© Masson, Paris, 2006
Article original
EMPYÈMES SOUS-DURAUX DE L’ENFANT :
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
À propos de cinq cas
O. KLEIN (1), S. FREPPEL (1), H. SCHUHMACHER (2), C. PINELLI (1), J. AUQUE (1),
J.-C. MARCHAL (1)
(1) Département de Neurochirurgie, Hôpital Central, CHU,
29, avenue Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy Cedex.
(2) Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Hôpitaux de Brabois, CHU, Nancy.
SUMMARY: Subdural empyema in children: thera-
peutic strategy. Five cases
O. KLEIN, S. FREPPEL, H. SCHUHMACHER, C. PINELLI,
J. AUQUE, J.-C. MARCHAL (Neurochirurgie, 2006, 52,
111-118).
We report a serie of five subdural empyema (SDE) in
children and young adults treated in the same neurosur-
gical department. These five cases were reviewed retro-
spectively. There were four boys and one girl, aged from
three months to 18 years at time of diagnosis (median
age: 7 years). SDE following intracranial surgery were
excluded from the study. All patients were treated surgi-
cally (burr hole evacuation or craniotomy, repeated in
some cases), followed by intravenous antibiotic therapy
(mean time : 52 days) adapted to the micro-organism.
Only the two patients treated by large craniotomy at first
had a single surgical procedure.
Involved micro-organisms are as follow: Streptococcus
intermedius (n = 2), Streptococcus pneumoniae (n = 1),
Escherichia coli (n = 1), absence of any identified micro-
organism (n = 1). The five patients are alive (median
follow-up: 22 month) without any sequelae.
We advocate an aggressive surgical treatment of SDE in
children with a large bone flap to allow the surgeon to
remove pus and membranes as much as possible, even
in the interhemispheric fissure, followed by intravenous
appropriate antibiotherapy and eradication of the source
of infection. Even this “aggressive” treatment may some-
times not avoid re-operation. A careful follow-up is
mandatory, because of the high risk of recurrence.
Key-words: subdural empyema, infection, surgery, antibiotherapy, children.
Article reçu le 16 novembre 2004. Accepté le 4 octobre 2005.
Tirés à part : O. KLEIN, à l’adresse ci-dessus.
e-mail : o.klein@chu-nancy.fr
Neurochirurgie, 2006, 52, n° 2-3, 111-118
RÉSUMÉ
Les auteurs rapportent une série de cinq empyèmes sous-
duraux (ESD) de l’enfant et de l’adulte jeune, traités
dans le même service de Neurochirurgie. Nous avons
revu ces 5 cas de manière rétrospective. Il s’agit de
quatre garçons et d’une fille, âgés de 3 mois à 18 ans au
moment du diagnostic (âge médian : 7 ans). Les ESD
faisant suite à une chirurgie intracrânienne ont été ex-
clus de cette étude. Tous les patients ont bénéficié d’un
traitement chirurgical (évacuation par trou de trépan
pour l’un d’entre eux, et craniotomie éventuellement
répétée pour les quatre autres), suivi d’une antibio-
thérapie parentérale (durée moyenne : 52 jours) adap-
tée au germe en cause. Seuls les deux patients ayant
bénéficié d’une craniectomie large n’ont nécessité qu’une
seule intervention chirurgicale.
Les germes retrouvés sont les suivants : Streptococcus
intermedius (n = 2), Streptococcus pneumoniae (n = 1),
Escherichia coli (n = 1), aucun germe identifié (n = 1).
Les cinq patients sont vivants (recul médian : 22 mois),
sans aucune séquelles. Nous conseillons un traitement
chirurgical agressif des ESD de l’enfant avec un grand
volet osseux qui permet au chirurgien d’ôter le pus et
les membranes autant que possible, même dans la fis-
sure interhémisphérique, suivi par une antibiothérapie
intraveineuse appropriée et l’éradication de la porte
d’entrée infectieuse. Même ce traitement « agressif »
peut ne pas empêcher une ré-intervention. Un suivi
régulier est indispensable en raison du risque élevé de
récidive.
112 O. KLEIN et al. Neurochirurgie

L’empyème sous-dural (ESD) est une collection
de pus située entre la dure-mère et l’arachnoïde,
dans un espace normalement virtuel. Il s’agit d’une
pathologie réputée sévère, avec une morbidité et
une mortalité non négligeables. Nous présentons
l’analyse rétrospective d’une série de cinq ESD de
l’enfant et de l’adulte jeune, traités dans le même
département de Neurochirurgie. Il existe une
controverse concernant le traitement chirurgical
de cette pathologie pour laquelle certains défen-
dent le drainage par l’intermédiaire d’un simple trou
de trépan et où d’autres proposent une évacuation
par craniotomie. C’est cette approche chirurgicale
que nous avons analysée et commentée à la suite
de notre expérience et des données mentionnées
dans la littérature.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Cinq enfants présentant un ESD, à l’exclusion des
ESD dans les suites d’une chirurgie intracérébrale,
ont été admis dans notre service entre le 14 juin 2000
et le 26 novembre 2003 (période de 3 ans et demi) et
évalués de manière rétrospective.
Un de nos patients, correspondant à notre obser-
vation n° 4, a cependant été inclus dans la série après
une chirurgie première : il s’agit d’une chirurgie maxillo-
faciale pour tuméfaction de la racine du nez. L’enfant
a secondairement présenté une méningite à pneumo-
coque, méningite qui s’est compliquée d’un ESD. Le
diagnostic a toujours été posé par un scanner cérébral,
réalisé sans et avec injection de produit de contraste.
Tous les patients ont bénéficié d’un traitement neuro-
chirurgical.
La prise en charge infectieuse a été réalisée par le
même médecin infectiologue (sauf pour l’observation
n° 4) et une concertation infectiologue/chirurgien a
eu lieu pour chacun des patients. Des prélèvements
bactériologiques ont été réalisés au décours de chaque
geste chirurgical. Dans 3 cas cependant (obs. n° 2, 3
et 5), une antibiothérapie avait déjà été délivrée aux
patients.
RÉSULTATS
Les résultats de la série sont résumés dans le
tableau I. Le tableau II indique la chronologie des
traitements chirurgicaux.
Les signes cliniques les plus fréquemment re-
trouvés sont l’hyperthermie (tous les patients),
puis les crises d’épilepsie (3 patients), un déficit
neurologique focalisé (2 patients), une somnolence
(2 patients), une hypertension intracrânienne (2 pa-
tients), des troubles phasiques (1 patient), un syn-

TABLEAU I. — Tableau récapitulatif des observations.

TABLE I. — Summary of clinical cases.

Sexe Antibio-
Délai Porte Micro- Nre de thérapie Recul
Obs. Localisation Clinique GOS
Âge diagnostic d’entrée organisme chirurgie avant (mois)
prélèvement

n° 1 F 21 jours Frontopariétale G Hyperthermie Infection Streptococcus 3 Non 16 I

16 ans Épilepsie sous-cutanée intermedius
Hémiparésie D frontale constellatus
Aphasie gauche
Somnolence

n° 2 M 4 jours Interhémisphéri- Hyperthermie OMA Escherichia 3 Oui (*) 66 I

8 mois que D HIC coli
et frontal D Hypotonie

n° 3 M 15 jours Frontal G Hyperthermie Sinusite – 1 Oui (**) 10 I

18 ans Épilepsie frontale
HIC
coma
n° 4 M 25 jours Convexité D Hyperthermie Méningite Pneumocoque 1 Non 53 I
3 mois Syndrome
méningé

n° 5 M 5 jours Interhémisphéri- Hyperthermie Sinusite Streptococcus 3 Oui (***) 22 I

7 ans que D Épilepsie maxillaire intermedius
et convexité D Hémiparésie G et ethmoïdale
Somnolence
Obs : observation ; M : masculin ; F : féminin ; Chir : chirurgie ; GOS : Glasgow Outcome Scale ; D : droit(e) ; G : gauche ; HIC : hypertension intracrânienne ;
OMA : otite moyenne aiguë. * Augmentin®. ** Claforan® + Fosfocine® + Tibéral®. *** Alfatil®, puis Zéclar®, puis Clamoxyl® + Amiklin®.
Vol. 52, n° 2-3, 2006 EMPYÈMES SOUS-DURAUX DE L’ENFANT 113

drome méningé (1 patient), un coma (1 patient). moins de 20 ans publiées [6, 11, 16], ce qui rend
Les patients n’ont pas d’antécédents notables, en l’interprétation des données plus difficile, ces sé-
dehors d’une communication interventriculaire ries (y compris la nôtre) étant souvent de petite
bénigne pour l’un d’entre eux (obs. n° 2) et d’une taille. De plus, la plupart des séries importantes
chirurgie faciale ayant précédé l’ESD pour un autre d’empyèmes associent aussi et conjointement l’étude
patient (obs. n° 4). Le délai diagnostic moyen est d’autres suppurations intracrâniennes, comme les
de 14 jours (délai diagnostic médian : 15 jours). abcès cérébraux ou les suppurations extradurales
L’âge médian à l’admission est de 7 ans (extrê- [9, 10, 16].
mes : 3 mois – 18 ans). Le recul dont nous dispo-
sons s’échelonne de 10 à 66 mois (moyenne : 5 ans
et demi). Le recul médian est proche de 2 ans
(22 mois). Le recul moyen est de 33,4 mois. Cha-
que patient a bénéficié d’au moins 8 tomodensito-
métries encéphaliques au total (de 8 à 12) ; un
enfant a bénéficié d’une IRM cérébrale (obs. n° 4)
et un autre de deux IRM (obs. n° 2).
Tous les patients de la série ont bénéficié d’un
traitement chirurgical : ponction par trou de tré-
pan (n = 1), évacuation de la collection par cranio-
tomie (n = 8), pose d’une dérivation sous-durale
externe (n = 1), suivi (tous les patients) et ou mal-
heureusement précédé (n = 3) par un traitement
antibiotique (obs. n° 2, 3 et 5). Aucun patient n’a
bénéficié d’un traitement antibiotique seul. Les
ré-interventions ont toujours été motivées par une
recrudescence du syndrome infectieux biologique
et une augmentation de la taille de l’image scano-
graphique d’ESD. Le diagnostic bactériologique a
pu être obtenu dans quatre cas sur cinq. Dans un
cas (obs. n° 3), l’infection a été décapitée par une
triple antibiothérapie avant qu’un prélèvement ait
été réalisé ; l’hypothèse d’un streptocoque est la a
plus probable, en raison d’une sinusite frontale
non traitée, concomitante à l’ESD. Pour les autres
patients, les germes sont les suivants : Streptococ-
cus intermedius (obs. n° 1 et 5), Streptococcus
pneumoniae (obs. n° 4) (germes cohérents avec
les portes d’entrée retrouvées) et Escherichia coli
(obs. n° 2). La durée moyenne de l’antibiothéra-
pie adaptée au germe est de 52,4 jours (31 jours –
86 jours).
Les trois patients (obs. n° 1, 2 et 5) présentant
une épilepsie ont pu être sevrés du traitement anti-
épileptique. Nous n’avons jusqu’à présent observé
aucune épilepsie secondaire chez les 2 patients
n’ayant pas initialement fait de crises. Actuellement,
aucun patient n’est donc sous traitement anti-
épileptique.
Aucun patient n’est décédé ; nous considérons
que les 5 patients sont guéris (10 mois de recul
pour le dernier patient inclus), avec une qualité de
vie normale pour tous (GOS = I). b
FIG. 1. — a) Empyème sous-dural frontal droit (cas n° 2) :
aspect pré-opératoire. b) Aspect post-opératoire : absence
DISCUSSION de collection infectieuse résiduelle.
FIG. 1. — a) Right frontal subdural empyema (case 2): pre-
Il existe peu de séries exclusivement pédiatri- operative state. b) Post-operative state: no residual infec-
ques ou, tout au moins, de séries de patients de tious collection.
114 O. KLEIN et al. Neurochirurgie

FACTEURS DE RISQUE – DONNÉES ÉTIOLOGIQUES
La plupart des séries publiées dans la littéra-
ture retrouve comme facteur de risque étiologique
principal une sinusite (frontale ou maxillaire), une
otite moyenne ou plus rarement une mastoïdite
[1, 3, 4, 7-10, 14, 16]. Nous retrouvons ces mêmes
données avec, notamment, deux portes d’entrée
sinusiennes et une otite moyenne aiguë, dans une
série qui exclut toute collection sous-durale post-
opératoire. En effet, dans l’article de Hlavin et al.
[10] où les empyèmes de toute origine sont étu-
diés, le principal facteur de risque est l’antécédent
de craniotomie, retrouvé pour 66 % des patients.
L’origine post-méningitique, comme le cas que nous
rapportons (obs. n° 4), est rare [13]. Cependant,
Smith et al. [16], dans une série d’ESD exclusive-
ment pédiatrique, retrouvent une origine post-
méningitique fréquente pour la tranche d’âge
6 semaines-2 ans. Ces empyèmes post-méningitiques
du nourrisson contribuent à notre sens à justifier
la vaccination anti-pneumococcique chez l’enfant.
De façon logique, puisque appartenant à la flore
ORL, le germe le plus souvent retrouvé est le strep-
tocoque (Streptococcus intermedius ou constellatus)
[3, 9, 16], même si d’autres micro-organismes sont
rapportés : Pseudomonas aeruginosa, Peptococcus
species, ou l’association de plusieurs germes, mais
essentiellement pour les ESD dans les suites d’in-
terventions neurochirurgicales [7, 10]. Pour les
rares ESD infra-tentoriels, l’origine semble être le
plus souvent la complication d’une otite moyenne
chronique [5].
DIAGNOSTIC
Hlavin et al. [10] signalent la possibilité pour
l’examen scanographique d’être pris en défaut pour
le diagnostic d’empyème sous-dural (ESD), c’est-
à-dire la possibilité de faux négatifs. Nous n’en
n’avons pas rencontré dans notre série où le dia-
gnostic a pu être établi par tomodensitométrie
mis dans 2 cas de retrouver une porte d’entrée
pour le germe (sinusite frontale et maxillaire des
observations n° 3 et 5).
La présentation clinique est pratiquement
commune à celle des autres suppurations intra-
crâniennes et peut associer diversement : fièvre
élevée (39-40 °C), hypertension intracrânienne,
crises d’épilepsie, déficit neurologique focalisé,
troubles variables de la conscience, coma. Chez
l’enfant, l’épilepsie serait plus fréquente dans les
tranches d’âge supérieures (12-16 ans), ainsi que
les déficits neurologiques focaux [16]. Nous re-
trouvons des données similaires dans notre série
où seuls les enfants de plus de 7 ans ont présenté
des crises au moment du diagnostic (obs. n° 1, 3
et 5).
L’association d’emblée ou à distance à un abcès
intraparenchymateux a été retrouvée chez certains
auteurs et, pour un cas, de notre série (obs. n° 1) [9,
10, 16].
PRONOSTIC
Il s’agit d’une pathologie réputée avoir mau-
vais pronostic, bien que celui-ci ne cesse de s’amé-
liorer [12]. On retrouve jusqu’à 24 % de mortalité
dans certaines séries [15]. On retrouve également
un chiffre élevé (18,5 %) chez Hlavin et al., mais
cette série comporte enfants, adultes et essentiel-
lement des ESD post-chirurgie crânienne conven-
tionnelle [10]. Parmi les complications rapportées,
on retrouve : persistance d’un déficit neurologi-
que (retrouvé pour un patient sur deux dans la sé-
rie de Dill et al. [8]), épilepsie, troubles cognitifs.
Par ailleurs, un délai de diagnostic plus long cor-
respond à un pronostic plus défavorable [3, 9, 10].
Nous n’avons aucun patient décédé dans notre
courte série, ni aucune morbidité (en particulier
pas d’épilepsie).
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

dans tous les cas ; de plus, cet examen a été parti- La prise en charge des ESD de l’enfant a pu
culièrement démonstratif (figures 1 et 2) et a per- être davandage standardisée dans notre institution

→
FIG. 2. — Évolution chez un même patient (obs. n° 4). a) Tomodensitométrie (TDM) initiale : empyème sous-dural de la
convexité droite et de la faux. b) Première TDM post-opératoire : bonne évacuation de la collection frontale droite ; persis-
tance de l’empyème de la faux et d’une collection pariétale droite. c) TDM réalisée avec injection après antibiothérapie
adaptée : persistance d’une hypodensité pariétale droite et au niveau de la faux, non rehaussée ; cet aspect a été interprété
comme une évolution favorable des lésions et l’antibiothérapie a été arrêtée (à 44 jours). d) TDM réalisée 7 jours après la
précédente : majoration des lésions précédentes et prise de contraste périphérique. e) TDM réalisée après la seconde inter-
vention : persistance d’une collection au niveau de la faux et au niveau pariétal, malgré la chirurgie ; une troisième interven-
tion a été nécessaire. f) Dernière TDM : absence de toute collection infectieuse résiduelle.
FIG. 2. — Évolution of the same patient (case 4). a) Initial CT-scan: right convexity and falx subdural empyema. b) First post-
operative CT-scan: good evacuation of the right frontal collection persistence of the falx empyema and the right parietal collec-
tion. c) CT-scan with contrast agent realized after dedicated antibiotherapy: persistence of a right parietal and falx hypodensity
without contrast enhancement; this aspect was interpreted as a favourable evolution of the lesions and antibiotherapy was
stopped (at 44 days). d) CT-scan, 7 days after the previous scan: increase of previous lesions and peripheral contrast enhance-
ment. e) CT-scan performed after the second operation: persistence of a right parietal and falx collection despite the surgery; a
third operation was necessary. f) Last CT-scan: absence of any residual infectious collection.
Vol. 52, n° 2-3, 2006 EMPYÈMES SOUS-DURAUX DE L’ENFANT 115

a b

c d

e f
116 O. KLEIN et al.
TABLEAU II. — Chronologie des traitements chirurgicaux.
TABLE II. — Chronology of surgical treatments.
Observation Traitement 1
n° 1 Craniotomie limitée
n° 2 Trou de trépan
n° 3 Craniotomie large
n° 4 Craniotomie large
n° 5 Craniotomie limitée
DSDE : dérivation sous-durale externe. * Prolongeant et agrandissant vers l’arrière la craniotomie précédente.
lors de l’arrivée d’un médecin infectiologue atta-
ché au service, qui a pu suivre quatre de ces en-
fants. Un enfant (obs. n° 4) a été traité avant
l’arrivée de ce médecin. Une discussion infectiolo-
gue/chirurgien et, le cas échéant, /réanimateur a
eu lieu pour chaque cas. Hormis pour le cas le
plus ancien (obs. n° 2), tous les enfants ont été
traités par craniotomie en regard de l’empyème,
associée à une antibiothérapie intraveineuse paren-
térale. Deux craniotomies limitées ont nécessité
dans chacun des cas une intervention chirurgicale
complémentaire, avec élargissement de la première
zone de craniotomie. Les deux patients qui ont
d’emblée bénéficié d’une craniotomie large (obs.
n° 3 et 4) n’ont nécessité aucune intervention chi-
rurgicale secondaire (tableau II).
Une autre question est celle du traitement de
la porte d’entrée de l’infection : par exemple, le
drainage concomitant au traitement de l’ESD d’une
collection purulente sinusienne. Dans un cas, nous
avons réalisé conjointement la procédure neuro-
chirurgicale et la pose d’un drain d’Albertini en
raison d’une sinusite maxillaire bloquée (obs. n° 5).
TECHNIQUE NEUROCHIRURGICALE
Au fur et à mesure de notre expérience et de
l’analyse de nos observations, un élément nous est
apparu essentiel : l’importance de la zone de cranio-
tomie initiale, seule capable de permettre l’éva-
cuation complète de la suppuration et d’effondrer
toutes les poches de pus.
Certains auteurs proposent un traitement
« conservateur » des ESD, c’est-à-dire antibiothé-
rapie, mais pas de chirurgie, sous certaines condi-
tions [2, 15]. Ces séries sont controversées : le
traitement est la plupart du temps voué à l’échec
[2] et une telle attitude ne semble plus acceptable
actuellement.
Ne pas opérer, même sous conditions très
« strictes », ne permet pas d’éliminer le risque de
thrombose veineuse corticale en regard du foyer
infectieux [10], et donc expose à des accidents is-
chémiques d’origine veineuse. De plus, la cranio-
Neurochirurgie
Traitement 2 Traitement 3
Craniotomie large Biopsie stéréotaxique (abcès)
DSDE Craniotomie large
– –
– –
Craniotomie limitée* Craniotomie limitée*
tomie large que nous préconisons a l’avantage de
pouvoir effondrer des poches de pus, probablement
responsables de zones résistantes au traitement
antibiotique en raison de l’épaisseur de la coque
inflammatoire à ce niveau, ce qui est constaté en
per-opératoire.
Bok et al. ne partagent pas cette analyse : le
pronostic est identique lorsque sont réalisés un(des)
trou(s) de trépan ou une craniotomie [4]. Cepen-
dant, cette étude appelle plusieurs remarques : d’une
part, à notre sens, l’hétérogénéité importante des
traitements chirurgicaux rapportés (trou de trépan,
trous de trépan multiples, craniotomie, craniecto-
mie, association de l’une ou l’autre des thérapeu-
tiques précédentes) ne permet pas d’obtenir une
conclusion fiable ; d’autre part, les auteurs souli-
gnent que la technique qui consiste à réaliser un
ou des trous de trépan a pour corollaire un plus
grand nombre de ré-interventions, ce que nous
tenons à éviter.
D’autres auteurs préconisent la réalisation d’un
trou de trépan « élargi » [7], option à laquelle nous
ne sommes pas favorables chez le nourrisson et le
petit enfant où il est important de conserver une
couverture osseuse optimale (risque d’évolution
vers une fracture déhiscente). Certains auteurs
avancent que la précocité du traitement de l’ESD
est plus importante que la technique chirurgicale
[4, 9]. Emery et al. présentent une série de 9 ESD
(mais dont deux sont associés à un empyème
extradural), tous traités par trou de trépan élargi
et aspiration-lavage avec un pronostic favorable
pour 62,5 % des survivants [9]. Dans la série de
Ouahes, où la grande majorité des patients ont
été opérés par la technique des trous de trépan,
les ré-interventions sont fréquentes : en effet, les
17 patients ont subi 32 interventions au total, avec
6 patients opérés à trois reprises [14].
Nous pensons que la précocité de mise en route
du traitement est, certes, un facteur essentiel, mais
nous restons dubitatifs, comme certains auteurs
[1, 3, 11] vis-à-vis du traitement par trou de trépan
en raison du caractère souvent étendu (localisa-
Vol. 52, n° 2-3, 2006
tion à la convexité et interhémisphérique) (obs.
n° 2 et 5) ou multifocal (une collection antérieure
et une collection plus postérieure (obs. n° 5) de
l’ESD. Certains auteurs ont une approche plus
radicale en disant que le traitement par trou de
trépan n’est pas acceptable [1]. D’autre part, les
données per-opératoires plaident également pour
un traitement « large », en montrant souvent une
lésion avec des parois épaisses qui peut, dans cer-
tains cas, être ôtée comme une véritable tumeur
(observation n° 3 où deux poches distinctes sont
mises en évidence et effondrées). Enfin, en l’ab-
sence de décompression cérébrale large et précoce,
le risque thrombogène au niveau des veines corti-
cales superficielles (avec possible ischémie céré-
brale) et le risque de voir apparaître un œdème
cérébral secondaire restent présents.
ANTIBIOTHÉRAPIE
Une bi-antibiothérapie parentérale, intravei-
neuse, synergique, bactéricide, à large spectre, as-
sociée au moins au début à un anti-anaérobie nous
semble indispensable après prélèvement in situ. À
partir des résultats de l’antibiogramme, le traite-
ment est adapté en fonction du profil du germe.
Nous préconisons une durée de traitement par
voie parentérale de 6 à 8 semaines au minimum.
La surveillance clinique et biologique de ce traite-
ment doit être stricte. Nous avons observé deux
agranulocytoses imputables au Claforan® (obs.
n° 1 et 3), régressives à l’arrêt de ce traitement.
Nous ne partageons pas l’opinion de De Falco [7]
qui préconise de laisser en place, en post-opératoire,
pendant 10 jours, un drainage sous-dural, afin de
réaliser l’administration in situ d’antibiotiques. En
effet, outre la toxicité locale des traitements, le
risque d’apparition de germes résistants est très
élevé.
L’analyse de cette série pose également le pro-
blème du traitement antibiotique qui a été délivré
initialement chez ces enfants. En effet, trois patients
(obs. n° 2, 3 et 5) ont reçu un traitement anti-
biotique avant tout prélèvement. Cette attitude est
cohérente pour deux patients présentant un foyer
infectieux identifié, car cette antibiothérapie a été
instaurée avant tout signe clinique pouvant orien-
ter vers un ESD (obs. n° 2 et 5). Cependant, dans
notre observation n° 5, les changements itératifs
d’antibiothérapie ont pu favoriser la sélection de
souches résistantes. Enfin, dans un dernier cas
(obs. n° 3), une triple antibiothérapie intraveineuse
réalisée avant tout prélèvement chirurgical, alors
que le scanner montre une image typique d’ESD,
nous semble inacceptable (d’ailleurs, pour cette
observation, aucun micro-organisme n’a pu être
identifié par la suite).
EMPYÈMES SOUS-DURAUX DE L’ENFANT 117
CONCLUSION
Nous pensons, après analyse de notre série, que
chez l’enfant le traitement chirurgical par large cra-
niotomie associé à une antibiothérapie intraveineuse
est le traitement de choix. Il s’agit d’une véritable
urgence neurochirurgicale et infectiologique.
À notre sens, la chirurgie reste indispensable
et le traitement « conservateur » des ESD n’est
pas adapté. Le pronostic est le plus souvent favo-
rable, sous réserve d’une prise en charge précoce
en milieu spécialisé, d’un traitement chirurgical
précoce (craniectomie large et évacuation des col-
lections) et d’une antibiothérapie parentérale intra-
veineuse pendant au moins 6 semaines, adaptée au
germe en cause avec une surveillance ultérieure
(clinique et scanographique), elle-même prolongée
(au moins un an).
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