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MISE AU POINT
N. Lerolle
Département de réanimation médicale et de médecine hyperbare, hôpital Larrey, CHU d’Angers, 4, rue Larrey,
49933 Angers cedex 9, France
MOTS CLÉS Résumé De nouveaux marqueurs, précoces et spécifiques, d’agression rénale sont requis pour
Insuffisance rénale envisager une meilleure prise en charge de l’insuffisance rénale, notamment au cours du choc
aiguë ; septique. L’index de résistance vasculaire rénal (IR = (pic de vitesse systolique — vitesse télé-
Échographie diastolique)/pic de vitesse systolique) mesuré par échographie Doppler décrit de manière non
Doppler ; invasive les modifications hémodynamiques intrarénales. Plusieurs études ont mis en évidence
Méthode l’élévation de cet index en cas d’insuffisance rénale aiguë organique que ce soit sur modèle
diagnostique ; animal ou chez des patients, ainsi que dans de nombreuses pathologies rénales chroniques, bien
Choc septique ; que les données concernant ces pathologies chroniques ne soient pas toutes concordantes. Dans
Index de résistance une étude préliminaire il a été observé, chez des patients en choc septique, qu’un IR mesuré à
j1 supérieur à 0,74 était prédictif de la survenue d’une insuffisance rénale à j5 [Intensive Care
Med 32 (2006) 1553—1559]. Toutefois la performance de l’IR était insuffisante pour recomman-
der son emploi en pratique courante. De nombreux déterminants influent sur l’IR : résistance
et compliance vasculaire rénale, pression artérielle moyenne, pression artérielle pulsée sys-
témique délivrée au rein, oxygénation. . . Ces nombreux paramètres, dont certains peuvent
être profondément perturbés chez le patient de réanimation indépendamment de la présence
d’une insuffisance rénale, expliquent l’échec de cet index à prédire, chez certains patients,
l’insuffisance rénale ou son absence. L’IR mesuré par doppler reste un outil potentiellement
intéressant en réanimation, mais une meilleure définition des conditions de recueil doit être
établie afin d’en améliorer la performance.
© 2009 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits
réservés.
1624-0693/$ – see front matter © 2009 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.reaurg.2009.07.002
Utilisation de l’index de résistance vasculaire rénal mesuré par échographie 709
Summary Detection of kidney function alteration through serum creatinine is delayed com-
KEYWORDS pared to the onset of renal injury. A tool directly allowing detecting patients with or at risk of
Acute renal failure; such injury is missing notably in septic shock patients. Animal studies on acute tubular necrosis
Echography-Doppler; showed that renal vascular Resistive Index (RI) as measured by renal Doppler ((peak systolic flow
Diagnostic method; velocity — minimum diastolic flow velocity)/peak systolic flow velocity) increased earlier than
Septic shock; serum creatinine after injury. RI has been studied in several renal diseases: ureteral obstruction,
Resistive index acute and chronic allograft dysfunction, diabetic nephropathy, renovascular disease. . . and was
found to correlate with severity or risk of renal dysfunction although data are not unequivocal.
Studies in patients with acute renal failure showed that elevated RI could discriminate prerenal
failure from parenchymatous renal injury. These data prompted to test whether RI elevation
could be an early marker of acute renal failure in septic shock patients. On a cohort of 35
patients with septic shock and studied at ICU admission, an RI above 0.74 was associated with
acute renal failure by day 5 [Intensive Care Med 32 (2006) 1553—1559]. Importantly, RI values
overlapped markedly between patients precluding its direct applicability in individual patients.
Renal RI has many determinants. Some of them can probably be linked to renal injury (renal
vascular resistance, vascular compliance) but others are not related to kidney damage and are
therefore confounding factors when RI is used to diagnose acute renal injury: arterial pressure
modification, systemic pulse pressure, oxygenation. . . Finally, the published results show that
Doppler-derived RI may be a potentially interesting tool to explore the kidney in the inten-
sive care setting but additional researches are needed to clarify its condition of measurement
before it could be used in clinical routine practice.
© 2009 Société de réanimation de langue française. Published by Elsevier Masson SAS. All rights
reserved.
Figure 1 Recueil de l’index de résistance. Le rein et les artères interlobaires sont repérés en doppler couleur. Le doppler pulsé
permet d’enregistrer les vélocités du flux sanguin et le calcul de l’index de résistance.
L’IR est alors calculé selon la formule : insuffisance rénale organique et fonctionnelle et pour la
prédiction de la récupération de la fonction rénale. Dans
Pic de vitesse systolique − Vitesse télédiastolique une étude chez 91 patients examinés dans les 24 premières
IR =
Pic de vitesse systolique heures du diagnostic d’insuffisance rénale aiguë, il a été
observé qu’un IR supérieur à 0,7 permettait de prédire une
Il convient de moyenner cet index sur au moins cinq insuffisance rénale prolongée organique alors q’un index
cycles sur chaque rein, puis d’obtenir une moyenne des inférieur à 0,7 était associé à une insuffisance rénale fonc-
deux reins. Les valeurs usuellement rencontrées chez le tionnelle rapidement réversible [13]. Ce seuil d’IR pour la
sujet sain sont 0,6 ± 0,1 [11]. Nous avons pu observer que distinction entre insuffisance rénale organique et fonction-
les variabilités intra- et interobservateurs de l’IR étaient nelle a également été retrouvé dans une autre étude portant
tout à fait satisfaisantes (coefficients de corrélation et inter- sur 40 patients dans laquelle il était également observé
valle de confiance à 95 % : 94 % ; 86—99 % et 93 % ; 70—99 %, une corrélation entre l’élévation de l’IR et de la frac-
respectivement). L’IR peut être aisément obtenu par tout tion excrétée de sodium urinaire [14]. Finalement, il était
réanimateur formé à l’utilisation d’un échographe, par montré que chez les patients en insuffisance rénale aiguë
exemple dans le cadre de l’échocardiographie. organique, la baisse de l’IR accompagnait la reprise de la
fonction rénale et pouvait même la précéder de trois à sept
jours.
Modèle animal de nécrose tubulaire aiguë
plusieurs études animales, mais n’a pas été confirmée dans Perspectives d’utilisations de l’index de
une étude récente chez le lapin [18—20]. résistance rénal en réanimation
Dans une élégante série d’expérimentations in vitro et ex
vivo, l’importance de la compliance vasculaire a été mise en
L’IR est un indice facile à mesurer, non invasif, pouvant être
évidence. Dans ces modèles si la relation entre résistance
répété autant que nécessaire et sans coût direct. Son utili-
et IR était bien retrouvée, une relation forte entre IR et
sation pourrait donc avoir de nombreux avantages, mais sa
compliance était démontrée. L’IR augmente avec la baisse
performance doit être améliorée. Pour être discriminant,
de la compliance vasculaire. Finalement, la relation entre
l’IR doit pouvoir être réalisé sur une population la plus
l’IR et la résistance était d’autant moins forte que la compli-
homogène possible. Cela passe par une définition stricte des
ance était diminuée [11]. Ces études ont également permis
conditions de recueil de l’IR, conditions qui doivent encore
de mettre en évidence une relation entre l’IR et la pression
faire l’objet d’études avant que l’IR puisse être proposé en
pulsée systémique délivrée aux reins : plus la pression pul-
pratique.
sée aortique augmentait, plus l’IR augmentait également.
Les possibilités d’application de l’IR sont multiples en
Cette dernière constatation montre que l’IR est dépendant
réanimation : outil d’investigation physiopathologique, mar-
non seulement de la compliance vasculaire rénale mais aussi
queur pronostique à la phase aiguë d’une situation à risque
de la compliance aortique.
d’insuffisance rénale, prédiction de la récupération chez les
L’impact de la pression artérielle moyenne sur l’IR
patients ayant une insuffisance rénale installée, évaluation
observé dans l’étude chez les patients en choc septique a
de l’impact des mesures hémodynamiques. Il a ainsi été
été confirmé sur une série de patients de réanimation dont la
proposé que l’IR puisse servir à adapter la dose de vaso-
pression artérielle était modifiée par des doses variables de
presseur dans les états de choc septique [21]. Il pourrait
noradrénaline [21]. L’augmentation de la pression artérielle
effectivement être émis l’hypothèse qu’il existe un IR maxi-
induite par l’augmentation de la dose de catécholamines
mum reflétant un seuil de vasoconstriction au-delà duquel il
était associée à une baisse de l’IR, réversible lorsque la
existe une poursuite de l’agression rénale par un mécanisme
pression était ramenée aux valeurs initiales [21]. Récem-
ischémique. Il faut toutefois souligner comme déjà écrit plus
ment, il a été montré que les variations d’oxygénation
haut qu’il n’est pas certain que la vasoconstriction rénale
chez les patients ventilés modifiaient l’IR [22] : alors qu’une
soit un mécanisme lésionnel, tout au moins initialement
hypoxie modérée (SaO2 89 %) ne modifiait pas les paramètres
dans les chocs septiques. De plus, ce seuil « protecteur » d’IR
hémodynamiques systémiques, elle s’accompagnait d’une
n’est pas défini et n’est probablement pas le même chez
augmentation réversible de l’IR.
tous les patients. L’utilisation de l’IR ne ferait pour l’instant
que déplacer, sans la résoudre, la question de la pression
artérielle optimale chez un patient en choc.
Déterminants de l’IR dans le cadre de l’insuffisance
rénale Conclusion
Les raisons pour lesquelles l’insuffisance rénale L’index de résistance vasculaire rénal mesuré par doppler
s’accompagne d’une élévation précoce de l’IR restent est un marqueur diagnostique et pronostique de l’agression
spéculatives. L’hypothèse commune est que l’IR révèle la rénale, notamment dans le choc septique. Toutefois, à
vasoconstriction rénale associée aux insuffisances rénales l’échelle individuelle, de nombreux déterminants influent
organiques, que cette vasoconstriction soit cause ou sur l’IR et altèrent sa performance pronostique. L’IR ne
conséquence des lésions rénales. Il est à noter que les peut donc encore être proposé en pratique quotidienne
études animales récentes ont montré qu’il n’existe pas à la en réanimation. Une meilleure prise en compte des fac-
phase initiale des états de choc septique d’hypoperfusion teurs influençant l’IR devrait permettre de mieux définir les
rénale et que les résistances vasculaires rénales sont conditions d’interprétation de cet index. Enfin, comme pour
plutôt diminuées [23]. Il peut être proposé, si tant est que tout autre marqueur, il n’aura d’intérêt qu’intégré dans une
l’augmentation de l’IR dans les études sur les patients en démarche globale diagnostique et thérapeutique qui reste
choc révèle bien une vasoconstriction, que cette vasocons- encore à définir.
triction soit en fait liée à des altérations endothéliales
dans le cadre d’une insuffisance rénale déjà installée,
plutôt qu’un mécanisme lésionnel initial. Néanmoins, ce Conflits d’intérêts
modèle n’est pas en contradiction avec un rôle délétère de
la vasoconstriction rénale, responsable d’une aggravation Aucun conflit d’intérêt à déclarer.
secondaire des lésions.
Si la vasoconstriction rénale associée à l’agression du rein
Références
explique probablement l’association statistique entre élé-
vation de l’IR et dysfonction rénale sur l’ensemble d’une
[1] Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis CS,
cohorte de patients, la valeur prédictive individuelle de
Wenzel RP. The natural history of the systemic inflamma-
l’IR est altérée par tous les autres facteurs influant sur tory response syndrome (SIRS). A prospective study. JAMA
l’IR cités plus haut. Le patient de réanimation, compte tenu 1995;273:117—23.
des nombreuses variations des paramètres physiologiques, [2] Annane D, Aegerter P, Jars-Guincestre MC, Guidet B. Current
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