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PNEUMO-686; No. of Pages 6 ARTICLE IN PRESS

Revue de Pneumologie clinique (2018) xxx, xxx—xxx

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CAS CLINIQUE

Actinomycose pulmonaire. Particularités

diagnostiques et thérapeutiques
Pulmonary actinomycosis. Diagnostic and therapeutic features

M. Loukil a,∗,d, I. Khalfallah a,d, K. Bouzaidi b,d,

E. Chelbi c,d, H. Ghrairi a,d

a
Service de pneumologie, hôpital Mohamed Tahar Maamouri, Nabeul, Tunisie
b
Service de radiologie, hôpital Mohamed Tahar Maamouri, Nabeul, Tunisie
c
Service d’anatomopathologie, hôpital Mohamed Tahar Maamouri, Nabeul, Tunisie
d
Faculté de médecine de Tunis, université El manar, Tunisie

MOTS CLÉS Résumé

Actinomycose ; Introduction. — L’actinomycose est une affection suppurative rare, subaiguë ou chronique due
Diagnostic ; à des bactéries du genre actinomyces.
Traitement Observations. — Il s’agissait de 4 patients présentant une symptomatologie respiratoire traî-
nante. L’examen clinique était pauvre dans tous les cas. L’exploration tomodensitométrique
montrait une masse tissulaire suspecte dans tous les cas. La fibroscopie bronchique montrait
une formation bourgeonnante dans 2 cas et était normale dans 2 cas. Toutes les biopsies bron-
chiques étaient négatives. Devant la symptomatologie traînante, l’altération de l’état général,
l’aspect endoscopique et l’aspect scannographique, le diagnostic de néoplasie pulmonaire était
suspecté, d’où le recours à un traitement chirurgical à visée diagnostique et thérapeutique.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire était en faveur de l’actinomycose. Le
but de ce travail est de rappeler les aspects radiocliniques, histologiques, thérapeutiques et
évolutifs ainsi que les difficultés diagnostiques de cette affection.
Conclusion. — La présentation radioclinique de l’actinomycose est souvent trompeuse. Une
confirmation diagnostique s’impose avant une résection chirurgicale pouvant être inutile.
© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : manel loukil@yahoo.fr (M. Loukil).

https://doi.org/10.1016/j.pneumo.2018.05.001
0761-8417/© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Loukil M, et al. Actinomycose pulmonaire. Particularités diagnostiques et thérapeutiques. Rev
Pneumol Clin (2018), https://doi.org/10.1016/j.pneumo.2018.05.001
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2 M. Loukil et al.

KEYWORDS
Actinomycosis; Summary
Diagnosis; Introduction. — Actinomycosis is a rare suppurative infection, subacute or chronic caused by
Treatment bacteria of the genus Actinomyces.
Observations. — A case study of 4 patients with prolonged respiratory symptoms. The clinical
examination was poor in all cases. The CT-scan showed, in all cases, a suspicious tissue mass. The
bronchoscopy diagnosis showed, in 2 cases, a tumor budding and was normal for the 2 other
cases. Bronchial biopsies were negative in all cases. Before the prolonged symptomatology,
the poor general condition, the endoscopic and the CT aspects; there was a suspect around a
pulmonary neoplasia diagnosis, thus raising the need of a surgical treatment for diagnostic and
therapeutic purposes. The anatomopathological examination of the resected specimen was in
favour of the actinomycosis. The aim of these observations is to draw the attention to the radio-
clinical, histological, therapeutic and evolutive aspects as well as the diagnostic difficulties of
this condition.
Conclusion. — The radio-clinical presentation of the actinomycosis is often misleading, thus a
diagnostic confirmation is required before any useless surgical resection.
© 2018 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction
L’actinomycose est une affection suppurative rare, subai-
guë ou chronique due à des bactéries du genre actinomyces
saprophyte de l’oropharynx et du tractus digestif. L’atteinte
thoracique représente 15 à 30 % [1] des formes décrites et
vient après la localisation cervicofaciale [2]. Elle a diminué
depuis l’amélioration du niveau social et le développement
de l’antibiothérapie. L’actinomycose survient le plus sou-
vent sur un terrain débilité. La présentation radioclinique
de l’actinomycose thoracique est non spécifique expliquant
les fréquents retards diagnostiques et thérapeutiques.

Observations
Il s’agissait de 4 patients, hospitalisés dans le service
de pneumologie de l’hôpital Mohamed Tahar Maâmouri
de Nabeul en Tunisie entre 2011 et 2014. Les patients
étaient considérés porteurs d’actinomycoses pulmonaires
si l’examen anatomopathologique de la biopsie bron-
chique ou de la pièce opératoire montrait des bactéries
filamenteuses à gram positif avec une coloration de Gomori-
Grocott positive et de Ziehl-Neelsen négative ou des grains
jaunes « sulfur granules » qui sont pathognomoniques des
actinomycètes. Les données recueillies comportaient les
antécédents, les signes fonctionnels, cliniques, radiolo-
giques et biologiques, ainsi que le traitement et l’évolution.
Résultats
Il s’agissait de 2 femmes et de 2 hommes. L’âge moyen
était de 55 ans (42—75 ans). La durée moyenne de la sympto-
matologie avant la première consultation était de 75 jours.
Une mauvaise hygiène dentaire était notée chez tous les
Figure 1. Radiographie thoracique : opacité hétérogène conte-
nant une excavation para cardiaque droite avec comblement du
cul-de-sac droit.
patients. Le reste des antécédents, les données cliniques et
biologiques sont résumés dans le Tableau 1.
La radiographie du thorax a été réalisée à l’admission
chez tous nos patients dont les principaux aspects sont résu-
més dans le Tableau 2.
Tous nos patients ont été traités initialement par un
traitement antibiotique à base d’amoxicilline-acide cla-
vulanique et l’évolution était marquée par l’amélioration
clinique sans nettoyage radiologique dans 3 cas et
l’aggravation clinique et radiologique dans un cas. La
recherche de bacilles acido-alcoolo résistants était négative
dans tous les cas à l’examen direct et à la culture. Tous nos
patients ont été explorés par une fibroscopie bronchique et

Pour citer cet article : Loukil M, et al. Actinomycose pulmonaire. Particularités diagnostiques et thérapeutiques. Rev
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Actinomycose pulmonaire 3

Tableau 1 Les caractéristiques cliniques et biologiques des patients.

Patients Antécédents Signes fonctionnels Examen physique Biologie
◦
1 HTA Toux, expectorations Fébrile à 38 C CRP = 82
purulentes PS = 1 GB = 6900
Dyspnée d’effort Mauvais état
AEG buccodentaire
AP = râles
sibilants à droite
SpO2 = 95 %
2 Pas d’antécédents Toux + expectorations Fébricule à 38◦ CRP = 6
verdâtres PS = 0 GB = 6100 elts/mm3
AEG AP : normale
SpO2 = 95 %

3 Hépatite Douleurs Apyrétique CRP = 9

basithoraciques droites PS = 0 GB = 13700 elts/mm3
Toux + expectorations AP = râles
verdâtres Crépitants au
Hémoptysie niveau de la base
AEG droite
4 HTA Toux CRP = 12
Thyroïdectomie dyspnée VS = 110
partielle Expectorations GB = 12000 elts/mm3
Douleurs thoraciques
GB : globules blancs ; CRP : protéine C réactive ; VS : vitesse de sédimentation ; HTA : hypertension artérielle ; AP : auscultation
pulmonaire ; SpO2 : saturation périphérique en oxygène ; PS : performance status ; elts : éléments ; AEG : altération de l’état général.

Tableau 2 Les données de la radiographie du thorax standard.

Patients Aspect radiologique
1 Opacité en bande au niveau de la base gauche
Ascension de la coupole diaphragmatique gauche
2 Distension thoracique
Opacité hétérogène au niveau du tiers inférieur du champ pulmonaire droit
3 Distension thoracique
Opacité hétérogène contenant une excavation à droite (Fig. 1)
Comblement du cul-de-sac à droite
4 Opacité excavée au niveau du tiers supérieur du poumon droit (Fig. 2)

un scanner thoracique dont les résultats sont résumés dans

le Tableau 3.
L’examen cytologique du liquide bronchique montrait un
liquide inflammatoire dans tous les cas.
L’examen anatomopathologique des biopsies bronchiques
réalisées chez nos deux patients montrait des signes
d’inflammation chronique non spécifiques.
Devant ces tableaux cliniques incluant un terrain débi-
lité avec une altération de l’état général et un mauvais
état dentaire, l’évolution à rechutes sous antibiothérapie
de courte durée à base de bêta-lactamines, l’aspect radiolo-
gique pseudotumoral avec une fibroscopie non contributive,
un problème diagnostique s’est posé d’où la nécessité d’une
confirmation par des moyens plus invasifs. La biopsie trans-
pariétale était discutée mais récusée du fait des difficultés Figure 2. Radiographie thoracique : opacité hétérogène conte-
d’accès à la lésion radiologique ou de la forte suspicion d’un nant une excavation au niveau du 1/3 supérieur du champs
cancer opérable. La crainte de passer à côté d’une néoplasie pulmonaire droit.

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4 M. Loukil et al.
Tableau 3 Les donnés endoscopiques et scannographique des patients.
Patients Aspect endoscopique
1 Lésion bourgeonnante au niveau de la pyramide
basale gauche
2 Deux formations bourgeonnantes à l’entrée de la
segmentaire latérobasale de la lobaire inférieure
droite
3 Muqueuse inflammatoire au niveau de la lobaire
moyenne et la bronche lobaire inférieure gauche
4 Aspect inflammatoire de toute la muqueuse de la
lobaire supérieure droite qui saigne au contact du
fibroscope bronchique
DDB : dilatations de bronches ; LID : lobe inférieur droit ; ADP : adénopathies ; LSD : lobe supérieur droit.
pulmonaire a mené à poser l’indication d’un traitement chi-
rurgical dans tous les cas. L’examen anatomopathologique
de la pièce opératoire a montré un processus inflamma-
toire avec des grains endobronchiques à centre dense et
à bordure filamenteuse. Ces grains sont de grande taille,
partiellement colorés par le PAS et le Grocott évoquant
une actinomycose. Les suites opératoires étaient simples
dans 3 cas et compliquées dans un cas d’une fistule tra-
chéobronchique avec insuffisance respiratoire aiguë traitée
par injection perendoscopique de colle biologique avec
amélioration transitoire. Mais ce malade décédait d’une
pneumopathie infectieuse nosocomiale hypoxémiante. Un
traitement par amoxicilline-acide clavulanique à la dose de
3 grammes par jour a été démarré pour les 3 autres patients
pendant 12 mois avec une bonne évolution clinique et une
stabilité radiologique pour un recul moyen de 36 mois.
Discussion
L’actinomycose est une infection rare (inci-
dence = 1/300 000 habitants) [3,4]. Elle touche
essentiellement l’homme entre 40 et 50 ans. Chez l’adulte,
Figure 3. Coupes axiales tomodensitométriques en fenêtre parenchymateux et médiastinal objectivant un processus tissulaire postéro-
basal gauche hétérogène avec une zone de nécrose.
Pour citer cet article : Loukil M, et al. Actinomycose pulmonaire. Particularités diagnostiques et thérapeutiques. Rev
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Tomodensitométrique thoracique
Processus pseudotumoral intra
parenchymateux postérobasal gauche
arrivant au contact de la plèvre viscérale
sans signe d’envahissement (Fig. 3)
Images de DDB au niveau du LID
Condensation parenchymateuse au
niveau de la pyramide basale
Ganglions latérotrachéaux droits
Condensation parenchymateuse lobaire
moyenne périphérique
ADP médiastinales
Une masse excavée du segment
apicodorsal du LSD
le sex-ratio est estimé à 3/1 alors que les deux sexes sont
atteints de façon égale chez l’enfant [5]. Cette affection
est rare chez les enfants et les jeunes adultes en raison
du traitement rapide des caries dentaires, de la chute des
dents et du fait de l’absence des maladies parodontale
[5]. Elle survient généralement sur un terrain immunodé-
primé [1] et elle est de siège ubiquitaire. La localisation
thoracique est observée dans 15 à 30 % des cas [2]. Elle
peut concerner les poumons, la plèvre, le médiastin ou la
paroi thoracique. L’atteinte pulmonaire se voit dans 15 %
des cas [6]. Cette localisation survient après la localisation
cervicofaciale (49 %) et abdominopelvienne (23 %) [1].
Une incidence plus élevée de l’actinomycose pulmonaire
a été signalée chez les patients souffrant de troubles
respiratoires chroniques [2,3] tels que : l’emphysème, la
bronchite chronique et les dilatations des bronches, chez
les alcooliques, les épileptiques. L’atteinte pulmonaire
est souvent secondaire à une inhalation du germe à partir
de la cavité buccale ce qui explique la prédominance de
l’atteinte basale [2]. Plus rarement, elle est due à une
dissémination par voie hématogène [7] à partir d’un foyer à
distance ou à une extension par contiguïté à partir du cou,
de l’abdomen, de l’œsophage ou du péritoine [2,5]. Dans
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Actinomycose pulmonaire
notre série, la voie la plus incriminée était la voie aérienne
avec une atteinte basale trouvée dans deux cas.
C’est une affection bactérienne dont l’agent causal
appartient à la famille des actinomyces qui est un agent
filamenteux anaérobie facultatif à Gram positif vivant dans
l’oropharynx, le tractus gastro-intestinal et les organes géni-
taux féminins. Six espèces sont pathogènes chez l’homme
dont la plus importante est l’Actinomyces israelii décou-
verte par Israël en 1981 [5].
L’infection se caractérise par une inflammation aiguë,
suivie d’une phase chronique avec une nécrose locale et
de la fibrose avec formation de cavités [8]. Ces zones
d’inflammation contiennent des colonies de l’organisme
formant un centre amorphe entouré par une rosette de fila-
ments plissés (sulfur granules).
Sur le plan clinique, les symptômes sont aspéci-
fiques : l’hémoptysie se voit chez 1/3 des patients atteints
d’actinomycose pulmonaire, généralement accompagnée
d’une toux (84 %), d’une dyspnée (47 %), d’une fièvre
(21 %) et d’une pneumonie récurrente [8] comme chez
nos patients. Dans les formes disséminées systémiques, une
fièvre élevée, un amaigrissement important ou une ané-
mie ont été décrits. Toutefois, l’antibiothérapie précoce a
réduit la fréquence de ces formes graves. Dans notre série,
la symptomatologie est faite essentiellement de douleurs
thoraciques, d’une toux et d’une dyspnée.
La radiographie standard montre des lésions non spéci-
fiques, qui dépendent de la chronicité de cette affection.
Il s’agit d’une atteinte parenchymateuse non segmentaire à
type d’images excavées, d’opacités nodulaires et de foyers
de condensations parenchymateuses, en général bilatéraux,
siégeant au niveau des bases dans 88 % des cas [7]. La
triade classique associant foyer pneumonique, épanchement
pleural et foyer périoste manque le plus souvent [7]. Dans
notre série, la radiographie du thorax objectivait une opa-
cité excavée dans 2 cas, un trouble ventilatoire dans 1 cas
et une opacité hétérogène dans 1 cas. Les anomalies sié-
geaient au niveau du lobe inférieur dans 2 cas, dans le lobe
moyen dans 1 cas et dans le lobe supérieur dans 1 cas et
sont unilatérales dans tous les cas.
L’aspect scannographique peut se traduire par une
condensation parenchymateuse, un nodule pulmonaire
périphérique ou une masse tissulaire. Les condensations
parenchymateuses peuvent contenir des zones de nécrose
dans 62 à 75 % des cas [3] avec rehaussement périphé-
rique souvent accompagné d’une atteinte pleurale dans 50 à
73 % à type d’épaississement pleural, d’un épanchement ou
d’un empyème [2]. Plusieurs petites cavités peuvent se for-
mer à l’intérieur de la lésion parenchymateuse. Dans notre
série, le scanner a montré une masse tissulaire dans deux
cas dont une est excavée et une condensation parenchyma-
teuse dans deux cas associée à des adénopathies chez deux
patients.
Le diagnostic de certitude est microbiologique ou anato-
mopathologique. Le défi pour le clinicien est de confirmer
le diagnostic avec la méthode la moins invasive. Il repose
dans le premier cas sur l’isolement du germe par la mise
en culture du pus de ponction qui doit être réalisée en
milieu anaérobie strict enrichi, avec une atmosphère riche
en dioxyde de carbone à 10 % et la lecture se fait au 10e et
au 21e jours avant de pouvoir conclure à sa négativité. Le
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5
prélèvement bactériologique peut se faire par voie endosco-
pique dans les formes évoluées vers l’excavation et ceci par
la culture des secrétions de lavage broncho-alvéolaire [9],
mais qui n’est pas toujours fiable du fait des faux positifs en
rapport avec une contamination par la flore buccale [10].
Le produit peut également être obtenu par un moyen plus
invasif à l’aide d’une biopsie transpariétale par aspiration à
l’aiguille fine ou carotte biopsique avec mise en culture en
milieu anaérobie [11,12]. Toutefois, comme l’actinomycète
est sensible à la plupart des antibiotiques utilisés dans la
pratique quotidienne, la confirmation bactériologique n’est
obtenue que dans 50 % des cas.
En conséquence, la confirmation est donc souvent his-
tologique et repose sur la mise en évidence des sulfur
granules. La fibroscopie bronchique n’a généralement pas
de place dans ce cas à moins qu’elle ne montre une anoma-
lie endobronchique évidente sur laquelle la biopsie peut être
effectuée. L’actinomycose endobronchique peut se mani-
fester par un épaississement irrégulier de la muqueuse ou
par une occlusion partielle des bronches ressemblant à
une tumeur sous-muqueuse [10]. L’examen anatomopatho-
logique des biopsies bronchique montre souvent des signes
d’inflammation chronique non spécifique, comme c’était
le cas chez deux de nos patients, et dans certains cas, il
peut confirmer le diagnostic en montrant des sulfur gra-
nules. Ainsi, la confirmation histologique nécessite souvent
un geste plus invasif incluant la biopsie transpariétale si la
lésion est accessible ou parfois une chirurgie comme c’était
le cas de nos patients qui reste le moyen le plus sûr pour cer-
tains auteurs afin d’éliminer un cancer bronchopulmonaire
associé [13].
Le diagnostic différentiel se fait essentiellement avec
le cancer pulmonaire, la tuberculose, la granulomatose
de Wegener, la nocardiose et la séquestration pulmonaire
[3,14].
Le traitement de choix consiste en une antibiothérapie
de longue durée : la pénicilline G à la dose de 10 à 20 mil-
lions par jour pendant 2 à 6 semaines, suivie par voie orale
pénicilline V ou l’amoxicilline à raison de 2 à 4 g par jour
pendant 6 à 12 mois. Pour les patients allergiques, d’autres
antibiotiques peuvent être utilisés comme la clindamycine,
les cyclines et l’érythromycine [4]. Les fluoroquinolones
sont inactives, sauf la moxifloxacine in vitro. Le traite-
ment est efficace avec un taux de guérison de 90 % des
cas. En absence de traitement, l’évolution se fait souvent
vers l’excavation des lésions et l’extension locorégionale.
Le traitement chirurgical peut être indiqué soit à visée diag-
nostique quand la possibilité d’un carcinome bronchique est
évoquée, comme ce fut le cas pour tous nos patients. Si
le diagnostic a pu être obtenu en préopératoire, certains
gestes peuvent rester nécessaires : le drainage des grands
abcès avec empyème, le débridement des trajets fistu-
leux, l’exérèse des destructions irréversibles du parenchyme
ou des formes réagissant mal au traitement médical, par-
fois une décortication pleurale après antibiothérapie d’une
forme pleuroparenchymateuse [15].
Le pronostic de cette infection est bon si le traitement
est débuté à temps avec une guérison qui atteint 80 à 90 %
des cas. En l’absence de traitement, l’évolution se fait vers
l’excavation des lésions et l’extension locorégionale et vers
le décès dans 60 à 80 % des cas [5,15].
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Conclusion
Le diagnostic positif de l’actinomycose pulmonaire est tou-
jours difficile du fait de l’absence d’un tableau clinique
évocateur posant ainsi le problème de diagnostic diffé-
rentiel avec le cancer bronchopulmonaire et certaines
granulomatoses.
Son évolution est souvent favorable sous antibiotique
seule soulignant l’importance de la détection précoce
offrant ainsi une grande chance de guérison sans surseoir
à la chirurgie.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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