur avec laminotomie et exrse
Le neuroblastome est une tumeur maligne
complte du processus tumoral.
qui se dveloppe au dpend des cellules du
L'tude anatomopathologique a conclu un
systme nerveux sympathique.
neuroblastome. L'chographie abdominale faite
Elle peut, de ce fait, tre retrouve tout le
posteriori tait sans particularit.
long du systme nerveux sympathique et dans
En post-opratoire immdiat, l'tat
la mdullosurrnale.
neurologique est rest stationnaire et le
patient a t adress pour chimiothrapie
OBSERVATION complmentaire.
Nous rapportons l'observation d'un petit L'volution long terme a t marque par
enfant de 3 ans, sans antcdents pathologiques la rcupration totale du dficit neurologique.
particuliers, admis au service pour tableau de
compression mdullaire lente voluant depuis DISCUSSION
5 mois, fait d'une impotence fonctionnelle
Le neuroblastome est au second rang
des deux membres infrieurs avec troubles
des tumeurs solides du jeune enfant aprs
sphinctriens.
les tumeurs du systme nerveux central. Tl
L'examen clinique retrouvait une paraplgie
reprsente 7 % de l'ensemble des tumeurs
flasque arflexique et une anesthsie des deux
malignes survenant cet ge [1]. Chez le
membres infrieurs niveau sensitif ombilical.
nourrisson c'est la tumeur la plus frquente.
Le bilan radiologique comportait une
Dans un tiers des cas la tumeur survient chez
IRM mdullaire qui a rvl un processus intra-
lenfant de moins d'un an et dans 96 % des cas
rachidien extramdullaire tendu de D9 L2
avant l'ge de 10 ans.
sans image en sablier. Le bilan biologique tait
 NEUROBLASTOME A DEVELOPPEMENT STRICTEMENT INTRA RACHIDIEN
Le neuroblastome est le plus souvent
abdominal, rtropritonal. La localisation
vertbrale initiale reprsente 1 % des cas, par
contre la localisation strictement intra-
rachidienne est exceptionnelle [1].
Le tableau clinique rvlateur est celui d'une
compression mdullaire classique ; l'imagerie
n'est pas pathognomonique puisqu' l'IRM
mdullaire on retrouve des lsions d'allure
tumorales intramdullaires isodenses peu modi-
fies par l'injection du produit de contraste, sans
extension extrarachidienne, ce qui pose le pro-
blme de diagnostic diffrentiel avec d'autres
tumeurs beaucoup plus frquentes notamment
les tumeurs gliales.
Le dosage des catcholamines et de leurs
drivs, sur la totalit des urines de 24 heures,
est la mthode de choix, et permet un
diagnostic biochimique des tumeurs dans prs
de 95 % des cas [1]. Toutefois, seule l'tude
anatomopathologique confirme le diagnostic.
Le bilan d'extension est obligatoire pour faire
une classification but thrapeutique et
pronostique.
La prise en charge neurochirurgicale rejoint
celle des tumeurs intrarachidiennes, c'est--dire
une exrse la plus large possible [1, 4] quoique
certains auteurs prfrent tenter la chimio-
thrapie en premier pour lever la compression
mdullaire [5].
Le traitement complmentaire post-
opratoire comporte une chimiothrapie
associe si possible une radiothrapie chez les
enfants moins de trois ans [1, 2, 3, 5].
Le pronostic est li au stade, l'ge au
moment du diagnostic et la biologie de la
tumeur [1, 6, 9]. Ces formes tumorales sont
particulirement exposes des squelles
graves. Les squelles neurologiques sont
lies la qualit de la rcupration des
paralysies [6, 7, 8]. Une prise en charge
orthopdique et des problmes sphinctriens
demeure longtemps indispensable. Les
squelles orthopdiques sont lies aux
paralysies et au geste chirurgical
(laminectomie) [6, 8]. La correction
orthopdique de l'instabilit vertbrale
doit tre immdiatement prise en charge
et prolonge jusqu' la fin de la croissance.
33
CONCLUSION
Le neuroblastome est une tumeur de
diagnostic difficile, compte tenu de sa raret et
de l'ge des enfants concerns. Sa localisation
intrarachidienne est plus rare mais il faut y
penser devant un syndrome de compression
mdullaire chez un enfant, mme s'il ne vient
pas en premire position des causes tumorales.
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 Journal de Neurochirurgie 2008 N 07 35

KYSTE EPIDERMODE DE LA QUEUE DE CHEVAL :

A PROPOS D'UN CAS
A. MANSOUR, M. BOUAZIZ, S. TLIBA
Service de Neurochirurgie
Hpital Ibn Rochd, CHU Annaba

RESUME
Le kyste pidermoide intra dural de la queue de cheval est une lsion bnigne trs
rare. Nous rapportons un cas chez un garon de quatre ans. Le kyste est associ
un sinus dermique en regard de L4. L'examen neurologique est normal et lIRM
rachidienne a montr une masse kystique intra canalaire lombosacr refoulant
les racines de queue de cheval sans les envahir. L'intervention a permis son
ablation sans difficult particulire et l'volution est bonne, sans aucun dficit
neurologique.
Mots cls : Kyste pidermode, Queue de cheval,Sinus dermique.

INTRODUCTION
Le kyste epidermoide intra rachidien est
une tumeur dysembryoblasique rare pouvant
intresser le systme nerveux central (SNC). Sa
localisation intra rachidienne est estime 1%
[1,8]. L'imagerie par rsonance magntique
(IRM) est l'lment cl du diagnostic [1].
Nous rapportons une observation d'un
enfant de quatre ans porteur de cette lsion
et dont les aspects cliniques, radiologiques,
thrapeutiques ainsi que l'volution sont relats.
Une revue la littrature concernant cette
localisation est galement effectue.
Fig 1. IRM en coupe sagittale :
Kyste epidermoide en hyposignal en T1
OBSERVATION
Notre patient est un garon de 4 ans,
deuxime de sa fratrie, qui a consult pour
des douleurs rachidiennes et dont les parents
rapportent la notion d'issue de pus a travers un
petit orifice lombaire, le tout voluant dans un
contexte fbrile.
L'examen clinique est pauci symptomatique
en dehors d'un sinus dermique en regard de L4,
sans aucun signe neurologique.
L'imagerie par rsonnance magntique (IRM)
rachidienne retrouve une formation kystique, en
hyposignal en T1 et en hypersignal en T2, de sige
intracanalaire lombosacr, de contours nets, ne se
rehaussant pas aprs injection de gadolinium,
mesurant 70 mm x 17 mm de longueur Fig 2. IRM en coupe sagittale :
et refoulant les racines de la queue de cheval kyste pidermoide en hypersignal en T2
droite (Fig. 1, 2 et 3).
36 KYSTE EPIDERMODE DE LA QUEUE DE CHEVAL : A PROPOS DUN CAS
Fig 3. IRM en coupe sagittale :
Kyste pidermoide en hyposignal aprs
injection de gadolinium
L'exploration chirurgicale retrouve, aprs
une laminotomie tendue de L2 L5 et
ouverture durale, un kyste contenu perl,
blanc nacr, refoulant les racines sans les
envahir. L'videmment intra tumoral a t
ralis sans difficult, mais la membrane
pithliale du kyste adhrait fortement aux
racines ne permettant quune exrse partielle.
L'volution post opratoire a t marque contenu hydrique ml au cholestrol et
par une mningite aseptique qui a bien rpondu
sous corticothrapie.
DISCUSSION
Les kystes epidermoides reprsentent
moins de 1% des tumeurs intra rachidiennes
[3, 5, 8, 9]. Ils sont frquemment associes
des malformations congnitales osseuses
et /ou cutanes tels que spina bifida, lipome,
sinus dermique [3]. Ils sont bnins et se
dveloppent lentement. Ils sont souvent
congnitaux et exceptionnellement acquis.
La forme congnitale prend naissance des
reliquats embryonnaires de l'ectoderme dans le
canal rachidien lors de la fermeture de la crte
neurale entre la 2e et 5e semaine de la vie
embryonnaire [3, 9]. La forme acquise ou
iatrogne est due l'inclusion traumatique
des fragments cutans suite des ponctions
lombaires et/ ou injections intrathcales
rptes [2].
Dans le canal rachidien, le kyste
epidermoide est de sige intra dural extra
mdullaire. La localisation intra mdullaire
est trs rare [1,2].
Une lgre prdominance masculine a t
rapporte et estime autour de 61% [10].
La plupart de ces tumeurs sont diagnostiques
durant la seconde et la troisime dcennie.
Elle reprsentent 70 % des patients de la srie
tudie par Takeushi et al [10].
L'volution lente peut expliquer la
symptomatologie tardive. Elle se rvle le plus
souvent par un tableau progressif de
compression de la queue de cheval, fait de
douleurs radiculaires, troubles moteurs,
troubles sensitifs et sphinctriens. Cependant la
possibilit de rvlation brutale a t dcrite au
cours de traumatisme rachidienne [5].
Les anomalies associes doivent tre
recherches soigneusement, qu'elles soient
lombaires, cutanes ou osseuses ; dans notre cas
nous avons retrouv un sinus dermique.
L'imagerie par rsonance magntique est
l'examen cl du diagnostic et permet de mettre
en vidence les lsions associes. Le kyste
apparat en hyposignal sur les squences
pondres T1 et en hypersignal sur les
squences pondrs T2 [1, 3, 5, 9, 10]. Le signal
est lgrement suprieur celui du liquide
cphalo-rachidien, ce qui tmoigne d'un
la kratine [3]. L'injection de gadolinium ne
modifie pas le signale en raison du caractre
avasculaire de la lsion. La distinction entre
kyste pidermode et dermode en IRM
est dans le signal. Le kyste dermode est
htrogne sans rehaussement aprs injection
de Gadolinium.
Le diagnostic diffrentiel peut se poser
avec d'autres tumeurs de mme localisation
en particulier un pendymome, mningiome,
neurinome, hemangioblastome. Ces tumeurs se
rehaussent aprs injection de gadolinium [1].
L'tude histologique identifie la prsence de
kratine, de cristaux de cholestrol issus de la
dgradation de la kratine, d'eau et de cellules
desquames donnant un aspect blanc nacr,
parfois on retrouve des calcifications.
Sa paroi est constitue d'un pithlium
malpighien [3, 5, 10].
Le traitement du kyste epidermode est
chirurgical, le geste idal tant l'exrse totale,
mais cette dernire ne doit pas se faire au
prix de lsions irrversibles, lorsque la
capsule est adhrente la moelle et/ou aux
racines [4, 6, 10]. Notre patient a bnficie d'un
 KYSTE EPIDERMODE DE LA QUEUE DE CHEVAL : A PROPOS DUN CAS
videmment du contenu du kyste, cependant, la
membrane a t laisse en partie en place en
raison des adhrences avec les racines. Certains
auteurs insistent sur les prcautions
prendre durant l'exrse, en particulier viter la
dissmination dans l'espace sous arachnodien
qui expose la mningite postopratoire.
Treize sur cinquante patients oprs de kystes
epidermode ou dermodes rachidiens dans
l'tude de Guidetti et all ont prsents une
mningite aseptique [7, 5]. Notre patient a
galement prsent cette complication, qui
a nanmoins bien volue sous traitement.
CONCLUSION
Les kystes epidermoides sont souvent
de nature congnitale. La symptomatologie
clinique est tardive se rvlant par un syndrome
de la queue de cheval d'installation progressive.
L'IRM est l'examen de choix pour le diagnostic
et le suivi postopratoire. Le traitement est
chirurgical. L'exrse complte du contenu du
kyste et de la capsule sont souhaitable.
Cette dernire ne devant pas tre absolument
poursuivie en cas de risque de complications
neurologiques post opratoires.
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