MISE AU POINT

La neuromyélite optique, à bien différencier de la sclérose en plaques,

est un syndrome qui regroupe différentes affections inflammatoires du système
nerveux central. Elle évolue par poussées et se caractérise par la présence
d’anticorps anti-aquaporine 4. Sa prise en charge repose sur l’administration,
en urgence, de bolus de corticoïdes intraveineux à fortes doses pour diminuer
au maximum le risque de séquelles, avant de débuter un traitement de fond.

Neuromyélite optique

L
Thomas Roux, a neuromyélite optique (NMO),
Élisabeth Maillart, ou neuromyelitis optica spec-
Caroline Papeix trum disorder (NMOSD), re-
Hôpital La Pitié- groupe différentes affections
Salpêtrière, service inflammatoires du système nerveux
de neurologie, Paris, central (SNC). Ses caractéristiques
France. CRC-SEP Paris. physiopathologiques, cliniques,
Centre des maladies radiologiques et sa prise en charge
inflammatoires thérapeutique diffèrent nettement
rares du cerveau de celles de la sclérose en plaques
et de la moelle de (SEP), chef de fil des maladies in-
l’enfant et de l’adulte flammatoires du SNC. La NMOSD a
(Mircem) été initialement décrite en 1894
par Eugène Devic et était autrefois
thomas.roux@aphp.fr
connue sous le nom de maladie de
Devic. La première description est
T. Roux déclare celle d’une patiente ayant dévelop-
des interventions pé sur un mois une névrite optique
ponctuelles pour
bilatérale sévère ainsi qu’une
Alexion, Biogen,
myélite transverse responsable
BMS-Celgene, Merck,
d’une tétraplégie et dont l’issue a
Novartis, Sanofi
été fatale. L’autopsie a révélé l’ab-
Genzyme et avoir
sence d’atteinte de l’encéphale,
été pris en charge
à l’occasion contrairement à ce qui était observé
de déplacement dans la SEP. Jusqu’à la fin du
pour congrès par XXe siècle, la reconnaissance de la
Biogen, Merck, Teva. maladie de Devic comme une entité
à part entière ou comme une forme
E. Maillart et particulière de SEP, dite optico-­
C. Papeix déclarent spinale, était débattue. La décou-
des interventions verte en 2004 des anticorps anti-­
ponctuelles pour Biogen, aquaporine 4 (AQP4), spécifiques de
Merck, Novartis, Roche, la maladie, a permis de définitive-
Teva, Alexion, Sanofi, ment clore ce débat.1
BMS et avoir été pris
en charge à l’occasion Les femmes plus
de déplacement pour fréquemment atteintes
congrès par Biogen,
Merck, Novartis, Roche, La prévalence mondiale de la
Teva, Alexion, Sanofi. NMOSD varie entre 0,52 et 4,4 pour
100 000  patients selon l’origine
géographique.2 Les populations asia-
tiques et africaines ont un risque
augmenté de développer la maladie.
Contrairement à la SEP, il n’est ce-
pendant pas observé de gradient
Nord-Sud influant l’incidence. En
revanche, il existe un sex-ratio en-
core plus prononcé que pour la SEP,
avec une atteinte plus fréquente des
femmes (9/1 pour la NMOSD contre
3/1 pour la SEP). L’âge médian de sur-
venue de la maladie est de 39 ans,
mais elle peut se déclarer à tout âge
avec parfois des formes sévères
chez les patients de plus de 65 ans.
L’associa­tion avec une autre maladie
auto-­immune comme le lupus ou la
myasthénie n’est pas rare et concerne
environ un quart des patients.
Une évolution par
poussées avec des
séquelles importantes
La NMOSD est, comme la SEP, une
maladie évoluant par poussées. Ce-
pendant, les poussées de NMOSD
se distinguent par leur sévérité,
pouvant aller jusqu’au décès en l’ab-
sence de traitement rapide et adap-
té. Contrairement à la SEP, il n’y a
pas d’évolution progressive du han-
dicap. Celui-ci est uniquement lié
aux séquelles des poussées.
Les atteintes cliniques typiques des
poussées sont en rapport avec la dis-
tribution des lésions dans le SNC :
– névrite optique rétrobulbaire
(NORB) sévère, volontiers étendue,
parfois bilatérale, pouvant toucher
le chiasma (fig. 1) ;
– myélite transverse extensive
(étendue sur au moins trois corps
vertébraux) avec un syndrome
sous-lésionnel sensitif et moteur,
et  le plus souvent des troubles
vésico-­sphinctériens ;
– hoquet et vomissements incoer-
cibles qui peuvent être isolés à la
phase initiale (atteinte de la paroi
postérieure du 4e ventricule dite
area postrema) [fig. 2] ;
– atteinte des paires crâniennes
dans les lésions du tronc cérébral ;
– narcolepsie par atteinte des neu-
rones hypothalamiques sécrétant
l’hypocrétine en cas d’atteinte bila-
térale diencéphalique ;
– plus rarement, en cas d’atteinte
sus-tentorielle, encéphalopathie,
voire crises généralisées.
Dans les atteintes les plus sévères,
il peut y avoir, à la phase aiguë, une
atteinte respiratoire engageant le
pronostic vital. La récupération est
beaucoup moins bonne qu’après
une poussée de SEP, les poussées
pouvant laisser des séquelles im-
portantes : tétra- ou paraplégie,
cécité, troubles vésico-sphincté-
riens sévères. Le diagnostic d’une
poussée de NMOSD doit donc être
rapide, pour une prise en charge
thérapeutique en urgence.
Des critères diagnostiques
révisés en 2015
Depuis leur première version en
1999, 3 les critères diagnostiques
ont évolué et ont été révisés en
2010 puis en 2015.4 Actuellement,

Vol. 73 _ Janvier 2023 79

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 MISE AU POINT
NEUROMYÉLITE OPTIQUE
A B
Figure 1. Névrite optique bilatérale (A) et (B) prise de contraste après injection de gadolinium étendue des deux nerfs optiques ; (C) hypersignal T2 associé (d’après Shor N, et al.
Rev Neurol 2020).
A B
Figure 2. Atteinte de l’area postrema chez une patiente suivie pour une neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD) avec anticorps anti-aquaporine 4 (anti-AQP4) positifs.
Hypersignal FLAIR en avant du 4e ventricule en séquences axiales (A, B) et sagittale (C).
ils permettent le diagnostic d’une
NMOSD si deux atteintes cliniques
typiques surviennent de manière dis-
tincte dans le temps ; une de ces at-
teintes au moins doit être une NORB,
une myélite longitudinale transverse
ou une atteinte de l’area postrema. Par
ailleurs, la présence à l’imagerie par
résonance magnétique (IRM) de lé-
sions compatibles et en rapport avec
les atteintes cliniques est nécessaire,
ainsi que l’exclusion d’éventuels
diagnostics différentiels. Enfin, si
les anticorps anti-AQP4 sont posi-
tifs, la présence d’une seule atteinte
clinique typique est requise (tableau).4
La présence d’anticorps
anti-aquaporine 4 entraîne une
astrocytopathie auto-immune
Les anticorps anti-AQP4 sont des an-
ticorps dirigés contre une pro­téine
des pieds astrocytaires, au contact du
liquide céphalorachidien (LCR) :
80 Vol. 73 _ Janvier 2023
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
C
C
l’aquaporine 4 (AQP4).1 Ceci explique
les localisations habituelles des lé-
sions retrouvées dans la maladie : le
nerf optique, la moelle épinière, l’area
postrema, le tronc cérébral, le dien-
céphale. Les anticorps anti-AQP4,
une fois fixés sur leur cible, dé-
clenchent l’activation de la cascade
du complément, entraînant une des-
truction astrocytaire, et secondai-
rement une démyélinisation et une
mort neuronale.5 La physiopathologie
est donc bien distincte de celle de la
SEP. Ainsi, si la myéline est la cible
primaire de la réaction inflammatoire
au cours de la SEP, la NMOSD AQP4+
peut être définie comme une astro-
cytopathie auto-­immune. Les causes
de l’origine de la production des an-
ticorps anti-­AQP4 et les conditions
permettant l’initiation du processus
lésionnel restent inconnues.
Pour ne pas conclure à tort à une
néga­tivité des anticorps anti-AQP4,
il est important d’utiliser la tech-
nique offrant la meilleure sensibilité
et spécificité : la technique de réfé-
rence est un test cellulaire (cell-
based assay [CBA]).6
Éliminer les diagnostics
différentiels avec la ponction
lombaire
Par ailleurs, la ponction lombaire est
indispensable pour ne pas mécon-
naître un diagnostic différentiel,
notamment infectieux. Habituelle-
ment, il est constaté une méningite
lymphocytaire qui, contrairement à
la SEP, peut se manifester par un im-
portant taux de leucocytes, jusqu’à
plusieurs centaines par millilitre.
De plus, la présence de bandes oligo-
clonales (BOC) est bien moins fré-
quente que dans la SEP (de 15 à 30 %
versus 90 %) ; leur absence constitue
un argument supplémentaire pour
le diagnostic de NMOSD.7
 MISE AU POINT
NEUROMYÉLITE OPTIQUE

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES POUR UNE NEUROMYÉLITE OPTIQUE

Au moins une présentation clinique typique* Au moins deux présentations cliniques typiques* différentes et distinctes
dans le temps incluant :
– au moins un épisode de névrite optique, myélite transverse étendue ou atteinte
de l’area postrema
– des lésions IRM compatibles et en rapport
Anticorps anti-AQP4 positifs en utilisant la meilleure Anticorps anti-AQP4 négatifs en utilisant la meilleure technique (CBA)
technique (CBA)
Exclusion des diagnostics différentiels

* Présentations cliniques typiques

1. Névrite optique
2. Myélite aiguë
3. Syndrome de l’area postrema (hoquet et vomissements incoercibles)
4. Atteinte aiguë du tronc cérébral
5. Narcolepsie ou syndrome diencéphalique aigu
6. Encéphalopathie symptomatique avec lésions IRM en rapport
Tableau. D’après Wingerchuk, et al. 2015. Anti-AQP4 : anti­corps anti-aquaporine 4 ; CBA : cell-based assay ; IRM : imagerie par résonance magnétique.

Différencier NMO et
pathologies liées aux
anticorps anti-MOG
L’étude du sérum de patients ayant
une maladie remplissant les critères
de NMOSD mais sans anticorps anti-­
AQP4 a permis la découverte d’une
nouvelle entité caractérisée par
la présence d’anticorps anti-MOG.
La protéine MOG (myelin oligodendro-
cyte glycoprotein) est une protéine
constitutive de la myéline présente
sur la face externe de sa gaine. Les
anticorps anti-MOG ont autrefois été
décrits dans de nombreuses maladies
neurologiques incluant des patients
atteints de SEP, voire des sujets sains.
Mais des travaux récents ont permis
de montrer que, comme pour les anti­
corps anti-AQP4, la spécificité était
bien meilleure en recourant à une
technique de détection par CBA per-
mettant d’utiliser la MOG dans sa
conformation native.8 Cela a permis
la description, en 2011, des premiers
cas de patients adultes présentant
un phénotype similaire à la NMO,
puis aux premières séries de cas en
2014.9, 10 Deux études rétrospectives
portant sur des patients ayant pré-
senté une myélite transverse longi-
tudinale étendue mais sans anticorps
anti-AQP4 mettaient en évidence des
anticorps anti-MOG positifs chez 16
à 23 % des patients.11, 12 Les dernières
données montrent cependant que le
spectre phénotypique est bien plus
étendu : encéphalomyélites aiguës
disséminées (ADEM : acute demyeli-
nating encephalomyelitis) de l’enfant,
atteintes du tronc cérébral, myélites
courtes « SEP-like », encéphalites…
Il est maintenant établi qu’il s’agit
d’une entité à part entière récem-
ment dénommée MOGAD (MOG an-
tibody-associated disease).
Comme dans la SEP, la physiopatho-
logie des poussées se caractérise
par une démyélinisation, mais le
profil immunologique des lésions
diffère. Par ailleurs, le rôle patho-
gène direct des anticorps anti-MOG
reste à prouver.
Sur le plan épidémiologique, il ne
semble pas y avoir de différence de
prévalence selon le sexe ou l’origine
géographique. La maladie prédo-
mine chez les enfants, avec davan-
tage de formes monophasiques.
Chez les adultes, la névrite optique
constitue le mode d’entrée majori-
taire dans la maladie (61 % dans la
cohorte française MOGADOR).13 Elle
est volontiers, comme dans la NMO,
bilatérale et sévère. Un œdème pa-
pillaire est possible et le segment
antérieur du nerf optique est préfé-
rentiellement touché. Contrairement
à la NMO, l’atteinte du chiasma est
rare et la récupération est meilleure.
Concernant les myélites, l’atteinte du
cône terminal est plus fréquente et
doit faire évoquer le diagnostic (fig. 3) ;
les myélites « courtes » ne sont pas
rares (presque 40 % dans la cohorte
française).13
Sur le plan diagnostique, au-delà
des caractéristiques cliniques sus-­
citées, la détection des anticorps
dans le sérum est indispensable.
Cependant, 13 % des patients ont des
anticorps présents seulement dans
le liquide céphalorachidien ; leur
dosage au cours d’une ponction
lombaire est donc indispensable
en cas de conviction clinique forte,
contrairement à la NMOSD pour la-
quelle un dosage sérique suffit.
Le pronostic est globalement meil-
leur que chez les patients présen-
tant des anticorps anti-AQP4, avec
une meilleure récupération à dis-
tance des poussées. Cependant, en
cas de myélite, des séquelles sont
possibles, notamment sur le plan

Vol. 73 _ Janvier 2023 81

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 MISE AU POINT
NEUROMYÉLITE OPTIQUE
A B
C ment de la NMOSD. Il est indiqué en
Figure 3. Lésion du cône médullaire chez une patiente atteinte d’une MOGAD (anticorps anti-MOG
positifs). A. Séquence T2 sagittale montrant la lésion en hypersignal confirmé sur la séquence en axial (C).
B. Séquence T1 après injection de gadolinium montrant une prise de contraste au sein de la lésion attestant
de son caractère actif.
vésico-sphinctérien en corrélation
avec la plus grande prépondérance
des lésions thoraciques. Il existe des
formes monophasiques qui sont plus
fréquentes chez les patients avec une
disparition des anticorps à distance
de la poussée.
Prendre en charge
les poussées en urgence,
puis éviter les récidives
Pour la prise en charge, il faut distin-
guer le traitement des poussées et
le traitement de fond.
Limiter les séquelles
Le traitement de la poussée repose
sur des perfusions de corticosté-
82 Vol. 73 _ Janvier 2023
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
roïdes à fortes doses par voie intra-
veineuse (méthylprednisolone), à la
posologie de 1 g par jour pendant au
minimum trois jours et jusqu’à dix
jours si nécessaire. En cas d’atteinte
sévère, il ne faut pas hésiter à démar-
rer en parallèle des perfusions, dès J1
ou J2 si besoin, des séances d’échanges
plasmatiques qui peuvent être pour-
suivies le temps de la récupération. La
rapidité de l’initiation du traitement
conditionne le pronostic de récupé-
ration.14
Instaurer un traitement de
fond dès la première poussée
Un traitement de fond doit être pro-
posé dès la première poussée de
NMOSD et une fois le diagnostic éta-
bli. Il vise à empêcher la survenue
d’un deuxième événement. Les trois
molécules les plus utilisées sont
l’azathioprine, le mycophénolate
mofétil et le rituximab. Dans une
méta-­analyse de 2016 portant sur
438 patients traités par rituximab,
une diminution moyenne du taux
annualisé de poussées de 0,79 (inter-
valle de confiance à 95 % : -1,08 à
-0,49) était constatée.15 Chez la femme
en âge de procréer, l’azathioprine est
privilégiée par rapport au mycophé-
nolate mofétil, qui est contre-indiqué
pendant la grossesse.
Plus récemment, l’éculizumab, un
anticorps monoclonal ciblant la pro-
téine C5 du complément empêchant
la formation de son complexe termi-
nal, a reçu une autorisation de mise
sur le marché (AMM) dans le traite-
cas d’échec de deux lignes de traite-
ment précédentes.
D’autres molécules seront bientôt
disponibles en traitement de fond
dans la NMOSD :
– le satralizumab, anticorps mono-
clonal ciblant le récepteur de l’inter­
leukine 6 (IL-6) ;
– l’inébilizumab, anticorps anti-­
CD19 ciblant le lymphocyte B ;
– le ravulizumab, autre anticorps
monoclonal anti-C5 ayant l’avantage
de permettre des perfusions toutes
les huit semaines au lieu de quatre
pour l’éculizumab.
Pas de traitement
de fond validé pour
la pathologie liée
aux anticorps anti-MOG
Pour la pathologie liée aux anticorps
anti-MOG, la prise en charge des
poussées est identique. Les symp-
tômes sont très corticosensibles et
cela peut constituer un argument
diagnostique.
En revanche, il n’y a pas de recom-
mandations officielles ni d’essais
randomisés concernant le traitement
de fond, et les données manquent sur
l’efficacité des différents traitements.
Il est maintenant établi qu’il ne doit
être démarré qu’en cas de pathologie
chronique, c’est-à-dire après un deu-
xième épisode. Par analogie, l’aza-
 MISE AU POINT
NEUROMYÉLITE OPTIQUE
thioprine, le mycophénolate mofétil sont des urgences neurologiques qui nuer au maximum le risque de sé-
et le rituximab sont les molécules les peuvent engager le pronostic fonc- quelles. Le traitement de fond, adap-
plus utilisées ; cependant, le rituxi- tionnel et vital. Un traitement asso- té au cas par cas, est indispensable
mab semble moins efficace que chez ciant bolus de corticoïdes et échanges pour prévenir le risque de rechute ;
les patients porteurs d’anticorps an- plasmatiques est indispensable dès sa mise en place impose un suivi en
ti-AQP4. La réponse de plusieurs pa- le début des symptômes pour dimi- centre de référence. ●
tients à des cures régulières d’immu-
noglobulines intraveineuses (Ig IV)
a aussi été décrite. Enfin, le satrali- RÉSUMÉ NEUROMYÉLITE OPTIQUE
zumab et des anticorps monoclo-
La neuromyélite optique (NMO), ou neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD), regroupe différentes affections inflam-
naux anti-MOG sont en cours d’éva-
luation. matoires du système nerveux central distinctes de la sclérose en plaques. Elle se caractérise par l’association d’atteintes cli-
niques typiques, comme la névrite optique, la myélite transverse étendue, l’atteinte de l’area postrema et par la présence
Les poussées de d’anticorps anti-aquaporine 4. Elle évolue par poussées. Celles-ci peuvent engager le pronostic vital et justifient une prise en
NMOSD sont des urgences charge en urgence avec l’administration de bolus de corticoïdes intraveineux à fortes doses éventuellement associés à des
neurologiques séances d’échanges plasmatiques. Un traitement de fond est ensuite débuté pour prévenir la survenue d’une nouvelle poussée.

La NMOSD, définie par des critères

cliniques, biologiques et radiolo-
giques en 2015, est un syndrome qui
regroupe des affections inflamma-
toires rares du SNC. Cliniquement,
elle se distingue de la SEP principa-
lement par la sévérité des poussées
et l’atteinte opticomédullaire prédo-
minante. Les poussées de NMOSD
SUMMARY NEUROMYELITIS OPTICA
Neuromyelitis optica (NMO) or neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD) includes different inflammatory conditions
of the central nervous system distinct from multiple sclerosis. It is characterized by the association of typical clinical mani-
festations, such as optic neuritis, extensive transverse myelitis, involvement of the area postrema, and by the presence of
anti-aquaporin 4 antibodies. It evolves with relapses. These can be lethal and justify emergency treatment with the admi-
nistration of high dose of intravenous corticosteroids possibly associated with plasma exchange sessions. A disease modifying
treatment is then started to prevent the occurrence of a new relapse.

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