LES VOIES D’ABORD EN CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE

DR.B,HAMOUDA
CHIRURGIE CARDIAQUE
EHU ORAN
 Objectif
Définir les différentes voies d’abord.
Permettre au chirurgien d’accéder aux structures cardio.vx à opérer.
Discuter les avantages et les inconvénients,
Discuter les critères de choix.
LA VOIE D’ABORD
Représentée superficiellement par l’incision chirurgicale
Elle doit permettre au chirurgien un bon jour opératoire
Pour une réparation aisée des anomalies cardio-vx,
Et un bon résultat chirurgical
On distingue deux types de voies d’abord :

-Voies d’abord conventionnelles ou classiques

-mini-abords ou voies mini-invasives
La voie d’abord est choisie par le chirurgien,
En fonction :
-de la pathologie à opérer,
-de la technique et de la stratégie opératoire,
-de l’anatomie du patient,
-de ses antécédents et de son souhait,
La voie d’abord conditionne :

-l’instrumentation utilisée,
-les sites éventuels de canulation pour le branchement de la
CEC,
-les modalités d’anesthésie et l’analgesie post-opératoire
LES VOIES D’ABORD CONVENTIONNELLES
La sternotomie :
-nécessite une section verticale du sternum
-c’est la voie royale du chirurgien cardio-vasculaire,
-l’incision cutanée est médiane et verticale,
-elle expose aisément : le péricarde antérieur,
-le cœur
-l’aorte ascendante,
-et le tronc de l’artère pulmonaire
LA STERNOTOMIE
-elle permet la réalisation de quasi-totalité des interventions cardio-vx,
avec un grand confort
-pratiquée quotidiennement par le chirurgien cardio-vasculaire
-c’est l’abord de référence au cours de :
La chirurgie valvulaire (mitrale, aortique, tricuspide,pulmonaire)
La chirurgie coronaire, avec ou sans cec
La chirurgie des anévrismes et de la dissection de l’aorte
ascendante
La chirurgie du péricarde,
La réparation de l’ensemble des malformations congénitales
STERNOTOMIE/TECHNIQUE
L’installation :
Sternotomie :
Patient en DD – coussin sous les omoplates (dégager la fourchette sternale,extension
du cou),
Bras allongés le long du flanc ,soit en abduction a angle droit ,
Champ opératoire : toute la face antérieure du thorax avec élargissement possible
vers la région cervicale et/ou axillaire
L’opérateur droitier à droite du patient
Son premier aide en face de lui
L’instrumentiste à sa droite
L’ouverture :
L’ouverture :

-Incision cutanée verticale et médiane

-1 à 2cm sous la fourchette sternale
-descend en regard ou 1cm sous l’appendice xyphoide
-section des plans sous-cutanés au bistouri électrique
-rester sur la ligne médiane, zone la moins vascularisée entre les attaches sternales des muscles
grands pectoraux
-Dégager le bord supérieur du manubrium sternal (veine transversale réunissant les deux veines
jugulaires antérieures (soit refouler, soit section)
-Section du ligament inter-claviculaire (nécessaire pour dégager la face postérieure du manibrium
)
-Refouler le tronc innominé
-Préparer la section sternale
-Lebord inférieur et postérieur de l’appendice xyphoide n’a pas
besoin d’être dégagé pour une première sternotomie ( . Grosse
veine transversale sur sa face antérieure => hémostase+++)
Section du sternum :
• Soit à la scie sauteuse :
-Sternotome actuellement le plus fréquemment utilisé pour une première sternotomie
-Demander a l’anesthésiste d’arreter momentanément la ventilation pendant la
section sternale (éviter d’ouvrir les cavités pleurales)
-La section sternale réalisée généralement de haut en bas d’un seul tenant.
• Section à la scie oscillante :
-utilisée pour une réintervention responsable d’adhérence cicatricielle rétro-sternale ,
-Le risque est surtout la déchirure du VD adhérent à la table interne du sternum.
-Permet une section sternale progressive antéro-postérieure de la table externe vers
la table interne,
-Dégager progressivement les tissus médiastinaux fixés en arrière du sternum avant
l’écartement sternal,
Hémostase des tranches sternales
$ Constamment un saignement assez abondant venant des vx cheminant dans le
plan périosté des tables interne et externe
Une compresse gliss »e en arrière du sternum entre les deux berges sternales pour
assécher le champ opératoire

L’hémostase est réalisée préferentiellement au bistouri electrique

L’application de cire de Horsley assure un complément d’hémostase du saignement

revenant du tissu osseux spongieux sternal

Utiliser le moins de cire possible de manière a ne pas favoriser l’apparition de

pseudarthrose sternale
Ecartement sternal : écarteur sternal à crémaillère permet
une ouverture progressive,
Fermeture de la sternotomie:
Drainage :

drainage rétro-sternal par un système aspiratif (drain de Redon)

= est le drainage habituel après sternotomie
le drain de Redon est sorti préférentiellement sous l’appendice
xyphoide
Fermeture proprement dite :

-L’objectif : une impaction des deux berges sternales ;

immobiles, insensibles aux variations de pression intra-
thoracique
=> Pour éviter la pseudarthrose et/ou l’osteite sternale
FERMETURE PROPREMENT DITE
Les matériaux de contention sternale :

Plusieurs techniques de laçage sternal :

les fils d’acier = le matériau de choix
le laçage par points séparés de fil d’acier est la technique la plus simple et
la plus utilisée
au moins 6 points séparés sont nécessaires pour faire obstacle à la force
d’écartement dvpée, lors d’un effort de toux, force estimée à 150kg soit 25kg/fil,
les fils d’acier sont d’abord passés du manibrium vers la xyphoide chaque
brin sur une pince forte (pince de Kocher)
rapprochement des berges sternales par traction sur trois paires de pince
en vis-à-vis
les fils sont noués progressivement par l’opérateur par laçage
l’impaction sternale par serrage des fils à la pince forte.
Si sternum fragilisé (ostéoporose , sternotomie itérative )
Plusieurs artifices utilisés :
La technique de laçage du sternum proposée par Robicsek et al. est la
plus adaptée :
les fils d’acier prennent appui sur un laçage latéral du sternum passés
autour des articulations sternochondrales.
Un surjet de fil résorbable s’appuyant sur le perioste permet le
rapprochement des muscles pectoraux contribue à la stabilité du
rapprochement sternal

Le plan sous cutané : rapproche par un surjet de fil résorbable (décimal

00)

La fermeture cutanée est réalisée par surjet intra-dermique,

Extensions possibles :

La sternotomie peut être prolongée vers le haut :

- Par une cervicotomie presterno-cleido-mastoidienne
ou par cervicotomie arciforme :
Pour toute pathologie cervico-thoracique :
goitre plongeant,
chirurgie aortique aux vaisseaux supra-aortiques,
lymphogiokystique,
 -Laparotomie :

La sternolaparotomie médiane est la voie d’abord

Habituelle d’un prélèvement multi-organe,
Pour l’abord de la VCI rétro-hépatique.
La Thoracotomie :
C’est la sternotomie partielle avec thoracotomie antéro-latérale (Hémiclamshell)
Autres incisions cutanées :

Incision cutanée en T ou en verre de champagne : associé une partie arciforme a

concavité supérieur en regard de l’angle de Louis et une partie verticale se
prolongeant jusqu’à l’appendice xyphoide.

Voie impérative en présence d’une thrachéotomie pré-existante

Sternotomie itérative :

-danger = adhérences entre la face postérieure du sternum et le VD,

-surtout si la péricardotomie précédente n’a pas été refermée ,
-dans ce cas, la section sternale est effectuée de bas en haut,
-la nouvelle incision cutanée est prolongée plus bas que la précédente (libérer
completement l’appendice xyphoide)
-la section sternale est faite en règle à la scie oscillante après ablation des anciens
fils d’acier
-si adhérences importantes => la règle = préparer un abord inguinal pour canulation
Fémorale-
Manubriotomie ou sternotomie médiane partielle haute :

En général pour compléter une cervicotomie

-accouchement d’une tumeur cervicale à prolongement intra-thoracique (goitre
plongeant , curage ganglionnaire cervicomediastinal) ou accéder à la région
Thymique

Présence d’une trachéotomie :

But : éviter d’exposer la section sternale à la flore bactérienne péristomiale .
Il pourrait s’agir :
-d’une sternothoracotomie bilatérale transverse (Clamshell) ou d’une
sternotomie en « T »,
Avantages –inconvénients de la sternotomie :
-Les complications de la sternotomie estimées entre 0,3 à 5% des sternotomies, mais graves
=> décès dans 14 à 47% des cas
• Pseudarthrose et l’ostéite sternale pouvant conduire à une médiastinite
• Les facteurs de risque :
• Portage de germes pathogènes (staphylocoque)
• Diabète
• BPCO
• Obésité, tabagisme, radiothérapie médiastinale antérieure
• Présence d’une trachéotomie
• Prélèvement des deux artères mammaires internes => réduit la vx° des berges sternales =
facteur de risque favorisant la constitution d’une pseudarthrose ou d’une ostéite sternale,
• L’utilisation excessive de cire à os = obstacle à la consolidation osseuse
• Une CEC de longue durée ,
Indications –contre-indications :

C’est la voie d’abord d’élection pour la chirurgie intra-cardiaque et pour la chirurgie

du médiastin antérieur et moyen ,
L’accès aux régions ganglionnaires médiastinales basses et au lobe pulmonaire
inférieur gauche n’est pas très aisé sans un écartement sternal excessif.
LA THORACOTOMIE
Thoracotomie :

Abord des structures cardio-vasculaires à travers un espace intercostal et à travers la

cavité pleurale,

Selon la partie utilisée de l’espace intercostal, on parle alors :

- de thoracotomie antérolatérale droite/gauche
-ou postéro-latérale droite/gauche
Thoracotomie :

-patient, sous AG, en décubitus latéral

-incision cutanée en regard de l’espace inter-costal choisi
-le plus souvent 4eme EIC
-quand elle est antérieure ou antérolatérale => l’incision doit suivre le sillon sous
mammaire particulièrement chez la femme (+ esthétique)
-attention la glande mammaire (ne doit pas être abimée, particulièrement chez la
Femme)
-l’ouverture de l’espace inter-costal, donne accès à la cavité pleurale et au péricarde
La thoracotomie gauche est obligatoire :

-pour la chirurgie de l’isthme aortique

-et de l’aorte thoracique descendante (coartaction de l’aorte, anévrisme, rupture de l’isthme
aortique)
-elle permet la chirurgie :
• Du canal artériel persistant
• Des anomalies de l’arche aortique
• La réalisation d’une anasthomose systémico-pulmonaire de type Blalock modifié
• Et le cerclage de l’artère pulmonaire
-Elle a été longtemps utilisée pour la réalisation de commissurothomie mitrale à cœur fermé
(CCF)
-la thoracotomie gauche est une voie d’abord utile dans les situations d’urgence,
particulièrement pour l’exploration des plaies de l’aire cardiaque.
La thoracotomie droite :

-permet la réparation à cœur fermé;

• De certaines cardiopathies congénitales par réalisation d’un Blalock droit ou d’une
dérivation cavo-pulmonaire partielle
• La chirurgie des valves mitrales, tricuspide,
• La chirurgie des CIA
MINI-ABORDS OU VOIES MINI-INVASIVES
-rendre la chirurgie moins invasive,
-à travers un abord réduit
-moins douloureux ,
-esthétique,
-et mieux toléré par le patient,
-moins de complications respiratoires et pariétales post-opératoires,
-rétablissement rapide des patients,
-avec un raccourcissement des drées d’hospitalisation ,
MINI-STERNOTOMIE
-préserve l’intégrité d’une partie du sternum (haute ou basse)
-elle permet la chirurgie de :
• L’orifice aortique,
• L’orifice mitral,
• Septum inter-auriculaire,
• Septum inter-ventriculaire
-la taille de l’incision plus petite
-les complications respiratoires post-op sont moins fréquentes (sujet agé ++)
-la conversion en sternotomie totale reste possible (mauvaise exposition au saignement
mal controlé)
MINI-THORACOTOMIE
-Le plus souvent postéro-latérale droite par le 4eme EIC
-permet la chirurgie de la valve mitrale
-la CEC est obligatoirement installée au niveau des vaisseaux fémoraux, abordés au
niveau du scarpa
-elle présente une alternative intéressante à la sternotomie itérative, chez des
patients ayant subi une chirurgie cardiaque antérieure
-elle est esthétique et peu douloureuse
LA CHIRURGIE ROBOTISÉE ET LE SYSTÈME HEART PORT
-elle permet une chirurgie valvulaire ou coronaire sans thoracotomie, ni sternotomie,
-la chirurgie se fait avec ou sans CEC, à travers de petites incisions appelées « ports »
permettant l’introduction des bras du robot et une caméra dans le thorax,
-chirurgie robotisée limitée à quelques centres dans le monde,
-l’avantage : offre une convalescence prompte
-nécessite un apprentissage et un appareillage couteux
AUTRES

Abord de la veine saphene :

-au niveau de la jambe ou de la cuisse(après repérage de la veine saphène à
l’echodoppler),
-par une incision continue ou en préservant des ponts cutanés (pour une meilleure
cicatrisation)
-la veine saphène est utilisée dans la chirurgie coronaire,
Abord des vaisseaux fémoraux :

-au niveau du triangle de scarpa (racine de la cuisse) ,

-incision cutanée courte, verticale ou horizontale ,
-dissection des vaisseaux fémoraux pour l’installation de la CEC,
-particulièrement dans les situations d’urgence ou au cours d’une chirurgie mini
invasive
Abord de l’artère axillaire :

-par une incision cutanée le long du sillon delto-pectoral droit,

-l’artère axillaire droite est un site de canulation artérielle utilisé préferentiellement
au cours de la chirurgie de la dissection de l’aorte
La bithoracotomie avec sternotomie transversale ;

-voie d’abord agressive

-reliant une thoracotomie antérieure droite et gauche par une sternotomie
transversale ,
-utilisée au cours de la transplantation bi-pulmonaire,
-meilleur accès à l’ensemble des deux cavités pleurales
FINALEMENT
La voie d’abord classique et quotidienne est la sternotomie totale.
Elle permet l’essentiel des réparations cardio-vx,
-La thoracotomie est obligatoire pour la chirurgie de l’aorte thoracique descendante
et de l’isthme de l’aorte,

Le recours aux mini-abords ne doit pas compromettre le résultat de l’intervention;

Parfois c’est une nécessité, quand une sternotomie est estimée à risque (patient
ayant déjà subit une chirurgie cardiaque, notamment coronaire ou à risque de
complications respiratoires).
MERCI