LES MALAISES ET LES PERTES DE

CONNAISSANCE

COURS DESTINE
AUX ETUDIANTS
DE 6 EME ANNEE DE MEDECINE

Module DES URGENCES MEDICO-CHIRURICALES

Dr HAMMOUCHE
Maitre assistante
 DÉFINITION

• Une syncope est une perte de connaissance

brutale, brève (inférieure à 1 minute) chute du débit
sanguin cérébral > 50 %

• Une lipothymie est une perte de connaissance

incomplète, plus progressive
• Les causes en sont cardiaques ou vasculaires.
 
 DIAGNOSTIC POSITIF
 

A/ Reconnaître le malaise.
• Les signes fonctionnels dépendent de la
durée de l’ischémie cérébrale :
• sensation de voile noir fugace devant les yeux
• syncope sans prodrome,
• si la syncope se prolonge, elle peut entraîner
une crise convulsive anoxique, avec perte
d’urine et/ou morsure de langue.
 DIAGNOSTIC POSITIF
 

B/ Interrogatoire
Fondamental
1. Antécédents personnels et familiaux

2. Anamnèse

* Nombre et fréquence des malaises.

* Caractère stéréotypé ou non.
* Circonstances de survenue : repos, effort, orthostatisme…
* Prodromes : palpitations, douleurs thoraciques, mouvements
de la tête ou du bras, sueurs, troubles digestifs, toux…
 DIAGNOSTIC POSITIF
 

3. Examen clinique
* prise de pression artérielle couché, debout, et aux
deux bras

* recherche d’un souffle cardiaque, d’arythmie

* examen vasculaire : pouls, souffles en particulier

cervicaux

* examen neurologique complet avec analyse des

fonctions motrices, sensitives, sensorielles.
 DIAGNOSTIC POSITIF
 

4. Examens complémentaires
Systématiques
ECG :
* recherche des troubles du rythme ou de conduction, une
ischémie.
Biologie standard :
* NFS, ionogramme sanguin avec kaliémie, calcémie ;
* glycémie ;
* enzymes cardiaques.
 DIAGNOSTIC POSITIF
 

4. Examens complémentaires
b) Orientés en fonction du contexte, si le premier bilan est négatif
- Holter ECG
- Échocardiogramme.
- Épreuve d’effort.
- Exploration du faisceau de His
- Cathétérisme cardiaque .
- Électroencéphalogramme
 DIAGNOSTIC POSITIF
 

b) Orientés en fonction du contexte, si le

premier bilan est négatif
- Scanner cérébral:
AIT
- Echo Doppler des vaisseaux du cou, chez le
sujet de plus de 50 ans: un souffle cervical
abolition d’un pouls carotidien.
 DIAGNOSTIC POSITIF
 

b) Orientés en fonction du contexte, si le premier bilan est

négatif
– Test d’inclinaison :
* réalisé lorsqu’on suspecte une origine vaso-vagale

* après 30 minutes de décubitus dorsal, le sujet est

placé en clinostatisme à 60° pendant 30 minutes, en surveillant
pouls, TA et conscience ;

 
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Épilepsie : grand mal, petit mal.

• Pertes de connaissance métaboliques :
hypoglycémie, hypocalcémie.
• Comas des accidents vasculaires cérébraux,
avec déficit neurologique associé
• Intoxication à l’oxyde de carbone, éthylique et
aux stupéfiants.
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Hystérie
• Drop attack
N.B. : Toute perte de connaissance doit faire
réaliser rapidement une glycémie capillaire
pour éliminer une hypoglycémie.
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
On distingue :
• les syncopes d’origine
cardiaque ;
• les syncopes d’origine
vasculaire.
 I/ Causes cardiaques
Les moins fréquentes ; mais elles peuvent
nécessiter un traitement urgent.
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

I/ Causes cardiaques
A/ Causes mécaniques
1. Syncopes par obstacle à l’éjection du VG,
survenant à l’effort
a) Rétrécissement aortique
b) Myocardiopathie hypertrophique
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

I/ Causes cardiaques
A/ Causes mécaniques

2. Obstacle à l’éjection du ventricule droit (rares)

 a) Tétralogie de Fallot
b) HTAP

 
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

I/ Causes cardiaques
A/ Causes mécaniques

3. Gêne au remplissage ventriculaire, avec chute

secondaire du débit cardiaque

a) Au cours des tamponnades (adiastolie aiguë)

b) Syncopes de posture des tumeurs cardiaques

exp ; myxome de l’OG
 
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

I/ Causes cardiaques
B/ Troubles du rythme ou de la conduction
 1. Troubles de la conduction
- un BAV du 3e degré permanent.

_ Un ECG normal ne peut faire éliminer le diagnostique

 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

I/ Causes cardiaques
B/ Troubles du rythme ou de la conduction
 1. Troubles de la conduction
 _ Le diagnostic:
* le Holter,
* l’enregistrement du faisceau de His.

_ Les différents diagnostics :

* BAV complet paroxystique ;
* bloc sino-auriculaire ;
* pause sinusale ;
 
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
2. Tachycardies: palpitations
Le diagnostic : l’ECG –Holter
a) Tachycardies supra ventriculaires (flutter, tachysystolie,
fibrillation auriculaire wolff-parkinson-white )
– Les lipothymies sont favorisées par un rythme ventriculaire rapide..

  b) Tachycardies jonctionnelles

c) Torsades de pointes:
de tachycardie régulière (250/min)
grave, syncopales fibrillation ventriculaire.
Elles sont acquises ( hypokaliémie)

 
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

c)torsades de pointes

– Traitement :
* sulfate de magnésium, et recharge
potassique systématique ;
* arrêt des antiarythmiques responsables .

 
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

d) Tachycardies ventriculaires
– Souvent syncopales.
– Infarctus du myocarde.
– Angor l.
C/ Causes ischémiques
- Angor syncopal, à l’effort.
- Infarctus à la phase aiguë, par arythmie
ventriculaire ou mécanisme vagal.
 
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

II/ Causes vasculaires extracardiaques

Les causes extracardiaques, les plus

fréquentes, sont aussi souvent les plus
bénignes.
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

II/ Causes vasculaires extracardiaques

A/ Syncopes vasovagales
1. Mécanisme
un effondrement des résistances périphériques
sans adaptation du débit cardiaque
 
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

A/ Syncopes vasovagales

On note :
* des facteurs favorisants : ambiance chaude, périodes
postprandiales, douleurs, émotion, station debout prolongée, vue du
sang

* : pâleur ++, sueurs, nausées, bradycardie, asthénie, bâillement ;

un vomissement termine souvent cette lipothymie et soulage le
patient ;

* autrement, le malaise s’aggrave et conduit à une perte de

connaissance
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

B/ Syncopes réflexes
1. Mécanisme
hyperstimulation du pneumogastrique avec hypertonie
vagale.

  2. Contexte
– ictus laryngé au cours d’un effort de toux prolongé ;
– hypersensibilité du sinus carotidien lors des mouvements
de rotation de la tête, du rasage, de fermeture d’un col
de chemise trop serré, de manœuvres vagales ;
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

II/ Causes vasculaires extracardiaques

C/ Hypotension orthostatique
1. Définition

Chute de la PAS a 30 mmHg

ou
chute de la PAD a15mmHg
lors du passage de la position couchée à la position
debout
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

C/ Hypotension orthostatique
2. Causes
Elles sont multiples :
-iatrogène :antidépresseurs, neuroleptiques, diurétiques,
bêtabloquants, antihypertenseurs centraux,
vasodilatateurs.
- hypo volémie par déshydratation, anémie :
- diminution du retour veineux
- endocriniennes :
insuffisance surrénale, phéochromocytome ;
– neurologiques :
* neuropathies périphériques (diabète) ou par atteinte
centrale (Parkinson, tumeurs, sclérose en plaques) ;
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

II/ Causes vasculaires extracardiaques

D/ Syncopes de la fin de grossesse
Mécanisme : compression de la VCI par un
utérus gravide : ce sont des syncopes de
décubitus.  
 TRAITEMENTS
I/ Cas nécessitant une hospitalisation pour le
diagnostic.
- Pathologie cardiaque connue ou suspectée.
- Anomalies ECG .
- Syncope d’effort.
- Antécédents familiaux de mort subite.
- Syncope précédée de palpitations
 TRAITEMENTS
II/ Traitement de la syncope d’origine cardiaque.
• Traitement anti arythmique..
• Traitement chirurgical
• Traitement de l’ischémie myocardique (héparine,
thrombolyse.)
 TRAITEMENTS
III/ Eléments de traitement de la syncope vaso-vagal

• Rassurer sur le bon pronostic.

• Eviter les facteurs favorisants.
• Diminuer ou arrêter les traitements
antihypertenseurs.