REIN ET PATHOLOGIES

Diagnostic, suivi biologique de l’insuffisance

rénale chronique et prise en charge
de l’insuffisance rénale chronique terminale
Bernard Lacoura,*, Ziad Massyb

RÉSUMÉ SUMMARY
Cette revue fait le point sur le diagnostic et le suivi biologique de l’insuf-
fisance rénale chronique ainsi que sur la prise en charge de l’insuffisance Diagnosis, biological monitoring of chronic kidney
rénale chronique terminale par hémodialyse ou transplantation. Le premier disease and management of end stage renal
chapitre souligne les problèmes du diagnostic de la maladie rénale chronique disease.
(MRC), en discutant notamment les différents moyens d’évaluer le débit The present review summarizes our current knowledge
de filtration glomérulaire. Il se termine par la classification actualisée de about the diagnosis and the follow-up of patients with
la MRC. Un chapitre passe ensuite en revue les différentes complications chronic renal failure as well as the management of
liées à l’insuffisance rénale chronique, d’un point de vue physiopatholo- end stage renal disease (ESRD) by dialysis or kidney
gique et du point de vue de la prise en charge de ces complications. Un transplantation. The first chapter underlines the pitfalls
autre chapitre est consacré à l’organisation pratique du suivi du patient in the diagnosis of the chronic kidney disease (CKD)
aux différents stades de la MRC. L’avant dernier chapitre traite des dif- using the calculation or the estimation of glomerular
férentes méthodes de dialyse de suppléance utilisables pour prendre en filtration rate (GFR), and presents the current classi-
charge le patient urémique chronique, avec un aperçu des complications fication of CKD. The following chapter describes the
particulières observées chez ces patients. Le dernier chapitre traite de la different complications associated with CKD, consi-
transplantation rénale, avec un aperçu sur les traitements immunosuppres- dering the pathophysiology and the management
seurs actuels et les complications qu’ils sont susceptibles d’engendrer et of each complication. The third chapter concerns
qui doivent donc faire l’objet d’une surveillance attentive. the practical organization for the follow-up and the
management of CKD patients at each stage. The
Maladie rénale chronique (MRC) – classification de la MRC – fourth chapter is dedicated to the different dialysis
ostéodystrophie rénale – érythropoïétine – hémodialyse extracorporelle – modalities for ESRD patients, with a special focus
dialyse péritonéale – transplantation rénale. on specific complications related to hemodialysis or
peritoneal dialysis. The last chapter concerns kidney
transplantation with a comprehensible description of
Les reins remplissent trois fonctions d’excrétion des
the immunosuppressive therapy and their side-effects.
déchets, de régulation du bilan de l’eau et des électro-
lytes et de synthèse d’hormones, qui sont toutes affectées Chronic kidney disease (CKD) – classification of CKD
dans l’insuffisance rénale chronique. – renal osteodystrophy – erythropoietin – hemodialysis –
peritoneal dialysis – renal transplantation
a Service de biochimie générale
Hôpital universitaire Necker – Enfants Malades
149, rue de Sèvres
75730 Paris cedex 15
et UMR 1154 – Université Paris Sud – Châtenay-Malabry
1. Définition
b Service de néphrologie
L’insuffisance rénale chronique (IRC) correspond à la perte
Hôpital Ambroise-Paré
progressive et irréversible des fonctions des reins. Elle
Université Paris Ile-de-France-Ouest (UVSQ)
résulte de la réduction du parenchyme rénal fonction-
9, av. Charles-de-Gaulle
92100 Boulogne Billancourt
nel. Son diagnostic repose sur la diminution du débit de
et INSERM U-1088 – UPJV Amiens filtration glomérulaire (DFG), qui se traduit par une aug-
ziad.massy@apr.aphp.fr mentation progressive des concentrations plasmatiques
de la créatinine.
* Correspondance Au cours de l’IRC, les néphrons qui restent fonctionnels
bernard.lacour@nck.aphp.fr s’adaptent remarquablement au surcroît de travail qui
leur est demandé par l’organisme urémique pour assurer
article reçu le 8 janvier, accepté le 29 janvier 2013. l’excrétion des substances azotées et maintenir l’homéos-
© 2013 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés. tasie de l’eau et des électrolytes. Mais ce surcroît de travail

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 59

 entraîne à terme la destruction progressive des néphrons
encore fonctionnels.
L’un des problèmes majeurs du diagnostic de l’IRC vient
de ce qu’elle peut rester asymptomatique très longtemps,
jusqu’à un DFG voisin de 15 ml/min/1,73 m2 de surface
corporelle. Elle est donc souvent diagnostiquée à un stade
très tardif d’évolution de la maladie.
La protéinurie, qui est la manifestation la plus commune
des néphropathies, doit toujours être un signe d’appel
pour évaluer la fonction rénale. Mais sa présence ne cor-
respond pas toujours à une altération du débit de filtration
glomérulaire.
2. Le diagnostic d’insuffisance
rénale chronique
Il est important de dépister l’altération de la fonction rénale le
plus précocement possible afin de pouvoir mettre en œuvre
une stratégie de néphro-protection susceptible de stabiliser
ou de ralentir la progression de l’insuffisance rénale dans un
très grand nombre de cas, si elle est mise en place tôt. Le
diagnostic précoce et le suivi de l’IRC ne doit pas reposer
sur une valeur de la créatininémie mais sur celle du DFG.
2.1. La mesure ou l’estimation du DFG
Le DFG peut être mesuré à partir de la clairance d’une
substance exogène, qui n’est ni métabolisée et ni sécrétée
ou réabsorbée par les tubules rénaux. On peut utiliser des
marqueurs comme l’inuline, l’iohexol ou des produits radio-
pharmaceutiques. La mesure du DFG par ces techniques
est lourde à mettre en œuvre et est réservée aux situations
cliniques qui imposent d’avoir une mesure précise du DFG.
En pratique clinique courante, et dans le cadre du diagnos-
tic précoce d’une insuffisance rénale, le DFG est estimé à
partir du dosage de la créatininémie, en utilisant différentes
équations. Chez l’adulte, les plus utilisées sont l’équation
de Cockcroft et Gault [1], la formule MDRD simplifiée à
4 paramètres [2] et la formule CKD-EPI [3]. La valeur du DFG
estimé dépend très étroitement de la qualité du dosage de
la créatininémie. Le rapport de la Haute Autorité de Santé
de 2011 [4] fait le point sur deux questions essentielles :
Quelles sont les meilleures méthodes de dosage de la
créatininémie ? Et quelles sont les meilleures équations
pour estimer le DFG à partir de la créatininémie ?
Les dosages de la créatininémie peuvent être réalisés en
utilisant des méthodes enzymatiques ou des méthodes
colorimétriques fondées sur la réaction de Jaffé, mais toutes
les techniques utilisées doivent être traçables à l’IDMS.
Les méthodes enzymatiques qui ont des performances
analytiques nettement supérieures aux méthodes de Jaffé
même corrigées sont recommandées par la Haute Autorité
de Santé dans toutes les situations cliniques. Elles devraient
donc être utilisées, en particulier lorsque la concentration
plasmatique de la créatinine est basse et proche du seuil
de décision clinique (voir article 2).
L’équation CKD-EPI a été établie sur la base de créatininé-
mies mesurées en utilisant des techniques enzymatiques.
Elle doit être recommandée pour estimer le DFG. Elle est
en effet plus précise, plus exacte et a moins de biais que
les 2 autres équations, que ce soit pour le dépistage ou
60 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451
pour le suivi de l’insuffisance rénale chez l’adulte, quel que
soit le niveau de la fonction rénale chez l’adulte. L’équation
MDRD simplifiée doit être utilisée avec des créatininémies
déterminées en utilisant des méthodes compensées ou
des méthodes enzymatiques. Cette formule sous-estime
le DFG chez les sujets à fonction rénale normale. Pour les
deux types d’équation CKD-EPI et MDRD, il existe un fac-
teur correctif pour tenir compte de l’ethnie. Ce facteur n’a
toutefois pas été validé en France, à l’heure actuelle. Ces
deux méthodes d’estimation du DFG doivent être utilisées
avec prudence, lorsque la masse musculaire est anormale
(poids extrêmes), chez la femme enceinte et chez les sujets
recevant des médicaments qui inhibent la sécrétion tubulaire
de créatinine comme la cimétidine ou la triméthoprime. Elle
n’est pas validée chez les enfants, ni chez les patients qui
ont une baisse importante de l’albuminémie (brûlés, grands
dénutris…), ni chez les patients âgés de plus de 75 ans.
L’équation de Cockcroft et Gault ne devrait plus être utilisée,
car elle reflète la clairance de la créatinine corrigée pour
1,73 m2 de surface corporelle et non le DFG et également
parce qu’elle a été établie en utilisant des méthodes de
dosage de la créatininémie qui ne doivent plus être utili-
sées aujourd’hui (méthodes de Jaffé non compensées).
Quelle que soit la formule utilisée pour estimer le DFG, il
faut mentionner la formule utilisée et la méthode de dosage
de la créatininémie sur la feuille de résultats.
Il faut retenir que le diagnostic précoce et le suivi de l’IRC
ne doit pas reposer sur une valeur de la créatininémie, mais
sur l’estimation du DFG en utilisant une équation validée,
de préférence l’équation CKD-EPI.
2.2. Quelle est la place de la créatininémie
et de la clairance de la créatinine dans
le dépistage d’une insuffisance rénale ?
En routine clinique, la valeur de la créatininémie sert quo-
tidiennement à apprécier la fonction rénale et constitue un
paramètre d’alerte. Pourtant la concentration plasmatique
de créatinine est un mauvais reflet de la fonction rénale à
un stade précoce de l’insuffisance rénale car :
r la relation entre filtration glomérulaire et créatininémie
n’est pas linéaire et la créatininémie ne s’élève qu’à partir
d’une amputation de la fonction rénale déjà importante
correspondant à une réduction de 50 % du DFG. La créa-
tininémie peut donc encore être normale, alors que la
filtration glomérulaire est inférieure à 60 voire 50 ml/min ;
r la valeur de la créatininémie dépend de la sécrétion
tubulaire de créatinine, qui est de l’ordre de 10 à 20 % de
la créatinine éliminée chez le sujet normal. Cette sécrétion
est réduite par certains médicaments (cimétidine, trimé-
thoprine…) et au contraire augmentée en cas d’insuffi-
sance rénale ;
r la valeur de la créatininémie dépend de la production de
créatinine, qui dépend elle-même du régime et surtout de la
masse musculaire et donc du poids, du sexe et de l’âge du
sujet. Sa concentration s’élève donc moins rapidement en
cas d’IRC chez la femme et le sujet âgé que chez l’homme.
La créatininémie est donc un marqueur très imparfait
du DFG, mais elle reste très utilisée pour des raisons de
facilité de prescription. On peut considérer que c’est un
paramètre d’alerte, lorsque les valeurs dépassent un seuil
de 137 μmol/l pour les hommes et 104 μmol/l pour les

femmes, dans la mesure où 85 % des adultes ont alors
un DFG < 60 ml/min/1,73 m2. Quoi qu’il en soit, dans
le cadre du suivi d’un malade, il est souhaitable que la
détermination de la créatininémie soit réalisée en utilisant
la même méthode de dosage et soit donc effectuée dans
le même laboratoire autant que possible. La comparaison
des résultats successifs en sera facilitée.
La mesure de la clairance de la créatinine ne devrait plus
être réalisée. D’un point de vue pratique, le résultat est trop
dépendant de la qualité du recueil des urines, qui est très
souvent entaché d’erreurs importantes. D’un point de vue
théorique, la clairance de la créatinine surestime toujours la
valeur du DFG en raison de la sécrétion tubulaire de créatinine.
Cette surestimation peut être considérée comme négligeable
(environ 15 %) lorsque le DFG est normal ou peu abaissé. Mais
elle peut représenter plus de 35 % en cas d’IRC évoluée [5].
2.3. Les problèmes de l’évaluation
de la fonction rénale chez l’enfant
À la naissance, la fonction rénale n’est pas encore mature.
Le DFG est multiplié par deux à 2 semaines de vie. L’inter-
prétation de la valeur de la créatininémie chez un nouveau-
né ou un très jeune enfant, nécessite donc de connaître
les zones de valeurs usuelles établies par le laboratoire,
pour la technique de dosage utilisée, en fonction de l’âge
et du sexe, compte tenu de l’augmentation progressive
concomitante du DFG et de la masse musculaire.
Chez l’enfant, il est classique d’estimer la clairance de
la créatinine en utilisant la formule de Schwartz, qui tient
compte de la taille de l’enfant : clairance créatinine = K x
taille (cm)/créatininémie (μmol/l).
Classiquement, la valeur de K doit être ajustée pour la
population étudiée et varie donc en fonction de l’âge des
enfants. Toutefois Schwartz et coll. [6] viennent de publier
récemment une formule dans laquelle K est fixe et égal
à 36,5 pour les 349 enfants de cette étude dont l’âge est
compris entre 1 et 16 ans. Et l’estimation du DFG est consi-
dérée par les néphrologues pédiatres comme satisfaisante
pour des DFG compris entre 15 et 75 ml/min/1,73 m2.
2.4. Intérêt de la cystatine C et de l’urée
L’intérêt de la cystatine C vient de ce que cette molécule
est éliminée exclusivement par filtration glomérulaire et
que sa production est constante dans l’organisme. Donc
sa concentration plasmatique dépend directement du taux
de filtration glomérulaire. En effet la corrélation entre les
concentrations plasmatiques de cystatine C et les clairances
du 125I-iothalamate est meilleure que celle qui existe avec
la concentration de créatinine plasmatique [7]. La mesure
de la cystatine plasmatique s’est révélée être un marqueur
plus sensible que celle de la créatinine plasmatique pour
dépister une diminution du DFG. En revanche, elle ne
semble pas présenter d’intérêt particulier pour estimer la
progression de l’insuffisance rénale. Enfin, l’estimation du
DFG fondée sur le dosage de la cystatine C plasmatique
n’apparaît pas actuellement supérieure à celle fondée sur le
dosage de la créatininémie [8]. Le dosage de la cystatine C
fait appel à des méthodes immuno-enzymatiques, radio-
immunologiques ou fluoro-immunologiques, qui ne sont pas
encore totalement standardisées et de toute façon pose
un problème de coût élevé, ce qui limite considérablement
REIN ET PATHOLOGIES
l’utilisation de la cystatine C en pratique, même si elle
avait été introduite dans la formule CKD-EPI à l’origine.
Le dosage de l’urée plasmatique ne doit plus être utilisé
aujourd’hui pour évaluer la fonction rénale. Ce paramètre ne
conserve un intérêt réel qu’au cours du suivi biologique du
patient hémodialysé afin d’évaluer l’efficacité de l’épuration.
3. La classification des stades
de la maladie rénale chronique
La classification universellement utilisée aujourd’hui dis-
tingue 5 stades dans la maladie rénale chronique (MRC) qui
correspond aux situations caractérisées par la présence
de signes biologiques de néphropathie ou par une dimi-
nution du DFG. Les 2 premiers stades correspondent à
la présence de signes de néphropathie sans altération de
la fonction rénale (stade 1) ou avec une réduction minime
du DFG (stade 2). Le stade 3 correspond à une réduction
modérée du DFG, le stade 4 à une réduction sévère et le
stade 5 à une insuffisance rénale terminale (DFG < 15 ml/
min/1,73 m2) qui nécessite un traitement de suppléance soit
par dialyse, soit par transplantation rénale. La définition des
5 stades, établie par la Société de néphrologie, est résu-
mée dans le tableau I. Il ne faut pas oublier qu’en 2002, la
Haute Autorité de Santé a recommandé que les sujets qui
ont un DFG compris entre 60 et 90 ml/min/1,73 m2 sans
marqueur d’atteinte rénale soient surveillés [9].
Cette classification ne tient pas compte de l’âge des sujets,
ce qui peut conduire à considérer comme malades des
sujets âgés dont la réduction de la fonction rénale est
normale compte tenu de l’âge. Pour les patients âgés,
il est impératif de distinguer ceux qui ont une réduction
physiologique de leur fonction rénale de ceux qui ont une
maladie rénale évolutive. Dans l’interprétation, on doit
également tenir compte de la présence ou non d’une albu-
minurie, puisque ce facteur est significativement associé
au risque de progression de l’IRC vers une insuffisance
rénale terminale (IRT) et de développement d’une atteinte
cardiovasculaire. La classification récente de la MRC [10]
repose sur un DFG inférieur à 60 ml/min/1,73 m2 ou un
rapport urinaire albumine/créatinine supérieur à 30 mg/g.
Enfin, la classification repose sur la valeur du DFG défi-
nie à un moment donné. Il est important pour le clinicien
d’identifier les patients qui ont une maladie rénale évolu-
tive qui peut progresser très rapidement vers l’IRT et se
Tableau I – Définition des 5 stades de la maladie
rénale chronique.
Stade
DFG
Définition
(ml/min/1,73 m2)
1 > 90 MRC avec DFG normal
mais présence de marqueurs
d’une atteinte rénale*
2 60 - 89 MRC avec DFG légèrement diminué
3 30 - 59 IRC modérée
4 15 - 29 IRC sévère
5 < 15 IRC terminale
* protéinurie, hématurie, leucocyturie, anomalies morphologiques
(recherchées par une échographie rénale) ou histologiques ou marqueurs
d’un dysfonctionnement tubulaire qui persiste plus de 3 mois.
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 61
 compliquer d’une atteinte cardiovasculaire. Il est donc
indispensable d’évaluer la vitesse de réduction du DFG,
qui est calculée comme la perte annuelle de DFG expri-
mée en ml/min/1,73 m2. Ainsi on parle d’une perte très
lente lorsqu’elle est inférieure à 1 ml/min/1,73 m2, d’une
perte modérée lorsqu’elle est comprise entre 1 et 5 ml/
min/1,73 m2, et d’une perte rapide lorsqu’elle est supé-
rieure à 5 ml/min/1,73 m2. Lorsque le malade est vu pour
la première fois, il faut alors effectuer des dosages répétés
de la créatininémie dans les mois suivants afin de définir
la vitesse de la réduction du DFG.
4. Les causes de l’IRC
Un grand nombre de maladies peut être à l’origine d’une IRC
et le rythme de progression de ces maladies vers l’IRT est
très variable en fonction de la maladie. Les unes affectent
primitivement les reins, les autres peuvent conduire à une
atteinte rénale comme le diabète, l’hypertension artérielle
ou les maladies systémiques.
En France, l’épidémiologie de l’IRT est connue grâce aux
données du programme REIN (réseau épidémiologique
et information en néphrologie) mis en place en 2002. Les
néphropathies causales de l’IRT des patients traités par
dialyse au 31 décembre 2010 sont présentées dans le
tableau II.
On peut remarquer que les néphropathies diabétiques et
hypertensives représentent près de la moitié des causes
d’IRT ayant conduit à un traitement de suppléance en 2010.
Et ces dernières années, on a constaté une augmentation
du nombre de patients âgés atteints de néphropathie
vasculaire ou diabétique, ce qui pose le problème de leur
prise en charge précoce afin de limiter la comorbidité
cardiovasculaire de ces patients.
Le nombre de patients traités pour IRT a augmenté de
manière continue au cours des dernières années en
France comme dans tous les pays où l’accès au traite-
ment de suppléance est libre. L’incidence de l’IRT traitée
était en moyenne de 148 cas par million de population
en 2008, avec des variations importantes en fonction
des régions, du sexe et de l’âge. Ainsi les sujets âgés
de plus de 65 ans représentent 17 % de la population
générale et 60 % des patients commençant une dialyse
de suppléance. Elle tend à se stabiliser depuis quelques
années en France.
Tableau II – Types de néphropathies causales
de l’insuffisance rénale terminale
traitée par dialyse au 31 décembre 2010.
Type de néphropathie %
Glomérulonéphrites chroniques primitives 14,6
Pyélonéphrites 5,0
Néphropathies hypertensives ou vasculaires 22,8
Polykystose 6,6
Néphropathie diabétique 20,3
Autres 15,8
Inconnues 14,9
62 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451
5. La prise en charge
des complications de l’IRC
Les altérations biochimiques apparaissent tardivement
lorsque 50 % ou plus des néphrons ne sont plus fonc-
tionnels et les troubles cliniques apparaissent encore plus
tardivement. Le maintien de l’homéostasie hydrominérale
reste très longtemps possible parce que les néphrons
sains s’hypertrophient et accroissent leur capacité de
travail afin de compenser les néphrons défaillants. Toute-
fois cette adaptation entraîne leur « usure » et contribue
au processus qui fait évoluer l’IRC vers le stade terminal.
5.1. Le déficit d’excrétion des déchets
Les déchets azotés provenant du catabolisme des protéines
s’accumulent avec la réduction néphronique et le maintien
d’une élimination suffisante de ces déchets exige que la
concentration dans le sang augmente en proportion inverse
du nombre de néphrons fonctionnels restants. L’urée est
le prototype de ces déchets. Elle n’a pratiquement pas
de toxicité propre et il faut une concentration plasmatique
d’urée supérieure à 40 mmol/l pour voir apparaître une
symptomatologie clinique. De la même façon, la créatinine
s’accumule au cours de l’IRC et n’a pas de toxicité propre.
L’un des problèmes majeurs du néphrologue est de limi-
ter l’accumulation de l’urée et des déchets azotés, tout
en préservant l’état nutritionnel du patient. Elle se fait par
l’instauration d’une restriction protéique adaptée au degré
de l’insuffisance rénale, tout en maintenant un apport calo-
rique suffisant, au moins égal à 30 kcal/kg/j. Les apports
protéiques sont donc limités à environ 1 g/kg/j pour un
DFG supérieur à 30 ml/min, puis à 0,8 g/kg/j entre 30
et 15 ml/min et à 0,7 g/kg/j quand le DFG est inférieur à
15 ml/min. Un tel régime hypoprotéique doit être consti-
tué de 2/3 de protéines animales. Lorsqu’on observe une
baisse progressive de la créatininémie, il faut s’assurer
qu’elle ne résulte pas d’une fonte musculaire par dénu-
trition. Avec l’évolution de la détérioration de la fonction
rénale, lorsque les régimes sont très restreints en protides,
l’état nutritionnel doit être surveillé plus attentivement. La
mesure du pli cutané, de la circonférence du milieu du
bras et des dosages biologiques tels celui de l’albumine et
de la pré-albumine sont proposés comme paramètres de
surveillance. L’albuminémie (demi-vie de 22 jours) est un
bon marqueur prédictif de mortalité et de morbidité chez
l’urémique chronique et la pré-albumine un indicateur quasi
immédiat (demi-vie de 48 heures) d’une correction ou d’une
amélioration. Lorsqu’il existe une élévation inopinée de
la créatininémie, il faudra essentiellement rechercher une
déshydratation, la prise d’un médicament néphrotoxique
(anti-inflammatoire non stéroïdien, inhibiteur de l’enzyme
de conversion, produit de contraste, antibiotiques) ou la
survenue d’un obstacle (lithiase, obstacle pelvien).
De même, au cours de l’IRC, on observe une hyperu-
ricémie secondaire à la rétention d’acide urique, mais
l’élévation de l’acide urique plasmatique survient moins
vite que ne le voudrait l’abaissement du DFG, en raison
d’une augmentation de l’excrétion fractionnelle des urates
et d’une dégradation intestinale plus importante. Le plus
souvent cette hyperuricémie est sans traduction clinique

et la survenue d’une goutte secondaire à l’IRC est assez
rare : elle s’observe surtout au cours des néphropathies
interstitielles chroniques et des polykystoses rénales. La
présence de crises douloureuses de goutte ou une hype-
ruricémie supérieure à 600 μmol/l nécessite un traitement
par l’allopurinol en prenant soin d’adapter les doses, un
métabolite de ce médicament étant à élimination rénale.
En revanche, d’autres métabolites retenus en raison de
la réduction de leur excrétion rénale exercent des effets
délétères. Ce sont les toxines urémiques, qui ont comme
caractéristique commune d’être difficilement éliminées, y
compris par les techniques de dialyse conventionnelles,
car elles diffusent très mal à travers les membranes de
dialyse en raison de leur liaison très élevée aux protides.
Leur connaissance a fait des progrès importants ces der-
nières années. Et il a clairement été démontré qu’elles
sont à l’origine de la micro-inflammation associée à l’état
urémique, qui contribue à la progression de l’insuffisance
rénale et au développement de l’athérosclérose accélérée
qui caractérise ces patients urémiques.
5.2. Les désordres hydro-électrolytiques
Au cours de l’IRC, les reins parviennent jusqu’à un stade
très avancé (environ 10 % de néphrons fonctionnels) à
éliminer la quantité d’eau, de sodium, de potassium et
de phosphates provenant quotidiennement de l’alimen-
tation et du métabolisme intermédiaire afin de maintenir
l’homéostasie hydrominérale de l’organisme.
En revanche, les mécanismes de concentration de l’urine
sont affectés plus précocement et plus profondément. Le
défaut de concentration de l’urine s’observe généralement
à partir d’un DFG abaissé en dessous de 60 ml/min et
la capacité de variation de l’osmolalité diminue avec la
progression de l’insuffisance rénale, de sorte qu’assez
rapidement l’osmolalité urinaire est proche de l’osmolalité
plasmatique. Dans ces conditions, l’élimination des 600 à
800 mOsm produites quotidiennement par le métabolisme
intermédiaire impose une diurèse comprise entre 2 et
2,5 litres. Et l’excrétion fractionnelle de l’eau par néphron
restant doit donc augmenter de façon drastique pour
permettre le maintien de l’homéostasie hydrique. Ainsi
l’organisme urémique ne peut faire face à des modifications
d’apport d’eau que dans certaines limites. Il est cependant
incapable de répondre de façon adéquate à des apports
hydriques excessifs, qui entraînent une hyperhydratation,
ou à des apports hydriques trop insuffisants, qui conduisent
à un état de déshydratation.
L’excrétion urinaire de sodium est le plus souvent adaptée
de façon satisfaisante aux besoins de l’organisme uré-
mique, c’est-à-dire à un maintien précis de l’homéostasie
de l’espace extracellulaire. La capacité d’excréter de larges
variations de la charge filtrée du sodium est conservée,
au moins jusqu’à une filtration glomérulaire de 10 ml/min.
Ceci n’est vrai que pour des charges sodées ne dépassant
pas certaines limites (9 g/24 h).
Les apports en eau et en sel doivent donc être ajustés selon
le degré d’insuffisance rénale et le type d’atteinte rénale. Au
cours de l’IRC avancée, des apports suffisants d’eau (1,5 à 3 L)
et de sel (3 à 6 g/j) sont nécessaires chez la plupart des
malades pour faire face à la diurèse osmotique obli-
gatoire au niveau des néphrons encore fonctionnels.
REIN ET PATHOLOGIES
La conséquence la plus dangereuse de l’insuffisance d’ex-
crétion rénale de l’eau et du sel est l’inflation du secteur
extracellulaire, qui, même si elle est cliniquement inap-
parente, est responsable d’hypertension et de surcharge.
L’excrétion urinaire du potassium est augmentée elle-
aussi au cours de l’IRC. Ainsi, la majorité des malades
atteints d’IRC sont capables de maintenir l’homéostasie
du potassium et conservent une kaliémie normale jusqu’à
un stade avancé d’urémie. L’hyperkaliémie est donc rare
avant le stade préterminal (lorsque le DFG est inférieur à
30 ml/min/1,73 m2) et est due principalement à la baisse de
la sécrétion tubulaire du potassium. C’est une complication
grave, potentiellement mortelle, qui est favorisée par l’aci-
dose métabolique, qui contribue à redistribuer le potassium
intracellulaire dans la circulation. À ce stade, se développe
une tendance à l’hyperkaliémie. La surveillance du malade
nécessite donc de déterminer régulièrement la kaliémie et
éventuellement d’effectuer un électrocardiogramme à la
recherche de modifications électriques du tracé. Le risque
de développer des troubles du rythme ou de la conduction
peut apparaître pour des kaliémies supérieures à 6,5 mmol/l.
La prévention de l’hyperkaliémie repose sur une limitation
des apports alimentaires en potassium (légumes, pommes
de terre, agrumes, fruits et chocolat) et sur la correction
de l’acidose métabolique. Lorsqu’il existe une tendance à
l’hyperkaliémie, des résines échangeuses d’ions (Resikali®
ou Kayexalate®) peuvent être utilisées.
5.3. Les troubles de l’équilibre acide-base
L’IRC s’accompagne d’une acidose qui provoque une
déminéralisation osseuse (en effet l’acidose métabolique
libère les phosphates osseux pour tamponner les pro-
tons) et un catabolisme protéique musculaire. La rétention
acide entraîne également une stimulation de la production
d’endothéline et d’aldostérone et contribue ainsi à la pro-
gression de l’IRC. L’acidose métabolique, qui est liée à un
défaut d’élimination de la charge acide, n’est généralement
observée au cours de l’IRC que lorsque le DFG diminue en
dessous de 25 ml/min. La concentration des bicarbonates
plasmatiques reste donc longtemps dans les limites de
la normale, sauf au cours de certaines tubulopathies, au
cours desquelles l’acidose peut survenir plus précocement.
L’objectif de la correction de l’acidose métabolique est de
maintenir les bicarbonates plasmatiques à une concen-
tration supérieure à 21 mmol/l sans chercher à dépasser
25 mmol/l, et ainsi d’éviter les troubles osseux. Elle néces-
site d’utiliser des alcalinisants du type eau de Vichy Céles-
tins ou Saint-Yorre, à raison de 0,5 à 1 litre/jour (faire atten-
tion au risque de fluorose en cas d’absorption prolongée)
ou une prescription orale de bicarbonate de sodium, qui
est habituellement de 2 à 4 g/24 h.
5.4. Les troubles du métabolisme
glucido-lipidique
Les troubles du métabolisme glucidique sont bien décrits.
Il existe une intolérance au glucose chez un grand nombre
d’urémiques, le degré de l’intolérance étant corrélé à celui
de l’insuffisance rénale. La glycémie à jeun est généralement
normale, mais l’élévation de la glycémie après surcharge
glucidique est fréquemment pathologique. En dehors d’une
diminution de l’assimilation du glucose, la glycolyse et la
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 63
 gluconéogenèse peuvent également être perturbées. Une
résistance à l’action périphérique de l’insuline est le méca-
nisme le plus fréquemment évoqué.
Les anomalies lipidiques sont différentes chez les patients
urémiques selon qu’ils sont ou non atteints de syndrome
néphrotique.
La dyslipidémie le plus fréquemment observée chez les
patients en IRC sans syndrome néphrotique associe une
augmentation de la concentration des triglycérides plas-
matiques, liée à une accumulation des lipoprotéines riches
en apoprotéine (apo) B (VLDL : lipoprotéines de très faible
densité, et surtout IDL : lipoprotéines de densité intermé-
diaire pro-athérogènes), et une diminution de la concentra-
tion plasmatique des HDL (lipoprotéines de haute densité).
La cholestérolémie totale est généralement normale, mais
le transfert du cholestérol des HDL vers les LDL (lipopro-
téines de basse densité) et VLDL est diminué. La teneur
en cholestérol des HDL est généralement diminuée et le
transport réverse du cholestérol, qui est assuré par les
HDL à partir des tissus périphériques, est perturbé, ce
qui conduit à long terme à une surcharge tissulaire en
cholestérol. Une grande partie de ces anomalies résulte
de la diminution combinée des activités de trois enzymes,
la lipoprotéine-lipase, la triglycéride-lipase hépatique et la
lécithine-cholestérol-acyltransférase.
L’hyperlipémie des patients IRC peut être traitée efficace-
ment par le régime et l’activité physique et par les stratégies
hypolipémiantes non spécifiques (comme les inhibiteurs
de l’enzyme de conversion et les inhibiteurs du récepteur
de type 1 à l’angiotensine). En pratique, si ces traitements
ne sont pas assez efficaces, les inhibiteurs de l’HMG-CoA
(hydroxy-méthyl-glutaryl Coenzyme A)-réductase sont les
hypolipémiants de première intention pour corriger le taux
de LDL-cholestérol. En 2003, les recommandations K/DOQI
visaient à limiter le LDL-cholestérol à des valeurs inférieures
à 2,6 mmol/l pour tous les patients urémiques, afin de
réduire l’incidence de la maladie cardiovasculaire chez ces
patients [11]. Récemment, l’étude SHARP (Study of heart
and renal protection) a montré cette efficacité du traite-
ment hypolipémiant abaissant le taux de LDL-cholestérol
sur la protection cardiovasculaire chez les patients à dif-
férents stades de l’IRC [12]. L’efficacité de ce traitement
chez les malades dialysés reste néanmoins discutée.
5.5. Le déficit immunitaire
et les problèmes infectieux
L’IRC s’accompagne d’une altération du système immu-
nitaire. Toutes les cellules de la lignée blanche ont des
fonctions altérées : diminution de la bactéricidie, du chimio-
tactisme et de l’activité phagocytaire des polynucléaires
neutrophiles, baisse de la réponse anticorps des lympho-
cytes B, altération des monocytes entraînant une faible
réponse à la vaccination contre l’hépatite B notamment. On
note également une lymphopénie habituellement modérée.
Les infections bactériennes et virales représentent une
complication fréquente chez le malade urémique, en par-
ticulier lorsqu’il est au stade de l’IRT et traité par hémo-
dialyse chronique. Elles constituent pour lui une menace
considérable en termes de morbidité et de mortalité. Les
infections bactériennes sont le plus souvent une consé-
quence clinique de l’altération des fonctions phagocytaires
64 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451
des polynucléaires neutrophiles. La dépression immunitaire
est favorisée par la dénutrition et le syndrome inflamma-
toire chronique de l’IRC. La pratique d’un ECBU (examen
cytobactériologique des urines) et d’hémocultures répé-
tées est indispensable devant toute suspicion clinique ou
biologique d’infection bactérienne.
Les infections virales sont dominées par les virus des
hépatites B et C. La positivité chronique de ces virus a
été associée à des concentrations plasmatiques basses
d’interféron chez les patients urémiques. Bien que la plu-
part de ces patients ne manifestent pas de signes cliniques
d’hépatite, ils deviennent des porteurs chroniques d’hé-
patite B ou C et peuvent développer des complications
sévères de l’hépatite en cas de transplantation rénale.
La suppression des complications de l’hépatite à virus
B repose sur la vaccination de tous les patients en IRC.
Chez ces patients, une sérologie annuelle visant à déter-
miner le taux d’anticorps anti-HBs est réalisée, le rappel
de vaccination n’étant effectué que si le taux d’anticorps
est inférieur au seuil protecteur. La vaccination permet une
immunisation efficace d’un sujet sain dans 95 % des cas.
En revanche, son taux de succès n’est que de 60 à 70 %
chez l’insuffisant rénal dialysé. Pour améliorer ce score,
la vaccination est réalisée chez ces malades en utilisant
des doses vaccinales doubles, et doit être entreprise le
plus tôt possible, dès que la chronicité de l’affection rénale
est établie, et en tout cas dès que la filtration glomérulaire
devient inférieure à 40 ml/min.
5.6. Les problèmes phosphocalciques
et l’ostéodystrophie rénale
Le déficit de production du calcitriol en raison d’une dimi-
nution de l’activité de la 1α-hydroxylase rénale est à l’ori-
gine des désordres phosphocalciques, puisqu’il entraîne
une diminution de l’absorption intestinale du calcium, qui
est à l’origine d’une hypocalcémie chronique responsable
d’une hypersécrétion d’hormone parathyroïdienne, d’au-
tant plus importante qu’il existe une hyperphosphatémie.
Cette hyperparathyroïdie secondaire s’installe dès que le
niveau de filtration glomérulaire s’abaisse en dessous de
70 à 80 ml/min/1,73 m2. Cliniquement, elle reste le plus
souvent latente, les signes cliniques n’apparaissant que
pour des concentrations plasmatiques de PTH supé-
rieures à 10 fois les valeurs usuelles. Il s’agit de douleurs
osseuses, de faiblesse musculaire, de prurit ou encore de
ruptures tendineuses. Biologiquement, elle se traduit par
une hypocalcémie, une hyperphosphatémie, une élévation
des phosphatases alcalines (PAL), une élévation de la
PTH et, souvent, une diminution de la 25-OH-vitamine D3
associée à celle du calcitriol.
La prévention des désordres phosphocalciques est un
temps fondamental du traitement de l’IRC, d’autant que
ces troubles peuvent être prévenus en totalité à condition
que le traitement soit institué précocement, dès le stade
de l’insuffisance rénale débutante [13].
Le meilleur moyen de corriger l’hypocalcémie et de limiter
l’hyperphosphatémie est la supplémentation calcique, qui
doit de préférence être prise au cours des deux principaux
repas, afin de capter au maximum les phosphates. Au stade
précoce de la maladie rénale chronique (stades 2 et 3),
l’augmentation de la phosphatonine (FGF23) circulante,

qui est un reflet des apports phosphatés, va limiter l’aug-
mentation de la phosphatémie liée à l’urémie et bloquer
le métabolisme de la vitamine D. Le rôle du FGF23 dans
les désordres phosphocalciques aux stades avancés de
l’IRC reste à définir. Ainsi on n’observe pratiquement pas
d’hyperphosphatémie tant que le DFG est supérieur à
30 ml/min/1,73 m2, et la supplémentation calcique doit res-
ter modérée, comprise entre 500 mg et 1 g par jour compte
tenu de l’apport des produits laitiers qui reste normal à ce
stade d’IRC. Au stade avancé de l’IRC, l’hyperphospha-
témie devient patente et il convient de réduire l’apport en
produits laitiers et d’augmenter les apports pharmacolo-
giques en calcium. L’acétate de calcium est à privilégier,
malgré son coût nettement plus élevé, lorsque le patient
est traité par un inhibiteur de la pompe à protons, en rai-
son de sa meilleure biodisponibilité à pH alcalin. En cas
d’hyperphosphatémie rebelle, il faut avoir recours à un
complexant des phosphates, tel le sévélamer (Renagel®)
ou le carbonate de lanthane (Fosrenol®).
Etant donné que le déficit en vitamine D est très fréquent, il
est recommandé de supplémenter les malades en vitamine D
au moyen du calcifédiol (Dedrogyl®) au stade d’insuffisance
rénale modérée. Au stade d’IRC avancée, il est parfois
nécessaire d’avoir recours aux dérivés 1α-hydroxylés de
la vitamine D (calcitriol ou alfacalcidol) qui seront utilisés
avec prudence en raison de leurs effets secondaires plus
fréquents que ceux de la vitamine D native. Le but recher-
ché est de maintenir la calcémie entre 2,3 et 2,5 mmol/l,
sans vouloir dépasser ce niveau, et la phosphatémie au-
dessous de 1,7 mmol/l, en adaptant les doses respectives
de sels de calcium et de dérivés actifs de la vitamine D.
De cette façon, la concentration plasmatique de la PTH
peut être maintenue à son niveau optimal chez le patient
en IRC, c’est-à-dire entre 1,5 et 3 fois la limite supérieure
de la normale. Il faut tolérer un certain degré d’hyperpara-
thyroïdie secondaire pour pouvoir surmonter la résistance
des organes cibles à la PTH, un freinage trop important
risquerait d’entraîner une ostéopathie adynamique. Les
contrôles peuvent être bimensuels pour la calcémie et la
phosphatémie et bisannuels pour les dosages hormonaux.
Outre ce bilan phosphocalcique classique, l’étude biochi-
mique de l’ostéodystrophie rénale peut être complétée par
le dosage de l’iso-enzyme osseuse de la PAL. En effet,
une concentration élevée des PAL osseuses oriente le
clinicien vers le diagnostic de remodelage osseux élevé
et des concentrations diminuées orientent vers une ostéo-
pathie adynamique.
L’ostéodystrophie rénale est constituée de deux types
de lésions osseuses qui peuvent s’associer à des degrés
divers, l’ostéomalacie (diminution de la formation osseuse)
secondaire au déficit en métabolite actif de la vitamine D,
et l’ostéite fibreuse (destruction osseuse accélérée) secon-
daire à l’hyperparathyroïdie.
5.7. Le déficit en érythropoïétine
et les troubles hématologiques
Le déficit de production d’érythropoïétine (Epo) est res-
ponsable d’une anémie normochrome normocytaire non
régénérative, qui est également liée, par ailleurs, à une
hémolyse chronique secondaire à l’accumulation des
toxines urémiques dans la MRC. Cliniquement, la diminu-
REIN ET PATHOLOGIES
tion du taux circulant d’hémoglobine entraîne des troubles
hémodynamiques et une asthénie relativement bien tolé-
rés en raison d’une instauration progressive, sauf chez
les sujets coronariens. Ils sont malgré tout source d’une
fatigue physique et intellectuelle qui contribue largement
à l’altération de la qualité de vie des patients.
La découverte d’une anémie hypochrome hyposidérémique
doit faire rechercher des pertes de sang occultes, notam-
ment d’origine digestive. De nombreux autres facteurs
d’aggravation peuvent s’ajouter au défaut de synthèse
d’Epo comme la carence martiale, l’hyperparathyroïdie qui
favorise la fibrose médullaire, le déficit en vitamine B12 ou
en acide folique, ou encore l’effet inhibiteur des toxines
urémiques. Les dosages plasmatiques de la vitamine B12
et de l’acide folique, tous les 6 mois, permettent de pré-
venir un déficit.
Le traitement de cette anémie par l’Epo humaine recom-
binante constitue un progrès considérable [14], puisque
ce traitement corrige rapidement les signes cliniques de
l’anémie, diminue le recours aux transfusions et leurs
risques et, enfin, réduit la surcharge ferrique en stimulant
l’érythropoïèse. Le traitement de l’anémie doit être envi-
sagé dès que l’hémoglobinémie est inférieure ou égale
à 110 g/l de façon stable. La correction de l’anémie doit
être progressive afin d’éviter l’apparition ou l’aggravation
d’une hypertension artérielle. Le but recherché est d’ame-
ner et de maintenir le taux d’hémoglobine au voisinage
de 120 g/l. Une correction plus poussée est déconseillée
parce qu’elle n’apporterait pas de bénéfice net en termes
de qualité de vie et surtout parce qu’alors elle majorerait
le risque d’accidents cardiovasculaires. Un bilan martial
doit être effectué avant de commencer le traitement par
les agents stimulant l’érythropoïèse. En effet, une carence
en fer serait responsable d’une résistance au traitement
par l’Epo. La carence en fer est évaluée par une baisse
de la ferritinémie (< 100 μmol/l), une hypochromie et une
saturation de la transferrine inférieure à 20 %. La ferri-
tinémie peut toutefois être tout à fait normale dans un
contexte inflammatoire. Au traitement causal éventuel d’une
carence martiale, sera associée une supplémentation en
fer habituellement per os ou, à défaut d’être efficace, par
voie intraveineuse.
Par ailleurs, les patients urémiques ont également des
anomalies de l’hémostase primaire, avec un temps de
saignement allongé, en raison d’une thrombopathie (défi-
cit de l’adhésivité et de l’agrégabilité plaquettaires) et une
baisse de l’hématocrite. Le nombre de plaquettes peut être
abaissé, mais il est le plus souvent normal.
5.8. Les anomalies du système rénine-
angiotensine et leurs conséquences sur
la progression de l’insuffisance rénale
et sur les problèmes cardiovasculaires
On considère que la progression de l’IRC est due à l’évo-
lution de la maladie causale jusqu’à la perte de la moitié
des néphrons. Ensuite elle relève d’un processus d’auto-
aggravation commun à toutes les maladies rénales, qui se
traduit par une fibrose tubulo-interstitielle, une raréfaction
des capillaires péritubulaires et une atrophie des tubules.
Au cours de l’IRC, l’activation du système rénine-angio-
tensine et donc la production excessive d’angiotensine II
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 65
 sont d’autant plus importantes que l’IRC progresse. Or
l’angiotensine II joue un rôle central dans la progression de
l’IRC et dans le développement des complications cardio-
vasculaires qui y sont liées. D’une part, elle est responsable
d’une augmentation de la pression hydrostatique dans les
capillaires glomérulaires qui conduit à une glomérulosclé-
rose progressive de tous les néphrons. D’autre part, en
augmentant la perméabilité des capillaires intra-gloméru-
laires aux macromolécules, elle majore la protéinurie qui
concourt très largement au développement de la fibrose
tubulo-interstitielle. Ces lésions glomérulaires entraînent
une hypoxie du parenchyme rénal, qui est aggravée par
l’effet vasoconstricteur de l’angiotensine II et par l’anémie
et aboutit à l’atrophie des tubules.
De plus, l’IRC constitue un facteur de risque autonome
d’une atteinte cardiovasculaire particulière qui associe
une athérosclérose accélérée, plus précoce et plus sévère
que dans la population générale, une artériosclérose qui
est à l’origine d’une HTA systolique et d’une hypertrophie
ventriculaire gauche et une cardiomyopathie urémique
associant fibrose interstitielle et raréfaction des capillaires.
Les mécanismes impliqués dans la progression de l’IRC
et l’atteinte cardiovasculaire sont en relation avec un état
de micro-inflammation chronique et de stress oxydant et
certaines toxines urémiques liées aux protéines.
Il est donc important d’intervenir le plus tôt possible dans
le cours des maladies rénales afin de tenter de ralentir,
voire de stopper, la progression vers l’insuffisance rénale
terminale. Dans ce cadre, la prévention de l’atteinte cardio-
vasculaire est un enjeu majeur. Il s’avère que les moyens
thérapeutiques mis en œuvre pour la néphro-protection
contribuent en même temps à la cardio-protection. Les
deux cibles cliniques du traitement néphroprotecteur sont
une pression artérielle inférieure à 130/80 mm Hg et une
réduction de la protéinurie au-dessous de 0,5 g/24 h. La
diminution de la protéinurie sous l’effet du traitement est
le meilleur indice prédictif de son efficacité néphroprotec-
trice, qui est attestée par un ralentissement ou un arrêt
de la décroissance du DFG avec un retour à des valeurs
correspondant au déclin physiologique. Chez les patients
atteints d’IRC, un contrôle strict de la pression artérielle
est fondamental à la fois pour ralentir la progression de
l’IRC et pour prévenir l’atteinte cardiovasculaire. À éga-
lité de contrôle de la pression artérielle, les inhibiteurs de
l’enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs
de l’angiotensine II ont un effet néphroprotecteur supérieur
à celui des autres antihypertenseurs, particulièrement chez
les patients protéinuriques.
6. L’organisation pratique du suivi
du patient en fonction de la sévérité
de l’insuffisance rénale
Il est important de reconnaître l’IRC le plus tôt possible,
afin de pouvoir détecter une éventuelle cause accessible
à un traitement qui pourra stabiliser, voire faire régresser
l’atteinte rénale. Lorsqu’une diminution du DFG au-des-
sous des valeurs normales pour l’âge est découverte pour
la première fois, la prise en charge dépend du degré de
l’IRC. Un DFG inférieur à 30 ml/min/1,73 m2 impose un
66 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451
avis néphrologique rapide. Sinon, l’évaluation repose sur
une évaluation de l’évolutivité de l’IRC (appréhendée par
le ΔDFG ou une 2e détermination de la créatininémie),
l’identification de la cause et l’évaluation du risque de
progression.
Devant une élévation de la créatininémie et une diminu-
tion du DFG estimé, il faut rechercher, en particulier chez
le sujet âgé, une insuffisance rénale fonctionnelle ou une
IRA nécessitant une prise en charge urgente, en particulier
un obstacle, une cause médicamenteuse, une glomérulo-
néphrite rapidement progressive ou une cause vasculaire.
Lors de la découverte d’une insuffisance rénale, en l’ab-
sence d’arguments en faveur d’un caractère aigu ou chro-
nique, un contrôle de la créatininémie est effectué dans
un délai d’autant plus court que la créatininémie est plus
élevée, ainsi qu’un bilan initial minimum comportant une
recherche de protéinurie, d’hématurie, de leucocyturie
et une échographie rénale. L’absence de réversibilité de
l’insuffisance rénale ou des anomalies rénales au-delà de
3 mois signe la chronicité. Certaines anomalies biologiques
peuvent également orienter vers le caractère chronique,
telle qu’une anémie normochrome normocytaire arégéné-
rative ou une hypocalcémie.
Un avis néphrologique est recommandé pour tout patient
ayant une maladie rénale chronique, dans le but de recher-
cher et de corriger des facteurs éventuellement réversibles,
d’optimiser la stratégie d’intervention et pour organiser
le suivi du patient. La rythmicité et l’organisation du suivi
dépendent de la gravité de l’insuffisance rénale et des
pathologies associées. La vitesse de progression d’une
insuffisance rénale est appréciée par la pente de la droite
1/créatininémie, qui permet d’envisager la date de recours
à l’épuration extrarénale.
Le suivi du patient se fait de façon alternée entre le néphro-
logue et le médecin correspondant. Le néphrologue revoit le
patient 1 à 2 fois par an, lorsque son DFG est de l’ordre de
60 ml/min, alors qu’il le revoit tous les 3 mois s’il s’abaisse
en dessous de 25 ml/min et même tous les mois lorsque
le DFG devient inférieur à 10 ml/min.
L’examen clinique complet apprécie plus précisément le
poids, la pression artérielle en position couchée et debout,
l’état d’hydratation et les signes fonctionnels cardiaques.
Les explorations biochimiques (urémie et créatininémie,
ionogramme, glycémie, uricémie, cholestérol sérique,
phosphatases alcalines sériques, ferritinémie) sont deman-
dées le moins souvent possible pour préserver le capital
veineux et éviter d’aggraver l’anémie. On veille à mainte-
nir la calcémie à 2,5 ± 0,2 mmol/l, la phosphatémie entre
1,0 et 1,5 mmol/l, les bicarbonates entre 23 et 27 mmol/l,
la kaliémie entre 4,0 et 5,5 mmol/l et la natrémie entre
137 et 143 mmol/l.
En plus des surveillances cliniques et biologiques sanguines,
qui permettent d’apprécier l’efficacité des traitements diété-
tiques et médicamenteux, on surveille certains paramètres
urinaires afin de vérifier l’observance des prescriptions dié-
tétiques. Pour cela, on a besoin d’un recueil des urines de
24 heures, avec un dosage de la créatininurie qui permet
de vérifier que le recueil d’urines est correct. L’excrétion
urinaire de créatinine devant rester, jusqu’à une filtration
glomérulaire de 10 ml/min, dans des limites étroites : 15 à
20 mg/kg de poids corporel chez la femme, 20 à 30 mg/kg

de poids corporel chez l’homme. La natriurèse et la kaliu-
rèse en régime de stabilité pondérale reflètent les apports
sodés et potassiques, qui doivent respectivement être de
l’ordre de 50 à 100 et 40 à 60 mmol/24 h. Le dosage de
l’excrétion d’urée urinaire des 24 h fournit un très bon reflet
des apports protéiques, en sachant qu’un g d’urée provient
du catabolisme d’environ 3 g de protéines. En pratique, il
suffit de multiplier l’excrétion d’urée urinaire exprimée en
mmol/24 h par 0,21 pour connaître les apports protéiques.
Ainsi un débit urinaire d’urée supérieur à 5 mmol/kg/jour
traduit un apport protidique excessif, supérieur à 1 g/kg/j.
Durant cette surveillance au long cours du malade uré-
mique, le néphrologue doit le conduire progressivement à
envisager dans le futur la nécessité de sa prise en charge
par épuration extrarénale chronique et/ou transplantation
rénale, tout en maintenant au mieux son insertion socio-
professionnelle. Très tôt, le néphrologue doit avoir le souci
de l’abord vasculaire en protégeant au maximum le capital
veineux. La création d’une fistule artério-veineuse doit
être envisagée suffisamment tôt : en général, lorsque le
DFG est aux alentours de 10 ml/min chez l’urémique non
diabétique et de 15 ml/min chez l’urémique diabétique,
ou plus précocement si des interventions chirurgicales
répétées sont envisagées.
Il convient d’être particulièrement vigilant à l’utilisation des
médicaments ou produits de contraste radiologique poten-
tiellement néphrotoxiques chez le patient insuffisant rénal
chronique, afin de préserver le plus longtemps possible
la fonction rénale résiduelle. La plus grande prudence est
recommandée dans l’utilisation des inhibiteurs du sys-
tème rénine angiotensine, surtout chez les sujets âgés et
athéromateux, des anti-inflammatoires non stéroïdiens
et des analgésiques chez l’IRC. Il ne faut pas oublier que
de nombreux médicaments sont éliminés par voie rénale
et nécessitent donc des précautions particulières pour
adapter les posologies chez l’insuffisant rénal. L’ajustement
est impératif pour les aminoglycosides qui ont un risque
d’ototoxicité et de néphrotoxicité.
7. Prise en charge de l’urémique
chronique par les techniques de
dialyse de suppléance [15]
7.1. Les principes généraux
des méthodes d’épuration extrarénale
Le terme « dialyse de suppléance » correspond à l’ensemble
des méthodes d’épuration extrarénale susceptibles de
débarrasser le sang du malade insuffisant rénal des déchets
azotés et de corriger, au moins partiellement, les troubles
hydro-électrolytiques, phosphocalciques et acido-basiques
qui résultent de la défaillance de la fonction rénale.
On peut utiliser des méthodes qui nécessitent une circu-
lation sanguine extracorporelle pour lesquelles on parle
d’hémodialyse au sens large et des méthodes intracorpo-
relles représentées par la dialyse péritonéale.
L’hémodialyse réalise un échange des solutés et de l’eau
à travers une membrane semi-perméable, entre le sang
du malade et une solution de dialyse, le dialysat, qui a une
composition voisine de celle d’un liquide extracellulaire
REIN ET PATHOLOGIES
normal. Le transport des solutés et de l’eau à travers la
membrane du dialyseur fait intervenir deux mécanismes
fondamentaux : la diffusion et l’ultrafiltration. Les dialyseurs
actuels sont de deux types, dialyseurs en plaque et dialy-
seurs à fibres creuses. Ils sont stériles, apyrogènes, prêts
à l’emploi et à usage unique. Les dialyseurs sont équipés
de membranes de dialyse de haute performance, dont les
membranes hydrophobes.
La mise en œuvre d’un traitement par hémodialyse chro-
nique nécessite un abord vasculaire qui assure un débit
sanguin suffisant dans la ligne de circulation extracorpo-
relle. Cet abord vasculaire doit être réalisé suffisamment
à l’avance, idéalement, deux mois avant la date prévisible
du début de l’épuration extrarénale. L’hémodialyse est la
technique de dialyse la plus utilisée en France (environ
85 %). Les modalités pratiques de l’hémodialyse sont
l’hémodialyse en centre, à domicile ou en centre allégé (dite
souvent auto-dialyse). L’hémodialyse permet les durées
de survie les plus longues (jusqu’à 20 ans voire plus), mais
elle est aussi la plus coûteuse. Le taux de survie global
des patients ayant commencé la dialyse de suppléance
entre 2002 et 2008 est de 82,5 % à un an, de 63 % à 3 ans
et de 50 % à 5 ans.
La dialyse péritonéale est une méthode de dialyse dans
laquelle les transferts péritonéaux provoqués par l’irri-
gation de la cavité péritonéale se font essentiellement à
partir du sang qui circule dans le lit capillaire situé sous
le mésothélium péritonéal. Le succès à long terme de la
dialyse péritonéale repose sur un accès durable au péri-
toine. Cet accès est assuré par un cathéter implanté en
permanence, dont les deux caractéristiques principales
doivent être, d’une part, les qualités hémodynamiques
facilitant l’injection et le drainage rapide des solutions de
dialyse, et d’autre part, le risque mineur de surinfection.
En hémodialyse intracorporelle, le patient et le système de
dialyse péritonéale forment une interface liquidienne dont
la membrane de séparation est représentée par la séreuse
péritonéale. La dialyse péritonéale est une technique de
dialyse moins utilisée en France que l’hémodialyse (envi-
ron 12 %), permettant un traitement à domicile. Elle est
mieux tolérée que l’hémodialyse au plan hémodynamique,
mais elle a des performances d’épuration moindre et sa
durée d’utilisation chez un patient est limitée à quelques
années (environ 5 ans), du fait de l’altération progressive
des propriétés du péritoine.
7.2. Les indications
de la dialyse de suppléance
L’indication d’une méthode de suppléance repose sur des
critères biologiques et cliniques. Il est admis de débuter le
traitement par dialyse au cours de l’IRC avant que n’appa-
raissent les complications graves de l’insuffisance rénale
terminale, comme une péricardite, une surcharge hydro-
sodée ou une atteinte neurologique. Par conséquent, les
symptômes cliniques mineurs doivent être recherchés :
diminution de l’appétit, asthénie, perte de poids, troubles
du sommeil et de l’attention.
D’un point de vue biologique, le seuil de décision repose
sur certains critères : urée sanguine supérieure à 40 mmol/l,
créatininémie supérieure à 1 000 μmol/l, kaliémie supé-
rieure à 6 mmol/l, phosphatémie supérieure à 3 mmol/l,
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 67
 pH artériel inférieur à 7,10. En pratique, chez un patient de traitement de l’eau (filtration submicronique, osmose
régulièrement suivi en milieu néphrologique, le critère inversée et ultrafiltration) et l’installation d’un réseau de
habituellement accepté est une valeur de clairance de la distribution d’eau et de dialysat ne comportant pas de
créatinine inférieure à 10 ml/min, voire inférieure à 15 ml/min zone stagnante (bypass, bras mort, réservoirs) permettent
chez les sujets diabétiques, âgés et/ou dénutris. la production d’un bain de dialyse stérile et apyrogène,
La préparation psychologique à la dialyse est fondamen- sous réserve d’une maintenance rigoureuse de l’installation
tale. Ensuite l’étape de création d’un accès vasculaire (désinfection efficace hebdomadaire de l’ensemble des
sous forme d’une fistule artério-veineuse est nécessaire, circuits hydrauliques, remplacement régulier des filtres
lorsque la modalité d’hémodialyse est retenue. bactériologiques). La surveillance du système doit être
stricte : chimique une fois par an, bactériologique (surtout
7.3. L’hémodialyse extracorporelle au niveau des filtres et de l’osmoseur) tous les mois. Il
L’épuration du sang à travers la membrane semi-per- existe une législation précise définissant les concentra-
méable du dialyseur est obtenue en hémodialyse grâce tions maximales en contaminants de l’eau que l’on peut
à la circulation à contre-courant du sang d’un côté et du admettre (tableau III).
dialysat de l’autre côté de la membrane semi-perméable.
Le dialysat est fabriqué en continu et il entre en contact 7.3.2. L’efficacité de la dialyse
avec le sang du malade à travers la membrane de dia- Il est nécessaire d’avoir recours à un certain nombre d’index
lyse. Il est donc essentiel de contrôler en permanence sa pour apprécier la « qualité d’épuration » délivrée au patient.
composition électrolytique et sa température pour déceler La notion de clairance permet de quantifier la puissance
toute variation potentiellement dangereuse. d’un système d’épuration vis-à-vis d’un soluté donné.
Dans le cas de l’épuration extrarénale, l’urée est le seul
7.3.1. La surveillance de la qualité du bain de dialyse marqueur couramment utilisé pour quantifier l’efficacité de
L’eau est un milieu favorable à la croissance bactérienne. la dialyse. La « dose d’épuration de l’urée », appelée « dose
De nombreuses bactéries sont trouvées dans l’eau de ville, de dialyse », par comparaison de la dialyse à un traitement
mais leur nombre est limité par l’utilisation de désinfec- médicamenteux, correspond au produit K x t, où K est la
tants (chlore libre, ozone). L’impossibilité de désinfecter clairance de l’urée du dialyseur et t la durée effective de la
l’eau pour hémodialyse et le dialysat durant les séances a dialyse. La dose de dialyse doit être normalisée au volume
pour conséquence de favoriser la prolifération bactérienne d’eau totale du patient V, dans la mesure où le volume de
dans les équipements de dialyse et dans les systèmes de distribution de l’urée correspond au volume d’eau totale.
distribution de dialysat. On définit alors une dose normalisée de dialyse (K x t)/V,
La contamination bactérienne de l’eau pour hémodia- qui est un index sans dimension. Dans la pratique, (K x t)/V
lyse ne doit pas dépasser 200 colonies par ml à l’entrée est égal au logarithme népérien du rapport des concen-
du générateur ; celle du liquide de dialyse, mesurée à la trations plasmatiques de l’urée en début (C0) et en fin (Ct)
sortie du dialyseur en fin de séance, ne doit pas excéder de séance de dialyse : (K x t)/V = Ln (C0/Ct).
2 000 colonies par ml. Une contamination bactérienne L’indice de soustraction uréique permet aussi de mesu-
excessive du dialysat peut être la cause de septicémie, en rer l’efficacité globale d’une séance de dialyse. C’est le
cas de micro-perforation de la membrane du dialyseur, ou pourcentage entre la masse d’urée soustraite au cours
de réaction fébrile per- ou post-dialytique par transfert trans- de la séance d’hémodialyse et la masse d’urée présente
membranaire d’endotoxines libérées par les germes à Gram chez le patient en début de dialyse. En pratique, la valeur
négatif. L’utilisation correcte des techniques modernes et la signification de cet indice sont proches de celles du
pourcentage de réduction de l’urée (PRU), paramètre qui
Tableau III – Taux maximum (mg/l) tolérés est le plus régulièrement évalué.
des éventuels contaminants de l’eau. PRU = ((C0- Ct) / C0) x 100.
Aluminium 0,01 Fluorures 0,2 La dose de dialyse optimale correspond à la dose en des-
Ammonium 0,02 Magnésium 2 sous de laquelle la morbidité et/ou la mortalité augmen-
tent et au-dessus de laquelle elles diminuent. En effet, il
Arsenic 0,005 Mercure 0,001
existe une bonne corrélation entre la dose de dialyse et
Argent 0,005 Nitrates 2
la morbi-mortalité des patients. Cette relation explique
Baryum 0,01 Nitrites 0,005 la nécessité d’optimiser cette dose de dialyse. Ainsi, un
Cadmium 0,001 Phosphates 5 indice Kt/V équilibré à 1,2 par séance ou un PRU ⩾ 65 %
Calcium 2 Plomb 0,005 chez un patient dont le programme comporte trois séances
Chrome 0,01 Sélénium 0,09 hebdomadaires représente la dose minimale admissible.
L’urée étant également un marqueur nutritionnel, la dose
Chlore 0,1 Sodium 50
de dialyse doit être individualisée et adaptée aux besoins
Chlorures 50 Sulfates 50
du patient tout en favorisant les apports protidiques
Etain 0,1 Zinc 0,05 alimentaires.
Contamination
Endotoxines
L’utilisation de ces index, bien que très utile, doit néanmoins
microbienne 100 0,25 être nuancée. En effet, ce n’est pas la mesure d’un seul ou
(UI/ml)2
(CFU/ml)1
de deux index qui peuvent rendre compte des phénomènes
1 CFU/ml = colony-forming units/ml complexes mis en jeu au cours des séances de dialyse.
2 Ul/ml = unités internationales/ml
L’évaluation du programme d’épuration extrarénale mis en

68 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451


œuvre doit intégrer un ensemble de paramètres cliniques
et biologiques : variation de poids entre deux séances de
dialyse, appétit retrouvé, disparition des troubles diges-
tifs et de l’asthénie, qualité de vie améliorée, contrôle du
volume extracellulaire, de l’acidose métabolique et de
l’équilibre phosphocalcique.
L’efficacité à long terme du programme d’épuration extra-
rénale est suivie par l’état nutritionnel, la survenue des
troubles ostéo-articulaires et cardiovasculaires. La qualité
de l’épuration extrarénale dépend également, et pour une
part importante, de la durée moyenne des séances (12 à
15 heures par semaine en trois séances selon le schéma
thérapeutique conventionnel), des qualités intrinsèques de
la membrane (surface, coefficient de tamisage), de la qualité
de l’abord vasculaire, des débits sanguins et du dialysat.
C’est donc tout un ensemble de paramètres qui guide le
clinicien. L’analyse rationnelle de l’efficacité de la dialyse
permettra aux néphrologues de définir un programme adé-
quat de traitement par hémodialyse pour un patient donné.
7.3.3. Les complications propres de l’hémodialyse
Chez les patients dialysés, la régulation du bilan hydrique
et électrolytique est majoritairement assurée par la dia-
lyse. L’existence d’une diurèse faible, voire nulle, le défaut
d’élimination de l’eau libre, ont tendance à entraîner une
hémodilution et une hyponatrémie, ce qui doit faire réduire
les apports hydriques autour de 800 à 1 000 ml d’eau
par jour. Concernant le bilan sodé, un élargissement des
apports sodés à 6 g/j en moyenne est réalisé lors de la
mise en hémodialyse des patients initialement avec régime
pauvre en sel dans le but de permettre une meilleure ali-
mentation. La surcharge hydro-sodée est appréciée par
la clinique (prise de poids, hypertension artérielle, œdème
pulmonaire se traduisant par une dyspnée et une toux), par
la radiographie (émoussement des culs-de-sac pleuraux)
et traitée par majoration de l’ultrafiltration et diminution
du poids sec.
Il existe une rétention obligatoire de protons et de potas-
sium entre deux séances de dialyse. L’hyperkaliémie peut
être d’origine alimentaire, mais elle est surtout favorisée
par l’acidose qui induit une sortie du potassium intracel-
lulaire vers le secteur extracellulaire. Les mesures de la
kaliémie sont régulièrement effectuées au laboratoire (tous
les 15 jours en moyenne selon le centre de dialyse). Les
patients en hyperkaliémie avant dialyse (5,0 à 6,0 mmol/l)
se retrouvent parfois en hypokaliémie en fin de séance (2,5
à 3,0 mmol/l), conséquence d’une concentration faible
en potassium dans le dialysat (2,0 mmol/l). Il s’agit d’une
hypokaliémie transitoire, qui est normalement bien tolérée
par le sujet hémodialysé et qui ne nécessite pas que le
néphrologue instaure un traitement spécifique. Cependant,
sur un terrain de cardiopathie préexistante, des troubles
du rythme transitoires peuvent survenir devant la brusque
variation de la kaliémie, et peuvent nécessiter une éventuelle
adaptation de la concentration en potassium du dialysat.
L’acidose métabolique est habituellement bien corrigée par
l’utilisation de bains de dialyse contenant des bicarbonates,
ce qui permet d’obtenir des valeurs de bicarbonates plas-
matiques pré-dialytiques comprises entre 20 et 25 mmol/l.
La dialyse ne corrige que très imparfaitement les désordres
phosphocalciques et les lésions d’ostéodystrophie qui
REIN ET PATHOLOGIES
étaient présents chez le malade en IRC. L’expression cli-
nique d’une atteinte squelettique chez un nombre croissant
de dialysés en fonction de la durée du traitement n’est
donc pas pour surprendre. Ainsi, plus de 60 % des patients
hémodialysés depuis plus de 10 ans ont des complications
rhumatologiques, sources de douleurs et d’altération de
la qualité de vie. La thérapeutique consiste à chélater les
phosphates par le carbonate de calcium dans la lumière
intestinale et les objectifs du traitement restent les mêmes
que ceux qui ont été définis dans le cadre de la prise en
charge de l’IRC. En cas d’échec de ce traitement médical,
en particulier chez les patients symptomatiques, lorsque
les concentrations plasmatiques de PTH restent supé-
rieures à 600 pg/l, il faut d’abord utiliser les calcimimétiques
(Mimpara®), avant d’envisager de pratiquer une abla-
tion totale ou des 7/8e des glandes parathyroïdiennes en
cas d’échec d’efficacité des calcimimétiques. Il est donc
important de maîtriser au mieux l’équilibre phosphocal-
cique chez les patients dialysés : alimentation, traitement
vitamino-calcique, composition du bain de dialyse adaptée
en fonction des dosages biochimiques…
L’amylose à β2-microglobuline représente une complica-
tion osseuse particulière, qui n’apparaît pratiquement que
chez les patients traités de longue date par hémodialyse.
Aujourd’hui, avec les techniques modernes de dialyse
utilisant des membranes à haute perméabilité, elle a prati-
quement disparu. La β2-microglobuline constitue la chaîne
légère des antigènes d’histocompatibilité de classe I du
système HLA. Son dépôt progressif se fait préférentiel-
lement au niveau de l’os et du cartilage, et se manifeste
habituellement par un syndrome du canal carpien carac-
térisé par des paresthésies douloureuses des mains et par
des arthralgies touchant principalement les épaules et les
hanches, exacerbées la nuit et au cours des séances de
dialyse. La fréquence de survenue de cette complication
est très dépendante de la technique de dialyse utilisée.
Seules les membranes qui ont une biocompatibilité très
élevée doivent être utilisées chez ces malades, afin de
limiter les phénomènes inflammatoires engendrés. Le
diagnostic repose sur la mise en évidence d’une dimi-
nution de la vitesse de conduction du nerf médian par
électromyographie. Le dosage de la β2-microglobuline
est réalisé deux fois par an, avant et après dialyse, les
concentrations pouvant atteindre 20 à 30 fois les valeurs
usuelles. Cependant, la concentration n’est pas un reflet
de la constitution des dépôts amyloïdes, d’autres facteurs
en favorisant le développement comme l’âge avancé, la
surcharge en fer voire en aluminium, l’hyperparathyroïdie
secondaire, la stimulation des médiateurs de l’inflam-
mation par les membranes bio-incompatibles et/ou les
endotoxines bactériennes.
L’intoxication aluminique est devenue maintenant une com-
plication exceptionnelle au cours de l’insuffisance rénale
traitée par hémodialyse, car la concentration d’aluminium
dans l’eau entrant dans la composition du dialysat est
rigoureusement contrôlée (teneur en aluminium inférieure
à 0,01 mg/l). Les conséquences de l’intoxication alumi-
nique sont neurologiques (encéphalopathie aluminique)
et osseuses (ostéomalacie). Une telle intoxication peut
être évoquée en cas d’ostéodystrophie inexpliquée. En
effet, la surcharge prolongée et massive en aluminium
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 69
 peut conduire, par le biais d’une inhibition de la sécrétion
parathyroïdienne et aussi par une action inhibitrice directe
sur l’activité ostéoblastique, à des états d’hypoparathyroï-
die et d’ostéopathie adynamique. La seule détermination
de l’aluminémie ne permet pas d’exclure le diagnostic
d’intoxication aluminique. Ce dosage, éventuellement
complété par un test à la déféroxamine (Desferal®), est le
plus souvent réalisé une à deux fois par an.
Les problèmes immunologiques et hématologiques sont
loin d’être corrigés par la dialyse, la perturbation du sys-
tème immunitaire s’aggravant même au fil du temps en
raison de la bio-incompatibilité de la membrane et de l’état
urémique des patients. De même, l’anémie, essentielle-
ment consécutive à un déficit en Epo, peut être aggravée
par la dialyse elle-même en raison des phénomènes de
spoliation de sang par le circuit de dialyse. Tout déficit
martial aggrave l’anémie, notamment chez l’hémodialysé
chronique, en raison de la perte résiduelle de sang dans
le dialyseur et de la fréquence des prélèvements sanguins.
L’anémie peut être également la conséquence d’une hémo-
lyse pathologique qu’il faudra rechercher et dont les causes
de survenue sont multiples. La contamination du circuit
extracorporel par des polluants du dialysat (nitrites, nitrates,
furamines), les stérilisants ou encore un dysfonctionnement
de la pompe à sang sont les causes les plus fréquentes
d’hémolyse liée à la technique elle-même. La présence
d’une valve cardiaque, l’insuffisance de dialyse, une crise
hypertensive, l’hypersplénisme ou encore certains traite-
ments médicamenteux sont d’autres causes d’hémolyse
chez le dialysé, dont il faut tenir compte, le cas échéant.
Si l’hémodialyse associée à la correction de l’anémie par
l’Epo a amélioré cliniquement les syndromes hémorra-
giques (purpura, ecchymoses, saignements prolongés aux
points de ponction, saignements digestifs…), elle ne les
élimine pas et ne normalise pas le temps de saignement
qui reste élevé. Elle peut même accentuer ce risque, en
raison de l’interaction des plaquettes avec les surfaces
synthétiques. Le traitement anticoagulant, nécessaire au
cours de l’hémodialyse en raison de l’existence d’une cir-
culation extracorporelle (thrombose dans le circuit extra-
corporel) pose des problèmes supplémentaires. Ainsi, l’un
des pièges dans l’interprétation du bilan de coagulation
est l’élévation du TCA (temps de céphaline activée) chez
les patients traités par héparine.
L’insuffisant rénal hémodialysé est exposé à un risque
infectieux nettement plus élevé que le sujet normal. Cette
sensibilité à l’infection tient d’une part, à la technique de
dialyse elle-même, qui met le sang du malade en contact
avec le milieu extérieur de façon répétitive au long cours
et, d’autre part, à la persistance de troubles de l’immunité
cellulaire. Les complications infectieuses, bactériennes
ou virales, peuvent survenir à tout moment dans la vie du
dialysé. Leur fréquence est très influencée par la qualité
des soins apportés aux patients. Les précautions d’asepsie
et le respect strict de règles d’hygiène élémentaire, tel que
l’isolement des malades porteurs du virus de l’hépatite B
par exemple, sont des facteurs essentiels dans la préven-
tion de ces complications. Chez le dialysé, l’hépatite B est
pratiquement toujours asymptomatique, d’où la nécessité
de son dépistage systématique. Concernant l’hépatite C,
la prévalence atteint 50 % dans les centres de dialyse.
70 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451
Depuis 1990, la transmission de ce virus a été considéra-
blement réduite en raison de sa détection systématique
dans le sang des donneurs et de la diminution des actes
de transfusions induite par le traitement par l’Epo.
Enfin, l’hémodialyse chronique poursuivie pendant de
nombreuses années accélère le vieillissement artériel
et favorise l’apparition d’athérosclérose qui touche les
artères coronaires, cérébrales et périphériques. De plus,
les patients dialysés cumulent souvent plusieurs facteurs
de risque d’athérosclérose : hypertension artérielle, dia-
bète, hyperlipidémie, hyperfibrinémie, désordres phos-
phocalciques, anémie, débit de la fistule artério-veineuse,
hyper-homocystéinémie, qui s’additionnent aux facteurs
classiques tels que l’âge avancé ou le tabagisme. Tous
ne peuvent pas être améliorés par les traitements, qu’ils
soient diététiques ou pharmacologiques. Les anomalies
lipidiques observées sont comparables à celles qui existent
chez l’IRC sans syndrome néphrotique.
7.3.4. La dialyse péritonéale [16]
La dialyse péritonéale consiste à remplir la cavité péri-
tonéale virtuelle par le liquide de dialyse et à utiliser la
membrane péritonéale, particulièrement riche en vaisseaux
sanguins, comme dialyseur, entre le sang à épurer et le
dialysat présent dans la cavité abdominale. Le dialysat est
injecté au moyen d’un cathéter qui a préalablement été
inséré dans la paroi abdominale, sous anesthésie locale
ou générale. Le dialysat doit être renouvelé plusieurs fois
par 24 heures. Plusieurs modalités techniques peuvent être
proposées avec la dialyse péritonéale continue ambula-
toire (DPCA), qui a pour principe de compenser la faible
capacité d’épuration du péritoine par l’irrigation quasi
continue de la cavité péritonéale et la dialyse péritonéale
intermittente ou automatisée (DPA), qui consiste en une
injection automatisée du volume de dialysat pendant des
cycles courts.
Le traitement est efficace s’il permet d’éviter la sous-dia-
lyse, c’est-à-dire la réapparition des signes de l’insuffisance
rénale. Comme pour l’hémodialyse, il existe une dose
moyenne de dialyse péritonéale pour obtenir une dialyse
adéquate. Cette dose est mesurée au moyen de l’index
Kt/V de l’urée par semaine qui doit être supérieur à 2.
7.3.4.1. Les solutions de dialyse péritonéale
Les solutions utilisées pour la dialyse péritonéale doivent
être stériles et apyrogènes. Leur formulation répond à la
double nécessité de maintenir la composition hydro-élec-
trolytique de l’organisme aussi près que possible de la
normale et de contrôler le volume intra- et extracellulaire
par soustraction hydrique et sodée, grâce à l’ultrafiltration
osmotique. L’agent osmotique habituel est le glucose,
même si d’autres agents osmotiques existent tels des
polymères du glucose ou des mélanges d’acides aminés.
Malgré des règles strictes de fabrication, les solutions
stériles apyrogènes de dialyse péritonéale contiennent
des contaminants qui proviennent des produits chimiques,
des cuves de préparation, des tuyauteries et des filtres.
Les contaminants identifiés sont nombreux : des éléments
particulaires, l’aluminium, des endotoxines, des plastifiants
relargués par les contenants en plastique utilisés pour le
stockage des solutions.

En cours de stérilisation à l’autoclave, des produits de
dégradation du glucose se forment selon la voie du
5-hydroxyméthylfurfural. Ces produits de dégradation,
plus abondants dans les solutions à forte concentration
de glucose voient leur concentration augmenter avec le
temps de stockage et peuvent être la cause de douleurs
abdominales.
L’amélioration constante des bonnes pratiques de fabri-
cation permet d’obtenir, au fil des ans, des solutions de
dialyse péritonéale moins contaminées et de composi-
tions plus stables. Aujourd’hui on utilise des solutions
sans glucose (acides aminés, icodextran), des solutions
à « pH physiologique » (bicarbonate) et des contenants
sans PVC.
7.3.4.2. Les effets indésirables
L’irrigation du péritoine par des solutions de dialyse
péritonéale a des conséquences biologiques multiples.
Les pertes protidiques sont obligatoires en dialyse péri-
tonéale du fait de la perméabilité de la membrane périto-
néale et sont comprises entre 5 et 12 g/24 h en dialyse
péritonéale continue ambulatoire et entre 15 et 20 g
par séance en dialyse péritonéale intermittente. Il est
capital de s’assurer que l’état nutritionnel du patient est
correct avant d’initier la dialyse péritonéale, au moyen
des dosages d’albuminémie et de pré-albuminémie. Une
fois instaurée, malgré l’importance de la fuite protéique
péritonéale, les protides totaux et l’albumine sérique
restent le plus souvent stables, les valeurs observées
étant généralement à la limite inférieure de la normale,
sous réserve d’un apport protéique d’au moins 1,2 g/kg/j.
L’absorption du glucose à partir du dialysat apporte en
moyenne 250 g de glucose par jour. Le transfert trans-
péritonéal de glucose diffère d’un malade à l’autre et
peut varier dans le temps chez un même patient. Bien
que la réponse insulinique reste adaptée chez la plupart
des patients, un diabète sucré insulinodépendant peut
occasionnellement survenir.
Une hyperlipidémie, due à une élévation des triglycé-
rides et du cholestérol sériques et surtout marquée au
cours de la première année de traitement, est habituelle
en cours de dialyse péritonéale continue ambulatoire.
L’hypertriglycéridémie est en partie sous la dépendance
des apports énergétiques et un régime hypocalorique
est donc recommandé. L’hypercholestérolémie est due à
une élévation simultanée du taux des VLDL et des LDL.
Une diminution de l’appétit s’observe, en particulier
en début de traitement, chez les malades traités par
dialyse péritonéale continue ambulatoire. Cette hypo-
rexie, plus ou moins marquée, peut résulter de l’apport
permanent de glucose par le dialysat, de la distension
abdominale ou d’une hypovolémie induite par une ultra-
filtration excessive.
7.3.4.3. Les complications
De nombreuses complications peuvent être observées lors
de l’implantation d’un cathéter péritonéal. L’infection de
l’orifice de sortie du cathéter, observée chez 10 à 30 %
des patients, est habituellement due aux staphylocoques.
Celle-ci se manifeste par une douleur et une rougeur
cutanées strictement localisées à l’orifice. Devant ces
REIN ET PATHOLOGIES
signes d’appel, il faut pratiquer sans retard un prélèvement
bactériologique et prescrire d’emblée une antibiothérapie
adaptée, qui sera maintenue pendant 10 à 15 jours. En
l’absence d’un traitement précoce et parfois malgré lui,
l’infection évolue en profondeur et l’ablation du cathéter
est alors nécessaire et la prothèse sera remplacée après
guérison de l’infection cutanée.
Parmi les complications de la dialyse péritonéale,
l’infection péritonéale est une cause majeure de mor-
bidité, d’échec et, à moindre degré, de décès chez
les malades traités par dialyse péritonéale. L’une des
complications certes rare, mais redoutable, est la péri-
tonite sclérosante. Les mesures destinées à prévenir
les complications infectieuses sont donc essentielles.
Le respect rigoureux des règles d’asepsie durant les
opérations de branchement et de débranchement du
circuit de dialyse, en dialyse péritonéale intermittente,
ou lors des changements de poche en dialyse péri-
tonéale continue ambulatoire, est essentiel pour le
succès de la méthode. La dialyse péritonéale continue
ambulatoire, technique de dialyse péritonéale la plus
courante, nécessite le concours d’un patient motivé
et discipliné, prenant en charge la responsabilité de
son traitement.
8. La transplantation rénale [17]
Les principales difficultés de la transplantation rénale sont
aujourd’hui la pénurie d’organes au regard du nombre
de patients en attente d’une transplantation rénale.
L’âge limite de la transplantation rénale n’est pas un
problème en soi, la seule contre indication absolue étant
l’existence d’un cancer métastasé. Les infections et
les antécédents de cancer sont des contre indications
temporaires.
8.1. La préparation du receveur
Elle est indispensable et comprend l’information du
patient qui doit être la plus objective possible quant aux
différentes possibilités de transplantation, aux avan-
tages et aux risques. Elle comprend l’étude du dossier
médical et la prescription d’examens complémentaires
avec des examens cardiovasculaires approfondis (élec-
trocardiogramme, échographie, doppler), un examen
stomatologique et ORL et la sérologie des principaux
virus (cytomégalovirus ou CMV, virus d’Epstein-Barr
ou EBV, virus de l’immunodéficience humaine type 1
et 2, virus de l’hépatite B et C, virus T-lymphotropique
humain type 1 et 2, herpès virus humain type 8) ainsi
que les sérologies de la toxoplasmose et de la syphilis.
Les explorations immunologiques sont primordiales avec
détermination des groupes érythrocytaires afin d’avoir
des compatibilités dans le système ABO, des groupes
tissulaires d’histocompatibilité et la recherche d’anticorps
circulants dirigés contre les antigènes du système HLA
(à faire tous les 3 mois). Le système Rhésus n’est pas
exploré dans la mesure où il n’intervient pas.
À l’issue de cette évaluation, le dialysé est inscrit, s’il le
désire et si son âge et son état clinique le permettent,
sur une liste d’attente gérée par l’Etablissement fran-
çais des greffes.
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 71
 8.2. La transplantation
et ses suites immédiates
La transplantation est toujours réalisée dans des établisse-
ments habilités par le Ministère de la Santé par des équipes
chirurgicales spécialisées. La transplantation elle-même
est toujours précédée d’une épreuve de cross-match
par micro-lymphocytotoxicité, qui permet de mettre en
évidence la présence ou l’absence d’anticorps lympho-
cytotoxiques dirigés contre les lymphocytes du donneur.
Cette vérification ultime doit faire renoncer à la greffe en
cas de positivité. Le rein greffé est implanté habituellement
dans la fosse iliaque droite.
Dans la plupart des cas, la reprise de la diurèse et de la
fonction du greffon est immédiate. Lorsque tout se passe
bien, le malade peut quitter l’hôpital après 2 à 3 semaines.
Il reste toutefois sous surveillance médicale très régulière
avec de nombreux examens de laboratoire, d’abord une
à deux fois par semaine pendant les 3 premiers mois,
puis à intervalles qui vont en s’espaçant. Les examens à
prescrire dans le cadre du suivi ambulatoire des adultes
transplantés au-delà de 3 mois ont été définis par la HAS
en novembre 2007 [18].
Parfois la reprise de diurèse peut ne pas être immédiate.
Une anurie s’installe pendant plusieurs jours post-trans-
plantation. Elle peut nécessiter quelques séances d’hémo-
dialyse. Elle est due à une tubulopathie et n’est le plus
souvent que temporaire.
En dépit du traitement immunosuppresseur, certains types
de glomérulonéphrite peuvent récidiver sur le greffon, en
particulier la hyalinose segmentaire et focale.
8.3. Le traitement immunosuppresseur
Ce traitement est indispensable chez tout sujet transplanté
pour prévenir le rejet du greffon, en diminuant la réponse
immune du receveur à l’égard du greffon. L’utilisation des
immunosuppresseurs provoque une diminution des défenses
anti-infectieuses et anticancéreuses de l’organisme, ce qui
explique l’importance des infections et le nombre élevé des
tumeurs chez les patients transplantés rénaux.
Le traitement immunosuppresseur préventif repose actuel-
lement le plus souvent sur une trithérapie qui associe une
molécule anti-calcineurine (ciclosporine ou tacrolimus),
des stéroïdes à faible dose et un inhibiteur de l’inosine-
monophosphate-déshydrogénase (mycophénolate mofétil
ou acide mycophénolique). Au début, on y associe sou-
vent un traitement dit d’induction qui est variable selon
le risque immunologique, et qui utilise des globulines
anti-lymphocytaires lorsque le risque est élevé et des
anticorps anti-récepteurs de l’interleukine 2 lorsque le
risque est plus faible.
Récemment une nouvelle classe d’immunosuppresseurs
a été introduite avec les inhibiteurs de mTOR (sirolimus
ou évérolimus). Ils ne peuvent toutefois pas être utilisés
d’emblée en raison des risques de retard de cicatrisation
qu’ils entraînent à cause de leur puissant effet antiproliféra-
tif. Ils sont utilisés en remplacement des anti-calcineurines
dans un second temps.
Tous les immunosuppresseurs ont des effets secondaires.
La ciclosporine et le tacrolimus sont néphrotoxiques, la
ciclosporine pouvant entraîner de plus une HTA. L’azathio-
prine n’a pas de toxicité rénale, mais elle a une toxicité
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hépatique et expose aux aplasies des lignées blanches et
plaquettaires. Le mycophénolate mofétil et l’acide myco-
phénolique, qui ont supplanté l’azathioprine, ont une toxi-
cité hématologique et sont à l’origine de troubles digestifs
importants. Les corticoïdes sont les molécules qui ont les
effets secondaires les plus nombreux. Enfin, le sirolimus et
l’évérolimus ont eux aussi de nombreux effets délétères,
dont des effets hyper-lipémiants importants.
8.4. Les rejets
Le rejet peut être aigu ou chronique. Le rejet aigu survient
en général dans les 3 premiers mois après la transplanta-
tion. Il est lié à l’invasion du greffon par les lymphocytes
du receveur et entraîne rapidement une altération des
fonctions du greffon, objectivée par une augmentation
de la créatininémie. Il se révèle classiquement par une
augmentation du volume du rein transplanté, de la fièvre,
une diminution de la diurèse et une augmentation de la
pression artérielle. Le rejet aigu peut être cellulaire ou de
type humoral.
Le rejet chronique est le plus souvent humoral, mais il
peut parfois être cellulaire. Il correspond à une fibrose
interstitielle avec atrophie tubulaire.
8.5. Les complications
de l’immunosuppression
Ce sont d’abord les infections, en particulier par des germes
dits opportunistes. Elles sont fréquentes et se traduisent
par l’apparition d’une fièvre, dont il importe de déceler
l’origine et le germe en cause.
Les infections virales sont fréquentes, notamment les
infections à CMV (d’où la prophylaxie), les infections par
l’EBV et les herpès virus. Les infections bactériennes sont
principalement des infections urinaires à germes Gram
négatif. Les infections à Listeria monocytogenes ne sont
pas rares chez les transplantés. De même les infections
à mycobactéries sont plus fréquentes que dans la popu-
lation générale.
Les infections mycosiques sont responsables de pneu-
mopathies. La plus sévère est l’infection à Pneumocystis
jiroveci, qui est responsable de près de 10 % des pneu-
mopathies observées dans les premiers mois qui suivent
la transplantation.
Les complications sont aussi représentées par le déve-
loppement anormalement fréquent des tumeurs, avec une
incidence des cancers double de celle observée dans la
population générale et une évolution plus sévère que dans
la population générale. Les cancers les plus fréquemment
rencontrés sont les cancers viro-induits. Les tumeurs de la
peau sont fréquentes, en particulier les épithéliomas spi-
no-cellulaires qui touchent les zones exposées au soleil.
En dehors des tumeurs cutanées, les syndromes lympho-
prolifératifs sont les plus fréquents.
Les complications cardiovasculaires sont pratiquement
constantes au long cours, sous la forme d’une HTA et le
développement d’une athérosclérose accélérée. Ces com-
plications constituent la première cause de mortalité tardive
chez les patients transplantés. L’HTA est présente chez plus
de 50 % des patients. L’infarctus du myocarde est la pre-
mière cause de morbidité et de mortalité chez les patients
transplantés. Les facteurs qui en sont responsables sont

nombreux (entre autres HTA, années d’insuffisance rénale
et anomalies lipidiques qui justifient d’avoir recours à un
traitement par les statines de façon presque systématique).
Les complications hépatiques sont nombreuses, avec les
hépatites B et C, même si la vaccination systématique des
urémiques a considérablement réduit les risques d’hépatite
B. À noter que la péliose hépatique est une complication
rare, propre aux patients transplantés.
Les complications métaboliques sont surtout représen-
tées par le diabète sucré, les anomalies lipidiques et
l’hyper-uricémie.
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REIN ET PATHOLOGIES
Une anémie est observée chez 15 % des patients. Parmi
les différents facteurs qui sont impliqués dans son déve-
loppement, on doit mentionner le rôle important joué par
les immunosuppresseurs.
8.6. La survie des greffons
Le taux de survie global du greffon est actuellement de
91 % à un an, de 80 % à 5 ans et de 60 % à 10 ans.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de
conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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