Imagerie du Plexus

Brachial traumatique

S Rabasté, N. Magand, S. Arion, C. Peyron, A. Ltaief-Boudrigua, L

Manera, A. Barta, JB. Pialat
GH Sud et Hôpital Edouard Herriot, Hospices Civils de Lyon

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Objectifs
• Connaître l'aspect IRM des traumatismes
fermés du plexus brachial.

• Connaître les principaux traitements selon le

niveau lésionnel.

• Connaître les explorations nécessaires à la

décision chirurgicale.

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

Rappels Anatomiques

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Rappels anatomiques
• Nerfs spinaux C5 à T1

• Troncs : Supérieur (C5-C6), Intermédiaire

(C7), Inférieur (C8-T1)

• Faisceaux : Médial (nerf médian, ulnaire),

Latéral (nerf musculo-cutané et médian),
Postérieur (nerf radial et axillaire)

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 5 nerfs spinaux

3 troncs

Branches

3 faisceaux

Nerfs terminaux

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Rappels anatomiques
• 5 nerfs terminaux :
• Nerf Musculo-Cutané (C5 et C6, flexion du coude,
biceps (supination) ++)
• Nerf Médian (C5 à T1, flexion carpe et doigts)
• Nerf Ulnaire (C8 et T1, flexion carpe et doigts)
• Nerf Radial (C6 à T1, extenseur coude, poignet et
doigts)
• Nerf Axillaire (C5 et C6, deltoïde et petit rond).

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Anatomie des racines

Racine
dorsale :
Sensitive

Récepteurs Racine ventrale

cutanés : Motrice

Plaque
motrice

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Physiologie

• C5 et C6 : Motricité de l’épaule
Flexion du coude

• C7 : Extension du coude, poignet et doigts

• C8 et T1 : Motricité de la main

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

Traumatismes Fermés

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Distinguer les lésions supra et infra-claviculaires

• Lésion supra-claviculaire (75%) :

• Nerfs spinaux et
• Troncs Scalènes
moyens

• Lésion rétro et infra-claviculaire

(25%) :
• Faisceaux et
• Nerfs terminaux

Nerfs
spinaux
émergents

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Distinguer les lésions supra et infra-claviculaires

• Lésion supra-claviculaire (75%) :

• Nerfs spinaux et Scalènes
• Troncs moyens

• Lésion rétro et infra-claviculaire

(25%) :
• Faisceaux et
• Nerfs terminaux

Troncs

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Lésions supra-claviculaires
• Distinguer AVULSION (pré-ganglionnaire) et
RUPTURE (post-ganglionnaire).

Avulsion pré- Rupture post

ganglionnaire ganglionnaire

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Lésions infra-claviculaires
 Lésion des faisceaux ou des
nerfs terminaux.
 Souvent associées à des
dommages ostéo- Clavicules
articulaires ou vasculaires
nécessitant une prise en
charge urgente.
 Si ischémie aigue: chirurgie
vasculaire en urgence avec
repérage nerveux
Faisceaux
uniquement. Chirurgie
nerveuse différée après
IRM.

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Physiopathologie
• Si section nerveuse complète :
• dégénérescence axonale (Wallérienne),

• atrophie musculaire dès la 1ère semaine,

• dégénérescence des plaques motrices en 1 an : ce délai

conditionne la chirurgie : Après 1 an, plus de plaque motrice =
plus de récupération possible

• dégénérescence des récepteurs cutanés en plusieurs années (=

douleurs/Tinel).

J0 J7 12 mois X années

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Anatomopathologie
• Paralysies totales de C5 à T1 (70 %) :

• Paralysie de tout le membre supérieur

aucune fonction possible
• Anesthésie complète
• Syndrome de Claude Bernard Horner (CBH),
• Abolition des réflexes du membre supérieur.

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Anatomopathologie
• Paralysies C5, C6 et C7 : Signes C5-C6 + paralysie
grand dorsal, triceps, extenseurs radiaux, extenseurs
doigts, rond pronateur, palmaires, anesthésie
médius, abolition réflexe tricipital : paralysie de
l’extension du coude, poignet et doigts.

• Paralysies C5 et C6 (25 %) : paralysie de l’épaule,

déficit flexion et supination du coude, anesthésie de
la face externe du membre supérieur et doigts
radiaux, abolition du réflexe bicipital.

• Paralysie C8 et T1 (5 %): paralysie flexion et

extension des doigts, anesthésie bord ulnaire main
et membre supérieur, CBH.

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Bilan lésionnel

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Examen Clinique
• A 3 semaines et 3 mois

• Signes de gravité clinique

• Claude Bernard Horner (CBH) : ganglion stellaire
proche des racines C8 et T1

• Paralysie Phrénique

• Plaie Vasculaire (sous clavière, axillaire)

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Examens para-cliniques

• EMG pré-opératoire
• À partir de 3 semaines (dégénérescence
wallérienne)

• IRM plexique (ou myéloscanner)

• entre 1 et 3 mois

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

Chirurgie du plexus brachial
traumatique

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Chirurgie Nerveuse
• « Golden Period »:
• Idéalement : 4 à 6 mois post trauma.
 > 3 premiers mois, on attend pour voir s’il existe des signes de
récupération spontanée.
 Avant 12 mois (avant la dégénérescence de la plaque motrice)

• Objectifs (ordre d’importance décroissante):

 Flexion du coude +++
 Stabilisation de l’épaule (ptose épaule/douleur)
 Flexion/extension poignet et doigts
 Sensibilité du territoire médian de la main

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

Techniques chirurgicales

1 Neurolyse
2 Greffe Nerveuse
3 Neurotisation = Transfert nerveux

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Neurolyse
• Exploration, libération
nerveuse des adhérences:
• accélère la récupération
nerveuse jusqu’à la plaque
motrice.
• Utilisée pour les lésions
avec signes de
récupération possible

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Greffe nerveuse
• En cas de rupture nerveuse post ganglionnaire.
• Un nerf donneur est implanté entre le nerf rompu
et le tronc ou le nerf à ré-innerver.
• Surtout pour C5 et C6 qui sont les plus accessibles.
• Nécessité d’une qualité correcte du nerf résiduel
(donnée per-opératoire macroscopique voire
histologique par extemporané).
• Imagerie encore limitée pour prédire la qualité
des nerfs lésés.

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Greffe nerveuse
C5
Greffe
Nerf sural

T1

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Greffe nerveuse
• Nerfs utilisés comme greffe:
• Nerf sural +++
• Nerf cutané brachial médial
• Branche sensitive du nerf radial
• Branche cutanée dorsale du nerf ulnaire.

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Limite de L’IRM
Qualité des nerfs rompus ??

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Neurotisation
= Transfert Nerveux

Déconnection et transfert d’un nerf donneur, sur un

nerf cible afin de « ré-innerver » un territoire
musculaire choisi.

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Neurotisation : exemple
C5

T1

Côtes

Transfert plexique de
nerfs intercostaux
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
 Neurotisation (transfert nerveux)
• Flexion du coude
• Fascicule du nerf ulnaire sur la branche bicipitale du musculo-cutané
• Fascicule du nerf médian sur la branche du brachial antérieur du
musculo-cutané
• Terminaison du spinal accessoire et de 3 nerfs intercostaux sur le
musculocutané

• Extension du coude
• Plusieurs nerfs intercostaux sur la branche tricipitale du nerf radial

• Flexion des doigts

• Fascicule de C7 controlatéral sur le nerf médian

• Abduction et rotation externe de l’épaule

• Fascicule du nerf spinal sur le nerf supra-scapulaire

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Choix de la chirurgie
• Paralysie supra-claviculaire
• Lésion Pré Ganglionnaire/Avulsion radiculaire :
Greffe Impossible => Transfert Nerveux
• Lésion Post Ganglionnaire/Rupture nerveuse :
Greffe nerveuse si le nerf résiduel est de qualité
correcte +/- transfert nerveux

• Paralysie infra-claviculaire
• Exploration chirurgicale +++
• Neurolyse
• Greffe Nerveuse

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Imagerie : qu’attend le chirurgien ?
• Nombre de racines lésées

• Niveau de l’atteinte :
• Supra-claviculaire (75%): rupture vs avulsion
 Si rupture, essayer de déterminer la longueur de racine résiduelle
(dépasse-t-elle du foramen?). Conditionne une éventuelle suture
(greffe).

• Rétro et infra-claviculaire (25%) : tronc ou faisceau,

localisation/cartographie

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Imagerie

• IRM :
• Séquence volumique T2HR+++ (3D CUBE, COSMIC)
• T1 et T2 sagittal
• T2FS ou STIR coronal
• Séquences type myélo-IRM : pas indispensable, favorise la
visualisation des pseudoméningocèles.
• WIP : Diffusion, tractographie

• Echographie :
Intérêt surtout pour les lésions infra-claviculaires.

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

Lésion pré-ganglionnaire : avulsion radiculaire

Solution de continuité voire

absence de racine.

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Encoche médullaire,
stigmate d’avulsion de
radicelle

Synéchie, hématome

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Lésion pré-ganglionnaire: avulsion radiculaire
Signes Indirects:
-Pseudo-méningocèle
-Œdème médullaire/synéchie
-Déplacement latéral de la moelle épinière
-Syringomyélie
-Hématome intra-canalaire
-Dénervation secondaire

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Lésion pré-ganglionnaire: avulsion radiculaire

PSEUDOMENINGOCELE: FOCUS

La Traction sur le plexus

entraine:

-Déchirure de l’attache du
nerf spinal au processus
transverse
-Rupture du «manchon
dural »
-Rupture partielle ou
complète du nerf spinal

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Œdème de dénervation
Hypersignal T2/STIR des muscles scalènes gauches, sur
avulsion des racines C5-C6.

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

Œdème musculaire de
dénervation:

• A gauche, lésion plexique

étendue, dénervation globale

• A droite atteinte proximale du

nerf suprascapulaire :
hypersignal du supra et de
l’infra-épineux

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Lésion post ganglionnaire

-Epaississement
des nerfs spinaux,
tronc, faisceaux,
-en hypersignal
T2, +/- névrome

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Lésion infra-claviculaire

 Importance de l’orientation
clinique = Oriente le niveau
lésionnel et l’exploration IRM
 Quel Déficit ?
 Quelle Niveau de Récupération ?

 Lésion distale: névromes

plexiques proximaux
 Neurolyse ou Résection-Greffe

 Lésion Proximale
 Greffes possibles

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Lésion infra-claviculaire

 Atteinte d’un faisceau

 Faisceau latéral +++ : paralysie nerf
musculo-cutané et médian
 Intérêt de l’échographie pour suivre le
nerf (rupture, névrome ?)

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 Lésion infra-claviculaire

Traumatisme de l’épaule gauche.

Lésion Rupture de l’artère axillaire
pontée. Déficit complet du membre
supérieur gauche.

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?

 En Pratique
 Demande d’IRM argumentée du chirurgien avec un bon examen
clinique et si possible l’EMG.

 L’imagerie par la localisation lésionnelle peut orienter le type de

réparation nerveuse.

 Limites imagerie :
 la résolution spatiale IRM reste insuffisante pour apprécier la qualité
du moignon radiculaire en cas d’avulsion afin de déterminer s’il est
exploitable pour suture ou greffe.
 De même, en cas de rupture post ganglionnaire, l’imagerie est parfois
en défaut pour localiser le niveau lésionnel précis.

 Une exploration cervicale chirurgicale reste encore nécessaire.

Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?