La rythmologie des JESFC 2022

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March 3, 2022

• Fibrillation atriale
L’intelligence artificielle (IA) va prendre toute sa place dans les années à venir en
rythmologie dans l’aide au diagnostic et à la prédiction de survenue de fibrillation atriale
(FA). Lors d’une session spéciale, S. Hatem a présenté le rôle prépondérant que vont
prendre l’IA et le machine learning et son corollaire le deep learning. L’aide au diagnostic de
FA sur différents outils connectés, la prédiction de survenue de FA ou sur la survenue de
cardiomyopathie atriale utilisant une kyrielle de données cliniques, ECG et biologiques, la
prédiction de récidive de FA après ablation et enfin l'apprentissage d’un phénotype
cellulaire pour prédire le risque d’événements rythmiques sont des exemples du rôle
essentiel qu’apportera l’IA dans les années à venir (figure 1).

Depuis de nombreuses années, la

supplémentation alimentaire par
les oméga-3 d’origine marine, a
démontré un impact sur la
mortalité cardiovasculaire avec
une baisse de 25 %. Cependant
cet impact aurait des effets
négatifs sur la survenue de FA
avec plusieurs études ayant
observé ce sur-risque. En fin
d’année 2021, une métaanalyse
portant sur plus de 80 000 patients a été publiée sur la relation entre oméga-3 et FA. Cette
étude confirme que la supplémentation par oméga-3 augmenterait de 25 % le risque de
survenue de FA, ce risque étant majoré en cas d’ingestion > 1 g/j (forte dose) par rapport à
une faible dose < 1 g/j (figure 2)(1).

L’utilisation grandissante des

anticoagulants d’action directe et
son impact sur le risque de
thrombus auriculaire gauche a été
étudié dans une métaanalyse
ayant regroupé 35 études et
portant sur plus de 14 000
patients(2). Cette étude
mélangeant tous types
d’anticoagulation, et deux situations
motivant la réalisation d’une ETO (pré-
CEE et préablation de FA) a retrouvé une
prévalence de 2,73 % de thrombus dans
l’ensemble de la population (figure 3).

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Les facteurs associés à un risque plus élevé de thrombus étaient l’existence d’une FA
persistante, un score CHADS2VASc plus élevé et une indication d’ETO pré-CEE. Si les deux
premiers facteurs semblent logiques, le dernier peut sembler surprenant. L’explication
réside en la typologie des malades ayant bénéficié d’une réduction de la FA par CEE qui
étaient plus vieux, plus polypathologiques et donc plus à risque de faire un thrombus.

Une étude intéressante

prospective et randomisée publiée
en fin d’année 2021 a comparé le
taux de réduction d’une FA par
CEE d’un choc antérolatéral (AL)
comparé à un choc antéro-
postérieur (AP) à l’aune du choc
biphasique à haute énergie. Cette
étude a montré, d’une part, que le taux
de retour en rythme sinusal après le
premier CEE était significativement
supérieur en AL versus AP (54 % vs 35 %
; p < 0,01) et, d’autre part, que ce taux
restait significativement supérieur après
le 4e CEE (1er choc à 100 j, 2e à 150 j, 3e
à 200 j et dernier à 360 j) (figure 4)(3).

Une dernière étude portant sur

l’évaluation de la cryothérapie
comparée en première intention
au traitement antiarythmique en
cas de FA paroxystique
symptomatique mérite d’être mise
en lumière en 2021. Cette étude
EARLY-AF(4) a l’originalité d’avoir
proposé à tous les patients
l’implantation d’un Holter sous-
cutané afin de permette de
détecter toute type de FA
symptomatique ou non. Les résultats
ont confirmé la supériorité de l’ablation
par cryothérapie par rapport au
traitement médical en termes de
récidive et de charge en FA. Par contre,
si le taux d’absence de récidive de FA
symptomatique était faible dans les
deux groupes, notamment dans le groupe cryothérapie (89 % vs 74 % ; p < 0,001) ; ce taux
était nettement moins élevé en cas de récidive de FA symptomatique ou non (57 % vs 32 %
; p < 0,001) (figure 5).

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• Stimulation/ défibrillation
Une étude très intéressante, issue du registre VIVID(5), a évalué le risque de stimulation
définitive chez des patients bénéficiant d’un TAVI valve-in-valve. Sur près de 2 000 patients
implantés entre 2007 et 2020 avec un suivi moyen de 13 mois, 128 patients (6,4 %) ont fini
par être implantés d’un stimulateur cardiaque.

Trois résultats importants sont à retenir dans cette étude :

– la réduction du risque d’implantation avec les nouvelles prothèses (4,7% vs 7,4 % ; p =
0,02), mais toujours avec un risque plus élevé avec la CoreValveTM ;
– la mise en évidence de trois facteurs associés à la stimulation définitive (présence d’un
BBD, taille élevé de prothèse et âge élevé) ;
– la survie significativement diminuée en cas d’implantation d’un stimulateur dans cette
population étant plus sévère que celle des TAVI classique (figure 6).

Les résultats à long terme de

l’étude DANISH(6) ont été publiés
en 2021 et confirment ceux
observés lors de la publication
initiale. Les patients présentant
une indication primaire de
défibrillateur en cas de
cardiomyopathie dilatée (CMD)
non ischémique avec FEVG < 35 %
ne bénéficient pas, en termes de
réduction de mortalité totale, de
cette implantation par rapport au

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traitement médical sur un suivi de 10 ans. Par contre, comme dans l’étude initiale, les
patients âgés de moins de 70 ans présentaient une réduction significative de la mortalité
totale, cardiovasculaire et subite.

Une étude intéressante pourrait

permettre de mieux sélectionner les
patients dans ce contexte de CMD avec
FEVG < 35 %(7). Le rehaussement tardif
(RT) estimé à l’IRM cardiaque est un
paramètre qui a déjà montré un intérêt
grandissant dans la prédiction de
survenue d’événements rythmiques
dans cette population de patients. Une
grosse étude rétrospective portant sur 1 165 patients avec un suivi moyen de 36 mois a
confirmé l’importance du RT pris isolément et en association avec la FEVG dans la
prédiction du risque rythmique avec un risque annuel très élevé en cas de RT et de FEVG ≤
35 % (7,2 %) et à l’inverse un risque faible en cas d’absence de RT et de FEVG > 20 % (0,2
%) (figure 7).

• Cardiopathies congénitales et prise en charge des troubles du rythme

et de conduction en Afrique sub-saharienne
Pour terminer, la journée entièrement digitale a été l’occasion de trois présentations sur la
prise en charge des cardiopathies congénitales avec des rappels des causes et de la
typologie des malades hospitalisés en USIC, sur l’importance grandissante de l’imagerie
échographique, scannographique et dorénavant IRM 4D flow dans le diagnostic et la prise
en charge de ces malades et de l’apport des nouvelles tech- nologies d’ablation et de
cartographie afin d’améliorer le taux de succès des procédures. Ces présentations ont mis

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en évidence l’importance d’une heart team dédiée à ces prises en charge.
Une place particulière a été donnée à l’épidémiologie et la prise en charge de la mort
subite et des troubles du rythme et de conduction en Afrique sub-saharienne. Si les SCA
restent majoritaires dans les causes de mort subite, les CMH, CMD et endocardites
représentent tout de même 40 % de ces causes.

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