A104 71e Congrès de la Société nationale française de médecine interne, Besançon, 10–12 juin 2015 / La Revue de médecine interne

interne 36S (2015) A76–A185

Patients et méthodes Nous rapportons les cas de deux frères CA060

atteints de MF, transplantés cœur et rein, et présentons les données
Efficacité à long terme de l’agalsidase
de leur suivi à long terme.
Résultats Cas no 1 : homme né en 1962, diagnostiqué à l’âge de
alfa dans la maladie de Fabry :
43 ans sur une atteinte multi-organe. Une enzymothérapie avait analyses issues des données du
été instituée de 2005 à 2008, interrompue en raison d’une aller- registre FOS (Fabry Outcome Survey)
gie croisée aux deux enzymothérapies avec chocs anaphylactoïdes. M. Beck 1 , C. Kampmann 1 , D. Hughes 2 , A. Mehta 2 ,
L’évolution néphrologique était péjorative avec l’apparition d’une U. Ramaswami 2 , G. Pintos-Morell 3 , A. Wijatyk 4,∗ , R. Giugliani 5
insuffisance rénale chronique terminale nécessitant la mise en 1 Pédiatrie, univ. Medical Center, Mayence, Allemagne

dialyse de 2009 à 2011. Le patient avait par ailleurs une cardiomyo- 2 Nhs found tr, univ. col., Royal Free London, Londres, Royaume Uni

pathie hypertrophique sévère avec septum à 24 mm. Un œdème 3 Pédiatrie, hôpital universitaire « Germans Trias i Puj », Badalona,

aigu du poumon avec fibrillation auriculaire puis arrêt cardiaque Espagne

a nécessité l’implantation d’un stimulateur cardiaque. La double 4 Département médical, Shire, Lexington, États-Unis

greffe cœur-rein a été réalisée en 2011 en raison de la sévérité de 5 Dept gen ufrgs, Med Genet Serv HCPA, Porto Alegre, Brésil

l’atteinte cardiaque, couplée à l’atteinte rénale et l’impossibilité de ∗ Auteur correspondant.

recourir à une enzymothérapie. Les suites post-opératoires immé- Adresse e-mail : adelage@shire.com (A. Wijatyk)
diates ont été simples. Le protocole immunosuppresseur incluait
Introduction Les résultats à cinq ans des patients inclus dans le
du mycophénolate mofétil, de la ciclosporine et de la prednisone.
registre FOS (Fabry Outcomes Survey ; Shire) atteints de la maladie
Avec 3 ans et demi de recul, l’évolution s’est compliquée d’une
de Fabry et traités par agalsidase alfa ont été comparés aux résultats
prostatite à colibacille et d’une pyélonéphrite obstructive début
publiés des patients non traités [1,2,3]
2015. La fonction rénale à 3 ans et demi de la greffe est conser-
Matériels et méthodes Les taux de changement du débit de filtra-
vée (DFG = 90 mL/min/1,73 m2 CKD-EPI), l’ECG et l’échographie
tion glomérulaire estimé (DFGe) et de la masse du ventricule gauche
cardiaque sont normaux. En revanche, le patient a développé pro- indexée à la taille (iMVG) ont été évalués, ainsi que la morbidité
gressivement une démence vasculaire (MMS = 16/30). (temps jusqu’à l’apparition des évènements) et le décès.
Cas no 2 : son frère, né en 1964, dialysé depuis l’âge de 34 ans, Résultats Les données de 740 patients traités étaient disponibles.
était diagnostiqué MF à 39 ans. L’atteinte cardiaque au moment Après environ 5 ans de suivi, les patients traités et qui présen-
du diagnostic était sévère et associait une cardiomyopathie hyper- taient un DFGe initial inférieur à 60 mL/min/1,73 m2 ont démontré
trophique et un rétrécissement aortique calcifié sans trouble de
une baisse moyenne annuelle du DFGe plus faible (−2,86 [SEM
conduction ou du rythme. Compte tenu de l’impossibilité de réaliser
0,53] mL/min/1,73 m2 /an) que ceux non traités (−6,8 [1,5]). Les taux
un remplacement valvulaire aortique, une double greffe cœur-
moyens annuels du changement de l’iMVG étaient inférieurs chez
rein était réalisée 6 mois après inscription sur liste de greffe à
les patients traités (hommes 0,33 [SEM 0,10] g/m2 ,7/an ; femmes
l’âge de 42 ans. Les suites post-opératoires étaient marquées par
0,48 [0,09]) que ceux non traités (hommes 4,07 [1,03] ; femmes
un infarctus polaire du greffon (patch artériel). Le traitement
2,31 [0,81]). Les évènements indiquant une progression de la mala-
anti-rejet initial comportait du mycophénolate mofétil, de la ciclo-
die vers une insuffisance organique sont survenus plus tard sous
sporine et de la prednisone. L’évolution avec 8 ans et demi de
agalsidase alfa (risque ∼15 % après 24 mois contre ∼45 % chez les
recul a été marquée par une septicémie à Pseudomonas aerugi-
patients non traités), de même que les décès (chez les hommes, la
nosa et une amputation des deux membres inférieurs en raison
médiande de survie est estimée à 77,5 ans contre 60 ans chez les
d’un pied de Charcot bilatéral compliqué d’infections itératives.
patients non traités).
Le patient est actuellement traité par enzymothérapie tous les
Conclusion Ces résultats démontrent les effets bénéfiques sur
14 jours. Le patient a une insuffisance rénale chronique avec une
le long terme d’un traitement par agalsidase alfa, en ralentis-
créatinine à 160 ␮mol/L (DFG = 40 mL/min/1,73 m2 CKD-EPI), pro-
sant la progression de la maladie rénale/cardiaque et en retardant
téinurie à 0,24 g/L sans argument pour une récidive de l’atteinte significativement la morbidité/mortalité dans la maladie de Fabry.
rénale de la MF sur les biopsies. L’insuffisance rénale chronique D’autres études sont nécessaires pour confirmer ces résultats.
a nécessité le remplacement de la ciclosporine par le tacrolimus.
Annexe A Déclaration d’intérêt Le matériel complémentaire
L’évaluation cardiaque est parfaite avec un ECG et une échographie
(déclaration d’intérêt) accompagnant la version en ligne de
cardiaque normaux.
cet article est disponible en ligne sur : http://dx.doi.org/10.
Discussion Ces deux cas cliniques illustrent l’importance d’un
1016/j.revmed.2015.03.080.
diagnostic précoce de la MF pour un traitement le plus préven-
Références
tif possible. Le phénotype particulièrement sévère chez ces deux
[1] Kampmann, et al. Int J Cardiol 2008;130:367–73.
patients a nécessité le recours à une greffe combinée cœur-rein.
[2] Schiffmann, et al. Nephrol Dial Transplant 2009;24:2102–11.
L’évolution a été favorable sur les atteintes cardiaque et rénale,
[3] Banikazemi, et al. Ann Intern Med 2007;146:77–86.
le patient no 2 étant insuffisant rénal chronique sans dialyse. En
revanche, un patient a développé une démence vasculaire. Les http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.03.080
patients n’ont pas eu de complication néoplasique. Des infections
de l’arbre urinaire ont été constatées dans les deux cas. L’évolution CA061
à long terme des greffes d’organes au cours de la MF ne se com- Maladie de Fabry : caractéristiques des
plique pas de récidive de la maladie sur le greffon à l’exception
de minimes dépôts histologiques tardifs. D’autre part, les enzymes
patients adultes suivis en médecine
fournies par les greffons ne préviennent pas les dépôts des substrats interne à Toulouse
dans l’ensemble des organes des patients greffés. M. Michaud 1,∗ , T. Levade 2 , F. Gaches 1
1 Médecine interne, hôpital Joseph-Ducuing, Toulouse, France
Conclusion La double transplantation cœur-rein dans la MF per-
2 Biochimie métabolique, hôpital Purpan, CHU Toulouse, Toulouse
met de traiter efficacement les atteintes de ces deux organes. Le
suivi à long terme de ces deux patients n’a pas mis en évidence de cedex 09, France
∗ Auteur correspondant.
récidive de la MF sur les greffons.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de Adresse e-mail : martin.michaud85@gmail.com (M. Michaud)
conflits d’intérêts en relation avec cet article. Introduction La maladie de Fabry (MF) est une maladie de sur-
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.03.079 charge lysosomale secondaire à un déficit en alpha-galactosidase A
(␣-Gal A). Nous rapportons les caractéristiques des patients suivis
en médecine interne à Toulouse.
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Patients et méthodes Les critères d’inclusion étaient : la présence
d’une MF (mutation du gène de l’␣-Gal A), âge ≥ 18 ans, suivi médi-
cal spécialisé à Toulouse (CHU ou à l’hôpital Joseph-Ducuing). Les
médecins internistes avaient été contactés pour savoir s’ils sui-
vaient des patients atteints de MF et s’ils acceptaient l’accès aux
dossiers médicaux.
Résultats Neuf patients étaient suivis en médecine interne. Tous
ont été inclus et tous étaient suivis à l’hôpital Joseph-Ducuing (HJD).
Les patients appartenaient à 4 familles. Sept étaient des femmes.
L’âge moyen au diagnostic était de 31,5 ans (± 15,7) : 30 ans pour
les femmes et de 36 ans pour les hommes. L’élément ayant conduit
au diagnostic de MF était une enquête familiale chez 7 patients. Un
homme avait été diagnostiqué à l’âge de 8 ans sur une symptoma-
tologie évocatrice et une femme à l’âge de 26 ans à l’occasion de la
découverte d’une protéinurie.
Les manifestations cliniques étaient, par ordre de fréquence :
-l’atteinte oculaire (87,5 %), à type de cornée verticillée chez
6 patients (4 femmes et 2 hommes), d’opacité capsulaire pos-
térieure chez 2 patients (1 homme et 1 femme) et un cas de
dystrophie cornéenne chez 1 femme ;
-5 patients (55 %, 4 femmes et 1 homme) présentaient des douleurs
des extrémités. Elles avaient débuté dans l’enfance chez tous sauf
chez 1 femme dont les douleurs étaient apparues à l’adolescence ;
-les manifestations pulmonaires étaient fréquentes (55 %, 4 femmes
et 1 homme) à type de dyspnée d’effort chez 2 d’entre eux et
d’asthme chez 3 autres. Les explorations fonctionnelles respira-
toires étaient normales chez tous les patients ;
-les angiokératomes, élément central de la suspicion diagnostique,
n’étaient présents que chez 1 femme et 1 homme (22 %) et depuis
l’enfance pour les deux patients ;
- des troubles digestifs à type de diarrhées et de douleurs abdomi-
nales étaient présents chez 1 patiente, une symptomatologie ORL
de vertiges et de baisse de l’audition chez 1 patient et un trouble de
la sudation (hypohydrose) chez 1 patiente.
Les atteintes « sévères » étaient fréquentes avec une atteinte rénale
chez 3 patientes (33 %). Il s’agit de protéinuries non néphrotiques
et sans insuffisance rénale associée. Une patiente avait présenté
2 épisodes d’AIT. Un patient avait présenté un AVC ischémique de
territoire sylvien et avait également une HVG.
Biologiquement, l’activité ␣-Gal leucocytaire moyenne (±ET) était
de 33,5 % (± 19,5).
Les 5 patients (4 femmes et 1 homme) avec atteinte sévère bénéfi-
ciaient d’une enzymothérapie substitutive (ES).
Discussion L’échantillon de patient est limité mais en accord avec
la fréquence de la MF. L’âge moyen au diagnostic est habituelle-
ment autour de 30 ans et le mode de diagnostic le plus souvent
autour d’un cas. Il est admis que l’enquête génétique conduit au dia-
gnostic de 5 patients en moyenne autour du cas index. Le dosage de
l’activité de l’␣-Gal A leucocytaire n’est pas nulle dans notre étude.
Ceci est expliqué par la forte proportion de femmes (par le phéno-
mène de lyonisation). Les patients diagnostiqués autour d’un cas
n’étaient pas asymptomatiques. Ils avaient souvent été incompris
face à des symptômes n’ayant pas conduit à un diagnostic avant
celui de MF suite à l’enquête familiale. Les manifestations cliniques
de notre échantillon divergent des données de la littérature par la
faible fréquence des atteintes cutanées, de trouble de la sudation, de
manifestations digestives et ORL. A contrario, l’atteinte oculaire et
les manifestations pulmonaires étaient plus fréquentes dans notre
échantillon. Ceci peut être expliqué par le recrutement en médecine
interne et par la forte de femmes.
Conclusion Les manifestations cliniques des patients atteints de
MF suivis en médecine interne sont polymorphes et les formes
sévères fréquentes. Le dépistage autour d’un cas est essentiel. Il per-
met de diagnostiquer des patients symptomatiques et de mettre en
place un traitement rapidement en cas d’atteinte d’organe noble.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de
conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour en savoir plus
Lidove O, Bekri S, Goizet C, et al. [Fabry disease: proposed guidelines
from a French expert group for its diagnosis, treatment and follow-
up]. Presse Med 2007;36:1084-1097.
Lidove O, Kaminsky P, Hachulla E, et al. Fabry disease ‘The New
Great Imposter’: results of the French Observatoire in Internal
Medicine Departments (FIMeD). Clin Genet 81:571-577.
Mehta A, Clarke J.T, Giugliani R, et al. Natural course of Fabry
disease: changing pattern of causes of death in FOS - Fabry Outcome
Survey. J Med Genet 2009;46:548-552.
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.03.081
CA062
Résultats cardiaques des patients
atteints de la maladie de Fabry après
dix ans de traitement par une
enzymothérapie de substitution,
l’agalsidase alfa
C. Kampmann , M. Beck
Pédiatrie, University Medical Center, Mayence, Allemagne
Introduction Évaluer l’efficacité à long terme de l’agalsidase alfa,
une enzymothérapie de substitution (ETS) pour le contrôle de la
progression de la cardiomyopathie associée à la maladie de Fabry.
Matériels et méthodes Une analyse rétrospective des change-
ments cardiaques morphologiques et fonctionnels de patients âgés
d’au moins 16 ans après 10 ans d’ETS par agalsidase alfa à partir des
dossiers de ces patients.
Résultats L’âge moyen du début de l’ETS était de 34,7 ans (écart-
type 12,8 ; n = 45) et la durée médiane de traitement était de
10,8 ans (min ; max : 9,6–12,5). Vingt-deux patients (n = 42) ont
présenté une amélioration d’au moins une classe selon la clas-
sification de l’insuffisance cardiaque NYHA (New York Heart
Association), un patient est passé à la classe supérieure. Les scores
de l’angine de poitrine de la CCS (Canadian Cardiovascular Society)
se sont améliorés chez 15 patients et aggravés chez un patient.
La masse du ventricule gauche indexée à la taille (iMVG) n’a
pas présenté de modification au bout de 10 ans chez les patients
dont l’iMVG était inférieure à 50 g/m2 ,7 à la situation de référence
(hommes, moyenne [écart-type] ; 44,4 [4,6] g/m2 ,7 ; n = 6 ; femmes,
39,6 [5,0] ; n = 8) et chez les femmes ayant une iMVG supérieure
ou égale à 50 g/m2 ,7 (69,2 [14,6] ; n = 16). Chez les hommes ayant
une iMVG supérieure ou égale à 50 g/m2 ,7 (73,7 [17,6] ; n = 15),
l’amélioration, observée dès la fin de la première année, a été
maintenue (changement moyen sur 10 ans selon la méthode des
moindres carrés −13,55 g/m2 ,7 [IC 95 % −23,05, −4,06] ; p = 0,0061).
Les paramètres cardiaques fonctionnels (par ex., fraction d’éjection
du ventricule gauche, fréquence cardiaque) sont restés stables
après 10 ans.
Conclusion Cette analyse montre qu’un traitement de 10 ans par
l’agalsidase alfa (ETS) permet de contrôler la progression de la car-
diomyopathie associée à la maladie de Fabry.
Déclaration d’intérêts Prof. Kampann a participé aux comités
scientifiques « advisory board » de Shire, Biomarin et à des études
cliniques sponsorisées par Actelion, Biomarin et Genzyme et
Shire, a reçu un soutien pour la mise en place des études de
recherche clinique et a reçu des honoraires en tant que consul-
tant/orateur pour Shire, Gore, Biomarin. Prof Beck a reçu des
honoraires, des dons de la part de Biomarin, Genzyme, Shire et
Synageva.
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.03.082