DOSSIER
Rythmologie
* Centre médico-chirurgical, clinique
Ambroise-Paré, Neuilly-sur-Seine.
2 | La Lettre du Cardiologue • N° 498 - octobre 2016
Enregistrement ECG
ambulatoire : choix
de la technique, indications
et politique actuelle
de remboursement
Ambulatory ECG monitoring: choosing the right device,
indications and reimbursement policies
P. Maison-Blanche*, O. Thomas*
E
n matière d’indications pour le monitoring
ambulatoire de l’ECG selon la méthode de
Norman Holter, la référence scientifique tou-
jours valide est le document “ACC/AHA Guidelines
for Ambulatory Electrocardiography: Executive
Summary and Recommendations, developed in
Collaboration With the North American Society
for Pacing and Electrophysiology”, publié en 1999
dans la revue Circulation (1). C’est un document
rédigé par les sociétés savantes des États-Unis,
et il n’existe pas de correspondance européenne.
Il sera donc largement fait référence à ce docu-
ment dans cette mise au point. Toutefois, chaque
fois que des recommandations plus récentes sont
disponibles, et en particulier des recommandations
européennes, elles seront également exposées. Ces
documents plus récents ne sont pas directement
ciblés sur la méthode de Holter, mais sur des aryth-
mies cardiaques spécifiques, telles que la fibrillation
atriale, ou encore sur l’évaluation diagnostique d’une
syncope. La méthode de Holter y est citée dans les
indications des examens complémentaires recom-
mandés dans ces pathologies.
Mise au point sur les méthodes
d’enregistrement ECG
ambulatoire en 2016
Une longue mise au point technique s’impose avant
de parler des indications cliniques, tant les méthodes
théoriquement disponibles et les indications sont
étroitement liées. En réalité, ce chapitre technique
met en évidence l’impossibilité pour le cardiologue
français de suivre les recommandations des sociétés
savantes, car la classification commune des actes
médicaux (CCAM) française est parfaitement obso-
lète.
Selon la CCAM, le cardiologue disposerait de 2 actes,
le DEQP005, notre fameux “Holter”, électrocar-
diographie sur au moins 2 dérivations, avec enre-
gistrement continu pendant au moins 24 heures,
remboursé 77,01 €, et le DEQP001, électrocardiogra-
phie avec enregistrement événementiel déclenché
et télétransmission, remboursé 14,26 €. L’indica-
tion du DEQP001 est parfaitement claire : “Évalua-
tion diagnostique et pronostique des troubles du
rythme paroxystiques. Événements arythmiques
rares et ressentis, difficiles à mettre en évidence
par enregistrement ambulatoire Holter.” Mais il
n’est pas précisé comment la facturation de cet
acte DEQP001 serait autorisée en dehors du cadre
classique d’une consultation. Imaginons que nous
recevions 2 ECG télétransmis par un patient qui
se plaint de palpitations, le premier est en rythme
sinusal, le second une fibrillation atriale ; le patient
est ensuite reçu en consultation. Facturons-nous
2 ECG DEQP001 le même jour ?
Et pourtant. Dans une revue détaillée sur les
méthodes ECG diagnostiques et leurs indications
respectives, S. Mittal, J.S. Steinberg et al., dès 2011,
mettent en avant la révolution technologique en
cours, en somme “le Holter 3.0” (2). La figure 1A
montre bien que les méthodes traditionnelles,
outre le Holter continu de 24 ou 48 heures, com-
Points forts
Mots-clés
»» Il n’y a pas une mais plusieurs méthodes de Holter, en fonction de la durée, du nombre de dérivations, Holter
du confort du patient, de la simplicité d’utilisation, et le nombre de solutions augmente chaque année,
avec l’introduction récente d’objets connectés. ECG
»» La nomenclature française des actes médicaux est figée sur une méthode obsolète, le Holter ECG continu Enregistreur
sur 2 dérivations pendant 24 heures, très bien remboursé. d’événement
»» Les recommandations scientifiques internationales ont, elles, évolué avec les techniques, et il est donc Télémédecine
devenu impossible aux cardiologues français de suivre ces recommandations. Le cas du dépistage de la
Fibrillation atriale
fibrillation atriale dans les suites d’un accident vasculaire cérébral inexpliqué est un parfait exemple de
l’impact réel de cet archaïsme sur les patients.

A Highlights
Holter classique Enregistreur d’événement Enregistreur en boucle
»»

Keywords
Holter
ECG
Event Recorder
Telemedicine
Atrial fibrillation

Le patient porte le boîtier L’appareil est prêté au patient Le patient porte l’appareil
24-48 heures typiquement pour 30 jours pendant 30 jours

Le patient remplit son journal Le patient place le boîtier Le patient active l’appareil
sur son thorax au moment du symptôme au moment d’un symptôme,
et l’appareil détecte
automatiquement les arythmies

Le patient rapporte son boîtier Le patient transmet Le patient transmet les ECG
pour analyse par téléphone le tracé au centre d’analyse
au centre d’analyse

Le médecin rédige son rapport Le centre d’analyse envoie Le centre d’Analyse envoie
le tracé au médecin tous les tracés au médecin

Figure 1A. Surveillance ECG de surface ambulatoire.

portent des enregistreurs d’événement de surface,
avec ou sans fonction de diagnostic automatique.
Autrement dit, pour la communauté scientifique,
le “Holter” c’est bien sûr un enregistrement
ECG continu de tous les battements cardiaques
pendant un à plusieurs jours (aujourd’hui, il y a
plusieurs marques commerciales avec une capa-
cité de 7 jours, pas seulement 2 jours). Mais
c’est aussi un enregistrement ECG discontinu,
déclenché par le patient au moment d’un symp-
tôme, ou déclenché par l’algorithme embarqué
de détection des arythmies (ce qu’on appelle le
loop recorder). L’avantage clinique majeur de ces
enregistreurs ECG discontinus de surface, c’est
leur autonomie de 30 jours. Dans son libellé du
DEQP001, la CCAM sait bien qu’il y a un besoin
médical puisque cet acte est une évaluation dia-
gnostique des troubles du rythme paroxystiques
difficiles à mettre en évidence par enregistrement
ambulatoire Holter.

La Lettre du Cardiologue • N° 498 - octobre 2016 | 3

 DOSSIER Enregistrement ECG ambulatoire : choix de la technique,
Rythmologie indications et politique actuelle de remboursement

B Enregistreur Holter prolongé Télémétrie ambulatoire Télémétrie ambulatoire en temps réel

de type patch cutané, 7 à 14 jours

Le patient porte le patch Le patient porte l’appareil Le patient porte l’appareil

pendant 7 à 14 jours pendant 30 jours pendant 30 jours

Le patch enregistre l’ECG en continu L’appareil transmet les données L’appareil transmet les données
à une station téléphonique en temps réel à un centre d’analyse

Le patient rapporte son appareil La station envoie les données ECG Le médecin reçoit une alerte
au bout de 7 à 14 jours à un centre d’analyse en cas d’arythmie significative

Le médecin analyse Le centre d’analyse envoie Le médecin peut se connecter

toutes les données et rédige son rapport un rapport résumé sur le serveur pour revoir
et les arythmies significatives au médecin les données lui-même

Figure 1B. Surveillance ECG de surface ambulatoire.

© MyPatch®
Collection P. Maison-Blanche.

Figure 2A. Patch Holter myPatch®. Cet appareil assure un enregistrement continu de l’ECG sur 2 voies pendant
7 jours et est imperméable, ce qui permet de le garder pour prendre une douche. Une troisième voie ECG peut être
ajoutée avec un brin ECG plus long pour une distance interélectrode plus longue. Poids total de 15 g.

4 | La Lettre du Cardiologue • N° 498 - octobre 2016

 DOSSIER

Figure 2B. Exemple de tracé ECG 3 voies avec myPatch®. La grande amplitude des 2 premières voies ECG est à noter,
la troisième voie est obtenue avec le brin ECG long.

La figure 1B de la revue de S. Mittal, J.S. Stein-

berg et al. enfonce le clou. Maintenant, pour des
raisons de confort du patient, et surtout de progrès
­techniques, on dispose de patchs cutanés sur les-
quels le boîtier enregistreur est clipsé (à gauche
sur la figure 1B). Ces patchs sont faciles à poser, y
compris par le patient lui-même, à qui ils peuvent
être envoyés par courrier, et ils offrent une excellente
tolérance cutanée pendant plusieurs semaines (3).
Ils sont résistants à l’eau et permettent ainsi aux
patients de se laver (figure 2A). Il s’agit bien d’enre-
gistrement continu de l’ECG et non pas discontinu.
Pour finir, de véritables systèmes de télémétrie
Figure 3. Appareil Kardia de la société AliveCor®, qui peut être chargé sur un smartphone
ambulatoire ont été mis au point, l’ECG continu à partir de l’Apple Store. Avec 2 électrodes métalliques à la face arrière du smartphone,
étant transmis par téléphone à un centre d’ana- le patient peut enregistrer 30 secondes d’ECG et ajouter un message vocal. L’ECG est
lyse qui gère les ECG au moment de symptômes, stocké au format pdf, qui permet la transmission par le patient à son (ses) médecin(s).
ou les ECG documentant des arythmies plus ou
moins graves, avec éventuellement notification
urgente au(x) médecin(s) traitant(s) (à droite sur
la figure 1B).
Dans cette même revue, les auteurs donnent la
nomenclature correspondante de la sécurité sociale
des États-Unis. Les enregistreurs d’événements
sur une durée de 30 jours sont remboursés près
de 500 dollars, et les télémétries continues près
de 1 000 dollars ! Lors des réunions d’experts pour
définir de nouvelles recommandations cliniques,
ceux-ci ont en tête toutes ces solutions techniques,
et les indications incorporent un chapitre sur le type
d’enregistreur à choisir.
Pour finir, il faut mentionner l’arrivée en France des Figure 4. Appareil Kardia de la société AliveCor®. Ici,
objets connectés grand public : pas des appareils c’est une Apple Watch avec logiciel embarqué qui
enregistreurs de l’ECG miniatures et autonomes, enregistre l’ECG.
mais des applications que vous téléchargez sur votre

La Lettre du Cardiologue • N° 498 - octobre 2016 | 5

 DOSSIER Enregistrement ECG ambulatoire : choix de la technique,
Rythmologie indications et politique actuelle de remboursement
smartphone (figure 3), que vous utilisez quand bon
vous semble et que vous envoyez à qui vous voulez.
Comme c’était prévisible, au-delà des applications
smartphone, il s’agit aussi de montres connectées
(figure 4). Même le Conseil de l’Ordre des méde-
cins, qui n’est pas un modèle de modernité, a émis
en février 2016 un avis favorable dans un éditorial
“Répondre aux besoins médicaux des patients sans
laisser s’installer une ubérisation de la médecine”.
Constatant qu’au terme d’une enquête qu’il a
conduite, 70 % des médecins indiquent la nécessité
d’intégrer le numérique dans l’organisation des soins
sur les territoires, le Conseil de l’Ordre fait 10 propo-
sitions concrètes, et le point n° 5 stipule “au même
titre que les actes médicaux dont la prise en charge
financière est garantie par l’Assurance maladie, les
Tableau I. Indications “Holter” de classe I et de classe II, recommandations de 1999 (d’après [1]).
Classe I Documentation ECG de symptômes possiblement liés à un trouble du rythme
cardiaque, tels que palpitations, syncopes ou lipothymies inexpliquées
Évaluer l’efficacité d’un traitement antiarythmique quand le profil de l’arythmie
à l’état basal est bien établi, avec des crises fréquentes
Surveillance d’une prothèse implantée, par exemple suspicion d’inhibition
par des myopotentiels, surveillance de fonctions, telles que commutation
automatique de mode, asservissement de la fréquence cardiaque
Surveillance de la fréquence cardiaque sous traitement chez un patient porteur
d’un défibrillateur implantable
Survenue de syncope et ou de palpitations chez des enfants porteurs d’une
cardiopathie sous-jacente, y compris des enfants opérés d’une cardiopathie
congénitale
Survenue de syncope d’effort non expliquée par des examens complémentaires
Surveillance de patients affectés du syndrome du QT long congénital
Surveillance de patients affectés de bloc auriculoventriculaire congénital
Classe IIa Détection d’un effet proarythmique (dysfonction sinusale, bloc
auriculoventriculaire, aggravation du trouble initial) d’un traitement
antiarythmique, notamment chez des patients à haut risque, y compris les
populations pédiatriques
Suspicion d’angor spastique
Classe IIb Documentation ECG de crise de dyspnée paroxystique, de douleurs thoraciques
Suspicion de fibrillation auriculaire avec un accident neurologique ischémique
Syncopes et palpitations persistantes
Évaluation du risque de survenue d’un événement rythmique majeur primaire
chez des patients atteints de cardiopathie ischémique avec une fraction
d’éjection ≤ 40 %, en insuffisance cardiaque, par exemple, calcul précis des
troubles du rythme ventriculaire, incluant les tachycardies ventriculaires non
soutenues, calcul des indices de variabilité sinusale
Contrôle des fréquences ventriculaires pendant une fibrillation auriculaire
permanente
Contrôle postopératoire immédiat d’une prothèse implantée
Surveillance du segment ST chez des patients avec douleurs thoraciques mais
qui ne peuvent pas réaliser un test d’effort
Évaluation préopératoire de chirurgie vasculaire chez des patients qui ne
peuvent pas réaliser une épreuve d’effort
Enfants asymptomatiques mais opérés d’une cardiopathie congénitale pour
laquelle il y a une incidence élevée de trouble du rythme postopératoire
6 | La Lettre du Cardiologue • N° 498 - octobre 2016
activités réalisées par télémédecine doivent être
inscrites dans (la) CCAM”. On croit rêver.
Les indications selon
les recommandations de 1999
Pour des raisons de longueur de l’article et de clarté,
on se limitera dans cette revue aux seules indica-
tions de classe I et de classe II, les indications de
classe III étant délibérément négligées. Rapidement,
les indications de classe I sont des situations dans
lesquelles tout le monde s’accorde pour dire que la
procédure est utile. Pour les indications de classe II,
il y au contraire des opinions divergentes, avec la
classe IIa où les données publiées sont en faveur de
l’utilité de la procédure, alors que pour la classe IIb,
l’utilité est moins démontrée.
Le tableau I résume les indications selon les recom-
mandations de 1999 (1). On abordera ensuite le
choix de la méthode d’enregistrement puisque,
encore une fois, on a de nombreuses possibilités
(figure 1). Ces indications, qui datent de plus de
15 ans, sont globalement toujours valables, mais les
indications du Holter dans la fibrillation atriale, les
palpitations, les syncopes et les troubles du rythme
ventriculaire ont été précisées plus récemment, et
nous résumerons plus bas ces indications mises à
jour.
Choix de la méthode de
surveillance ambulatoire
En revanche, il est fondamental d’insister sur
l’importance de la méthode de surveillance ECG
(tableau II). Les recommandations de 1999 y
consacrent un chapitre particulier. Par exemple,
enregistrement continu ou discontinu ? Une
méthode d’enregistrement continu de l’ECG est
sans doute plus appropriée chez des patients qui
tolèrent mal leurs troubles du rythme, avec lipo­
thymies ou pertes de connaissance (4). Dans ce cas,
les patients pourraient ne pas être capables d’ap-
puyer sur un bouton “événement”, et il faut soigneu-
sement discuter la nécessité d’une hospitalisation si
l’on suspecte un trouble du rythme grave (et alors
une télémétrie peut remplacer le Holter). Dans le
même ordre d’idées, on choisira un enregistrement
continu sans manipulation chez des patients âgés
désorientés. La sophistication technique de l’inter-
face patient-machine fait donc partie intégrante
du choix de la méthode de surveillance (figure 5).
 DOSSIER

Tableau II. Avantages et désavantages des différentes méthodes de monitoring ECG ambulatoire.
Technique Avantages Désavantages
Holter 24 heures Enregistrement continu Rendement quasi nul
Bien remboursé Il manque la plupart des troubles du rythme
symptomatiques ou asymptomatiques
Enregistreurs d’événements Surveillance possible jusqu’à 4 semaines Pas de remboursement
Algorithmes de détection automatique Transmission téléphonique quasi impossible
Boucle mémoire étendue en France*
Électrodes cutanées
La tolérance et la compliance du patient
diminuent avec la durée
Enregistrement discontinu, privilégier les
appareils à boucle mémoire
Sensibilité et spécificité de l’algorithme
embarqué
Patchs cutanés Bonne tolérance cutanée Pas de remboursement
Enregistrement continu Patchs relativement chers, voire très chers si à
Surveillance possible jusqu’à 4 semaines usage unique
avec plusieurs patchs Analyse à la fin de la période de monitoring
Événements asymptomatiques
Télémétrie ambulatoire - Non disponible en France
* La transmission téléphonique est acoustique et complexe, il n’y a pas de centre de services ECG en

Palpitations

Capable d’utiliser
un appareil
sophistiqué*

Oui, ECG continu Non, ECG continu

ou discontinu sans manipulation

2 ou 4 semaines 24 ou 48 heures Holter continu Patch continu

si espacées si quotidiennes 24 ou 48 heures 7 jours

* Tel que smartphones ou enregistreur d'événements avec changements d'électrodes ou multiples manœuvres à effectuer par le patient.

Figure 5. Choix de la méthode ECG en cas de palpitations.

En réalité, ces enregistrements Holter continus de
24 à 48 heures (notre fameux DEQP005) sont par-
ticulièrement indiqués chez des patients dont les
symptômes sont journaliers ou quasi journaliers
(tableau II). En fait, c’est rarement le cas, et nous
savons bien que la majorité de nos patients ont des
symptômes espacés. Il vaut mieux alors prescrire
un enregistrement ECG discontinu, mais sur une ou
plusieurs semaines. En particulier lorsque les symp-
tômes sont prolongés, et bien tolérés, ce qui laisse
le temps aux patients d’appuyer sur le bouton “évé-
nement”. Les fonctions de détection automatique
embarquées (mais qui peuvent réduire l’autonomie)
sont particulièrement recommandées lorsque les
symptômes sont brefs ou lorsque l’on suspecte un
trouble rythmique non ressenti, comme c’est le cas
pour la fibrillation atriale. Toutefois, la mémoire ECG
avant de stocker un tracé est maintenant prolongée,
de plusieurs minutes, et donc, même si un patient
n’est pas très réactif, on aura sans doute le début
de l’événement. Il faut reconnaître que tolérer des
électrodes cutanées pendant plusieurs semaines

La Lettre du Cardiologue • N° 498 - octobre 2016 | 7

 DOSSIER Enregistrement ECG ambulatoire : choix de la technique,
Rythmologie indications et politique actuelle de remboursement
n’est pas agréable, et comme exposé dans le premier
paragraphe, les patchs sont bien plus confortables.
De plus, ces patchs enregistrent l’ECG en continu,
et avec plusieurs, on peut enregistrer 1 mois.
Malheureusement, quand nous, cardiologues fran-
çais, voulons suivre ces recommandations de bon
sens, nous ne pouvons pas coter un acte qui ne figure
pas dans la CCAM.
Enregistrement ECG
ambulatoire et syncope
Les recommandations européennes sur le rôle du
monitoring ECG dans l’évaluation diagnostique
d’une syncope datent de 2009 (5). Elles sont
importantes car elles insistent sur 2 points souvent
oubliés lorsqu’on prescrit un Holter. Tout d’abord,
il y a des éléments à l’ECG de repos qui renforcent
la probabilité d’un trouble du rythme à l’origine de
la syncope, tels que :
➤➤ une cardiopathie sous-jacente ;
➤➤ la survenue pendant l’effort ;
➤➤ un complexe QRS large ;
➤➤ une bradycardie sinusale.
Et donc, inversement, il ne sert à rien de prescrire
un Holter lorsqu’il n’y a aucun élément d’orienta-
tion pour un trouble du rythme (par exemple, tout
suggère une syncope vasovagale chez un adulte
jeune avec un examen cardiovasculaire normal). De
plus, si l’on suspecte un trouble de rythme ou de la
conduction grave, il faut hospitaliser le patient et
non pas se lancer dans une stratégie diagnostique
ambulatoire. Sinon, de façon logique, les recom-
mandations disent :
➤➤ que le Holter est indiqué si la syncope est très
fréquente, au moins 1 fois par semaine, mais c’est
exceptionnel, donc on peut conclure que le Holter
n’a presque aucun intérêt dans ce cadre ;
➤➤ que les méthodes de surveillance prolongées
(1 mois, enregistreurs d’événement ou patchs) sont
indiquées si les syncopes surviennent à 4 semaines
d’intervalle en moyenne ;
Tableau III. Stratégies de monitoring ECG pour le diagnostic de bradycardies intermittentes*.
Fréquence des symptômes Technique de monitoring ECG
Quotidiens 24 heures Holter, télémétrie pendant hospitalisation
Tous les 2 ou 3 jours 48-72 heures Holter, télémétrie pendant hospitalisation
Toutes les semaines 7 jours Holter, enregistreurs d’événements avec boucle mémoire
Tous les mois 14-30 jours enregistreurs d’événements
Plus espacés Holter sous-cutané
* Dysfonction sinusale, bloc auriculoventriculaire.
8 | La Lettre du Cardiologue • N° 498 - octobre 2016
➤➤ et qu’au-delà, il faut implanter un Holter
sous-cutané.
Les recommandations européennes de 2013 (6)
sur les indications de stimulation cardiaque disent
la même chose (tableau III), le rendement de la
méthode de surveillance est directement lié à
la durée de la surveillance, et il faut se baser sur la
gravité et la fréquence de survenue des symptômes.
Un autre point majeur sur lequel ces recomman-
dations insistent est de savoir conclure. Dans le
cas d’une syncope, en toute logique, l’examen est
concluant uniquement quand la syncope est sur-
venue pendant la période de surveillance, et que l’on
constate de façon formelle exactement au moment
de la syncope une bradycardie ou une tachycardie.
Ce qui veut dire que le patient remplit parfaitement
son journal et que l’horloge de l’appareil est fiable.
Sinon, en l’absence d’une corrélation ECG-­
symptôme, on est amené à extrapoler à partir des
événements rythmiques asymptomatiques détectés
par l’appareil. C’est essentiel pour ne pas prescrire
un traitement antiarythmique à tort, sans parler
d’indications de pacemaker inappropriées. Les
recommandations de 2009 (5) considèrent comme
potentiellement significatifs, pour un événement
asymptomatique, une pause de 3 secondes, une
tachycardie supraventriculaire à plus de 160 bpm
pendant plus de 32 battements (sic) ou une “tachy-
cardie ventriculaire” sans précision.
Enregistrement ECG
ambulatoire et arythmies
ventriculaires
Les recommandations européennes de 2015 (7) sur
la prise en charge des patients atteints de troubles
du rythme ventriculaire et la prévention de la mort
subite abordent bien sûr le rôle de l’ECG ambulatoire
dans ce cadre clinique. On peut retenir 4 points :
➤➤ l’utilisation du Holter en général pour détecter
un trouble du rythme ventriculaire est une indication
de classe I ;
➤➤ mais les enregistreurs d’événements sont recom-
mandés lorsque les symptômes sont sporadiques,
indication de classe I également (8) ;
➤➤ le Holter est également recommandé pour
évaluer la durée de l’intervalle QT corrigé ;
➤➤ et pour documenter la morphologie des extra­
systoles ventriculaires en 12 dérivations.
L’indication de classe I pour la réalisation d’un
enregistrement Holter 12 dérivations, dans le but

Figure 6. Enregistrement Holter 12 dérivations d’extrasystoles ventriculaires fréquentes. Bigéminisme ventriculaire
monomorphe, aspect de retard gauche et axe vertical.
de quantifier la durée de l’intervalle QT corrigé (QTc
long ou QTc court) et de surveiller l’intervalle ST
dans des conditions ambulatoires (7), mérite une
explication. Les appareils Holter que nous utilisons
sont du matériel digital, avec des spécifications tout
à fait comparables à celles d’un ECG de repos. Il
est donc possible de faire de “l’électrocardiologie
quantitative” avec du Holter 12 dérivations, pas
seulement la durée de QT d’ailleurs, mais toutes
les ondes d’un ECG (9).
Réaliser un Holter 12 dérivations est également
indiqué (2) pour préciser la morphologie d’extra­
systoles ventriculaires abondantes ou de salves d’ex-
trasystoles ventriculaires (figure 6), lorsque les ECG
de repos enregistrés au cours des consultations ne
la documentent pas, en particulier quand une pro-
cédure d’ablation est envisagée. Une précision : les
électrodes sont placées sur le thorax, les dérivations
standard ne sont donc pas tout à fait comparables
à un ECG de repos où les électrodes sont placées
sur les poignets et les chevilles. En revanche, les
dérivations V1-V6 sont strictement identiques.
Enregistrement ECG
ambulatoire et fibrillation
atriale
Les indications dans ce cadre clinique peuvent être
regroupées en 2 catégories (2) :
➤➤ documenter une fibrillation atriale paroxystique
suspectée cliniquement, ce qui inclut le problème
des accidents vasculaires cérébraux (AVC) isché-
miques inexpliqués ;
DOSSIER
➤➤ évaluer une fibrillation atriale (FA) déjà connue
dans le but de :
••différencier une FA paroxystique d’une FA per-
manente ;
••quantifier la fréquence ventriculaire pendant la
FA : trop rapide ou trop lente ;
••documenter le mode de démarrage de la FA ;
••documenter l’existence d’extrasystoles auricu-
laires entre les crises de FA, et notamment des extra­
systoles à couplage court en faveur de foyers dans
les veines pulmonaires ;
••évaluer l’efficacité et les complications de l’inter-
vention thérapeutique, que ce soit un traitement
médicamenteux ou une procédure d’ablation ;
••évaluer la fonction sinusale pour diagnostiquer
une maladie de l’oreillette.
Là encore, toutes les données de la littérature
indiquent que des durées de surveillance prolongées,
de 1 à 4 semaines, sont préférables au Holter de
24 heures, sauf peut-être le contrôle de la fréquence
cardiaque en cas de FA persistante ou permanente.
Il convient de rappeler ici que les enregistreurs
d’événements sont dépendants des performances
de l’algorithme de détection de crises de FA car la
plupart des crises de FA sont asymptomatiques (10)
et le patient n’a donc pas de raison d’appuyer sur le
bouton “événement”. L’émergence d’enregistreurs
ECG continus sur plusieurs semaines grâce à des
patchs bien tolérés est très importante, car elle
permet d’utiliser des algorithmes plus précis que
les logiciels embarqués.
En particulier, les recommandations pour détecter
une FA après un AVC inexpliqué stipulent que la
durée de surveillance doit être de 30 jours (11, 12).
Il ne faut donc plus prescrire un ou plusieurs Holter
La Lettre du Cardiologue • N° 498 - octobre 2016 | 9
 DOSSIER Enregistrement ECG ambulatoire : choix de la technique,
Rythmologie indications et politique actuelle de remboursement

P. Maison-Blanche et O. Thomas
déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts.
dans cette indication. Il a été démontré à de mul-
tiples reprises que plus la durée de surveillance est
longue, plus on améliore la détection de crises de
fibrillation (13).
Conclusion
Cette mise au point avait pour objectif de démon-
trer, à propos des indications de la surveillance
ambulatoire de l’ECG, le décalage entre le com-
portement des sociétés savantes, et notamment
pour nous, cardiologues français, entre la Société
européenne de cardiologie et la politique de rem-
boursement des autorités françaises.
On comprend bien qu’il ne faut jamais se précipiter
pour rembourser une nouvelle technique, mais dans
cet article, il est question d’indications de classe I, de
classe IIa, c’est-à-dire de techniques pour lesquelles
les experts considèrent qu’il y a un consensus sur leur
utilité. Ce consensus provient de nombreux articles
publiés dans des journaux à comité de relecture.
Les méthodes de surveillance ECG prolongées sur
plusieurs semaines, essentielles pour la prise en
charge des arythmies cardiaques, se mettent donc
en place au cas par cas, de façon anarchique, à partir
le plus souvent de la bonne volonté et de l’éthique
des cardiologues français qui réalisent des examens
non remboursés pour prodiguer les meilleurs soins à
leurs patients. Il est un cas où une mauvaise prise en
charge du fait d’une nomenclature archaïque a des
répercussions pour les patients français, c’est celui
des accidents vasculaires ischémiques inexpliqués.
Mais ils ne le savent pas. ■

Références bibliographiques
1. Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC et al. ACC/AHA
guidelines for ambulatory electrocardiography: executive
summary and recommendations. A report of the American
College of Cardiology/American Heart Association task
force on practice guidelines (committee to revise the gui-
delines for ambulatory electrocardiography). Circulation
1999;100(8):886-93.
2. Mittal S, Movsowitz C, Steinberg JS. Ambulatory external
electrocardiographic monitoring: focus on atrial fibrillation.
J Am Coll Cardiol 2011;18;58(17):1741-9.
3. Barrett PM, Komatireddy R, Haaser S et al. Comparison
of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhe-
sive patch electrocardiographic monitoring. Am J Med
2014;127(1):95.e11-7.
4. Zimetbaum P, Goldman A. Ambulatory arrhythmia
monitoring: choosing the right device. Circulation
2010;122(16):1629-36.
5. Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope;
European Society of Cardiology (ESC); European Heart
Rhythm Association (EHRA); Heart Failure Association (HFA);
Heart Rhythm Society (HRS), Moya A, Sutton R, Ammi-
rati F et al. Guidelines for the diagnosis and management of
syncope (version 2009). Eur Heart J 2009;30(21):2631-71.
6. European Society of Cardiology (ESC); European Heart
Rhythm Association (EHRA), Brignole M, Auricchio A,
Baron-Esquivias G et al. 2013 ESC guidelines on cardiac
pacing and cardiac resynchronization therapy: the task
force on cardiac pacing and resynchronization therapy of
the European Society of Cardiology (ESC). Developed in
collaboration with the European Heart Rhythm Association
(EHRA). Europace 2013;15(8):1070-118.
7. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A et al.; Task
Force for the Management of Patients with Ventricular
Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death
of the European Society of Cardiology (ESC). 2015 ESC
Guidelines for the management of patients with ventricular
arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The
Task Force for the Management of Patients with Ventricular
Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of
the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: Asso-
ciation for European Paediatric and Congenital Cardiology
(AEPC). Europace 2015;17(11):1601-87.
8. de Asmundis C, Conte G, Sieira J et al. Comparison of the
patient-activated event recording system vs. traditional 24 h
Holter electrocardiography in individuals with paroxysmal
palpitations or dizziness. Europace 2014;16(8):1231-5.
9. Darpo B, Garnett C, Benson CT et al. Cardiac Safety
Research Consortium: can the thorough QT/QTc study be
replaced by early QT assessment in routine clinical pharma-
cology studies? Scientific update and a research proposal for
a path forward. Am Heart J 2014;168(3):262-72.
10. Page RL, Wilkinson WE, Clair WK, McCarthy EA, Prit-
chett EL. Asymptomatic arrhythmias in patients with
symptomatic paroxysmal atrial fibrillation and paroxysmal
supraventricular tachycardia. Circulation 1994;89(1):224-7.
11. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR et al; American Heart
Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and
Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council
on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the preven-
tion of stroke in patients with stroke and transient ischemic
attack: a guideline for healthcare professionals from the
American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke 2014;45(7):2160-236.
12. Albers GW, Bernstein RA, Brachmann J et al. Heart
Rhythm Monitoring Strategies for Cryptogenic Stroke: 2015
Diagnostics and Monitoring Stroke Focus Group Report.
J Am Heart Assoc 2016;5(3):e002944.
13. Choe WC, Passman RS, Brachmann J et al; CRYSTAL AF
Investigators. A Comparison of Atrial Fibrillation Moni-
toring Strategies After Cryptogenic Stroke (from the
Cryptogenic Stroke and Underlying AF Trial). Am J Cardiol
2015;116(6):889-93.

10 | La Lettre du Cardiologue • N° 498 - octobre 2016