Module intgr C

Nphrologie

Insuffisance rnale aigu

Nphrologie
INSUFFISANCE RENALE AIGUE
Objectifs

Comprendre la physiopathologie de l'insuffisance rnale aigu.

Appliquer cette connaissance au diagnostic des divers types d'insuffisance rnale aigu.
Faire la distinction entre une anurie et une rtention aigu d'urine.
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Appliquer les mesures permettant de prvenir l'insuffisance rnale aigu.

ECN:
252. Insuffisance rnale aigu. Anurie.
Plan de cours

I- Physiopathologie .................................................................................................. 2
I.1- Mcanisme gnral .....................................................................................................2
I.2- IRA post-rnale, dite obstructive ...............................................................................3
I.3- IRA pr-rnale, dite fonctionnelle ..............................................................................3
I.4- IRA d'origine rnale, dite organique ..........................................................................5

II- Diagnostic ............................................................................................................. 7

II.1- Les moyens.................................................................................................................7
II.1.1- Anamnse et signes cliniques......................................................................................... 7
II.1.2- Critres radiologiques...................................................................................................... 9
II.1.3- Critres biologiques ....................................................................................................... 10
II.1.4- L'preuve thrapeutique ................................................................................................ 11
II.1.5- Indications de la ponction biopsie rnale .................................................................... 12

II.2- Eliminer une IRC.......................................................................................................13

II.3- Les tiologies............................................................................................................13
II.2.1- IRA obstructive................................................................................................................ 13
II.2.2- IRA fonctionnelle ............................................................................................................ 14
II.2.3- IRA organique.................................................................................................................. 15

III- Traitement .......................................................................................................... 18

III.1- Moyens et indications .............................................................................................18
III.1.1- Traitement physiopathologique ................................................................................... 18
III.1.2- Traitement symptomatique ........................................................................................... 19

III.2- Rsultats et pronostic.............................................................................................22

III.2.1- Rle prdominant de ltiologie ................................................................................... 22
III.2.2- Influence des facteurs associs................................................................................... 24

IV- Prvention ......................................................................................................... 24

IV.1- Utilisation prudente des mdicaments .................................................................24
IV.2- Vigilance lors des examens radiologiques de contraste ....................................25
IV.3- Prvention lors des chimiothrapies ....................................................................25

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Insuffisance rnale aigu

I- Physiopathologie
Le syndrome insuffisance rnale aigu (IRA) dsigne un groupe dtats:
dont les causes, les mcanismes et lexpression sont varis;
qui ont en commun linterruption brutale du fonctionnement des reins:
- le plus souvent oligoanurie (diurse infrieure 400 ml/24h);
- plus rarement anurie (cessation totale du dbit urinaire);
avec:
pour consquence une rtention azote;
pour tmoin une lvation rapide de lure et de la cratininmie.
Linsuffisance rnale aigu constitue un trouble grave de la formation de lurine.
LIRA est une affection le plus souvent rversible.
Les deux modes dvolution de lIRA:

Rcupration de la fonction rnale. Classiquement: au bout de quelques jours quelques

semaines, les lsions cicatrisent sans squelles. Entretemps, lIRA ncessite frquemment une
supplance extrarnale temporaire et met la vie en jeu.

Constitution de lsions irrversibles. Evolution plus rare. Dans ce cas, la gurison ne survient
pas ou reste incomplte. La fonction rnale reste plus ou moins altre.

Dans 5% des cas, lIRA constitue une entre brutale dans lpuration extrarnale de
supplance dfinitive.
LIRA reprsente un problme crucial bien que sa prvalence soit faible.
LIRA est heureusement une affection rare (moins de 5% des hospitalisations dans un service de
Nphrologie). Son importance vient de ce quelle est:

coteuse: sjour de 10 jours plusieurs semaines dans un centre de soins intensifs spcialis;

svre: en dpit des progrs de la ranimation, la mortalit globale reste de 50%.

Malgr lutilisation, prsent plus aise et bien codifie, de lpuration extrarnale, lIRA reste
une affection grave, de pronostic alatoire.
I.1- Mcanisme gnral
Trois conditions sont ncessaires la formation de lurine:
en aval des reins: des voies excrtrices libres (absence dobstacle);

en amont des reins: des conditions circulatoires normales, cest--dire:

une volmie et un flux sanguin rnal normaux;
une pression de perfusion rnale normale;

au niveau des reins eux-mmes: dtre anatomiquement normaux.

A ces conditions correspondent les trois mcanismes de lIRA:

Latteinte responsable dune IRA sige lun des trois niveaux dfinis ci-dessus:

IRA post-rnale, ou obstructive;

IRA prrnale, ou fonctionnelle;
IRA rnale proprement dite, ou organique;
leur association tant possible, sous la forme dune IRA mixte.

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La chute brutale de la filtration glomrulaire est le dnominateur commun des IRA.

La chute majeure, voire labolition de la filtration glomrulaire constitue un substratum obligatoire:
- qui est observ dans les situations cliniques correspondant aux trois mcanismes indiqus;
- qui est reproduit dans les modles animaux.1
Pour quune IRA se constitue, la lsion rnale doit ncessairement tre brutale, massive et
bilatrale.

I.2- IRA post-rnale, dite obstructive

Ce terme sapplique toutes les IRA dues une obstruction aigu des voies urinaires l'tage supravsical. Ce type dIRA est dit post-rnal car le trouble se situe en aval des reins.
a) Les causes
Une obstruction urtrale ne peut induire une IRA que si elle est bilatrale.
Pour qu'un obstacle supra-vsical (en rgle urtral) puisse provoquer une IRA obstructive, il faut:
qu'il soit simultanment bilatral (ce qui est rare en situation aigu);
ou qu'il n'existe dj plus qu'un seul rein fonctionnel, le rein controlatral tant:
- pralablement dtruit (pylonphrite chronique, hydronphrose sur calcul urtral latent non
douloureux)
- ou absent (nphrectomie, rein unique congnital).2
b) Evolution
La suppression de lobstacle conditionne la rversibilit de lIRA obstructive. Mais elle doit tre
prcoce.
LIRA obstructive ne demande qu gurir. La reprise de la fonction rnale ne tient qu la restauration
de la permabilit des voies urinaires.
Si lhyperpression affecte les reins pendant plusieurs jours, elle peut entraner des lsions cellulaires.
La rcupration de la fonction rnale aprs libration de la voie urinaire est alors retarde, ou
incomplte.
A lIRA post-rnale peut succder une IRA rnale mixte avec lsion parenchymateuse rnale,
de pronostic incertain.

I.3- IRA pr-rnale, dite fonctionnelle

LIRA prrnale rsulte d'un trouble circulatoire gnral situ en amont des reins, et conduisant la
diminution de leur perfusion. Lappellation classique IRA fonctionnelle signifie que, contrairement aux
atteintes rnales proprement dites, il nexiste pas de lsions cellulaires observables.3
1

On peut obtenir une IRA chez l'animal dexprience:

en l'exposant une substance nphrotoxique responsable dune tubulopathie: mtaux lourds (bichlorure de mercure) ou
antibiotiques (gentamycine);

en crant une ischmie rnale (occlusion de l'artre rnale ou perfusion de noradrnaline).

en ligaturant les deux uretres. Les reins continuant un temps laborer lurine, une hyperpression se dveloppe dans
leur cavit pylocalicielle, puis (par reflux travers les papilles) dans les tubes collecteurs. Lorsque la pression
intratubulaire atteint la pression intracapillaire, la filtration glomrulaire sinterrompt.
La diminution constante de la filtration glomrulaire nexplique pas lensemble des anomalies observes. Le flux sanguin rnal
est galement rduit, quoique un moindre degr.
2

Mme brutale, la destruction dun seul rein ne donne pas dinsuffisance rnale aigu. Lablation chirurgicale dun rein
(traumatisme, tumeur, don de rein pour une greffe) en fournit la preuve. Elle entrane une augmentation modre et transitoire
de lazotmie, mais jamais aux taux observs dans lIRA. Le rein restant sadapte trs rapidement au nouvel tat, en
augmentant ses fonctions excrtrices, et supple le rein ls. La rserve fonctionnelle rnale est si importante qu'un rein unique
normal est capable de maintenir l'homostasie du milieu intrieur, et d'assurer un tat de bonne sant parfait avec une longvit
normale (voir Insuffisance rnale chronique).
3

Les images histologiques dischmie glomrulaire qui sont observes correspondent un tat rversible.

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Des conditions hmodynamiques dfavorables peuvent elles seules tre responsables dune
IRA.
a) Les causes

Chute du dbit (flux) sanguin rnal par diminution du dbit cardiaque:

par trouble du remplissage: hypovolmie;
par trouble de la pompe: insuffisance cardiaque aigu.

et/ou chute de la pression de perfusion rnale, consquence dun abaissement ou dun

effondrement de la pression artrielle.

b) Les consquences

Rduction de la filtration glomrulaire

Lorsque la pression dans l'artriole glomrulaire affrente (qui conditionne la pression de filtration)
tombe moins de 60-70 mmHg, la filtration glomrulaire cesse et la formation de lurine sinterrompt.

Redistribution intrarnale du flux sanguin

Outre la rduction absolue du dbit sanguin rnal, une redistribution du flux sanguin vers des zones
peu fonctionnelles (cortex profond, rgion juxtamdullaire) a t incrimine.
Les reins: les plus vasculariss des organes.
Une filtration glomrulaire efficace suppose la fourniture 2 millions de glomrules:
- dun flux sanguin rnal correct;
- sous une pression de filtration normale.
Or, les reins sont dots dun flux sanguin considrable:
- leur apport sanguin est de 1200 ml/ mn, soit 20 25 % du dbit cardiaque;
- alors quils ne psent eux deux, chez l'adulte, quenviron 300 g.
Cette particularit fait des reins des organes trs sensibles aux perturbations hmodynamiques.
Cependant, bien que trs vasculariss, les reins sont relativement rsistants lhypoxie. Cette
proprit assure leur rcupration fonctionnelle lors dune transplantation.
Pour en savoir plus. HEMODYNAMIQUE ET FILTRATION GLOMERULAIRE
La filtration glomrulaire est fonction, dune part du coefficient de permabilit de la membrane basale, dautre
part de la pression de filtration. Or, lpaisseur importante de la membrane basale glomrulaire lui confre une
particularit: son coefficient de permabilit est faible, do une impermabilit totale la migration des protines.
De ce fait, le passage transmembranaire des autres particules est rendu lui aussi plus difficile.
Pour que ce passage demeure possible, la pression hydrostatique ncessaire la filtration glomrulaire doit tre
bien plus forte (50 60 mmHg) que celle qui rgne lentre de tous les autres lits capillaires de lorganisme (30
mmHg).
La pression intracapillaire glomrulaire dpend en outre de lquilibre des rsistances des artrioles affrente et
effrente. La dilatation de l'artriole affrente et la constriction de l'artriole effrente contribuent au maintien de la
pression de filtration glomrulaire lorsque le dbit sanguin rnal est diminu.

c) Evolution
Lvolution de lIRA fonctionnelle tient au rtablissement de conditions circulatoires correctes.
Outre le traitement tiologique, une ranimation visant restaurer des conditions hmodynamiques
normales doit tre mise en uvre. Si elle est efficace, lIRA fonctionnelle est curable, et la fonction
rnale reprend en quelques heures.
Pour tre efficace, la ranimation doit tre prcoce.

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Si lhypoperfusion et la chute de la pression artrielle sont trop profondes ou se prolongent sans

correction thrapeutique, une anoxie tissulaire survient. Le stade de lischmie rnale est dpass.
Une lsion parenchymateuse (IRA organique par ncrose tubulaire ou, au pire, ncrose corticale) se
constitue. Ds lors, la correction des anomalies circulatoires n'entrane plus la normalisation des
fonctions rnales.
Une IRA pr-rnale prolonge peut se transformer en IRA mixte parfois irrversible.

I.4- IRA d'origine rnale, dite organique

On appelle IRA rnale, ou encore IRA organique ou lsionnelle (par opposition lIRA fonctionnelle),
une dfaillance des fonctions rnales due des lsions cellulaires dinstallation rapide.
a) Les causes
En pathologie exprimentale, des mcanismes prcis sont capables de lser les reins. Aucun ne
fournit cependant une explication globale. En pathologie humaine, l'IRA rnale relve souvent d'une
physiopathologie complexe. Plusieurs facteurs s'associent ( des degrs divers selon ltiologie) un
mcanisme prdominant, ischmique, toxique ou immunoallergique.
Mcanisme des agressions responsables dune IRA organique.
Rpercussion glomrulaire dune atteinte tubulaire toxique;
Rpercussion glomrulaire dune atteinte interstitielle immunoallergique;
Agression directe des cellules glomrulaires par un processus immunologique;
Atteinte vasculaire.
b) Evolution
Certaines lsions tissulaires sont rversibles; dautres sont dfinitives.
Ltiologie de lIRA rnale conditionne son pronostic. Selon que les lsions cellulaires seront ou non
rversibles, lvolution se fera, soit vers le retour ltat antrieur, soit vers une insuffisance rnale
dfinitive.4

La ncrose tubulaire aigu: une lsion rversible

Malgr sa gravit clinique, une tubulopathie aigu est de bon pronostic. Sauf exception, les lsions
cicatrisent lentement, mais sans squelles, permettant de rcuprer en quelques semaines une
fonction rnale normale.

Les lsions de pronostic variable

Nphrite interstitielle aigu dorigine immuno-allergique. La disparition de ces lsions se fait

habituellement en quelques jours, avec gurison clinique et fonctionnelle. Des squelles sont
parfois observes.

Glomrulonphrite aigu. IRA rare.

- Elle sobserve en cas dassociation dune atteinte glomrulaire svre et de lsions
vasculaires.5
- Pronostic le plus souvent grave. Il dpend de limportance de la ncrose glomrulaire, ellemme fonction de ltiologie.

Occlusion bilatrale des artres rnales. Pronostic souvent svre. Seule une dsobstruction
prcoce, si elle est possible, peut empcher la survenue dune ncrose corticale.

Malgr une IRA svre, les lsions dcelables en microscopie optique sont parfois paradoxalement minimes. Il ny a pas de
corrlation obligatoire entre le degr des lsions rnales et la svrit de l'IRA.
5

Vascularite aigu; processus micro-thrombotique.

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La ncrose corticale: une lsion irrversible

A linverse de la ncrose tubulaire, la ncrose glomrulaire signifie la mort du parenchyme atteint.

Cette lsion peut exister sous forme de foyers localiss disperss dans le cortex. Lorsquelle touche la
totalit du cortex des deux reins, elle conduit une suppression dfinitive des fonctions rnales.
Le rle aggravant de lischmie rnale.
Cause d'IRA pr-rnale, l'ischmie rnale peut aboutir une IRA rnale:
- lorsquelle est svre ou prolonge;
- quand elle est associe d'autres facteurs.
Le pronostic de lIRA organique post-ischmique est toujours incertain, car il dpend de lextension
des lsions. Celles-ci peuvent:
- se limiter une ncrose tubulaire aigu (rversible);
- ou engendrer une ncrose corticale plus ou moins diffuse.
Quelle que soit ltiologie, lassociation dun trouble hmodynamique (collapsus, tableau de
choc) renforce considrablement le risque de voir se constituer une IRA organique grave.

Pour en savoir plus. CONSTITUTION DES LESIONS RENALES: HYPOTHESES PATHOGENIQUES

Atteinte glomrulaire directe. Lagression des cellules et/ou de la membrane basale des capillaires
glomrulaires entrane des modifications anatomiques qui provoquent une forte diminution de la filtration
glomrulaire. Exemple: divers types de glomrulonphrite aigu, avec inflammation ou ncrose glomrulaire.

Nphropathie ''vasculaire''. Une interruption massive de la circulation glomrulaire, plus svre et plus
durable que les perturbations hmodynamiques responsables dune IRA pr-rnale, peut entraner une
ncrose glomrulaire irrversible. Cest ainsi quune IRA exprimentale peut tre produite par le clampage de
l'artre rnale ou par l'infusion de noradrnaline dans cette artre.

Ncrose tubulaire aigu. Altration dcrite par Oliver. Deux lsions anatomiques peuvent sassocier:

lsions provoques par des nphrotoxines: caractrises par des zones de ncrose de l'pithlium tubulaire
distribues tout au long du nphron, mais pargnant la membrane basale des tubules. L'IRA rsulte de la
desquamation des cellules ncrotiques, avec accumulation de substances protiques insolubles qui
encombrent la lumire tubulaire. Lobstruction de la totalit des nphrons a pour consquence une
interruption de la filtration glomrulaire.

lsions dorigine ischmique: elles entranent une ncrose de l'pithlium tubulaire rnal, mais aussi des
ruptures de la membrane basale tubulaire, avec communication directe entre l'interstitium et la lumire du
nphron (tubulorrhexis).

Nphrite interstitielle aigu. Raction inflammatoire immuno-allergique, avec infiltrats interstitiels de

cellules mononucles et frquemment dosinophiles, responsables dun dme qui enserre les tubes.

Formation de cylindres. Dans de rares cas, les tubules sont dilats par des cylindres correspondant des
dpts de substances trangres.

dme des cellules pithliales tubulaires. Responsable dune obstruction de la lumire. Lsion
observe lors des IRA par perfusion de dextran.

Rtrodiffusion tubulaire. La filtration glomrulaire se poursuit normalement, mais le liquide tubulaire "fuit"
hors de la lumire du tubule rnal, travers les cellules pithliales et la membrane basale lses, vers le
tissu interstitiel. Cette possibilit a t dmontre par des techniques de microponction chez l'animal, mais ce
mcanisme serait rarement en cause.

Rtrocontrle tubulo-glomrulaire. Cette thorie accorde le rle majeur la survenue dune

vasoconstriction intrarnale. Elle suppose quune lsion rnale primaire touche les tubes proximaux qui,
endommags par l'ischmie ou les nphrotoxines, cessent de rabsorber leau et le chlorure de sodium.
Lapport accru de liquide tubulaire riche en sodium dans le nphron distal constitue un signal, capt au
niveau de la macula densa, et qui augmente la libration de rnine et la production intrarnale d'angiotensine
II. Celle-ci cause la vasoconstriction des artrioles affrentes, entranant une diminution de la filtration
glomrulaire et du flux sanguin rnal.

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II- Diagnostic
II.1- Les moyens
II.1.1- Anamnse et signes cliniques
Le dbut de lIRA nest pas forcment bruyant. La diminution (oligoanurie) ou la disparition absolue
(anurie) de la diurse ne deviennent manifestes quau bout de quelques heures.
Loligoanurie caractrise lIRA. A condition de la reconnatre.
Peuvent ouvrir la scne:6
- des signes insidieux non spcifiques (asthnie, anorexie, nauses);
- une lvation de lure au cours de la surveillance dun opr.
L'interrogatoire et l'examen clinique sont capitaux pour orienter demble le diagnostic.7
a) Orientation tiologique
Une dmarche prioritaire : la dtermination du mcanisme de lIRA.
Parmi les signes cliniques, sont importants ceux qui:
- permettent l'approche logique du diagnostic la fois positif (reconnatre lIRA), physiopathologique
(dterminer son mcanisme) et tiologique;
- conditionnent la dmarche pratique devant un tableau dIRA;
- traduisent des complications hydrolectrolytiques prcoces, favorises par certaines tiologies, et
ncessitant une action immdiate.
Mme en cas de circonstance tiologique vocatrice, un diagnostic dIRA organique ne doit
tre retenu quaprs avoir limin en premier formellement les formes qui ont la chance dtre
immdiatement curables par une thrapeutique spcifique:
IRA dorigine obstructive;
IRA pr-rnale, rsultant dun un trouble hmodynamique exclusif ou associ.
La rversibilit possible de certaines formes dIRA rend imprative lidentification prcoce de
leur mcanisme, afin dinstaurer rapidement le traitement appropri.
b) IRA obstructive
En pratique, toute IRA doit tre considre comme obstructive jusqu preuve du contraire.
L'obstruction urtrale s'accompagne en gnral, mais pas obligatoirement de douleurs:
- de la colique nphrtique la plus typique,
- une simple gne douloureuse de la fosse lombaire ou de la rgion pri-ombilicale, quun
interrogatoire soigneux doit savoir rechercher.8
Du fait mme quil existe une obstruction, lanurie est la rgle.
Lexistence dune obstruction aigu des voies urinaires doit tre voque devant toute anurie,
mme sans douleur associe.
6

Dautant quil existe des formes au cours desquelles la diurse peut rester conserve.

Dcrire les signes de lintoxication urmique progressive, tels quils pourraient apparatre au bout de quelques heures
quelques jours dIRA (asthnie, adynamie, crampes, vomissements, hoquet, polypne de lacidose mtabolique, dmes,
hypertension artrielle, hmorragies digestives, torpeur, convulsions, puis coma) a un intrt purement historique. Toute IRA
doit conduire prsent une prise en charge prcoce dans un centre de ranimation spcialis, o des dialyses permettront de
franchir le cap de la priode aigu.
8

Une anurie dorigine lithiasique nengendre pas toujours une colique nphrtique. Une migration peut engendrer un blocage de
la voie excrtrice avec IRA, tout en restant indolore. Cette discrtion sobserve surtout lorsque lobstruction complte succde
une priode parfois prolonge dobstruction subaigu. D'o l'Intrt anamnestique de la notion dune colique nphrtique dans
le pass.

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Examen clinique.

Il recherche la prsence d'un ou de deux reins en rtention, volumineux, parfois douloureux la

pression.
Toucher rectal et toucher vaginal sont indispensables, de faon rechercher une invasion
noplasique partir des organes pelviens.

Diagnostic diffrentiel.

Devant toute absence de miction, lurgence absolue est dliminer un globe vsical, par un examen
soigneux de la rgion hypogastrique.
Trs souvent, le toucher rectal et/ou vaginal permettent d'identifier la cause de la rtention
(hypertrophie prostatique, noplasie pelvienne). Le sondage vsical ralis d'urgence ou, en cas
dchec, la ponction vsicale sus-pubienne, permettent de confirmer le diagnostic tout en levant
l'obstacle.
Eliminer une rtention aigu durine.
Anurie obstructive
Besoin mictionnel
absent
Palpation hypogastre
indolore
Vessie
non palpable
Echographie vsicale
vessie vide
Echographie rnale
dilatation prcoce

Rtention aigu
prsent (tnesme)9
douloureuse
globe vsical
vessie pleine
dilatation tardive

Pour en savoir plus. LA RETENTION AIGUE DURINE: DIAGNOSTIC POSITIF OU DIFFERENTIEL?

La rtention aigu correspond un arrt brutal de lmission de lurine, d un obstacle sousvsical. Elle se
distingue donc de lanurie obstructive, due un obstacle supravsical. Elle est galement distingue des IRA, car
les reins sont censs tre protgs de la distension urinaire basse par les mats vsicaux, et pouvoir poursuivre
llaboration de lurine.
Cette distinction physiopathologique est cependant artificielle. Rapidement, lhyperpression vsicale soppose au
pristaltisme urtral et ladmission de lurine venue du haut appareil. Si elle persiste au-del de quelques
heures, la rtention induit une souffrance du haut appareil, responsable dun arrt de llaboration de lurine puis
dune rtention azote. Une rtention qui se prolonge engendre donc une IRA post-rnale.
Dailleurs, les traits anglosaxons ne font pas ce distingo (traditionnel en France), et classent les obstructions
sousvsicales (donc les rtentions aigus) dans les IRA dorigine obstructive.
Par contre, le mot anurie a une signification universelle: cest larrt total des mictions par disparition de la
fabrication de lurine. Il a donc obligatoirement pour corollaire une atteinte rnale.

c) IRA fonctionnelle
-

Elle induit une oligoanurie plus souvent quune anurie, dapparition plus ou moins rapide selon
ltiologie en cause.
Les signes cliniques (dshydratation, hypotension artrielle, choc) sont fonction eux aussi de
l'tiologie.

d) IRA organique

IRA rnale: un diagnostic d'limination. Porter ce diagnostic est un acte important puisquil:
engage le pronostic, selon quune atteinte rversible ou non est identifie;
conditionne le traitement, puisquune supplance extrarnale va devoir tre mise en uvre durant
plusieurs jours plusieurs semaines, mme en cas dvolution rversible.

La rtention aigu entrane habituellement une envie imprieuse (mais infructueuse) d'uriner, trs douloureuse supporter.
Cependant, lorsque l'obstruction complte de l'urtre a t prcde d'une longue priode d'obstruction chronique incomplte,
la distension vsicale peut tre importante sans provoquer de tnesme vsical.

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L'anamnse oriente, la fois vers le diagnostic de nature (origine organique) et vers le diagnostic
tiologique.
Il est impardonnable de ne pas voquer une IRA rnale lorsquil existe une circonstance
tiologique vidente. Il est plus difficile den prouver lexistence et den dterminer la cause
lorsquil nexiste aucun lment anamnestique dorientation.
Le tableau initial diffre d'un malade l'autre et dpend avant tout de l'affection causale.

IRA oligoanurique. Cest la prsentation habituelle de lIRA organique (volume urinaire quotidien
< 400 ml). Plus rarement, anurie.

Il ny a pas danurie sans IRA. Mais il peut y avoir IRA sans anurie.

IRA diurse conserve. Rarement, une diurse quantitativement normale peut persister de
faon paradoxale.

Un paradoxe: l'IRA diurse conserve.

Dans 10 % cas environ, lIRA organique s'accompagne d'une conservation de la diurse. Le volume
des urines se maintient entre 2 et 4 litres par 24 heures: on parle alors d'lRA diurse conserve.
Cette particularit sobserve exclusivement mais inconstamment dans les tubulopathies toxiques et les
nphrites interstitielles. Devenue plus frquente depuis que les diurtiques de l'anse tel le furosmide
(Lasilix) sont utiliss forte dose titre de test thrapeutique, elle reprsente prsent plus de 20 %
des cas d'lRA organique.
La persistance de la diurse nexclut pas une IRA organique.
La rtention azote tmoigne quil existe bien une IRA. La diurse est en effet inefficace, car les
urines fabriques sont trs pauvres en ure. Du reste, la clairance de la cratinine n'excde
habituellement pas 5 ml/min.
II.1.2- Critres radiologiques
a) Bilan de premire intention
Deux examens de base sont requis, de faon ne pas mconnatre une IRA obstructive:

Echotomographie: recherche:
d'une dilatation pylique et calicielle,
du cne dombre dun calcul.

Radiographie simple de laire urinaire dans sa totalit: recherche d'une lithiase radio-opaque
(calculs calciques ou cystiniques).

b) Autres examens
Ils deviennent indispensables en cas dorientation prcise vers une obstruction (anamnse) ou de
doute persistant:

Tomodensitomtrie, la recherche dune distension des uretres et des bassinets;

Explorations urologiques et uroradiographiques:

Cystoscopie: elle permet d'identifier la prsence des deux uretres, pralable lUPR;
Urtro-pylographie rtrograde (par cathtrisme d'un mat urtral). Elle identifie:
- un calcul radio-transparent (acide urique);
- un caillot urtral.

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Les signes radiologiques discriminants:

En faveur dune obstruction:
- dilatation pylocalicielle uni ou, a fortiori, bilatrale;
- dcouverte dun calcul;
- destruction ou absence dun des reins.

En faveur dune IRA rnale ou prrnale:

des reins de taille normale sur la radiographie sans prparation;
l'absence de distension des voies excrtrices en chotomographie.

En faveur de lvolution vers la ncrose corticale dans lIRA organique:

Sur des radiographies sans prparation ou des chographies rptes chaque semaine:
diminution rapide de la taille des reins;
apparition prcoce de calcifications bilatrales dans le cortex rnal, correspondant aux zones
ncroses;
corrles avec labsence de crise diurtique dans les dlais habituels.

II.1.3- Critres biologiques

a) Examens biologiques de base
Ils sont indispensables pour affirmer lIRA, orienter son diagnostic, suivre son volution et fixer le
moment du recours la dialyse.
Les consquences mtaboliques de lIRA.
Rtention azote: lvation de jour en jour de la cratinine et de lure;
Rtention hydrosode: risque dhyponatrmie en cas dexcs deau;
Hyperkalimie;
Acidose mtabolique;
Hypocalcmie, hyperphosphormie;
Anmie (origine souvent multiple, notamment en cas de syndrome infectieux).
Le bilan de base dans lIRA.
Sang
hmatocrite, hmogramme
protides totaux, uricmie
ure, cratininmie
bilan ionique, bicarbonates
Calcmie, phosphormie

Urines (sauf en cas danurie absolue)

examen du culot urinaire
ure, cratinine, sodium
protinurie (dtection; dosage quantitatif)

b) Rapport ure/cratinine
Lazotmie normale tant d'environ 4 5 mmol/l et la cratininmie d'environ 100 mol/l, le rapport
azotmie/cratininmie a une valeur normale de 35 50.

Le rapport est normal. Cest le cas de la plupart des IRA. La rtention de ces deux substances
est conjointe. Le rapport demeure donc inchang.

Le rapport est augment. Une valeur nettement suprieure 50 a deux significations possibles:

IRA pr-rnale. Les tats relevant de ce mcanisme sont caractriss par une antidiurse. Celleci entrane une lvation disproportionne de l'azotmie par rapport la cratininmie.10

10

Lors dune baisse de la perfusion rnale, la filtration glomrulaire se rduit; les quantits d'ure et de cratinine filtres
diminuent proportionnellement.
Par contre, alors que la rduction du dbit urinaire s'accompagne d'une rabsorption accrue de l'ure de la lumire tubulaire
vers les capillaires pritubulaires, la cratinine, moins diffusible, reste dans le liquide intratubulaire et est excrte dans l'urine.
Cette rabsorption proportionnellement plus forte de lure entrane une augmentation disproportionne de l'azotmie alors que
la cratininmie reste normale.

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Insuffisance rnale aigu

Formation exagre de lure au cours dune IRA organique. Une augmentation franche du
rapport doit faire suspecter une cause extrarnale daccroissement de la production de lure:
- Hmorragie digestive secondaire un ulcre gastro-duodnal ou des varices
sophagiennes (digestion du sang);
- Apports protiques excessifs (y compris du fait de la ranimation parentrale);
- Catabolisme protique exagr.

Quand suspecter un hypercatabolisme.

Maladie causale vocatrice:
- destruction tissulaire tendue (polytraumatisme);
- tat septique;

Etat fbrile surajout (infection nosocomiale);

Utilisation de mdicaments:
empchant l'anabolisme (corticodes);
favorisant le catabolisme protidique (ttracycline).

c) Valeur tiologique de la natriurse

Une natriurse infrieure 20 mmol/l est en faveur dune origine prrnale.
L'analyse de lurine rsiduelle est essentielle. Leffondrement de la concentration sode urinaire aux
alentours de 5 10 mmol/l a une valeur diagnostique importante en faveur dune IRA prrnale.
d) Les autres indices urinaires
Bonne valeur diagnostique, condition d'tre raliss prcocement. Ils aident distinguer la ncrose
tubulaire aigu des autres types d'IRA, qu'il s'agisse d'IRA prrnale ou d'affections glomrulaires.

Rapport cratinine urinaire/cratinine plasmatique (U/Pcr). Il exprime la quantit excrte de

leau filtre.11

Fraction excrte du sodium filtr. Elle se calcule selon la formule:

FENa (fraction d'excrtion du sodium) = (clairance du sodium / clairance de la cratinine) x 100

= (UNa/PNa) / (Ucr/Pcr) x 100, ou (UNa x Pcr) / (Ucr x PNa) x 100
Valeur des indices urinaires
IRA pr-rnale12
ou glomrulonphrite
Ure/cratinine
> 50
UNa (mmol/l)
< 20
U/Pcr
> 15
FENa (%)
<1

Ncrose tubulaire aigu oligurique

ou diurse conserve
< 50
> 20 (souvent 40 60)
< 15
> 1 (souvent > 3)

II.1.4- L'preuve thrapeutique

Elle constitue la fois un test diagnostique et la premire tape de la ranimation.
La prise en charge de lIRA relve dun centre de soins intensifs spcialiss.

11

La cratinine urinaire provient uniquement de la filtration glomrulaire. Toute augmentation de la concentration de cratinine
dans l'urine est due une rabsorption d'eau. Un rapport U/P de 10 indique par exemple une rabsorption de leau filtre
atteignant 90 % et une excrtion de 10%; un rapport gal 100 indique une rabsorption de 99 % et une excrtion de 1%.

12

Les valeurs constates dans l'IRA pr-rnale et les glomrulonphrites aigus rsultent du caractre isol de la baisse de la
filtration glomrulaire, la fonction tubulaire de rabsorption sode et hydrique tant intacte.

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Insuffisance rnale aigu

a) Recharge volumique
Lexistence de signes dhypovolmie est lindication logique dun remplissage vasculaire. Le
rtablissement de la volmie (srum sal isotonique, macromolcules, albumine) et/ou dune
hmodynamique normale (dopamine, dobutamine) doit tre conduit:
- sous surveillance mdicale stricte et avec une grande prudence;
- avec dans certains cas:
- mesure de la pression veineuse;
- surveillance par sondage vsical.
Le diagnostic d'IRA prrnale est quasiment certain si la charge volumique entrane une
reprise de la diurse. Par contre, un chec ne permet pas de trancher entre IRA prrnale et
IRA rnale ou mixte.
Le remplissage vasculaire sera immdiatement interrompu si lon constate, alors que la diurse ne
dmarre pas, les premiers signes de maltolrance par surcharge volmique:
- rles sous-crpitants, dyspne;13
- lvation excessive (> 10 cm deau) de la pression veineuse.
La transformation dune IRA oligoanurique en IRA diurse conserve augmente llimination de
leau, mais non des substances dissoutes, en particulier lure. Mais, bien quinefficace, la diurse
facilite la ranimation car elle permet dlargir le volume des soluts et des boissons.
Lorsquon peut lobtenir, la reprise de la diurse facilite la ranimation. Elle ne signifie pas
gurison.
b) Test au Lasilix
Cette preuve est habituellement tente, mais seulement aprs chec de la rexpansion volumique.
Si elle est pratique avant davoir restaur une volmie normale, atteste par lexamen clinique et la
pression veineuse, la relance de la diurse choue immanquablement, sans mme avoir contribu au
diagnostic.
Prescription: comment administrer le furosmide.
Lasilix 250 mg dans 150 ml de srum glucos isotonique en perfusion IV de 30 min, renouveler
6 heures aprs. a marche ou a ne marche pas.
Nanmoins, si l'administration de furosemide dclenche parfois la reprise de la diurse, elle ne fournit
pas de certitude entre IRA prrnale et IRA rnale.
II.1.5- Indications de la ponction biopsie rnale
La ponction biopsie rnale (PBR) est indique dans environ 10 % des cas d'IRA.
a) En priode initiale
LIRA: une indication relativement rare, mais essentielle, de la PBR.
La PBR doit tre faite trs prcocement lorsque l'tiologie est incertaine, en particulier quand une
origine immunologique est suspecte dans un contexte voquant
une glomrulonphrite rapidement progressive,
une maladie lupique,
une nphrite aigu interstitielle.
La mise en oeuvre immdiate de thrapeutiques vise physiopathologique (telles les
plasmaphrses) permet en effet, dans certains cas, une amlioration rapide des lsions, et vite le
passage vers linsuffisance rnale dfinitive.
13

Lpreuve dexpansion volumique est contre-indique si lon constate demble des signes vidents de
extracellulaire (stase pulmonaire, dme priphrique, distension jugulaire marque, hypertension artrielle).

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surcharge

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Insuffisance rnale aigu

La PBR est un acte dangereux. Elle ne doit pas tre faite pour le seul plaisir dobtenir des
images, si la cause de lIRA est dj dtermine. Mais elle est irremplaable si, en labsence de
diagnostic prcis, aucun pronostic ne peut tre port.
b) En priode tardive
La PBR peut galement apporter des renseignements pronostiques lorsque la priode oligo-anurique
se prolonge au-del de 4 6 semaines, et que lon guette en vain la crise polyurique qui annonce la
gurison.
A ce stade de l'volution, la PBR permet de diffrencier deux entits volutives:

Ncrose tubulaire aigu avec reprise de diurse retarde, mais qui sera nanmoins rversible;

Ncrose corticale diffuse, avec destruction dfinitive du cortex, qui va imposer un traitement de
supplance par dialyse au long cours.

II.2- Eliminer une IRC

Lors de la dcouverte dune rtention azote chez un sujet aux antcdents inconnus, jusque l
asymptomatique, il est parfois difficile de distinguer une IRA dune IRC parvenue sa phase
terminale, et se dcompensant brutalement.
On recherchera les indices tmoignant des dsordres progressifs engendrs par lIRC, et dont la
constitution ne peut prendre place dans lvolution rapide dune IRA.
Distinguer une IRA dune insuffisance rnale chronique en phase terminale.
IRA
IRC
habituellement normal
souvent diminu (atrophie)
Volume des reins
parfois augment (nphrite)
absente
prsente
Anmie
(sauf syndrome infectieux)
normale
diminue
Calcmie
Un problme analogue se pose si, lissue dun pisode dIRA, la fonction rnale (inconnue avant
lIRA) ne se normalise pas. Le non-retour apparent ad integrum peut signifier simplement le retour
son tat pralable dun sujet ayant une IRC mconnue (par exemple IRC asymptomatique dun sujet
g), et non pas lexistence de squelles.

II.3- Les tiologies

II.2.1- IRA obstructive
a) Obstructions intrinsques (obstacle intraluminal)
La migration dun calcul: tiologie la plus frquente de lIRA obstructive.
La lithiase rnale est la cause la plus commune de l'obstruction des voies urinaires suprieures.
Comme une migration lithiasique bilatrale simultane serait un hasard extraordinaire, il faut, pour
quil y ait IRA, que l'autre rein ait t pralablement dtruit (par une hydronphrose infraclinique
d'origine lithiasique par exemple).14
Des caillots de sang ou des papilles rnales ncroses peuvent galement se bloquer durant leur
migration et crer un obstacle intra-urtral.

14

Sont en cause:
essentiellement les calculs calciques;
plus rarement les calculs uriques.

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Insuffisance rnale aigu

b) Compressions extrinsques

Fibrose rtropritonale. Une gangue de tissu fibreux peut se dvelopper en entourant puis en
comprimant les uretres. Ce processus rare est habituellement idiopathique. Cette fibrose peut
tre induite aussi par la prescription au long cours de quelques mdicaments.15

Tumeurs rtropritonales. Elles peuvent galement crer une fibrose invasive. Elles sont:16
primitives;
secondaires: cancer digestif (en particulier du rectum ou du clon sigmode) ou gnital (origine
prostatique ou utrine).
II.2.2- IRA fonctionnelle

Cause frquente dIRA, isole ou dont la participation une autre forme dIRA doit toujours tre
voque.
Les tiologies de lIRA fonctionnelle:
Rduction globale du volume extracellulaire: secondaire une dpltion sode chronique ou
aigu.

Rduction spcifique du volume intravasculaire: par hmorragie aigu massive, interne ou

externe.

Baisse du dbit cardiaque: consquence d'une insuffisance cardiaque aigu.

Baisse de la pression artrielle: collapsus cardiovasculaire, tat de choc.

Trouble hmodynamique intrarnal:

inhibiteurs de lenzyme de conversion;
anti-inflammatoires non strodiens.

Syndrome hpato-rnal.

Une cause majeure dIRA fonctionnelle: la dpltion sode.

Tout dficit sod peut, sil est massif, conduire une IRA. Son origine est:

Perte digestive (diarrhe, vomissements);

Fuite sode rnale. Elle entrane un dficit du volume extracellulaire, et favorise ainsi une IRA:
diurtiques en cas d'utilisation prolonge;
insuffisance surrnalienne aigu ou chronique;
certaines nphropathies chroniques (pylonphrite chronique).

IRA fonctionnelle dorigine mdicamenteuse.

Compte tenu de lutilisation trs frquente des mdicaments ci-dessous, elles restent rares mais
doivent toujours tre voques.

Inhibiteurs de lenzyme de conversion. L'IRA survient chez des sujets porteurs dune stnose
artrielle rnale en principe bilatrale. Elle est favorise par une dpltion sode induite soit
avant, soit aprs lintroduction de lIEC (diurtiques). La rversibilit de lIRA est en gnral rapide
(arrt de lIEC et recharge sode), mais des IRA dfinitives ont t dcrites.

AINS. Mcanisme analogue. Les sujets dont langiotensinmie est leve (restriction sode,
stnose de lartre rnale) sont en vasoconstriction permanente. Leur flux sanguin rnal nest
maintenu que par une lvation ractionnelle des prostaglandines vasodilatatrices. En bloquant
leur synthse, lemploi dun AINS peut provoquer une IRA.

15

En particulier le mthysergide, utilis dans le traitement de la migraine.

16

LIRA sexplique par des pousses inflammatoires aigus, ou des hmorragies intratumorales.

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Insuffisance rnale aigu

Pour en savoir plus. MECANISME DE LIRA DUE AUX IEC

La pression de filtration intraglomrulaire est maintenue par lquilibre des rsistances, la fois de lartriole
affrente et de lartriole effrente.
Chez le sujet atteint de stnose dune artre rnale, la pression artriolaire prglomrulaire chute. La pression de
filtration nest maintenue que par une lvation de la rsistance postglomrulaire. Cette lvation est due un
effet in situ de langiotensine.
Les IEC bloquent la synthse de langiotensine, puissant agent vasoconstricteur, et sont utiliss ce titre dans
lhypertension artrielle.Si le sujet est porteur dune stnose artrielle rnale mconnue, lintroduction dun IEC
entrane une brusque chute de la filtration glomrulaire du ct stnos qui, le rein oppos tant normal, demeure
inaperue. Par contre, si la stnose est bilatrale, une IRA survient.
Pour en savoir plus. LE SYNDROME HEPATORENAL
Ce syndrome se traduit par lapparition dune IRA presque toujours fatale chez un sujet cirrhotique ascitique, en
phase avance de son insuffisance hpatique. Le mcanisme a donn lieu de nombreuses hypothses, mais
demeure mal connu. Il existe constamment une baisse de la volmie efficace, parfois aggrave par un diurtique.
Le diagnostic doit tre port avec prudence, aprs avoir limin dautres causes dIRA fonctionnelle chez un
cirrhotique: hmorragie digestive, septicmie germe Gram ngatif. Une caractristique essentielle est labsence
quasi-totale de sodium dans les urines.
Lorsque les reins de sujets dcds de syndrome hpatornal sont transplants chez des insuffisants rnaux
chroniques dialyss, une fonction rnale normale rapparat rapidement. Ceci prouve le caractre non lsionnel
de ce type d'IRA. Des mdiateurs chimiques anormaux ont t incrimins.

II.2.3- IRA organique

a) Nphrite interstitielle aigu immuno-allergique
Lsion typique mais rare (10% des cas dIRA organique). De nombreux mdicaments peuvent en
provoquer la survenue. Exemple classique: un antibiotique: la mthicilline.
Le diagnostic est orient par linterrogatoire et la notion inconstante de:
- la prcession dun rash;
- une osinophilie;
- une leucocyturie sans germes.
b) Tubulopathie par nphrotoxicit directe
Lagression tubulaire reprsente la lsion la plus typique et la plus frquente (80% des cas)
conduisant l'IRA rnale. Linterrogatoire doit porter systmatiquement sur lexposition possible un
produit exogne:
- soit potentiellement nphrotoxique;
- soit potentiellement allergisant: rechercher des manifestations cliniques vocatrices d'une
intolrance mdicamenteuse (ruption, tat subfbrile, arthralgies).
Les causes de nphrotoxicit sont nombreuses:17

Intoxications (volontaires, accidentelles ou professionnelles): relativement rares.

Aminosides: cause classique, mais dont la frquence sest rduite, du fait des prcautions
demploi et dindications plus restrictives.

17

Leffet toxique est renforc par tous les facteurs susceptibles daugmenter la fraction plasmatique libre dun mdicament:

traitement prolong;

hypoprotidmie;

traitement associ (saturation des protines plasmatiques: exemple: furosmide);

insuffisance rnale pralable.

Une atteinte hpatique associe (transaminases hpatiques leves, bilirubinmie) est vocatrice dune intoxication par:

ttrachlorure de carbone,

pesticides.

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Sauf malchance, on gurit dune IRA provoque par les aminosides. Mais latteinte cochlaire,
lorsquelle survient, entrane quant elle une surdit totale et dfinitive.
La prescription de certains mdicaments, cause principale de lIRA organique.
MECANISME
TOXICITE DIRECTE
IMMUNO ALLERGIQUE
Antibiotiques
Antibiotiques ( lactamines:
Origine iatrogne
(aminosides, amphotricine)
mthicilline)
Produits de contraste iods Allopurinol
Chimiothrapie (cisplatine)
AINS
Ciclosporine
Sulfamides
Interfron
Diurtiques thiazidiques
Mtaux lourds (sels
IRA accidentelle
(souvent maladie
solubles): mercure, plomb,
professionnelle)
platine, or.
Arsenic, bismuth, cadmium)
Solvants organiques
(ttrachlorure de carbone,
thylne glycol)
Correspondance histologique Tubulopathie
Nphrite interstitielle aigu
c) Nphropathie tubulaire aigu dorigine mtabolique
On dsigne sous ce nom les lsions conscutives au dpt intrarnal dune substance a priori inerte,
mais contenue en excs dans le plasma.
Lorsque llvation aigu et massive du taux plasmatique dune substance dont le rein constitue
lmonctoire naturel dborde les possibilits dexcrtion, la substance prcipite, en particulier dans les
tubules et les vaisseaux du parenchyme rnal.

Acide urique: lnorme hyperuricmie (plus de 1000 mol/l) qui accompagne la lyse cellulaire
massive provoque par la chimiothrapie des leucoses aigus parvient crer une obstruction
des tubes rnaux et du bassinet par prcipitation massive de cristaux d'urate (nphropathie urique
aigu).

Calcium: lIRA survient dans un contexte dhypercalcmie aigu dite maligne, observe dans les
tats suivants:18
Hypercalcmie dorigine noplasique:
- mtastases osseuses;
- mylome;
Hypercalcmie paranoplasique: scrtion dune pseudoparathormone par une tumeur.
Adnome parathyrodien.

Hmoglobine: libration plasmatique en cas dhmolyse intravasculaire brutale (incompatibilit

transfusionnelle).

Myoglobine: libration plasmatique en cas de ncrose musculaire (rhabdomyolyse).

Produits de contraste. Ils provoquent 5 10% des IRA. Ils induisent, chez certains sujets, une
prcipitation intratubulaire.

Une sommation de facteurs: la rhabdomyolyse.

Elle constitue la destruction du muscle stri par ischmie prolonge .

Origine traumatique (en cas de compression ou dcrasement): syndrome des ensevelis, ou de

Bywaters);
En dehors dun contexte traumatique. La rhabdomyolyse peut compliquer divers tats:
- Effort physique inhabituel (marathon),
18

Le terme malin, tel quil est employ dans ce contexte, ne signifie pas forcment dorigine noplasique, mais simplement
dvolution rapidement dfavorable.

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Hypokalimie extrme,
Comas toxiques prolongs (thylique, drogu).

Mcanisme.
Obstruction tubulaire par passage de myoglobine (m = 16000) dans lurine.
Toxicit directe de la myoglobine envers les cellules tubulaires.
Choc traumatique.

Consquences.
Catabolisme azot intense, par destruction cellulaire;
Hyperkalimie et acidose: risque major par rapport aux autres IRA.

Diagnostic:
Existence de myalgies, de topographie d'autant plus vocatrice quelle correspond aux zones
d'appui comprimes. La pression des masses musculaires concernes dclenche une douleur
vive.
Elvation des enzymes musculaires (CPK, aldolase);
Myoglobinurie et myoglobinmie: dtectables un stade prcoce dans les dernires urines
mises.
Augmentation anormalement prcoce et rapide de la kalimie, la phosphormie, l'uricmie, la
cratininmie. Ces substances sont libres par les cellules musculaires. Alors que le taux
d'augmentation de la cratininmie chez un adulte en IRA est d'environ 175 250 mol/l
supplmentaires par jour, cette augmentation est suprieure 250 mol/l et par jour.
Hypocalcmie prcoce, due la squestration du calcium sous forme de dpts dans les
muscles lss.

d) Atteinte glomrulaire et de la micro-circulation rnale

Cause rare dIRA organique (5% des cas). Une symptomatologie variable est note.19
Une urgence nphrologique: la glomrulonphrite rapidement progressive.
Cette affection doit tre voque en cas de fivre rcente, prcdant lapparition dune IRA de type
organique. Une protinurie suprieure 3 g/l ou la prsence de cylindres hmatiques (lorsque des
urines persistent) sont des lments dorientation.
La ponction biopsie rnale est obligatoire dans ce contexte prcis. La confirmation du diagnostic
autorise la mise en train dun traitement spcifique, defficacit malheureusement alatoire.
Voir le cours: Maladies glomrulaires.

Pour en savoir plus. LES GLOMERULOPATHIES INCRIMINEES DANS LIRA:

Atteinte rnale isole:
Glomrulonphrite aigu post-streptococcique: la forme anurique est une complication exceptionnelle de
cette affection devenue elle-mme trs rare.
Glomrulonphrite rapidement progressive.

Lsion microcirculatoire intrarnale (isole ou associe dautres dterminations viscrales):

Vascularite aigu induite par des mdicaments;
Syndrome hmolytique urmique (processus microthrombotique, CIVD);
Hypertension artrielle dite maligne.20

Contexte de connectivite:

19

Pharyngite, tat grippal, gastro-entrite aigu. La survenue d'arthralgies ou d'une ruption cutane oriente vers une
vascularite, celle dune pneumopathie aigu accompagne dune hmoptysie vers le rarissime syndrome de Goodpasture.
Selon le cas, une hypocomplmentmie, un taux srique d'antistreptolysines O ou danticorps anti-ADN lev renforcent
l'impression clinique et conduisent une PBR.

20

Mme signification du mot malin que pour lhypercalcmie. Ce terme correspond des cas aujourdhui rares dhypertension
artrielle dvolution acclre, dite fulminante au cours desquels lvolution tlescope se fait vers la mort en quelques
semaines. Un traitement immdiat peut enrayer le dcs par surcharge cardiaque ou dme crbral, ou la ccit par atteinte
rtinienne, mais nempche pas toujours le passage, presque toujours dfinitif, en puration extrarnale.

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Insuffisance rnale aigu

Syndrome de Goodpasture;
Priartrite noueuse;
Lupus rythmateux dissmin;
Purpura rhumatode.

e) Obstruction aigu des artres rnales

Thrombose bilatrale des artres rnales. Occlusion artrielle brutale provoque par des
plaques d'athrome dtaches de la paroi vasculaire.21

Cet accident est voqu:

- difficilement en cas de survenue spontane;
- plus facilement en cas d'installation brutale d'une anurie dans les suites d'une aortographie, chez
un sujet porteur de lsions d'athrome svres.22
Il constitue une urgence vasculaire. La suppression immdiate du thrombus (chirurgie, thrombolyse in
situ), si elle est possible, est le seul moyen de prvenir des lsions ischmiques irrversibles
aboutissant une ncrose corticale. Faute de quoi, le passage se fait vers linsuffisance rnale
dfinitive, et le recours vie lpuration extrarnale.

Dissection aortique englobant les ostiums des deux artres rnales.

Embolie des artres rnales. Elle est suspecte lorsquune anurie survient brutalement et
saccompagne d'une hmaturie macroscopique et de douleurs lombaires intenses qui, en cas
dIRA, sont bilatrales. Une pousse hypertensive svre accompagne habituellement cette
complication.23

migration dun thrombus auriculaire: chez un malade porteur d'une stnose mitrale isole ou d'une
maladie mitrale avec dilatation marque de l'oreillette gauche;

embols de cristaux de cholestrol: partir de lsions athrosclrotiques aortiques volues.

III- Traitement
III.1- Moyens et indications
III.1.1- Traitement physiopathologique
Les mesures thrapeutiques dcrites dans les paragraphes prcdents s'appliquent toute
insuffisance rnale aigu rnale quelle qu'en soit la cause. Cependant, en fonction de l'tiologie,
certaines thrapeutiques spcifiques peuvent s'imposer.
a) IRA obstructive
Lorsquun diagnostic d'uropathie obstructive avec IRA est formellement tabli, le traitement urologique
simpose de toute urgence et constitue un vritable sauvetage rnal:
- monte de sonde urtrale pour passer l'obstacle;
- ponction pylique transparitale avec mise en place d'un cathter de pylostomie;
- acte chirurgical adapt en fonction du type d'obstacle rencontr.

21

Pour entraner une IRA, la thrombose doit tre bilatrale, ou survenir sur un rein restant (rein oppos dtruit ou absent). Une
thrombose unilatrale peut donner une symptomatologie aigu (douleur, brusque lvation de la cratinine), mais sans aboutir
une IRA.

22

La responsabilit dune plaque dathrome dtache par le cathter intra-aortique est voquer dautant plus que linjection
de produit de contraste a t modeste, ce qui plaide contre une nphropathie toxique.

23

Elle est due une libration brutale de rnine en rponse lischmie rnale aigu, scrtion qui persiste tant quelle nest
pas contrecarre par la rtention sode progressive qui accompagne lIRA rnale.

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Insuffisance rnale aigu

Si la libration de la voie urinaire savre impossible (tumeur inoprable), une drivation des urines
(drainage du bassinet) peut tre ncessaire.
b) IRA fonctionnelle

Recharge volumique et administration de Lasilix

Leur principe a t tudi plus haut (critres diagnostiques). La rexpansion plasmatique est indique
chaque fois que des signes d'hypovolmie sont prsents.

Restriction hydrosode

A linverse, la restriction hydrolectrolytique est imprative:

- lorsque la balance parat normale,
- plus forte raison sil existe dj une surcharge hydrosode avec son risque vital (dme aigu
du poumon), quelle rsulte:
- dapports inconsidrs durant les premires heures,
- ou du caractre infructueux de lpreuve de recharge volumique.
Les apports hydrosods doivent se limiter strictement la compensation des pertes urinaires ou
digestives.24
Le poids: un critre indispensable, mais trompeur.
La pese quotidienne est le meilleur guide des besoins en eau.
Mais, du fait du catabolisme, les malades en IRA perdent obligatoirement chaque jour au moins 300 g
de tissu. Maintenir un poids constant un sujet oligurique aboutirait en fait une surcharge
liquidienne cache de 3 kg en 10 jours, le caractre intra ou extracellulaire de lexcs tant indiqu
par lvolution de la natrmie.
Cette rtention masquerait en outre lamaigrissement, particulirement rapide en cas de catabolisme
intense.
c) IRA organique
Un traitement tiologique est parfois envisageable, mais nest pas dnu de danger. Sa mise en jeu
ncessite un avis trs spcialis.
III.1.2- Traitement symptomatique
Quelle que soit lorigine de lIRA, un traitement symptomatique est requis.

Dans lIRA obstructive: il permet de rendre oprable un malade vu tardivement, fragilis par
ltat urmique. Mais il ne doit pas retarder lacte urologique ou opratoire, le seul pouvoir
entraner la gurison.

Dans lIRA fonctionnelle: il consiste restaurer le plus vite possible le volume intravasculaire, la
pression artrielle et/ou le dbit cardiaque, de faon obtenir un quilibre hmodynamique
correct, indispensable la reprise du fonctionnement rnal, et empcher la transformation en
IRA organique.

Dans lIRA organique: il pallie les troubles de lIRA et prvient ses complications, en attendant
que lvolution, dpendant de ltiologie et parfois dun traitement spcifique, se fasse:
soit vers la gurison, habituellement sans squelles;
soit vers une destruction rnale dfinitive, ncessitant la poursuite indfinie de lpuration
extrarnale.

24

Il est plus facile de limiter lapport sod que celui en eau. Lexcs deau entrane un risque lev de surcharge cellulaire avec
hyponatrmie, source supplmentaire de dsquilibre mtabolique par vomissements. Laccs libre leau (robinet, visiteurs
bien intentionns) doit tre empch, en expliquant la raison au malade.

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Insuffisance rnale aigu

a) Prvenir ou traiter lhyperkalimie

L'hyperkalimie est une complication frquente qui peut tuer prcocement le malade, en particulier sil
existe une destruction tissulaire tendue qui entrane une libration abondante de potassium
intracellulaire dans le secteur extracellulaire. Son dpistage est impratif.
Un lectrocardiogramme (ECG) doit tre fait en urgence, puis rpt quotidiennement chez
tout patient atteint d'IRA.
Facteurs de majoration rapide de l'hyperkalimie.
Attrition tissulaire par compression ou crasement prolong:25
- polytraumatisme
- rhabdomyolyse
Catabolisme azot (voir les causes plus haut), notamment infection aigu;
Acidose mtabolique: elle favorise le transfert de potassium de la cellule vers le compartiment
extracellulaire;
Apport de potassium par voie orale ou intraveineuse;
Nutrition inadquate.

Prvention de l'hyperkalimie. Suppression immdiate de tout apport potassique oral ou

parentral ds qu'une IRA est suspecte.

Traitement durgence de lhyperkalimie: en cas de signes lectrocardiographiques.

Rsines changeuses d'ions. Leur action nest pas immdiate.

Calcium intraveineux: son effet est immdiat, et se prolonge pendant une heure.

Bicarbonate de sodium: leffet dbute la 15e minute et se prolonge 1 2 heures.

Srum glucos hypertonique et insuline: leffet dbute la 30e minute et se prolonge pendant
plusieurs heures.

Epuration extrarnale. Elle est imprative, en principe dans lheure. En cas dimpossibilit
immdiate, les moyens prcdents sont renouvels intervalles rguliers sous surveillance ECG.
Ils permettent d'organiser avec une meilleure scurit le transfert du malade en centre spcialis
et de disposer du temps ncessaire pour dbuter la dialyse.

La prsence de signes ECG commande une dialyse immdiate.

b) Prvention des infections
Les surinfections reprsentent deux tiers des complications survenant au cours de lIRA.
Elles sont la cause de la moiti des dcs.
Elles sont favorises par le dficit des dfenses immunitaires provoqu par lurmie, et par les
nombreux actes invasifs.

Rle de la sonde vsicale. Le recueil des urines par sondage est indiqu dans les premires
heures. Il permet:
danalyser les dernires urines,
dapprcier la reprise prcoce de la diurse dans lIRA fonctionnelle,
de guider la ranimation hydrolectrolytique.

Au-del, il est inutile de laisser la sonde en place chez un malade qui reste anurique (IRA organique)
car elle est une porte d'entre l'infection urinaire.

25

La destruction de 160 g de tissu (catabolisme musculaire, rhabdomyolyse) libre 100 ml d'eau intracellulaire, contenant 15
mmol de potassium. Le volume extracellulaire tant de 15 litres, cette libration suffit augmenter la kalimie de 1 mmol/l.

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Infection respiratoire. Complication frquente et grave de l'IRA rnale, facilite par le dcubitus
prolong et par le risque de surcharge du volume extracellulaire, cause d'dme pulmonaire.

Elle doit tre prvenue et combattue:

-

Kinsithrapie (rle majeur);

Prvention de l'inhalation de liquide gastrique. La stase gastrique est quasi constante au cours
des tats de choc et dans les formes svres d'IRA. Mme en l'absence de nauses, il faut
systmatiquement mettre en place une sonde d'aspiration gastrique et s'assurer de son bon
fonctionnement.26

Porte dentre veineuse. Ne conserver quun seul cathter, le plus souvent central (veine
jugulaire interne, veine sous-clavire), pour rduire le nombre de portes d'entre susceptibles de
provoquer une septicmie. La mise en place d'un cathter central requiert des prcautions
d'asepsie chirurgicales. Protger soigneusement par un pansement le cathter et son site
dimplantation contre les contaminations exognes.

c) Prvention des complications digestives

Risque dhmorragie digestive haute, favorise par les troubles de lhmostase de lurmie aigu.
Prvenir lulcre de stress par la prescription dun inhibiteur antiH2.
d) Prvention des complications mtaboliques: le maintien de lquilibre nutritionnel

Les besoins. Les apports nutritionnels visent compenser le catabolisme azot. Les besoins
dpendent du contexte de lIRA.

Prescription: les apports nutritifs recommands.

Acides amins: 1,5 g/kg de poids corporel et par jour;
Calories: 30 50 kcal/kg de poids corporel et par jour.

En cas de dshydratation. Dans certaines circonstances, les apports hydriques doivent atteindre
plusieurs litres par jour:
pertes digestives importantes (aspiration gastrique, fistule digestive, ilostomie);
IRA diurse conserve.27

Chez le sujet anurique: une nutrition adquate est trs difficile assurer compte tenu du faible
volume de la ration quotidienne d'eau (400 ml/24 heures). Mme en utilisant du srum glucos
hypertonique 50%, on ne peut apporter que 200 g de glucose, soit 800 kcal. Do la ncessit
de recourir la dialyse pour pouvoir largir les apports.

Les mthodes.

Nutrition parentrale totale. Elle est indispensable en cas de catabolisme majeur (fivre,
destruction cellulaire), pour freiner une fonte musculaire rapide, rduire le risque infectieux, et
permettre la cicatrisation des plaies opratoires ou traumatiques. Elle est ralise par
l'intermdiaire d'un cathter central, afin de ne pas dtruire le capital veineux priphrique par des
soluts de perfusion hypertoniques.

e) L'puration extra-rnale

Principe

Lpuration extrarnale correspond l'ensemble des mthodes susceptibles: 28

26

Outre la protection des voies respiratoires suprieures, l'aspiration gastrique a l'avantage de soustraire un liquide riche en
potassium et en ions hydrogne, ce qui peut aider prvenir les dsordres hydrolectrolytiques caractristiques de l'IRA. Il est
bien entendu ncessaire de compenser (sauf en cas de surcharge) la perte en eau et en sel due laspiration.

27

Dans ce cas, la ration hydrique peut tre largie, ce qui facilite lapport nutritionnel.

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de retirer travers une membrane semipermable artificielle (hmodialyse) ou naturelle (dialyse

pritonale), les substances toxiques qui s'accumulent dans le sang du fait de l'IRA;
d'assurer une soustraction liquidienne par ultrafiltration.

Indications

Les limites de la ranimation: la dialyse de ncessit. Le maintien dune nutrition correcte nest
satisfait, notamment en cas danurie, quau prix dune surcharge du volume extracellulaire ou
dune intoxication par l'eau. Cette limitation constitue une indication de dialyse ou dultrafiltration
quotidienne, qui autorise une nutrition adquate et permet au malade de passer la phase anurique
de l'IRA sans signes d'urmie et avec un minimum de troubles mtaboliques et de squelles.

Les signes menaants sur le plan vital : une indication absolue et urgente de dialyse.
Hyperkalimie grave;
Surcharge du volume extracellulaire avec dme pulmonaire;
Syndrome urmique aigu:
- intolrance digestive,
- signes neurologiques (astrixis, confusion mentale, troubles de la conscience);
- syndrome hmorragique;
Ure > 50 mmol/l ou cratininmie > 900 mol/l;
Hyponatrmie profonde <120 mmol/l;
Acidose mtabolique grave (bicarbonates plasmatiques <15 mmol/l ou pH <7,2);
Pricardite urmique.
-

La dialyse prophylactique, conception moderne du traitement de l'IRA. Elle consiste ne pas

attendre davoir la main force pour mettre en uvre lpuration extrarnale. Elle rpond la
priorit donne au maintien dapports caloriques et nutritifs corrects, quelle que soit l'importance
de la rtention azote. La mise en uvre des dialyses ds que lure atteint 30 mmol/l joue ainsi
un rle de prvention essentiel.

Le taux dapparition de lure, guide de la dialyse prophylactique. Le taux dapparition (ou de

gnration) de l'ure est la somme de lure accumule dans lorganisme dans un laps de temps
donn et de la quantit d'ure perdue dans les urines durant ce mme temps.29
Sa dtermination permet:
- de prdire le taux d'azotmie qui sera atteint dans les heures venir chez un malade donn,
et de prvoir le moment o l'puration extrarnale sera requise;
- d'valuer l'tat nutritionnel du patient et le catabolisme azot, et de rgler en consquence la
nutrition parentrale.

III.2- Rsultats et pronostic

III.2.1- Rle prdominant de ltiologie
a) IRA obstructive
Quelle que soit la procdure utilise pour librer les voies urinaires, mais la condition que sa mise
en uvre soit rapide, la diurse se rtablit immdiatement.30
28

Le choix entre hmodialyse, hmofiltration et dialyse pritonale ressort dune dcision spcialise.

29

La dgradation de 6,25 g de protines (qu'elles soient d'origine alimentaire ou tissulaire) produit 2 g (33,3 mmol) d'ure, soit 1
g (71,4 mmol) d'azote. Normalement, en rponse cette formation, le taux de lure varie faiblement car la rserve rnale
permet dliminer une production dure variable dun jour lautre. Une lvation de lazotmie rsulte toujours dune rduction
de la fonction rnale et/ou dune formation excessive compte tenu de la capacit dlimination rnale.
Lure, petite molcule non ionise (poids molculaire 60 daltons) diffuse librement travers la membrane cellulaire: son
espace de distribution est donc celui de leau totale. En multipliant laugmentation quotidienne du taux de l'azotmie par le
volume d'eau totale (0,60 du poids corporel), on peut connatre la quantit d'ure accumule en 24 heures. En y ajoutant l'ure
excrte dans les urines, on connat approximativement la quantit d'ure gnre dans cet intervalle de temps.
30

Lobstacle ne peut pas toujours tre supprim radicalement demble. Dans certains cas, on se limite en urgence au
sauvetage rnal par la drivation des urines, lxrse tant remise plus tard.

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Une ranimation dlicate : le syndrome de la leve dobstacle".

Cet incident, qui accompagne la reprise de la diurse:
- survient lors de la suppression de lobstruction;
- consiste en une polyurie massive transitoire;
- doit tre reconnu, car il requiert une quilibration hydrolectrolytique spcifique.31
b) IRA fonctionnelle
Le rtablissement dun quilibre circulatoire correct suffit en gnral permettre la reprise rapide de la
fonction rnale.
c) IRA organique
Les 3 phases de la ncrose tubulaire : exemple-type de lvolution de lIRA.
Phase oligo-anurique: dure variable de une trois semaines, parfois plus;

Phase de reprise progressive de la diurse: en marches descalier, avec une crise polyurique
durant 8 10 jours, mais au cours de laquelle la rtention azote persiste, le recours
l'hmodialyse pouvant encore s'imposer;

Phase de rcupration des fonctions rnales. La filtration glomrulaire se normalise en 2 4

semaines. Par contre, la fonction de concentration des urines reste perturbe pendant plusieurs
mois.32

d) Le risque de ncrose corticale

Cet accident gravissime est suspect lorsque, dans un contexte vocateur de trouble hmodynamique
profond et prolong, survient une anurie ou une oligoanurie svre (moins de 150 ml/24 h). Les
squelles irrversibles vont dune insuffisance rnale dfinitive plus ou moins svre une
insuffisance rnale demble totale ncessitant du jour au lendemain des dialyses vie.
Circonstances de la ncrose corticale.
Traumatisme majeur (polytraumatisme des accidents de la route, brls), notamment en cas de
myoglobinurie associe (syndrome dcrasement);

Hmorragie massive (hmorragie du post-partum);

Grossesse complique de dcollement prmatur des membranes placentaires, avec ou sans

toxmie gravidique;

Syndrome infectieux grave: leptospirose, paludisme, mningococcmie, angiocholite, pritonite

aigu;

Septicmie germes Gram ngatif. Dorigine surtout intestinale, cet accident a remplac la
septicmie welchia perfringens secondaire un avortement septique, exemple classique mais
devenu exceptionnel, du moins dans les pays occidentaux, des hmolyses dorigine infectieuse. Il
se complique souvent dIRA rnale.
Signes de coagulation intravasculaire. Ils sont redouter et aggravent le pronostic: purpura des
extrmits, des ailes du nez et de la rgion priombilicale.
Choc septique habituel.
En outre, peut se produire une hmolyse massive, avec hmoglobinurie et hmoglobinmie
(aspect laqu du srum).

31

La distension intrarnale induit une tubulopathie fonctionnelle qui, lorsque la filtration glomrulaire se rtablit, entrane un
trouble transitoire de la rabsorption. Les urines ont une osmolalit proche de celle du plasma avec une forte concentration
sodique. Il y a donc pendant quelques heures une fuite aigu deau et de sodium dont il faut guetter la survenue ventuelle, car
elle peut engendrer une IRA fonctionnelle par dficit du volume extracellulaire si elle n'est pas compense par des apports
hydrolectrolytiques adapts.
32

Latteinte par le cisplatine se distingue des autres tubulopathies toxiques par son pronostic dfavorable. Elle engendre une
raction inflammatoire interstitielle qui volue vers une fibrose dfinitive.

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Pour en savoir plus. LES FACTEURS FAVORISANT LA NECROSE CONTICALE.

Ils associent souvent des facteurs dIRA la fois organique et fonctionnelle.

Hmolyse intravasculaire dans un contexte septique ou hypovolmique;

Glomrulopathie massive;
Ischmie rnale majeure (interruption artrielle, trouble de la microcirculation);
Hypoperfusion rnale prolonge (chirurgie cardiaque, pontage aortique);
Dpltion hydrosode svre avec hypovolmie (gastroentrite de l'enfant);
IRA fonctionnelle qui tourne mal: engendre par tout tat de choc svre: cardiognique, traumatique,
obsttrical, hmorragique, post-opratoire, septique.

III.2.2- Influence des facteurs associs

Survie rnale et survie du sujet sont des notions distinctes. Bien que la ncrose tubulaire aigu, qui
reprsente 80% des IRA, ait un pronostic rput favorable pour ce qui est de la rcupration de la
fonction rnale, l'volution gnrale de lIRA reste pourtant trs rserve en ce qui concerne la survie
du patient (pronostic vital).
La mortalit dpend essentiellement du terrain de survenue de l'IRA:

IRA isoles (exemple: nphropathies toxiques):

IRA ischmiques avec dfaillance multiviscrale

(exemple: IRA secondaire aux traumatismes graves ou
survenant dans les suites d'une chirurgie viscrale ou
cardiovasculaire "lourde"):

Mortalit faible (environ 10%), qui

dpend essentiellement du terrain.
Mortalit leve qui se situe encore
aujourd'hui autour de 80%.

Facteurs daccroissement de la mortalit dans lIRA.

Sujet g.
Intervention chirurgicale abdominale.
Troubles associs de la coagulation.
Survenue dune hmorragie digestive.
Complications nosocomiales:
- septicmie;
- surinfection pulmonaire (rle de la ventilation assiste);
- pneumothorax sur cathter sous-clavier;
- thrombose veineuse favorise par lalitement prolong et les cathters.

IV- Prvention
Malgr les progrs de la ranimation, une mortalit denviron 50% continue tre observe
dans la plupart des sries dIRA rnale.
Or, 50% des IRA sont iatrognes, donc vitables.
Mme si une prise en charge prcoce et des dialyses prophylactiques attnuent la mortalit des IRA,
leur prvention constitue le meilleur moyen den rduire le risque.
Trois mesures ont rduit le risque d'IRA dans des circonstances prvisibles:

IV.1- Utilisation prudente des mdicaments

a) Mdicaments nphrotoxiques
Les reins sont l'monctoire de la plupart des mdicaments, nphrotoxiques ou non. La dfaillance
pralable des fonctions rnales (IRC) modifie invitablement l'limination de ces drogues qui
s'accumulent rapidement dans l'organisme, ce qui augmente leurs dangers toxiques.

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La prvention de lIRA repose sur lutilisation prudente des drogues reconnues nphrotoxiques
(tiologie aujourd'hui la plus frquente). Ce risque impose:
- une rflexion: un mdicament donn est-il indispensable, ou peut-on lui substituer un mdicament
non nphrotoxique?
- une prvention: si leur prescription ne peut tre vite, elle ncessite une adaptation de leur
posologie.33
La connaissance de la pharmacologie (Dictionnaire VIDAL) et au besoin le dosage plasmatique
des mdicaments au cours de leur prescription dans lIRC vitent de surajouter une IRA
celle-ci.
b) Mdicaments spciaux
AINS
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion et antagonistes de l'angiotensine.
Le mcanisme de l'IRA est prcis plus haut.

IV.2- Vigilance lors des examens radiologiques de contraste

Les circonstances au cours desquelles il existe un risque renforc d'insuffisance rnale aigu sont
pour la plupart prvisibles. Elles imposent:
- une rflexion: l'examen est-il indispensable?
- une prvention:
- rtablissement pralable d'une volmie correcte en cas de dshydratation;
- cration d'une diurse leve ("force") afin de favoriser une limination rapide.
Facteurs prdisposant la nphrotoxicit des produits de contraste.
Sujets gs (baisse pralable mconnue du flux sanguin rnal et de la filtration glomrulaire);
Dpltion du volume extracellulaire, en particulier en cas de traitement diurtique de fond;
Diabte sucr, notamment en cas de nphropathie diabtique avec insuffisance rnale chronique
(cratininmie gale ou suprieure 350 mol/l);
Insuffisance rnale chronique pr-existante, quelle qu'en soit la cause;
Explorations angiographiques rptes quelques jours d'intervalle;
Mylome multiple mconnu.34

IV.3- Prvention lors des chimiothrapies

Eviter si possible les drogues les plus nphrotoxiques (cisplatine);

Prvenir les complications mtaboliques aigus, source d'IRA:
Hypercalcmie;
Hyperuricmie. Ladministration pralable dun inhibiteur de la synthse de lacide urique
(Uricozyme) prvient cet accident.

Le rle fondamental du mdecin traitant.

Le mdecin traitant, gnraliste comme spcialiste, a un rle capital jouer:
En vitant, par les mesures ci-dessus, de faciliter une IRA;
En voquant l'IRA ds son dbut en cas de survenue. Il rduit ainsi les risques graves lis aux
erreurs thrapeutiques (surcharge en eau et en sodium; apports potassiques) et permet le
transfert prcoce dans un service spcialis avant que ne s'instaure une urmie svre.

33

Les aminoglycosides (kanamycine, nebcine, gentamycine, amikacine) peuvent ajouter une IRA organique une IRA
obstructive ou fonctionnelle. En outre, ils ont dans ces conditions dutilisation une ototoxicit majeure.
Autant que possible, il faut leur prfrer des antibiotiques ne faisant pas courir de risque ototoxique. Mais, compte tenu de leur
efficacit sur un large spectre bactrien, ils sont parfois indispensables au cours de l'IRA. Leur utilisation ncessite alors
d'utiliser des abaques avec, soit un espacement des prises, soit une rduction de la dose en maintenant un intervalle normal
entre les prises. En outre, il faut imprativement mesurer tous les jours leur concentration srique.
34

Le mylome multiple entrane la formation dimmunoglobulines anormales dont certaines (les chanes lgres) peuvent filtrer
au niveau des glomrules. Lorsquun produit de contraste slimine par voie urinaire, il favorise la coagulation intratubulaire de
ces protines, et peut provoquer une obstruction tubulaire aigu.

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