en ligne sur / on line on
2012; 41: 260–266
www.em-consulte.com/revue/lpm
Maladies rénales www.sciencedirect.com
Dossier thématique
Mise au point
Atteinte rénale du lupus érythémateux
disséminé
Alexandre Karras
AP–HP, hôpital européen Georges-Pompidou, service de néphrologie, 75015 Paris,
France
Correspondance :
Alexandre Karras, AP–HP, hôpital européen Georges-Pompidou, service de
Disponible sur internet le : néphrologie, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France.
20 décembre 2011 alexandre.karras@egp.aphp.fr
Key points
Renal involvement in systemic lupus erythematosus
Renal involvement is frequent (20 to 50% of cases) during
the course of systemic lupus erythematosus (SLE). It signifi-
cantly influences the functional prognosis and the patient
survival.
Glomerulopathy is the usual renal lesion in SLE and the
clinical presentation can be very polymorphic, ranging from
isolated proteinuria to nephrotic syndrome or rapidly progres-
sive renal failure.
The severity of the renal disease and the overall prognosis
can vary according to the patient’s ethnicity but the main
prognostic factor is the response of the disease to the initial
immunosuppressive therapy.
Renal biopsy is essential for classifying the glomerular lesions,
establish the prognosis and guide the clinician in the choice of
the right therapeutic scheme.
The induction therapy of lupus proliferative glomerulonephri-
tis asssociates high-dose corticosteroids and an immunosup-
pressive treatment. Cyclophosphamide and mycophenolate
mofetil (MMF) are the most used immunosuppressive drugs
in this setting. After remission, the treatment is classically
switched to a combination of low-dose corticosteroids and oral
immunosuppression with azathioprine or MMF, combined with
long-term hydroxychloroquine prophylaxis.
260
Presse Med.
ß 2011 Elsevier Masson SAS.
Tous droits réservés.
Points essentiels
L’atteinte rénale est fréquente (20–50 % des cas selon
les séries) au cours du lupus érythémateux systémique et
conditionne le pronostic fonctionnel mais aussi vital de la
maladie.
La néphropathie glomérulaire est la principale manifestation
rénale du lupus, et les modes de présentation sont multiples,
allant de la simple protéinurie au syndrome néphrotique ou à
l’insuffisance rénale rapidement progressive.
La gravité et le pronostic de la néphropathie lupique sont
variables selon l’origine ethnique du patient, mais dépendent
en grande partie de la réponse initiale au traitement.
La biopsie rénale est essentielle pour classifier l’atteinte
rénale, déterminer le pronostic et établir la conduite thérapeu-
tique.
Le traitement d’attaque de la glomérulonéphrite lupique
proliférative nécessite des corticoïdes à fortes doses et un
traitement immunosuppresseur. Le cyclophosphamide et le
mycophénolate mofétil (MMF) sont aujourd’hui les deux traite-
ments les plus utilisés dans cette indication.
Le traitement d’entretien de la néphropathie lupique doit
également comprendre une corticothérapie et un immunosup-
presseur de type azathioprine ou MMF, probablement associés
à l’hydroxychloroquine au long cours.
tome 41 > n83 > mars 2012
doi: 10.1016/j.lpm.2011.11.006
Atteinte rénale du lupus érythémateux disséminé
L e lupus érythémateux disséminé (LED) est une maladie
auto-immune caractérisée par une grande variété d’expression
clinique. Il touche essentiellement les femmes (sex-ratio de
9/1) entre l’adolescence et la quatrième décennie d’âge.
Il peut être responsable d’une atteinte cutanée, articulaire,
rénale, hématologique ou neurologique, dont la sévérité est
variable d’un patient à l’autre. La définition du lupus repose sur
les critères de l’ACR (encadré 1). L’atteinte néphrologique est
décrite au cours de l’évolution d’un LED dans 20 à 50 % des cas,
pourcentage qui diffère selon les séries publiées et les critères
retenus pour définir la néphropathie lupique.
Physiopathologie
Plusieurs pistes étiologiques ont été évoquées à l’origine de
l’auto-immunité du LED [1], impliquant à la fois un défaut
d’élimination des débris cellulaires générés lors de l’apoptose
(ou mort cellulaire programmée), une modification des auto-
antigènes générés lors de ce processus, une activation anor-
male des cellules dendritiques et des cellules T par cet afflux
d’auto-antigènes et surtout une production importante d’auto-
anticorps par des lymphocytes B stimulés de façon excessive. La
suractivation du système immunitaire observée dans cette
maladie est en partie favorisée par des facteurs de prédisposi-
tion génétique. De nombreuses études publiées ces dernières
années [2] ont confirmé le rôle important de certains facteurs
génétiques portant sur des gènes de régulation de l’immunité,
tels des polymorphismes HLA, des gènes liés à l’interféron
alpha (IRF5), des gènes de protéines du complément, des
récepteurs d’immunoglobulines ou des récépteurs Toll-like,
des molécules d’adhésion cellulaire ou des molécules impli-
quées dans l’activation lymphocytaire (STAT4, BLK, PTPN22).
L’atteinte rénale la plus fréquente est la glomérulonéphrite
(GN) lupique. Les lésions intrarénales constatées sont à la fois
liées aux dépôts glomérulaires d’immunoglobulines et de
complément mais sont aussi souvent secondaires à l’infiltration
du parenchyme rénal par des cellules inflammatoires, notam-
ment par des macrophages activés. La présence d’anticorps
anti-ADN natif est corrélée au développement des lésions
glomérulaires dans le LED, mais les autoanticorps qui semblent
directement responsables de cette atteinte rénale sont les
anticorps anti-nucléosomes. Le nucléosome est l’unité struc-
turelle de la chromatine, composé d’un noyau protidique
constitué d’histones, autour duquel s’enroule l’ADN. Ces struc-
tures sont normalement situées à l’intérieur du noyau cellu-
laire, mais elles sont libérées à la surface cellulaire lors de
l’apoptose, après clivage de la chromatine par des endonu-
cléases. La production de nucléosomes conduit physiologique-
ment à une activation des macrophages qui éliminent les corps
apoptotiques ; ce mécanisme régulateur est d’autant plus
important que les modifications biochimiques induites par
tome 41 > n83 > mars 2012
Maladies rénales
Mise au point
Encadré 1
Critères ACR (1997) pour le lupus érythémateux disseminé
Le diagnostic est confirmé en cas de quatre atteintes (simultanées
ou non).
Signes cutanéomuqueux :
 érythème malaire ;
 lupus discoïde ;
 photosensibilité ;
 ulcérations orales.
Signes systémiques :
 arthrite ;
 pleurésie ou péricardite ;
 protéinurie ou cylindres hématiques urinaires ;
 crises comitiales ou psychose sans autre cause.
Signes biologiques :
 anémie hémolytique, leucopénie, lymphopénie ou
thrombopénie ;
 présence d’Ac anti-nucléaires ;
 présence d’Ac anti-ADN natif, Ac anti-Sm, Ac antiphospholipide
ou anticoagulant circulant.
l’apoptose produisent des auto-antigènes modifiés, potentiel-
lement immunogènes. Si ce processus d’élimination des corps
apoptotiques est déficient, une réponse auto-immune, dirigée
notamment contre les nucléosomes est générée, avec appari-
tion d’autoanticorps spécifiques. Il a été ainsi démontré que les
nucléosomes circulants dans le LED se déposent sur la mem-
brane basale glomérulaire, associés à des autoanticorps anti-
nucléosomes. Reste à savoir si ces complexes immuns sont
formés in situ ou s’ils sont générés dans la circulation, avant leur
déposition intrarénale. Ils sont néanmoins clairement
pathogènes pour le rein, comme cela a été démontré dans
des modèles animaux de néphropathie lupique, en induisant
l’activation du système du complément, ainsi qu’un recrute-
ment local de cellules inflammatoires.
En dehors de la GN lupique, on constate parfois d’autres types
de lésions du parenchyme rénal, comme des lésions vasculaires
liées à un syndrome des antiphospholipides ou, plus rarement,
une infiltration lymphocytaire interstitielle, parfois liée à un
syndrome de Gougerot-Sjögren.
Épidémiologie
L’incidence de l’atteinte rénale dans le lupus dépend de plu-
sieurs paramètres. Il ainsi été montré qu’elle est plus souvent
présente chez l’homme que chez la femme, mais qu’elle est
également plus fréquente dans certains groupes ethniques,
261
 A Karras

notamment chez les sujets asiatiques et afro-américains [3], en

comparaison avec les patients caucasiens. La néphropathie fait
fréquemment partie des manifestations inaugurales de la
maladie lupique ou se déclare volontiers durant la première
année d’évolution du lupus.

Manifestations cliniques et biologiques

Plusieurs tableaux cliniques peuvent être rencontrés lors d’une
néphropathie lupique (voir infra).
Le syndrome de néphropathie glomérulaire chronique asso-
cie à des degrés divers protéinurie non néphrotique (entre
0,5 et 3 g/24 h), hématurie microscopique, insuffisance rénale
initialement modeste et hypertension artérielle (plus rare-
ment). Il s’agit souvent de signes peu bruyants, découverts
lors d’un bilan systématique ou lors d’une poussée extrarénale
du lupus.
Le syndrome néphrotique peut se rencontrer, avec un syn-
drome oedémateux ou épisode thromboembolique révélateur,
conduisant à mettre en évidence une protéinurie massive
(> 3 g/24 h) et une hypoalbuminémie (< 30 g/L). L’insuffi-
sance rénale et l’hématurie microscopique sont inconstantes.
Il faut aussi signaler le syndrome de glomérulonéphrite rapi-
dement progressive (GNRP), avec dégradation de la fonction
rénale en quelques jours, micro-hématurie et protéinurie le
plus souvent modeste (1 à 3 g/24 h).
Il faut garder en tête les autres modes de présentation possi-
bles, comme la microangiopathie thrombotique (anémie
hémolytique mécanique, thrombopénie), le syndrome des
antiphospholipides (HTA, micro-infarctus rénaux, faible protéi-
nurie), les formes silencieuses (sans dysfonction rénale, sans
protéinurie ni anomalie du sédiment urinaire), le syndrome
pneumorénal (avec GNRP et hémorragie intra-alvéolaire), les
Figure 1
formes inaugurales (telle la GN extramembraneuse isolée,
Glomérulonéphrite lupique de classe IV-S (A)
précédent de quelques années l’apparition d’un véritable lupus En microscopie optique (a), on peut distinguer une prolifération cellulaire touchant
extrarénal). un segment des glomérules, avec une lésion nécrotique au sein du floculus. En
immunofluorescence (b), on distingue de volumineux dépôts d’IgG, C3 et C1q.

Histologie
Les indications de la biopsie rénale restent larges dans le LED,
en raison de la discordance fréquente entre la gravité histolo-
gique et des signes biologiques qui sont parfois modestes.
L’analyse de la biopsie rénale permet de confirmer le diag-
nostic, de classer l’atteinte rénale dans les différents sous-types
histologiques, d’établir un pronostic et de guider le traitement.
Les atteintes glomérulaires liées au lupus sont polymorphes et
complexes (figure 1). La classification histologique des GN
lupiques a fait l’objet de multiples conférences de consensus,
afin d’obtenir une nomenclature internationale admise de
façon consensuelle. La dernière classification en date a été
publiée il y a moins de dix ans [4], sous le terme ISN/RPS 2003
(encadré 2). Elle permet de classer de façon reproductible les
GN lupiques dans l’une des six catégories majeures, de faire la
262
part entre lésions chroniques et lésions actives, de déterminer
les index d’activité et de chronicité de la maladie rénale.
L’adoption d’une classification utilisée par l’ensemble des
pathologistes et des cliniciens a surtout permis d’identifier
des sous-groupes de patients ayant des caractéristiques
cliniques et histologiques communes, pour pouvoir élaborer
des essais cliniques et des protocoles thérapeutiques interna-
tionaux.
En dehors de la classification des GN lupiques, l’identification
des lésions associées au plan vasculaire [5] (dépôts intravas-
culaires d’immunoglobulines, vascularites nécrosantes, micro-
thromboses vasculaires, artériosclérose) et tubulo-interstitiel

tome 41 > n83 > mars 2012

Atteinte rénale du lupus érythémateux disséminé
Encadré 2
Classification ISN/RPS 2006 des glomérulonéphrites lupiques
Classe I : glomérules normaux en microscopie optique mais dépôts
mésangiaux en immunofluorescence.
Classe II : glomérules avec prolifération mésangiale et dépôts
mésangiaux en immunofluorescence.
Classe III : moins de 50 % des glomérules sont atteints :
 Classe III (A) : lésions actives ;
 Classe III (C) : lésions chroniques ;
 Classe III (A/C) : lésions actives et chroniques.
Classe IV : plus de 50 % des glomérules sont atteints :
 Classe IV-S (A) : lésions segmentaires actives ;
 Classe IV-S (C) : lésions segmentaires chroniques ;
 Classe IV-S (A/C) : lésions segmentaires actives et chroniques ;
 Classe IV-G (A) : lésions globales actives ;
 Classe IV-G (C) : lésions globales chroniques ;
 Classe IV-G (A/C) lésions globales actives et chroniques.
Classe V : glomérulonéphrite extramembraneuse.
Classe VI : glomérulosclérose avancée (> 90 % des glomérules
détruits).
(infiltrat inflammatoire, fibrose interstitielle, atrophie tubu-
laire) reste essentielle, car elles conditionnent souvent le
pronostic et elles peuvent influencer les choix thérapeutiques.
Pronostic
Le pronostic rénal d’une néphropathie lupique dépend en
grande partie du type histologique : les GN de classe I ou II
sont d’excellent pronostic alors que les classes VI révèlent déjà
une néphropathie très évoluée, responsable le plus souvent
d’une insuffisance rénale terminale ou préterminale, peu
accessible à un traitement spécifique. Quant aux GN extra-
membraneuses pures (classe V), la survie rénale est bonne à
court terme (> 90 % à dix ans) mais probablement beaucoup
moins rassurante à distance (50 % à 20 ans selon certains
auteurs [6]). Les classes prolifératives (III et IV) sont celles qui
ont le moins bon pronostic, avec seulement 40 à 60 % de
patients qui n’ont pas atteint le stade de la dialyse au bout de
dix ans de suivi [7].
Le pronostic rénal n’est pas le même dans tous les groupes
ethniques [8]. L’évolution est clairement plus défavorable chez
les patients noirs ou d’origine latino-américaine [9], sans que
l’on puisse préciser s’il s’agit de facteurs génétiques spécifiques
ou si cette différence est due à des facteurs socio-économiques.
L’interprétation des résultats issus des grandes séries nord-
américaines doit prendre en considération le fait que les
conditions de vie et de prise en charge médicale ne sont pas
tome 41 > n83 > mars 2012
Maladies rénales
Mise au point
les mêmes pour ces populations en comparaison avec la
population des patients caucasiens [9].
L’évolution néphrologique dépend également, en grande par-
tie, de la réponse initiale au traitement immunosuppresseur. La
mise en rémission complète (disparition de la protéinurie et de
l’hématurie, stabilisation de la créatinine), voire même la
rémission partielle (diminution de plus de 50 % de la protéi-
nurie et augmentation de la créatinine < 25 %) s’accompa-
gnent d’une amélioration du devenir rénal à long terme [10].
Dans l’étude Eurolupus, la diminution de la protéinurie à moins
de 1 g/L au bout du sixième mois du traitement était le
meilleur marqueur pronostique pour la fonction rénale [11].
La réponse au traitement peut être évaluée soit sur des critères
biologiques, soit sur des critères histologiques, grâce à une
biopsie rénale systématique réalisée dans certains centres
après les six premiers mois de traitement. Hill et al. ont montré
[12] que cette biopsie de contrôle apportait encore plus d’in-
formations sur le pronostic rénal que la biopsie initiale : l’ana-
lyse histologique avec le calcul d’un score basé sur l’abondance
des dépôts ou l’importance de l’inflammation interstitielle
prédit de façon très forte l’évolution vers l’insuffisance rénale.
Quant au pronostic vital des patients lupiques, il est fortement
influencé par l’existence ou non d’une néphropathie secondaire
au lupus. Dans une grande cohorte européenne [13], il a ainsi
été montré que le pourcentage de survie à dix ans de la
découverte du lupus était de 94 % pour les patients sans
néphropathie versus 88 % pour ceux qui rentraient dans la
maladie avec une néphropathie lupique avérée. Cette diffé-
rence semble s’amplifier lorsqu’on prend un recul plus impor-
tant, avec des pourcentages qui passent à 83 et 54 %
respectivement après 20 ans d’évolution de la maladie lupique
[14]. Les différences entre les différents groupes ethniques sont
également confirmées lorsqu’on s’intéresse au pronostic vital
des patients, avec un net désavantage pour les sujets afro-
américains ou latino-américains comparativement aux patients
caucasiens, avec 59 % de survie à dix ans pour les premiers,
81 % de survie pour les derniers [8].
Les études de ces dernières années ont permis de prouver que
la première cause de mortalité chez les patients lupiques n’était
plus la maladie auto-immune, ni les conséquences infectieuses
des traitements immunosuppresseurs, mais essentiellement
les maladies cardiovasculaires [13]. Le lupus est véritablement
à l’origine d’une athérosclérose majeure et accélérée, possible-
ment par le biais de la néphropathie (reconnue désormais
comme un facteur de risque cardiovasculaire à part entière)
mais aussi par l’intermédiaire de l’inflammation chronique et
des complications métaboliques des traitements immunosup-
presseurs comme les corticoïdes. Ainsi, le risque d’avoir un
infarctus myocardique pour une patiente lupique entre l’âge de
35 et 45 ans est 52 fois plus élevé que celui des témoins du
même âge, recrutés dans la cohorte de Framingham [15]. Ceci
explique pourquoi l’accent est désormais mis sur la détection
263
 A Karras
précoce des sujets à haut risque cardiovasculaire ainsi qu’à la
mise en place des mesures préventives pour contrôler les
autres facteurs de risque parallèlement à la prise en charge
spécifique de la maladie auto-immune.
Traitement
Le traitement de la néphropathie lupique a beaucoup évolué
depuis 20 ans, mais malgré les nouvelles molécules qui ont
enrichi notre arsenal thérapeutique, la prise en charge de cette
maladie reste un véritable défi pour le néphrologue et l’inter-
niste. Le choix thérapeutique repose sur la caractérisation
précise des lésions histologiques rénales et la biopsie doit
rester systématique dans ce contexte.
Les GN lupiques de classe I et II ne relèvent que d’un traitement
symptomatique, antihypertenseur et antiprotéinurique. Les GN
extramembraneuses lupiques pures (classe V) sont rares, mais
leur traitement n’est pas bien codifié. Pour certains auteurs,
elles doivent être traitées de façon symptomatique, par un
simple traitement antiprotéinurique ; pour d’autres, un traite-
ment immunosuppresseur par cyclophosphamide (EndoxanW),
mycophénolate mofétil (CellceptW), ciclosporine (NeoralW,
SandimmunW) ou azathioprine peut faire diminuer la protéinurie
et améliorer le pronostic rénal [16].
En ce qui concerne les GN lupiques prolifératives (III et IV), il est
désormais communément admis qu’un traitement immuno-
suppresseur doit être instauré rapidement, car c’est la seule
option thérapeutique permettant de freiner l’évolution vers la
maladie rénale chronique sévère. Le traitement est conduit en
deux phases : une première période de traitement dit
« d’attaque », visant à mettre la néphropathie en rémission,
suivie d’une période de traitement d’entretien, dont le but est
d’éviter la rechute ou la récidive de la GN.
Le traitement d’attaque des GN lupiques prolifératives a été
fortement influencé par les études du National Institute of Health
(NIH), publiées dans les années 1980 [17]. Même si ces pre-
mières études sont aujourd’hui critiquées, elles ont permis
d’instaurer la combinaison corticoïdes/cyclophosphamide
comme le traitement de référence dans cette indication. Dans
ces premières publications, le cyclophosphamide était utilisé par
voie intraveineuse, en bolus mensuels d’un 1 g/m2 de surface
corporelle, pendant six mois, suivi d’un espacement progressif
des administrations sur un rythme trimestriel jusqu’au 24e mois.
Le traitement cytotoxique était associé à une décroissance
progressive des corticoïdes après quelques bolus intraveineux
initiaux de méthylprednisolone. Ce schéma, efficace dans une
majorité de cas, était néanmoins associé à une toxicité impor-
tante, notamment sur le plan ovarien [18], en raison des fortes
doses cumulées de cyclophosphamide.
Les protocoles de ces dernières années ont justement cherché à
maintenir cette efficacité tout en améliorant le profil de tolé-
rance des immunosuppresseurs utilisés. Ainsi, depuis une
dizaine d’année, grâce aux travaux collaboratifs menés par
264
l’Eurolupus Trial Group [19], beaucoup d’équipes utilisent un
schéma plus court et allégé en ce qui concerne le cyclopho-
sphamide, avec six bolus de 500 mg à 15 jours d’intervalle,
suivis d’un passage au traitement d’entretien de la maladie.
Dans les populations européennes, composées de patients
caucasiens, avec une maladie sans doute moins sévère que
les populations afro-américaines, ce schéma a démontré une
efficacité comparable aux schémas classiques de type NIH.
Parallèlement l’arrivée de nouvelles molécules immunosup-
pressives a permis d’envisager le traitement d’attaque de la
néphropathie lupique en éliminant complètement les agents
cytotoxiques. Ainsi, plusieurs protocoles utilisant le MMF ou
l’acide mycophénolique ont suggéré que cette molécule pou-
vait être utilisée à la place du cyclophosphamide, avec une
efficacité comparable [20]. L’avantage majeur de cet immu-
nosuppresseur, utilisé depuis plus de 15 ans en transplantation
rénale, est d’éviter la gonadotoxicité, qui constitue l’effet
secondaire le plus redouté du cyclophosphamide, lorsqu’il
est utilisé chez des jeunes patientes en âge de procréer. Après
les premiers essais non contrôlés publiés au début des années
2000, une grande étude randomisée (ASPREVA) a confirmé que
le MMF pouvait être utilisé en traitement d’induction d’une
néphropathie lupique proliférative, avec un taux d’efficacité
comparable à celui du cyclophosphamide (taux de rémission
partielle respectivement de 56 vs 53 %) [21]. L’analyse de ces
résultats encourageants ne doit pas occulter le fait que, dans
cette étude, les effets secondaires des deux médicaments
étaient quasi identiques en ce qui concerne les taux de
complications infectieuses ou hématologiques. L’analyse en
sous-groupes réalisée dans le cadre de cet essai laisse supposer
que patients appartenant à la population noire ont une
meilleure réponse rénale avec le MMF versus le cyclopho-
sphamide. Ce point mérite d’être confirmé par d’autres études,
mais pourrait ouvrir la voie à un traitement individualisé
des patients, en tenant compte non seulement de la classe
histologique de la néphropathie lupique mais également
de l’ethnie ou d’autres facteurs génétiques qui restent à
déterminer dans les prochaines années.
La découverte du rôle majeur des lymphocytes B dans la
production des autoanticorps rencontrés dans le lupus a été
à l’origine de grands espoirs quant à l’utilisation d’agents
biologiques ciblant cette population comme le rituximab cellu-
laire. Quelques essais non contrôlés [22] avaient d’ailleurs
suggéré que ce traitement pouvait être utile dans certains
cas, après l’échec des autres lignes thérapeutiques. Néanmoins,
les premiers résultats des essais contrôlés menés avec le
rituximab (anticorps monoclonal anti-CD20) dans le traitement
de la néphropathie lupique sont plutôt décevants. L’étude
LUNAR semble montrer que l’adjonction du rituximab à un
traitement d’attaque par corticoïdes et MMF n’apporte aucun
avantage en termes de pronostic rénal au bout d’un an de
traitement. Des essais sont actuellement en cours avec d’autres
tome 41 > n83 > mars 2012
Atteinte rénale du lupus érythémateux disséminé
Maladies rénales

biothérapies comme l’ocrelizumab, l’atacicept, l’abatacept ou
le bélimumab, en espérant qu’elles nous apporteront des outils
thérapeutiques supplémentaires, dans une maladie qui reste
encore parfois difficilement contrôlée par les protocoles théra-
peutiques actuels.
Quant au traitement d’entretien de cette maladie, il reste
encore moins bien défini que le traitement d’attaque. La
plupart des centres s’accordent pour poursuivre un traitement
immunosuppresseur par azathioprine ou MMF plusieurs mois,
voire quelques années après la mise en rémission de la
néphropathie. Ces deux molécules ont été comparées entre
elles dans deux essais cliniques, avec des résultats contra-
dictoires. Dans l’étude MAINTAIN [23] menée en Europe par
l’Eurolupus Trial Group, ces deux médicaments se sont révélés
comparables en termes de tolérance et d’efficacité, dans cette
indication. La seule différence importante entre ces molécules
est l’effet tératogène du MMF, qui contre-indique la grossesse
chez des patientes qui reçoivent ce produit au long cours. À
l’inverse, l’essai international ASPREVA [24], avec un recul de
36 mois, montre un taux plus élevé de rechute rénale du lupus
sous azathioprine vs MMF (23 vs 13 %). La différence entre ces
deux études est peut-être à mettre sur le compte des dif-
férences ethniques entre les populations étudiées dans les
deux essais, puisque très peu de patients non caucasiens
étaient inclus dans l’étude européenne, alors que l’étude
ASPREVA a intéressé un large pourcentage de patients appa-
rtenant à la population noire ou hispanique, probablement plus
sensibles au MMF.
La durée du traitement d’entretien d’une néphropathie lupique
reste également à définir. Un essai multicentrique français
(WIN-lupus) vient de débuter, comparant deux ou quatre ans
de traitement d’entretien par azathioprine ou MMF, dans cette
indication néphrologique.
L’utilisation d’hydroxychloroquine au long cours, longtemps
proposée comme traitement préventif des formes articulaires
de lupus, pourrait également avoir un effet bénéfique sur le
risque de récidive de néphropathie lupique. Les études menées
Mise au point
par le groupe de la Pitié-Salpétrière [25] ont ainsi montré que le
risque de poussée était corrélé au taux plasmatique d’hydro-
xychloroquine chez les patients lupiques prenant ce médica-
ment, tout en sachant que la toxicité rétinienne de
cet antipaludéen de synthèse est la principale précaution
d’utilisation.
Conclusion
La néphropathie est fréquente dans l’évolution du lupus érythé-
mateux systémique et influe de façon considérable sur le pro-
nostic fonctionnel et vital de cette maladie. La recherche de
signes évocateurs tels la présence d’une protéinurie, d’une
hématurie microscopique ou d’une insuffisance rénale doit faire
partie du bilan initial mais aussi du suivi régulier de tout patient
lupique, car la suspicion de GN doit conduire à une biopsie rénale
et peut conditionner le traitement immunosuppresseur. Les GN
prolifératives (classes III et IV de la classification ISN/RPS 2003)
sont les plus sévères, avec un pronostic rénal variable selon le
contexte ethnique, mais des taux d’insuffisance rénale chronique
terminale qui peuvent atteindre 40 à 60 % après dix ans
d’évolution de la néphropathie. Le traitement d’attaque de
ces formes prolifératives comporte des corticoïdes à fortes doses,
associés à un traitement immunosuppresseur par cyclophospha-
mide ou MMF. Si la rémission de la maladie est obtenue au bout
de quelques mois, il faut instaurer un traitement d’entretien par
azathioprine ou MMF, pour éviter la récidive de la glomérulo-
pathie. Les traitements en question représentent un risque
infectieux et néoplasique non négligeable, mais les complica-
tions cardiovasculaires restent une des principales causes de
mortalité chez les patients lupiques et doivent faire l’objet d’un
dépistage et d’une prévention spécifique, dès les stades
précoces de la maladie auto-immune, notamment lorsqu’il
existe une maladie rénale chronique associée.
Déclaration d’intérêts : Alexandre Karras déclare avoir déjà reçu un soutien
financier de la part de ROCHE.
Remerciements : Les images histologiques ont été fournies par le Dr Jean-
Paul Duong, service d’anatomie pathologique de l’hôpital Foch, Suresnes.

Références
[1] Rahman A, Isenberg DA. Systemic lupus
erythematosus. N Engl J Med 2008;
358(9):929-39.
[2] Crow MK. Collaboration, genetic associations,
and lupus erythematosus. N Engl J Med
2008;358(9):956-61.
[3] Seligman VA, Lum RF, Olson JL, Li H, Criswell
LA. Demographic differences in the deve-
lopment of lupus nephritis: a retrospective
analysis. Am J Med 2002;112(9):726-9.
[4] Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM,
Seshan SV, Alpers CE, Appel GB et al. The
classification of glomerulonephritis in sys-
temic lupus erythematosus revisited. J Am
Soc Nephrol 2004;15:241-50.
[5] Daugas E, Nochy D, Huong DL, Duhaut P,
Beaufils H, Caudwell V et al. Antiphospholi-
pid syndrome nephropathy in systemic lupus
erythem a tosus. J Am Soc Nephrol
2002;13(1):42-52.
[6] Mercadal L, Montcel ST, Nochy D, Queffeulou
G, Piette JC, Isnard-Bagnis C et al. Factors
affecting outcome and prognosis in mem-
branous lupus nephropathy. Nephrol Dial
Transplant 2002;17(10):1771-8.
[7] Korbet SM, Lewis EJ, Schwartz MM, Reichlin
M, Evans J, Rohde RD. Factors predictive of
outcome in severe lupus nephritis. Lupus
Nephritis Collaborative Study Group. Am J
Kidney Dis 2000;35(5):904-14.
265

tome 41 > n83 > mars 2012

 A Karras
[8] Korbet SM, Schwartz MM, Evans J, Lewis EJ.
Collaborative Study Group. Severe lupus
nephritis: racial differences in presentation
and outcome. J Am Soc Nephrol
2007;18(1):244-54.
[9] Barr RG, Seliger S, Appel GB, Zuniga R, D’Agati
V, Salmon J et al. Prognosis in proliferative
lupus nephritis: the role of socio-economic
status and race/ethnicity. Nephrol Dial Trans-
plant 2003;18(10):2039-46.
[10] Chen YE, Korbet SM, Katz RS, Schwartz MM,
Lewis EJ. Collaborative Study Group. Value of
a complete or partial remission in severe
lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol
2008;3(1):46-53.
[11] Houssiau FA, Vasconcelos C, D’Cruz D,
Sebastiani GD, de Ramon Garrido E, Danieli
MG et al. Early response to immunosuppres-
sive therapy predicts good renal outcome in
lupus nephritis: lessons from long-term fol-
low-up of patients in the Euro-Lupus Nephritis
Trial. Arthritis Rheum 2004;50(12):3934-40.
[12] Hill GS, Delahousse M, Nochy D, Rémy P,
Mignon F, Méry JP et al. Predictive power of
the second renal biopsy in lupus nephritis:
significance of macrophages. Kidney Int
2001;59(1):304-16.
[13] Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani
GD, Gil A, Lavilla P et al. Morbidity and
mortality in systemic lupus erythematosus
during a 10-year period: a comparison of
early and late manifestations in a cohort of
1,000 patients. Medicine (Baltimore)
2003;82(5):299-308.
266
[14] Bujan S, Ordi-Ros J, Paredes J, Mauri M,
Matas L, Cortes J et al. Contribution of the
initial features of systemic lupus erythema-
tosus to the clinical evolution and survival of
a cohort of Mediterranean patients. Ann
Rheum Dis 2003;62(9):859-65.
[15] Manzi S, Meilahn EN, Rairie JE, Conte CG,
Medsger TAJr, Jansen-McWilliams L et al.
Age-specific incidence rates of myocardial
infarction and angina in women with
systemic lupus erythematosus: comparison
with the Framingham Study. Am J Epidemiol
1997;145(5):408-15.
[16] Austin HA3rd, Illei GG, Braun MJ, Balow JE.
Randomized, controlled trial of prednisone,
cyclophosphamide, and cyclosporine in lupus
membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol
2009;20(4):901-11.
[17] Austin HA3rd, Klippel JH, Balow JE, le Riche NG,
Steinberg AD et al. Therapy of lupus nephritis.
Controlled trial of prednisone and cytotoxic
drugs. N Engl J Med 1986;314(10):614-9.
[18] Mok CC, Lau CS, Wong RW. Risk factors for
ovarian failure in patients with systemic
lupus erythematosus receiving cyclopho-
sphamide therapy. Arthritis Rheum 1998;
41(5):831-7.
[19] Houssiau FA, Vasconcelos C, D’Cruz D,
Sebastiani GD, Garrido Ed Ede R, Danieli MG
et al. Immunosuppressive therapy in lupus
nephritis: the Euro-Lupus Nephritis Trial, a
randomized trial of low-dose versus high-
dose intravenous cyclophosphamide. Arthri-
tis Rheum 2002;46(8):2121-31.
[20] Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C, Kim MY,
Buyon J, Merrill JT et al. Mycophenolate
mofetil or intravenous cyclophosphamide for
lupus nephritis. N Engl J Med 2005;353(21):
2219-28.
[21] Appel GB, Contreras G, Dooley MA,
Ginzler EM, Isenberg D, Jayne D et al.
Mycophenolate mofetil versus cyclopho-
sphamide for induction treatment of lupus
nephritis. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):
1103-12.
[22] Melander C, Sallée M, Trolliet P, Candon S,
Belenfant X, Daugas E et al. Rituximab in
severe lupus nephritis: early B-cell depletion
affects long-term renal outcome. Clin J Am
Soc Nephrol 2009;4:579-87.
[23] Houssiau FA, D’Cruz D, Sangle S, Remy P,
Vasconcelos C, Petrovic R et al. Azathioprine
versus mycophenolate mofetil for long-term
immunosuppression in lupus nephritis: re-
sults from the MAINTAIN Nephritis Trial. Ann
Rheum Dis 2010;69:2083-9.
[24] Dooley MA, Jayne D, Ginzler EM, Isenberg D,
Olsen NJ, Wofsy D et al. Mycophenolate
versus azathioprine as maintenance therapy
for lupus nephritis. N Engl J Med 2011;
365:1886-95.
[25] Costedoat-Chalumeau N, Amoura Z, Hulot JS,
Hammoud HA, Aymard G, Cacoub P et al.
Low blood concentration of hydroxychloro-
quine is a marker for and predictor of disease
exacerbations in patients with systemic lupus
erythematosus. Arthritis Rheum 2006;54(10):
3284-90.
tome 41 > n83 > mars 2012