La reconstruction des pertes de

substance thoraciques

Dr YAFI
Service de Chirurgie réparatrice, plastique, et brulés
CHU Mohammed VI, Marrakech
 I-Introduction
— options chirurgicales :restaurer l’anatomie de la paroi thoracique
— Paroi thoracique :cage ostéomusculaire semi rigide /étage supérieur du
tronc

— Etiologies multiples:

— Malformation :retentissement psychoaffectif

— prise en charge multidisciplinaire

 Plan
— I. Introduction IV. Traitement
— II. Généralités 1. But
1. rappel Anatomique 2. Moyens
3. Indications
2. Etiopathogénie V. Etape postopératoire
— III. Etape préopératoire
VII. Conclusion
1. Examen clinique
2. Evaluation du terrain
3. Préparation a la chirurgie
II-Généralités
1- Rappel anatomique

Øcone :éléments squelettiques

/Musculaires

Øarrière:12vertèbres

ØLatéralement,:12 paires de côtes

Øavant: sternum

ØOrifice supérieur

ØOrifice inférieur: diaphragme

II-Généralités
1- Rappel anatomique
LA PAROI ANTERO-LATERALE

ØLa peau: très mobile sauf devant le

sternum

ØTissu sous cutané: glande mammaire

+++, perforants latéraux et ant des nerfs
intercostaux

ØAponévrose

ØMuscles:2groupes musculaires

- Antérieur:grand pectoral/sub-
clavier/petit pectoral
-Postérieur:face post du plastron sterno-
chondro-costal/Le transverse du thorax
 II-Généralités
1- Rappel anatomique

LA PAROI thoracique latérale

ØPlan superficiel : grand dentelé

ØPlan moyen : muscles intercostaux.
ØPlan profond : muscles sous-costaux.
II-Généralités
1- Rappel anatomique

LA PAROI postérieur

ØSquelette :Vertèbres thoraciques./Segment

postérieur des côtes/ Ligaments vertébraux/
ligaments costovertébraux

ØMuscles :3plans
-superficiel : GD, trapèze, élévateur de la
scapula et rhomboïde

- Plan intermédiaire : les muscles

dentelés postéro-supérieur et postéro-
inférieur.
- Plan profond : érecteurs du rachis,
transversaires-épineux, interépineux et inter-
transversaires.
II-Généralités
1- Rappel anatomique

vUn thorax stable, semi-rigide, solide et étanche est

indispensable pour une bonne fonction respiratoire.

vLa perte de l’un de ces caractères compromet la fonction

thoracique.
II-Généralités
1- Rappel anatomique
 II-Généralités
2- Etiopathogénie
Anatomopathologie
Selon la profondeur
Ø Superficielles :
Peau/muscle

ØProfondes :

Transfixiante
 II-Généralités
2- Etiopathogénie
Anatomopathologie

Selon le siège Selon l’étendu

ØAntérieur ØLocalisées

ØLatérale ØEtendues

ØPostérieur Øà distance

ØBasithoracique
 II-Généralités
2- Etiopathogénie

Exérèse tumorale

ØBénigne ou maligne primitives,

métastases, tumeurs du poumon
envahissant la paroi

Øsarcomes osseux /tissus mous/ cancers

mammaires

ØProfonde: retentissement respiratoire

 II-Généralités
2- Etiopathogénie
Infection
ØLa fasciite nécrosante: dermo-
hypodermite bactérienne nécrosante

ØGrave+++

ØLocalisation rare

ØPrimitive : exceptionnelle.

ØSecondaire : drainage thoracique,

chirurgie pulmonaire, biopsie…

Øterrains immunodéprimés.
II-Généralités
2- Etiopathogénie (brulure)

ØThermique/chimique…

ØEnfant+++

ØEtendue/profonde

Øséquelles de brûlures :retentissement

sur le développement et l’esthétique du
sein.
II-Généralités
2- Etiopathogénie (traumatique)

AVP/agression
Polytraumatisé

Abrasion/penetrante

Etendue /plaie
 II-Généralités
2- Etiopathogénie (malformation congenital)

Øles plus fréquentes :plastron

chondrosternal

Øcause :développement excessif des

cartilages
ØCostaux

Ørefoulent le corps sternal:

- en arrière :pectus excavatum
(ou thorax en entonnoir
- en avant : pectus carinatum (ou
thorax en carène)
- Mixte :pectus arcuatum.
 II-Généralités
2- Etiopathogénie (malformation du plastron
chondrosternal)
– le pectus excavatum (PE)

Øthorax en entonnoir
Øforme la plus fréquente

Ødépression sternale à grand axe vertical

profondeur variable
Øsymétrique ou non
Ø respectant le manubrium sternal
Ø3 au 8 cartilages :touchés.
ØDéplacement du sternum :conséquences d’une
hypertrophie en longueur des cartilages costaux

Ødès la naissance ou période de croissance

Øsignes fonctionnels cardiaques/respiratoires

ØRetentissement psychologique
 II-Généralités
2- Etiopathogénie (malformation du plastron
chondrosternal)

– le pectus excavatum (PE)

type 1 :profond, médian, type 2 :large, peu

type 3:latéralisé
étroit ,symétrique profond ,symétrique
 Plan
— I. Introduction IV. Traitement
— II. Généralités 1. But
1. rappel Anatomique 2. Moyens
3. Indications
2. Etiopathogénie V. Etape postopératoire
— III. Etape préopératoire VII. Conclusion
1. Examen clinique
2. Evaluation du terrain
3. Préparation a la chirurgie
III-Etape préopératoire
1. Examen clinique
— Interrogatoire +++
- Age, Profession ,
-Antcds : Vasculaire ++ (HTA, Diabète ),
neurologique , mode de vie; psychiatrique
-Mode de vie : tabac ++
III-Etape préopératoire
— PDS : siège, étendu, état des berges
(nécrose,infection..)
- Sous sol : vascularisé, tissu de granulation et sa
qualité ++
- Exposition de structures
III-Etape préopératoire
Préparation à la chirurgie

— Collaboration pluridisciplinaire++
— PDS :
-Prélèvement locaux : profil bactériologique
-Pansement Bétadiné la veille
— Général = Biologique complet ; CPA/VPA
Rx standards ,TDM/IRM thoracique
 III-Etape préopératoire

Ø Information et consentement éclairés du

patient
-modalités thérapeutiques
-≠ tps opératoires
- complications
- séquelles prévisible (esthétiques
/ fonctionnelles)
- la position post opératoire

Ø Arrêt du tabac avant le geste chirurgical

 Plan
— I. Introduction IV. Traitement
— II. Généralités 1. But
1. rappel Anatomique 2. Moyens
3. Indications
2. Etiopathogénie V. Etape postopératoire
— III. Etape préopératoire
VII. Conclusion
1. Examen clinique
2. Evaluation du terrain
3. Préparation a la chirurgie
 V-traitement
1- But

— reconstituer une rigidité pariétale dynamique

— conserver la fonction respiratoire.

 V-traitement
2- Moyens

Ø La cicatrisation dirigée

§ Pst adapté, régulier et rigoureux

§ sous-sol bien vascularisé ;
§ peu étendue/superficielle
§ Inconvénients : rétractions

Ø Suture direct

§ Simple
§ Apres exerese tumorale
 V-traitement
2- Moyens

Ø Le VAC: système aspiratif à pression

négative

Ø Avant ou après la chirurgie/alternatif à la

chirurgie.
Ø sternotomie déhiscentes après chirurgie
cardiaque++

Ø Avantage : simple et non

invasive/reduction du N° de pansement
 V-traitement
2- Moyens

F. Bonnet et al; Utilisation du Vaccum-Assisted Closure® pour la reconstruction d’une perte de substance thoracique transfixiante avec
exposition d’une plaque en Gore Tex® : à propos d’un cas; Annales de chirurgie plastique esthétique 51 (2006) 87–90
 V-traitement
2- Moyens
ØGreffe cutanée

ØSimple /résultats

ØPrincipes
-PDS etendue /cutanée
-bourgeon de qualité
-greffe semi epaisse
-parfaitement fixée: bourdonnet
-immobilisation du malades en post op

ØInconvénients :temps d’hospitalisation long/ ulcérations

chroniques.
 V-traitement
2- Moyens(lambeaux)

Cutanées

ØAu hasard :

Øréseau sous-dermique

Ølongueur/largeur :1/2

Øemporter l’aponévrose
 V-traitement
2- Moyens(lambeaux)

— Lambeau deltopectoral

— Perforantes :2 eme et 3 eme espaces

intercostaux.

— antécédents de radiothérapie :côté

controlatéral à la fiabilité supérieure

— Avantage: simple /grande palette

— Inconvénients : séquelles inesthétiques

 V-traitement
2- Moyens(lambeaux musculo cutanés)
— Pectoralis major

Ø type 5

Ø Artère acromio-thoracique/ l’artère axillaire

Ø Pédicules accessoires :thoracique supérieure

/latérale/ 6 1ere perforantes intercostales de la
mammaire interne

Ø Avantage:Large/ Fiabilité /Simple/ Qualité/ Arc de

rotation

Ø Inconvénient: Séquelles inesthétiques/ Perte

fonctionnelle modérée
 V-traitement
2- Moyens(lambeaux musculo cutanés)
— Grand dorsale
Ø type 5

— Branche de l’artère thoraco-dorsale/l’artère

sous-scapulaire

— Penetre: bord antérieur 6-10 cm du sommet

du creux axillaire

— vascularisation accessoire :perforantes

intercostales et lombaires,

— Lambeau ostéo-musculo-cutané:branches à
destinée costale :partie des 11e et 12e
côtes,
 V-traitement
2- Moyens(Grand épiploon)

— repli péritonéal :relie l’estomac au

côlon transverse

— l’arcade Gastroépiploïque

— Indication: lésions septiques. combler

les espaces morts
V-traitement
2- Moyens(Grand épiploon)
V-traitement
2- Moyens(Grand épiploon)
 V-traitement
2- Moyens
(RECONSTRUCTION PARIETALE )
Ø synthétiques (résorbable :ex vicryl/gore-tex, ou
non:ex prolene)

— Avantage: facile/rapide/stabilité a court et long terme/large

— Inconvénients:corp etranger/infection

Ø biologiques(fibula , crête iliaque )

— Avantage: autologue ; résistant à l’infection

— Inconvénients: geste lourde; long , insuffisant(pds grande)
V-traitement
2- Moyens
(RECONSTRUCTION PARIETALE )

Reconstruction pariétale après exérèse tumorale par un

matériaux synthétique (prolene)
V-traitement
2- Moyens
(RECONSTRUCTION PARIETALE )

Reconstruction pariétale après exérèse tumorale par

un matériaux synthétique (gortex)
V-traitement
2- Moyens
(RECONSTRUCTION PARIETALE )
 V-traitement
2- Moyens(expansion cutanée )

Øl’insertion+ gonflage progressif d’un ballonnet de

silicone avec du sérum physiologique.

ØSous AG

ØAvantages :minimum cicatriciel /texture et

couleur idéale.

ØInconvénients :2temps ; injections itératives

;infection ou exposition .
V-traitement
2- Moyens(expandeurs)
 V-traitement
2- Moyens(lipofilling)

Ø autogreffe de tissus adipeux

Ø 3 etape:prélèvement, centrifugation,
réinjection

Ø Sous AG souvent

Ø pectus excavatum+++, Syndrome de Poland.

Ø Avantage :simple /naturel/faible morbidité

/petites et grandes PDS/non invasive
V-traitement
2- Moyens(lipofilling)
V-traitement
2-Indications (selon la taille et la profondeur)
Pas de réparation pariétale réparation pariétale

§ defect < 5 cm •larges pariétectomies

§1ou 2 côtes adjacentes, stabilité pariétale.
§apicale ou sous-scapulaire < 7 cm
§pointe de l’omoplate :risques
d’incarcération de l’omoplate dans le
Øfermeture primaire par thorax lors des mouvements du bras
rapprochement des côtes
adjacentes
Øplaque résorbable
 V-traitement
2-Indications (selon la localisation)

A: vue antérieure
B: vue latérale
ØSegment antérieur: muscles GP, grand épiploon,
ØSegment antérosupérieur: muscle GP, muscle GD,
muscle GD, muscle droit abdominal.
muscle GDA
Ø Segment latéral: lambeau combiné du muscle GD
ØSegment antéroinférieur: muscle GP, muscle GD,
associé aux muscles (GP ou grand dentelé ou OEA) ou
grand épiploon.
aux grand épiploon.
ØSegment postérosupérieur: muscle GD, muscle
ØSegment basolatéral: muscle OEA, muscle GDA,
trapèze, muscles para vertébraux.
muscle GD, le grand épiploon.
ØSegment postéroinférieur: muscle GD homo ou
Ø Segment apical: muscle GP, muscle GD,muscle
controlatéral, muscle dentelé antérieur.
trapèze
 Plan
— I. Introduction IV. Traitement
— II. Généralités 1. But
1. rappel Anatomique 2. Moyens
3. Indications
2. Etiopathogénie V. Etape postopératoire
— III. Etape préopératoire
VII. Conclusion
1. Examen clinique
2. Evaluation du terrain
3. Préparation a la chirurgie
 VI-Etape post opératoire

ØSurveillance
-Position+++
_ATB,ATL,HBPM
-drains
- 1er jour : état général du patient, signes de
souffrance du lambeau = coloration, T° locale.
-Souffrance veineuse : pouls rapide, cyanose
-Souffrance artériel : pâleur, froideur
 VI-Etape post opératoire
} Complication

— Infection

— désunion pariétale

— ’une hernie pulmonaire

— Hématome:
◦ hémostase /drains

Ø Necrose; partielle ou totale

Ø Lyse de la greffe

Ø complications du site donneur: abcès/cicatrice/

 VI-Phase post opératoire

— Suivie multidisciplinaire (onco/chir

thoracique,plastique,pneumo…)

— Rééducation
 A retenir
ØPDS :origine postchirurgicale , résection tumorale ou ostéite
sternale/malformation

ØL’état général du patient et sa fonction respiratoire doivent toujours être

considérés.

Ølambeaux musculocutanés pédiculés +++

ØGrand dorsale et pectoralis major permettent de résoudre la plupart des

PDS du thorax.

ØLe lambeau de grand droit de l’abdomen est indiqué pour les vastes PDS de la
région antérieure, à la partie basse notamment.

ØLe lambeau d’épiploon :indications en milieu infecté ou irradié.

ØL’utilisation des lambeaux libres :cas d’exception.

 Références
1-jean-pierre chavoin, chirurgie plastique et esthétique; technique de base
2-Mc craw and arnold’s atlas of muscle and musculocutaneous flaps
3- l’EMC
4-André al ;Pectus excavatum : correction par la technique de comblement avec mise en place d’une
prothèse en silicone sur mesure en position rétromusculaire profonde. EMC (Elsevier Masson
SAS,Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45-
671, Techniques chirurgicales - Thorax, 42-480, 2010.
5- M. Dahan; Chirurgie des tumeurs de la paroi thoracique, Annales de chirurgie plastique esthétique
48 (2003) 93–98
6- F. Bonnet et al; Utilisation du Vaccum-Assisted Closure® pour la reconstruction d’une perte de
substance thoracique transfixiante avec exposition d’une plaque en Gore Tex® : à propos d’un cas;
Annales de chirurgie plastique esthétique 51 (2006) 87–90
7- M. Conti 1, Malformations de la paroi thoracique antérieure,Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 107-20
8- M. Ezzoubi; Reconstruction de la paroi thoracique antérieure par lambeau fibulaire libre et
latissimus dorsi, Annales de chirurgie plastique esthétique 50 (2005) 92–95
9- Rabiou La reconstruction pariétale : un problème posé au cours de la prise en charge des tumeurs
de la paroi thoracique ;J Fran Viet Pneu 2016; 21(7): 1-xx
10-Marcheix;Techniques de réparation de la paroi thoracique; EMC-Chirurgie 2 (2005) 252–265
11-Rabioua ;À propos de deux cas de fasciite nécrosanteprimitive de la paroi thoracique, Revue des
Maladies Respiratoires (2016) xxx, xxx—xxx

12-Rhili, Guide du résident pour la levée des lambeaux les plus utilisés en chirurgie réparatrice :
Bases anatomiques et étapes chirurgicales ,these 2019