pA Glandes thyroide et parathyroides La glande thyroide et les glandes parathyroides sont des glandes endocrines ayant une solidarité topographique. Elles sont situées dans la région infra-hyoidienne et dérivent de Vappareil branchial (fig. 24.1). Laglande thyroide sécréte, en particulier, deux hormones, la tétraiodothyronine (ou thyroxine, ouT4) eta triiodothyronine (ou T3) qui stimulent le métabolisme cellulaire, Son augmentation de volume, appréciable par la palpation, définit le goitre. Limage thyroidiennes’obtient habituellement par échographie et par scintigraphie en raison de sa prédilec- tion fixer l’iode (fig. 24.2), Les glandes parathyroides jouent un r6le important dans le métabolisme du calcium, Grice a la parathor- mone qu'elles sécrétent, elles participent ’homéostasie phosphocalcique. i = FIG, 24.1. Glande thyroide et ses vaisseaux (vue antétieure) (cartouche : situation de la thyroide) 2. 1. larynge sup, 8. lobe gauche 15, m. thyo-hyoidien 2. a carotid ext. 9. a, thyrldienne inf 16. m, stermo-thyoidien HIG. 24.2, Seintigraphte 3. ve jugulaie int. 10. a, crotide commune et 17, m. crico-thyroidien thyreidienne aa Tesome 4. tlmt du. arynge sup 1. vague gauches 18. bord ant. du m. stemo- (cuché Dr T, Diesce) 5. text. du n.lryngé sup., 12. conduit thoracique clbido-mastofdien 12, neuen laryngé gauche 19, n.récutentlayngé droit 13, v.brachio-eéphaique gauche 20. n. phrénique droit 7. 1 phrénique gauche 14. m, sterno-hyadien ‘A. vue antérieure | 8B. we oblique antérieure droite 329TETE ET COU : VISCERES PERT GLANDE THYROIDE La glande thyroide est une glande endocrine impaire, médiane et symétrique, appliquée sur la partie anté- rieure du conduit laryngo-trachéal. Situéedansla loge thyroidienne, elle est maintenue par les adhérences de son fascia a la trachée et & la gaine vasculaire, A| FORME - DIMENSION C’est un anneau concave en arritre, présentant une partie médiane mince et étroite, listhme, et deux par- ties latérales volumineuses, les lobes droit et gauche. Plus volumineuse chez la femme que chez l'homme, elle mesureenviron6 cm delargeuret6 cmdehauteur au niveau des lobes. Son poids est de 30 g environ, Sa couleur est brun rougeatre et sa consistance molle. B| RAPPORTS 1| La loge thyroidienne Elle est délimitée par le fascia thyroidien, partie de la lame viscérale du fascia cervical (fig, 24.3) Lespace périthyroidien, constitué d’un tissu conjone- tif lache, sépare le fascia et la capsule thyroidienne. I u 2 Bo 1% 16 17 18 19 20 FIG, 24.3. Rapports de la thyroide. Coupe horizontale au niveau de C7 (partie antérieure) 1. lame superficielle du fascia cervical 2. ww thyoldiennes inf. 13, m.stemo-hyoidien 4 m, stero-thyroidien 5. Jugulaire at. 6 lig thyro-trachéal lat. 7. m. stemo-ciido-mastoidien 8. platysma 9, m, ome-byoigien 10. lymphonceuds jugular lat. 11, m. scaline ant, 12, a vertébrale 13, m. long du cou 14, espace rétro-csophagien 330 15. csophage 16, n.laryngé recurrent 17, parathyroid inf. 18, cardiaques sup. 19, ganglion cervical moyen, a. thyoidienne inf. 20. n. phrénique et lame prévertébrale 21, lame prétrachéale musculaire 22, trachée 23, a. etv,thyoidiennes inf, 24, racine sup. de Vanse cervcale 25, a, cartide commune 26, v jugular int. 27. n. vague contientles glandes parathyroidiennesetles vaisseaux thyroidiens. Lefascia et’espace périthyroidien sepprolongentautour des pédicules vasculaires de la glande thyroide. 2| Les lobes thyroidiens Issont mobiles dansla loge thyroidienne et présentent chacun la forme d'une pyramide triangulaire, 4) Sa face antéro-latéraleest recouverte parle muscle sterno-thyroidien et plus en avant, parle ventre anté- rieur du muscle omo-hyoidien et le muscle sterno- hyoidien. AT’état normal, a thyroide est difficilement palpable. et sa rotation du cé icher et d’écarter le b) Sa face médiale adhere, pat les ligaments thyro-tra- chéaux latéraux, aux faces latérales des5 ou 6 premiers cartilages trachéaux. Elle est appliquée contre la face latérale du cartilage cricoide et la partie inférieure du cartilage thyroide. Sur cette face cheminent, dans 'an- gle trachéo-cesophagien, le rameau externe du nerf laryngé supérieur et le nerf récurrent laryngé, ©) Sa face postérieure répond a la gaine carotidienne etason contenu vasculo-nerveux, etaux glandes para- thyroides plus médiales. ) Sa base est située 42 cm environ au-dessus du ster- num. e) Son apex recoit les vaisseaux thyroidiens supé- rieurs. 3| L'isthme thyroidien C’est une lame aplatie mesurant environ 10 mm de largeur, 15 mm de hauteur et 5 mm d’épaisseur. a) Sa face antérieure, convexe, est recouverte par le muscle sterno-thyroidien, GIANDES THYROIDE ET PARATHYROIDES BQ) FIG, 24.4. Palpation du lobe droit de la thyroide b) Sa face postérieure, concave, répond aux 2*, 3¢ et 4¢ cartilages trachéaux. Elle adhére aux ligaments annulaires correspondants et au ligament thyro-tra- cchéal médian. Listhme s'éleve lorsque le sujet déglutit. nsepl ¢) Son bord supérieur donne naissance & un prolon- ‘gement vertical inconstant, le lobe pyramidal’ Celui-ci est parfois uni a los hyoide par un tractus fibro-musculaire issu du muscle thyro-hyoidien, le muscle élévateur de la glande thyroide. d) De son bord inférieur nait le plexus thyroidien impair. | STRUCTURE Lathyroideest entouréed’une mince capsule fibreuse; de celle-ci se détachent des trabécules qui subdivisent laglandeen lobules. Chaque lobule thyroidien est constitué de follicules thyroidiens, entourésd’un stroma conjonctif,richeen capillaires sanguins. 1, Ancien: pyramide de Lalouett, 331TETE ET COU : VISCERES PZB) GLANDES PARATHYROIDES Les glandes parathyroides sont quatre petites glandes endocrines situées la face postéro-médiale des lobes thyroidiens. Elles sont paires et comprennentles glan- des parathyroides supérieures et inférieures. Le nom- bre des parathyroides peut varier, sous forme d’ilots de tissu parathyroide. Variations ; 14 % des personnes ont moins de quatre parathyroides et 6 % des personnes plus de quatre parathyroides. A| CARACTERISTIQUES Elles sont oblongues de couleur rouge-jaunatre ou brune. Chacune mesure au maximum 8 mm de long, 4 mm delarge et 2 mm d’épaisseur. Elle pése 40 mg. B| RAPPORTS (fig. 24.5) Les glandes parathyroides sont fixées la face postéro- médiale de la capsule fibreuse de la glande thyroide et sont recouvertes du fascia thyroidien. ‘322. Variations :elles peuvent selocaliser ura paroiantéro- latérale de Poesophage (10 %) ou latérale de la glande thyroide (5 %).. 1| Les glandes parathyroides supérieures Elles sont situées contre apex des lobes thyroidiens prés de la branche externe du nerf laryngé supérieur. 2| Les glandes parathyroides inférieures Elles sont situées contre la base des lobes thyroidiens. Chacune est prés d’une artre thyroidienne inférieure et d’un nerf récurrent laryngé. C| STRUCTURE Elle est entourée d’une mince capsule fibreuse de laquelle se détachent des septums qui la divisent en lobules. Leparenchyme parathyroide est constitué de deux or- tes de cellules: les cellules principales et les cellules coxyphiles. FIG. 24.5. Glandes parathyrofdes droites (vue latérale droite) 1. cartilage thytaide 2, glande parathyoide sup. 3, lobe thyrodien droit réctin€ en avant 4. alande parathyroide inf. 5. we thyroidionnes inf. 6. n.laynge sup. 7. we thytodiennes sup. 8. text. dun. lange sup. 9, 11, a thyoidienne inf. 12, n laryngé récurent droit 13, ganglion cervical if 14, n,phrénique GLANDES THYROIDE ET PARATHYROIDES Baa BEI) VASCULARISATION — INNERVATION ‘A| ARTERES Elles proviennent «des artéres thyroidiennes supérieures pour la thyroide et les parathyroides supérieures; edes artéres thyroidiennes inférieures pour la thyroide et les parathyroides inférieuress « de P'artére thyroidea ima pour 'isthme thyroidien (fig. 24.6). B| VEINES Blles forment un riche plexus péri-glandulaire qui se draine dans les veines thyroidiennes supérieures, et le plexus thyroidien impair, drainé par la veine thyroi- dienne inférieure. C| LYMPHATIQUES Les lymphatiques thyroidiens aboutissent, en avant, aux lymphonceuds thyroidiens, en haut, aux lym- phoneeuds prélaryngés, en bas, aux lymphonceuds prétrachéaurx, etlatéralement, auxlymphonceuds cer- vicaux profonds. Les lymphatiques parathyroidiens aboutissent aux lymphoneeuds cervicaux profonds. D| INNERVATION ‘Les nerfs sont issus des ganglions cervicaux sympathi- ques et ils accompagnent les artéres thyroidiennes supérieure et inférieure pour gagner les glandes. FIG. 24.6. Vascularisation de la thyroide 4 8 caotide ext. 2. ve jugular int. 5, lymphonceud prélarynae 6: 4 thytodenne inf. 7, lymphoneeud isthmique 8, conduit thoracique 9, \ymphonceuds cevicaux profonds sup. 10. lymphonceuds cervicaux profonds moyens 11, a. cervical ascendante 12, a. thyeoidiene int. 13, Imphonccuds cervicaux profonds if. 14, bmphonceuds latéro-trechéaux 15. tone iymphatique doit 16, lymphonceuds prétrachéoux 17, ¥.thyrldienne inf. 333YAsY Thymus Le thymus est un organe lymphoide transitoire, mais aussi, accessoirement, endocrine non glandulaire. Il est situé dans les médiastins supérieur et antérieur (fig. 25.1). Durant la période néo-natale, il assure le développement du tissu lymphoide; aprés la puberté, ce rdle disparait. Le thymus dérive du 3° sac pharyngien'. Tcontréle la lymphopoiése et assure la différentiation des lymphocytes en lymphocytes T immunologique- ment compétents ou thymocytes. Le thymus produirait unehormone, la thymosine, induisantla prolifération des lymphocytes et ayant pour cible les jonctions neuro-musculaires; d’ott son role dans des maladies neuro- musculaires gravissimes. Lexérése des testicules ou des surrénales retarde involution du thymus, Inversement, injection de testos- térone ou de cortisone accélére son involution. 1. Voir chapitre 19, FIG, 25.1. Thysmus in situ chez Venfant 1. v. Jugulate fot. droite 6. poumon droit 1. vague 2. a.ebv subclavieres, 7. cave inf. 42, thymus 3. a thoraclque it. droite 8. olande thyrotd 13, poumon gauche 4, trone brachio-céphalique 9. v thyroidienne inf, 14, cceur 5. v, cave sup. 10. a, thoracique int. gauche 15. diaphragme 335TETE ET COU : VISCERES A| CARACTERISTIQUES Crestun organe mou, decouleur rosée chez e foetus et grisatre chez enfant. Son volume s'accroit jusqu’a la 2+ année, puis décroit jusqu’a Page adulte, A la naissance, il mesure 5 cm de hauteur, 14 cm de largeur et d’épaisseur, et il pése 5 genviron, est constitué de deux lobes ovoides, droit et gauche, intimement unis surla ligne médiane. B| RAPPORTS Le thymus est situé dans la loge thymique, limitée par lalame prétrachéale du fascia cervical, eta lamethyro- péricardique. 1| Vextrémité supérieure Elle est unie la thyroide par des tractus fibreux. 2| La face antérieure Elle répond aux muscles sterno-hyoidiens et sterno- thyroidiens, au sternum et a la partie adjacente des quatre premiers cartilages costaux, 3| La face postérieure Elle repose de haut en bas, sur la trachée, le tronc bra- chio-céphalique, la veine brachio-céphalique gauche, laveine cave supérieure, l'arc aortique et le péricarde, 4| Les faces latérales Elles répondent aux artéres carotides communes, au. nerf phrénique et a la plevre. C| STRUCTURE (fig, 25.2) Le thymus est constitué d'une partie périphérique, le cortex,etd’une partie centrale, lamédulla, Hestentouré @une capsule conjonctive d’out se détachent des sep- tums qui divisent le cortex en lobules. 1| Le cortex est constitué de nombreux lymphocy- tes T ou thymocytes. Ilssorganisent en colonnes irré- gulidres cernées par quelques épithélio-réticulocytes thymiques. 336 2|| La médulla présente peu de thymocytes mais de nombreux épithélio-réticulocytes en dégénérescence formant des agrégats concentriques, les corpuscules thymiques?. Aucoursde son involution, les épithélio-réticulocytes sont remplacés par du tissu adipeux. FIG. 25.2. Structure du thymus A, cortex B. médulla 4. artie 2, veine 3, capillaires 4. capsule conjonctive 5. septum D| VASCULARISATION - INNERVATION 1| Les artéres proviennent des arttres thyroidien- nes inférieures et des artéres thoraciques internes. 2| Les veines sedrainent danslesveines thyroidien- nes supérieures, moyennes et inférieures. 3| Les lymphatiques rejoignent les nceuds para- sternaux. 4| Les nerfs émanent des ganglions sympathiques, et accompagnent les artéres. 2, Ancien. corpuscules de Hass SECTION VII ORGANES DES SENS Uhomme présente cing organes des sens lui permettant de rentrer en relation avec le monde extérieur. Ceci explique adaptation de ces organes a chaque espéce animale pour assurer sa survie. On distingue : + Vorgane olfactif; + Vorgane de la vision ; + Vorgane vestibulo-cochléaire; « Vorgane gustatif; « le toucher correspondant & l'ensemble des neurocepteurs de la peau. Chacun de ces organes est constitué = «de structures de réception des impressions sensorielles; ‘= de formations nerveuses de transmission de information sensorielle; + d'un centre supérieur d’intégration des influx nerveux et de contréle du fonctionnement de Vorgane (voir Tome V).Lorgane de la vision est Vensemble des structures favorisant la réception et la transmission des influx visuels. Situé dans orbite qui le protége, il est constitué : + d'un organe principal : Veil et son nerf, le nerf optique! (fig. 26.1); + et des organes accessoires de l‘eil indispensables a son fonctionnement : les muscles et la gaine du bulbe, le corps adipeux de Vorbite, la conjonctive, Lappareil lacrymal et les paupiéres. 1, Voir Tome ¥, FIG. 26.1. Gil (coupe sagittale et chanfreinée) 1. ora serrata 8, pupille 15, choroide 22. n. optique 2. conjonctive 9. cristalin 16, rine (partie optique) 23. a.et v. centrales de la rine 3. grand cerce artériel de iris 10, iis 7. a liar longue 24, canal hyaoidien 4, sinus veineux dela seléwe 11. corps ciiaire a. care courte 25. corps vite 5. zonule clare 32, m. droit sup. pine ext. 26, m, droit inf. 6. comée 13, v.vorticinewse space intervaginal 7. petit cere artviel de tris 14. sere 21, gaine int. 339ORGANES DES SENS PRY ORGANOGENESE ie 2521253) Le premier stigmate du développement de I'eil appa- rait au 18¢ jour du développement. La croissance de Vexil cesse au cours de la 4* année, A| STRUCTURES DERIVEES DU PROSENCEPHALE (fig. 26.2) De chaque paroi latérale du prosencéphale se détache une évagination, le pédoncule optique, qui se termine parla vésicule optique. Celle-ci s’invagine pour former a son extrémité la cupule optique, etsur sa face ventrale, la fissure optique? qui contient les vaisseaux hyaloidiens. Lacupule optique est constituée dedeuxlames, externe et interne, renfermant!’ espace intrarétinien, qui dispa- rait au cours de la 7* semaine. a lame interne se différencie en rétine neuro-senso- rielle et la lame externe, en rétine pigmentaire. De la lame externe dérivent les muscles intrinséques de ceil (muscles pupillaires et ciliaires). 2, Ancien: fissure choroldienne, fentecolobomique. 340 Les neurofibres des cellules multipolaires atteignent les corps géniculés latéraux des la 8° semaine. B| STRUCTURES DERIVEES DE L'EPIBLASTE 1| Le cristallin (fig. 26.3) L%piblasteadjacent aux vésicules optiquess’épaissit et forme les placodes cristalliniennes. Chaque placode s‘invagine pour former la vésicule cristallinienne qui s'isole et devientle cristallin. Les fibres cristalliniennes primaires dérivent des cellules de la paroi postérieure etles fibres cristalliniennes secondaires, descellules de Ja paroi antérieure. 2| Les paupiéres et V'appareil lacrymal Elles dérivent des deux plis épiblastiques contenant du mésenchyme. Elles se soudent a la 10¢ semaine, pour se séparer vers la 26¢ semaine. HIG, 26.2, Organogéndse de Veil ‘A. we lattale (22 jours) 7. espace intrarétnien . coupe transversale selon AB 8. lame int. dela cupule ©. 84 semaines rétinienne D, 2.33 jours (vue médite) 9. cupule optique 1. placode cristallnienne 10. ptdoncule optique 2, vésieule optique 11, parol du 3 ventrcule 3. prosencéphale 12, Fissure optique 4, fossette cristallinienne 5, vésiculecristallnienne 6, lame ext. de la cupule rétinienne 13, a, et hyalotdiennes (colobomiques) 14, cavite cristallinienne FIG, 26.3. Développement de Ucil (coupe sagittale) A. a7 semaines 4, espace rétinien B. a 15 semaines 5. a hyaloidienne 6. chambre 4, cavité cristallinienne en régrssion cone 2. tpiblaste 8. membrane pupllaie 2. eristallin 9. paupitre 3. mésoblaste 10, sclére DeT’épiblaste optique dérivent!'épithélium antérieur de la cornée et la glande lacrymale. De 'épiblaste du sillon naso-lacrymal se forment le conduit naso- lacrymal et le sac lacrymal. C| STRUCTURES DERIVEES DU MESENCHYME Le mésenchyme situé en avant de la vésicule cristali- nienne présente dés|a 6¢ semaine deux fissures succes- sives séparées par la membrane pupillaire. Lapremidre fissure devient la chambre antérieure etla deuxitme, la chambre postérieure de l'oeil. La mem- brane pupillaire se résorbe au début de la vie feetale pour former la pupille. Du mésenchyme entourant la cupule optique dériventlatunique vasculaire,lasclére, lapartie profonde dela cornée, lecorps vitré et les vais- seaux hyaloidiens, qui vascularisent le cristallin. L’ar~ tare hyaloidienne donne Partere centrale de la rétine, ORGANES DE LA VISION ER 11, chovide 42, r6tine pigmentaire 413, r6tine neuro-sensorille 14, vite 15, dure-mére 16, n. optique 17, chambre post. Loriginedes musclesextrinstques deT’ceil semble déri- vvée du mésenchyme entourant la plaque préchordale, qui donne naissance a trois myotomes pré-optiques, innervés par les nerfs craniens III, IV et VI. Les muscles droits latéral et supérieur sontles premiers 4 apparaitre dés le 28° jour. Le muscle releveur de la paupitre supérieure apparait le dernier par délamina- tion du muscle droit supérieur. D| MALFORMATIONS Les malformations congénitales de ceil sont précoces et peuvent relever d’agents tératogenes variés : virus (rubéole), médicaments (hypervitaminose A), radia- tions (RX), ete. Les principales malformations congé- nitales sont: + Tanophtalmie : absence du bulbe de l’eil; + la microphtalmie; + la cataracte congénitale; + le colobome iridien, fente anormale de lris. 341ORGANES DES SENS Ba) cell Liceilest destinéa la réception des influx visuels. Obser- vatoire avancé du cerveau, il est constitué d’une enve- loppe, le bulbe de l’ceil, renfermant des structures transparentes (fig, 26.4). A| BULBE DE LIL Ilest formé de deux segments de sphere accolés et de diametrestrés différents : le segment comnéal, antérieur, de petitrayon, est transparent et le segment scléral, pos- térieur, de grand rayon, est opaque. 1| Généralités L'ceil pese environ 7 grammes et il est de consistance ferme. 4a) Les poles de Peeil Le péleantérieur et le pole postérieur sont situés au cen- tredes courbures antérieure et postérieure du bulbe de Veeil. Ces points définissent l'axe optique. axe visuel est défini par le pOle antérieur et la fovea centralis. Les axes visuels droit et gauche sont presque paralléles. 342 Les axes optique et visuel divergent de 5° environ (fg. 26.5). b) Léquateur de Pil est défini parle cercle perpendiculaireaPaxe de ceil ‘etest situé a égale distance des deux poles. Les méridiens de ceil sont les cercles passant par les deux péles. ¢) Les diametres Un evil emmeétrope mesure environ : « pour son diamétre sagittal, 24 mm (a la naissance il est de 17 mm environ); + pour ses diametres transversal et vertical, 23 mm, il est supérieur a 25 vant de la rétine HIG. 26.4, Bulbe de Vail (coupe horizontale) A, axe optique 8B. axe du bulbe 1. ple ant. du bube 2. chambre ant. 3. comée 4. itis 5: limbe cornéen 6. comps claire 7. pole post du cristalin 3. m. droit atéral 9, scere 10, choroide 11, sétne 12. fovéa centralis 13, pole post, du buibe 14, pale ant. du cristallin 15. eritallin 16. chambre post. 17. zonule claire 18, conjonctve bulbaire 19. ofa serrata 20. comps vite 21, canal hyalaide 22, aire crblée dela sclére 23, gaine ext. du n, optique FIG, 26.5. Axes de Vorbite et du bulbe de Vail parois médiaes de orbite patos latéales de Corbite ‘xe de Corbite axe optique ot axe du cristalin ._erstalin fovéa central 4) Lasituation deVeeil Liceilest distant dela paroilatérale deVorbite de 6 mm_ ‘et des autres parois de 11 mm environ. L’axe optique forme avec I'axe de l'orbite un angle de 23°+2. 2| Tunique fibreuse Ellecomprend :lasclére et la cornée unies parle limbe dela cornée. a) Lasclere Homologue de la dure-mére, elle représente les cing sixigmes postérieurs de la tunique fibreuse. C'est une membrane résistante, épaisse, inextensible et opaque. Son épaisseur de 1 mm enavant et en arriére diminue dans sa partie équatoriale. + Sa surface externe, blanc nacré chez Padulte, est bleuatre chez l'enfant, et jaunatre chez le vieillard. Elle présente les insertions des muscles moteurs de Veeil, de nombreux orifices vasculaires et en arrire, ta lame criblée, passage du nerf optique. La lame cri- bléeestinféro-médialeau pole postérieur.Sa distance ORGANES DE LA VISION EE) au pole est de 3 mm médialement, et 1 mm en des- sous, Elle mesure 3 mm de diamétre, + Sa surface interne est de coloration brune, car recou- verte de tissu cellulaire lache, riche en cellules pigmentées, la lamina fusca de la sclére. « Structure: elle est constituée d’un tissu fibreux dense formé de lamelles entrecroisées. b) La cornée (fig. 26.6) C’estun hublot transparent, enchass¢ dansla sclére de 13 mm de diamétre. Elle répond a la conjonctive en avant, et 4’humeur aqueuse en arriere. « Son indice de réfraction est de 1,33 41,35. + Son rayon de courbure est différent pour ses deux faces. + Son épaisseur est de 0,5 mm ason centre, et 1 mma sa périphérie. « Structure : la cornée est formée d’avant en arritre par: =Lépithélium antérieur de la cornées = la limitante antérieure®, couche condensée la plus superficielle du stroma; —la substance propre de la cornée, qui représente 90 96 de celle-ci, Elle contient des leucocytes assu- rant une protection contre l'infection; —lalame limitante postérieure' Son épaississement périphérique constitue 'anneau scléral®; ~Vendothélium de la chambre antérieure. ¢) Lelimbe dela cornée Zone d’union dela cornéeavecla sclere, sa limite exté- rieure est marquée parle sillon de la sclére, La tunique vasculaire y adhére en profondeur. Une formation 3, Ancien, membrane de Bowman, 4, Ancien, : membrane de Descemet. 5. Ancien: anneau tendineux de Dollinge. 343‘ORGANES DES SENS FIG, 26.6. Angle irido-comnéen (vue antéro-supérieure) (cartouche : circulation de Vhumeur aqueuse) 1A come stalin 41 conjonetive bulbaire 2. lig. pectin 3, Limbe de la cornée 4. sinus veineux de la sce 5, grand cerleartviel de Cris 6: fibres mérdiennes du m. ciliate 1 slore 8. m. droit Lat 9, choroid 10, ora serrata 11, fibres circulars dum. clare 12, comps claire 13, chambre post. du bulbe 14, zonule claire 415, m.dilatateur de la pupille 46. m. sphincter de la pupile 17, petit cetcle artérel de iris 438, chambre ant. du bulbe réticulaire, conjonctivo-élastique, s'organise en un ligament pectinéde angle irido-cornéen. Entreses fibres siggent les espaces de ’angle irido-cornéen’. Dans le limbe circule une veine annulaire, le sinus veineux de la sclere?. humeur aqueuse, sécrétée par les proces ciliaires, filtre traverses espaces del angle irido-cor- néen verslesinus veineuxdelasclere. Celui-cisedraine dans les veines épisclérales qui rejoignent les veines ciliaires. d) Vaisseaux et nerf + Lasclere — Ses artéres proviennent des artéres ciliires courtes postérieures et ciliaires antérieures. — Ses veines se drainent dans les veines ciliaires anté- rieures et vorticineuses, Les lymphatiques font défaut. ~ Ses nerfs proviennent des nerfs ciliaires, branches du nerf ophtalmique (V,). La cornée n'est pas vascularisée, mais elle est tres richement innervée par les nerfs ciliaires qui forment un plexus autour du limbe de la cornée. 6, Ancien. : espace de Fontana. 7. Ancien. : canal de Schlemm. AA 2B 1 151617 10 3| La tunique vasculaire® (fig. 26.7) Homologue de la pie-mére, elle assure la nutrition de Voeil, le maintien de la pression et la température constante des liquides intra-oculaires. On distingue arriére en avant : la choroide, le corps ciliaire et iris. a) La choroide Cestunemincemembranede couleur brunatreconsti- tuant les cing sixitmes de la tunique vasculaire. 8, Ancien. uvée. ORGANES DE LA VISION Bay FIG. 26.7. Artéres et veines de ta tunique ‘vaseulalre (coupe horizontale de Yceil gauche) a, tine . choroide sere 1, comée ‘grand cercle ateriel de iris sinus veineux de la sclére 4. aet v.de la conjonctive 5. a. et w cles ant. 6, m droit media 7. a. et. épsclraes 8. v vorticineuse citar post. longue 10, a ciliave post. courte et v.ciliaie post. 11, eistallin 12, petit cercle atéiel de Cis 13, a, et ve du corps citare 14, om serrata 15, a, et w dela rétine 16, aire erblée dela sclare 17, n. optique 18, gaine ext du n. optique 19, a et v centres de la rétne + Sa surface externe répond ala lamina fusca a laquelle elle est faiblement adhérente. Sa surface interne, lisse, est intimement unie a la couche pigmentée de la rétine, + En avant, elle se continue avec le corps ciliaire au niveau d’une ligne sinueuse, l'ora serrata, située & 6mm environ dela cornée. + Structure: est un tissu conjonctif lache, qui ‘comprend, de la sclére ala rétine, quatre lames : = la lame suprachoroidienne, formée de fibres colla- gines et élastiques, est riche en mélanocytes. Elle véhiculeles nerfs ciliairesetlesartéres ciliaireslon- gues postérieures; ~ Ia lame vasculaire, pourvue d'un riche plexus capil- laire, est parsemée de cellules pigmentées. Lecalibredes vaisseaux décroit dela superficie vers laprofondeur’. 9, Au nivea de la fovea, on ne trouve que de petits vaisseau. Lesartéres proviennent des artéres ciliaires courtes, postérieures et des veines vorticineusess ~la lame choroido-capillaire, non pigmentée, pré- sente un réseau capillaire dense; ~la lame basale, mince, riche en fibres élastiques, adhere par des fibres collagénes a la couche pig- mentaire dela rétine. 345ORGANES DES SENS ORGANES DE LA VISION EX) FIG, 26.8. Comps ciliairet eristallin (coupe chanfreinée; vue postérieure) [A couronne ciaire B. orbiclusciiire 4, rétine (partie cilia) 2m, cliaie 23. iris noyau du cristallin fibres du cristaltin 5. capsule du crstaltin ‘ayons du ritalin selore choroide 10, rétine (partie optique) 11, om serrata 12, procs clive 13, fibres zonulares 14, plis ciliates b) Le corps ciliaire Situé entre Pris et la choroide, il forme un anneau aplati, triangulaire sur une coupe transversale (fig. 26.8). '» Son sommet, postérieur, répond a T’ora serrata, sa face externe, la sclérotique, sa base, 8 Viris. + Sa face interne présente deux zones : = enarrigre, Vorbiculus ciliaire de teinte brune claire marqué de petits plis, les plisciliaires, —enavant, la couronneciliaire plissée et deteinte plus foncée. Elle est constituée d’environ 70 replis radiés, les proces ciliaires. Chaque procts, long de 2 43 mm,alaformed’unemassuedrenflementanté- rieur. + Sa face externe est appliquée sur la sclére. « Sa base est séparée de iris par la chambre posté- rieure du bulbe de lee. «+ Structure =L’épithélium ciliaire, partie ciliaire dela rétine, est une double couche de cellules cuboides. Seule la couche externe,aucontactavecle stroma, présente des cellules pigmentaires. —Le stroma ciliaire est formé d’un tissu conjonctif liche dans lequel on trouve des mélanocytes, des muscles lisses, des vaisseaux et des nerfs. 346 + Le muscle ciliaire est un muscle lisse. Il occupe la partie périphérique du corps ciliaire contre la sclé- rotique. ~ Triangulaire’ la coupe, sonsommetréponda'an- neau scléral. —Il est constitué de fibres méridiennes, externes et Iongitudinales" et de fibres circulaires, plus inter- nes!!, ~Le muscle ciliaire est le muscle de 'accommoda- tion. II tire le corps ciliaire en avant et détend les fibres zonulaires, entrainant le bombement de la face antérieure du cristallin (pour la vision de pres). «+ Les vaisseaux sont particuligrement nombreux et pelotonnés au niveau des procés ciliaires. 10, Ancien.: m. de Bricke. 11. Ancien. : m. de Rouget ou de Mller, ©) Liris Crest un diaphragme vertical, circulaire, qui réglel'en- trée de la lumizre dans ceil. Son centre est percé d'un orifice, la pupille. Son diamétre mesure environ 13 mm, et son épaisseur ala racine, 0,5 mm. + Sa face antérieure a une coloration! bleutée pour les iris clairs, et brune pour les iris foncés. Peu accen- tuée a la naissance, la pigmentation est complete vers la puberté, Elle diminue dans la vieillesse. Elle peut étre différente pour les deux yeux (yeux vairons) ou absente (décoloration chez les albi- nos). ‘Tres légerement convexe, elle est soulevée parles vais- seaux qui dessinent de fines saillies & direction radiaire, La face antérieure présente, dans son tiers axial, une ligne de déhiscences ou stomates (ou cryptes) sépa- rant deux zones, périphérique et axiale (sphincté- rienne). + Sa face postérieure, uniformément brune ou noire, répond au cristallin et aux procs ciliaires, par!’ termédiaire de la chambre postérieure. n raison du « Son bord circonférentiel dessine avec le limbe scléro- cornéen un sillon circulaire, langle irido-cornéen, ot se situe le ligament pectiné. + Lapupillea un diamétre moyen de 3.44 mm, Elleest Iégerement décalée médialement. «+ Structure =La face antérieure n’a pas d’épithélium, Elle est limitée par une couche de fibroblastes et de méla~ nocytes. = Laface postérieure est recouverted’un épithélium, partie iridienne de la rétine. Elle est constituée 12, Génétiquement la couleur brune est dominante etl bleue rées sive. dune double couche de cellules épithéliales pig- mentaires. + Le stroma, conjonctif lache, contient des muscles lisses, des mélanocytes et des mélanophores. + Le muscle sphincter pupillaire, d’origine ectodermi- que,est situé prés de la pupille. Sa contraction déter- mine le myosis. + Le muscle dilatateur pupillaire, d'origine mésoder- mique, est plus périphérique. Sa contraction provo- que la dilatation de la pupille (mydriase).. 4d) Les arteres (fig. 26.9) « Les arteres ciliaires courtes, branches de Vartére ophtalmique, traversent la sclérotique autour du nerf optique et se ramifient dans la choroide jusqu’a Vora serrata. Lesartéres ciliaires longues, médiale et latérale, bran- ches de ophtalmique, pénétrent a distance du nerf optique. Elles se portent en avant, jusqu’au bord circonférentiel de Vis, ot elles se divisent en deux branches, ascendante et descendante, qui s’anasto- mosent pour former le grand cercle artériel de l'iris. De ce cercle artériel naissent : = des branches iridiennes convergeant vers le bord libre de la pupille ov le petit cercle artériel de Viris les unit; = des branches ci res; = des branches choroidiennes récurrentes, vers!'ora serrata, pours’anastomoseraveclesarteres ciliaires, courtes. «+ Les artéres ciliaires antérieures, branches des arteres musculaires, qui se jettent dans le grand cercle arté- riel de iris, ires qui vont aux proces ciliai e) Les veines Elles se drainent dans les veines choroidiennes qui rejoignent les quatre veines vorticineuses. Quelques veinules se rendent aux veines ciliaires antérieures (fig. 26.10). f) Les vaisseaux lymphatiques n'existent pas. 347ORGANES DES SENS 15 1110 12 | HIG. 26.9. Cercles artériels de Vor (A : vue antéro-supérieure schématique, B : coupe sagittale) 1. ekcurtent choraidien 6. is 2 a radiate 7. pupil 3. petit coc artviel de Uiis 8, a, claire at 4, grand cercle artéiel de iris, 9. selive 5 ora serrata 10, v vorticineuse 4g) Les nerfs «+ Les neurofibres sympathiques, via le nerf naso-ciliaire et le ganglion ciliaire, innervent le muscle dilatateur pupillaire. « Les neurofibres parasympathiques, via le nerf oculo- moteur (III), innervent le muscle sphincter pupil- haire. 4| Tunique interne ou rétine Envelope interne de I’eil, elle comprend d’avant en arriére les parties iridienne, ciliaire et optique de la rétine. L’ora serrata, qui sépare les parties ciliaire et optique, est caractérisé par une différence brusque épaisseur et par son aspect sinueux. a) Les parties iridienne et ciliaire de la rétine Files constituent la partie aveugle de la rétine. Elles sont formées de deux couches épithéliales, tapis- sant a surface interne de la zone ciliaire et deTiris, b) Lapartie optique de la rétine Plus épaisse, elle est seule sensible a la lumiére. Fille est d’une transparence parfaite et présente deux zones importantes (fig. 26.11) : 348 11, a. clate post. Longue 412, a lire post. courte 13, optique 16. a conjonetvale 15. a. piacere 16. a. rétinienne 17. mr eliates post. + Le disque du nerf optique (ou papille du nerf opti- que) Crest une zone circulaire de 1,5 mm de diamétre située en regard de l'origine du nerf optique, donc inféro-médiale au pole postérieur, + La macula (ou tache jaune) Zone pigmentée de teinte jaune, elle est elliptique @ grand diamétre d’environ 3 mm. Elle est située au pole postérieur et présente une dépression centrale, Ja fovéa centralis, «Structure (fig. 26.13) Elle est constituée de deux couches bien différentes : 13, Ancien.: ache aveugle, | FIG. 26.10. Veine vorticineuse. Angiofluographie FIG. 26.11. Fond deel droit (principales structures) 4. atéroles et veinules 6. artéroles et veinules temporales sup. rmaculaires sup. 2 aréroles et veinules 7, fovea centralis nasales sup. 8. macula 3. disque du n.optique 9. artéroles et veinules 4, artrioles et veinules rmaculaires inf. nasales inf 10 articles t veinules mediates 5. atéroles et veinules temporales inf. —une couche pigmentaire', externe, située contre la choroide; ~etune couche nerveuse, interne, formée parla super- position d'une couche dépithéliocytes neurose! soriels (cOnes et batonnets) et de deux couches de neurones (bipolaires et ganglionnaires). Dans la fovéolan’existent quedescones. Desgliocytess'in- membrane de Bruch, ORGANES DE LA VISION EX) | HIG. 26.12. Fond dail droit (vue ophtalmoscopique) terposent entre ces cellules, La partie optique est subdivisée en dix couches correspondant aux corps etaux neurofibres des trois variétés de cellules éta- gees. ©) Lavascularisation » Les artéres Lacouche nerveuse est vasculaire parartére centrale de la rétine, branche de l'artére ophtalmique qui émerge au centre de la papille et se divise en : —deuxbranchesascendantes,lesartéres temporale supérieure et nasale supérieure de la rétine; ~et deux branches descendantes, les artéres tem- porale inférieure et nasale inférieure de la rétine. La couche pigmentaire est sous la dépendance de la choroide. + Les veines se drainent dans la veine centrale de la rétine, d) Anatomie fonctionnelle Lescdnesetlesbatonnets ont deux fonctions essentiel- les : la réception et la conversion dela sensation lumi- neuse. 349ORGANES DES SENS FIG. 26.13. Organisation schématique de la rétine (cartouche ; trajet de Vinflux sensoriel) |. partie pigmentaire B. pattie nerveuse couche limitante ext. |. couche cellulaire ext. 5. couche plexforme ext. 5. couche nucléaire int. . couche plesforme int. 4. allules pigmentaires 2. couche photosensorielle Ces cellules photoréceptrices enregistrent impact des photons grace a leurs pigments ou opsine'®, + Les cones sont spécialisés dans la vision précise des formes et les batonnets réagissent & une lumiére faible (vision crépusculaire). + La conversion de la lumiére en sensation colorée implique au minimum trois récepteurs photochi- miques. L'ceil normal percoit trois couleurs primai- res (rouge, bleu et vert), dont les mélanges appro- priés reconstituent le blanc et les autres couleurs. 15, Ou pourpre rétinien, 350 13, neurocyte horizontal 14, neurocyte bipolaire 415, neurocyte amacrine 8. couche ganglionnaire 9. couche des neuroibres 10. couche timitante int. 11 cellule optique baciliforme 12, callle optique coniforme «= Puis cette information est traduite en un message nerveux pour le cerveau, C’est le cerveau qui décrypte ce que les yeux voient, mais ne distinguent pas, Le cerveau fusionne les deux vues et établit une vision tri-dimensionnelle. B| STRUCTURES INTRABULBAIRES Ces structures parfaitement transparentes compren- nent, d’avant en arriére, les chambres de Poel, le cris- tallin et le corps vitré. 1| Les chambres de Veil Viiris cloisonne partiellement le segment antérieur de Paxil en deux chambres : a) La chambre antérieure du bulbe, spacieuse, est comprise entre : en avant, la cornée et le limbe scléro- cornéen, en arriére, iriset le cristallin. b) Lachambre postérieuredu bulbe, exigué, estimitée par : iris, en avant, le corps ciliaire, en périphérie, la zonuula et le cristallin, en arriere. Les chambrescommuniquent entreelles parla pupille. Elles sont remplies de Phumeur aqueuse. C'est un liquide incolore et limpide, incessamment sécrété par les vaisseauxdeiris et des proces ciliaires. Elle estsous tension et maintient les parois des chambres écartées. 2| Cristallin Cest une lentille biconvexe transparente et élastique. Véritable bloc de cristal chez Venfant, il acquiert une teinte ambrée chez le vicillard. 4) Les caractéristiques + Il mesure environ 4 mm d’épaisseur et 10 mm de diametre. + Son poids est de 20 centigrammes. « Sa consistance est molle chez enfant, ferme chez Padulte et dure chez le vieillard. «+ Son élasticité conditionne l'accommodation. b) Les faces antérieure et postérieure Ellesse réunissentala périphérieen formant!’équateur cristallin. Sur chaque face, on observe chez le nouveau-né une Aoileatrois branches, lesrayons ducristallin. Les bran- ches sont séparées par un angle de 120° environ. La face postérieure est plus bombée avec un rayon de courbureau reposde6 mm. Celui dela face antérieure est de 10 mm. Les courbures varient au cours de l'accommodation, surtout celles de la face antérieure. ¢) Laxe du cristallin se confond avec axe visuel. 4) Lazonule ciliaire Le cristallin est maintenu par la zonule ciliaire. Elle est constituée de fibres zonulaires transparentes qui sont tendues de la face interne du corps ciliaire & Péquateur du cristallin. ORGANES DE LA VISION ER) | IG. 26.14, Structure du eristallin (d'aprés R. Warwick et | P. Williams) 1. lame 3, fibre 2. pole ant. 4, pole post. Les fibres dela zonule, en s’écartantles unes des autres limitentles espaces zonulaires *. La zonule transmet au cristallin l'état de contraction du muscle ciliaire. e) Structure (fig. 26.14) Le cristallin est formé d'une capsule, d’un épithélium et d'une substance. + La capsule du cristallin est une enveloppe conjonc- tive transparente et trés élastique. Elle est plus épaisse au niveau du pOle antérieur. Il faut l'inciser pour extraire la cataracte. + Lépithélium du cristallin situé sous la capsule, recou- vvre la face antérieure de la substance du cristallin. + La substance du cristallin comprend le cortex et le noyau. =Le cortex du cristallin est mou et se continue avec Jenoyau, sans séparation nette. —Le noyau plus ferme se déshydrate avec lage et devient dur. = Les fibres du cristallin sont arciformes et tendues entre deux rayons des étoiles antérieure et posté- rieure du cristallin. (f) Lecristallin n'a ni nerf, ni vaisseau. 3| Corps vitré (fig. 26.15) Crest un liquide visqueux transparent, remplissant les deux tiers postérieurs du bulbe de l’ceil. 16, espace zonulaire qui borde Péquateur du cristalin est parfois dénommé canal de Hannover, 351ORGANES DES SENS Le stroma vitré est entouré par la membrane vitrée, résultant de la condensation des couches périphéri- ques, Ilest déprimé en avant en une fosse hyaloide qui resoit la face postérieure du cristallin, Il est traversé avant en arrigre par le canal hyaloide'’, vestige de Partére hyaloidienne, Hest sinueuxet tendu du disque du nerf optique au pole postérieur du cristallin. Lamembranevvitréeadhéresur2 mmalapartieciliaire de la rétine, L’adhérence s’étend avec I'age en arritre delora serrata, 17, Ancien. : canal de Silling ou de Cloquet. FIG, 26.15. Comps vitré (morphologie interne et adhérences) 1. selére 6. cristatin 2. adhérence 7, fosse hyaloide 3. choroide et rétine 8. chambre ant. 9, chambre post. 4 canal hyaloide 10. zonul ciliaire 5. comée EE] ORGANES ACCESSOIRES DE LCEIL Les organes accessoires del ceil sont indispensablesau bon fonctionnementdel’ceil. Ils sont trés variés et com- prennent : « des structures de mouvements, les muscles du bulbe; + une structure lubrificatrice, le corps adipeux de Yor- bite; «# et des structures de protection, la gaine du bulbe, la conjonctive, l'appareil lacrymal et les paupiéres. A| PAUPIERES Les paupiéres sont deux replis musculo-membraneux ‘mobiles qui protégent le bulbe de!’ceil dela lumiére et de la dessication en étalant les larmes. 1] Morphologie (fig. 26.16) Les limites des paupitres correspondent au rebord de Vorbite. Chaque paupiere, supérieure et inférieure, présente deux faces, antérieure et postérieure, et un bord libre dont les extrémités unies forment les commissures palpébrales latérales et médiales. a) La face antérieure Elle est marquée par un sillon palpébral supérieur ou inférieur qui sépare deux parties : 352 FIG. 26.16, Veeil droit (traction de la paupiére inférieure) 4. sourit 7. timbe post. de la paupitre 2 sillon palpebral sup. 8. ibe ant. de la paupiéve 3. commissure mediate des ets paupieees 9. commissure latérale 4, angle médial de fit 5. caroncule lacrymale 6. point lacrymal des paupitres 10, angle latéral de Cail «la partie oculaire, en rapport avec le bulbe de l'cel, convexe; « et la partie orbitaire, en rapport avec Porbite, dépri- mée et molle. b) La face postérieure Elle est recouverte par la conjonctive qui répond au bulbe de ’oei. ©) Le bord libre Ilimitela ente palpébrale. Nest épaisde2 mm environ, et limité par les limbes antérieur et postérieur. « Sure limbe antérieur de la paupitre simplantent les cils sur 2 ou 3 rangs. De la couleur des cheveur, ils ne blanchissent pas. + Sur le limbe postérieur ouvrent les glandes tarsa- les. Chaque bord libre des paupitres présente un point Jacrymal situé & 6 mm dela commissure médiale. d) Les commissures palpébrales Les commissures palpébrales latérales et médiale déli- mitent les angles latéral et médial de cel. + De la commissure latérale partent les rides de la pate d’oie, Celles-ci s'accusent et deviennent permanentes avec lage (a partir de 37 ans). + Langle médial est occupé par la caroncule lacrymale, quiest imitée latéralement par le pli semti-lunaire de la conjonctive. 2| Structure Chaque paupitre est constituée d’avant en arriére dune peau fine, d’un tissu cellulaire lache contenant uuntarse, des glandes et des muscles, etdela conjonctive palpébrale (fig. 26.17). a) Les tarses Ce sont des fibrocartilages semi-lunaires, situés dans la partie oculaire des paupitres. Le tarse supérieur est ORGANES DE LA VISION EA) FIG. 26.17. Pauplére supérieure (coupe sagitale) 2, om. tarsal sup. 8. alandes lacymales accessoires 2. mereleveur dela paupitre 9. arcade palpébrale sup. sup. 10. tarse sup. et alandes tasales 3. parte palpébale 11, conjonctve palpébrale ium, ovbiculare de Geel 12, conduit excréteur des glandes 4, arcade marginale tarsales 5. glande ciliate 433. Limbe post. 6. limbe ant 14, glandes sébactes 7 dlls le double du tarse inférieur. Ils sont unis leurs extré- mités par les ligaments palpébraux médial et latéral. « Le ligament palpébral médial se fixe sur la créte lacrymale antérieure. « Le ligament palpébral latéral se fixe sur ’éminence orbitaire de l’os zygomatique. Le septum orbitaire unit chaque tarse au rebord orbitaire. b) Les glandes + Les glandes tarsales® développées dans le tarse sont des glandes de type sébacé. 18, Ou canthus. 19, Ow« pli mongolien » Hest d0.a un défaut insertion médiale du 1m. élévateur de la paupitre supérieure. 20, Ancien: glandes de Meibomius, 353ORGANES DES SENS + Les glandes ciliaires sont des glandes sudoripares, + Les glandes sébacées® s'ouvrent dans les follicules ciliaires. 3| Le muscle élévateur de la paupiére supérieure (fig. 26.18 et 26.19) 4a) Origine ~ Trajet— Terminaison Il nait sur la face inférieure de la petite aile du sphé- noide, au-dessus du canal optique. Il longe le toit de Porbite au-dessus du muscle droit supérieur. Ilse ter- ‘mine en une large aponévrose qui donne + une lame superficielle qui traverse Vorbiculaire des paupiéres pour se fixer sur la peau; + une lame profonde qui se fixe sur le bord supérieur et Ia face antérieure du tarse supérieur, et sur le fornix supérieur de la conjonctive; «+ et deux expansions latérale et médiale qui se fixent sur les bords de lorbite. b) Action 11 éleve la paupire supérieure, Sa paralysie provoque la chute de la paupiére supérieure ou ptose palpé- brale. c) Innervation Lemuscle élévateur de a paupiére supérieure contient des myofibres somatiques innervées parle nerf oculo- moteur (III) et des myofibres viscérales, innervées par le sympathique qui contréle le réflexe d’occlusion de Peel. 21. Ancien. 22, Ancier 354 FIG, 26.18. Tarse de Voeil 1, lame superficielle du tendon 7. tarse inf. du m. lévateur de la paupidre 8. fornix conjonctval in. sup. 9, m. oblique inf. 2 fornix conjonctval sup. 10. lame profonde du tendon 3. pattie orbitaire de la glande ‘du m, élévateur de la paupire lacrymale sup. 4, tase sup. 11, sac lacrymal 5 (i. palpebral ltérat 12, lg, palpebral médial 6. fete palpébrale 13, corps adipeve de forbite 4| Les muscles tarsal supérieur et tarsal inférieur> Cesont des muscles lisses et verticaux qui unissent les tarses aux tendons du muscle élévateur de la paupigre supérieure et du muscle droit inférieur. Leur contraction élargit lafente palpébrale, Us sont innervés par le sympathique. 5| Le muscle orbiculaire de Veil (voir chapitre 13) B| CONJONCTIVE Membrane muqueuse, brillante et transparente, elle recouvrela face postérieure des paupieres (conjonctive FIG. 26.19, Muscles du bulbe de Veil (vue supérieure) 1. m levateur de a papiée sup. 2. m. dit sup. 3. m. doit latéat 4 anneau tendineue commun 5. vochée 6. m. crit medal 7. m. det int. 8. m. obliue sup. 8. moptiue 7 8 palpébrale) et la face antérieure du bulbe de l'oeil (conjonctive bulbaire). La jonction des deux conjonc- tives forme le fornix conjonctival. 1| Laconjonctive bulbaire transparenten’adhere pasa la sclére, mais elle est en continuité avec l’épithé- lium antérieur de la cornée. Dans langle médial elle forme le repli semi-lunaire et recouvre la caroncule. 2| La conjonctive palpébrale est rouge et trés vascularisée. C| VAISSEAUX ET NERFS DES PAUPIERES ET DE LA CONJONCTIVE (fig. 26.20) 1| Les artéres 4) Les paupieres sont irrigués par : « les arteres palpébrale médiale (branche de V'artére ophtalmique) et palpébrale latérale (branche de Partére lacrymale). Cesartéres forment une arcade palpébrale supérieure située au-dessus du tarse supérieur, et une arcade pal- pébraleinférieure, située au-dessousdu tarse inférieur. Deux arcades marginales longent la fente palpébrale; « les artéres supra-orbitaire et supra-trochléaire, pour Ja paupitre supérieure; + Partére faciale, pour la paupitre inférieure. ORGANES DE LA VISION ER FIG. 26.20. Principales artéres de Vorbite et des paupiéres (point bleu = anastomoses) 7. arcade palpébrale sup, 8. a, supra-orbitaire 9. a, supratrochésire 1. a temporale supericille (branche frontale) 2, a. palpébrale latérate 3. a transverse de la face 10. a palpébrate métiale 4, a. arcade palpebral inf. 11 a. dorsale du nez 5. a. infaorbitrare 12. a, angulake 6, a facile 13, arcades marginales 355,ORGANES DES SENS b) Lesartéres conjonctivales forment un plexus péri- cornéen : «les artéres conjonctivales antérieures naissent des artéres des muscles droits de ceil ; « les arteres conjonctivales postérieures se détachent des arteres lacrymale et supra-orbitaire. 2| Les veines Fllesse drainent dansles veines ophtalmiques, tempo- rale superficielleet faciale. 3 | Les lymphatiques Leréseaulymphatique situéautour des tarsesest drainé par deux voies. a) Lavoielymphatique latéralerejoint les noeuds pré- auriculaires, sous-auriculaires et parotidiens. b) Lavoielymphatique médiale draineVangle médial et suit la veine faciale, et rejoint les nceuds subman bulaires. 4| Linnervation 4) Laconjonctive oculaire et la conjonctive palpébrale supérieure sont innervées par le nerf ophtalmique (V1). FIG. 26.21. Anneau tendineux commun ‘Anneau simple (A) et double (8) 2m, droit meat 4m. doit in. 2. n, optique, a. ophtalmique 5. v ophtalmique if. dans le canal optique 6. m. droit atéat 3, tendon dinsertion de fanneau 7. n. naso-iaire tendineve commun 8. v.ophtalmique sup, 356 b) La conjonctive palpébrale inférieure, par le nerf maxillaire (V2). D| MUSCLES DU BULBE DE L'EIL Is comprennent les quatre muscles droits de Peeil et es muscles obliques supérieur et inférieur de ceil. 1| Origine (fig. 26.21) a) Les muscles droits, supérieur, inférieur, médial et latéral, naissent de l’anneau tendineux commun™, Cet anneau se fixe par un court tendon sure tuber- cule infra-optique situé sous le canal optique. Il est souvent subdiviséen deux anneaux distincts contenant Pun, lenerf optique et!'artére ophtalmique, autre, les nerfs oculo-moteur, abducens et naso-ciliaire. b) Le muscle oblique supérieur, digastrique, s'insére prés du bord médial du canal optique, sur le corps du sphénoide (fig. 26.22). ¢) Lemuscle oblique inférieurs'instresurla face orbi- taire du maxillaire prés du canal lacrymo-nasal. 24, Ancien: anneau de Zinn, 25. Ancien: tendon de Zinn. 2 13, m, élévateur de la paupitre sup. sup. 14, m. oblique sup, 12, m. droit sup. 41, 05 lacrymal et pattie lacrymale HIG, 26.22. Origine des muscles obliques de Veil lame orbitaire de Vethmoide 1, m. droit sup, 2, m. élevateur de la paupire sup. 23, fissure oritare sup. 4. m, dot lateral 5. fissure oritare in. 6. m. droit inf. 7. m. blique inf 8, troche 9, m. obique sup. 10, m. droit medial um. orbiculaire de (ext 132, m. otbiculaire de til 2| Trajet (fig. 26.23 et 26.24) 4a) Lesmuscles droitsde’ceil sont platsetlongsde4 cm environ. Ilse portent en avant, formant un cone mus- culaire qui entoure le bulbe de 'eel. b) Le muscle oblique supérieur de Veil longe Pangle supéro-médial de Porbite au-dessus du muscle droit médial. I donne un tendon quise réfléchita angle aigu dans la trochiée fibro-cartilagineuse implantée sur Vépine trochléaire. Puis il passe entre le bulbe de ceil et le muscle droit supérieur. FIG, 26.23. Museles du bulbe de Ueil (vue latérale) oblique sup. ‘lévateur de la paupitre sup. diot sup. droit medial droit atéral oblique int. dot inf optique anneau tendineux commun . Fssure oritare sup. 2BBBRES ORGANES DE LA VISION ER 10 rn 2 ©) Le muscle oblique inférieur de Vceil se dirige laté- ralementet en arriére, pour passer sousle muscle droit inférieur. 3| Terminaison (fig. 26.25) a) Les muscles droits se terminent sur la sclére & une distance dela cornée qui crott du droit médial au droit supérieur, dans le sens horaire, b) Le muscle oblique supérieur se fixe sur la partie supéro-latérale de la sclére, en arriére de son équa- teur. 357ORGANES DES SENS HIG, 26.24, Tomodensitométries (clichés Dr 1, Diesce) A, coupe sagittale 8 coupe coronale 1, m, deo medial 2, m, oblique sup. 3, m. élévateur de la paupiére sup. 4, m. doit sup 5. 6 1 im doit ltée 5. ne optique 1m, dit if. FIG, 26.25. Insertions terminales des muscles du bulbe de Veal (4 distance en mm) 2m, droit sup. 5. m, oblique inf. 2. m. oblique sup. 6, m. det inf, 3. trochlée 7, m. droit lateral 4 a, droit media ¢) Le muscle oblique inférieur se fixe sur la partie inféro-latérale de la sclére en arriére de son équateur. 4| Fonction (fig. 26.26) Les mouvements de l’ceil sont possibles grace a un espace de glissement, espace épiscléral, Ils sont définis en fonction du déplacement dela pupille. + Lemuscle droit latéral est abducteur et le muscle droit meédial, adducteur, + Le muscle droit supérieur éléve la pupille avec une adduction, + Le muscle droit inférieur abs adduction, ela pupille avec une 358 sm. oblique int. rm, det sup. 1m, droit latrat im droit medial rm. oblique sup. 1m. droit int, FIG, 26.26. Mouvements du bulbe de Veil + Le muscle oblique supérieur abaisse la pupille avec une abduction. + Le muscle oblique inférieur éléve la pupille avec une abduction. 5| Innervation (fig. 26.27) + Lenerf oculo-moteur (Ill) innerve les muscles droit supérieur, droit inférieur, droit médial et oblique inférieur. + Le nerf trochléaire ({V) innerve le muscle oblique supérieur, + Le nerf abducens (V1) innerve le muscle droit laté- ral. FIG. 26.27. Nerfs de Yorbite (vue supérieure) 1. a. etn. ethmotdeus ant, 2. m, oblique sup. 3. acet , ethmofdaux post, 4 n, nasoiiaive 5. n. optique, a. ophtalmique 6. glande lacymale 7. m, elévateur de la paupve sup. 8. n. frontal 9, m. drt atérat 10. n. laerymal lacrymal est formé del’ensemble desorganes enrapportavecleslarmes depuisleur sécrétion jusqu’a Jeur expulsion. 1] Glande lacrymale La glande lacrymale, de couleur jaune rougeatre, pése moins d’un gramme. Elle comprend une partie orbi- ORGANES DE LA VISION EX) taire et une partie palpébrale, séparées par le tendon du muscle élévateur de la paupiére. a) La partie orbitaire Elle est ovoide et incurvée. Sa longueur est d'environ 20 mm, sa largeur, de 10 mm, et son épaisseur de 5mm. Elle est située dans la loge lacrymale limitée par : « en haut et latéralement, la fosse lacrymale du frontal; «en bas et médialement, la lame superficielle du muscle releveur de la paupitre; + en avant, le septum orbitaires + et en arriére, le corps adipeux de Vorbite. b) La partie palpébrale Cest une languette aplatie,située entre la lame super- ficielle du muscle releveur et le fornix conjonctival supérieur. Elle est reliée en arriére a la portion orbi- taire, 359ORGANES DES SENS HG, 26.28, Appareil tacrymal 1. pattie obitaire de la glande tacrymale 2, parte palpébrale dela gland lacrymale 3, septum orbitaire 4, m, Gl6vateur de la paupire sup. 5. tarse sup. caroncule lacrymale / m oritare canalcule lacymal 9. fornix du sac lacrymal 10, lig. palpebral médial 11, sac lacrymal 12. conduit lacrymo-nasat 13, comet nasal inf. 146, pli lacrymal 45. lig. palpebral latérl 16. tar 47, sinus maxilaire c) Les conduits excréteurs lacrymaux Is se portent en bas et en avant, pour déboucher dans la partie latérale du fornix conjonctival supérieur. d) Structure Crest une glande tubulo-alvéolaire qui sécréte les lar- mes riches en lysozyme bactéricide. €) Vaisseaux et nerfs « Lesartéres et les veines lacrymales dérivent des vais- seaux ophtalmiques. + Les lymphatiques se drainent dans les noeuds paro- tidiens. + Les nerfs dépendent du nerf lacrymal. 2| Glandes lacrymales accessoires Elles sont situées au voisinage du fornix supérieur de laconjonctive. 3| Voies lacrymales 4a) Les canalicules lacrymaux Chaque canalicule lacrymal supérieur et inférieur nait @un point lacrymal situé a 6 mm de la commissure médiale. Imesureenviron 10 mmetformea’origine un coude dilaté, 'ampoule du canalicule lacrymal, Il se termine dansle sac lacrymal. 360 Un canal d’union de 1 a 2 mm existe parfois a leur terminaison. b) Le sac lacrymal (fig. 26.29) C'est un réservoir membraneux, cylindrique, haut de 14 mmetlarge de5 mm. FIG. 26.29. Rapports du sac lacrymal (coupe transversale) 4. fascia lacrymal 6. lig, palpebral médial 2, cite lacymale ant. 7. septum orbitaire 3, sac lacrymal 8. partie Lacrymale du 4. plriorbite rm. orbiculare de Ux 5. ete lacrymale post. Situé dans la gouttiére lacrymale, il est recouvert du {fascia lacrymal. Il répond en avant au ligament palpé- bral médial, et en arrigre ala partie lacrymale du mus- cle orbitaire, ©) Le canal lacrymo-nasal Ms’étend du sac lacrymal au méat inférieur: Il est situé dans un canal osseux, constitué par le maxillaire, Pos lacrymal et le processus lacrymal du cornet nasal infé- rieur (fig. 26.30). est oblique en bas, en arriére et médialement. Long de 15 mm, son diamétre est de 3 mm. Sa surface interne présente de nombreux replis ‘muqueux inconstants, appelés valvules lacrymales. Le plilacrymal, situé au niveau du méatinférieur, peut S'opposer au reflux des liquides ou de Pair, d) Vaisseaux et nerfs «+ Lesartires dérivent des artéres palpébrales, faciale et infra-orbitaire. + Les veines se drainent dans les veines ophtalmiques, dans la veine angulaire et dans les plexus veineux du cornet inférieur. «+ Les lymphatiques rejoignent les noeuds submandi- bulaires et cervicaux profonds. «+ Les nerfs proviennent des nerfs infra-trochléaire et infra-orbitaire. FIG. 26.30, Tomodensitométrie. Coupe axiale transversale (cliché Dr 7. Diesce) 1. canal nasolacrymal 2, comet nasal inf. ORGANES DE LA VISION EE] Dans un syndrome de I reles|esionssenratiyences tes tele sles infections sinusales (frontales et ethm¢ tune paralysie du muscle orbiculaire, *r 4 une obstruction des voies lacry firmer une hyper: landulaire F| FASCIAS ORBITAIRES 1| La périorbite Lapériorbite correspond au périostedes parois del’or- bite. C’est une fine membrane résistante qui se pro- longe en avant avec le périoste des os de la face, et en arrigre avec la dure-mere. Elle se dédouble au niveau du canal lacrymal pour former le fascia lacrymal, 2| La gaine du bulbe de ceil (fig. 26.31) ‘Cestune membrane blanche, souple et résistante, qui entoure le bulbe de Paxil. Elle e fixe en arriére, surla gaine du nerfoptique, eten avant, dans |lesillon scléral. Elle est traversée en avant par les muscles moteurs de Paxil et se continue avec leurs fascias. 3| Les fascias musculaires (fig. 26.32) Les muscles de I’ceil sont entourés chacun d’un fascia, quis’épaissit @arriére en avant. Les muscles droit supérieur et élévateur dela paupitre supérieure sont reliés entre eux par des tractus inter- musculaires qui assurent la synergie fonctionnelle de ces muscles. Les fascias des muscles droits latéral et médial donnent en avant des expansions latérales et médiales qui se fixentrespectivementsurlesoszygomatiqueetlacrymal (Whitnall). 4| Le septum orbitaire ‘Ceest une lame conjonctive qui unit le bord de Port et les tarses. Il forme la limite de l’orbite. 26, Ancien. : capsule de Tenon, 361ORGANES DES SENS FIG, 26.31. Fascias et espaces orbitaires (coupe sagittale) 1. fascias musculaires = gaine du bulbe plrorbite space bulbaie 5. septum oritare 3. gaine du n, optique espace rétro-bulbaire espace épiscér FIG, 26.32. Fascias et espaces orbitaires (coupe frontale; vue antérieure) 4. glande lacrymale 2. espace bulbaire 3. pérorbite 4m, 6lovateur de La paupiére sup, 5. m. droit sup. 6. sere 7. m, oblique sup. 8, m. droit médil 9. espace épiscléral 10, m, dre latérat 11, espace réteo-bubaire 12, gaine du bulbe 13. m. droit if 16. m. oblique inf. 362 G| ESPACES ORBITAIRES 1| espace épiscléral” Ilest situé entre la sclére et la gaine du bulbe. Il est rempli d’un tissu celluleux trés lache, permettant les mouvements du bulbe de l’ceil. cléation del’ 2| Les espaces rétro-bulbaire et bulbaire 4) espace rétro-bulbaire est compris entre la gaine du bulbe et les fascias musculaires. Il contient les vais- seaux et les nerfs de l'ceil. b) Lespace bulbaire est délimité par les fascias mus- culaires, la périorbite et le septum orbitaire. ¢) Ces espaces en continuité contiennent le corps adi- peux deVorbite. 1] facilite les mouvements des muscles de Veil. 27, Ancien. : espace de Tenon. Lorgane vestibulo-cochléaire, situé dans la partie pétreuse de los temporal, est trés complexe et formé de deux organes différents : + Vorgane de l'audition comprenant Uoreille externe, Voreille moyenne, la partie antérieure de Voreille interne, le labyrinthe cochléaire et le nerf cochléaire; + Vorgane de '€quilibration représenté par la partie postérieure de Voreille interne, le labyrinthe vestibulaire et le nerf vestibulaire. Ces deux nerfs unis dans un trajet commun forment le nerf vestibulo-cochléaire (voir Tome V). Le développement de Uorgane vestibulo-cochléaire débute au cours de la 4° semaine in-utéro par la formation de Uoreille interne (fig. 27.1). FIG. 27.1. Représentation topographique de Voreille Gris: oreile externe Vert: oreille interne cavum tympanique 3. méat acoustique ext: antre mastoidien sinus sigmaide a. carotid int. trompe auitive . sinus pétreut inf. | méat acoustique int. labyrinthe 363ORGANES DES SENS A| DEVELOPPEMENT DE L’OREILLE INTERNE! (fg. 27.2) Loreille interne dérive de la placode otique qui s'inva- gine dans le mésenchyme otique et devient la vésicule otique?. Celle-cisisole del’ épiblaste pour former lesac vestibulaire, 1, Du point de vue phylogénétique Poreille interne apparat la pre~ mitre. Les invertébrés aquatiques et ls poissons inférieurs ont un organe tuts simple, otocyste. C'est une poche membraneuse remplie de FIG. 27.2, Organogénése de Vorgane vestibulo-cochléaire 1| Le diverticule endolymphatique Ilsedéveloppea partir dusac vestibulaire pour devenir lesacet le conduit endolymphatiques. liquide, dans Pintérieur de laquelle les filets terminaux du nerf auditif viennent se mettre en relation avec un épithélium présen- tant des cllulesciliées. Les cls vibrent en fonction des mowve- ‘ments des particules contenues dans le liqu Les orilles moyenne et externe rYapparaissent que cher les batra ciens Pus elles se perfectionnent a coche sallonge chez les oiseaux et senroule en spirale chez les mammiftres. 2. Syn. otocyste. ‘A, yo latérale 4, vésicule otique 12, malleus B. coupe transversal selon AB 5. 1° sillonbranchiat 13, méat acoustique ext, © a 4 semaines 6. 16 sac pharyngien 14 stapas D, 85 semaines 7. osselets dérvés dy 16 arc 15. caisse du tympan . évolutions ultérieures 8. diverticule endotymphatique 16, membrane du tympan 9. capsule otique 17, labysinthe membroneux pola al 430, osselet dérivé dy 2+ are branchial (stapés) 18, n.vestibulo-cochéaire aa 11, incus rompe auditive 3. épibaste paseo eae 364 2| Le sac vestibulaire Ise différencie en une partie dorsale, lutricule et une partie ventrale, le saccule. a) Lutricule De 'utricule naissent trois évaginations en forme de disque dont la partie centrale disparait; la partie péri- phérique devient un conduit semi-circulaire. b) Lesaccule Dela face ventrale du saccule nait le sac cochléaire. Ce saccroiten formantunconduit quis’enrouleen spirale, Ja cochlée. La jonction entre le saccule et la cochlée se rétrécit pour constituer le conduit d’union, 3| La capsule otique Du mésenchyme otique, dérive la capsule otique qui formera le labyrinthe cartilagineux; celui-cien s ossi- fiant devient le labyrinthe osseux. 4| Le nerf vestibulo-cochléaire (VIII) Les neurones ganglionnaires du VIII migrent le long, dela cochlée pour former le ganglion spiral d’od par- tent des neurofibres vers ’organe spiral. B| DEVELOPPEMENT DE L'OREILLE MOYENNE? Loreille moyenne dérivedurécessus tubo-tympanique etdu mésenchyme des premier et deuxiémeares bran- chiaux. ORGANE VESTIBULO-COCHIEAIRE Bi 1| Le récessus tubo-tympanique A partir du premier sac pharyngien se développe un diverticule dont a partiedistale dilatéeentre en contact avec le premier sillon branchial et entoure l’ébauche dela chaine ossiculaire de'ouie. Ce récessus forme la caisse tympanique, lantre mas- toidien et la trompe auditive. Sa jonction avec le pre- mier sillon branchial constituela premiere membrane branchiale. 2| Le mésenchyne branchial 4) Du premier arc branchial dérivent lincus, le mal- gus et le muscle tenseur du tympan. Les osselets pro- cdent de l’extrémité criniale du premier cartilage branchial’ b) Dudeuxiémearcbranchial Aériventlestapesetson muscle, Le stapés procéde de lextrémité ventrale du deuxiéme cartilage branchial’, ¢| DEVELOPPEMENT DE L'OREILLE EXTERNE (fig. 27.3) 1| Méat acoustique externe Du premier sillon branchial se développe le méat acoustique externe, par invagination del'épiblaste. 2| Membrane tympanique De Pépiblaste du premier sillon branchial dérive sa couche cutanée externe. De la muqueuse du premier sac pharyngien dérive sa couche muqueuse, interne. Du mésenchyme otique se forme sa couche fibreuse, intermédiaire. 3. Voir chapitre 19. 4. Ancien. cartilage de Meckel. 5. Ancien. : cartilage de Reichert. 365ORGANES DES SENS 3| Lauricule procéde de six renflements, les colli- culesauriculaires,situésautour du premier sillon bran- chial. Les rois collicules ventrauxquidériventdu premier arc branchial formentla partieantérieure dePauricule;les trois collicules dorsaux qui dérivent du deuxiéme arc branchial forment de leur cété la partie postérieure de Pauricules. 6, Le lobule de Mauricule dériverat du 1 sillon branchial FIG. 27.3. Développement de Vauricule et 8.5 semaines .6 semaines .7 semaines E.8 semaines a, collicules dérivé du 10 are branchial by collcues dérivés du 2 are branchial 1 sac branchial 4,2, 3, 4, 5, 6, collicules de orile D| MALFORMATIONS Elles peuvent étre d'origine génétique ou tératogéne (virus, toxique...). Les plus fréquentes sont : + la surdité congénitale qui s’accompagne souvent de mutité; + les anomalies de ’auricule (appendice, fstule, sinus, absence...) ; « et les atrésies du méat acoustique externe. ERM OREILLE EXTERNE Voreille externe est destinée a recueillir et a diriger les ondes sonores; elle comprend l’auricule et le méat acoustique externe, Juelques décibe utour A| AURICULE? Crestune lame cutanée et cartilagineuse ovalaire, dont la petite extrémité inférieure, charnue, constitue le lobule de Vauricule (fig. 27.4). Il est situé en arriére de l’articulation temporo-man- dibulaire et en avant du processus mastoide, ORGANE VESTIBULO-COCHLEAIRE HIG. 27.4. Aurieule (face latérale) het . branches de Vanthélx 3. fosse triangulaire ‘eymba dela congue 3. branche de Uhélix ‘ncsure ant. . tragus incisue intertragique 9. lobule de Yauricule 420, antitragus| 11. tuberevle de Caurcule 12, gouttiére scapholde 43, anthélix 14, conque de Caurcule 15, méat acoustique ext. FIG. 27.6. Cartilage de Yauricule (vue médiale) rm. oblique de Vaurieule lame du tragus ‘ncisure terminate hme du cartilage auriculaire - ponticulus ‘mvinence de la Fosse scaphoide 7, silon transverse de Uanthétic 8, m, transverse de Cauricule 9. lig, auriculaire post. 420, m. de incisure de (helix 14. queve de thetix 12, fissure antitrago-hélicine FIG. 27.5, Cartilage de Vauricule (vue antéro-latérale) 1. hie 2. grand m. de thet 3. lig. auriculaire sup. 4, Spine de Uhlix 5. lig, auriculaite inf 6. m. pyramidal 7, lame du tragus 8. conque de Caurcule 9, petit m. de Chélix 10, m. de tantivagus sure interragique 12, m. du tragus 13, cailage da méat acoustique ext 1| Face latérale Légérement orientée en avant, elle est irréguliére avec une excavation antérieure et profonde, la conque. a) Laconque Dans le fond de la conque s'ouvre le méat acoustique externe, Enavant de la conque saille un relief aplati, le tragus. Enbas dela conque, un relief arrondi, Pantitragus, est séparé du tragus par incisure intertragique. b) Lhélix Crest e repli du bord supéro-postérieur del'auricule, Son extrémité antérieure ou racinede’hélixsiége dans Ja conque au-dessus du méat acoustique externe. Son extrémité postérieure secontinueaveclelobulede Pauricule. 367ORGANES DES SENS Dans sa partie supéro-postérieure sige le tubercule de Pauricule*. Ce petit tubercule inconstantesttrés appa- rent chez le foetus de 6 mois. ©) Entre la conque et Vhélix Une proéminence arciforme, Panthélix, est séparée de Vhélix parla gouttiére scaphoide. L’anthélixse divise en avant en deux branches supérieure et inférieure qui délimitent la fosse triangulaire. Une fente, la cymba de Jaconque, sépare la racine del'hélix et la branche infé- rieure de l’anthélix. 2| Face médiale Elle comprend une partie libre, mamelonnée, et une partie adhérentielle, que sépare le sillon rétro-auricu- lire, Elle forme avec la face temporale de la téte un angle d’environ 30°. Aux dépressions de la face latérale, correspondent les éminences de la conque, de la gouttiére scaphoide et de la fosse triangulaire. Le sillon transverse sépare les éminences de la conque et dela fosse triangulaire. 3| Structures a) La peau Elle est mince et adhérente au périchondre sur la face latérale, b) Le cartilage de Vauricule (fig. 27.5 et 27.6) Crest un cartilage élastique et mince. Ses éminences et, sillons sont identiques a ceux de Pauricule, + Lextrémité antérieure de ’hélix présente une petite saillie, P’épine de ’hélix. Son extrémité postérieure, ou queue de Phélix, est séparée de Pantitragus par la Jfissure antitrago-hélicine. + Lantitragus est séparé de la Jame du tragus pat Vin- cisure terminale, mais uni a elle par une étroite connexion, Pisthme, + Léminence conchale présente une créte oblique, le ponticulus, lieu @insertion du muscle auriculaire postérieur, ©) Les ligaments auriculaires + Les ligaments intrinseques assurent la cohésion des différentes parties. + Les ligaments extrinseques fixent le cartilage. ~ Leligament auriculaire antérieurs’étend del’épine de Phélix au processus zygomatique. 368 ~Le ligament auriculaire supérieur, de Pépine de Vhélix a Pécaille du temporal. ~Leligament auriculaire postérieur, dela conqueau processus mastoide, d) Les muscles auriculaires + Les muscles intrinséques sont rudimentaites et comprennent : les grand et petit muscles de ’hélix, le muscle de Pantitragus, le muscle transverse et le muscle oblique de Pauricule, + Les muscles extrins¢ques fixent Vauricule au crane (voir chapitre 13). 4| Vascularisation a) Les arteres Elles proviennentdel’artére auriculaire antérieure, de Vartere auriculaire postérieure et de Partére occipi- tale. b) Les veines Elles se drainent dans les veines homonymes des art2- res. c) Les lymphatiques Ledrainagelymphatique est collecté parlesnoeudspré- auriculaire, parotidiens superficiels, mastoidiens (ou rétro-auriculaires) et infra-auriculaires. 5 | Innervation (fig. 27.7) 4a) Linnervation motrice Elle est assurée par le nerf facial b) Linnervation sensitive + Les parties postérieure et inférieure sont innervées parle grand nerf auriculaire et le petit nerf occipital, branches du plexus cervical. + La partie antéro-supérieure, jusqu’au tragus, par le nerf auriculo-temporal. + Et la congue’, par des rameaux des nerfs facial et vague. 8. Ancien: tubercule de Darvin, Il est constant chez certains singe, 9. Zone de Ramsay Hunt, IG, 27.7. Innervation de Yauricule. Systématisation ‘aune : petit n. occipital et grand n. auriculaire ‘Bleu :n. auriculo-temporal (V) rote A. face laterale B. face médiale, auricule réctngs B| MEAT ACOUSTIQUE EXTERNE Crest un canal ostéo-cartilagineux qui s'ouvre dans la conque parle pore acoustique externe, et qui est obstrué, en dedans, par la membrane tympanique (fig. 27.8). 1| Forme et dimensions Elliptique a la coupe, son calibre est d’environ 8 mm. Sa longueur est de 25 mm, avec une paroi inférieure plus longue. Il est rétréci au niveau du quart meédial '®, FIG. 27.8. Organe vestibulo-cochléatre (vue ensemble) 4, auricule 2, labyrinthe 3, méat acoustique int. 4. m,tenseur du tympan 5. eartide int. 6. trompe auditive 7, méat acoustique ext. 8. n. facial 9, membrane du tympan 10. caisse du tympan 11, m, eévateur du voile du palais 10, Dénommeé parfoisisthme du méat acoustique a a inh lh ea ST 1/4 ete ORGANE VESTIBULO-COCHLEAIRE 2| Direction (fig. 27.9) L’axe général est oblique en avant et en dedans. Lége- rement sinueux, il est, sur une coupe horizontale, concave en avant, et sur une coupe verticale, concave en bas. HIG. 27.9. Manceuvre pour un examen otoscopique (daprés F. Legent) Tractions supérieure et postérieure de Vauricule 369ORGANES DES SENS La partie profonde forme avec le tympan, le récessus pré-tympanique. 3| Rapports (fig. 27.10) 4) Enavant, le méat acoustique externe répond al'ar- ticulation temporo-maxillaire; un étroit prolongement parotidien les sépare parfois. oi antérie ui te la bouche pout b) Enarriére,ilestadosséau processus mastoideconte- nant les cellules mastoidiennes et le canal facial. Plus en profondeur, il répond a l'antre et au récessus épitympanique, en haut. FIG. 27.10. Méat acoustique externe (coupe horizontale schématique) 1 deco ot uti 4, col de mela fe Send 6. prose teen eens Bete ae ashe Basa 8. 1. auriculo-temporal 1 fmpe ative a 370 ©) Enhaut, il répond la partie squameuse du tempo- ralet ila fosse crinienne moyenne, d) En bas, ilrépond ala glande parotide. 4| Structure (fig. 27.11) 4a) Lacharpente squelettique Elle comprend un segment latéral, formé d’une lame fibreuse supérieure et dune lame cartilagineuse infé- rieure, et un segment médial osseux, formé par les parties squameuse et tympanique de I’os temporal. b) Le revétement cutané Tadh@re tres intimement a la charpente squelettique etprésente des poils, des glandes sébacéeset des glandes cérumineuses, sécrétant le cérumen. es sébacke 5 | Vascularisation a) Lesarteres Elles proviennent des artéres auriculaire, postérieure, auriculaire antérieure, auriculaire profonde, et du rameau auriculaire de Iartere occipitale. FIG. 27.11. Charpente squelettique de Voreille externe (daprés Rouviere) 1. cartilage de faurcule 2, lame flbreuse du méat acoustique ext. 3, segment osseux 4, lame cartlagineuse du méat acoustique ext. ™ ORGANE VESTIBULO-COCHLEAIRE b) Les veines Elles se drainent en avant dans les veines temporale supérieure et maxillaire interne, et en arriére dans les veines auriculaires postérieures. ) Les lymphatiques Ils sont identiques a ceux de Pauricule. 6| Innervation (fig. 27.12) Elle est riche et assurée en avant par le nerf auriculo- temporal, branche du nerf mandibulaire (V3), et en par le rameau auriculaire du vague (X). BRM] OREILLE MOYENNE Loreillemoyenneconstitue l'appareil de transmission etd’adaptation aux vibrationssonores. Ellecomprend : Ja cavité tympanique, la membrane tympanique, la trompe auditive et les annexes mastoidiennes. A| CAVITE TYMPANIQUE" (fg. 27.13) Ellealaformed’unclentille biconcave dont!’épaisseur est en haut de 6 mm, au milieu de 2 mm et en bas de 4mm (fig. 27.14). Elle comporte trois parties : + une partie moyenne, en regard du tympan, la régiont tympanique®; + une partie supérieure ou récessus épitympanique', plus vaste, qui loge la majeure partie du malléus et deV'incus; + une partie inférieure, le récessus hypotympanique. 1| Parois 4a) La paroi membranacée Elle est latérale et constituée essentiellement par la membrane tympanique (ou tympan). + En arrigre du tympan, a la jonction des parois membranacée et mastoidienne, se trouve ouverture tympanique du canalicule de la corde du tympan. + En avant du tympan, prés de la paroi carotidienne, a extrémité médiale de la suture pétro-tympani- que, se trouve le canalicule antérieur de la corde du tympan, b) La paroi labyrinthique Elle est médiale et présente une saillie antérieure due’ labase dela cochlée, le promontoire. lest parcouru par les sillons du plexus tympanique (fig. 27.15). + Au-dessus du promontoire saille le processus cochléa- riforme, extrémité du semi-canal du muscle tenseur du tympan. + Au-dessus et en arritre du promontoire s'ouvre la fenétre vestibulaire, Elle est ovalaire et surmontée par la proéminence du canal facial et la proémi- nence du canal semi-circulaire latéral. Au-dessous dela fenétre vestibulaire se trouve sa fossette. 11, Syn.: cavum tympanique. 371ORGANES DES SENS vit 17 18 19 20 21 22 B FIG. 27.13. Caisse du tympan (trés schématique et ouverte) 4, malleus 7, fossette dela Fendtre 2 conde du tympan vestibulare 3. tympan 8. canal facial. 4, fosse de tincus 9. fendtre vestibulire 5. adits ad antrum 10, scssure pétro-squameuse sup. 6. proéminence du caral semi- 11, procesus cochléariforme ‘Sreulaie lateral 12, m.tenseur du tympan dans sa gouttiore FIG, 27.14. Cavité tympanique : forme et parties 4, récessus épitympanique 3. récessus hypotympanique 2. région tympanique 372 413, trompe auitive 20, fosstte dela fenétre 14, promontoire et plexus cochléare tympanique 21, fenttre cochléare 15. n.caotico-tympanique 22. n, tympanique 16, carotid int. 23, .jugull 17. éminence pyramidale 18, sinus du tympan 19. subiculum du promontore + En arrigre du promontoire s'ouvre la fenétre cochléaire arrondie et fermée par la membrane tympanique secondaire. En arriére de celle-ci, une petite créte verticale, le subiculum du promontoire, sépare la fossette de la fenétre cochléaire du sinus du tympan. ©) Laparoi tegmentale Supérieure et mince, elle répond aux méninges de la fossecranienne moyenne, Elle présentela suture pétro- squameuse. 4) La paroi jugulaire Elle est aréolaire et elle forme le récessus hypotympa- nique. Elle répond a la fosse jugulaire limitée latéralement et en arriére par la base du processus styloide, Elle est percée du canalicule tympanique, passage du nerf tympanique. ORGANE VESTIBULO-COCHLEAIRE Eg) FIG. 27.15. Caisse du tympan droit (1ésection de la paroi latérale: ‘vue antéro-latérale) callules mastoidiennes ante mastoliien 3. protminence du canal semi-citculaie latéral 4, proéminence du canal facial 5, fenétre du vestibule 6. processus cochléeriforme 1 8 45678 9 .-m tenseur du tympan dans son semi-canal nn, grand et petit pétreux 9. soptum du canal musculo-tubare 10, empreinte trigéminale 11, éminence pyramidale 12, mat acoustique ext. 13. processus mastoide 14, sillon tympanique sinus du tympan 16. foramen stio-mastidien 17, fenétre dela cochige 18. promontoire et plexus tympanique 19, patie osseuse de la trompe auitive 20, canal crotidien ¢) Laparoi carotidienne Elleestantérieure et répond au canal carotidien conte- nant la carotide interne entourée de son plexus sym- pathique. Elle est percée de haut en bas, par : + Ie semi canal du muscle tenseur du tympan; + la partie osseuse dela trompe auditives + et le canalicule du nerf carotico-tympanique. (f) La paroi mastoidienne Elle est postérieure et présente & sa partie supérieure Paditus ad antrum. Cet orifice irrégulier fait commu- 5. niquer le récessus épitympanique de la caisse du tym- panet!’antremastoidien. Au-dessousdeT’aditussidgent successivement la fosse de ’incus et "éminence pyrami- dale, saillie conique, contenant le muscle stapes. Le canal facial descend verticalement dans cette paroi. 2| Chaine ossiculaire de Vouie (fig. 27.16) Eile est constituée de trois osselets unis par trois arti- culations et mobilisés par deux muscles. FIG, 27.16. Osselets de Youle 4a) Les osselets A, maleus branche longue + Lemalléus ‘ . 1. tite 9. processus lenticulaire Iprésenteune tétearrondieavecunesurfacearticu- | 2, eat ee laireen selle convexe,et un col quise prolongeen bas | > processus ata tne 4, processus at. par un manche. Ss 11, branche at. Le manche solidaire du tympan a une incurvation 12. col Re % 8 ines 13, branche post. antéro-latérale et un axe incliné en avant (130° en eens ais i ipl ron par rapportal’horizontale).Delabaseduman- | _7. branche courte 373ORGANES DES SENS FIG. 27.17. Chaine ossiculaire de Voute in situ (vue antérieure) tte mals game tata ds malas fgpment ant. du mals tendon dm, tensed ympan i stapes tynpan igoment sup. du malleus game sup. de Cincas igament post de Tins (ose de ines) igpment annulate du stapes rnenbrane da stapes che se détache le processus latéral qui forme la proé- minence malléaire du tympan. Dela face antérieure du col, pointe le processus anté- rieur. + Lincus TI présente un corps avec une surface articulaire en selle excavée. Du corps se détache horizontalement enarritre, a branche courte, et verticalement en bas, la branche longue. La branche longue, paralléle au manche du malléus,s'incurve médialement asa ter- minaison pour former le processus lenticulaire qui porte une surface articulaire excavée. Elle s'articule avec la téte du stapas. + Lestapes I présente une petite téte articulaire, se prolongeant par un col qui se divise en deux branches, antérieure et postérieure, fixées sur la base ovalaire. Les branches eta base sontunies par une membrane fine, la membrane du stapes. b) Les articulations (fig. 27.17) + Larticulation incudo-malléaire est une articulation synoviale en selle, Elle s'ankylose dés la premitre enfance. + Darticulation incudo-stapédienne est une articula- tion synoviale sphéroide. + La syndesmose tympano-stapédienne unit la base du stapes la fenétre du vestibule. 374 + Les ligaments comprennent : =Ie ligament supérieur du malléus, tendu de la téte ala paroi tegmentale; =Ie ligament latéral du malléus, tendu du col al'ex- trémité postérieure de incisure tympanique; —leligamentantérieur dumalléus, tendu du proces- sus antéricur a l’extrémité antérieure de l’incisure tympanique!* = le ligament supérieur de Pincus, tendu de la téte Ja paroi tegmentales =Ieligament postérieur del 'incus, tendu dela bran- che courte la fosse del'incus; ~etleligament annulaire du stapes qui unitlesbords de la base du stapes au pourtour de la fenetre ves- tibulaire, ©) Les muscles moteurs + Le muscle tenseur du tympan Inait de la face supérieure du cartilage de la trompe auditive, de’épine du sphénoide et des parois deson semi-canal, Ilse termine parun tendon qui contourne le processus cochléariforme pour se fixer sur la face antéro-médiale de la base du manche du malléus. ~ Action :ilattire médialementlemanche dumalléus, tend la membrane du tympan, et réduit ainsi sa vibration, 14, Quelques fibres traversent I fissure pétrotympanique jusqu’a Vepine du sphenoide. FIG, 27.18, Plis et récessus de la muqueuse tympanique (vue médiale) Muqueuse en partie réséquée pour montrer les récessus malléus récessus tympanique sup pli malléaire ant. récessus tympanique ant rm tenseur da tympan et son pli trompe auditive tympan récessus incudo-stapédien fncus 10, pli malléaire post. 11, récessus tympanique post. 42, pli de tincus 43, pli du stapas 14m, i stapes 15, corde du tympan 16. stapas et sa membrane — Innervation : nerf mandibulaire (V3). + Lemuscle du stapes Inait des parois du canal de!’éminence pyramidale. Son tendon émerge de 'apex de I’éminence pour se fixer surle col du stapes. ~ Action :antagoniste du muscle tenseurdu tympan, ilattire le col dustapés en arritreetentrainelabas- cule de la partie antéro-supérieure de sa base. = Innervation : nerf facial (VII). d) Anatomie fonctionnelle Les centres de mouvement sont situés au niveau du processus antérieur du malléus, de la branche courte de Pincus et du bord inféro-postérieur de la base de Pincus. Latraction médiale du manche du malléus entrainela bascule latérale de la téte et la rotation de I'incus qui imprime au stapes ’inclinaison médiale du bord antéro-supérieur. La tension dela membrane du tympan entraine done Paugmentation dela pression intra-labyrinthique. La traction postérieure du stapes produit les mouve- ments inverses et une diminution dela pression intra- labyrinthique. mission qui évol ORGANE VESTIBULO-COCHLEAIRE 3| Muqueuse tympanique (fig. 27.18) Blle est formée d’un épithélium simple cilié qui recou- vre les parois, les osselets, es ligaments et les muscles, €’oit la formation de plis et de récessus secondaires, « Leplide a corde du tympan est tendu entre le col du malléus et les plis malléaires. « Le pli de Pincus est soulevé par les branches de l'in- cus. « Le pli du stapes recouvre cet 0s et son muscle. « Le récessus tympanique antérieur est situé entre le tympan et le pli malléaire antérieur. «+ Le récessus tympanique postérieur est situé entre le tympan et le pli malléaire postérieur. « Le récessus tympanique supérieur’ est limité par la partie flaccide du tympan et la téte du malléus. + Le récessus inculo-stapédien est situé entre les plis du stapés et de I'incus, et le tympan. 15, Ancien. poche de Prussak. 375ORGANES DES SENS 4| Vascularisation - Innervation 4a) Les artéres (fig. 27.19) + Les artéres principales sont: Partére auriculaire profonde, les artéres tympaniques, antérieure, postérieure et inférieure, + Les artéres secondaires proviennent de Partére méningée moyenne (artére tympanique supérieure et branche pétreuse). b) Les veines se drainent dans le plexus ptérygoidien, les sinus pétreux supérieur et sigmoide. ©) Leslymphatiquesse drainent dans les nceuds paro- tidiens et rétro-pharyngiens. d) Vinnervation de la muqueuse provient du plexus tympanique formé des rameaux du nerf tympanique et des nerfs carotico-tympaniques supérieur et infé- rieur issus du plexus carotidien, 1 2 3. a. stylo-mastoldienne 4 a oecpitale 5. a. auriculaire post. 6. a. pharyngienne ascendante 7. a tyrmpanique post. 8, a, tympanique sup, 9. a. méningée moyenne 10, a auriculaire profonde tympanique ant auriculaire ant. 13. a. earotide ext, 376 B| MEMBRANE TYMPANIQUE OU TYMPAN Crest une membrane semi transparente presque circu- laire, Son inclinaison par rapportau plancher du méat acoustique externe varie avecl’age. Cetangle est de 30° ala naissance et 50° environ chez 'adulte. 1| Constitution Elle comprend deux parties : la pars tensa et la pars flaccida séparées par les plis malléaires antérieur et postérieur. a) La pars tensa Elle est élastique, épaisse et résistante, Presque circu- laire, elle mesure environ 0,05 a 10 mm de diamitre, et 0,1 mm d’épaisseur. Elleest constituée de trois cou- ches : * une couche cutanée, externe; + une couche muqueuse, interne; + et une couche fibreuse, intermédiaire. Cette derniare est formée de fibres radiaires externes (coucheradiaire) et de fibres circulairesinternes (couche circulaire). Elle s’épaissit & la périphérie pour former Panneau fibro-cartilagineux'® quieestserti danslesillon tympanique. b) La pars flaccida Elle est petite, mince et triangulaire, et détendue en raison de absence de couche fibreuse intermédiaire. 2| Faces (fig. 27.20) a) La face externe Elle apparait, a ’examen otoscopique, de couleur gris- perle et plus transparente en arriére, Elle est concave avecl’ombilicen son centre, Del'ombilicpart, en haut cet en avant, la strie malléaire, due au manche du mal- léus. Elle se termine en haut par la proéminence mal- aire, provoquée par le processus latéral du malléus. Dans le quadrant inféro-latéral, la réflexion de la lumiére forme un triangle lumineux"” asommet ombi- lical. Dans le quadrant supéro-postérieur transparait Jalongue branche de l'incus. 16, Ancien, :anneau de Gerlach 17, Triangle de Politzer. 1» o 3 “ 5. 6. a a 9. 10. 1 2 3 4 5. 6 1 8 9 10. FIG, 27.20, Méat acoustique externe osseux et tympan 11, ombitic 2, pars tensa 43, petite épine tympanique 16, scissure tympano-squameuse 15, processus mastoide FIG. 27.21, Trompe auditive (vue médiale) ORGANE VESTIBULO-COCHLEAIRE xg b) La face interne Elle est solidaire du manche du malléus. La corde du tympan située contre la couche fibreuse, croise le col du malléus, La mobilisa 3 | Vascularisation - Innervation Ta face externe est vascularisée et innervée comme le méat acoustique externe, et la face interne comme la muqueuse dela caisse du tympan, C| TROMPE AUDITIVE!® Latrompeauditiveest un canal ostéo-cartilagineux qui reliela cavité tympanique la partienasale du pharynx. ‘Béanted chaquemouvementdedéglutition, elle consti- tue la « cheminée daération de Poreille moyenne » (fig. 27.21). projection du stapes projection dela branche longue de Uincus pats flaccida srande épine tympanique processus latral du maléus twiangle umineux anneau tympanique processus vaginal dela stylofde fossette supra-méatique pine suprarméatique Son obstructic 18, Ancien: trompe cartilage tubaire Isthme de la trompe ostium tympanique de la trompe case du tympan antre mastoidien 1, facat rm. elévateur du voile du palais espace latéro-pharyngien 1m. stylo-phayngien a. carotide it. - m. styo-hyotdien 2. sinus sphénoidal 3. ostium pharyngien de la trompe palais mou. 5. m. constricteur sup. 377ORGANES DES SENS ORGANE VESTIBULO-COCHLEAIRE 1| Direction - Dimensions Longue de 35 mm environ, elle est oblique en avant, en dedans et en bas. Elle fait un angle de 30° environ avecI’horizontale et 45° avec le plan sagittal. 2| Constitution - Rapports Elle comprend deux parties, osseuse et cartilagineuse, unies par 'isthme tubaire, Elle s'ouvre a ses extrémités par les ostiums tympanique et pharyngien. a) La partie osseuse de la trompe auditive Elle représente le tiers postérieur de a trompeauditive, Son calibre augmente d’avant en arrire. Elle est située entreles parties pétreuse et tympanique del'os tempo- ral, Elle répond en haut au semi-canal du muscle ten- seur du tympan et médialement au canal carotidien. b) Lapartie cartilagineuse de la trompe auditive (fig. 27.22 et 27.23) Elle a un calibre qui croit d’arriére en avant. + Elle est constituée : = un cartilage en gouttiére forméed’une lame laté- rale étroite, et d’une lame médiale large et épaisse, 378 —etd’une lame membranacée, fibreuse, unissantles bords dela gouttiére. «+ Elle est amarrée au niveau de la suture pétro-sphé- noidale et répond, médialement, au naso-pharynx, latéralement, au muscle tenseur du voile du palais, et en bas, au muscle élévateur du voile du palais. ©) Lostium tympanique Tlestsituésurlaparoiantérieure dela caisse du tympan, Test de forme elliptique et mesure 5 mm de hauteur et 2mm delargeur. 4) Lostium pharyngien® TaPaspect d'une fente de 8 mm de hauteur, lorsquil est fermé. lest situé sur la paroi latérale du naso-pha- rynx, en arrigre du méat nasal inférieur.Ilest cerné par un bourrelet triangulaire (fig. 27.24) : + enavant, par le pli salpingo-palatins + enarriere, par le pli salpingo-pharyngien + en bas, par le torus de 'élévateur; 19, Voir chapitre 22, FIG, 27.22. Partie cartilagineuse de la trompe auditive a la base du crane (vue inférieure) 4, insertions du m, tenseur du voile du palais et pine du sphénoide 2. insertion du m. élévateur du voile du palais insertion du fascia pharyngo-basilaire processus ptérygoide cartilage tubaire 5. foramen déchiré / partie osseuse de la trompe auditive 3. foramen carotiaien FIG, 27.23. Trompe auditive (coupe transversale) 1, carotid int. 2. lame latérale 3: glandes de la muqueuse tubare 4, lame médiale 5. lame membranacée 6. m. tenseur du voile du palais 7. m.salpingo-pharyngien 8, m,élévateur du voile du palais 9, nasopharynx + eten haut, parle torus tubaire, En arritre de celui-ci siége le récessus pharyngien® et au-dessus, les tonsilles pharyngiennes (fig. 27.25). La manoeuvre de Valsalva perme active de I suditive. L fermela! 3| La muqueuse tubaire Crest une muqueuse de transition entreles muqueuses du pharynx et la caisse du tympan. + Dans la partie osseuse, elle est trés adhérente au périoste, HIG. 27.24. Nasopharynx (vue médiale) Cartouche ¢ ostrium pharyngien de la trompe 1. trompe auitive oe 2. m. tenseur du voile du palais me 3. m. flvateur di vie do palais 4. fascia phorynap-basiaie 5: fascia bueco-ohannien 5m. salpingo-pharyngien 7. m.corstiteut sp, di phan €. m. palat-phanyrsen 9. extiom phayaien dea trope autve 10, pi salpngo-palatin 1, tous de (élvateur 12, tone phanrsenne 15, recess phayngien 14. tors tobaie 15, pli salpingoshannaien + Dans la partie cartilagineuse, elle est plus épaisse avec des plis longitudinaux et des glandes mucineu- ses tubulo-alvéolaires, Prés de ostium pharyngien sidgent les tonsilles tubaires. 4| Les muscles Lapartiecartilagineuseest mobile etsoumiseal’action des muscles élévateur et tenseur du voile du palais, «Le muscle élévateur du voile souléve la paroi membranacée inférieure et provoque la béance de ostium pharyngien. + Le muscle tenseur du voile attire en bas et latérale- ‘ment la paroi latérale et dilate la trompe (voir chapi- tre 22), 20, Ancien: fossette de Rosenmiller 21. Voir chapitre 22. 379