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abdominale
INTRODUCTION
• Un grand nombre d’actes de chirurgie digestive
est réalisé par voie laparoscopique.
• La chirurgie laparoscopique améliore la période
postopératoire.
• Le pneumopéritoine et les positions du patient
induisent des modifications physiopathologiques
à l’origine de contraintes spécifiques.
INTRODUCTION
• meilleure récupération post-op
• absence d'augmentation de la mortalité (!)
• L’accueil du patient au bloc opératoire est une
étape importante.
• L’utilisation d’agents anesthésiques généraux
de courte durée d’action raccourcit la période
de réveil.
I - Matériel
1.1) Système optique :
• optique
• caméra
• moniteur télé
• générateur de lumière froide et câble :
dégagement de chaleur important risque pour
le patient, l'équipe et le matériel
I - Matériel
1.2) Système d'insufflation :
• but :
– section
– coagulation
• matériel :
– bistouri électrique
– plaque
• mode :
– monopolaire : électricité va de la pince vers la plaque, avec risque de brûlure
pour le patient.
– bipolaire : électricité va d'un pôle de la pince vers l'autre, donc moins de
danger de brûlure.
I - Matériel
1.4) Système d'irrigation - aspiration :
• Ringer Lactate, Sérum Physiologique.
1.5) Trocarts :
• Utilisation directe (avec risque de perforation d'organes
car le premier trocart est enfoncé à l'aveugle) ou open-
coelio (passage des différents plans avec ouverture au
bistouri et matériel classique de chirurgie).
1.6) Instrumentation :
• idem à la chirurgie classique.
II - Installation du patient - Précautions
4) Colon :
• De plus en plus de sigmoïdectomie
5) Hernie inguinale
6) Urgence :
• occlusion
• péritonite
• diagnostic
Anesthésie Pour Coeliochirurgie
Introduction
• TA :
– habituellement : augmentation PA (de 20%), FC identique
(PA = DC x RVS)
– si baisse volémie, baisse inotropisme, ou grande
augmentation PIA : hypoTA => collapsus (ttt = remplissage
vasculaire)
2) Conséquences hémodynamique régionale per-opératoires:
• augmentation PIC
Hypercapnie :
• augmentation PaCO2
• augmentation Fte CO2
• augmentation VCO2 (+ 20 - 30 %)
• VO2 stable car réabsorption CO2, surtout en début
d'intervention
• * péritonéale : limitée par compression vaisseaux
péritonéaux par augmentation PIA
• * extrapéritonéale (hernie hiatale,...) : réabsorption
proportionnelle à pression et volume CO2 insufflé
3) Conséquences respiratoires per-
opératoires
Augmentation PIA :
• Conséquences de l'augmentation de la PIA :
• baisse compliance pulmonaire ( 30 %)
• augmentation résistances ( 30 %)
• augmentation pressions voies aériennes
• altération Va/Q
• = > Intubation Oro Trachéale !
Coeliochirurgie :
• moins de complication
• mortalité non diminuée
• complications surtout chirurgicales (50 %)
Laparotomie :
• plus de complications
• complications volontiers mineures
• importance du terrain
1) Complications liées au pneumopéritoine et à la position
a) Complications cardiovasculaires :
• Augmentation PA (contrôlée par l'anesthésie)
• hypoTA per op fréquente, favorisée par :
– PIA > 15 mmHg
– hypovolémie (++ chez hypertendus)
• est plus fréquente dans chir orifice hiatal
• arythmie rare et non spécifique si
normocapnie
1) Complications liées au pneumopéritoine
et à la position
b) Complications respiratoires :
• PNO (PNeumOpéritoine) : rare (1/8.000), ++ lors de l'insufflation
– mécanisme :
• barotraumatisme (= chute brutale de la PetCO2, un poumon devient muet)
• communication pleuro-péritonéale congénitale (= augmentation PetCO2
brutale)
– CAT :
• exsuffler pneumopéritoine
• discuter conversion
• drainage pas toujours nécessaire (seulement qd barotraumatisme)
• Intubation sélective :
– dgn différentiel avec PNO
– mécanisme : ascension du médiastin (carène) lors du pneumopéritoine,
changement de position de la sonde d'intubation qui devient sélective
à droite)
1) Complications liées au pneumopéritoine
et à la position
c) Complications liées à l'insufflation de CO2 :
• Hypercapnie :
– habituelle
– début insufflation plateau en 15 min
– facilement contrôlée par augmentation ventilation (15 - 20 %)
– cas particulier : insufflation sous-péritonéale (colectomie, hernie inguinale)
et sous-médiastinale (hernie hiatale) hypercapnie plus sévère (pas de
plateau)
– hypercapnie difficile à maîtriser = insufflation extrapéritonéale = mauvais
positionnement de l'insufflateur :
• sous-cutanée emphysème sous-cutané :
– fréquent au début de l'intervention
– parfois tardif (déplacement accidentel de l'insufflateur)
• intra-luminale (colon) : lente à corriger (en SSPI)
1) Complications liées au pneumopéritoine
et à la position
• Embolie Gazeuse :passage intravasculaire de CO2 :
– injection directe dans un vaisseau ou viscère plein (foie)
– hyperpression intra abdominale + plaie veineuse
– relargage secondaire après exsufflation (capté dans système porte)
• le plus souvent : début intervention
• favorisé par ATCD chir abdo
• gravité : dépend de la quantité de gaz insufflé (volume et débit)
• forme mineure : simple augmentation de FetCO2
• embol massif :
– = blocage gazeux au niveau des cavités cardiaques droites et artère
pulmonaire
– => collapsus
– => insuffisance cardiaque droite
– => effondrement FetCO2
1) Complications liées au pneumopéritoine
et à la position
• prévention :
– prudence en cas de chir abdo antérieure
– vérification position insufflateur
– insufflation faibles volumes sous faible pression
– monitorage FetCO2
– arrêt insufflation si augmentation ou diminution anormale de CO2.
• Ttt :
– ventilation FiO2 = 100 %
– si cathéter central dans OD : aspiration gaz
– Trendelenbourg + décubitus latéral gauche (le gaz reste en bas + amélioration
du retour veineux)
– MCE
– oxygénothérapie hyperbare
1) Complications liées au pneumopéritoine
et à la position
d) Complications thrombo-emboliques :
• PIA + proclive => stase veineuse
• pression veine fémorale commune = + 80 %
• augmentation flux
• baisse surface de section
• risque théorique, non majoré, rien de
spécifique
• ttt préventif habituel
1) Complications liées au pneumopéritoine
et à la position
e) Complication liées à l'installation :
• lésions nerveuses : (dues au matériel très
volumineux pour la coelio)
– par compression (jambes), favorisées par obésité
– par étirement (plexus brachial)
• risque de régurgitation (plus important)
2) Complications liées au terrain :
• morbidité et mortalité de la cholécystectomie par laparotomie sont
corrélées aux facteurs de risque
• intéret de la coeliochirurgie ? (risque identique quand augmentation ASA
(3 - 4))
a) Complications chirurgicales :
• manoeuvre à " l'aveugle "
• vision en 2 dimensions
• absence d'informations tactiles
• difficultés d'hémostase
• inexpérience de l'opérateur
3) Complications de la coeliochirurgie
• PANI
• capno +++
• scope
• ventilation (spiro, pression,...)
• SpO2
• curarimètre
Prévention
• SSPI
• surveillance habituelle
• Attention aux complications retardées :
– PNO
– hémorragie
– hypercapnie prolongée
– décompensation (sur terrain cardiovasculaire)
Post-opératoire
• Inconvénients :
dans certaines situations, la voie coelioscopique ne peut être
réalisée.
certaines interventions, surtout en cancérologie, ne sont pas
accessibles à ce type de voie d'abord.
Cette technique repose sur une vision indirecte, donc plus limitée.
Certaines complications sont dûes à cette limite technique.
Des douleurs localisées au niveau des orifices de trocart, peuvent
exister.
Conclusions
Risques
• En cas de difficulté opératoire, votre chirurgien peut être contraint de transformer
votre intervention en chirurgie conventionnelle en réalisant
une laparotomie (ouverture classique du ventre)
• Lorsque ces complications sont identifiées durant l'intervention, elles sont prises en
charge. Rarement, elles passent inaperçues, et c'est en post-opératoire que, devant
des problèmes, le diagnostic peut-être porté.