TRAUMATISME

THORACIQUE

Pr.Ag. Papa Ibrahima NDIAYE

Service d’anesthésie réanimation
HALD
 Plan
• PLAN
• Generalites
• Rappels
• Physiopathologie
• Prise en charge
• Conclusion
 GENERALITES
• Définition
• lésion physique du thorax par agent extérieur
agissant mécaniquement.
• lésions du contenant et du contenu.
• traumatismes fermés et plaies pénétrantes.
• grave: défaillance respiratoire et/ou
hémodynamique
• peut engager le pronostic vital à court terme.
 GENERALITES
• INTÉRÊT:
• Sa gravité : complications respiratoires et
circulatoires.
• gravité peut être immédiate ou alors différée.
• pathologie dynamique dans sa réalisation et
son devenir.
• Fréquence: accidents de la voie publiques +++ .
• Parfois: gestes salvateur, le drainage thoracique
RAPPELS
 PHYSIOPATHOLOGIE
• Mecanismes
• deux types :
• 1/ Le mécanisme direct
– choc, écrasement ou perforation
– entraine des lésions ouvertes ou fermées du
contenant et du contenu.
 PHYSIOPATHOLOGIE
• Mecanismes
• 2/Le mécanisme indirect par décélération:
– contusions sur les organes pleins (cœur,
parenchyme pulmonaire)
– rupture par cisaillement des organes creux
intra thoraciques (trachée, bronches, gros
vaisseaux, œsophage).
 PHYSIOPATHOLOGIE
• Consequences HYPOXIE
• A/Détresse Respiratoire:
• Trouble de la mécanique ventilatoire :
– pneumothorax et/ou l’hémothorax compressif
ou bilateral
• Effet shunt par collapsus pulmonaire
 PHYSIOPATHOLOGIE
• Consequences
• B/Détresse hémodynamique:
• 1/Choc hémorragique :
– plaies coeur et des gros vaisseaux.
• 2/Choc cardiogénique :
– traumatisme direct ou par tamponnade.
• Plus rarement, il peut survenir une
embolie gazeuse
 PRISE EN CHARGE
• Pré hospitalier
• Debutée sur les lieux de l’accident
• diagnostic est facile: circonstances
– atteinte pariétale évidente
– détresse respiratoire aigue.
– dégradation de l’hématose
• prise en charge la plus simple possible,
• La ventilation spontanée doit être préservée
 PRISE EN CHARGE
• Pré hospitalier
• Le traitement antalgique institué précocement.
• Le remplissage vasculaire pour une pression artérielle
systolique entre 80 et 100 mm de Hg
• Traumatisme ouvert: asepsie et pansements
• Le drainage thoracique difficile; siurgence : détresse respiratoire
et/ou ventilatoire (épanchement compressif).
 PRISE EN CHARGE
• Transport
• patient mis en condition pour le transport,
• Orientation:
– Centre pour polytraumatisés
– Si possible, service de chirurgie thoracique.
– structure chirurgicale la plus proche:
• plaie cardiaque
• et/ou tamponnade.
 PRISE EN CHARGE
• Hopital
• Evaluation initiale:
• Objectif: mettre en évidence les détresses vitales
et déterminer les causes.
• Informations: circonstances et prise en charge
initiale.
• En même temps:
– examen clinique, mise en condition,
– accès vasculaire et monitorage.
 PRISE EN CHARGE
• Hopital
• Examen cardio respiratoire: ventilation et
hémodynamique.
• Tamponnade et pneumothorax suffocant :
ponction péricardique ou exsufflation.
• Examen cage thoracique: volet thoracique,
brèche, emphysème sous cutané.
• Inspection:
– Pansements et plaies ouvertes:.
– Orifices d’entrée et de sortie: plaies par balle.
– Lésions associées locorégionales et à distance.
 PRISE EN CHARGE
• Hopital
• Biologie standard (NFS, GSRh), GDS artériel.
• Echographie abdominale et transthoracique
– épanchement intrapéritonéal par lésion d’organe
plein.
– lésions cardiaques et des gros vaisseaux
– épanchement péricardique.
• Radiographie au lit du patient.
 PRISE EN CHARGE
• DRAINAGE PLEURAL:
• Indication: épanchement pleural aérien ou
liquidien, d’autant plus qu’il est compressif,
• Trocart de Monod
• ligne axillaire moyenne au dessus de la ligne bi-
mamellonnaire.
• Technique: asepsie rigoureuse et champ stérile.
• Anesthésie locale: plans cutanés, sous cutanés,
bords supérieurs et inferieurs des côtes et
plèvre.
 Drainage pleural

Geste avec risque de morbidité

Expérience du médecin
Positionnement pas toujours
facile
 PRISE EN CHARGE
• DRAINAGE PLEURAL:
• Incision de 1 à 2 cm
• dissection par pince chirurgicale du plan
musculaire
• Raser le bord supérieur de la côte inferieure
pour épargner le pédicule intercostal.
• perforation de la plèvre qui laisse échapper le
contenu de l’épanchement
• l’orifice est agrandi par l’écartement de la pince
avant son retrait .
 PRISE EN CHARGE
• DRAINAGE PLEURAL:
• Trocart introduit perpendiculairement sur une
dizaine de centimètres
• Orienté en arrière et en haut de la cavité
pleurale.
• Le drain est maintenu en place grâce à une
bourse et un fil d’attente
• Puis, raccordé à un système d’aspiration.
• radiographie du thorax immédiatement: vérifier le
montage à la fin de la procédure.
ité
 PRISE EN CHARGE
• Hopital
• 3 situations: urgences chirurgicales immédiates
• hémothorax de grande abondance (sup.à 1 litre)
associé à un choc hémorragique qui ne répond
pas au remplissage: thoracotomie de sauvetage.
• 2. Un hémothorax associé à une déviation du
médiastin: rupture de l’isthme aortique.
• 3. Une fuite aérienne importante avec un bullage
intense et qui ne répond pas au drainage:
rupture trachéobronchique.
 PRISE EN CHARGE
• STRATEGIE THERAPEUTIQUE :
• BUT :
• Lutter conte l’hypoxie
• Lutter contre la douleur
• Prevenir et traiter les complications
 PRISE EN CHARGE
• Hopital
• MOYENS
• • l'oxygénothérapie par lunettes nasales s'il y a
hypoxémie ;
• L'oxygénothérapie à fort débit via un masque à
haute concentration si nécessaire.
• Si détresse respiratoire l'intubation trachéale
pour ventilation mécanique invasive.
 PRISE EN CHARGE
• Hopital
• l'analgésie;
• Paracétamol par voie orale ou IV, 60 mg/kg/j,
• néfopam IV continue, dose: 80 à 120 mg/jour
• tramadol PO ou IV à 300 mg/j.
• Morphine IV, titré : 2 mg IV / 10 minutes (6 mg
maximum), à renouveler, au maximum 6 fois par
24 heures ou en PCA.
• AINS (kétoprofène) per os ou IV continue, à 100
à 300 mg/jour.
 PRISE EN CHARGE
• Hopital
• la kinésithérapie et mobilisation précoces.
• chirurgie :
– fixation chirurgicale d'un volet costal,
– thoracotomie d’hémostase…
•
 PRISE EN CHARGE
• Hopital
• INDICATIONS,
• ANALGESIE SYSTEMATIQUE:
– Paracétamol
• +/− néfopam
• +/− tramadol
• +/− AINS
• Ou Morphine si analgesie insuffisante.
 PRISE EN CHARGE
• Hopital
• INDICATIONS,
• Oxygenation si hypoxemie, voire ventilation
mécanique
• kinésithérapie et la mobilisation précoces
• Chirurgie:
– Volet costal
– Thoracotomie d’hémostase
– Plaie du cœur (urgence).
– Lesions trachéobronchiques, oesophagiennes…
 CONCLUSION
• prise en charge du traumatisé du thorax :
– gestes salvateurs immédiats,
– bilan diagnostique initial,
– traitement adapté des lésions.
• évaluation initiale:
– rapide, sûre, systématique.
– Decider nécessité geste de sauvetage:
drainage thoracique, ventilation ou chirurgie