Novembre 2015 N 22

Publication de la Socit algrienne de neurochirurgie

JOURNAL
de NeUROchIRURgIe

ISSN 1112-4962
 Journal de Neurochirurgie Novembre 2015 N22

Revue fonde en Mai 2004

ISSN : 1112-4962.
Secrtariat de rdaction : Service de NeurochirurgieCHUBEO
Tl. 021.96.06.06 - P.3245
 Journal de Neurochirurgie Novembre 2015 N22

JOURNAL
dE NEUROChiRURgiE
PublicationofficielledelaSocitAlgriennedeNeurochirurgie

Mise au point
Laresponsabilitmdicale
H.D.Belloula......................................................................................... 05

Articles originaux
n IntrtduBloodpatchdanslesrparationsdesbrchesdurales
postopratoires-Propositiondunprotocolethrapeutiqueetrevue
delalittrature
Rdacteur en chef S.Khailia,I.SiAli,F.Haouam,K.Benyoucef,R.Kettab,Sofi,.........
08
T.Benbouzid n Abordendoscopiquedeskystescollodesdutroisimeventricule
t_benbouzid@yahoo.fr M.SiSaber,M.SidiMaamar,I.Bersali,K.A.Bouyoucef.................. 15
n LeNeurocytomecentral-Aproposde6cas
Comit de Rdaction A.Morsli,L.Houari,S.Meziani,M.Saadi,T.Benbouzid.................. 22
A.Tikanouine n LesTumeursduventriculelatral-Formesanatomiquesetindications
M.Sahraoui chirurgicales
A.Morsli,L.Houari,S.Meziani,S.Bachir,M.Saadi,T.Benbouzid. 28
Comit Scientifique
Cas clinique
M.Djennas n Lhmatomesouspriostintraorbitairedupostpartum.
K.Bouyoucef B.Yacoubi.T.Benbouzid.L.Berchiche,M.Saadi.............................. 35
B.Abdennebi n Plaiebalistiquecrnienneavecmigrationprojectilairenigmatique:
N.Ioualalen Aproposduncas.
A.Nebbal Y.C.Kessely,M.Gaye-Sakho,D.AkereyDiop,A.Fondo................. 39
Ch.Deliba
n
Unschwannomekystiquecervicalgant-Aproposduncasetrevue
Y.Amzar delalittrature.
S.Khailia,I.SiAli,R.Kettab,N.Mehdi,A.Taleb,Dahmouche........ 44
n Tumeurcrbraleaucoursdunegrossesse:cascliniquedun
oligodendrogliomedebasgradeetrevuedelalittrature
A.Tokpa,L.Derou,D.NdriOka....................................................... 48
n Hydrocphalieobstructiveparanvrismegantthrombosdelartre
crbelleusepostroinfrieure-Aproposduncas
Editeur M.Thioub,N.Ndoye,MEHCiss,MMbaye,ABThiam,MCBa.... 52
SocitAlgrienne n Langiolipomepiduraldorsal
deNeurochirurgie M.Touati,D.Daou,N.Baki,FZekour,Kasri,Bourou,...................... 56
www.sanc-dz.com
Enseignement
Sige
Lavoietranslabyrinthiquelargie
L.Boublata,S.Ouhab,N.Yahi,N.Ioualalen....................................... 60
ServicedeNeurochirurgie
CHUBabElOued Culture
Tl.:021.96.40.00
LechantKabyleachwik
RachidOuabadi...................................................................................... 66

La responsabILIte medIcaLe
BELLOULA Hassan Djamal
Avocat agr prs la cour suprme et le conseil dtat
I. - IntroductIon
Longtemps les mdecins ont estim quils
ne devaient, loccasion de lexercice de
leur profession, tre jugs que par des initis
et donc par leur semblables. Par consquent,
ils nadmettaient pas que lacte mdical soit
banalis et que le mdecin soit trait comme
un quelconque dlinquant.
En tmoignent les propos tenus par un
magistrat, le procureur gnral Dupin : ne
pouvaient donner lieu responsabilit les
faits reprochs aux mdecins, sortant de la
classe de ceux qui, par leur nature, sont
exclusivement rservs aux doutes et aux
discussions de la science.
Evidemment lvolution des esprits a
montr quil ntait pas admissible de placer
une profession en dehors du regard et du
questionnement de toute une socit.
II. - Les jurIdIctIons
quI connaIssent et statuent
sur La responsabILIt
mdIcaLe
Une victime (ou ses ayants droit) qui
prtend avoir subi des dommages causs par
un mdecin va saisir une juridiction en
fonction du mode et du lieu de lexercice du
mdecin en question.
Il est donc important dans un premier
temps de prsenter schmatiquement le
systme judiciaire algrien qui est ainsi
conu :
1. Les juridictions de droit commun :
Si le mdecin exerce en mode libral,
la victime peut choisir la voie civile ou
pnale. Dans ce cas, nous avons : le tribunal,
la cour et la cour suprme.
Journal de Neurochirurgie Novembre 2015 N 22 05
Soulager ou du moins ne pas nuire1
2. Les juridictions de droit public :
Lorsque le mdecin exerce dans un hpital
public. La victime sadresse au tribunal
administratif puis au conseil dtat. Bien
videmment, le mdecin exerant dans
une structure publique peut faire galement
lobjet dune plainte pnale.
III. - Les dIsposItIons LgaLes
en matIre de responsabILIt
mdIcaLe
Les fondements juridiques de cette
responsabilit ne sont pas tablis partir de
textes spcifiques mais empruntent aux
codes civil et pnal des dispositions qui
rgissent la responsabilit civile et pnale
dune manire gnrale.
1.- La responsabilit civile
article 124 du code civil : tout acte
quelconque de la personne qui cause autrui
un dommage oblige celui par la faute duquel
il est arriv, le rparer.
article 136 : le commettant est
responsable du dommage caus par le fait
dommageable de son prpos, lorsque cet
acte a t accompli par celui-ci dans ou
pendant lexercice de ses fonctions ou
loccasion de celles-ci.
Le lien de prposition existe, mme
lorsque le commettant na pas eu la libert
de choisir son prpos, du moment que
celui-ci travaille pour le compte du
commettant.
article 137 : le commettant a un recours
contre le prpos dans le cas o le prpos a
commis une faute grave
article 138 : toute personne qui a la garde
dune chose et qui exerce sur elle un pouvoir
06 LA REPONSABILITE MEDICALE
dusage, de direction et de contrle, est
prsume responsable et doit rpondre du
dommage quelle a occasionn.
Le gardien de la chose est exonr de cette
responsabilit sil administre la preuve que
le dommage est d une cause quil ne
pouvait normalement prvoir, tels que le fait
de la victime, le fait du tiers, le cas fortuit
ou la force majeure.
Lorsque la victime ou ses ayants droit
choisit la voie civile, ce nest pas pour
atteindre personnellement le mdecin mais
obtenir rparation.
2.- La responsabilit mdicale pnale
article 239 du code de la sant : toute
ngligence et toute faute professionnelle
commise par le mdecin, le chirurgien-
dentiste, le pharmacien et lauxiliaire
mdical dans lexercice ou loccasion de
ses fonctions, et qui affecte lintgrit
physique ou la sant, cause une incapacit
permanente, met en danger la vie ou
provoque le dcs dune personne, est
poursuivie conformment aux dispositions
des articles 288 et 289 du code pnal
article 288 du code pnal : quiconque, par
maladresse, imprudence, inattention,
ngligence ou inobservation des rglements,
commet involontairement un homicide ou
en est involontairement la cause est puni
dun emprisonnement de six mois trois ans
et dune amende de 20.000 100.000 DA.
article 289 : sil est rsult du
dfaut dadresse ou de prcaution des coups
et blessures ou maladie entranant une
incapacit totale de travail dune dure
suprieure trois mois, le coupable est puni
dun emprisonnement de deux mois
deux ans et dune amende de 20.000
100.000 DA ou lune de ces deux peines
seulement.
article 290 : les peines prvues aux
articles 288 et 289 sont portes au double
lorsque lauteur du dlit a agi en tat
divresse ou a tent, soit en prenant la fuite,
soit en modifiant ltat des lieux, soit
par tout autre moyen, dchapper la
responsabilit pnale ou civile quil pouvait
encourir.
Lorsque la victime ou ses ayants droit
choisit la voie pnale, cest pour atteindre
personnellement le mdecin car ce dernier
peut-tre condamn sur le plan pnal. Dans
ce cas, il sera galement condamn verser
des rparations.
IV.- Les Lments de
La responsabILIt mdIcaLe
cIVILe et pnaLe
1.- La faute2: gnralement dfinie comme
tant un manquement une obligation pr-
existante.
Cest llment fondamental de la
responsabilit mdicale. La responsabilit
mdicale dans la lgislation algrienne est
base sur la thorie de la faute.
Il existe de nombreux exemples pour
illustrer la faute : erreur de malade, erreur de
ct au cours dune intervention chirurgicale
(ablation du rein sain), erreur de groupage
sanguin, oubli dune compresse
Ces faits correspondent des situations de
maladresse, des ngligences ou des
inattentions et sont adapts la faute pnale
mais galement la faute civile. (Voir supra,
les dispositions lgales).
Pour la cour suprme, la ngligence, cest
lorsque le mdecin oublie une compresse
aprs une intervention, le non suivi dun
malade venant de subir une opration, le
retard mis pour prendre en charge un malade
qui est dcd3.
La maladresse, cest lorsque le mdecin
agit avec une certaine brutalit ou
acharnement et cause un prjudice plus ou
moins important la victime4.
Quant limprudence, cest ne pas
accorder de limportance certaines
situations qui, dans le cas contraire, auraient
vit au malade un prjudice5.
Comment est tablie la faute ?
Dans le systme judiciaire algrien, le
critre de la faute du mdecin est un critre
objectif. Autrement dit, pour tablir la faute
mdicale, le juge (civil ou pnal) a recours
un mdecin expert qui est plac dans les
mmes conditions et circonstances et a les
mmes qualifications que le mdecin
prsum fautif. Son rapport est dterminant
car le juge se base sur ses conclusions.
2.- Le dommage : cest le prjudice dont
lapprciation est confie un expert
qui doit expliquer lorigine, la nature et
limportance du dommage. Les indemnits
seront fixes par le juge sur la base des
conclusions de lexpertise.
3.- La relation de causalit : si la faute
et le dommage sont les deux lments
essentiels pour engager la responsabilit du
 LA REPONSABILITE MEDICALE
mdecin, il doit exister entre eux un lien
troit. Cette relation de causalit est le 3e
lment ncessaire et indispensable de la
responsabilit du mdecin.
Autrement dit, il faut rechercher la faute
qui a conduit au dommage ou au prjudice.
Cest le lien de cause effet.
Quid si dautres fautes ont t commises
mais ne sont pas responsables du prjudice ?
La cour suprme considre nanmoins que
la responsabilit du mdecin est engage.
Dans un arrt rendu, elle estime en effet que
mme si le mdicament prim administr
la victime nest pas responsable de son
dcs, il y a toutefois contribu de faon
indirecte en privant la malade dun
mdicament valable qui aurait pu la sauver6.
V. - La faute mdIcaLe :
notIon dpasse ?
Si le fondement de la responsabilit
mdicale repose sur la faute, lvolution de
la mdecine a dmontr que ce systme
qualifi de rigide par beaucoup est de moins
en moins compatible avec le progrs de la
connaissance scientifique.
La faute ne peut tre quune certitude,
alors que la mdecine moderne en contient
bien peu7
Nombreux estiment que faire de la faute la
condition sine qua non de mise en uvre
de responsabilit mdicale est source
dinjustice car il suffit de ne pas pouvoir ou
de ne pas savoir dmontrer son existence
pour priver de tout secours une victime
innocente et souvent profondment atteinte.
En France, ce sont les juridictions
suprmes qui, prenant conscience de cette
ralit, ont essay de trouver une solution
pour assouplir un rgime jug trop rigide.
1.- Larrt Mercier : rendu le 20 mai 1936
par la cour de cassation franaise, il tablit la
responsabilit mdicale sur une base
contractuelle.
2.- Larrt Cohen : le conseil dtat
franais reconnait en 1988 la responsabilit
de lhpital en cas dinfection nosocomiale
mme en labsence dune faute mdicale.
3.- Larrt Gomez : la cour administrative de
Lyon considre en date du 21 dcembre
1990 que lutilisation dune thrapeutique
nouvelle cre, lorsque ses consquences
ne sont pas entirement connues, un risque
spcial pour les malades qui en font lobjet.
07
Lorsque le recours une telle thrapeutique
ne simpose pas pour des raisons vitales,
les complications exceptionnelles et anor-
malement graves qui en sont la consquence
directe engagent, mme en labsence
de faute, la responsabilit du service
hospitalier.
Les juges retiennent ici une mauvaise
apprciation de lindication opratoire. Ils
estiment que lorsque les consquences dun
acte opratoire ne sont pas bien connues, ce
dernier ne doit tre appliqu que lorsque que
ltat du malade engage sa vie et en
labsence dautres solutions.
4.- Larrt Bianchi : par cet arrt rendu le 9
avril 1993, le conseil dtat franais ouvre
la voie de lindemnisation sur le simple fait
quun risque existait et en labsence de toute
faute estimant que lorsquun acte mdical
ncessaire au diagnostic ou au traitement du
malade prsente un risque dont lexistence
est connue mais dont la ralisation est
exceptionnelle () la responsabilit du
service public hospitalier est engage si
lexcution de cet acte est la cause directe
de dommages sans rapport avec ltat
initial du patient, comme avec lvolution
prvisible de cet tat, et prsentant un
caractre dextrme gravit.
bIbLIograpHIe
1] Hippocrate, tire du livre I,
Epidmies. Dans le mme esprit :
Primum non nocere : dabord ne pas
nuire.
2] MARCEL PLANIOL, juriste,
spcialiste de droit civil.
3] Revue de la cour suprme, numro
spcial, responsabilit pnale
mdicale la lumire de la
lgislation et de la jurisprudence,
2011, page 26.
4] IBID, pages 26 & 27.
5] IBID, page 27.
6] Revue de la cour suprme, numro
spcial, responsabilit pnale
mdicale la lumire de la
lgislation et de la jurisprudence,
2011, page 31.
7] GUy NICOLAS, la responsabilit
mdicale, Dominos, Flammarion,
1996.
08 Journal de Neurochirurgie Novembre 2015 N 22

IntErEt du blood patch dans lEs rEparatIons

dEs brEchEs duralEs post opEratoIrEs
proposItIon dun protocolE thErapEutIquE Et rEvuE
dE la lIttEraturE
s. KhaIlIa1, I. sI alI1, F. haouam1, K. bEnyoucEF1, r. KEttab1,
soFI2, abdEssalEm2
1. Service de Neurochirurgie - 2. Service danesthsie-ranimation
Hpital Militaire Universitaire Rgional dOran - Algrie

rsum : Les brches dure-mriennes sont une complication frquente en neurochirurgie.

Elles sont gnralement suivies dun cortge de signes cliniques suite une fuite de liquide
cphalorachidien. Leur gravit est lie au risque dinfection du systme nerveux central.
Le traitement chirurgical est souvent insuffisant si lon ne dispose pas de colle biologique. Le but
de cet article est de proposer un protocole thrapeutique conomique, bien codifi bas sur
linjection pridurale de sang autologue ou Blood patch . Patients et mthodes. Cest une tude
rtrospective de 92 cas de brche dure mrienne, sur 2108 rachis lombaires oprs par diffrents
oprateurs et mene sur une priode de 7 ans de mai 2008 mai 2015. Chez 36 sur les 92 patients,
nous avons appliqu le protocole thrapeutique suivant : suture de la plaie durale si possible, la
suture tant complte par un patch de graisse ou un bout de muscle tapiss par du Surgicel.Mise
en place dun drain non aspiratif clamp puis fermeture en 4 plans bien serrs. A J1, le drain de
Redon est dclamp. En cas dissue de Liquide cphalo-rachidien visible ou confirm
par Glucotest, du sang autologue est prlev dune veine priphrique, puis inject avec
un volume calcul en fonction de chaque cas. La procdure est rpte au maximum trois fois.
Les patients sont maintenus au lit pendant 48h et reoivent une antibiothrapie intraveineuse
pendant 48h suivies de 8 jours en per-os. Parmi les 92 cas, 48 soit 52% ont rpondu la suture
dans le cadre de consensus gnral. Huit cas, soit 8.6% ont t repris chirurgicalement pour fuite
excessive de LCR. Les 36 cas restants, soit 39 %, ont bnfici, dinjection de Blood-Patch. Parmi
ces derniers, 28 cas, soit 78% ont rpondu la premire injection de BP et 22 % (8 cas) ont
ncessit une 2e, voire une 3e injection. Aucun incident na t not pendant et aprs la ralisation
du Blood-patch. Une fois le diagnostic de brche durale pos et en absence de contre-indication,
le traitement curatif par le Blood patch, dont lefficacit est 100%, est maintenant propos
systmatiquement en post-opratoire en alternative la colle biologique dans notre service.
mots cls : Brche durale, liquide cphalo-rachidien, colle biologique, Blood-patch

abstract : Dural tear is a frequent complication in neurosurgical practice. It usually

results in many clinical signs due to spinal cerebrospinal fluid leakage. Its severity is linked to the
risk of infection of the central nervous system. The Surgical treatment may be not effective if not
associated with biological glue. The purpose of this article is to provide an economical treatment
protocol, well codified, based on epidural injection of autologous blood or "Blood patch". This is
a retrospective study of 92 cases of dural tear, over 2 108 lumbar spine procedures, achieved by
different surgeons and conducted over a period of 7 years from may 2008 to may 2015. In 36/92
patients, the following treatment protocol was applied : Dural suture if possible, complemented
by fat or muscle patch overlaid with surgicel. A clamped non-suction Redon is set up, followed
by a tight closure. The day after, the Redon drain is opened. In case of Cerebrospinal Fluid leakage,
autologous blood is taken from a peripheral vein and injected with a volume depending on each
case. The procedure is repeated up to three times. All patients are left in bed for 48 hours and
receive intravenous antibiotics for 48 hours then orally for 8 days. Among the 92 cases, 48 (52%)
were successfully treated by dural suture. Eight cases (8,6%) were reopeated for excessive CSF
leakage. The remaining 36 cases (39%) benefitted from BP ; Among them, in 28 cases (78%) the
first injection of BP was efficient but the 8 others required a second or third injection. No
complications were noted during and after the Blood-patch procedure. Once the BD is diagnosed,
the cure by the BP, which is always efficient, is now systematically recommended after surgery,
when biological glue is lacking.
Key words : Dural tear, Blood-patch, Biological glue, CSFleakage.
 INTERET DU BLOOD PATCH DANS LES REPARATIONS DES BRECHES DURALES POST OPERATOIRE
IntroductIon
Les brches durales (BD) sont des
complications frquentes avec une incidence
allant de 1 17% variant selon les
tudes de la littrature ainsi que le type
de chirurgie ralise [8, 17]. Elles
entrainent des complications et un cortge
de signes cliniques graves (hypotension
intracrnienne, mningite, hmatome
intracrbrale, pseudo-mningocle,
fistule cutane de liquide cphalo-rachidien
(LCR), arachnodite, mningite, abcs
pidural et dtrioration de l'tat
neurologique [13, 21]. Le traitement
chirurgical est souvent insuffisant en
absence de colle biologique. Il nya pas de
consensus de prise en charge des fistules
de LCR dans la littrature. Le but de cet
article est de proposer un protocole
thrapeutique, conomique et bien codifi,
par linjection pridurale de sang autologue
ou Blood patch (BP).
patIEnts Et mthodEs
1 - patIEnts
Il sagit dune tude rtrospective de
92 BD sur 2108 rachis lombaire oprs, sur
une priode de 7 ans entre mai 2008 au
mai 2015. Il sagissait dinterventions
par voie postrieure. Lge moyen est de
44,5 ans, avec des extrmes de 19 75 ans,
sans prdominance de sexe. Le recul moyen
tai est de 8 mois. Les patients ont t oprs
par diffrents chirurgiens du service.
2 - dIagnostIc
Tous les patients ont prsent des cphales
dans les 24 48 heures suivant leffraction
de la dure-mre. Il sagit de cphales
positionnelles, orthostatiques, cest--dire
exacerbes par la position assise ou debout et
diminuant en dcubitus. Ces cphales sont
Fig. 1 : protocole de prise en charge
des brches durales lhmruo
09
souvent svres, pulsatiles et ont une
localisation frontale irradiation occipitale.
Des symptmes daccompagnement sont
souvent prsents : nauses, vomissements,
photophobie, raideur de nuque, acouphnes,
diplopie, hypoacousie, vertiges. Une fuite de
LCR de la plaie opratoire sest produite dans
26 cas et une pseudomningocle a t
dcouverte distance de lacte chirurgical,
entre le 2e et le 6e mois.
Il ny a pas eu dIRM systmatique mais
quelques patients ont bnfici dune
chographie des parties molles lombaire et
dun scanner. Le transit isotopique ou la
fistulographie ont t prconiss quand le
diagnostic de brche durale ntait pas vident
en per-opratoire.
3 - lE protocolE
Le schma thrapeutique est sous forme
dun arbre dcisionnel (Fig.1). En premier,
lexposition de la totalit de la plaie durale,
rintgration des radicelles sans pression,
travers la durotomie ; nous utilisons du
fil non rsorbable (soie ou prolne) avec
aiguille ronde, sans striction et la suture est
effectue par points spars ou surjet.
La plaie durale, quelle soit suturable ou
non, doit tre complte par un patch de
graisse ou un bout de muscle, tapiss par
du Surgicel. Un drain non aspiratif clamp
est mis en place, puis la fermeture est
effectue en 4 plans bien serrs. Le drain
servira injecter le BP et doit donc tre
plac en regard de la brche pour viter
lchec. Le lendemain, il est dclamp. En
cas dissue de LCR dans le flacon de Redon,
ou confirm par Glucotest, linjection du
Blood patch (BP) est effectue. Le volume
inject est calcul en per-opratoire en
fonction de ltendue de la cavit opratoire
et son estimation est comprise entre 20
120 ml dans notre tude (Fig. 2).
Fig. 2 : Injection pridurale lente du sang
autologue prlev sur veine priphrique
10 INTERET DU BLOOD PATCH DANS LES REPARATIONS DES BRECHES DURALES POST OPERATOIRE
La procdure peut tre rpte au
maximum 3 fois. Les patients sont laisss
en position de dcubitus pendant 48 h.
Lantibiothrapie a t systmatique pendant
48 heures par voie intraveineuse, puis
pendant 8 autres jours per-os. La mthode
de dtermination du volume de lespace
mort, qui est lespace cr aprs la rsection
osseuse, rpond la formule suivante :
V= L x l x H.
V = volume, L = longueur de la cavit,
l = largeur de la cavit,
H = hauteur de lespace mort.
4- mthodEs
Les donnes ont t recueillies partir
du registre du protocole opratoire ainsi
que des fiches dobservation des patients.
Les informations essentielles releves
concernent : lintervention chirurgicale en
cause, la technique chirurgicale applique,
le nombre de BD, le drain de Redon, le
nombre dinjections, la quantit injecte, les
reprises chirurgicales. Les patients ont t
revus tous les mois pendant 3 mois puis
six mois de lintervention [Tab 1].
tableau 1 : Etiologies, geste chirurgical et rsultats
tableau 2 : attitudes variables sur les pratiques des chirurgiens [21]
La recherche bibliographique a t
effectue via Pub Med : il existe trs peu
darticles sur lutilisation de Blood patch
dans la rparation des brches durales
post chirurgicales et pratiquement une
absence dtude, mme comparative, sur la
colle biologique. Par contre, plusieurs
publications existent quand a son utilisation
dans les BD post ponction lombaire ou
rachi-anesthsie. Certains articles, qui
proposaient un protocole complet de
rparation des BD, sont tudis.
rsultats
Sur les 2108 procdures, 92 cas se sont
compliqus de BD, soit un taux de 4,3 %
(Tab. 2). Parmi ces derniers, 48 cas,
soit 52 %, ont rpondu la suture dans le
cadre de consensus gnral et 8 cas, soit
8,6%, ont t repris chirurgicalement pour
fuite excessive de LCR, et ont bnfici de
Blood patch en per-opratoire, tapisse par
du Surgicel. Les 36 cas restants, soit 39 %
ont bnfici dune injection de BP. Une
seule injection a t suffisante dans la
majorit des cas et chez les quelques autres,
il a fallu recourir une deuxime, voir une
troisime injection pour aboutir la
cicatrisation.
 INTERET DU BLOOD PATCH DANS LES REPARATIONS DES BRECHES DURALES POST OPERATOIRE 11

La quantit de sang autologue injecte dans utilisent le BP comme une alternative pour
lespace pridural tait en moyenne de 70cc la rparation des BD. Il consiste en
(20 120ml). linjection de sang autologue dans lespace
Aucun incident na t not pendant et pridural, habituellement au mme niveau
aprs la ralisation du Blood-patch, qui a t o a eu lieu la BD.
utilis le plus souvent pour les BD Le concept dinjection de sang autologue
antrieures ou antrolatrales comme dans dans lespace pridural a dbut en 1960 par
le cas du rachis traumatique (Tab. 1). Gormley [18] pour traiter les cphales post
Tous les patients ont ressenti un soula- ponction lombaire, mais il a t rpandu en
gement immdiat des cphales et des 1970 suite aux travaux de Di Giovanni et
cervicalgies avec un sentiment de bien-tre Dunbar [x] qui dmontrent que les cphales
et surtout un dsir de vouloir se mettre disparaissent immdiatement et dfini-
debout rapidement. Tous les patients ont t tivement aprs linjection pridurale de
capables de se lever et de marcher sans 10 ml de sang autologue [7].
recrudescence des cphales pendant les 48 Comment expliquer lamlioration
heures de surveillance. Les suites cliniques immdiate des symptmes cliniques ? La
un mois, trois et 6 mois ont t sans thorie la plus communment admise pour
particularits. expliquer lefficacit du BD est celle du
bouchon (Fig3). Le sang injecte formerait
dIscussIon un bouchon fibrino-glatineux qui obturerait
Une brche durale est une complication la brche et permettrait larrt de la fuite et
redoute de la chirurgie rachidienne. Son donc la restauration du volume de LCR. Une
incidence varie de 1% 17% [9-19]. thorie complmentaire expliquerait le
Beaucoup de chirurgiens ont tendance succs du Blood-patch par laugmentation
sous-estimer la frquence de cette de la pression sur les mninges par le sang
complication [14]. Les facteurs de risque dans lespace pridural [6-7].
signals pour une BD sont : la fragilit de la
dure-mre, lge du patient, les reprises
chirurgicales et le manque dexprience du
chirurgien [4-13]
Les BD sont plus frquentes dans les
reprises chirurgicales, cause de la
modification de lanatomie, parfois absence
de plan de clivage avec la dure-
mre par la prsence de fibrose [14-20].
Elles sont galement frquentes lors des
laminectomies o linstrumentation
rachidienne, en particulier l'utilisation de
liaisons transversales, peut entraner plus
despace mort autour de la dure-mre
et peut empcher les muscles para
vertbraux de tamponner directement
une brche durale [24].
Une brche durale visible en per-opratoire
doit imprativement tre rpare en raison
des risques bien connus de la fuite de
liquide cphalo-rachidien, savoir une
hypotension intracrnienne, mningite,
hmatome crbrale, pseudo-mningocele,
une fistule cutane du liquide cphalo-
rachidien, l'arachnodite, la mningite,
l'abcs pidural et la dtrioration de l'tat
neurologique [15-23].
Que faire en absence de colle biologique,
de drain lombaire externe ou en cas dchec
de la chirurgie pour les BD non suturable, Fig. 3 : mecanisme daction du bp tardif :
cest dire antrolatrale ? Nous avons coagulation du sang, formation caillot obturant
t inspirs par les travaux raliss par nos la brche mning entrainant la cicatrisation
confres ranimateurs et par les quelques suivi dune rsorption de ce caillot en
neurochirurgiens et orthopdistes, qui laissant le bouchon.
12 INTERET DU BLOOD PATCH DANS LES REPARATIONS DES BRECHES DURALES POST OPERATOIRE
Toutes les questions relatives au Blood
patch ne sont cependant pas rsolues. Trs
peu de publications en neurochirurgie et peu
de neurochirurgiens pratiquent cette
procdure. Il nexiste pas de consensus
concernant le volume de sang injecter.
Dans notre pratique, nous avons effectu
une injection continue jusqu ce que le
patient ressente une tension lombaire et nous
avons constat que la quantit tait variable
dun patient lautre. Ceci est probablement
en rapport avec la compliance de lespace
pridural, du type dintervention : abords
inter-lamaires ou laminectomie ainsi que de
ltendue de la cavit opratoire, qui
dpend du nombre dtages oprs mandent un test du lever qui peut conduire
et de lespace mort cre par le matriel
dostosynthse. Ainsi, nous avons
commenc calculer lespace mort
crer par la dsinsertion musculaire, la
laminectomie et /ou le matriel dosto-
synthse. La cavit opratoire est
rectangulaire, le volume est calcul par
lquation V= L x l x H. Le volume inject
dans notre srie vari de 20 120 ml.
Quel est le rle du drain de Redon ? Dans
la littrature, le drainage est controvers :
drainage, pas de drainage, drainage variable,
toutes les combinaisons ont leur dfenseur
(tableau 2). Le drainage est propos par
certain auteurs [21] pour les plaies durales
refermes de faon tanche afin de prvenir
les hmatomes extraduraux postopratoires.
Tafazal et Sell [20] montrent bien
les attitudes variables dans une tude sur les
pratiques des chirurgiens anglais du
rachis. Certains recommandent labsence de
drainage pour viter de drainer exces-
sivement le LCR avec des risques de
complications neurologiques immdiates.
Dans notre srie, La mise en place dun
drain de Redon du cot de la brche tait
systmatique ; ceci a permis dviter aux
malades des malaises vagaux au cours de la
recherche de lespace pridural et a permis
lvacuation de la collection de LCR
accumul dans le site opratoire, afin viter
lhmodilution, qui empche la formation
du caillot sanguin et aboutir lchec de la
technique. Il va faciliter une injection lente
et contrl du sang autologue dans des
conditions striles. Une fois le BP inject, le
drain de Redon est clamp et un pansement
compressif est appliqu. Ce drain permettra
lvacuation du sang inject en excs en cas
de complication neurologique. Dans le cas
contraire, Il ne sera dclamp quau
deuxime jour. Sil ya issue de LCR, la
procdure est rpte. Rarement les Blood
patch rpts sont inefficaces et le plus
souvent, 2 3 tentatives permettent la BD
dtre colmate.
Protocole de prise en charge des BD
lHMRUO : en comparaison avec les
protocoles de la littrature [2, 8, 10, 14, 15,
17, 21,24], nous introduisions linjection du
Blood patch pour les cas ne rpondant pas
au consensus gnral ainsi que la mise en
place dun drainage non aspiratifs afin
de vrifier ltanchit de la brche durale
et nous orienter sur le nombre dinjection
du BP ncessaire (Fig. 1).
Le repos au lit et lantibiothrapie : La
dure du repos est conditionne par les
signes cliniques. Khan et al. [14] recom-
une prolongation du dcubitus en cas de
cphales positionnelles. Dans notre srie
90% ont bnfici dun repos de 48h. Le
reste est all jusquau une semaine pour
ceux qui ont ncessit 2 3 injections de BP.
Tous les patients avec plaie durale ont eu 72
heures dantibiotiques en intraveineux,
prolong par la voie orale pour une dure de
7 jours titre prventif.
Echec du Blood-patch : Lchec peut tre
le fait dun volume de sang injecte
insuffisant, de la prsence dune quantit
importante de LCR inhibant la coagulation
in situ, ou encore le fait dinjection du BP
trs a distance de la brche ou dune brche
trop importante. Il est parfois ncessaire
de rpter les BP do lindication dun
drainage en regard de la BD. Lchec peut
tre d galement la rsorption prcoce du
caillot de sang.
Les contre-indications la technique sont :
la coagulopathie, le sepsis, une infection au
site de ponction. La technique du Blood
patch possde ses propres complications
quil convient de mettre en balance avec le
bnfice attendu. Les plus courantes sont la
douleur au site dinjection, la ponction
accidentelle de la dure-mre, les douleurs
radiculaires et lincapacit de trouver
lespace pridural. Les complications graves
sont trs rares mais des cas de syndrome de
la queue de cheval avec paraplgie
permanente, et darachnodite aseptique
ont t dcrits [1]. En appliquant notre
protocole thrapeutique du service aucune
complication na t constate dans les
suites du BP, mme lorsque celui-ci
tait rpt.
Pourquoi les explorations radiologiques
pr et post injection du BP ne sont
systmatique ? Aucun auteur na dailleurs
rapport la pratique IRM systmatique [21].
Dans notre srie, la majorit des BD sont
dtects en per-opratoire et leur importance
 INTERET DU BLOOD PATCH DANS LES REPARATIONS DES BRECHES DURALES POST OPERATOIRE
value (suturable ou non suturable).
Cependant, elles ont t parfois constats
soit par le drain de Redon soit a distance du
geste chirurgical, (3 - 8 mois), sous la forme
dune masse sous cutane, ncessitant alors
des explorations (chographieTDM- IRM
et la cisternographie). Nous navons pas
jug ncessaire dexplorer les malades post
injection du BP parce que la rsorption de
lhmatome se fait en 48 72 H [12]. Le site
opratoire dans la chirurgie rachidienne
nest jamais exsangue et la quantit laisse
na jamais t value par des tudes.
Notre surveillance sest base surtout sur
lvolution clinique.
Quand injecte le Blood patch ? Il nest
jamais trop tard pour injecter le BP en
dehors des contre indications. Daprs
la littrature, certains cas ont pu tre
traits avec succs plusieurs mois voire
plusieurs annes pour les BD post ponction.
[8, 16,14].
Quelles sont Les perspectives de ltude ?
Raliser une tude comparative entre les
rparations des brches durales au Blood
patch et par la colle biologique, en prcisant
le diagnostic, le type de chirurgie, le sige
et la taille de BD, ainsi que la surveillance
radiologiques des brches durales.
conclusIon
Le BP apparat donc comme un traitement
adapt la prise en charge des patients
prsentant une BD vidente post
chirurgicale en absence de la colle
biologique. la lumire de ces rsultats, la
stratgie de notre service peut tre dfinie
comme suit : rparation de la BD selon le
consensus gnral, puis, en cas dchec il 10]
convient de proposer la ralisation dun BP
avant denvisager une reprise chirurgicale.
Nous soulignons lefficacit de cette
technique 100 % mais insistons sur
lintrt dune injection proche du niveau de
la fuite do la mise en place dun drain de
Redon en regard de la BD de faon
systmatique.
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 Journal de Neurochirurgie Novembre 2015 N 22 15

abord endoscopIque des kystes colloIdes

du troIsIeme ventrIcule
m. sI saber, m. sIdI maamar, I. bersalI, k.a. bouyoucef
Service de Neurochirurgie
Hpital Frantz Fanon, C.H.U.Blida, alger

rsum: Le kyste collode du troisime ventricule est une tumeur dysembryoplasique,

histologiquement bnigne dont la dcouverte et le diagnostic sont actuellement raliss plus
prcocement et plus frquemment grce la vulgarisation et la disponibilit des examens
neuroradiologiques tels que la TDM et lIRM. Sur le plan thrapeutique, le contraste entre la
bnignit histologique de la lsion et les risques de morbi-mortalit du traitement, a conduit
beaucoup de chirurgiens opter pour des approches peu invasives avec une morbi-mortalit
trs rduite et une qualit dexrse au moins comparable sinon meilleure. Au service de
neurochirurgie du centre hospitalo-universitaire de Blida, les procdures endoscopiques en
pratique neurochirurgicale reprsente 20% de lactivit opratoire. 65 patients ont t oprs d'un
kyste collode par une approche endoscopique. Certains aspects techniques sont dcrits et lanalyse
des rsultats est discute en se rapportant aux rsultats de la littrature.
Mots cls : kyste collode, troisime ventricule, approche endoscopique.

abstract : The colloid cyst of the third ventricle is a benign tumor whose discovery
and diagnosis are made earlier and more frequently through extension and availability of
neuroradiological explorations such as CT scan and MRI. From the therapeutic view, the contrast
between the benign character of the tumor and risk of morbidity/mortality of open surgery has led
many surgeons to opt for minimally invasive surgical approaches with a very low morbidity and
mortality, and quality of resection comparable or better than microsurgical approaches. At the
department of neurosurgery in the university hospital of Blida, endoscopic procedures in
neurosurgical practice accounts for 20% of the operating activity. 65 patients underwent
endoscopic treatment for their collod cyst. Some technical aspects are described and the results
are discussed with reference to the literature .
Key words : Colloid cyst, third ventricle, endoscopic approach.

IntroductIon lement la partie antrieure du toit du

Les kystes collodes ont t dcrits pour
la premire fois en 1858 par Wallman [25].
La chirurgie ciel ouvert de ce type de
lsion nest pas rcente et le premier cas a
t opr en 1921 par W. Dandy par voie
transcorticale transventriculaire [11, 12] ;
cependant, la chirurgie endoscopique des
kystes collodes na vu le jour quen 1983
par Powell et ses collaborateurs [1, 6, 9, 10,
13, 14, 16, 24].
J. Pecker [19] en 1966 dans sa clbre
monographie crivait : Qui dit tumeur du
troisime ventricule, pense kyste collode.
Cette affirmation est aujourdhui remise en
question car les kystes collodes ne sont pas
les tumeurs les plus frquentes du troisime
ventricule, elles ne reprsentent peu
prs que le tiers. Ce sont des tumeurs
histologiquement bnignes et reprsentent
environ 0,5% 1% de toutes les tumeurs
intracrniennes [3]. Ils sattachent habituel-
troisime ventricule et peuvent obstruer un
ou les deux foramens de Monro, ce qui
alors serait lorigine dune hydrocphalie
uni-ou bi-ventriculaire. En raison de leur
caractre obstructif, les kystes collodes
peuvent causer une dtrioration neuro-
logique rapide et mme la mort subite [23].
La plupart des auteurs saccordent dire
que les kystes collodes symptomatiques
ncessitent un traitement chirurgical,
contrairement ceux qui sont asympto-
matiques ou de dcouverte fortuite pour
lesquels lindication dun traitement reste
sujette dbat [20, 21]. En ce qui nous
concerne, la dcouverte fortuite dun kyste
collode et particulirement avec dilatation
ventriculaire, constitue une indication
opratoire.
Plusieurs modalits chirurgicales sont
actuellement proposes pour traiter ces
lsions, reprsentes essentiellement par
16 ABoRD ENDoSCoPIQUE DES kySTES CoLLoIDES DU TRoISIEME vENTRICULE

les techniques microchirurgicales (trans- introduit dans le ventricule latral droit,

ventriculaire ou trans-calleuse), laspiration main leve ou par lintermdiaire dun
strotaxique et les techniques endosco- porte-endoscope (holder, permettant au
piques qui, durant les deux dernires chirurgien dutiliser ses deux mains pendant
dcennies sont de plus en plus utilises lintervention. Un endoscope de 30 voire
en raison de leurs avantages et de leur 45 peut tre utilis chaque fois que cela est
caractre peu invasif. Nous rapportons ncessaire.
lexprience du dpartement de neuro-
chirurgie du CHU de Blida dans le
management des kystes collodes travers
une srie de 65 cas de kystes collodes
oprs par une approche endoscopique.

matrIels et mthodes
Une tude rtrospective a t ralise
incluant tous les patients admis pour prise
en charge chirurgicale dun kyste collode
du troisime ventricule au dpartement
de neurochirurgie du CHU de Blida
entre Janvier 1999 et Mai 2015. Durant cette
priode, 65 patients ont bnfici dune
approche endoscopique pure, 4 patients
dune approche endoscopique convertie
en microchirurgicale et seulement 6 patients
dune approche microchirurgicale pure.
Les 65 patients ayant bnfici dune
approche endoscopique pure vont
constituer la population que nous nous
proposons dtudier. Les donnes cliniques
et radiologiques sont recueillies et analyses
en pr et post opratoire et la qualit de
lexrse est value. Le recul est de 4 mois
pour les derniers malades et de 72 mois pour
les plus anciens.

technIque opratoIre
Aprs une anesthsie gnrale, le patient
est plac en supination avec la tte en lgre
antflexion, fixe dans un cphalostat de
Mayfield. Chaque fois que les ventricules
sont de petite taille, lutilisation de la
neuronavigation est recommande et est
ncessaire, aussi bien pour lorientation
grce au pointeur, au dbut de lintervention,
qu la calibration de lendoscope pour le
reste de lintervention (Fig. 1).
Aprs reprage du point dentre, qui est
situe 12 cm du nasion et 3 cm de la
ligne mdiane, de prfrence droite,
lincision cutane est effectue en direction
sagittale, ne dpassant pas 2 cm de long.
En fonction de la taille des ventricules et de
la localisation du kyste, un trou de trpan est
ralis 1 cm en avant de la suture coronale.
Un endoscope 0 port dans une tube pourvu
de multicanaux, pouvant contenir le
coagulateur et la canule daspiration ainsi
que dautres instruments adapts pour la fig. 1 : approche endoscopique du kyste
rsection endoscopique du kyste, est ensuite collode guide par la neuronavigation
 ABoRD ENDoSCoPIQUE DES kySTES CoLLoIDES DU TRoISIEME vENTRICULE
Sous contrle visuel, lexploration
intraventriculaire permet didentifier en
premier lieu le plexus chorode de la corne
frontale droite qui chemine de dehors en
dedans et darrire en avant vers la partie
postrieure du trou de Monro autour de
laquelle nous visualisons le rseau veineux
constitu par : la veine septale sur
la ligne mdiane, en arrire la veine
chorodienne suprieure, la veine thalamo-
strie et latralement les veines de la tte
du noyau caud (Fig. 2a, b). Le kyste
est alors visualis occupant la totalit
du foramen de Monro et bord en
avant par le pilier antrieur du trigone.
Le plexus chorode, qui peut tre tal
sur la capsule tumorale, elle-mme
finement vascularise, dapparence
bleute et mobilisable, ncessite souvent
une dtre coagul (Fig. 2c). Ainsi, la
rsection du kyste se fera en plusieurs
tapes (Fig. 2d, e, f).
Concernant les kystes dont lattache est
plus postrieure, une approche travers la
fissure chorodale ou interfornicale
simpose car elle permet le contrle et
fig.2 : diffrentes tapes de lapproche endoscopique du kyste collode.
A. vue endoscopique intraventriculaire
B. Coagulation des plexus chorodes
C. Coagulation de la paroi du kyste
D. ouverture et aspiration du contenu du kyste
E. Exrse de la capsule tumorale
17
laccs la totalit de la chambre du
troisime ventricule; aussi bien dans sa
partie antrieure que postrieure ; cette
approche est ralise en gonflant un
ballonnet, prudemment, entre les deux
veines crbrales internes et les artres
chorodiennes postro-mdianes et
postrolatrales [7, 13].
La capsule est ensuite incise aux ciseaux
et le contenu du kyste aspir laide
dune sonde daspiration adapte (Fig. 2d).
Parfois le contenu kystique est solide,
rendant son aspiration difficile et dans ce cas
lutilisation des diffrentes pinces
prhension va permettre son vacuation
aprs lavoir fragment. Enfin, la capsule
rsiduelle est coagule puis saisie et
soigneusement mobilise, sans traction
force (Fig. 2e, f). Lorsquun fragment de
capsule est laiss en place en raison de
limportance de sa fixation au toit du
troisime ventricule, une simple coagulation
permet sa rtraction complte. Lirrigation
continue la solution de Ringer permet le
contrle de lhmostase en permanence.
1. Plexus Chorodes, 6. Cavit du v3
2. Pilier antrieur du trigone 7. Capsule tumorale
3. veine thalamo-strie 8. Tubercules mamillaires
4. veine septale 9. Rcessus infundibulaire
5. kyste collode
18 ABoRD ENDoSCoPIQUE DES kySTES CoLLoIDES DU TRoISIEME vENTRICULE

rsultats Lhydrocphalie tait retrouve dans 23 cas

De Janvier 1999 Mai 2015, une srie
de 65 patients ont t oprs pour
rsection endoscopique d'un kyste
collode du troisime ventricule. Parmi eux,
41 hommes et 24 femmes dont l'ge
variait entre 13 et 74 ans, avec une moyenne
de 37 ans. Le symptme le plus
frquent tait la cphale chez 53 patients
(81,5%), suivis par des nauses et/ou des
vomissements (20%), une altration du
fond dil avec baisse de lacuit visuelle
(50,7%), les troubles de la posture (27,7%)
et les crises convulsives (12,3%) (Tab. 1).
tab. 01 : prsentation clinique
Limagerie propratoire a permis de
porter le diagnostic de kyste collode,
dvaluer sa taille et la densit et/ou le
signal de son contenu sur la TDM et/ou
lIRM. Dans la srie, 35 patients ont
bnfici dune IRM et 41 dune TDM.
(35%) (Fig. 3). Les ventricules taient de
petite taille dans 06 cas (Fig. 4).
Une ponction ventriculaire a t ralise
chez 07 patients devant laltration brutale
de ltat de conscience dans un tableau
dhypertension intracrnienne svre ; deux
dentre eux ont ncessit la mise en place
dun drainage externe avant dtre oprs le
lendemain de leur hospitalisation. Un autre
patient a t admis avec valve de drivation
ventriculo-pritonale, mise en place dans
un autre service, pour son hydrocphalie
secondaire.
En fin dintervention, loprateur a
jug utile de raliser une ventriculo-
cisternostomie chez 08 patients, par mesure
de scurit, en raison du reliquat de capsule
laiss en place cause de sa forte adhrence
la paroi postrieure du troisime ventricule
et qui pouvait faire lobjet dune rcidive.
Lexrse a t complte chez 57 patients
(87,7%) et incomplte pour le reste, avec
reliquat capsulaire laiss en place. La
morbidit a t constate chez 6 patients
(9,2%), incluant 02 cas de mningites (3%)
traites par une antibiothrapie adapte et 04
cas (6,1%) de troubles mnsiques
transitoires. La mortalit tait nulle.
Au cours de leur suivi clinique et
radiologique, une seule rcidive a t
constate chez un patient, 18 mois aprs une
volution juge favorable, et nayant pas
pos lindication dune reprise chirurgicale.

fig.3 : aspect Irm dun kyste collode du troisime

ventricule avec hydrocphalie associe

a b
fig.4 : aspect tdm dun kyste collode du 3e ventricule
avec des ventricules de petite taille.
(a) avant et (b) aprs lintervention.
 ABoRD ENDoSCoPIQUE DES kySTES CoLLoIDES DU TRoISIEME vENTRICULE 19

dIscussIon cas valuables [1, 10, 12, 13, 14, 16]

Depuis la premire approche transcorticale et ceci, en fonction de lapproche endos-
transventriculaire du kyste collode copique : transforaminale, transchorodale
effectue par Walter Dandy en 1921, ou interforniceal (Tab. 2).
cette technique est utilise couramment
pour la rsection totale [11, 12]. Au cours
de la deuxime moiti du 20e sicle,
la mortalit et la morbidit ont nettement
diminu avec lavnement de la micro-
chirurgie et les progrs de la ranimation
[4, 23]. La procdure ciel ouvert, quelle
soit transcorticale transventriculaire ou
transcalleuse, a t remise en question par la
suite par de nombreux auteurs en raison du
risque important de comitialit squellaire
due la cortotomie, des troubles de tab. 2 : technique opratoire et qualit dexrse
dconnexion et de mmoire secondaires
la callosotomie, de la difficult des
manipulations chirurgicales dans un foyer La littrature montre que la perte
opratoire qui est gnralement plus de mmoire (transitoire) est la complication
profond et plus exigu ainsi que tous la plus observe, en relation avec un
les risques infectieux lis la chirurgie traumatisme du pilier antrieur du trigone
ciel ouvert [15]. Les callosotomies ou du corps lui-mme, comparativement
quelles soient totales ou partielles une approche microchirurgicale
(antrieure, mdiane ou postrieure) transcorticale trans-ventriculaire ou
entrainent des troubles neurologiques et une approche trans-calleuse avec tous
neuropsychologiques trs varis. Les les troubles mnsiques qui en dcoulent.
principales complications postopratoires La deuxime complication observe est la
sont : le syndrome de dconnexion mningite septique. (Tab. 3).
inter-hmisphrique, les troubles de la
mmoire, les troubles auditifs, le mutisme
akintique, les dyslexies, le dficit du
transfert tactile, les troubles de la
coordination motrice [2, 5, 17, 18].
La rsection totale tait possible dans
97,8% des cas [4, 8, 11]. La priode de suivi
variait de 42 84 mois. Par ailleurs, cette
approche n'tait pas recommande pour des
patients sans hydrocphalie [6, 8, 11].
Avec lavnement de la neuro-endoscopie,
la chirurgie ciel ouvert est devenue tab. 3 : complications post opratoires
une procdure de conversion dun geste
endoscopique confront des difficults Concernant les rcidives ou les rsidus
graves ou imprvues [15]. En effet, la objectivs limagerie de contrle,
premire aspiration endoscopique d'un kyste lindication dune rintervention nest pas
collode a t dcrite par Powell et coll. en systmatique et dpend de lvaluation du
1983. Depuis lors, un nombre croissant de signal du contenu kystique, qui est
rapports sur cette technique endoscopique importante et de la rinstallation dune
ont t publis. [1, 6, 9, 10, 13, 14, 16, 24]. symptomatologie neurologique, bien que les
L'utilisation de l'endoscopie est prconise rinterventions ne posent aucun problme
en raison d'une rduction du temps technique car lapproche endoscopique est
opratoire, du faible taux de complications, peu dlabrante et les repres anatomiques
lis une petite incision cutane, un facilement identifiables.
seul trou de trpan, une ouverture durale AB. Sheikh [22] et ses collaborateurs dans
moindre et une plus petite cortotomie avec leur rcente mta-analyse base sur les
un risque plus faible d'pilepsie, et par articles de la littrature publis entre 1990
consquent une hospitalisation plus courte et 2014 et comparant les alternatives
et un cot rduit. Quant la qualit chirurgicales utilises chez 1278 cas de
de rsection totale ou sub-totale, il semble kystes collodes, ont dmontr que, bien
quelle tait possible dans 64,9% des que, la qualit de rsection par voie
20 ABoRD ENDoSCoPIQUE DES kySTES CoLLoIDES DU TRoISIEME vENTRICULE
microchirurgicale est meilleure par rapport
lendoscopie, les taux de morbi-mortalit
sont cependant nettement diminus avec les
techniques mini-invasives.
conclusIon
Les kystes collodes sont des tumeurs
bnignes, peu frquentes. Sur le plan
clinique, les formes classiques restent
pauci-symptomatiques domines par la
cphale, et exceptionnellement les Drop-
attacks et le syndrome de Burns dans les
formes aigues ou suraigus, pouvant
entrainer la mort subite.
Sur le plan radiologique, le diagnostic est
ais aussi bien sur la TDM que lIRM
avec des aspects morphologiques trs
caractristiques.
Sur le plan thrapeutique, la rsection
endoscopique des kystes collodes du
troisime ventricule permet l'ablation totale,
possible dans 87% des patients dans
notre srie, avec une trs faible morbidit
permanente et une mortalit nulle. La revue
de la littrature indique qu'il y a un regain
dintrt pour ces techniques endoscopiques.
Pour notre part, et pour toutes les raisons
voques plus haut, nous considrons
que lapproche endoscopique attire notre
prfrence, bien quelle ncessite une
courbe dapprentissage rigoureuse,
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22 Journal de Neurochirurgie Novembre 2015 N 22

nEuRoCyToME CEnTRAl
A PRoPoS dE 6 CAS
A. MoRSlI, l. houARI, S. MEzIAnI, M. SAAdI, T. BEnBouzId
Service de neurochirurgie
CHU Bab El Oued

RSuM : Le Neurocytome Central est une tumeur bnigne, le plus souvent situe au niveau
du ventricule latral, proximit du foramen de Monro et du septum pellucidum. Le caractre
souvent envahissant sur les structures vasculaires du plancher du ventricule latral, constitue un
dfi chirurgical lors de lexrse. Nous rapportons, travers 6 cas, notre exprience dans la prise
en charge de ces tumeurs, que nous avons dlibrment opres en deux temps pour la plupart,
afin dassurer une exrse totale avec un minimum de risques et de complications post opratoires.
Mots cls : Neurocytome central, Tumeur crbrale, Tumeur ventriculaire.

ABSTRACT : Central neurocytoma is a rare benign neoplasm of the central nervous system.
The intraventricular location, close to the Monro foramina and the attachment to the septum
pellucidum, are characteristic for the diagnosis. The invasion of the vascular structures represents
a surgical challenge. We report our experience on 6 cases of central neurocytomas, operated in two
surgical steps intentionally, in order to avoid post operative complications and to ensure a total
removal.
Key words : Central neurocytoma, cerebral tumor, intraventricular tumor.

InTRoduCTIon A cause de la raret de cette tumeur,

Le neurocytome central (NC) a t dcrit
pour la premire fois par Hassoun et al en
1982, comme une tumeur neuronale rare et
bnigne du systme nerveux. Il reprsente
approximativement 0,25 0,5 % de
toutes les tumeurs intracrniennes [1]
et 10% des tumeurs ventriculaires [2]. Il
touche prfrentiellement ladulte jeune
et, depuis les annes 1990, cest devenu une
entit clinique et anatomopathologique bien
dfinie, se localisant le plus souvent en
supra-tentoriel dans le ventricule latral ou
le troisime ventricule.
Le NC a t longtemps considr
comme une tumeur bnigne cause
des caractristiques histologiques et des
rsultats aprs un traitement, mais le suivi
long terme a montr un taux de rcidive
inattendu, mme aprs une rsection
chirurgicale totale.
Limagerie et en particulier lIRM est
indispensable pour faire le diagnostic positif
et le bilan dextension des NC mais
le diagnostic dfinitif nest certifi que
par ltude anatomopathologique, qui
permet de trancher entre une NC et un
oligodendrogliome, qui possdent le mme
aspect limagerie et en microscopie
optique.
aucune tude randomise na pu tre
effectue et la stratgie thrapeutique
ne sest base que sur les cas rapports et
sur des tudes rtrospectives portant sur
une trs faible population.
La chirurgie reste le traitement principal
et ltendue de la rsection est le facteur
pronostic le plus important, qui dicte les
rsultats cliniques. Nous rapportons notre
exprience propos de 6 cas, 05 dans les
ventricules latraux et 1 au niveau de la
paroi postrieure du troisime ventricule,
ainsi que notre conduite tenir depuis
lhospitalisation, jusqu' la prise en charge
chirurgicale.
MATERIElS ET METhodES
Nous avons ralis une tude rtrospective
sur une priode de douze annes allant
de 2003 2015, concernant un groupe
de 6 patients chez lesquels le diagnostic
de NC a t confirm. Tous ont bnfici
dune tomodensitomtrie crbrale (TDM),
suivie dune imagerie par rsonnance
magntique (IRM) en coupe multi planaires
en pondration T1 avec et sans injection
de produit de contraste et T2 flair.
 NeuRoCyToMe CeNTRAL - A PRoPoS De 6 CAS 23

RESulTATS IMAgERIE : La TDM a permis de mettre

ClInIquE : Ltude comporte 6 patients
gs de 22 40 ans avec un ge moyen de
30,5 ans, dont 4 femmes et 2 hommes,
avec un sexe ratio de 2/1.
La symptomatologie clinique a volu sur
une moyenne de 22 mois avec des extrmes
allant de trois mois jusqu' sept ans,
marque dans tous les cas par un syndrome
dhypertension intracrnienne, des troubles
visuels (baisse de lacuit, flou, diplopie)
ainsi que par dautre signe type
dpilepsie, de troubles mnsiques et des
troubles du comportement [Tab 1].
en vidence le processus, qui est iso-dense
(Fig. 1) ou hyperdense (Fig. 2), htrogne,
plus ou moins bien circonscrit, rond
ou polylob, se logeant le plus souvent au
niveau du corps du ventricule latral
(Fig. 1, 3), sinsrant au niveau de son
plancher, rentrant en contact ou traversant
le septum pellucidum (Fig. 1) pour
envahir le ventricule controlatral. Il est
associ une hydrocphalie bi-ventriculaire,
cause par lobstruction des deux foramens
de Monro dans 5 cas et une dilatation
tri ventriculaire dans 1 seul cas, corres-
pondant la localisation au niveau de
la paroi postrieure du troisime ventricule,
lorigine dune obstruction de laqueduc
de Sylvius ; cette dernire localisation
est trs rare et seulement 3 cas ont t
dcrits dans la littrature avec extension
vers la rgion pinale [3].

Tableau 1 : donnes cliniques

Fig. 1 : TdM crbral : processus Fig. 2 : TdM crbrale
htrogne sigeant au niveau spontanment hyperdense au
des deux corps ventriculaires, niveau du ventricule latral
avec dilatation ventriculaire. gauche, avec extension vers
le ventricule controlatral
Fig. 3 : TdM crbrale :
processus htrogne hyper-
dense sigeant au niveau du
corps du ventricule latral.

LIRM, quant elle, a permis de mettre kystiques et calciques (Fig. 4, 5, 6, 7,

en vidence laspect caractristique du
NC qui est en iso-signal en ponderation
T1 compar au parenchyme crbral, en
iso/hyper intense en T2, htrogne en
bulle de savon aprs injection de produit
de contraste cause des composantes
8, 9) ; une hmorragie intra-tumorale a t
retrouve dans 1 cas . LIRM prcise aussi
le sige, qui tait au niveau de la paroi
postrieure du troisime ventricule dans le
dernier cas opr, localisation trs rare mais
rapporte dans la littrature (Fig 10, 11).
24 NeuRoCyToMe CeNTRAL - A PRoPoS De 6 CAS
Fig 4: IRM crbrale coupe axiale T1 :
processus en hyper-signal situ au niveau des
ventricules latraux envahissant le septum
pellucidum avec cloisonnement de la corne
occipitale gauche.
Fig 6 : IRM crbrale coupe sagittale pas-
sant par la ligne mdiane en pondration T2,
objectivant le processus htrogne
Fig. 8 : IRM crbrale coupe coronale T1
avec injection de gadolinium : processus
htrogne, mal limit, envahissant le plan-
cher des deux ventricules latraux.
Fig 5 : IRM crbrale en coupe sagittale
T1 : processus htrogne, comblant la
quasi-totalit de la corne frontale sans
dilatation ventriculaire
Fig. 7: IRM crbrale coupe coronale, T2,
processus htrogne envahissant les 2
ventricules latraux, dissquant la fissure
chorodienne et dviant les 2 veines
crbrales interne gauche.
Fig. 9 : IRM crbrale coupe axiale T1, :
Processus htrogne double composante
charnue et kystique, mal limit situ au
niveau des 2 corps ventriculaires, avec son
aspect caractristique de bulle de savon.
 NeuRoCyToMe CeNTRAL - A PRoPoS De 6 CAS
Fig. 10 : IRM crbrale coupe coronale
T1 processus htrogne, bien limit
situ au niveau de la partie postrieure
du troisime ventricule
PRISE En ChARgE ChIRuRgICAlE:
lhydrocphalie. Tous les patients de
cette srie ont t hospitaliss dans le
cadre de lurgence dans un tableau dhyper-
tension intracrnienne par hydrocphalie
obstructive. Leur prise en charge a
commenc le jour mme, par la ralisation
dune TDM crbrale en urgence, suivie
du traitement de lhydrocphalie, selon
diffrentes mthodes [Tab 2].
Tab. 2 : Mthodes de traitement de lhydrocphalie
le neurocytome. Au cours de leur
volution, les NC atteignent un certain
volume, obstruent un ou les deux trous de
Monro, envahissent les deux trigones, le
septum pellucidum et ses veines, les veines
crbrales internes ainsi que les veines
thalamo-stries et chorodiennes. La voie
dabord a pour principe doffrir la meilleure
exposition possible de la tumeur dans le
ventricule latral, afin de la dissquer de ces
structures vasculo-nerveuses avoisinantes.
Dans le cas du NC de la paroi postrieure
du troisime ventricule, de localisation
mdiane stendant vers la rgion pinale,
nous avons choisi la voie sous occipitale
transtentorielle, donc de passer en sous
occipitale travers la tente qui est
verticalise. La voie trans-frontale trans-
ventriculaire a t utilise dans le cas de NC
du ventricule latral, travers une corne
frontale dilate ou cloisonne.
Par ailleurs, nous avons remarqu, la
suite de lintervention chirurgicale sur
25
Fig. 11 : IRM crbrale coupe sagittale T1 :
processus htrogne kystique et charnu,
bien limit situ au niveau de la partie pos-
trieure du V3 envahissant la rgion pinale
notre premier neurocytome dont lexrse
chirurgicale a t interrompue cause dun
saignement tumoral, que la reprise et une
exrse totale sont possibles car facilites
par la dvascularisation premire de la
tumeur. Lexrse tumorale en deux temps a
ainsi t ralise chez 4 sur 5 des patients
dont la localisation tait au niveau du
ventricule latral [Tab 3].
Tab. 3 : Voies dabord utilises
RESulTATS dE lA ChIRuRgIE
La prise en charge chirurgicale de
lhydrocphalie a permis de lever lurgence
puis de complter les explorations par une
IRM crbrale, qui a dfini la voie dabord
la plus approprie.
A lintervention, la tumeur apparat
gristre, encapsule polylobe, semblant
naitre et envahissant le septum pellucidum,
les deux trigones, et les diffrentes veines du
plancher des ventricules latraux ainsi que
le toit du 3e ventricule. Aprs coagulation de
la capsule tumorale, lvidement par
morcellement est entam mais il est rendu
difficile par le saignement et par la nature
caoutchouteuse et lastique caractristique
des NC. Faute de pouvoir dissquer les
grosses veines envahies par la tumeur,
lintervention a d tre interrompue
chez plusieurs patients, puis, la reprise
chirurgicale est ralise plusieurs mois
26 NeuRoCyToMe CeNTRAL - A PRoPoS De 6 CAS
voire des annes aprs. Nous avons alors
remarqu que la tumeur se laisse dissquer
plus facilement et une exrse plus large ou
bien totale est possible, sans aucune
transformation maligne comme dcrit dans
la littrature [4, 5, 6, 8].
Tous les patients qui prsentaient un NC au
niveau des ventricules latraux ont bnfici
dans un premier temps dune voie trans-
frontale trans-ventriculaire du ct de la
corne frontale cloisonne. Dans un
deuxime temps, la reprise chirurgicale est
effectue aprs une IRM de contrle, qui
permet dtudier le reliquat tumoral et
lventualit dune autre voie dabord,
comme cela a t le cas chez le patient n 6
(Tab. 4), repris plusieurs annes aprs pour
volution du NC avec une localisation
strictement mdiane sans cloisonnement
dune corne frontale (Fig12).
Tab. 4 : tudes immuno-histochimiques
Fig. 12 : IRM crbrale coupe axiale montrant
une reprise volutive dun nC.
Le patient n4, qui prsentait un NC au
niveau de la paroi postrieure du troisime
ventricule et qui a bnfici dune voie sous
occipitale trans-tentorielle, lexrse a t
large mais pas complte, freine par les
adhrences de la tumeur avec le systme
veineux complexe de la rgion.
Lexrse complte a pu tre ralise en un volume tumoral dans un premier temps, la
seul temps seulement chez le patient n2
(Tab. 4) car le diagnostic avait t fait
prcocement, suite des cphales tenaces,
avant toute dilatation importante du systme
ventriculaire la TDM crbrale. un abord
direct avait t propos, et en per opratoire,
lenvahissement des structures vasculo-
nerveuses tait peu important.
Ltude anatomopathologique a permis
de faire le diagnostic du NC grce
limmunohistochimie [1, 2, 4, 5] qui affirme
lorigine neuronale de la tumeur par
lexpression de la Synaptophysine (SPH),
la Neuron-Specificenolase (NSe) et la
GlialFibrillary Acid Protein (GFAP). Les
rsultats sont reports sur le tableau 4.
Dans la littrature, 75 % des NC sont bien
diffrencis, caractriss par un index MIB-
1 infrieur 3%, absence de ncrose, un
indice mitotique bas et pas de prolifration
vasculaire [4, 5]
Dans notre srie, 2 cas ont un index MIB-
1 infrieur 3%, 2 cas infrieur 6%, 1 cas
infrieur 4% et 1 cas sans index MIB-1.
Les indexes mitotiques taient bas et dans
aucun cas la ncrose na t retrouve.
dISCuSSIon
Le neurocytome central est une tumeur
neuro pithliale, le plus souvent bnigne,
qui a longtemps tait mconnue, cause de
sa ressemblance avec dautre processus tels
que lpendymome, loligodendrogliome et
les astrocytome de bas grade.
Depuis la description de Hassoun et al en
1982, plusieurs tudes ont t menes pour
comprendre la biologie et lhistoire naturelle
de ce nouveau type de tumeur afin dadapter
au mieux les modalits thrapeutiques.
Au cours de son volution, de srieux
incidents peuvent survenir, type
dhmorragie intra tumorale, de
dissmination et la de transformation
maligne peuvent survenir.
Le NC est gnralement dcouvert la
suite dune exploration dun syndrome
dhypertension intracrnienne chez un sujet
jeune dge moyen, ce qui sapplique notre
srie. Contrairement la littrature ou le
sexe ratio est de 1/1 (1), dans notre srie, il
y a plus de femmes que dhommes avec un
ratio de 2/1.
Les neurocytomes sont des tumeurs trs
adhrentes aux structures voisines. Leur
exrse en un seul temps peut imposer des
sacrifices vasculaires importants (veines et
artres chorodiennes, veines septales voire
mme les veines crbrales internes), alors
quaprs une rduction importante du
tumeur se dissque plus facilement des
structures vasculaires avoisinantes.
 NeuRoCyToMe CeNTRAL - A PRoPoS De 6 CAS 27

une radiothrapie complmentaire est 5] DIRK RADeS,1 FABIAN FeHLAueR,

recommande pour tout neurocytome peu KATRIN LAMSZuS, STeveN e.
diffrenci, cest dire MIB-1 infrieur SCHILD, CHRISTIAN HAGeL,
3 % ou des signes de malignit limagerie, MANFReD WeSTPHAL, AND
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28 Journal de Neurochirurgie Novembre 2015 N 22

Les TUmeURs DU veNTRICULe LaTeRaL

FORmes aNaTOmIqUes eT INDICaTIONs ChIRURgICaLes
a. mORsLI, L. hOUaRI, s. mezIaNI, s. baChIR, m. saaDI, T. beNbOUzID
Service de Neurochirurgie
CHU de Bab El-Oued - alger, algrie

RsUm: Les approches chirurgicales du ventricule latral sont multiples et dpendent de

plusieurs lments, nous proposons ltude de notre srie pour discuter les facteurs entrainant le
choix de la meilleure technique pour lexrse des lsions sigeant au niveau de cette rgion. Sur
une priode de 12 annes de 2003 2015, une srie de 56 patients ont t oprs dans notre service
pour une tumeur du ventricule latral. Les signes dappel clinique ne sont pas spcifiques, alors
que limagerie retrouve toute son importance et a permis de dterminer le sige, la taille et les
extensions de chaque lsion. Les approches utilises ont t diverses et choisies en fonction des
donnes de limagerie. Lexrse totale a t ralise dans 72% des cas savoir chez 40 patients.
Les complications post opratoires ont t lapanage de lapproche trans paritale, dont lapraxie
motrice qui a t latteinte principale. Deux dcs, en rapport avec des tumeurs du carrefour, de
taille volumineuse, sont dplores. Le choix de lapproche chirurgicale des tumeurs des
ventricules latraux est fonction du sige de la lsion dans la cavit ventriculaire, de ses extensions,
de la taille de la tumeur, de la taille des ventricules, de la vascularisation ainsi que des rapports
vasculaires surtout veineux.
Mots cls : ventricule latral, Tumeurs crbrales, approche transcalleuse antrieure,
approche transfrontale transventriculaire.

absTRaCT : There are many surgical approaches to the lateral ventricle, which depend
on several factors. On the basis of our series, we discuss the choice of the best technique which
allows the optimal intra ventricular tumors removal. A retrospective study of 12 years (2003-
2015), including 56 patients operated on in our department for a lateral ventricle tumors is
conducted. While there were no specific clinical symptoms, the special imaging exams specified
their features such as the size, location and extension of each lesion. Different surgical techniques
were used, depending on the imaging datas; the total removal was achieved in 40 patients (72%);
the post surgical morbidity involved particularly the trans-parietal approach with a motor apraxia.
We report two cases of death after huge ventricular carrefour tumors removal. The choice of the
best approach for lateral ventricular tumors depends on the imaging characteristics such as the
location in the ventricular cavity, the size of both tumor and ventricle, the extension to the
surrounding structures, especially veinous
Key words : Lateral ventricle, Trans-callosal approach, Transfrontal transventricular
approach.

INTRODUCTION
Les tumeurs des ventricules latraux sont
rares, leur incidence varie entre 0,81 et 1,6%
[7, 9]. Ces tumeurs sont multiformes et sont
gnralement bnignes [3, 8, 9, 11, 12, 19,
23]. Les types les plus frquents dans
cette rgion sont les astrocytomes, les
pendymomes, les oligodendrogliomes,
les mningiomes [9, 18], les neuro-
cytomes centraux, les astrocytomes sous
ependymaires cellules gantes, les
tratomes, les cavernomes et les mtastases
[9, 16, 18, 28]. Leur volution est trs lente
et les signes cliniques se dclarent sur des
lsions de grande taille [4, 5, 9]. Les
symptmes sont en rapport avec une
dilatation ventriculaire ou la compression de
structures nerveuses intraventriculaires,
comme le trigone [18, 20, 33].
Limagerie est primordiale pour le
diagnostic, surtout dans les formes infra-
cliniques o les lsions sont de petites taille
[11, 15, 30]. La chirurgie, par ses diffrentes
approches, est le traitement prconis,
 LES TUMEURS DU vEnTRICULE LATRAL
lexrse totale est le plus souvent possible,
la voie choisir est celle qui entraine le
minimum de morbidit et qui offre un bon
espace de travail permettant lexrse la plus
complte possible. La voie transcalleuse
antrieure est le plus souvent utilise, les
risques postopratoires, savoir lpilepsie
et le dficit moteur, sont moindres par
rapport aux autres approches [1, 10, 34] ;
elle permet lexrse des lsions au niveau
du corps ventriculaire, de la corne frontale
et du carrefour. La voie transfrontale
transventriculaire est certes plus simple
techniquement par rapport lapproche
transcalleuse, elle permet aussi de travailler
dans un espace plus large mais ncessite des
cavits ventriculaires dilates [5, 7, 12, 35].
Pour les tumeurs de la corne temporale,
lapproche trans corticale (T2), quelle soit
antrieure ou postrieure, est utilise. Les
tumeurs de la corne occipitale et celles du
carrefour sont opres par une approche
transparietale transventriculaire.
PaTIeNTs eT meThODes
Entre 2003 et 2015, au niveau du service
de neurochirurgie du CHU de Bab el oued,
56 patients ont t oprs pour des tumeurs
du ventricule latral. Cette srie comporte
31 hommes et 25 femmes, dont la moyenne
dge est de 32 ans. Les signes cliniques
dappel sont fonction du sige de la lsion ;
dans les tumeurs de la corne frontale et du
foramen de Monro, ce sont les cphales,
lpilepsie et les troubles de lhumeur qui
dominent le tableau clinique, dans les
tumeurs du corps ventriculaire les signes
Tableau 1 : symptmes selon la localisation de la lsion.
29
dappel sont lhypertension intracrnienne,
les cphales et les dficits sensori-moteurs,
les tumeurs du carrefour et de la corne
occipitale sont domins par les cphales,
lhypertension intracrnienne, les troubles
visuels et le dficit moteur, alors que les
signes cliniques qui dominent le tableau
dans les tumeurs de la corne temporale sont
lpilepsie et les troubles de la parole, enfin
les tumeurs trigonoseptales sont carac-
trises cliniquement par les troubles de la
mmoire et les signes dhypertension
intracrnienne (Tableau 1).
Limagerie propratoire, ralise systma-
tiquement, a permis de dterminer le
sige de la tumeur, son extension, sa
taille et ses caractristiques par les
diffrentes squences IRM, ce qui permet
mme de soulever parfois le diagnostic
anatomopathologique en propratoire.
Limagerie a permis aussi dtudier
les rapports vasculaires avec la lsion
et plus particulirement avec les deux
veines crbrales internes dans les
tumeurs trigonoseptales et celles du
corps ventriculaire. Le sige dans le
ventricule latral tait au niveau du corps
ventriculaire dans 27 cas (48%) (Fig. 1),
au niveau trigonoseptal dans 10 cas
(18%) (Fig. 2), au niveau de la corne
frontale et du trou de Monro dans
8 cas (14,4%) (Fig. 4), au niveau du
carrefour dans 04 cas (7,1%) (Fig. 3),
au niveau de la corne temporale dans
05 cas (8,9%) (Fig. 5) et deux au niveau
de la corne occipitale (3,6%) (Fig. 6).
30 LES TUMEURS DU vEnTRICULE LATRAL

Fig. 1 : IRm en coupe coron T1. Fig. 2 : IRm en coupe coron T1 Fig. 3 : IRm en coupe axiale T2
ependymome du corps Neurocytome Trigonoseptale. ependymome du carrefour
ventriculaire.

Fig. 4 : IRm coupe sagitt T2. Fig. 5 : IRm coupe sagitt T2 Fig. 6 : IRm coupe axiale T1
astrocytome de la corne frontale mningiome de la corne ependymome de la corne
et du trou de monro. temporale. occipitale.

Le choix de lapproche chirurgicale Lapproche transfrontale transventriculaire

a dpendu du sige, de la taille, des
extensions de la tumeur et de la dilatation
ventriculaire. Lapproche transfrontale trans-
ventriculaire a t utilise 30 fois,
lapproche transcalleuse antrieure 15 fois,
la voie transtemporale 5fois et lapproche
transparitale 6 fois.
Fig. 7 : Les approches du ventricule latral.
From Rhoton al [Jr. The lateral and thirdventricles
neurosurgery 2002;51(4 Suppl 1) : S20771]
est une excellente voie pour les lsions de la
corne frontale, du corps ventriculaire et
celles trigonoseptales en cas dinfiltration du
corps calleux ; nous lavons utilise 30 fois,
elle permet un grand jour opratoire
surtout en cas de dilatation ventriculaire
et permet une meilleure visibilit
en cas dextension postrieure vers le
carrefour ; ses limites sont videntes en cas
dextension controlatrale. Lapproche
transcalleuse antrieure a t utilise
15 fois, excellente pour les tumeurs de la
ligne mdiane savoir trigonoseptales
lorsquelles ninfiltrent pas le corps
calleux ; cette approche est aussi la mieux
indique lorsque les ventricules ne sont pas
dilats, en cas de tumeurs du corps
ventriculaire lorsquelles sont de petite
taille ou quelles stendent vers le cot
controlatral. Lapproche transtemporale
travers le gyrus temporal moyen au niveau
de sa partie antrieure ou postrieure a t
utilise 05 fois et est indique pour
les tumeurs de la corne sphnodale, cette
approche permet de raliser lexrse
des lsions tendues vers le carrefour
ventriculaire mais il faut garder lesprit
 LES TUMEURS DU vEnTRICULE LATRAL
quelle peut se compliquer par une
atteinte du langage lorsquon opre
dans lhmisphre dominant. Lapproche
transparietale transventriculaire a t utilise
6 fois pour des lsions du carrefour et de la
corne occipitale ; son inconvnient est que
les structures vasculaires sont caches par la
tumeur et ne peuvent donc tre contrle
quaprs lexrse tumorale ; lapraxie
motrice est une complication courante dans
cette approche.
ResULTaTs
Les rsultats postopratoires dpendaient
du sige et de lextension de la lsion ainsi
que de lapproche chirurgicale utilise. Dans
les tumeurs bnignes non infiltrantes avec
une petite base dinsertion comme les
pendymomes, les cavernomes et les
astrocytomes sous ependymaires cellules
gantes, lexrse tait le plus souvent
totale, alors que dans les volumineuses
tumeurs avec une large base dinsertion,
infiltrant les structures vasculaires, comme
cest le cas des deux veines crbrales
internes dans les neurocytomes centraux,
lexrse tait partielle ncessitant dans la
moiti des cas une deuxime intervention
chirurgicale. Dans 40 cas lexrse a t
totale (72 %) et subtotale ou partielle dans
16 cas (28 %) ; cette exrse a t partielle
dans 06 cas, la lsion tant volumineuse,
sigeant au niveau du carrefour dans 04 cas,
infiltrant les structures vasculaires et de type
pendymaire ou astrocytaire.
La morbidit postopratoire tait lie
lapproche chirurgicale. Lapraxie motrice
Tableau 2, rsultats anatomopathologiques selon le sige.
31
tait de mise dans les six cas oprs par un
abord transparietal transventriculaire, un
cas dinfarcissement fronto-central gauche
secondaire un sacrifice veineux cortical a
t not aprs une approche transcalleuse
antrieure, chez un patient opr dun
ependymome du corps ventriculaire gauche,
entrainant une hmiplgie et une aphasie ;
04 cas dpilepsie postopratoire ont t
relevs aprs une approche transfrontale
transventriculaire.
Deux dcs postopratoires (3,5%) ont t
dplors. Le premier cas est un volumineux
pendymome des deux carrefours ventri-
culaires, qui englobait tout le systme
veineux profond, chez un enfant de 14 ans,
qui avait t opr deux reprises et qui est
dcd la suite dune atteinte dienc-
phalique ; le deuxime cas est un nourrisson
de 18 mois qui prsentait un volumineux
papillome des plexus chorodes du carrefour
ventriculaire, trs hmorragique en per
opratoire, chez lequel, le dcs est survenu
suite une instabilit hmodynamique
secondaire un choc hypo-volmique.
Sur le plan anatomopathologique, les
tumeurs gliales dominent notre srie avec 16
cas (28,5%) et sigeaient le plus souvent au
niveau du corps ventriculaire et la corne
frontale ; lpendymome dans 11 cas
(19,6%) et lastrocytome sous ependymaire
cellules gantes dans 7 cas (12,5%)
sigeaient aussi au niveau de ces deux
endroits ; le neurocytome central infiltrait
plutt la rgion trigonoseptale dans six cas
(10,7%) ; nous avons galement retrouv 03
mningiomes (5,3%), 04 cavernomes (7%)
ainsi que diffrentes autres tumeurs (Tab.2).
32 LES TUMEURS DU vEnTRICULE LATRAL
DIsCUssION
Les tumeurs du ventricule latral
reprsentent 50% des tumeurs ventriculaires
chez ladulte et 25% chez lenfant [18]. Le
type anatomopathologique varie selon lge
du patient, ainsi, le papillome et
lpendymome sont lapanage de lenfant et
de ladulte jeune, alors que le gliome et le
neurocytome central sont retrouvs chez
ladulte [7, 9, 11, 17, 26, 31]. Selon la
littrature, les lsions les plus frquentes
dans cette rgion sont les astrocytomes, les
papillomes, les mningiomes et les
pendymomes [5, 7, 9, 14, 18, 26], alors que
dans notre srie ce sont les astrocytomes, les
pendymomes, les neurocytomes et
astrocytomes sous ependymaires cellules
gantes qui sont les plus frquents (tableau
2). Le sige de la lsion au niveau du
ventricule latral, par ordre de frquence
dcroissant, est le carrefour, le corps
ventriculaire et la corne frontale pour
diffrentes sries de la littrature [9, 14,
19] ; pour notre srie, le sige dans le
ventricule latral tait au niveau du corps
ventriculaire dans 27 cas (48%), au niveau
trigonoseptal dans 10 cas (18%), au niveau
de la corne frontale et du trou de Monro
dans 8 cas (14,4%), au niveau du carrefour
dans 04 cas (7,1%), au niveau de la corne
temporale dans 05 cas (8,9%) et 02 au
niveau de la corne occipitale (3,6%).
Lapproche chirurgicale dpend de
plusieurs facteurs, le sige, lextension, la
taille et le cot dominant. La voie idale est
celle qui permet une large visualisation avec
un minimum de rtraction. Celles qui
sont utilises pour aborder le ventricule
latral sont au nombre de trois : les
approches antrieures, reprsentes
par la voie transcalleuse antrieure et
la voie transfrontale transventriculaire, les
approches postrieures reprsentes par la
voie transparietale transventriculaire et la
voie transcalleuse postrieure et enfin les
approches infrieures reprsentes par la
voie transtemporale trans T2 et la voie sous
temporale transventriculaire [33].
Lapproche transfrontale transventriculaire
est le plus souvent prfre par les
neurochirurgiens pour les lsions des deux
tiers antrieurs du ventricule latral ; nous
lavons utilis 30 fois (53,2%), elle a permis
la rsection des lsions situes dans la corne
frontale ipsilatrale, le corps ventriculaire
et les tumeurs trigonoseptales, surtout
lorsquil y avait une dilatation ventriculaire,
dans les volumineuses tumeurs infiltrant ou
comprimant le trigone ; la mise en vidence
du trou de Monro permet dindivualiser et
de respecter le fornix et les veines crbrales
internes, en cas contraire, lvidement intra
tumorale va permettre une meilleure
dissection de la capsule. La rsection totale
dans notre srie par cette approche dpasse
les 80%.
Les tumeurs de la corne temporale ont t
opres par une approche transtemporale
transventriculaire travers le gyrus temporal
moyen. Cinq patients ont t abords par
cette voie et lexrse a t totale dans 100%
des cas. Aucune complication type de
troubles de la parole na t note aprs
intervention dans lhmisphre dominant.
Lapproche transparitale transven-
triculaire est la plus adapte pour les lsions
postrieures du ventricule latral, savoir le
carrefour et la corne occipitale [2, 7, 9]. Six
patients ont t oprs par cette voie dans
notre srie et lexrse na t totale que
dans 35% des cas seulement. Deux dcs
sont survenus, lun par un infarcissement
diencphalique secondaire une thrombose
des veines profondes et le deuxime par un
saignement important per opratoire.
La complication la plus courante est
lapraxie motrice.
Lapproche transcalleuse antrieure a t
utilise 15 fois dans notre srie, reprsentant
26,8% des cas et a t utilise pour les
tumeurs trigonoseptales et celle du corps
ventriculaire stendant vers le cot
controlatral. Une seule complication dans
cette approche est signaler, savoir un
infarcissement massif fronto-central gauche
en rapport avec la thrombose dune grosse
veine de drainage corticale, ayant entrain
une hmiplgie et une aphasie. Lexrse a
t totale dans 84% des cas par cette
approche.
CONCLUsION
Les tumeurs du ventricule latral sont rares
et leurs volution trs lente, aboutissant
des tailles assez consquentes. Ltude du
sige, du volume et des extensions de la
tumeur, ainsi que des rapports vasculaires,
dont les plus importants sont les deux veines
crbrales internes, est primordial pour le
choix de la meilleure approche chirurgicale.
Lexrse a, le plus souvent, pu tre totale
dans les approches antrieures et infrieures,
alors quelle na t que partielle dans les
approches postrieures avec une morbi-
mortalit plus leve.
 LES TUMEURS DU vEnTRICULE LATRAL
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LhEMATOME SOUS PERIOSTE INTRA ORBITAIRE
DU POST PARTUM
B. YACOUBI, T. BENBOUZID, L. BERChIChE, M. SAADI.
Service de Neurochirurgie
CHU de Bab El Oued. Alger Algrie
INTRODUCTION
Lhmatome extra conique sous priost de
lorbite, dit spontan, est une complication
exceptionnelle, survenant lors du travail et
de laccouchement. Un nombre infime de
cas ont t rapports dans la littrature.
Lespace sous-priost de lorbite est un
espace virtuel situ entre les parois osseuses
de lorbite et la pri orbite (Fig 1).
Fig. 1 : TDM en coupe frontale
des cavits orbitaire.
Au moment des efforts expulsifs, lors
de laccouchement, laugmentation de
la pression intra-abdominale et intra-
thoracique est directement transmise
travers les veines jugulaires aux veines
orbitaires qui sont dpourvues de valves.
Il se produit alors une rupture des veines
sous-priostes et le sang, en saccumulant,
dcolle le prioste dans lorbite.
Le faible volume de la cavit orbitaire,
son contenu dense et sa forme
particulire font que quelques millilitres
supplmentaires peuvent augmenter
considrablement la pression intra-orbitaire
entranant alors une compression des
structures vasculo-nerveuses.
Journal de Neurochirurgie Novembre 2015 N 22 35
En dehors des efforts expulsifs,
de toux, dternuement, dautres tiologies
sont galement possibles, telles que
traumatiques, troubles de la crasse sanguine,
anomalies vasculaires.
OBSERVATION
Nous dcrivons le cas dune patiente ge
de 29 ans G2P2, qui a prsent en post-
partum immdiat (3 heures) une diplopie, un
flou visuel, suivis dune exophtalmie, dun
ptosis par tumfaction de la paupire
suprieure et dune paralysie du muscle
droit suprieur de lil gauche (Fig. 2).
Fig. 2 : Photo pr opratoire montrant :
une exophtalmie, un ptosis, une paralysie
du muscle droit suprieur de lil gauche.
La tomodensitomtrie selon le plan neuro
orbitaire a montr une collection hmatique
en lentille biconvexe sous prioste de
lorbite gauche (Fig. 3).
Limagerie par rsonance magntique
crbrale (Fig. 4) a confirm la collection
hmatique dans lespace sous priost de
lorbite gauche, sans autre anomalie.
36 LhEmAtomE SoUS PErIoStE INtrA orbItAIrE DU PoSt PArtUm

Fig. 3 : TDM crbrale en coupe axiale et sagittale :

hmatome sous priost de lorbite gauche

Fig. 4. : IRM crbrale en coupe axiale et coronale en squence T2 :

hmatome sous priost de lorbite gauche.

Devant le risque fonctionnel visuel, une Lvolution clinique et radiologique ont t

intervention chirurgicale a t dcide et
ralise en urgence. Lvacuation de
lhmatome sest faite aisment travers
une incision sourcilire gauche (Fig 5).
trs favorables. Lexamen ophtalmologique
sest normalis avec disparition de la
diplopie, du flou visuel et de lexophtalmie,
ainsi que du Ptosis et de la paralysie du
muscle droit suprieur de lil gauche.

Fig. 5. Photo post opratoire J1 :
Disparition de lexophtalmie, du ptosis
et de la paralysie du MDS de lil gauche.
Aprs une ouverture du prioste crnien de
larcade orbitaire, la collection hmatique,
qui dcollait la pri orbite, est venue
spontanment en jet.
La cavit rsiduelle est alors nettoye par
un lavage au srum, puis la fermeture
entame.
DISCUSSION
Sur le plan anatomique : Lespace sous-
priost de lorbite est un espace virtuel
situ entre le toit de lorbite et le fascia
orbitaire ou pri orbite.Lhmatome sous-
priost spontan de lorbite est secondaire
une dchirure des veines sous-priostes
et le sang se collecte et dcolle alors le
prioste dans lorbite. La cavit orbitaire
tant inextensible, la collection hmatique
peut augmenter considrablement la
pression intra-orbitaire, entranant ainsi une
compression des structures vasculo-
nerveuses.
Sur le plan tiologique : Lhmatome sous-
priost de lorbite dapparition spontane
doit tout dabord faire rechercher des
affections hmatologique, parmi lesquelles,
on peut citer la drpanocytose, la leucmie,
la maladie de Willebrand, des troubles de la
crase sanguine, une maladie du systme, ou
encore une malformation vasculaire.
 LhEmAtomE SoUS PErIoStE INtrA orbItAIrE DU PoSt PArtUm 37

Exceptionnellement, la rupture des veines 2] KrohEL Gb, WrIGht JE,

intra orbitaires peut tre secondaire des orbital hemorrhage. Am J.
efforts expulsifs lors dun accouchement, au ophtalmol 1979
cours duquel. Laugmentation de la pression 3] AtALLA mL, mCNAb AA,
thoraco abdominale joue un rle SULLIVAN tJ, SLoAN b. Non
fondamental. traumatic sub periosteal orbital
Dans la littrature, 07 cas dhmatome hemorrhage ophtalmology. 2001 ;
sous-priost de lorbite survenus au 108 ; 183-6.
dcours dun accouchement ont t
4] bEN hAmoUDA, F. bEN brAhIm,
rapports [1, 2, 3, 4]. Linstallation de
h. bEN ZINA, b. boUGUErrA, A.
lhmatome sest faite diffremment, soit au
mASmoUDI, I. ENNINE, r. Journal
cours de laccouchement, soit sa suite dans
de Gyncologie obsttrique et
des dlais variables allant de 90 minutes
biologie de la reproduction Vol 35,
15 jours. Notre cas est survenu 3 heures
N5-sept 2006S. Sfar, 1006, tunisie.
aprs laccouchement.
Sur le plan clinique et radiologique, 5] boUrDoN EL, rIFFAUD L, GoDEy
les hmatomes sous-priosts entranent b, morANDI X. hmatome sub-
une atteinte rapide de lacuit visuelle, priost de lorbite associ un
une exophtalmie non axiale avec un hmatome extra-dural frontal. J. Fr
dplacement du globe oculaire vers le bas, ophtalmol 1999 ; 22 : 659-61.
associe une paralysie de llvation 6] NAJA A, ChELLAoUI A,
du globe oculaire par compression du IbrAhIoIN K, bENhADDoU m,
muscle droit suprieur, sans hmorragie moUtAWAKIL A, EL KAmAr A, Et
sous conjonctivale. AL. hmatome sub-priost de
La tomodensitomtrie et limagerie lorbite associ une lame
par rsonance magntique permettent de dhmatome extradural sous-frontal.
poser le diagnostic. La tomodensitomtrie Neurochirurgie 2002 ; 48 : 101-3.
faite dans le cadre de lurgence montre 7] AmLAShI SF, rIFFAUD L,
limage typique en lentille biconvexe, GUyomArD JL, brASSIEr G,
hyperdense, homogne, situe au niveau Exophtalmie post-traumatique due
du toit de lorbite. Cependant, limagerie un hmatome sub priost de lorbite.
par rsonance magntique donne une Neurochirurgie 2003 ; 49 : 107-9.
prcision concernant la localisation, la 8] KAyA Jm, hILAL N, boU-hArb G,
datation et le suivi de lhmatome. ALLIEZ Jr, rEyNIEr y, ALLIEZ b.
Sur le plan thrapeutique, les hmatomes hmatome sub-priost de lorbite.
sous-priosts de petit volume, sans troubles A propos de trois cas.
oculomoteurs ni baisse de lacuit visuelle Neurochirurgie 2002 ; 48 : 97-100.
se rsorbent spontanment et sont de bon
pronostic. Les hmatomes plus volumineux, 9] hAJJI Z, ChErqI J, bErrAho A.
entranant une compression du nerf optique, Spontaneous orbital hematoma in an
menaant le pronostic visuel, doivent tre adult. A case report. J Fr ophtalmol
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Les causes de survenue dun hmatome hemorrhage : a case report. J Korean
sous priost intra orbitaire sont multiples Neurosurg Soc 2008 ; 44 : 156-8.
et peuvent tre hmatologiques, tumorales 11] mAtSUUrA h, bAbA m, KUDo m,
o u m a l f o r m a t i v e s . L v a c u a t i o n d e NAKAoKA t. Spontaneous intra
lhmatome est une urgence car, le pronostic orbital hematoma mimicking orbital
fonctionnel est mis en jeu, allant de la neoplasm-case report. Neurol med
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 Journal de Neurochirurgie Novembre 2015 N 22 39

PlaIe balIstIque crnIenne avec mIgratIon

ProjectIlaIre nIgmatIque
a ProPos dun cas
Y.c.KesselY, m. gaYe-saKHo, d. aKereY dIoP, a. Fondo, Y. saKHo
Service de Neurochirurgie
Hpital gnral de Grand Yoff - Dakar, Sngal

rsum: La migration spontane intracrnienne de balle, distance de limpact du

traumatisme crnio-encphalique, est une complication peu frquente pouvant mettre en jeu le
pronostic vital. Les auteurs rapportent le cas dun patient ayant reu dans lil gauche une balle qui
a fracass certains os de la base du crne et qui, quelques jours par la suite, a migr en occipital
droit. La prise en charge chirurgicale a t satisfaisante, mais comment expliquer ce trajet aussi basal
avec croisement de la ligne mdiane sans lsions vasculo-nerveuses ?
Mots cls : Traumatisme crnien, Balistique, Migration

abstract : Intracranial spontaneous migration of a bullet, far from the cranial trauma
impact, is a rare complication and may be fatal. The authors report a case of a patient who has
received a bullet in his left eye and which moved days later to the right occipital lobe. Its surgical
management was satisfactory but the question that remains is how could it cross the brain midline
without resulting in damages to the neurovascular structures ?
Key words : Cranial trauma, Intra cranial bullet, Migration.

IntroductIon observatIon clInIque

Que ce soit en pratique de guerre ou
en pratique de paix, plusieurs sries
de plaies crniennes balistiques sont
rapportes [1, 2, 3]. Le traumatisme crnio-
encphalique se prsente sous diffrentes
modalits dont lvolution est multi-
factorielle. La migration spontane de
balle distance du traumatisme est une
complication peu frquente pouvant mettre
en jeu le pronostic vital. Lvolution est
habituellement fatale pour les traumatismes
croisant le plan sagittal ou coronal [1]. Nous
rapportons un cas exceptionnel de migration
spontane en diagonale de balle, avec une
revue de littrature.
Nous prsentons le cas dun militaire g
de 35 ans, tireur de mortier, qui lors dune
opration de scurisation en Casamance
(sud du Sngal) a reu une balle dans
lil gauche. Il sen est suivi une perte
de connaissance brve. Les premiers soins
ont t dispenss par lquipe mdicale
et une radiographie du crne fut faite puis
le malade fut transfr dans un service
de neurochirurgie. A ladmission le patient
tait conscient avec un score de Glasgow
15, sans aucun dficit et avait une plaie
corno-sclrale gauche. La radiographie
du crne ralise montrait un projectile
intracrnien rtro-orbitaire.
40 PLAIe bALISTIQUe CrNIeNNe AveC mIGrATION PrOjeCTILAIre NIGmATIQUe
Le scanner crbral effectu 24 heures
aprs le traumatisme mettait en vidence
en coupe axiale la porte dentre au niveau
de lil gauche et confirmait la prsence
intracrnienne du projectile, en situation
rtro-orbitaire. On notait un clatement
de la lame papyrace thmodal gauche,
une fracture de la paroi antrieure
du sphnode et un hmosinus thmodo-
sphnodal (Fig. 1).
Le patient a bnfici dun traitement anesthsie gnrale, puis sous guidance
base dantibiotiques, dantipileptiques,
dantalgiques ainsi que dune nuclation
avec pose de prothse oculaire par les
ophtalmologues.
Au 6e jour, la radiographie du crne
ralise a montr une migration et une
modification de lorientation du projectile
(phnomne de retournement).
Le scanner crbral en coupe axiale a
confirm la migration et montr
le croisement de la ligne mdiane,
Fig. 1 : a- radiographie du crne incidence
face : projectile intracranien;
b- tdm crbrale en coupe axiale :porte
dentre
le projectile tant en localisation paritale
droite au niveau du carrefour (Fig. 2).
La reconstruction coronale a objectiv
une cavitation et un trajet balistique bi-
hmisphrique.
Une nouvelle radiographie est effectue en
pr-opratoire et a montr une migration
occipitale droite (Fig.3).
Le patient a t opr en position
de decubitus latral gauche, sous
fluoroscopique ; nous avons proced une
craniectomie avec ouverture durale et
lextraction du projectile.
Les suites opratoires taient simples.
Le patient a t revu intervalle
rgulier jusqu 3 ans ; il se plaint de
quelques cephales erratiques sans deficit
sensitvo-moteur. Une angiographie par
resonance magnetique sequence vasculaire
a t ralise distance et na objectiv
aucun anevrysme post traumatique.
Fig. 2 : a- radiographie j6 : migration
et rotation du projectile
b- tdm : migration et croisement
de la ligne mediane
 PLAIe bALISTIQUe CrNIeNNe AveC mIGrATION PrOjeCTILAIre NIGmATIQUe 41

a c

b d

Fig. 3 : a- migration occipitale du projectile ; b- tdm aprs chirurgie ;

c- Projectile extrait ; d- angioIrm nobjectivant pas danvrysme

dIscussIon La radiographie du crne est la premire

Les plaies cranio-crbrales dans les
pays en situation de guerre constituent une
donne relativement frquente. elles
surviennent le plus souvent au sein de la
population masculine. Le score de Glasgow
ladmission constitue un important
lment pronostic ; ce pronostic est
pjoratif lorsque ce score est inferieur
7 [2]. Les patients prsentant un score de
Glasgow entre 13 et 15 ont un taux de
mortalit nul [3]. Notre patient avait un
score de Glasgow 15. La migration
spontane dun projectile est une modalit
qui peut parfois se rencontrer en
traumatologie balistique. Concernant notre
cas, la porte dentre tait lil gauche
avec atteinte du complexe thmodo-
sphnodal, ce qui prdisposait des
lsions vasculo-nerveuses graves car
beaucoup plus basale que celles rapportes
par Aditya et al [4] ainsi que Fatigba et al [5]
frontales donc hautes.
Il est difficile de comprendre que le patient
puisse survivre avec une transfixion
diencphalique.
imagrie de dbrouillage de lquipe
mdicale accompagnant les militaires.
Les radiographies de contrle ralises
quelques jours aprs le traumatisme ont mis
en vidence un retournement du projectile.
Cela a t galement rapport par
Alessi et al [6] au cours de leur tude.
Kim et al [7] ont dfini au cours de leur
tude une zone dite la zone fatale situe
4 cm au dessus du dorsum sellae et passant
par le ventricule qui serait extrmement
mortelle. La migration peut tre rvle
par une dtrioration neurologique : le
moving bullet syndrome [8] ou tre
asymptomatique [4, 5]
Plusieurs thories ont t mises parmi
lesquelles le facteur gravitationnel serait
lorigine dune migration caudale en
labsence dun gonflement crbral [9] ;
ainsi Arasil et al. [10] ont dcrit chez
un patient une migration de projectile du
trou occipital au canal cervical au niveau de
C3-C4. Les pulsations crbrales associes
au systme ventriculaire ont t galement
voqus comme cause de migration
42 PLAIe bALISTIQUe CrNIeNNe AveC mIGrATION PrOjeCTILAIre NIGmATIQUe
spontane [11]. Nous pensons que la
migration du projectile dans notre cas
serait mieux explique par cette deuxime
thorie car elle ne sest pas faite vers
la base du crne.
La polmique que suscite la prise en charge
de cette entit est intressante. Pour Drew
[12] la dcision de retirer la balle est lie la
rponse un triplet de question. Quand ? se
rapporte au site de la balle ; Pourquoi ? est
relatif au caractre symptomatique et le
Comment ? a trait la technique opratoire
la moins traumatisante. Pour Armonda
et al. [13] un certains nombre de critres
peuvent justifier le retrait du projectile
savoir : la migration, la formation dun
abcs, le contact ou la compression dun
vaisseau et un projectile intra ventriculaire
symptomatique. Pour certains auteurs, les
fragments de balles retenus pourraient tre
cause des complications infectieuses [14,
15]. Dautres [16, 17] par contre, aprs
des tudes avec un long suivi ont
conclu au contraire. Pour Adatya et al [4]
la constatation dune migration impose
lurgence dune intervention chirurgicale.
Notre attitude a t dtre conservateur dans
un premier temps, puis elle a volu devant
la migration.
Lintervention chirurgicale consiste
enlever les dbris osseux et mtalliques
visibles et palpables, alors que ceux qui sont
profonds ou proches des aires loquentes
sont laisss sur place ; le tissu crbral
ncrotique est dbrid et lhmorragie active
stoppe [18]. Notre intervention a consist
faire une craniectomie, une cortectomie et
lexrse en entier du projectile.
Lvolution du patient a t favorable.
Tenant compte de la trajectoire emprunte,
nous nous attendions des lsions
intracrbrales importantes qui altreraient
ltat clinique de notre patient, mais il nen
pas t le cas. Il est actuellement
asymptomatique et sous aucune mdication
aprs une priode de suivi de trois ans. Il
nous est impossible de reconstituer de faon
prcise litinraire emprunt par le
projectile.
conclusIon
La migration spontane de projectile
intracrnien est une complication rare de
plaies balistiques crniennes pouvant tre
maille de diverses complications. elle
suscite une intervention chirurgicale ds
quelle est dans une zone accessible. La
reconstruction du trajet spontan nest pas
vidente.
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44 Journal de Neurochirurgie Novembre 2015 N 22

un schwannome kystIque cervIcal geant

a propos dun cas et revue de la lIttrature
s. khaIlIa1, I. sI alI1, r. kettab1, n. mehdI1, a. taleb2,
dahmouche3, medjamIa4
1. Service de Neurochirurgie,
2. Service de Neuroradiologie
3. Service danesthsie-ranimation
4. Service Anatomo-pathologie
Hpital militaire universitaire rgional dOran Algrie

rsum : Le schwannome kystique cervical gant est une tumeur bnigne. LIRM est
lexamen diagnostic de choix car permet une meilleure exploration de la tumeur et de ses rapports
avec les structures de voisinage. Nous rapportons lobservation clinique dune patiente de 52 ans
prsentant un volumineux schwannome cervical, rvl par un tableau de compression mdullaire
lente, sans signes respiratoires associs. Lattitude chirurgicale a consist en une exrse totale de
la lsion avec une bonne volution clinique. Lanatomo-pathologie a conclu un schwannome.
mots cls : Tumeurs intra durales, Schwannome gant, Kyste cervical.

abstract : Cervical cystic giant schwannoma is a benign tumor. MRI is the best exam
to investigate the tumour; it allows to define its localisation as well as its relationship with the
surrounding structures. We report the clinical observation of a 52 year-old patient harboring a
giant cervical schwannoma, revealed by a spinal cord compression, without any associated
respiratory signs. The surgical treatment achieved a total excision of the lesion, with a good
clinical outcome. The pathological study concluded to a schwannoma.
Key words : Intradural tumors, Giant schwannoma, Cervical cyst.

IntroductIon
Le neurinome ou schwannome est une
tumeur bnigne, dvolution gnralement
lente. Il se dveloppe aux dpens des
cellules de la gaine de Schwann des nerfs
priphriques. Il se voit surtout chez la
femme entre la deuxime et la cinquime
dcennie de la vie [1].
La plupart des neurinomes sont
des tumeurs solides et /ou htrognes,
mais peuvent, rarement, subir une
dgnrescence kystique, un changement
xanthomateux ou hmorragie [2]. Bien que
quelques cas ont t cits dans la littrature,
celui dun volumineux schwannome
kystique cervical reste une entit
extrnement rare.
observatIon
Cest une femme ge de 52 ans, sans
antcdents pathologiques particuliers, qui
est admise au service de neurochirurgie pour
un syndrome de compression mdullaire
lente. Elle se plaint de cervicalgies
permanentes voluant depuis 3 ans et depuis
quelques mois, elle ressent une faiblesse
progressive des membres infrieurs.
A lexamen neurologique, la marche
est difficile, il existe une paraparsie
spastique grade D de Frankel et des troubles
urinaires type de dysurie. Lexamen cutan
na pas rvl de signes en faveur dune
neurofibromatose. Le bilan biologique
est sans anomalie. Les radiographies
du rachis cervical de face, de profil et
 UN SChWANNoME kySTIqUE gEANT CERvICALE : A pRopoS DUN CAS ET REvUE DE LA LITTRATURE
de droit et gauche objectivent une
rectitude rachidienne sans lsions osseuses
et absence de signes dinstabilits.
L I R M m d u l l a i r e a m o n t r u n
processus intra-dural extra-mdullaire
htrogne, tendu de C3 C7, prenant le
contraste (Fig. 1a, b, c).
c
Fig. 1 : Irm cervical propratoire.
la coupe sagittale t1 (a) et t2 (b) montrent
une tumeur intra durale extra mdullaire, bien
limite, ncros au centre tendue du disque
c3- c4 jusqu' plateau inferieur de c7
latralis a droite de signal htrogne. la
coupe axiale t1 aprs injection de gadolinium
montre une prise de contraste modre. la
moelle est comprime et refoule gauche (c).
45
Un abord postrieur du rachis cervical
avec laminectomie C3-C7 a t ralis
permettant une exrse totale dune tumeur
extra-mdullaire encapsule (Fig 2a, b,c)..
Fig. 2 : les images a et b intra-opratoires
dmontrant une lsion ovale, bien circonscrite
cravat par deux radicelles postrieur
son pole suprieur et image c montre
plusieurs espaces kystiques.
La fermeture de la dure-mre sest
faite tanche, sans plastie. Lhistologie a
conclu un schwannome (Fig. 3).
Lvolution tait a t marque par
lamlioration de son dficit aprs un dlai
de 6 mois.
46 UN SChWANNoME kySTIqUE gEANT CERvICALE : A pRopoS DUN CAS ET REvUE DE LA LITTRATURE

Fig. 3 : image de gauche droite : 1/grossissement 100 lsion storiforme zones dantoni a, 2/
zones dantoni b et 3/Ihc grossissement 200 positivit de la ps100.

LIRM cervicale post-opratoire ne montre dIscussIon

pas de rcidive tumorale (Fig. 4).
Fig. .4 : Irm post opratoire : absence de
reliquat tumoral
Le schwannome kystique cervical est
une tumeur trs rare, bnigne, encapsule
dveloppe partir des cellules de la gaine de
Schwann. La croissance de la tumeur est lente
et le diagnostic clinique est souvent tardif. Elle
se traduit par des douleurs spontanes de type
cervicalgies ou radiculalgies, des paresthsies
ou des engourdissements des quatre membres
voluant vers le tableau de compression
mdullaire. LIRM est actuellement lexamen
de choix. Elle met en vidence une lsion intra
durale-extra-mdullaire, hypo-intense en
squence T1 et hyper-intenses en T2 avec un
signal kystique ou des foyers hmorragiques
avec un dpt dhmosidrine [7] comme
notre cas. La transformation kystique dun
schwannome est extrmement rare et selon la
littrature, elle serait due , soit la dgn-
rescence de la partie Antoni B de la tumeur,
soit la ncrose par des accs ischmiques
intra tumorale. Seulement 3 cas de schwan-
nome kystique gant cervicale intra durales
-extra mdullaires ont t dcrits : (tableau 1)..

tableau 1 : les cas de la littrature des gants schwannomes kystique cervicales

intra durales-extra mdullaires
UN SChWANNoME kySTIqUE gEANT CERvICALE : A pRopoS DUN CAS ET REvUE DE LA LITTRATURE
Le traitement fait exclusivement appel
la chirurgie et ce pour trois raisons
essentielles : la grande accessibilit de
la tumeur, les rsultats globalement
excellents de gurison et labsence de
rcidives. Le diagnostic diffrentiel d'une
lsion kystique dans le canal rachidien
comprend le kyste dermode, le kyste
pidermode, le kyste arachnodien, le
kyste bronchognique, le kyste neuren-
trique, le tratome kystique, tuberculome
et mningiome. IRM et tude anatomo-
pathologique sont indispensables pour faire
le diagnostic [2]. .
conclusIon
Nous rapportons un cas trs rare, dun
schwannome kystique gant cervical.
Le geste chirurgicale est efficace, avec
une bonne volution clinique et absence
de rcidive.
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48 Journal de Neurochirurgie Novembre 2015 N 22

TUmEUR CEREbRALE AU COURS DUNE GROSSESSE

CAS CLINIQUE DUN OLIGODENDROGLIOmE DE bAS
GRADE ET REVUE DE LA LITTERATURE
A .TOKPA1, L. DEROU1, D. NDRI OKA2
1. Service de Neurochirurgie - CHU Bouak, Cte-dIvoire
2. Service de Neurochirurgie - CHU de Yopougon, Cte-dIvoire

RSUm : Le diagnostic dune tumeur crbrale au cours de la grossesse est rare et reprsente
un dfi la fois pour le neurochirurgien et lobsttricien. Nous rapportons notre exprience
partir dun cas clinique, suivi dune revue de littrature. Une patiente de 32 ans a t hospitalise
14 semaines damnorrhe pour des cphales et des crises convulsives. Les explorations
radiologiques ont permis de diagnostiquer une tumeur crbrale faisant voquer un gliome de
bas grade. Sa prise en charge sest faite base de corticodes et dantipileptiques jusqu la fin
de la grossesse, qui a t mene terme. Laccouchement sest fait par csarienne. La fin de
la grossesse a t marque par laggravation des symptmes, lie laugmentation de ldme
prilsionnel, confirm par lIRM de contrle. Des bauches dalgorithme dcisionnel sont
rapportes dans la littrature mais il nexiste pas de consensus tabli ; de ce fait, la dcision se
prend au cas par cas et le patient doit toujours tre inform des risques de croissance du volume
tumoral et de transformation maligne.
mots cls : Tumeurs crbrales, Grossesse, Oligodendrogliome, IRM encphalique

AbSTRACT : Brain tumor diagnosis during pregnancy is rare and represents a challenge
for both neurosurgeons and obstetricians. We report our experience about a case, followed by a
literature review. A 32 year-old patient was admitted in our Neurosurgery Department for
headaches and seizures. She was 14 weeks pregnant. MRI exploration led to brain tumour
diagnosis of low grade oligodendroglioma Corticosteroids and antiepileptic therapies were
established until term pregnancy, and delivery was performed by caesarean. The symptoms
Worsened at the end of pregnancy and this was related to increased perilesional oedema, confirmed
by MRI control. Several drafts of decision algorithm are reported in literature but there is no
established consensus. Thus, decision is taken case by case. Anyways, the patient must be
informed about the possible risks of tumor growth increase and of malignant transformation during
pregnancy.
Key words : Brain tumours, Pregnancy, Oligodendroglioma, Brain MRI

INTRODUCTION La prise en charge de ces tumeurs doit tenir

Le diagnostic dune tumeur crbrale
pendant la grossesse est rare et constitue
un dfi la fois pour le neurochirurgien
et lobsttricien [8].
Les cphales et les crises pileptiques
qui y sont frquentes sont abusivement
attribues une clampsie, source de retard
voire derreur diagnostique. Plusieurs cas
de tumeurs crbrales diagnostiques au
cours de la grossesse ont t rapports.
Cependant plusieurs questions pidmio-
logiques, pathogniques et thrapeutiques
demeurent non lucides.
Le rle de la gros-sesse dans le
dveloppement de la tumeur crbrale et
linteraction de la tumeur crbrale sur la
grossesse sont autant de proccupations
pour la communaut mdicale [7]. La
plupart des connaissances actuelles sont au
conditionnel.
compte du couple gestante-ftus aussi bien
dans le diagnostic que dans le traitement.
Les auteurs rapportent leur exprience
partir dun cas clinique suivi dune revue
de littrature.
CAS CLINIQUE
Une patiente de 32 ans, G2P1, 14
semaines damnorrhe tait suivie
dans un hpital gnral pour des cphales
en casque, intenses avec des paroxysmes
sur un fond douloureux permanent voluant
depuis 2 mois. On note la notion de
flou visuel, des pisodes dabsence, des
troubles de lhumeur, du comportement
et des propos incohrents. Il ny a pas de
notion de dficit moteur ni de vomissement
ni de fivre. Aucun antcdent similaire na
t rapport au cours de la grossesse
prcdente.
TUMEUR CEREBRALE AU COURS DUNE GROSSESSE : CAS CLINIQUE DUN OLIGODENDROGLIOME
DE BAS GRADE ET REVUE DE LA LITERRATURE 49

Cette symptomatologie a motiv un Une vacuation ltranger a t

scanner crnio-encphalique qui a rvl un
processus expansif intracrnien intra-axial
frontal gauche dallure tumorale avec un
important dme prilsionnel responsable
dun effet de masse sur les structures
de voisinage.
Secondairement, elle a t rfre au
service de Neurochirurgie. Lexamen
clinique avait mis en vidence un bon tat
gnral, une conscience normale et une
absence de dficit sensitivomoteur. Au fond
dil il existe un dme papillaire bilatral.
LIRM a confirm un processus occupant
tissulaire frontal gauche avec des logettes
hypointenses de ncrose avec une faible
prise de contraste en faveur dun
oligodendrogliome de bas grade (Fig.1).
Le trace EEG de veille a montr un
rythme de fond correct comportant des
anomalies paroxystiques type de bouffes
gnralises dondes lentes accentues
lhyperpne.
prconis pour une biopsie strotaxique
avec ventuellement une radiothrapie
associe ou non une chimiothrapie
et le maintien de la grossesse. Finalement,
une corticothrapie base de mthyl-
prednisolone et un traitement anti-
pileptique lacide valproque ont t
institus avec une surveillance obsttricale
et chographique rigoureuse jusqu
laccouchement.
Lvolution a t marque par une recru-
descence des crises pileptiques jusque-l
calmes par lacide valproque avec une
majoration du syndrome frontal. Un trouble
du comportement et des propos incohrents
ont t observs partir de la 28e semaine.
Il a t procd la 37e la naissance dun
enfant sain de sexe fminin de 2200 g par
csarienne sous anesthsie gnrale. Une
IRM de contrle ralise 2 semaines aprs
laccouchement a montr une aggra-vation
de ldme prilsionnel (Fig. 2).

Fig. 1 : IRm 14 semaines damnorrhe

sequence T1 sans injection de gadolinium (a), T1 aprs injection de gadolinium (b)
squenceflair en coupe axial (c).

Fig. 2 : IRm du post partum squence T1 sans injection de Gadolinium (a) T1

aprs injection de gadolinium (b) T2 axial (c). On note une augmentation du volume
de la tumeur oligodendrogliale.
 TUMEUR CEREBRALE AU COURS DUNE GROSSESSE : CAS CLINIQUE DUN OLIGODENDROGLIOME
50 DE BAS GRADE ET REVUE DE LA LITERRATURE
Un mois aprs laccouchement sont
survenus un trouble de la vigilance et le
dcs. Lexamen anatomopathologique de la
pice de ncropsie tait en faveur dun
oligodendrogliome de bas grade (Fig. 3).
Fig. 3 : Examen histopathologique de la tumeur
en faveur dun oligodendrogliome de bas grade
DISCUSSION
La grossesse est un tat physiologique
dont lassociation toute pathologie confre
cette dernire des caractres spcifiques
dans la prise en charge des patientes.
Lassociation dune tumeur crbrale
un tat gravidique est une circonstance
rare. Seules quelques petites sries ont
t rapportes comme ceux de Tarnow,
de Nishio et al. et de Kempers et Miller [3,
6, 9], la plupart des publications ont port
sur des cas isols.
Une revue de littrature a permis de
constater que la frquence des tumeurs
crbrales chez la femme enceinte nest pas
suprieure celle des femmes non enceinte
en ge de procrer dune part et dautre part
ces tumeurs sont tout aussi varie chez la
femme enceinte que chez celle non enceinte.
Selon Haas et al. Lincidence des
tumeurs crbrales pendant la grossesse
est infrieure celle attendue chez les
femmes non enceintes en ge de
procrer [2]. Par consquent il apparait
que la grossesse na aucun rle dans
la gense des tumeurs crbrales primitives.
La grossesse comporte le risque
daugmentation du volume de la tumeur
et un risque de transformation maligne [7].
Cependant laggravation symptomatique
au cours de la grossesse suivi de leur
rgression aprs laccouchement constat
chez certaines femmes enceintes porteuses
de tumeur intracrnienne notamment les
mningiomes [4] fait dire que ltat
gravidique favorise lexpression clinique
des tumeurs crbrales.
Les gliomes semblent les tumeurs
crbrales primitives les plus souvent
diagnostiques chez la femme enceinte [1].
Ici il sagissait dun oligodendrogliome de
bas grade.
La manifestation clinique de la plupart
des tumeurs crbrales et particulirement
des gliomes survient surtout au cours du 1er
trimestre [3] comme ce fut le cas chez notre
patiente.
Certains facteurs tels que lacclration
de la croissance tumorale, limmuno-
tolrance et la majoration de ldme
crbrale vasognique sont frquemment
incrimins dans cette aggravation clinique.
La majoration de ldme crbral
pritumoral et de linfiltration dmateuse
tumorale parait lexplication la plus
plausible [4] au cours des gliomes crbraux
comme latteste la comparaison des IRM
successives de notre patiente. Laspect
de la tumeur na quasiment pas vari sur
les deux IRM 6 mois dintervalle
cependant laggravation de ldme pri
tumoral explique laggravation de la
sympto-matologie clinique.
Leffet nocif de la tumeur sur le ftus
nest pas direct mais se fait travers ses
consquences telles que lhypertension
intracrnienne et les crises pileptiques qui
peuvent mettre en jeu le pronostic vital
maternel et ftal et ncessit dans certains
cas une interruption de la grossesse.
Le principe gnral du traitement est
bas sur le traitement symptomatique et le
traitement oncologique. Une corticothrapie
base de mthyl prednisolone et un
traitement antipileptique ont t institu
tout au long de la grossesse et ont permis
de mener la grossesse terme. Si la
corticothrapie lavantage de favoriser
la maturation pulmonaire ftale en plus
de son effet antidmateux [5], les
antipileptiques sont associs un
risque lev de malformation ftale.
Certains antipileptiques auraient un risque
tratogne plus faible voire nul.
La recrudescence partir de la 28e semaine
damnorrhe des crises pileptiques
jusque l contrles par lacide valproque
pourrait sexpliquer par un abaissement
du seuil pileptogne mais aussi par une
augmentation de ldme prilsionnel
et de lhypertension intracrnienne.
Le traitement de la tumeur obit dune
faon gnrale au mme principe que
celui propos en dehors de la grossesse
en privilgiant la vie de la mre. La tendance
est de diffrer la chirurgie la priode
du post-partum tant que cela est possible,
ou tout au moins jusqu la possibilit
daccouchement dun ftus viable.
TUMEUR CEREBRALE AU COURS DUNE GROSSESSE : CAS CLINIQUE DUN OLIGODENDROGLIOME
DE BAS GRADE ET REVUE DE LA LITERRATURE
Les progrs raliss en neurochirurgie et en
anesthsie rendent possible une intervention
neurochirurgicale au cours de la grossesse,
avec peu deffet nocif sur son droulement
de lintervention et sur le ftus.
En cas de suspicion lIRM ou de
confirmation de gliome malin au 1er
trimestre de la grossesse, il est prconis
linterruption de la grossesse du fait du
mauvais pronostic de la lsion et le risque
daggravation de lhypertension intra-
crnienne par dme vasognique.
Nous avons opt pour un traitement
conservateur chez notre patiente pour
plusieurs raisons. Dune part la faible prise
de contraste lIRM faisait suspecter un
gliome de bas grade et la biopsie
strotaxique na pu tre ralise, dautre
part par refus dune interruption de la
grossesse par le couple.
La radiothrapie occupe une place
primordiale dans le traitement des gliomes.
Cependant bien que le foyer traiter soit
loin du ftus, le risque de malformation
ftale existe en cas dirradiation au 1er
trimestre de la grossesse. A linstar de la
radiothrapie, la prescription dune
chimiothrapie base dalkylants comme le
tmozolomide et les nitroso-ures possde
un risque tratogne au 1er trimestre [1].
Ce risque tratogne disparait au 2e
trimestre, priode laquelle nous avons
commenc la prise en charge de notre
patiente.
Laccouchement par csarienne lective
sous anesthsie gnrale a t prconis afin
dviter tout risque daggravation de
lhypertension intracrnienne pouvant tre
fatale (le stress moral, la douleur et les
efforts expulsifs du travail). Selon Ducray
et al. le travail et laccouchement par les
voies naturelles sont contre-indiqus chez
les patientes ayant une hypertension
intracranienne cause de laugmentation de
la pression intracranienne en rapport avec la
douleur des contractions [1]. Par ailleurs
lanesthsie pridurale prsente un risque
dengagement et de dcs en cas de brche
durale [10].
CONCLUSION
Tous les auteurs saccordent dire que le
diagnostic dune tumeur crbrale primitive
au cours de la grossesse est rare. La
grossesse nest pas un facteur oncogne
mais peut favoriser lexpression clinique de
ces tumeurs en particulier les tumeurs
gliales. La prise en charge thrapeutique
doit prendre en compte la mre et lenfant.
La raret du diagnostic, la diversit des
51
tumeurs en cause et la variabilit de leur
potentiel volutif et la particularit du
couple mre-enfant sont autant dobstacle
llaboration dun algorithme dcisionnel
aux situations cliniques par consquent les
dcisions sont prises au cas par cas. Le
patient doit toujours tre inform des risques
de croissance du volume tumoral et de
transformation maligne.
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52 Journal de Neurochirurgie Novembre 2015 N 22

HyDrOcEpHalIE ObstructIVE par aNEVrIsmE

gEaNt tHrOmbOsE DE lartErE cErEbEllEusE
pOstErO INfErIEurE - a prOpOs DuN cas
m. tHIOub, N. NDOyE, mEH cIss, m mbayE, ab tHIam, mc ba, sb baDIaNE
Clinique Neurochirurgicale
CHU Fann, Dakar, Sngal

rsum: Lhydrocphalie obstructive secondaire un processus vasculaire est rare. Si

locclusion de laqueduc du msencphale par une dilatation de la veine de Galien est une cause
classique chez lenfant, les causes artrielles sont moins frquentes et les anvrysmes gants de
la PICA responsable dhydrocphalie obstructive sont exceptionnels [6, 12, 13, 14]. Le but de ce
travail est de rapporter un cas dhydrocphalie triventriculaire, secondaire un anvrysme gant
thrombos de la PICA de dcouverte per opratoire, chez une patiente de 60 ans et de faire une
revue de la littrature. Lhydrocphalie a t traite par ventriculo-cisternostomie endoscopique
du 3me ventricule puis lanvrysme a t secondairement ligatur par clip et le thrombus vacu.
Les suites post opratoires ont cependant t compliques avec atteinte des nerfs mixtes puis, la
patiente est dcde au bout de deux mois aprs sa sortie de lhpital..
Mots cls : Hydrocphalie obstructive, Anvrysme gant thrombos, PICA,
Ventriculocisternostomie
abstract : Obstructive hydrocephalus secondary to a vascular lesion is rare. Eventhough
the cerebral aqueduct occlusion by dilatation of the vein of Galen is a common cause in children,
arterial causes are uncommon and giant aneurysms of the PICA responsible for obstructive
hydrocephalus are exceptional [6,12,13,14 ]. The objective of this study is to report a case of
triventricular hydrocephalus secondary to a giant thrombosed aneurysm of the PICA, discovered
intraoperatively in a 60-year-old female patient. The hydrocephalus was treated by endoscopic
third venriculocisternostomy, the aneurysm was clipped and the thrombus was evacuated. The
postoperative course was, however eventful, complicated with injury of the mixed cranial nerves
and the patient died 2 months after discharge from the hospital.
Key words : Obstructive hydrocephalus, thrombosed giant aneurysm ,PICA, endoscopic,
ventriculocisternostomy

INtrODuctION troubles de la marche. Ces symptmes

Lhydrocphalie obstructive par un
processus expansif vasculaire est rare. Les
anvrismes gants de lampoule de Galien
ou de la bifurcation du tronc basilaire [1, 2,
4, 5, 8] sont les causes les plus frquentes de
ces hydrocphalies obstructives dorigine
vasculaire. Les hydrocphalies obstructives
par compression par un anvrisme gant de
la PICA, suprieur 2,5 cm, sont rarement
rapportes. Le but de notre travail est de
rapporter un cas dhydrocphalie obstructive
due un anvrisme gant thrombos de la
PICA pris en charge dans notre service.
ObsErVatION
Une patiente de 60 ans, aux antcdents
dhypertension artrielle, a t rfre
notre service pour des cphales intenses
associes des vomissements, une baisse
de lacuit visuelle, des vertiges et des
se sont installs progressivement sur
3 mois. Lexamen physique a retrouv une
patiente consciente, avec un syndrome
crbelleux statique et cintique gauche.
Le scanner crbral (Fig. 1) a montr
un processus expansif mdian de la fosse
crbrale postrieure, spontanment
hyperdense avec un rehaussement
htrogne aprs injection de produit
de contraste. Le processus expansif
comprimait le 4e ventricule, entrainant une
hydrocphalie triventriculaire.
Une ventriculocisternostomie endos-
copique (VCS) premire t ralise.
Les suites opratoires ont t marques par
une rgression du syndrome dhypertension
intracrnienne et une persistance du
syndrome crbelleux. Lexploration a t
complte par une IRM (Fig. 2) qui a conclu
son tour un processus expansif de la
fosse postrieure, de nature tumorale.
 HyDROCEPHALIE ObSTRUCTIVE PAR AnEVRISME GEAnT THROMbOSE
DE LARTERE CEREbELLEUSE POSTERO InFERIEURE 53

fig. 1 : tDm en coupe axiale : (a, b) : processus lsionnel occupant la

fosse crbrale postrieure mdiane spontanment hyperdense avec un
rehaussement htrogne et un dme prilsionnel. (c, D) : dilatation
triventriculaire active avec des signes de rsorption transpendymaire.

fig. 2 : Irm en coupe axiale : lsion d aspect htrogne prenant

le contraste de faon galement htrogne

Au bout dun peu plus de un mois
aprs la VCS, la patiente a prsent une
aggravation de syndrome crbelleux, une
apparition de troubles de la dglutition,
suivies dune altration de la conscience.
Devant cette dgradation clinique, la
patiente est intube, ventile et transfre en
milieu de Ranimation. Les troubles de la
conscience ont rapidement rgress mais la
patiente est reste dpendante du respirateur.
Un scanner crbral est alors ralis en
urgence et a montr une discrte hyper-
 HyDROCEPHALIE ObSTRUCTIVE PAR AnEVRISME GEAnT THROMbOSE
54 DE LARTERE CEREbELLEUSE POSTERO InFERIEURE
densit autour de la lsion initiale et une
majoration de ldme pri lsionnel.
Lindication dune exrse de la lsion est
alors pose.
Aprs un abord sous occipital classique,
nous dcouvrons une lsion mdiane, avec
une coque solide facilement clivable sur
ses bords latraux mais vers lavant elle
adhrait fortement au tronc crbral. La
poursuite de la dissection permet alors
de constater que la lsion prend son origine
sur la PICA gauche dans son segment
tonsilo-mdullaire au niveau de sa boucle
infrieure.
Le collet, qui est assez large,
est identifi et deux grands clips droits
sont poss en tandem. La coque est
ensuite ouverte et lablation du thrombus est
effectue. Lexcision de la coque tait assez
aise dans sa partie postrieure mais vers
lavant elle adhrait au tronc crbral et cette
portion est donc laisse in-situ. A la fin
de la procdure la dcompression est assez
satisfaisante et le liquide cphalorachidien
circule librement nouveau.
En postopratoire immdiat, la patiente
sest bien rveille mais elle a gard
des troubles respiratoires, rendant son
extubation impossible. Il n y avait aucun
dficit neurologique des quatre membres.
Une trachotomie a t ralise au 10e jour
post opratoire puis extube au 15e.
Le scanner post opratoire (Fig 3) et
langioscanner ont montr une bonne
dcompression de la fosse crbrale
postrieure et lexclusion de lanvrysme.
Une sonde nasogastrique a t mise en place
du fait de la constatation de troubles de la
dglutition.
fig. 3 : tDm crbrale post-opratoire
montrant la disparition de la lsion
et lexclusion de lanvrysme.
La patiente est sortie de lhpital 27
jours aprs lopration mais elle est
malheureusement dcde un mois plus tard
dans des circonstances inconnues.
DIscussION
Lhydrocphalie obstructive par compres-
sion par un anvrisme gant de la PICA
est trs rare. Seuls quelques cas on t
rapports [6, 12, 13, 14]. Cette trs faible
frquence est due la raret des anvrismes
de la PICA qui ne reprsentent que 3 % de
lensemble des anvrismes intracrniens [3]
mais surtout lextrme raret de leur
caractre gant.
notre cas concerne une dame de 60 ans.
La survenue chez des sujets gs de sexe
fminin est rapporte par deux autres
auteurs [6, 14] et Osenbach [12] a rapport
un cas chez un enfant de 11 ans.
Un syndrome dhypertension intra-crnien
associ un syndrome crbelleux
dinstallation progressive a t rapport par
tous les auteurs [6, 7, 12, 15].
Le scanner crbral fait facilement le
diagnostic dhydrocphalie obstructive.
Dans notre cas linstar dautres auteurs
[6, 12, 13, 14], il sagit dune hydrocphalie
triventriculaire par effet de masse sur le 4e
ventricule. Langio-scanner nest pas
suffisant pour le diagnostic de lanvrisme
gant causal. En effet au scanner,
lanvrisme gant thrombos mime
une lsion tumorale. Ces errements
diagnostiques rencontrs dans notre cas sont
constats par dautres auteurs [9, 10, 14].
Lhydrocphalie de notre patiente a
t traite par ventriculo-cisternostomie
endoscopique. Cette technique reste le
traitement de choix de lhydrocphalie
obstructive et elle a galement t
choisie par Oertel et coll [11] dans leur
cas dhydrocphalie obstructive par un
anvrisme gant de lartre basilaire.
Lors des hydrocphalies par anvrisme de
la PICA [6, 12, 13, 14 ], labord chirurgical
direct de lanvrisme est habituellement
prfr mais chez notre patiente,
lIRM navait pas permis de diagnostiquer
lanvrisme, qui a t de dcouverte per-
opratoire la suite de laltration de ltat
neurologique de la patiente.
Il sagissait dun anvrisme gant
thrombos de la portion distale de lartre
crbelleuse postro inferieure gauche qui a
t clipp. Ce mode de dcouverte
fortuite a t rapport par Lim et Coll [7]
et Michael [9].
 HyDROCEPHALIE ObSTRUCTIVE PAR AnEVRISME GEAnT THROMbOSE
DE LARTERE CEREbELLEUSE POSTERO InFERIEURE
cONclusION
L h y d r o c p h a l i e o b s t r u c t i v e p a r
compression par un anvrisme gant
de la PICA est trs rare. Le diagnostic
danvrisme gant de la PICA nest pas ais.
Le traitement de lhydrocphalie peut tre
ralis par une drivation premire ou par
une dcompression par abord direct de
lanvrisme.
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56 Journal de Neurochirurgie Novembre 2015 N 22

LanGIoLIPome ePIduraL dorsaL

m. touatI, d. daou, m.debbou, n. KasrI, t. benbouzId
Service de neurochirurgie
C.H.U Bab El Oued Alger

rsum: Les angiolipomes spinaux piduraux sont des tumeurs rares et bnignes de l'adulte.
Leur tiopathognie reste encore incertaine. Notre cas clinique est une patiente ge de 38 ans sans
antcdents particuliers qui consulte pour une faiblesse musculaire des deux membres infrieurs
voluant depuis deux mois. L'exploration par imagerie par rsonance magntique objective une
lsion tumorale, intracanalaire, extradurale postrieure, tendue de D6 D9. La patiente a t
opre, la rsection a t totale et l'volution clinique favorable. L'examen anatomopathologique
de la pice est en faveur d'un angiolipome.
Mots cls : Compression mdullaire, Angiolipome, Tumeurs intrarachidiennes.

abstract : Epidural spinal angiolipomas are common benign lesions in adult, whom
ethiopathology still remains unclear. We report a case of a 38-year-old woman with two months
history of progressive lower limbs weakness resulting in unability to walk. The magnetic
resonance imaging examination revealed a posterior epidural tumor, extending from D6 to D9. The
patient underwent total surgical excision of the mass and had good outcome. The histopathological
study found a spinal angiolipoma.
Key words : Spinal compression, Angiolipoma, Spinal tumors.

IntroductIon nettement aggraves depuis deux semaines.

L'examen neurologique retrouve un
L'angiolipome extradural spinal est
syndrome pyramidal aux deux
une tumeur bnigne compose d'adipocytes
membres infrieurs, avec une para parsie
matures et d'lments vasculaires anormaux,
prdominante gauche, ne permettant la
de types capillaires, veineux ou artriels.
marche quavec aide (grade D de Frankel).
Le premier cas a t rapport par
Les reflexes osto tendineux vifs et
BERENBRUCK en 1890 [5] chez un
polycinetiques et le reflexe cutaneo-
jeune homme de 16 ans et fut appel
plantaire en extension. Il ny a ni troubles
lipome angiomateux, puis en 1960 Howard
sensitifs ni troubles sphinctriens associs.
et Helwing [6] ont dcrit pour la
L'IRM mdullaire (Fig. 1) objective un
premire fois l'angiolipome comme
processus intra canalaire extradural tendu
une entit anatomopathologique part,
de D6 D9 comprimant et laminant la
contenant des lments lipomateux et
moelle contre la face postrieure des corps
angiomateux. LIN [7] en 1972 a dfini deux
vertbraux. Cette lsion est en hypersignal
types d'angiolipomes : un type non infiltrant,
spontan en T1 et T2 avec un rehaussement
trs frquent, sigeant gnralement au
htrogne aprs injection de gadolinium,
niveau de l'espace pidural postrieur et un
mesurant 75mm de hauteur et 35mm de
type infiltrant, trs rare et de localisation
largeur.
antrieure, pouvant envahir les structures
La patiente a t opre, l'intervention
avoisinantes.
chirurgicale a permis l'exrse totale de la
lsion pidurale travers une laminectomie
observatIon tendue de D5 jusqu' D10. Cette lsion tait
C'est une patiente ge de 38 ans, jauntre, renfermant des vaisseaux, plus ou
sans antcdents particuliers qui prsente moins ferme, hmorragique, facilement
depuis deux mois une lourdeur des deux clivable et la dure mre tait intacte. (Fig. 2)
membres infrieurs dvolution progressive,
 LANGIOLIPOME EPIDURAL DORSAL 57

L'tude anatomopathologique de la pice motrice, la patiente tant devenue capable

opratoire est revenue en faveur d'un de se dplace seule sans aucune aide.
angiolipome. Lvolution clinique est L'IRM mdullaire de contrle ne rvle pas
satisfaisante, avec une nette amlioration de rsidu tumoral (Fig. 3).

a b c

Fig. 1 : Irm mdullaire pr opratoire en coupes sagittales et axiales en squence t1, t2 et t1

avec injection, objectivant une lsion intracanalaire extradural postrieur.

a b c
Fig 2 : vue opratoire de la lsion pidurale postrieure, hmorragique, comprimant
la moelle (a). exrse totale de la lsion (b). Pice opratoire (c).

a b c

Fig. 3 : Irm mdullaire post opratoire en coupes sagittales et axiales: absence

de toutelsion sur la moelle.
58 LANGIOLIPOME EPIDURAL DORSAL
dIscussIon
La compression mdullaire par un
angiolipome est une cause rare et seulement
128 cas ont t rapports dans la littrature
[1, 2, 3, 4]. Cette lsion reprsente 0,4
0,8% de toutes les tumeurs intrarachidiennes
et 2 3% des tumeurs extradurales [1, 2].
Le pic de frquence de ces lsions se voit
surtout chez l'adulte [8] qui constitue 89.1%
des cas contre 6,5% des patients jeunes (4
18 ans). Les donnes de la littrature
signalent une nette prdominance fminine
avec un sex-ratio entre 1,2 et 1,6 [9].
La localisation de la tumeur est thoracique
dans 75% des cas, parfois cervico-
thoracique ou thoraco-lombaire ; dans 04
cas il est strictement lombaire [10, 11, 12] et
dans 01 cas, il est localis la queue de
cheval chez un homme de 16 ans [11]
L'angiolipome est habituellement de sige
extradural ; il na t rapport quun seul cas
de sige intradural [13] et deux cas de
localisation intra mdullaire [18, 19] ; de
mme, il a t dcrit un cas intracrnien
localis la selle turcique et s'tendant
l'espace extradural temporal [14].
Dans le canal rachidien, il est surtout
postrieur ou postro latral, mais certains
cas de localisation antrieure, ont t dcrits
[15, 10, 12, 16, 17].
L'tiopathognie de l'angiolipome n'est pas
claire et hsite entre deux hypothses : dans
L'hypothse dysembryognique, les
vaisseaux et le tissu adipeux peuvent driver
des cellules souches msenchymateuses.
Quel que soit l'ge du patient et sous
l'influence de facteurs inconnus, elles
vont se diffrencier soit en lipome
ou en angiome, soit en une entit
intermdiaire qui est l'angiolipome [21].
Dans l'hypothse malformative congnitale,
ces tumeurs rsultent d'une malformation
ou d'un dysfonctionnement des cellules
des crtes neurales et ces lsions peuvent
se manifester cliniquement suite
des facteurs dclenchant (traumatiques,
hormonaux etc) [20].
Plusieurs facteurs semblent favoriser
l'volution des angiolipomes :
n La grossesse [19] par augmentation de la
pression veineuse pidurale lie la
compression des veines abdominales et
pelviennes, l'augmentation du volume
extra-cellulaire, et les manuvres de
valsalva au moment de l'expulsion.
n L'obsit.
n Les hormones (prdominance fminine
en priodes pri ou post mnopause).
n Parfois une hmorragie intra tumorale
aigue, responsable d'un hmatome
compressif ayant comme facteur
dclenchant une prise mdicamenteuse,
un effort physique ou un traumatisme.
L'IRM mdullaire est l'examen de premire
intention lorsqu'une souffrance mdullaire
est suspecte ; le tissu graisseux qui est en
gnral hyperintense en T1 et en T2,
parcouru d'lments vasculaires, se rehausse
d'un degr variable l'injection de produit
de contraste [23].
L'exrse de ces tumeurs est souvent
complte avec un pronostic fonctionnel
trs favorable. La rcupration est
complte dans plus de 90% des cas. La
rcidive reste exceptionnelle et aucune
transformation maligne n'a t rapporte
dans la littrature [3].
concLusIon
Les angiolipomes piduraux rachidiens
sont des tumeurs bnignes et rares. Leur
tiopathognie n'est pas encore bien tablie.
L'expression clinique de ces lsions est celle
d'une compression mdullaire lente, certains
facteurs favorisent l'volution de la
symptomatologie clinique de ces tumeurs
comme la grossesse, l'accouchement, les
facteurs hormonaux et l'obsit.
Le traitement est chirurgical permettant
une exrse complte et une amlioration
clinique.
Le traitement est chirurgical permettant
une exrse complte et une amlioration
clinique.
bIbLIoGraPhIe
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60
La VoIe transLabyrIntHIQue eLarGIe
L. boubLata1, s. ouHab2, n. yaHI2, n. IouaLaLen1
1 - Service de Neurochirurgie - Hpital Ait Idir
2 - Service dORL - Hpital de Kouba
IntroductIon
La voie translabyrinthique est une voie
dabord postro-latrale du rocher, qui
consiste en une craniotomie passant au
travers de la mastode et du labyrinthe
postrieur et permettant ainsi un accs au
conduit auditif interne et langle
pontocrbelleux.
Dcrite par Panse en 1904, et dvelopper
par William House en1964, elle
reprsente actuellement ct de la voie
rtrosigmoidienne transmatale, une voie
lective pour lexrse des schwannomes
vestibulaires.
Initialement ralise pour un accs limit
au conduit auditif interne, ses indications
taient les petits schwannomes vestibulaires
et les neurotomies vestibulaires sur oreille
cophotique. Elle fut ensuite rapidement
largie la totalit du conduit auditif interne
et langle pontocrbelleux.
Les IndIcatIons
Elle est indique pour les schwannomes
vestibulaires stade III et IV avec une
audition inutile.
Elle est par ailleurs contre indique en
cas de :
- Otite moyenne chronique
- Fracture transversale du rocher
- Faible pneumatisation du rocher.
La tecHnIQue cHIrurGIcaLe
1. La posItIon du maLade :
Le patient est en dcubitus dorsale, la tte
tourne vers le ct oppos denviron 45
et lpaule abaisse (angle paule-tte > 90).
Les lectrodes du monitoring du nerf facial
sont mises en place.
Un champ abdominal est prpar pour la
prise de la graisse dans le but dassurer
ltanchit de la voie dabord en fin
dintervention.
2. Le temps orL :
2.1 - Le temps cutan : Une incision rtro
auriculaire en C est ralise, situe 4 5 cm
derrire le pavillon de loreille, dbutant 2
3 cm au-dessus de linsertion de loreille
Journal de Neurochirurgie Novembre 2015 N 22
pour se terminer au-dessous de la pointe de
la mastode. Un lambeau cutan charnire
antrieure est ralis, il est lev jusquau
niveau du conduit auditif externe, dans le plan
de laponvrose temporale.
2.2 - Le temps musculo-aponvrotique :
Une incision en T est ralise, avec un trait
horizontal situ 2 cm au-dessus de la ligne
temporalis, et un autre partant du milieu de celui-
ci et se dirigeant vers la pointe de la mastode.
Les lambeaux musculo-priosts sont fixs aux
abords de lincision cutane.
Lensemble de la mastode est expose et
libre des insertions musculaires du sterno-
clidomastodien et des muscles occipitaux.
Le chef postrieur du muscle digastrique est
dsinsr de sa rainure.
2.3 - Le temps du fraisage transptreux :
Il comprend le temps extra labyrinthique et le
temps labyrinthique.
2.3.1 - Le temps extra labyrinthique :
correspond la La mastodectomie
largie (Fig. 1). Le principe repose sur la
corticalisation des lments nobles avec une
fraise coupante avant de les dnuder au
moyen dune fraise diamante. Cette phase
est ralise le plus souvent loeil nu. Sch-
matiquement, on distingue 3 rgions de tra-
vail : la dure mre temporale, le sinus
sigmode et la dure mre rtrosigmoidienne
et la rgion mastodienne pr sinusienne.
Fig. 1 : Voie translabyrinthique gauche :
mastodectomie largie.
A : antre, DMT : dure mre temporale, ASD : angle
sinuso-durale, SS : sinus sigmode, PM : pointe
de la mastode, CAE : mur postrieur du conduit
auditif externe.
 LA VOIE TrANSLAbyrINTHIqUE ELArGIE 61

Les repres anatomiques classiques sont:

- En haut : la linea temporalis, qui
correspond au plancher de la fosse
temporale, est le prolongement en arrire de
linsertion de la racine postrieure de
lapophyse zygomatique,
- En arrire : le sinus sigmode et la veine
missaire.
- En avant : le bord postrieur du conduit
auditif externe et lpine de Henle,
- En bas : la pointe de la mastode.
Le sinus sigmode est squelettis, le
fraisage doit dborder de 1 2 cm en arrire Fig. 2 : Voie translabyrinthique gauche :
Mise en vidence du bord postrieur de lenclume (E).
de son bord postrieur jusqu identifier la DMT : dure mre temporale, EH : pine de Henl.
veine missaire, qui doit tre soigneusement
dissque et coagule. Le nerf facial se retrouve immdiatement
La dcouverte de la dure mre temporale en dedans delle.
doit dborder de 1 2 cm au-dessus de la Le nerf facial est recherch par un fraisage
ligne temporalis pour faciliter lcartement, longitudinal, en utilisant le ventre de la
si ncessaire, de la tente du cervelet. fraise plutt que son extrmit, et en faisant
Langle sinuso-durale entre la dure mre des mouvements similaires ceux dune
temporale et le sinus sigmode est mise en gomme effaant des coups de crayon,
vidence. Elle correspond au trajet du sinus suivant une droite passant par la zone
ptreux suprieur. comprise entre lenclume et le bord
Lpine de Henle est identifie, en avant au antrieur du canal semi-circulaire latral et
niveau de la partie suprieure du bord joignant la rainure du digastrique (Fig.3).
postrieur du conduit auditif externe, elle
correspond en profondeur au canal semi-
circulaire latral et la portion tympanique
du nerf facial.
Le mur postrieur du conduit auditif
externe est frais longitudinalement
et il est progressivement abaiss. Laxe
de fraisage stend de la pointe de la
mastode et se terminer 2 cm au-dessus
de la linea temporalis. Cet axe correspond
en profondeur la portion mastodienne
du nerf facial. Fig. 3 : Voie translabyrinthique droite :
Le point de croisement du mur postrieur Identification de la portion mastodienne du nerf
du conduit auditif externe et de la dure mre facial (NF) juste en avant des fibres musculaires
temporale correspond lantre mastodien. du digastrique (MDG). VE : veine missaire,
SS : sinus sigmode, DMT : dure mre temporale,
Une fois lantre mastodien est ouvert, le
E : bord postrieur de lenclume, CAE : mur
fraisage est largi vers lavant en affinant postrieur du conduit auditif externe,
la paroi postrieure du conduit auditif CSF : cellules sous faciale.
externe tout en vitant son effraction.
Cette exposition permet le reprage du Le nerf facial est repr grce la
bord postrieur de lenclume et du canal stimulation lectrique. La corde du tympan
semi-circulaire latral (externe), sans risque est toujours repre en premier. Elle est
pour le nerf facial (Fig. 2). situe en avant du nerf facial et elle
Ltape la plus importante de cette annonce sa prsence de faon fiable.
mastodectomie largie est la dcouverte de La portion mastodienne du nerf facial
la portion mastodienne du nerf facial. Elle est squelettise, mais non dnude
seffectue sous microscope opratoire. de manire prvenir tout traumatisme
Lestimation de lemplacement du nerf involontaire lors des temps de dissections
facial est prcis par 2 repres, lantre dun ultrieurs. Lenclume est dsarticule de
ct et la rainure du digastrique digastric faon atraumatique du marteau (risque de
ridge de lautre ct. En fait, la rainure du fuite de liquide crbrospinal par la fentre
digastrique correspond limpression intra ovale. La dissection sous prioste laide
mas-todienne des fibres dinsertion du dun dissecteur mou et lutilisation dune
ventre postrieur de ce dernier. petite pince gouge permet de dnuder
62 LA VOIE TrANSLAbyrINTHIqUE ELArGIE
compltement le sinus sigmode, langle
sinuso-durale et la dure mre sous
temporale.
Au terme de cette mastodectomie largie,
le labyrinthe postrieur expos est limit
en avant par lantre et le nerf facial, en haut
par la dure mre temporale et en arrire
par le sinus sigmode et langle sinusodural.
Cet espace est dnomm le triangle
de Trautman (Fig. 4).
Fig. 4 : Voie translabyrinthique gauche :
identification du triangle de Trautman. DMT : dure
mre temporale, ASD : angle sinuso-durale, SS : sinus
sigmoide, DMPS : dure mre prsigmoidienne,
CSCL : canal semi-circulaire latral.
2.3.2 - Le temps labyrinthique :
Il consiste au fraisage des canaux semi-
circulaires et louverture du vestibule
(Fig. 5). Ce temps seffectue la fraise
coupante de moyen calibre.
Fig. 5 : Voie translabyrinthique droite :
ouverture du vestibule (Vo).
NF : nerf facial, GJ : golfe de la jugulaire,
DMT : dure mre temporale, ASD : angle sinuso-
durale, SS : sinus sigmode.
Nous prfrons commencer par le fraisage
des canaux semi-circulaires postrieur
et latral de manire raliser la libration
de toute la partie osseuse sous et rtro-
faciale pour terminer par le canal semi-
circulaire suprieur.
Louverture du canal semi circulaire latral
doit tre trs prudente car le nerf facial
effectue immdiatement, en avant de lui,
son coude. On prend soin de prserver
la berge antrieure de lampoule du canal
semi-circulaire latral pour viter de lser
le genou du nerf facial situ juste en avant.
Le canal semi circulaire suprieur est
rencontr en dernier. Son ouverture est
hmorragique par blessure de lartre de
lminentia subarcuata qui se trouve en son
centre. Lhmostase est souvent assure par
la cire de Horsley.
Une crte est dessine par la runion de
lampoule du canal semi-circulaire suprieur
et latral, cest la crte ampullaire. Elle
permet de reprer en profondeur le nerf
vestibulaire suprieur. Lampoule du canal
semi-circulaire suprieure et postrieur
dlimite la crus commune. En dedans de la
crus commune une formation blanchtre
tubulaire apparait ; cest laqueduc
endolymphatique. Elle draine le liquide
endolymphatique du vestibule vers la dure
mre pr sinusienne et plus prcisment au
niveau du sac endolymphatique.
Laqueduc endolymphatique est coagul
laide de la coagulation bipolaire puis
sectionn. En franchissant la paroi profonde de
la crus commune, on ouvre laqueduc
du vestibule. Une fois les ampoules des canaux
semi-circulaires compltement ouvertes, le
vestibule souvre naturellement. En traversant
le vestibule, on accde au fond du conduit
auditif interne (fundus). Son grand axe est
parallle laxe chirurgical.
A la fin de la labyrinthctomie postrieure, la
dure mre pr sinusienne est compl-tement
mise nu laide du dissecteur mou et la
petite pince gouge condition que le fraisage
nait laiss quune fine pellicule osseuse de
protection. En effet la mastodectomie largie
et la labyrinthctomie postrieure ralisent une
ptrectomie postrieure.
2.4 - Le temps pri- canalaire : Il consiste
louverture du conduit auditif interne CAI.
Le fundus a t dj repr en premier aprs
louverture complte du vestibule.
Le bord suprieur du conduit auditif interne
est recherch en suivant laxe crte
ampullaire-sinus ptreux suprieur. Los
compris entre le bord suprieur du CAI et la
dure mre temporale est frais. Son paisseur
est denviron 3 7 mm. Au niveau du fundus,
le fraisage du bord suprieur du conduit auditif
interne doit tre prudent pour prserver le nerf
facial qui quitte le conduit pour pntrer dans
la portion labyrinthique de laqueduc de
Fallope.
 LA VOIE TrANSLAbyrINTHIqUE ELArGIE
L i d e n t i f i c a t i o n d u b o r d i n f r i e u r
commence par le fraisage des cellules sous
faciales, juste au-dessus du golfe de la
jugulaire. A ce niveau, le fraisage doit tre
prudent pour ne pas blesser le golfe de la
jugulaire. Il est prfrable de conserver une
mince coque osseuse protectrice au-dessus
du dme.
Une fois le bord inferieur du conduit
compltement libr, un fin canal osseux est
identifi au-dessus et en avant du dme,
cest laqueduc cochlaire. Sa partie basse
doit tre respecte car elle correspond la
fossette du ganglion dAndersch du nerf
glosso-pharyngien. Le conduit auditif
interne est frais compltement sur toute sa
longueur, le principe est deffectuer une
libration sur 180 en obtenant deux
couloirs suf-fisamment libres pour faciliter
le travail de dissection intramatale (Fig. 6).
Fig. 6 : Voie translabyrinthique droite :
temps pricanalaire.
Flche noire : Fundus, flche bleue : Porus
Laxe du conduit auditif interne est vertical
et sa direction est presque parallle au
conduit auditif externe.
Au terme de cette ptrectomie postrieure
avec ouverture du conduit auditif interne,
le champ de travail neurochirurgical est mis
en vidence. La dure mre pr sinusienne
est compltement libre. Elle est limite
en haut par le sinus ptreux suprieur, en
arrire par le sinus sigmode, en bas par le
golfe de la jugulaire et elle se continue en
avant avec la dure mre du conduit auditif
interne.
Lintgrit du nerf facial au niveau de sa
partie mastodienne et tympanale est vrifie
au moyen de la stimulation lectrique.
3. Le temps neurocHIrurGIcaL :
Cest le temps de lexrse tumorale.
3.1 - Le temps duremrien :
La dure mre du conduit auditif interne est
ouverte au niveau de sa partie postrieure en
suivant laxe fundus-porus.
63
La dure mre pr sinusienne est incise
sous forme dun M : en haut longi-
tudinalement le long du sinus ptreux
suprieur, en bas le long du golfe de la
jugulaire et en avant autour du porus (Fig.7).
Fig. 7 : Voie translabyrinthique droite :
temps duremrien
DPS : dure mre prsigmoidienne.
3.2- Le temps tumoral :
3.2.1- au niveau du conduit auditif interne :
Le degr de lextension intramatale est un
facteur trs important pour lidentification
et la dissection du nerf facial. La localisation
antrosuprieure du nerf facial est constante
au niveau du fundus.
Lorsque la tumeur natteint pas le fundus,
le nerf vestibulaire suprieur est facilement
identifi, puis la bills bar qui est un repre
constant protgeant le nerf facial en avant.
La position du nerf facial est confirme par
la stimulation lectrique (0,1 milliampre).
Lorsque la tumeur remplit compltement
le conduit auditif interne, lidentification du
nerf facial au niveau du fundus est difficile.
Dans ce cas nous procdons dans un
premier temps la rduction du volume
tumoral intracanalaire laide de la petite
pince tumeur sous contrle stricte de
lEMG du nerf facial jusqu' identification
de la bills bar.
Le nerf vestibulaire est compltement
envahi par la tumeur. Le nerf facial, localis
grce la stimulation lectrique, est souvent
trs lamin mais sa couleur et son aspect
restent normaux, apparemment exempt
dinfiltration tumorale. Il est protg par la
bills bar et refoul en avant contre le mur
antrieur du conduit auditif interne.
La dissection du nerf facial est men sans
problme jusquau voisinage du porus.
Au niveau du porus, la dissection du
nerf facial est difficile en raison de la
prsence dadhrences importantes. Nous
commenons donc lexrse tumorale au
niveau de langle ponto crbelleux.
64 LA VOIE TrANSLAbyrINTHIqUE ELArGIE
3.2.2 au niveau de lapc : Il sagit
dun volumineux schwannome vestibulaire.
Un cartement doux du cervelet laide
dun carteur autostatique spatule malla-
ble augmente le champ de vision au
niveau de langle pontocrbelleux (Fig. 8).
La capsule tumorale apparait sillonne de
nombreux vaisseaux, que nous coagulons
pour linciser transversalement.
Fig. 8 : Voie translabyrinthique droite :
Mise en vidence de la tumeur (T) au niveau de
langle pontocrbelleux. ET : carteur temporal,
EPS : carteur prsigmoidien.
3.2.2.1 temps de lvidement
intracapsulaire :
Nous commenons lexrse par un
videment intracapsulaire qui doit tre le
plus complet possible. Ce temps est ralis
laide des pinces tumeurs et des ciseaux.
Lhmostase est assure au fur et mesure
par la coagulation bipolaire et par le
tamponnement au coton humide. Le contenu
de la tumeur peut tre mou venant
facilement laspiration et parfois il est
fibreux ncessitant lutilisation de ciseaux.
3.2.2.2 temps de dissection
de la capsule tumorale :
Une fois que lvidement intra tumoral est
ralis, on commence la dissection
de la capsule. Elle se fait sous irrigation
continue au srum physiologique, sparant
ainsi larachnode qui couvre la tumeur
de celle des structures vasculo-nerveuses
la manire utilise pour plucher un
oignon (technique de Samii).
Nous considrons, comme Pertuiset (1970),
que la tumeur possde quatre
ples : ple externe ptreux, ple suprieur
trijmin, ple interne pontique et un ple
inferieur glosso-vago-spinal.
3.2.2.3 dissection du ple
infrieur glosso-vago-spinal :
Louverture de la citerne crbello-
mdullaire et lvacuation du liquide
crbro-spinal permet dobtenir une bonne
dpltion crbelleuse.
La dissection doit permettre disoler
les nerfs mixtes qui sont refouls en
bas contre le plancher de la fosse crbrale
postrieure. Lartre crbelleuse postro-
infrieure (PICA), qui prend naissance de
lartre vertbrale, chemine entre le
pneumo-gastrique et le spinal, pour se
diriger vers le cervelet. Elle doit tre
respectes et ses branches tumorales sont
coagules puis sectionnes. Le contrle des
nerfs mixtes et de la PICA par voie
translabyrinthique est difficile.
La dissection des nerfs mixtes peut
saccompagner dun saignement dune
petite artriole tumorale qui prend naissance
de la PICA. Lhmostase par tamponnement
au surgicel est viter et il est impratif
dassurer une hmostase rigoureuse de
cette artre sous peine dun ressaignement.
La partie latrale du tronc crbral apparait
juste en avant. Le plan qui se trouve entre le
ple interne et le tronc crbral est ouvert
darrire en avant et de bas en haut.
Lorigine du nerf facial est recherche
ce niveau, situe presque de faon
constante juste au-dessus du nerf
pneumogastrique et en avant et en haut du
plexus chorode.
Parfois, lorigine du nerf vestibulaire peut
tre prise tort pour le nerf facial, mais
la stimulation lectrique permet de prciser
le sige exact du nerf facial juste en haut
et en avant.
3.2.2.4 dissection du ple
suprieur trijmin :
Il est ais de sparer la capsule de la
branche sensitive du trijumeau. La veine
ptreuse suprieure de Dandy qui longe
le bord externe du nerf trijumeau
et le complexe veineux ptreux doivent
tre respects. Ils peuvent avoir des
adhrences avec la capsule tumorale,
mais en gnral leur dissection, en suivant
le plan arachnodien, est possible.
Le nerf facial est souvent retrouv
au niveau de cette partie antrosuprieure
de la capsule tumorale. Il est repr grce
au signal audible, mis par le moniteur
de surveillance. Le trajet du nerf facial est
dfini par la stimulation lectrique.
Le nerf facial est lamin, il stale sur la
capsule tumorale. Nous procdons sa
dissection en recherchant son vrai plan
arachnodien qui le spare de la capsule
tumorale. La dissection du nerf facial
est poursuivie prudemment, sur tout
 LA VOIE TrANSLAbyrINTHIqUE ELArGIE
son trajet, depuis son mergence du
tronc crbral jusquau porus, en respectant
le plan arachnodien qui le spare
de la capsule tumorale.
4. temps de fermeture :
La fermeture doit tre tanche pour viter
toute fuite du liquide crbro-spinal.
La caisse du tympan est exclue laide du
muscle et de la cire dHorsley aprs ablation
de lenclume. Sanna et coll, ralisent un
packing complet de loreille moyenne
avec des fragments de prioste, aprs
dsarticulation de lenclume. En cas de
rocher pneumatis, il tend son fraisage au
mur postrieur pour raliser une vritable
exclusion doreille moyenne avec obturation
de lorifice tubaire au moyen de fragments
musculaires
La ptrectomie est combl avec un
fragment de graisse abdominale.
Certains auteurs comme Arriaga
et Chen, utilisent du ciment bio
compatible Hydroxypatite pour renforcer
ltanchit. Lhydroxypatite a un rle
de contention de la graisse et docclusion
des cellules osseuses ouvertes. Le plan
musculopriost est ferm dune faon
tanche et le plan cutan est ferm en deux
plans sous cutan et cutan.
concLusIon
La voie translabyrinthique est une voie
oto-neurochirurgicale indique pour les
schwannomes vestibulaires stade III
et IV de Koos avec une audition inutile
ou nulle. Elle ncessite une troite
collaboration avec nos confrres OrL,
auxquels revient la ralisation de la
ptrectomie. La connaissance parfaite
par le neurochirurgien de lanatomie du
rocher est indispensable afin de pouvoir
effectuer cette voie dabord en toute
scurit.
Lapprentissage de la chirurgie du
schwannome vestibulaire par voie
translabyrinthique largie, passe par une
courbe, qui au dpart est longue, denviron
13 heures par intervention et qui doit tre
raccourcie aux normes internationales,
savoir environ 6 heures.
65
bIbLIoGrapHIe
01] ArrIAGA M. A., CHEN D. A.
Hydroxyapatite cement cranioplasty
in translabyrinthine acoustic
neuroma surgery. Otolaryngol Head
Neck Surg 2002;126:512-7.
02] CHEN TC, GIANNOTTA SL,
brACKMANN DE : Acoustic
neuromas. Translabyrinthine
approach, in Apuzzo MLJ (ed):
brain Surgery. Complication
Avoidance and Management. N y:
Churchill Livingstone, Vol 2, 1993,
pp 17721800.
03] DEVEZE A. : Thse de doctorat en
mdecine. Facult de mdecine de
Marseille octobre 2004.
04] HOUSE WF. : Transtemporal bone
microsurgical removal of acoustic
neuromas. report of cases. Arch
Otolaryngol 1964 ; 80 : 617-667.
05] PANSE r. : Ein gliom des akustikus.
Arch Ohrenh 1904 ; LVI : 251-255.
06] SANNA M., rOHIT, SKINNEr L.J.,
JAIN y. Technique to prevent post-
operative CSF leak in the
translabyrinthine excision of
vestibular schwannoma. J. Laryngol
Otol 2003 ; 117 : 965-8.
07] bOUbLATA L. : These de Doctorat
en mdecine. Facult de mdecine
dAlger Juillet 2013
66
LE CHAnT KAByLE ACHwiK
Taos AMROUCHE
S
ur les hauteurs du Djurdjura, appel
jadis le mont Ferratus est n un
chant intitul Achwik.
En kabylie, tous les gestes de la vie et les
crmonies taient soutenus par le chant
Achwik.
Achwik est un chant de forme acappella
chant par les femmes, transmis oralement
depuis des sicles, de gnrations en
gnrations tout en gardant intacts ses
caractres essentiels. Il est intimement
li aux actes du quotidien, aux rituels
et la vie de tous les jours. Il est
essentiellement lapanage des femmes
Kabyles pour clbrer la vie quotidienne si
hostile, en tenue Kabyle. ce chant est sacr
car il concerne plusieurs rituels. Cest un
vritable hymne la vie, lespoir et la
difficult de la vie. Cest aussi un cri
de femmes, gardiennes des traditions
Kabyles, un grand stimulant et un
vivifiant. Il permettait de trouver la srnit,
de garder lespoir et desprer de meilleurs
lendemains.
Journal de Neurochirurgie Novembre 2015 N 22
RACHid OUABAdi
Enseignant maitre-assistant
linstitut National Suprieur de Musique dAlger.
Achwik accompagnait les rituels tels que
les chants de travaux, pour la souffrance
face la duret des taches. Il y a des
chants de ftes, et de noces rythms et
accompagns dune percussion appel la
joie ; il y a des chants religieux, louanges
Dieu lors des ftes caractres religieux,
des berceuses, des chants damours, des
mditations et des chants satiriques. Les
bergers tuaient lennui en jouant de la flute
roseau (ajouaq) en interprtant des achwik.
Le rle dAchwik a permis de transmettre
un legs de nos racines ancestrales. Il est
ddi aux femmes qui prennent la relve
pour accomplir cette noble mission. Il a jou
un rle dterminant dans la transmission
de notre patrimoine immatriel pour la
prservation de notre identit.
La Kabylie a su garder ses valeurs
et sa langue malgr toutes les invasions
et occupations estrangres. Grace en partie
ces chants ancestraux bass sur achwik, ils
taient indissociables de la posie Issefra
Achwik qui est aussi de la posie chante.
 LE CHANT KAbyLE ACHwIK
Nul ne peut rester insensible en coutant
ces chants Kabyles, mme ceux qui ne
comprennent rien la langue. Ils enchantent,
envoutent et captivent, tous ceux qui les
coutent. Les femmes y mettent tellement
damour et de sensualit, quelles vous font
couler des larmes, tout comme elles
illuminent votre visage.
Rendant hommage Jean et Taos
AMROUCHE qui ont sauv de loubli une
bonne partie et dont certains dentre eux
ont t transmis par leur mre Fatma
AIT MANSOUR AMROUCHE chants
berbres de la meule et du berceau, chant
de procession, mditation et danses sacre
berbres. Grce eux nous pouvons encore
les couter aujourdhui.
67
Comme disait Phillipe Maillard : miracle
damour que ces chants sauvs de loubli
par lardente pit de Jean et Taos
AMROUCHE, qui sont pas seulement un
hommage la terre et lme berbre.
En 1979, trois femmes de groupe
Djurdjura au nom dune des montagnes
Kabyles ont dcid de chanter tout ce que
leurs mres ont fredonn tout bas. Ces
chansons sont bases sur des pomes
dinspiration sociale mais et surtout
fministe. Ce groupe de femme qui ont pris
conscience de leur rle, qui sassument dans
lvolution de leur pays et expriment le dsir
dun peuple qui ne veut perdre ni ses valeurs
ni son identit.

RECOMMANDATIONS
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communications brves sous forme de mise
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gnrales. Elle peut galement publier
des lettres adresses en rponse des articles
parus dans la revue.
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les activits de la Socit Algrienne de
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Journal de Neurochirurgie Novembre 2015 N22
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