Le Polytraumatisé

Enseignement Résidanat 1ere année

D. Ouaret
Faculté de médecine d’Alger
Clinique Chirurgicale B – CHU Mustapha
 DEFINITION

Définition classique :
Plusieurs lésions traumatiques dont au moins une menace le
pronostic vital à court terme.

Notion actuelle = « traumatisé sévère » :

« Patient ayant subi un traumatisme violent susceptible d’ avoir
une ou
plusieurs lésions menaçant le pronostic vital ou fonctionnel.»
 EPIDEMIOLOGIE
▶ Traumatisme = 1ère cause de mortalité avant 45 ans (OMS, 2005)

▶ Causes des décès traumatiques :

 PHYSIOPATHOLOGIE

Topographie des lésions:

5 territoires Associations :
-tête (crâne et face) et cou -70% : 2 territoires
-thorax -20% : 3 territoires dont crâne
-abdomen -7% : 4
-colonne vertébrale -1% : 5
-bassin et membres
TRAUMATISMES DIRECTS : agents tranchants, contondants, pénétrants
▶ Lésions pariétales (plaies, ecchymoses, hématomes…) : atteinte probable des organes
sous-jacents.
▶ Syndrome d’écrasement : risque de levée de garrot (prévenu par le remplissage) →
l’insuffisance rénale secondaire (alcalinisation préventive).

TRAUMATISMES INDIRECTS : lésions internes ou a distance, sans atteinte pariétale

obligatoire.
▶ Décélération : contusions, dilacérations, rupture des organes pleins, arrachements des
pédicules vasculaires (foie, rate, cerveau, isthme aortique, vaisseaux mésentériques)
▶ Onde de choc (effet de souffle ou blast) : Lésions des organes creux et des alvéoles
pulmonaires.
▶ Hyperflexion-extension brutale du rachis cervical : lésions vertèbre, lésion
medullaires.
NATURE DU TRAUMATISME → DIAGNOSTIC
++
PHYSIOPATHOLOGIE
▶ 3 appareils généralement atteints , directement ou indirectement
1. appareil
circulatoire
2. appareil
respiratoire
3. système nerveux

▶ Interférences lésionnelles : tendent a aggraver l’état du patient et

a compliquer la prise en charge :
1. effet de sommation : association de plusieurs blessures dont aucune
n’est grave isolement, peut compromettre le pronostic vital (plusieurs
lésions peu hémorragiques entrainent ensemble une spoliation sanguine
importante) :
2. effet d’amplification : une lésion peut aggraver une autre, voire
s’aggraver mutuellement. C’est le cas classique de l’association d’une
insuffisance respiratoire aigue et d’une atteinte neurologique
3. effet d’occultation : une atteinte au premier plan peut en masquer une
autre qui ne se révélera que tardivement et parfois dramatiquement.(coma
masquant une atteinte du rachis)
Anatomie Topographique : Thorax / Abdomen

Thorax: partie supérieure du tronc.

▶ Contient l’appareil cardio-pulmonaire
▶ Protégé par une paroi osteo-musculaire et expansive : la cage thoracique.
▶ Lieu de passage de l’œsophage, de vaisseaux et de nerfs.
▶ Ferme en bas par le diaphragme et ouvert en haut sur la base du cou.

Le médiastin (littéralement ≪ qui se tient au milieu ≫) : partie du thorax comprise entre les
plèvres de
chaque cote, la colonne vertébrale en arrière, le sternum en avant et le diaphragme en bas.
Les divisions topographiques du médiastin sont décrites par rapport a la trachée et sa
bifurcation.
Divisé en deux étages : Le médiastin supérieur et le médiastin inferieur.
Le médiastin supérieur :
▶ Limite en bas par le plan transversal passant par la bifurcation trachéale.
▶ Il contient de part et d’autre de la trachée :
- en avant les vaisseaux brachiocéphaliques, les nerfs phréniques et le thymus ou ses
reliquats
- en avant et a gauche la crosse de l’aorte et ses branches,
- a droite l’arc de la veines azygos
- en arrière le nerf récurrent laryngé gauche, l’œsophage, les nerfs vagues et le conduit
thoracique.

Le médiastin inferieur : divisé 3 espaces

▶ Antérieur : en avant du cœur et du péricarde, contient les vaisseaux thoraciques
internes et leurs
chaines lymphatiques, et du tissu cellulo-graisseux.
▶ Moyen : occupe par le cœur ; le péricarde, les nerfs phréniques .
▶ Postérieur : œsophage, les nerfs vagues, le conduit thoracique, l’aorte thoracique , les
 Abdomen: partie intermédiaire du tronc, comprise entre le thorax (dont il
est séparé par
le diaphragme) et le pelvis (qui lui fait suite au niveau du détroit
supérieur).
▶ Latéralement, l’abdomen est limite par une paroi musculo -
aponévrotique.
▶ Sa paroi dorsale est osteo-musculaire.
-▶Région épigastrique
Divisé : pylore et au lobe gauche du foie
en neuf régions
- Région ombilicale : colon transverse, le jéjunum et l’ iléon
- Région hypogastrique : vessie et fond utérin chez la femme
- Hypochondre droit : lobe droit du foie, voies biliaires extra-hépatiques et à
l’angle colique droit.
- Hypochondre gauche : fundus de l’estomac, rate et angle colique gauche
- Flanc droit : colon ascendant
- Flanc gauche : colon descendant
- Fosse iliaque droite : caecum et appendice
- Fosse iliaque gauche: colon sigmoïde
 CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES:
Les conséquences du polytraumatisme sont dominées par la survenu d’une
ou plusieurs
détresse :
▶ Respiratoire,
▶ Circulatoire
▶ Neurologique

La connaissance de tous ces troubles physiopathologiques va conditionner le

traitement initial, qui doit commencer sur le lieu de l’accident pour que le
sujet puisse arriver vivant en milieu hospitalier.
I/ Détresse respiratoire : Traumatisme thoracique = hypoxémie → comment
?
• Contusion pulmonaire
• Douleur liée aux fractures de cotes, qui limite l’ampliation thoracique,
• Troubles de la mécanique ventilatoire, en rapport avec un volet thoracique
• Epanchements pleuraux (hémo -et/ou pneumothorax par fractures de cotes
ou rupture
trachéo -bronchique).

Sans oublier:
▶ Traumatise crânien grave : défini par un score de Glasgow ≤ 8, est expose
aux risques de
chute de la langue en arrière et de perte des reflexes de protection
(menace d’inhalation
bronchique).
▶ Traumatisme maxillo-facial → obstruction des voies aériennes supérieures.
II/ Détresse circulatoire : hypovolémie (80 % des cas)
▶ surtout d’origine hémorragique.
▶ Principales causes d’hémorragies importantes
- Lésions abdominales,
- Lésions
rétropéritonéales,
- Lésions thoraciques.

▶ Autres causes d’hémorragies (sous-estimées ++) :

-plaies du scalp
-épistaxis
-fractures fermées (fémur) ou ouvertes (plaies artérielles et veineuses associées)
-Traumatismes crâniens (lésions du tronc cérébral)
- Lésions médullaires hautes au-dessus de T6 → hypotension artérielle par vasoplégie, liée à
la perte du tonus
sympathique.
- Pneumo et/ou hémothorax compressif, hemopericarde (tamponnade) : 19%
III/ Détresse neurologique: traumatisme crânien ++
Mais une détresse respiratoire ou circulatoire peut être responsable d'un trouble de
la conscience.
→ L’évaluation de l’état de conscience se fait après stabilisation de l‘état respiratoire
et circulatoire.
 ARRIVÉE À L ’HÔPITAL
▶ La prise en charge hospitalière du polytraumatisé nécessite une équipe médicale
multidisciplinaire.
(Chirurgien – Réanimateur)
▶ Transmission au médecin anesthésiste réanimateur qui est le seul habilité à
poursuivre la réanimation
préhospitalière.

Transmission :
▶ Des circonstances de l’accident
▶ Du bilan initial,
▶ De l’évolution thérapeutiques
Deux buts essentiels :
▶ Evaluation continue des fonctions vitales essentielles :
les rétablir et/ou les maintenir :
-Respiratoire
-Circulatoire
-Neurologique

▶ Bilan lésionnel le plus complet possible →

Stratégie de traitement.

• Traumatismes légers : score supérieur à 12

• Traumatismes de gravité intermédiaire : scores
de 9 à 12.
• Traumatismes sévères : score entre 3 et 8
 DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DE LA DÉTRESSE RESPIRATOIRE :
Réanimation ventilatoire : première étape de prise en charge des traumatises grave
→ objectif prioritaire : oxygénation adaptée.

A/ Diagnostic : simple
-Inspection du blessé : mode ventilatoire (respiration superficielle, respiration
paradoxale,
balancement thoraco-abdominal) ;
-fréquence respiratoire (polypnée ou bradypnee ) ; signes de lutte (battement des ailes
du nez, tirages)
-Cyanose,
-Toux douloureuse avec hémoptysie ;
-Lésions visibles: ecchymoses, plaies pénétrantes ou non, volet costal.
B/ Traitement: La réanimation respiratoire vise a assurer 3 objectifs

1. Liberté des voies aériennes supérieures : luxation de la mandibule, la pose de canule

de guedel ou
intubation trachéale.
2. Ventilation alvéolaire efficace
3. Vacuité pleurale : épanchement pleural / hernie diaphragmatique ++

Indications d’une intubation endotrachéale :

1. Une détresse respiratoire grave : polypnée avec des signes de lutte, bradypnee,
pauses respiratoires
2. Une détresse neurologique : score de Glasgow altéré ≤ 8
3. Une détresse circulatoire malgré une réanimation adéquate
4. Besoin d’une analgésie /sédation
Les objectifs sont une SpO2 > 95 % et une normocapnie
 DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DE LA DÉTRESSE CIRCULATOIRE : Pc vital ++
A/ Diagnostic étiologique de l’état de choc en préhospitalier :
Examen clinique: inspection, palpation de l’abdomen , auscultation pulmonaire et
cardiaque
→ éliminer en particulier un pneumothorax compressif → exsufflation a l’aiguille
(améliorer l’hémodynamique).

1. Etat de choc hémorragique +++

Quatre type de choc2.

: Etat de choc cardiogénique

3. Etat de choc vasoplégique (Traumatisme

médullaire)

4. Etat de choc obstructif

1.Etat de choc hémorragique : cause la plus fréquente de détresse circulatoire 50
% des décès ++
▶ Pâleur cutanéo - conjonctivale,

▶ Lésions périphérique qui saignent (plaie du scalpe, épistaxis…)

▶ Signes qui font suspecter une contusion abdominale (première cause en

fréquence des hémorragies grave chez le polytraumatisé).

• Au début: maintient initial des chiffres de pression artérielle : mise en jeu des mécanismes
compensateurs
→ tachycardie et vasoconstriction
• Secondairement : perte supérieure a 30% de la volémie → les mécanismes compensateurs
sont dépassés et la pression artérielle s’effondre.
• Stade ultime : bradycardie paradoxale rapidement suivie d’un arrêt cardiocirculatoire.
Comment compenser les pertes (Rétablir la volémie) :
▶ Cristalloïdes (sérum sale isotonique (NaCl 0,9 %) : solutés de remplissage de
choix.
▶ Supériorité des cristalloïdes par rapport aux colloïdes (Voluven, Restorvol) en
termes de mortalité, d’aggravation de la fonction rénale et de surcout.
▶ Sérum salé hypertonique a 7,5% est recommande a la dose de 250ml en bolus
non
renouvelable dans les traumatismes crâniens avec choc hémorragique.
Mais l’hémodilution causée par le remplissage dilue les facteurs de coagulation
et aggrave le saignement.++ → Hémostase rapide

PA sysstolique
•Objectif au alentour
du remplissage : de 80 mm Hg en absence de traumatisme crânien et
supérieur a 110 -120 mm Hg en cas de traumatisme crânien.
• Si malgré le remplissage la PA reste effondrée → recours aux amines pressives
(éphédrine®, noradrénaline®, adrénaline®).
 Recommandations européennes sur la prise en charge des hémorragies et des
coagulopathies post-traumatiques ; 2013.
1.Contrôler l’hémorragie
2.Assurer une perfusion d’organe:
-Concepts de « low -volume ressuscitation » et d’ « hypotensive resuscitation
»
-Un remplissage abondant est délétère
-Une pression artérielle excessive favorise le saignement
3.Transfusion sanguine : Hb entre 7 et 9 g/ dL pour tous les patients
4.Coagulopathies: triade létale→ Coagulopathies-Hypothermie-Acidose
5.Facteurs de coagulation , agents anti-fibrinolytiques : anticiper ( 2 CG /1 PFC)
6.Transfusion massive: 3 à 5 % des trauma graves
7.Après la phase de déchoquage: -patient stable → imagerie ++
-Patient instable: « Damage control (60 mn max) »
2. Etat de choc vasoplégique (traumatisme médullaire) :
▶ Existence de para ou de tétraplégie,
▶ Baisse conjointe de la PA systolique et diastolique avec maintien de la
différentielle, une bradycardie (atteinte du rachis cervicale).

3. Etat de choc cardiogénique :

▶ Turgescence des jugulaires et râles crépitant a l’auscultation
pulmonaire.
4. Etat de choc obstructif :
▶ Signe en faveur de pneumothorax compressif :

• Suffocation chez le blesse conscient,

• Turgescence des jugulaires,
• Emphysème sous cutané,
• Abolition des murmures vésiculaire a l’auscultation
pulmonaire)

▶ Signes en faveur d’une tamponnade cardiaque :

• Suffocation chez le blesse conscient,

• Turgescence des jugulaires,
• Diminution des bruits du cœur a
l’auscultation).

Drainage en urgence.
 DÉTRESSE NEUROLOGIQUE :
▶ Un état de coma est fréquemment retrouve chez le polytraumatisé.
▶ Trauma crânien souvent en cause, mais une origine métabolique (hypoxie
cérébrale lors des
détresses respiratoire et/ou circulatoire) ou toxique (alcool) n’est pas rare.
▶ L’examen clinique
• Rechercher ++de
une perte : connaissance initiale
• Etablir le score de Glasgow
• Rechercher les reflexes du tronc
• Rechercher les signes neurologiques de localisation (pupilles et motricité des
membres) et des lésions médullaires →
Tout polytraumatisé est suspect de lésions rachidiennes cervicales jusqu'à
preuve du contraire
→ respecter l’axe tête-cou-tronc et mise en place de collier cervical
• Rechercher une plaie du scalpe ou une plaie cranio - encéphalique qu’il faudra
protéger
• Noter une éventuelle convulsion
• Rechercher un écoulement de LCR ou de sang par le nez ou le conduit auditif
externe.
ENFIN : Prise En Charge De La Douleur: Ne pas l’oublier, ne pas la
négliger

▶ Symptôme très fréquent en médecine d’urgence particulièrement en

traumatologie

▶ Conséquences délétères sur les fonctions vitales : peut aggraver

l’état du patient

▶ Le soulagement de la douleur doit donc faire partie du traitement

des détresses vitales et être initie dès le début de la prise en charge
de ces patients.
 En pratique:
Accueil du polytraumatisé = phase préopératoire
OBJECTIFS:
▶ rétablissement et maintien d'une fonction circulatoire.
▶ rétablissement et maintien d'une fonction respiratoire.
▶ surveillance neurologique.
▶ conditionnement général.
▶ bilan lésionnel et stratégie
1.Mise en condition du traumatisé :
• installation du patient sur le brancard de déchoquage en respectant l’axe tête -
cou- tronc mais sans traction axiale notamment cervicale. Ce transfert ne se
fait qu’avec un collier cervical en place.
• réévaluation des fonctions vitales pour juguler une éventuelle détresse
respiratoire, circulatoire ou neurologique.
• installation d’un monitorage :
-fréquence cardiaque,
-pression artérielle non invasive, puis secondairement par voie sanglante
-saturation pulsée en oxygène.
• Vérification des voies veineuses : abords périphériques , cathéters courts et de
gros diamètre 14 à16 gauge) / voie centrale : remplissage rapide et transfusion
massive (voie fémorale ++).
• Vérification de l’intubation trachéale et poursuite de la ventilation chez le
polytraumatisé
intubé, administration d’oxygène en cas de ventilation spontanée.
• Mise en place d’une sonde gastrique en contre-indiquant la voie nasale en cas
de traumatisme
crânien ou maxillo-facial
• Prélèvements biologiques avec en particulier : groupe sanguin, Rhésus,
recherche
d’agglutinines irrégulières, numération sanguine et hémostase.
• Transfusions des culots globulaires O négatif , plasma frais congelé (PFC), de
fibrinogène, de
calcium, plaquettes si l’hémostase est perturbée .
• Administration d’une antibioprophylaxie dont les doses initiales doivent être
majorées chez
Cette phase le
d’accueil doit être accomplie dans les 15 minutes suivant l’arrivée
des patients.
traumatisé.
• Réalisation d’un ECG.
OBJECTIFS THEORIQUES À ATTEINDRE : ne doivent pas retarder le départ au bloc
opératoire .
• si l’hémorragie est non contrôlée : maintien d’une PAM proche de 60 - 70 mmHg,
• si l’hémorragie est contrôlée : PAM à 80-90 mmHg,
• chez le jeune traumatise crânien et/ou médullaire grave : PAM> 90mmHg
• diurèse> 1ml/kg/h,
• normalisation SpO2

Au niveau du bilan biologique :

• hémoglobine : 7- 8 g (hématocrite : 25 –30 %), plus si trauma osseux, ou trauma crânien
sévère (> 9-10 g/dL).
• Plaquettes sanguines > 50 000 par mm3,(>100 000 par mm3 en cas de traumatisme crânien
associe)
•TP > 50%
• Fibrinogène>1,5-2 g/l,
2. Bilan lésionnel initial Examen clinique sommaire:
▶ Examen neurologique,
▶ Auscultation du thorax,
▶ Recherche des pouls distaux,
▶ Examen osseux , thorax, rachis, bassin, membres,
▶ Touchers pelviens.

Le bilan initial d’imagerie vise à :

• Déterminer si une intervention urgente (drainage thoracique, laparotomie
ou thoracotomie
d’hémostase, embolisation lors d’un traumatisme du bassin) est nécessaire.
• Vérifier les gestes effectués en préhospitalier dans des conditions difficiles
(intubation sélective, vérification d’un drainage thoracique).
• Téléthorax
• Radio du bassin
• Echographie
abdominale
• Radiographie du thorax : une seule question : y a-t-il un pneumothorax et/ou un
hémothorax
nécessitant un drainage thoracique en urgence

• Radiographie du bassin : permet d’éliminer une fracture du bassin.

-En l’absence de fracture du bassin, il autorise le sondage urinaire chez l’homme
(risque
d’aggravation de lésions de l’urètre lors du sondage).
-Devant un choc hémorragique sans cause abdomino-thoracique et fracture
grave du bassin
→ artériographie pour embolisation.
ECHOGRAPHIE ABDOMINALE: 3 minutes ++

On recherchera aussi un épanchement pleural (plus sensible que le

SI L’INDICATION OPÉRATOIRE D’URGENCE N’EST PAS POSÉE:
un bilan plus complet est entrepris.
a. EXAMEN CLINIQUE DÉTAILLÉ
Examen clinique soigneux, de la tête au pied, du traumatise : rechercher des lésions
minimes au pronostic
fonctionnel parfois redoutable → lésions des mains et des pieds, organes génitaux, lésions
oculaires,
rectales, articulations, lésions cutanées cachées du dos ou du plancher pelvien).

Total Body Scanner → Diagnostic des

b. SCANNER : occupe une place essentielle dans
lésions ce bilan complémentaire:
cérébrales, thoraciques,
abdominales, pelviennes et localise certains
saignements actifs.
- Scanner cérébral sans injection
• Séquence: scanner cérébral sans injection
- Scanner abdominal avec injection → thoraco-abdominopelvien avec injection
-Scanner thoracique de produit de contraste
→ coupes vertébrales (C7- T1, vertèbres
- Scanner du rachis fracturées).
• Réalisé en 20 minutes en moyenne.
Scanner cérébral sans injection :
▶ Pour diagnostiquer les rares urgences neurochirurgicales (2,5 % des
cas).
▶ Pour préciser les lésions cérébrales très fréquentes chez ces
polytraumatisés.

Scanner abdominal avec injection :

▶ Permet de compléter les données de l’échographie sur les organes
pleins.
▶ Diagnostiquer les hématomes retroperitoneaux.

Scanner thoracique avec injection :

▶ Permet un diagnostic précis des pneumothorax (10 a 20 % des
pneumothorax traumatiques sont méconnus a la radiographie),
▶ Evaluation des contusions pulmonaires et des hémothorax de faible
abondance, et une
évaluation du médiastin.
3. stratégie opératoire :
▶ Les associations lésionnelles sont multiples et les tableaux cliniques variées
→ difficile de définir une stratégie simple, applicable a tous les
polytraumatisés.

▶ Quelques grands principes :

© La détresse ventilatoire prime sur la détresse circulatoire, et celle-ci prime
sur
la détresse neurologique.
© La lésion qui engage le pronostic vital prime sur celle qui engage le pronostic
fonctionnel.
PRONOSTIC: Dépends de la gravité → comment l’évaluer ?

Quatre éléments permettent l’évaluation de la

gravité :
1. le patient
2. le traumatisme
3. les variables physiologiques
4. les lésions anatomiques
1.Le patient:
▶ L’âge est l’élément le plus important. Un âge élevé est un élément de gravité fondamental,
→ mortalité élevée après un traumatisme mineur telle une fracture du fémur chez un sujet âgé.

Le score Injury Severity Score (ISS, évoluant de 0 à 75) permet d’évaluer la sévérité des lésions
anatomiques
après un traumatisme. Un score supérieur à 15 témoigne d’un traumatisme sévère.
▶ les pathologies préexistantes : influence le pronostic
-directement, par la pathologie elle-même (cardiopathie, insuffisance respiratoire,
ostéoporose…) et/ou les
traitements pris au long cours par le patient (antihypertenseurs, anticoagulants, antiagrégants
plaquettaires…) Taylor MD et al. Trauma in the elderly: intensive care unit resource use and outcome.
J Trauma 2002
2.Le traumatisme :
-Le type du traumatisme (pénétrant versus fermé) a été intégré dans les scores
de gravité

-la violence du traumatisme, qui est corrélée à la gravité des lésions

traumatiques →
▶ La vitesse à l’impact (> 60 km/h)
▶ L’absence de ceinture de sécurité
▶ L’éjection d’un véhicule
▶ D’autres victimes décédées
▶ Hauteur de chute
3.Les variables physiologiques: Conséquences des lésions traumatiques
▶ Sur le système nerveux central (score de Glasgow),
▶ Sur la fonction circulatoire (pression artérielle, fréquence cardiaque, temps
de recoloration)
▶ Sur la fonction ventilatoire (fréquence respiratoire).
Gravité extrême : Score de Glasgow à 3 (mortalité proche de 70 %),
PAS < 65 mmHg (mortalité supérieure à 60 %),
SpO 2 < 80 % (mortalité proche de 75 %)

4. Les lésions anatomiques :

▶ Traumatisme pénétrant de la tête, du cou ou du tronc
▶ Traumatismes du bassin
▶ Abolition d’un pouls distal
▶ Amputation d’un membre
 PRINCIPALES LESIONS ENGAGEANT LE
PRONOSTIC VITAL
1.Traumatisme crânien grave : Caractérisé par un score de Glasgow ≤ 8
Une des principales causes de décès chez le traumatisé grave
Mécanismes: -Choc direct
-Accélération-décélération, rotation
▶ Lésions primaires inhérentes au traumatisme : -Hémorragiques extra-cérébrales
(HED, HSD)
-Intracérébrales (hémorragiques,
axonales)
-Osseuses
▶ Lésions secondaires graves : - Œdémateuses
-Ischémiques

Conséquences mettant en jeu le pronostic vital : -Hypertension intracrânienne

-Engagement cérébral,
Signes cliniques de gravité :
▶ Coma de profondeur variable (score de Glasgow)
▶ Examen pupillaire (mydriase uni ou bilatérale, réactivité à la lumière)
Mydriase aréactive = urgence neurochirurgicale absolue car signe d’engagement
cérébral jusqu’à
preuve du contraire
▶ Déficit focalisé (hémiplégie, paralysie faciale…)

Hématome extra- Hématome sous-

dural dural
2.Traumatisme médullaire
▶ Par fracture, luxation ou entorse vertébrale
▶ Lésion médullaire -Section (lésion médullaire définitive)
-Contusion (lésions macroscopiques de nécrose ou d’hémorragie,
lésion
médullaire le plus souvent définitive)
-Compression médullaire (lésions ischémiques, potentiel de
récupération)
-Commotion (lésions microscopiques, récupération rapide)
▶ Conséquences des lésions médullaires complètes pouvant mettre en jeu le
pronostic vital
-Neurologiques sensitivomotrices (tétraplégie, paraplégie)
-Cardiovasculaires (atteinte des systèmes sympathique et parasympathique →
troubles
tensionnels et rythmiques)
-Respiratoires (atteinte de la commande du diaphragme et des muscles
respiratoires accessoires)
Compression
médullaire C2
3.Traumatisme thoracique :
▶ Cause fréquente de mortalité chez le traumatisé grave.
▶ Traumatisme thoracique fermé ou pénétrant.

Lésions multiples -Pariétales

-Pleuro-pulmonaires
-Cardiaques
-Gros vaisseaux
-Diaphragmatiques

Conséquences mettant en jeu le pronostic vital : -Insuffisance

respiratoire aiguë
-Choc hémorragique
-Choc cardiogénique
LESIONS PARIETALES:
▶ Fractures costales (la fracture de la 1ère côte est en faveur d’une cinétique
violente)
▶ Volet costal (double foyer de fracture sur au moins 3 côtes, respiration
paradoxale)
▶ Fracture sternale (choc contre le volant, ceinture de sécurité, cinétique
violente)
▶ Fracture de l’omoplate
▶ Lésions cutanées
▶ Conséquences : Patients hyperalgiques
Hypoventilation, encombrement
Infection secondaire
Risque de détresse respiratoire aiguë
▶ Les lésions pariétales s’accompagnent souvent de lésions pleuro-pulmonaires
LÉSIONS PLEURO-PULMONAIRES :
▶ Pneumothorax (tympanisme, diminution du murmure vésiculaire,
emphysème sous-cutané, turgescence jugulaire en cas de pneumothorax
compressif)
▶ Hémothorax (matité, diminution du murmure vésiculaire)
▶ Hémo-pneumothorax
▶ Contusion pulmonaire (très fréquente)
▶ Lacération (traumatisme pénétrant)
▶ Conséquences :
-Détresse respiratoire aiguë
-Choc hémorragique
-Choc cardiogénique par tamponnade gazeuse
(pneumothorax compressif)

Pneumothorax droit
compressif
LÉSIONS CARDIAQUES :
▶ Plaie cardiaque (très rare et généralement dramatique)
▶ Contusion myocardique (choc cardiogénique, troubles du rythme cardiaque,
élévation des troponine, restitution ad integrum)
▶ Hemopericarde (peu fréquent, risque de tamponnade cardiaque et de choc
cardiogénique)
▶ Conséquences : -Choc hémorragique cataclysmique
-Choc cardiogénique

LÉSIONS DES GROS VAISSEAUX :

▶ Rupture de l’isthme aortique (rare, mortalité > 80%, décélération
brutale)
▶ Plaies vasculaires : -Aorte
-Artère pulmonaire
-Veine pulmonaire
-Artère sous-clavière
-Artère coronaire
-Veine cave supérieure
▶ Conséquences : Choc hémorragique Rupture de l’isthme aortique , Elargissement du
LÉSION DIAPHRAGMATIQUE :
▶ Rupture diaphragmatique
-Hernie intrathoracique de viscères abdominaux
-Prédominance du côté gauche
-Rarement isolée
-Cinétique violente
▶ Conséquence : Détresse respiratoire aiguë
▶ Risque du drainage à l’aveugle en préhospitalier car peut simuler un
épanchement pleural

Rupture diaphragmatique
4.Traumatisme abdominal
▶ Fréquent
▶ Traumatisme fermé le plus souvent
▶ Lésion d’organes pleins : -Rate (organe le plus atteint)
-Foie
-Rein
-Vessie
-Mésentère
-Pancréas
▶ Lésions d’organes creux : -Grêle surtout
(traumatisme pénétrant, ceinture de sécurité) -Côlon

▶ Conséquences mettant en jeu le pronostic vital :

-Choc hémorragique (organes pleins)
-Risque infectieux secondairement (péritonite par perforation
d’organes creux)
▶ Examen difficile : -Inspection (lésions cutanées)
-Palpation (contracture, défense)
-Toucher rectal (jamais fait en pratique dans ce
contexte)
-Sans grande valeur chez le patient intubé
▶ Apport majeur de l’imagerie médicale : -Echographie (FAST écho)
-Tomodensitométrie +++
▶ Hémopéritoine
Foi
Lame
e liquidienne

Perforation d’organe
Fracture de rate Hémopéritoine
creux:
croissant gazeux
5.Traumatisme squelettique
▶ Lésions squelettiques : -Très fréquentes chez le traumatisé grave
-Aggrave le pronostic global du patient
-Pronostic fonctionnel
▶ Lésions diverses
-Fractures (fermées, ouvertes) et luxations (se méfier de lésions vasculo - nerveuses)
-Plaies (délabrantes, pronostic esthétique, pronostic fonctionnel si lésions tendineuses,
risque
infectieux)
-Amputations traumatiques
▶ Certaines lésions peuvent être diagnostiquées tardivement d’où la nécessité d’un
bilan lésionnel complet dès la phase initiale
▶ Conséquences mettant en jeu le pronostic vital : choc hémorragique
Fracture du
bassin
 CONCLUSIONS

▶ Le facteur temps est essentiel

▶ Il y a 3 grandes détresses à repérer et à traiter (circulatoire, respiratoire et
neurologique)
▶ Le choc hémorragique post-traumatique représente une cause de mortalité évitable
▶ Il faut réchauffer le patient et le transfuser précocement pour lutter contre la triade
létale (Coagulopathies-Hypothermie-Acidose)
▶ Dans les cas les plus graves, la prise en charge repose sur le concept de « damage
control » (60 mn)
▶ La réduction de la morbi-mortalité repose sur plusieurs facteurs :
– la médicalisation pré hospitalière
– l’orientation des patients vers un trauma center
– une équipe multidisciplinaire organisée avec un trauma leader identifié qui coordonne
l’ensemble de
Des guidelines de prise en charge du polytraumatisé existent :
ATLS , Advanced Life Trauma Support, crée en 1978 aux USA. Permet une
standardisation de la prise en charge du traumatisé grave. Protocole
applicable partout (situation d’isolement, hôpital)
Principes
▶ Bilan initial de prise en charge qui suit l’algorithme ABCDE (détecter une
détresse vitale)
▶ Mesures de réanimation
▶ Bilan secondaire détaillé (examen de la tête aux pieds)

A: Airway with C- spine protectionLibération et protection des VAS

avec respect de l’axe tête-cou-tronc
Algorithme ABCDE
B: Breathing Fonction respiratoire
C: Circulation Fonction circulatoire
D: Disability Fonction neurologique
E: Exposure, Environment Déshabillage, prévention de
l’hypothermie
 Evaluation primaire « A »
▶ Contrôle des voies aériennes
Apnée ou non
Le blessé parle donc il respire
Le blessé respire donc il a un pouls
Respiration bruyante, stridor
Obstruction des voies aériennes (sang, corps étrangers…)

▶ Respect de l’axe tête-cou-tronc

Collier cervical rigide
 Evaluation primaire « B »
▶ Observation
Cyanose
Fréquence respiratoire
Asymétrie ventilatoire
Volet costal
Turgescence jugulaire
▶ Palpation
Emphysème sous-cutané
Point douloureux
▶ Auscultation
Asymétrie auscultatoire
 Evaluation primaire « C »
▶ Pression artérielle
Hypotension artérielle : signe de gravité (choc hémorragique)
Chez le sujet jeune, la TA reste longtemps conservée (il faut une perte
de 30% de la masse sanguine)
▶ Fréquence cardiaque
Tachycardie fréquente : choc hémorragique, douleur, stress…
Bradycardie : arrêt cardiaque imminent?
Marbrures, sensation de soif, agitation … (signes de choc)
▶ Si signes de choc
-Hémorragie extériorisée évidente (plaie pénétrante, lésion
vasculaire…)?
-Examen abdominal (douleur, défense, marque de la ceinture…)
 Evaluation primaire « D »
▶ Score de Glasgow
Valeur maximale 15
Valeur minimale 3
Intubation si ≤ 8
▶ Examen des pupilles
Mydriase uni ou bilatérale
Réactivité
▶ Testing moteur
Mobilisation des extrémités
▶ Testing sensitif
Anesthésie, hypoesthésie, paresthésies
 Evaluation primaire « E »
▶ Mesure de la température corporelle

▶ Déshabillage complet

▶ Prévention de l’hypothermie