La Rachianesthésie

Dr. KHOUADJA Hosni

Service anesthésie réanimation chirurgicale
CHU Farhat HACHED
Sousse
Introduction
 Introduction
• Blocs centraux:
– Arsenal technique:
• Rachianesthésie
• Rachianesthésie continue
• Anesthésie péridurale
• Péri-rachianesthésie combinée

• Technique anesthésique:
– simple
– Fiable
– Efficace

• Rapports anatomiques et conséquences physiologiques:

– Communes à tous les blocs centraux
– Chaque bloc possède ses propres caractéristiques
Rappel Anatomique
 Rappel anatomique
• La Moelle Epinière (ME): C1-L2

• 2 racines spinales naissent de la ME:

– Racines postérieures ou sensitives avec son ganglion
spinal
– Racines antérieures ou motrices

• Nerfs rachidiens (31): union des 2 racines spinales

• Chaque nerf rachidien comporte:

– Fibres nerveuses sympathiques
– Fibres nerveuses sensitives
– Fibres nerveuses motrices
Rappel anatomique
 Rappel anatomique
Arachnoïde
Pie mère

Moelle épinière Espace sous

arachnoïdien
(Intrathécal)

LCR
Espace péridural
Dure mère ou épidural

Ligament jaune
Rappel anatomique
Définition
 Définition:
La rachianesthésie ou anesthésie spinal: injecter une solution d’anesthésique
local (AL) dans l’espace sous arachnoïdien au contact des nerfs rachidien et de
la moelle épinière.

 Cette injection intrathécale se fait

habituellement en dessous de la
terminaison médullaire (L2).

Le reflux du LCR permet de localiser

précisément cet espace.
Physiopathologie
 Physiopathologie
• L’interruption de la conduction nerveuse
au niveau des nerfs rachidiens dans le
LCR induit:

– Effets neurologiques
– Effets cardiovasculaires
– Effets respiratoires
– Effets sur le tractus gastro-intestinal
 Physiopathologie: effets
neurologiques
• Le bloc anesthésique:
– Les fibres sympathiques (ε) sont les premiers à être
bloquées
– Puis blocage des fibres sensitives
– Enfin blocage des fibres motrices

 installation bloc (ε) puis bloc sensitif puis bloc moteur

 Régression du bloc se fait dans le sens inverse

 La systématisation du bloc anesthésique respecte la

systématisation nerveuse
Physiopathologie: effets
neurologiques

Principaux territoires sensitifs ou

dermatomes:

– mamelons T4
– appendice xiphoïde T6
– ombilic T10
– pli de l’aine T12
– périnée S3, S4 et S5
 Physiopathologie: effets
neurologiques
• Rachianesthésie en selle:
Anesthésie lombaire basse et sacrée

• Rachianesthésie basse:
Le niveau est à T10

• Rachianesthésie moyenne:
Le niveau est à T6

• Rachianesthésie haute:
Le niveau est à T4
 Physiopathologie: effets
cardiovasculaires
• Dépend de l’étendue du bloc (ε) :
– Tonus artério-veineux: fibres (ε) entre T5-L2

• Bloc haut : HypoTA

–  retour veineux
– résistances vasculaires périphériques
– Séquestration sanguine par vasoplégie

• Bloc partiel (<T10): TA ± stable

– Cœur :fibres (ε) entre T1-T4

 bradycardie
 Physiopathologie: effets
respiratoires

• En fonction de l’étendue du bloc:

– Bloc moteur des muscles respiratoires
accessoires: intercostaux et abdominaux
• Sujet normal: peu de modifications
• BPCO: plus graves

– Bloc des centres respiratoires:

• RA totale accidentelle étendue au tronc cérébrale
 Physiopathologie: autres effets
• Le bloc (ε):
– Tube digestif:
• Relâchement sphinctérien
• Augmentation péristaltisme
• Hypersécrétion digestive
– Urinaire:
• Rétention d’urine par relâchement du détrusor
– Cutanée:
• Vasodilatation: hypothermie
Indications

•Type de chirurgie
•Type de patient
•Durée de la chirurgie
 Indications: type de chirurgie

– Chirurgie membres inférieures:

(orthopédiques ou vasculaires)
– Chirurgie urologique
– Chirurgie périnéale
– Chirurgie abdominale et pariétale sous
ombilicale
– Chirurgie gynécologique et obstétricale
 Indications: type de patient
– Asthme, insuffisance respiratoire (T<7)
– Vieillard
– diabétique
– Hyperthermie maligne
– Porphyries
– Myopathies
– Allergies
– Insuffisance rénale et hépatique
– Intubation difficile, mais…!!!
Indications: durée de la chirurgie

Durée de la chirurgie < durée d’action de

l’anesthésique locale
 Contre-indications
• Absence de médicaments et moyens de
réanimation
• Refus du patient
• Allergie aux AL
• Hypovolémie absolue (hémorragie) ou relative
• Etats de chocs
• HTIC
• Infection au site de ponction
• Une septicémie
 Contre-indications

• HTA non contrôlée

• Insuffisance cardiaque décompensée
• Rétrécissement aortique serré
• Rétrécissement mitral serré
• Myocardiopathies hypertrophiques
obstructives
• Troubles de la conduction: BAV
• Péricardite constrictive
 Contre-indications
• Anomalies de l’hémostase:
– Plaquettes < 50000/mm

– TCA > 1,5 xTemoin , INR > 1,5 , fibrinémie < 1,5g/l

– HBPM à dose prophylactique < 12 h ou curative < 24 h

– HNF (héparine sodique ) < 4 heures

– Maladies constitutionnelles ou acquises de l’hémostase

– La prise thiénopyridines (ticlopidine, clopidogrel)

 Contre-indications

• La prise d’Aspirine et d’AINS

– N’est pas une CI absolues à condition que:
• Pas de prise d’autres anticoagulants
• Ponction unique
• Pas d’anomalies d’hémostase associées
• Surveillance neurologique post-op rigoureuse

• La lidocaïne (xylocaïne®) par voie intrathécale

Préparation du patient
 Préparation: information du patient
• Dès la consultation d’anesthésie et lors de la visite
pré-anesthésique:
– Information claire et précise:
• Les avantages

• Les risques, incluant le risque de l’échec et le recours à l’AG

• L’éventualité de complications neurologiques même si elles

sont exceptionnelles

• L’éventualité de changement de la technique justifiée par le

changement de la procédure chirurgicale
 Préparation: préparation de la salle
• Même conditions que AG:
– Préparer le respirateur, matériel d’intubation
– Préparer le plateau d’induction
– Monitorage:
• Électro-cardioscopes
• PANI
• Saturomètre
• VVP de bon calibre: au moins 18 G
– Remplissage vasculaire: pré << co
• Cristalloïdes 15 à 20 ml/kg
• Colloïdes 10 ml/kg
 Préparation: préparation de la salle
– Matériels:
• Champs stériles
• Gants stériles
• Compresses stériles
• Solution anti-septiques
• Aiguilles de RA:
– Petit calibre: 25G ou 27G
– Pointe crayon +++ ( Sporotte® ou Whitacre®)
– Biseau court tranchant (Quincke®)
 Préparation: préparation de la salle
• Asepsie chirurgicale rigoureuse +++
– Lavage des mains

– Désinfection cutanée

– Ports de calot, gants, masque par l’opérateur

– Masque facial et calots pour tout le personnel de

la salle d’intervention !!!
Préparation: position du patient

Ligne de Tuffier
Préparation: position du patient

Variations anatomiques de la position de la ligne de Tuffier

Voies de ponction
Voie de ponction: voie médiane
Voie de ponction: voie médiane

Contact osseux
Voie de ponction: voie
paramédiane
Quelle solution AL?
 Solution AL
• Ropivacaïne 0.75%

• Bupivacaïne 0.5%

• Lévobupivacaïne O.5%

• La Lidocaïne n’a plus l’AMM pour la RA

 Solution AL: facteurs influençant l’extension et la
durée du bloc
Facteurs Extension Durée
Dose +++ +++
Volume + -
Baricité ++ +
Concentration - -
Niveau de ponction + -
Vitesse d’injection + -
Pression
+ -
abd.(grossesse – obésité)
Position (selon baricité) + -
Âge ± -
Taille + -
Pharmacodynamie AL en RA
(ponction L4-L5)

Recommandations pour la pratique clinique/ AFAR 26 (2007) 720–752

Solution AL: facteurs influençant l’extension et la
durée du bloc

• Dose de Bupivacaïne 0.5% hyperbare:

– 7.5mg (1.5ml)  T12
– 10mg (2ml)  T10
– 15mg (3ml)  T6
 Morphinomimétiques
• Mode d’action:

– Dépriment la transmission des messages nociceptifs:

• par une action directe sur les récepteurs opioïdes des couches
superficielles de la ME
• Par une action indirecte au niveau supraspinale

– Associés aux AL, prolongent:

• La durée du bloc sensitif
Action analgésique synergique
• La qualité du bloc sensitif

– Mais n’entraîne: !!!

• Ni bloc moteur
• Ni bloc sensitif
 Les morphinomimétiques

• La liposolubilité du morphinique
conditionne:
• Le délai d’apparition
• La durée de l’effet

• Trois classes de morphiniques:

• Liposolubilité faible: morphine
• Liposolubilité intermédiaire: péthidine, alfentanil
• Liposolubilité élevée: fentanyl, sufentanil
 Morphinomimétiques

• La morphine:
– Hydrosoluble: élimination lente du LCR

– Analgésie:
• Installation lente: 30mn-3h
• durée prolongée: 12-24h

– Dose: 100-500µg

Risque de dépression respiratoire prolongée (H6 – H24)

 Morphinomimétiques

• Fentanyl et sufentanil:
– Liposolubles: élimination rapide du LCR

– Analgésie:
• Installation rapide: qques mn
• Durée brève: 1-4h

– Doses:
• Fentanyl: 10-50µg
• Sufentanil: 2.5-5µg

Risque de dépression respiratoire est précoce (<30’ –

H6)
 Les adjuvants
• Buts:
– Renforcer le bloc anesthésique
– Augmenter la durée du bloc
– Sans modifier l’étendue du bloc

• Mode d’action:
– Effet anti-nociceptifs par stimulation des RC α2
adrénergiques de la corne post. de la ME
 Les adjuvants

• Produits:
– adrénaline:
• Dose 1-5 µg/kg

– Clonidine:
• Dose: 0.5-1 µg/kg
• E II:
– Hypotension
– Bradycardie
– sédation
Evaluation de la RA
Evaluation de la RA: bloc sympathique

• Surveillance rapprochée:
– hémodynamiques:
• PA
• FC

– Clinique:
• Nausée, vomissements
• Bâillement
 Evaluation de la RA: bloc sensitif

• Test discriminatif chaud/froid (bloc sympathique)

• Perte du toucher léger (niveau sensitif)

La connaissance du niveau métamérique à atteindre en fonction

de l’acte chirurgical est impérative

Lors d’une rachianesthésie, le bloc sympathique se fixe en

moyenne 2 niveaux au-dessus du bloc sensitif, qui se situe lui-
même 2 niveaux au-dessus du bloc moteur
Evaluation de la RA: bloc moteur
Comment gérer une RA?
 Comment gérer une RA?

• Echec de la technique:
– Echec de ponction:
• Obésité
• âge avancé
• déformation rachidienne
• installation inadaptée
• expérience de l’opérateur
– Anesthésie insuffisante

 Conversion AG
 Comment gérer une RA?
• Anesthésie inadaptée:
– Bloc latéralisé ou insuffisamment étendu d’un
côté:
• Solution hyperbare: mettre le patient en DL du côté non
parfaitement bloqué pendant qq mn

– Bloc n’est pas assez haut:

• Solution hyperbare: mettre patient en léger
Trendelenbourg…mais!!!

– Bloc trop haut:

• Solution hyperbare: mettre patient en léger proclive +
surveillance rapprochée des paramètres
hémodynamiques et respiratoires
 Comment gérer une RA?

• Apparition nausées, vomissements et

bâillement :
– Vérifier PA

• Apparition de frissons:
– Réchauffer patient + oxygénothérapie
 Complications
• hémodynamiques
• respiratoires
• neurologiques
• infectieuse
•Céphalées post-rachianesthésie
 Complications hémodynamiques
• Hypotension artérielle:
– Mécanismes:
• Blocage des fibres (ε) artériolaires surtout si niveau
haut

–  PAS de plus de 30% par rapport aux valeurs de

base ou  PAS<90mmHg

– Signes annonciateurs:
• Nausées, vomissements
• Sueurs, pâleur
• Agitation inconfort
 Complications hémodynamiques
• Traitement:
– Vasopresseurs:
• Ephédrine: bolus de 6-9mg IVD
– Sympathomimétique indirect (libération NA terminaisons nerveuses
adrénergiques)
– Effet α et β

• Phényléphrine: bolus 50-100µg IVD

– Sympathomimétique direct pure
– Effet α exclusif:  TA sans tachycardie

• Adrénaline: bolus 100µG

– Diluer une ampoule de 1mg avec 9 cc sérum phy.

• Noradrénaline: exceptionnelle
 Complications hémodynamiques
• Traitement curatif:
– Accélération du remplissage + administration précoce
de vasopresseurs

• Traitement préventif:
– Utilisation de doses minimales efficace d’AL
– Utilisation d’un opiacé liposoluble
– Remplissage vasculaire (avant par les colloïdes) et
après RA
– En obstétrique:
• Prévention de la compression aorto-cave
• Utilisation systématique des vasopresseurs
• Utilisation de moyens mécaniques/ bas antithromboses
 Complications hémodynamiques
• Bradycardie: FC<50
– Peut être un signe d’hypovolémie
– Plus grave si associée à une hypoTA
– Peut précéder un Arrêt Cardiaque

• Traitement:
– Préventif:
• Remplissage vasculaire adéquat +++
• Traitement précoce de toute hypoTA

– Curatif:
• Éphédrine et atropine (0.5mg)
• Pas de phényléphrine!!!
 Complications hémodynamiques

• Arrêt Cardiaque:

– Souvent précéder par une bradycardie

– Peut survenir en SSPI
– Causes:
• Bloc sympathique étendu >T4 avec dépression myocardique
surtout si terrain favorisant

• Injection intravasculaire d’AL

 Complications hémodynamiques

• Arrêt Cardiaque:

– Traitement:
• Prévention et traitement précoce de toute hypoTA
• Si inefficacité au bout de 30-60 mg d’éphédrine 
adrénaline
• Sinon RCP: oxygénation + MCE + Adrénaline ±
intralipides (si passage IV)
 Complications respiratoires

• Dépression respiratoire :
– en SSPI
– ou en per-opératoire

• Causes:
– Bloc étendue: RA totale
– Surdosage en morphinique
– Décompensation chez un IRC
 Complications respiratoires

• Traitement:
– Préventif:
• Doses minimales efficaces AL et de morphiniques
• Surveillance rapprochée en per-op et en post-op
surtout si sédation

– Curatif:
• Oxygénothérapie
• Stimulation verbale
• Ventilation au masque ou intubation trachéale
• Naloxone en titration
 Complications neurologiques
• Urgence

• Rechercher la cause dès que patient ne récupère pas dans les

délais

• Évaluation neurologique dès SSPI+++

• Si troubles neurologiques:
– TDM ou IRM
– EMG

• Urgence thérapeutique:
– Chirurgie de décompression+++
– Prise en charge multidisciplinaire: physiothérapeute, antalgique, soutien
psychologique
 Complications neurologiques

• Lésions nerveuses traumatiques:

– Paresthésie ou douleurs unilat. Lors de la
réalisation de la ponction
– Cause: lésion directe d’une racine nerveuse par
l’aiguille

 Retrait immédiat de l’aiguille

 Complications neurologiques

• Syndrome neurologique
transitoire:
– Dysesthésie à type de brûlures
– irradiant vers les fesses et les jambes
– Apparition après la levée du bloc
– sans signes neurologiques objectifs
– Transitoire: disparaît au bout d’une semaine
– cause: irritation direct du nerf par AL (lidocaïne >
bupivacaïne)
 Complications neurologiques

• Syndrome de la queue de cheval:

– Atteinte pluriradiculaire
– IRREVERSIBLE
– Troubles sphinctériens
• Incontinence urinaire et anale
• Impuissance et défaut d’éjaculation
– Hypo ou anesthésie du périnée
– Paraplégie flasque
– Cause: neurotoxicité AL
 Complications neurologiques
• Hématomes compressifs:
– Rares
– Causes: trouble de l’hémostase
– Lombalgies intenses + paraplégie
– Diagnostic positif:
• TDM ou IRM: collection sanguine compressive
– CAT: chirurgie de décompression en extrême urgence
sinon séquelles irréversible

• Hématome sous durale:

– Exceptionnel
– Céphalées non positionnelle
– Diagnostic positif: TDM
– CAT: chirurgie
 Complications neurologiques

• Syndrome de l’artère spinale

antérieure:
– Paraplégie sans aucun troubles sensitifs
– Cause: ischémie médullaire à cause d’une hypoTA
prolongée
– Urgence diagnostic:
• IRM médullaire: Nle et élimine une compression

– Récupération à long terme selon importance de la

nécrose
 Complications infectieuses

• Méningite:
– Rares
– Contexte septique
– Défaut d’asepsie cutanée
– Non respect des règles d’hygienne
– Germes retrouvés:
• cocci gram+ (staphylocoque ou streptocoque salivarius ou
viridans)
• Flore cutanée du patient
• Flore oro-pharyngée des soignants
Céphalées post-rachianesthésie
• Fuite LCR avec traction sur les structures méningées
encéphaliques
• Se voit surtout chez le sujet jeune (enceinte+++) rarement
sujet âgé
• Cliniques:
– Céphalées posturales:
• Max. position debout, soulagées par le décubitus
• Apparition 24-48h après RA
• Diffuse en casque ou fronto-occipitale
• Nuque souple mais douloureuse +++
– Signes associées:
• Diplopie, photophobie, difficulté d’accommodation
• Hypoacousie, acouphènes, bourdonnement d’oreille
• Parfois surdité
Céphalées post-rachianesthésie
• C.A.T./
– Rassurer et informer patient
– Repos stricte au lit
– Hyperhydratation: 3l sérum phy. au minimum
– Antalgiques classe I ou II

– Si persistance au-delà de 48h:

Blood-patch+++
Conclusion
 Conclusion

« la rachianesthésie restera une technique sûre

d’anesthésie tant que nous serons convaincus
qu’elle est potentiellement dangereuse »
Zetlaoui P. MAPAR 2009