CHIRURGIE DU CANCER DE L’AMYGDALE

Présentée par Docteur

ONDONGO EKONDI Lordin

D.E.S III en ORL et Chirurgie cervico-faciale

INTRODUCTION

I. GÉNÉRALITÉS

I.1. Définitions

I.2. Intérêt

I.3. Bases Anatomiques

I.4. Bases cliniques

I.5. Bases paracliniques

I.6. Classification TNM

II. BILAN PRE-OPERATOIRE

III. CHIRURGIE PROPREMENT DITE

IV. SURVEILLANCE

V. PRONOSTIC

CONCLUSION

RÉFÉRENCES

INTRODUCTION

Amygdales palatines = formations lymphoïdes paires et visibles situées de part et d’autres de la

luette (au niveau de l’oropharynx).

Pathologies amygdaliennes sont dominées par infections bien avant les tumeurs.

Ces cancers font appel à la chirurgie.

2 Techniques d’abord sont discutables selon : localisation et l’extension

Ainsi :

 Buccopharyngectomie transmandibulaire (BPTM) conservatrice ou non conservatrice

  L’amygdalectomie Trans-orale (par dissection)

A ces 2 techniques s’associe un Evidemment ganglionnaire

I. GENERALITES
1. Définition :

Cancer : est une prolifération cellulaire aboutissant à la formation d'un néotissu relativement
autonome à tendance croissante de façon indéfinie.

Chirurgie du cancer l’amygdale : consiste en l’exérèse d’une tumeur amygdalienne, selon les
techniques bien codifiées : Bucco-pharyngectomie transmandibulaire (BPTM) conservatrice ou
non conservatrice de la mandibule.

2. Intérêt

 Epidémiologique : fréquents, environ 15 % des cancers de la sphère ORL

 Anatomique :

 Rapports intimes (l’espace retroph, carotide, mandibule).

 Donc chirurgie difficile, obéit à une codification.

 Diagnostique : Avec l’Apport ++ imagerie (TDM, IRM) permet l’évaluation de l’extension

tumorale, voie d’abord appropriée. Le diag est confirmé par l’examen anatomo-
pathologique.
 Thérapeutique : prolonger la survie des patients

3. Rappel anatomo-physiologique :
4. Bases cliniques :

A. Les signes d'appel :

- Simple gêne pharyngée : à type de brûlures, de picotements, ou de sensation de corps

étrangers, mal définie.

- Dysphagie haute

- Odynophagie (dysphagie avec otalgie lors de la déglutition)

- Otalgie isolée homolatérale

- Adénopathie sous-angulo-maxillaire dure.

- parfois des crachats sanglant

B. L'examen clinique

À l'aide d'un miroir de clar et d'un abaisse-langue peut montrer :

- Une masse bourgeonnante, ulcérée ou infiltrante, saignant au contact et/ou au toucher, au

niveau de la loge amygdalienne unilaterale

- Les adénopathies siègent au niveau sous-digastrique ou sous-mandibulaire et sont, le plus

souvent, homolatérales à la lésion.

B. Paraclinique : Oriente le choix de la voie d’abord

 - Endoscopique des VADS sous AG avec œsophagoscopie et biopsies de toutes les zones
suspectes.

Un examen somatique complet

- Tomodensitométrie de l'oro-pharynx et du cou, parfois IRM, afin de préciser l'extension

tumorale exacte et une éventuelle atteinte osseuse mandibulaire ;

- Cliché thoracique voire TDM thoracique.

- Échographie abdominale.

- Bilan biologique pré thérapeutique et nutritionnel.

- Panoramique dentaire : pour apprécier l'état dentaire.

C. Classification TNM : UICC 2009

 Tumeur

T1 grand axe < 2 cm

T2 grand axe entre 2 et 4 cm

T3 grand axe < 4 cm

T4 étendue à l'os, aux muscles et à la peau

 Adénopathie

N0 pas de ganglion cervical

N1 ganglion unique homolatéral < 3 cm

N2A ganglion unique homolatéral 3 et 6 cm ; N2B ganglions multiples

homolatéraux < 6 cm

N2C ganglions multiples bilatéraux ou controlatéraux < 6 cm

N3 ganglion(s) supérieur(s) à plus de 6 cm.

 Métastases

M0 absence de métastase à distance

M1 présence de métastases à distance.

II. CHIRURGIE PROPREMENT DITE

1. But :
- Exérèse de la masse tumorale ;
- Prolonger la survie.

2. Mesures générales :
 - Hospitalisation
- Voie d’abord veineuse
- Informer le patient sur les risques de l’intervention et des résultats escomptés
- Consentement éclairé du patient ou des parents : signé et daté, en 2 exemplaires.
- A la veille de l’admission : anxiolytique (ATARAX comprimé)
- Patient à jeûn au 6h avant.

3. Moyens chirurgicaux

3.1. Type d’anesthésie :

Celle-ci peut être réalisée sous anesthésie générale avec intubation orotrachéale première ou
secondairement à une trachéotomie, lorsque le malade ne peut être intubé en raison d'un trismus
important

3.2. Position du malade et équipe chirurgicale :

Chirurgien à droite du patient,

 1er aide en face,

 2nd aide tête

Patient :

Le malade est mis en décubitus dorsal. Un billot est glissé sous les épaules afin de mettre le cou en
hyperextension, la tête doit être laissée libre afin de pouvoir modifier sa position au cours des
différents temps opératoires, la tête étant tournée du côté opposé à l'opérateur lors de l'évidement
cervical.

3.3. Instrumentation :

- pince à badigeonner

- pince à champs

- lame de bistouri (11 et 21)

- manche de bistouri

- Bistouri électrique ou bipolaire

- ciseaux à disséquer

- ciseaux droits ;

- pinces à disséquer avec griffe et sans griffe

- Pinces hémostatiques droites et courbes avec griffe et sans griffes

- écarteur de faraboeuf ;

- pince passe fil ;

- pince de museux ;

- pince à crabes ;

- crochets

- Drain de Redon et trocart de Redon

- porte tampon

- cupules

- ouvre bouche de Boyle-davis; Doyen ou jennings

- scie de Gigli

- Plaque visée Titane

- compresses

- SSI

- canule d’aspiration métallique

- canule de trachéotomie

- sonde nasogastrique

- fil, Vicryl serti, Vicryl bobine fil à peau, prolène

- gants stériles

4. Différentes techniques opératoires :

A. TDD : BPTM non conservatrice avec Evidemment ganglionnaire

a) Incision de type Sébileau-Carrega

Il s'agit le plus souvent d'une incision de type Sébileau-Carrega avec grande incision arciforme allant
de la pointe de la mastoïde à la région sous-mentale (fig. 2 Buccopharyngectomie transmaxillaire
(BPTM) : incision cutanée.

1. Projection de la carotide ; 2. projection du bord supérieur du larynx).

Cette incision descend jusqu'au niveau du bord supérieur du larynx soit 3 à 4 cm sous le rebord basilaire
de la mandibule. En fonction de l'étendue de l'évidement cervical, une branche verticale peut être
réalisée allant jusqu'à la clavicule au niveau de la jonction 1/3 antérieur-1/3 moyen, les points les plus
importants étant que la branche arciforme croise la carotide au-dessous du bulbe et que le point de
jonction de cette branche avec l'incision verticale se fasse en arrière de la carotide afin d'éviter, s'il
existe une nécrose au point de trifurcation, que celle-ci soit directement à l'aplomb du bulbe
carotidien.
b) Evidement cervical homolatéral :

Son extension est dictée par les données cliniques et peropératoires réalisant au minimum un
évidement sous-mento-maxillaire, sous-digastrique et rétrospinal, sus-omohyoïdien.

Cet évidement peut être laissé en monobloc dans la région sous-maxillaire postérieure

c) Exposition de la mandibule :
d) Section du tendon intermédiaire du digastrique :

Après avoir été sectionné, il est désinserré de l'os hyoïde, le muscle stylohyoïdien est également
sectionné. L'attitude vis-à-vis du nerf grand hypoglosse dépend en grande partie de l'extension basse
de la tumeur et donc de la nécessité de pratiquer une pharyngectomie latérale basse. Dans ce cas,
après hémostase des veines entourant le XII, celui-ci est disséqué sur toute sa longueur de manière à
pouvoir le mobiliser. L'artère linguale peut être sectionnée ou conservée, les branches antérieures de
la carotide externe sont repérées, de manière à pouvoir la mobiliser vers l'arrière au cours de la
résection oropharyngée.

Le lambeau labiojugal est disséqué sur toute la longueur de l'hémimandibule jusqu'au niveau du bord
antérieur du masséter
e) Section mandibulaire :

 Le niveau de section de la branche horizontale mandibulaire dépend de l'extension antérieure de

la tumeur

 Il passe au maximum, en avant, au niveau du trou mentonnier, sectionnant de toute façon le

nerf dentaire inférieur, entraînant une anesthésie de la lèvre inférieure. Cette section se fait, le
plus souvent à la scie de Gigli, après avoir tunnellisé la fibromuqueuse sous la face interne de la
mandibule

 La section de la branche verticale se fait plus ou moins haut, allant de la simple résection de
l'angle mandibulaire (zone de projection de la loge amygdalienne) à la désarticulation
temporomandibulaire

d) Résection tumorale :

Elle est guidée par la vue et la palpation d'avant en arrière. Il faut légèrement décaler la section
muqueuse du plancher buccal en arrière de la section mandibulaire antérieure. La résection va être
menée conjointement d'avant en arrière au niveau du plancher buccal et du sillon gingivojugal
inférieur, emportant plus ou moins de plancher postérieur, de zone de jonction linguale, de
commissure intermaxillaire en fonction de l'extension tumorale.

Buccopharyngectomie transmaxillaire

Résection tumorale(Fig7). 1. résection ; 2. extension possible en avant de la résection mandibulaire

en fonction de l'extension tumorale antérieure
e) Fermeture de la loge :

 La loge amygdalienne est fermée par simple rapprochement des deux piliers ou par des
lambeaux

 Il s'agit essentiellement du lambeau myocutané de grand pectoral qui a l'avantage d'être simple
à prélever, très fiable. En cas d'échec de ce lambeau ou lorsque les conditions anatomiques
l'imposent

 La section basilinguale est directement suturée à la muqueuse restante de la brèche

latéropharyngée

 La bascule par désinsertion inférieure de ses attaches du sternocléido-mastoïdien qui comble la

perte de substance muqueuse ;

 Au niveau du voile, si la luette a pu être conservée elle est dédoublée du côté de l'exérèse et
suturée latéralement aux faces antérieure et postérieure du voile restant, ce qui permet
notamment en cas de luette longue de combler partiellement la perte de substance vélaire et de
diminuer ainsi les risques de rhinolalie et de reflux nasal lors de l'alimentation.
f) Reconstruction de la mandibule/ostéosynthèse

g) Fermeture de la plaie en deux (2) plans et pansement

h) Mise en place d’un drain aspiratif

i) Pansement

4.1. Accidents/accidents opératoires :

 Hémorragies +++

 Plaies labiale, jugale+++

 Lésions dentaires (maxillaire sup)

 Lésions nerveuses (XII, V…)

4.2. Surveillance :

Surveillance post-opératoire :

 Clinique :

 Les incidents locaux seront au mieux prévenus et traités par des soins locaux faits par le
chirurgien en salle de pansement

 L'hématome cervical précoce impose une reprise chirurgicale.

 L'hématome collecté au 5e jour sera drainé à partir de l'incision cutanée ;

 Sensibilité jugale et de la langue

 Pansement : tous les 2 jours

 Ablation fil J7 et J10 post op

 Déglutition

 Etat nutritionnel

 ATB, anti-inflammatoires, antalgiques, bain de bouche

 Paraclinique :

 Panendoscopie 1 mois après

 TDM, IRM cervical 1 mois après.

B. AUTRES TECHNIQUES CHIRURGICALES

- BPTM conservatrice
- Amygdalectomie transorale par dissection (au stade in situ)
- Chirurgie robotique
- Chirurgie par laser
- Gestes associés en fonction de l’extension de la tumeur : Laryngectomie, glossectomie,
trachéotomie.

4.3. Indications :

En fonction de la stadification TNM

5. PRONOSTIC :

 A court terme :

 Hémorragie ;

 Emphysème sous cutané jugal ;

 Œdème et/ou insensibilité cutanée région jugale et lèvre inférieure ;

  L'hématome cervical

 La nécrose cutanée locale

 A moyen et à long terme :

 Les fistules salivaires ;

 Les lymphorrhées, lymphorragies ;

 L’orostome ;

 La rupture carotidienne ;

 Infections du site opératoire

 Bronchopneumopathies

 Complications thromboemboliques

 Cicatrice chéloïdienne

CONCLUSION

Le Cancer de l’amygdale est de très mauvais pronostic. Sa prise en charge est très lourde.

L’intérêt de la prévention (arrêt tabac et alcool, vaccination contre HPV). Son dépistage précoce
repose sur l’examen clinique minutieux devant toute lésion suspecte de l’amygdale.

Les avancées en imagerie ont permis une appréciation de l’extension tumorale et le choix de la voie
d’abord.

Parmi lesquels : BPTM non conservatrice ou conservatrice, Amygdalectomie transorale par

dissection et autres techniques.

Cette chirurgie est délicate à cause de la proximité avec les organes nobles, d’où l’importance des
complications.