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LES PLAIES PLEUROPULMONAIRES

I/- DEFINITION-GENERALITES – INTERET –ET – LIMITES :


A/- DEFINITION : C’est un traumatisme ouvert du thorax mettant en communication
l’arbre aérien supérieur et moyen avec l’espace pleural normalement virtuel
B/- GENERALITES :
1/- Fréquence élevée : Accidents balistiques, traumatisme par arme blanche et AC.
PNO est quasi fréquent
L’infection d’où l’intérêt de l’antibiothérapie systématique
C’est une urgence beaucoup plus médicale que chirurgicale
C/- INTERET DE LA QUESTION : A la différence des plaies abdominales où
l’exploration est nécessaire ; au niveau du thorax éviter au maximum la thoracotomie
D/- LIMITES DE LA QUESTION : éliminer les plaies qui n’entraînent pas de lésions
parenchymateuses

II/- PHYSIOPATHOLOGIE :
- Effraction du thorax avec issu d’air dans la plèvre avec PNO d’où poumon collabé et
compression de vaisseaux distaux source de congestion et d’agrégats plaquettaires avt
la 6éme heure donnant un collapsus pulmonaire, à ce stade on peut avoir une régression
spontanée
- Après la H6 il y a hémorragie avec œdème interstitiel qui apparaissent entre le J1 –J2,
avec réduction de la capacité résiduelle avec augmentation du volume de réserve et
augmentation des espaces morts donnant un shunt gauche – droit d’où collapsus
pulmonaire avec hypoxie et hypercapnie et acidose
- Puis mort du poumon d’où nécessité du drainage dés que le diagnostic de
PNO est posé

III/- EPIDEMIOLOGIE :
- Fréquence : en augmentation actuellement
- Sexe et âge : sujet jeune de sexe masculin

IV/- CLINIQUE : TDD : sujet jeune d’âge moyen victime d’une plaie par arme blanche
- Apprécier l’EG
- Sa conscience
- Degré du choc
- Fréquence respiratoire
- Mettre en condition le malade pour ; interrogatoire, abord veineux et sondage
vésical
Interrogatoire : précisera :
- L’heure de la survenue du traumatisme
- La nature de l’agent causal
- Le mode de transport
- Si le malade a déjà reçu des ATB sur place
- Existence de tares associées(cardiopathie) ou de trt spécifique (anticoagulants)

Examen du malade :
- Inspection : rechercher l’orifice d’entrée
- Plus ont s’éloigne du sternum moins le risque est grand
- Essayer d’imaginer le trajet
- Apprécier un souffle

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- Eliminer une lésion des gros vaisseaux
- Palpation : apprécier les VV, rechercher un emphysème sous – cutané ou un
tympanisme
- Auscultation : rechercher un MV
- Rechercher d’autres lésions associées

V/- EXAMENS COMPLEMENTAIRES :


Téléthorax PNO ou hémothorax ou bien les deux
Apprécier l’état du médiastin
Rechercher une rupture diaphragmatique
Faire une bronchoscopie pour apprécier l’importance et le siège en cas de lésion
trachéo-bronchique

VI/- FORMES CLINIQUES :


A/- ETIOLOGIQUES :
1/- Plaie par arme à feu :
- Rechercher un orifice de sortie
- Téléthorax s’il n’existe pas d’orifice de sortie
- Importance du choc
- Présence toujours d’un hémothorax
- CAT : drainage et quantification/ heure ; si cela va en augmentant ; faire une
thoracotomie
- Si la même quantité entre la 1er et 2éme heure ; surveillance armée
- Si la quantité est importante à la 2éme heure ; la thoracotomie est nécessaire

2/- Traumatisme ouvert du thorax ; AC : Généralement ce sont svt des polytraumatisés,


la priorité est au niveau du thorax, donc drainage d’un hémothorax ou PNO pour
ensuite gérer les autres lésions

B/- ANATOMIQUES :
1/- Traumatisme ouvert de la trachée : le traumatisme est généralement haut situé
Cliniquement : emphysème du cou, hémoptysies et soif d’air
CAT : intubation rapide du malade avec ballon gonflé pour colmater la brèche
Les lésions au niveau des bronches nécessitent une ponction puis drainage avec
bronchoscopie, permettant de localiser la lésion et de guider un éventuel geste
thérapeutique

C/- COMPLEXES : PNO bilatéral : extrême urgence, le seul geste capital est le
drainage

VII/- DIAGNOSTIC : diagnostic positif aisé


Pas de diagnostic différentiel
VIII/- TRAITEMENT : urgence plus médicale que chirurgicale
A/- Réanimation :
- Faite immédiatement après avoir obtenu une hémostase temporaire de la
plaie, associée à un drainage
- Son objectif vise à maintenir un état hémodynamique stable après avoir pris
un abord vasculaire de gros calibre
- Il faut assurer selon les cas :

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- Perméabilité des voies aériennes notamment lorsqu’on suspecte une lésion
trachéo-bronchique
- Oxygénothérapie au masque ou naso-trachéale
- Compensation des pertes sanguines : par du sang isogroupe isorhésus à
défaut par du plasmagel
- Calmer la douleur (éviter les morphiniques car risque de dépression
respiratoire)
- Fibroscopie thérapeutique(aspiration des sécrétions et éviter les infections)
- Antibiothérapie systématique

B/- TRT CHIRURGICAL :


1/- Plaies pleuro-pulmonaires :
a/- PNO :Ponction suivie d’une RX de contrôle ;
- Si poumon revenu à la paroi surveillance avec contrôle au bout de dix jours
- Si récidive ; drainage thoracique et contrôle dans six mois

b/- Hémothorax : Drainage pendant 48 h avec RX de contrôle draine en place


dédrainage dés que le poumon est revenu à la paroi, Antibiothérapie pdt 10j, RX
de contrôle après dédrainage
2/- Lésions bronchiques : dont le diagnostic est fait à la bronchoscopie
a/- Brèches latérales :
- Si brèche d’une bronche distale de petit calibre = Abstention
thérapeutique(poursuivre le drainage et la brèche sera comblée par un
granulome)
- Si brèche d’une grosse bronche = faire une résection –anastomose au fil non
résorbable
b/- Section nette totale : résection –anastomose
c/- Lésion trachéale : intubation du malade avec mise en place du ballonnet
gonflé en aval de la brèche, permettant ainsi une ventilation efficace
- Voie d’abord : cervicale ou sternale
Quels que soient les dégâts occasionnés au niveau de la trachée, une résection-
anastomose s’impose(recoupe et anastomose bout à bout )

IX/- EVOLUTION ET COMPLICATIONS :


- PNO non traité : congestion pulmonaire puis atélectasie et amputation d’un
champ pulmonaire
- Hémothorax : pachypleurite = CAT : décortication de la plèvre
- Dans les lésions bronchiques, le pronostic est bon ; quand au cours du trt la
brèche une résection nette, donc évitant l’infection par arrêt des sécrétions au
niveau du granulome
- Dans les lésions trachéales quand la brèche est distale et que le ballonnet
n’obstrue pas bien la brèche, le geste salvateur se réduit à une suture latérale,
qui va donner un granulome qui empiétera sur la lumière bronchique source
d’insuffisance respiratoire.