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Avis d'expert
L'empyème sous-dural : une urgence
neurochirurgicale sous-estimée

Bertrand Mathon 1,2, Anne-Marie Korinek 3

Disponible sur internet le : 1. AP–HP, La Pitié-Salpêtrière university hospital, department of neurosurgery,

75013 Paris, France
2. Sorbonne university, UPMC, université Paris 06, 75005 Paris, France
3. AP–HP, La Pitié-Salpêtrière university hospital, department of neurosurgical
anesthesiology and critical care, 75013 Paris, France

Correspondance :
Bertrand Mathon, Groupe hospitalier universitaire de La Pitié-Salpêtrière, service de
neurochirurgie, 47-83, boulevard de l'Hôpital, 75013 Paris, France.
bertrand.mathon@aphp.fr

Subdural empyema: An underestimated neurosurgical emergency

Introduction scanner des sinus a révélé une sinusite frontale étendue, et

L'empyème sous-dural (ESD) est une pathologie pouvant
compliquer les affections de la sphère oto-rhino-laryngologique
ou l'immunodépression. Dans les pays occidentaux, l'ESD est
une pathologie rare, touchant environ 5 patients/million d'habi-
tants/an [1]. Du fait de sa faible incidence, l'ESD est une
pathologie souvent méconnue des filières d'urgence ou de
médecine de ville, et sa gravité peut ainsi être sous-estimée.
La littérature scientifique est faiblement pourvue en articles
récents traitant de la prise en charge des ESD. C'est pourquoi,
à l'aide de trois cas illustratifs, cet article a pour but de montrer
comment la prise en charge médico-chirurgicale des ESD peut
en modifier leur évolution et leur pronostic, et de réaffirmer les
recommandations thérapeutiques les concernant.
Observations
Premier cas
Un patient de 17 ans s'est présenté au service d'accueil des
urgences d'un centre hospitalier périphérique avec des cépha-
lées frontales associées à un écoulement nasal purulent. Le
les coupes sur le parenchyme cérébral ont montré une collection
interhémisphérique hypodense en continuité avec le sinus fron-
tal. Le diagnostic d'ESD a été évoqué, puis confirmé par une IRM
cérébrale injectée (figure 1). Le patient a été transféré en
service de neurochirurgie. Une aggravation neurologique, asso-
ciant crises épileptiques et troubles de conscience (GCS 8/15),
est survenue avant la prise en charge neurochirurgicale. L'inter-
vention, réalisée en urgence, a comporté une évacuation de la
collection interhémisphérique par un volet frontal et un drai-
nage du sinus frontal par le chirurgien ORL.
Une flore polymicrobienne (Propionibacterium acnes, Staphy-
loccocus epidermidis et Prevottela) était en cause et une bi-
antibiothérapie a été débutée. Cependant, l'évolution en réa-
nimation neurochirurgicale a été compliquée par une hydro-
céphalie traitée par une dérivation ventriculaire externe, une
hypertension intracrânienne et plusieurs récidives de l'ESD
nécessitant trois interventions chirurgicales d'évacuation et
une craniectomie de décompression. L'évolution a finalement
été favorable et le patient a pu quitter l'hôpital, sans déficit

tome xx > n8x > xx 2018

1

https://doi.org/10.1016/j.lpm.2018.02.014
© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

LPM-3540
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 B. Mathon, A-M Korinek
Avis d'expert
Figure 1
IRM cérébrale d'un ESD interhémisphérique parafalcoriel droit
A et B. Coupes axiale (A) et coronale (B) d'une séquence T1 injectée de gadolinium montrant une collection hypo-intense rehaussée en périphérie par le produit de contraste.
C. Coupe axiale d'une séquence de diffusion montrant la collection en hypersignal, attestant de son origine infectieuse. D. Coupe coronale d'une séquence T2 montrant la
collection en hypersignal.
neurologique, après 2 mois d'hospitalisation, dont 7 semaines
en réanimation.
Deuxième cas
Une patiente de 21 ans a été traitée par amoxicilline pour une
sinusite. Cinq jours après le début du traitement antibiotique,
elle a présenté une altération de l'état général et une hyper-
thermie à 40 8C. Un traitement par pyostacine fut alors introduit
en remplacement de l'amoxicilline. Deux jours plus tard, elle
consulte au SAU pur des troubles de conscience (GCS 14/15) et
un déficit sensitivomoteur du membre supérieur droit. Le scan-
ner cérébral injecté a retrouvé une pan-sinusite gauche et un
ESD frontal gauche compliqué d'une thrombophlébite du sinus
longitudinal. Durant le transfert en service de neurochirurgie,
l'état neurologique s'est aggravé avec majoration des troubles
2
de conscience (GCS 12/15), apparition d'une aphasie et majora-
tion du déficit moteur hémicorporel droit. La prise en charge
chirurgicale, réalisée 24 heures après la consultation au SAU, a
comporté une méatotomie moyenne gauche, une évacuation
de l'ESD et une craniectomie de décompression.
Une bi-antibiothérapie intraveineuse a été instaurée ciblant
la flore polymicrobienne mise en évidence dans les prélève-
ments opératoires, et une anticoagulation efficace a été dé-
butée pour traiter la thrombophlébite cérébrale. Le bilan
étiologique de l'ESD a retrouvé un abcès de la dent no 26,
en plus de la sinusite. L'évolution neurologique a été favorable
au décours de 3 semaines d'hospitalisation en réanimation
neurochirurgicale, rendues nécessaires par une hypertension
intracrânienne réfractaire.
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L'empyème sous-dural : une urgence neurochirurgicale sous-estimée
Figure 2
Scanner cérébral d'un ESD hémisphérique de la convexité gauche
A et B. Coupes axiales sans (A) et avec (B) injection de produit de contraste montrant une collection hypodense rehaussée en périphérie par le produit de contraste.
Troisième cas
Un patient de 16 ans est pris en charge pour une crise convulsive
généralisée fébrile. Le scanner cérébral sans, puis avec injection,
a diagnostiqué un ESD hémisphérique gauche (figure 2). Le
patient a été transféré en service de neurochirurgie sans déficit
neurologique postcritique et opéré sans délai (4 heures après la
convulsion initiale). L'intervention a consisté en l'évacuation de
l'ESD par une craniotomie large.
Le patient n'a jamais connu d'aggravation neurologique post-
opératoire et son état clinique n'a pas nécessité d'hospitalisation
en réanimation. La bactérie responsable de l'ESD (Salmonella
enterica) a été traitée par antibiothérapie.
Avis d'expert – recommandations de prise
en charge
Prise en charge diagnostique
Réaliser précocement le diagnostic d'un ESD est fondamental
pour éviter une évolution péjorative [2]. Cela peut être rendu
difficile par une présentation clinique parfois trompeuse, pou-
vant faire évoquer une méningite, ou avec une symptomato-
logie ORL au premier plan. La symptomatologie initiale évolue le
plus souvent sur un mode progressif, et associe fréquemment
céphalées et fièvre. On peut parfois également observer un
œdème sus-orbitaire [3] ou une altération de l'état général. Ces
symptômes peuvent être tronqués ou masqués si une antibio-
thérapie a déjà été débutée comme traitement d'une porte
d'entrée connue. Dès l'ESD constitué, l'évolution spontanée
se fait vers l'apparition aiguë ou brutale d'un déficit neurolo-
gique focal, associé à des signes d'atteinte corticale : crises
épileptiques, troubles des fonctions supérieures et hypertension
tome xx > n8x > xx 2018
Avis d'expert
intracrânienne [4]. Cette aggravation témoigne généralement
De la diffusion rapide, hémisphérique, de l'infection dans
l'espace sous-dural pouvant se compliquer d'une thrombophlé-
bite et/ou d'une cérébrite avec vascularite.
Toute suspicion clinique d'ESD doit conduire à la réalisation
urgente d'une imagerie cérébrale injectée de produit de
contraste. Le scanner cérébral montre une hypodensité sous-
durale, rehaussée d'une prise de contraste périphérique corres-
pondant à la paroi de l'empyème [5] (figure 2). L'effet de masse
sur le parenchyme peut être plus important que le volume de la
collection elle-même, en raison de l'œdème périlésionnel qui
peut traduire une réaction inflammatoire à l'ESD, une encépha-
lite présuppurative de contact ou une thrombose veineuse
corticale [6]. L'imagerie par résonance magnétique permet
une meilleure visualisation de l'ESD, et la séquence de diffusion
confirme l'origine infectieuse de la collection sous-durale qui
apparaît hyper-intense [7] (figure 1C).
Ainsi, dès le diagnostic confirmé, voire suspecté, radiologique-
ment, un contact doit être pris sans délai avec un service de
neurochirurgie afin d'organiser la prise en charge thérapeutique
en urgence en milieu neurochirurgical.
Prise en charge thérapeutique
Le traitement d'un ESD est une urgence absolue. Le retard de
prise en charge thérapeutique reste le principal facteur de
mauvais pronostic de l'ESD [2]. Contrairement à certains auteurs
qui rapportent des cas d'ESD traités exclusivement par antibio-
thérapie [6], nous préconisons un traitement chirurgical systé-
matique en première ligne de la prise en charge. La réalisation
d'une large craniotomie permet une évacuation plus complète
de la collection et, ainsi, une réduction plus importante de
3
 B. Mathon, A-M Korinek
Avis d'expert

l'inoculum bactérien [8]. Si l'œdème cérébral est majeur, le volet
crânien n'est pas reposé. La réalisation d'un simple trou de
trépan expose à un risque plus important de récidive de l'ESD
et donc de reprise chirurgicale [9]. Le traitement chirurgical de la
porte d'entrée, notamment lorsqu'il s'agit du drainage d'une
sinusite, est également indiqué, s'il est techniquement réali-
sable, afin d'augmenter la probabilité d'isoler une bactérie et
d'améliorer l'efficacité de l'antibiothérapie [8,9].
Le traitement des ESD nécessite une antibiothérapie la plus
précoce possible (dès le geste chirurgical effectué), à fortes
doses. Lorsque la bactérie causale n'a pas été isolée, une anti-
biothérapie probabiliste, ciblant les germes de la sphère ORL, les
plus fréquemment responsables des ESD, doit être débutée, et
sera secondairement adaptée aux données bactériologiques,
puis à l'antibiogramme. L'antibiothérapie doit être poursuivie
par voie intraveineuse, puis per os pendant au moins 2 mois,
jusqu'à obtention des critères de guérison : cliniques (apyrexie,
état neurologique stable, porte d'entrée traitée), biologiques
(absence de syndrome inflammatoire) et radiologiques
(absence de récidive scanographique).
Les autres modalités de la prise en charge thérapeutique sont,
selon l'état neurologique, un monitorage en réanimation
neurochirurgicale et les mesures de lutte contre l'hypertension
intracrânienne et les agressions cérébrales secondaires d'origine
systémique. Un traitement antiépileptique doit être administré
précocement et systématiquement, en prévention primaire ou
secondaire, du fait du fort potentiel épileptogène des ESD [10].
Conclusions
L'ESD est une urgence neurochirurgicale absolue. Tout retard de
prise en charge diagnostique et/ou thérapeutique expose le
patient à un risque accru de décès ou de séquelles neurologi-
ques. L'évacuation chirurgicale de l'ESD, à l'aide d'une cranio-
tomie large, doit être réalisée systématiquement et sans délai.
L'antibiothérapie doit être instaurée dès les prélèvements réa-
lisés, et maintenue à doses méningées pendant plusieurs
semaines. Une prise en charge en réanimation neurochirurgicale
doit être envisagée selon l'état neurologique. La prévention et
le traitement des crises épileptiques, fréquemment associées
aux ESD, doivent être systématiques.
Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de
liens d'intérêts.

Références
[1] Anderson M. Management of cerebral infec- [5] Zimmerman RD, Leeds NE, Danziger A. experience with 699 patients. Neurosurgery
tion. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56 Subdural empyema: CT findings. Radiology 2001;49(4):872–7 [discussion 7-8].
(12):1243–58. 1984;150(2):417–22. [9] Pathak A, Sharma BS, Mathuriya SN, Khosla
[2] Renaudin JW, Frazee J. Subdural empyema [6] Leys D, Destee A, Petit H, Warot P. Manage- VK, Khandelwal N, Kak VK. Controversies
– importance of early diagnosis. Neurosurgery ment of subdural intracranial empyemas in the management of subdural empyema.
1980;7(5):477–9. should not always require surgery. J Neurol A study of 41 cases with review of liter-
[3] Ouiminga HA, Thiam AB, Ndoye N, Fatigba H, Neurosurg Psychiatry 1986;49(6):635–9. ature. Acta Neurochir (Wien) 1990;102
Thioub M, Memou S, et al. [Intracranial [7] Weingarten K, Zimmerman RD, Becker RD, (1–2):25–32.
empyemas: epidemiological, clinical, radiolo- Heier LA, Haimes AB, Deck MD. Subdural and [10] Calliauw L, de Praetere P, Verbeke L. Post-
gical and therapeutic aspects. Retrospective epidural empyemas: MR imaging. AJR Am J operative epilepsy in subdural suppura-
study of 100 observations]. Neurochirurgie Roentgenol 1989;152(3):615–21. tions. Acta Neurochir (Wien) 1984;71
2014;60(6):299–303. [8] Nathoo N, Nadvi SS, Gouws E, van Dellen JR. (3–4):217–23.
[4] Korinek AM. [Cerebral abscess and Craniotomy improves outcomes for cranial sub-
empyema]. Rev Prat 1994;44(16):2201–5. dural empyemas: computed tomography-era
4

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