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Neurochirurgie 62 (2016) 1–13

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Table ronde : Anévrismes intracrâniens géants

Traitement des anévrismes géants et complexes avec préservation du flux via la

technique de pontage

Traitement des anévrismes géants et complexes avec préservation du flux par

technique de pontage

L. Thinesun,*, F. Proustb, P. Marinhoun, A. Durandc, A. van der Zwand, L. Réglie, J.-P. Lejeuneun
unClinique de neurochirurgie, Pôle des neurosciences et appareil locomoteur, CHRU de Lille, Université Lille Nord de France, 59000 Lille, France
bService de neurochirurgie, Hôpital Charles-Nicolle, CHU de Rouen, 76038 Rouen, France
cClinique du Tonkin, 69626 Villeurbanne cedex, France

dDépartement de neurochirurgie, Institut de neurosciences Rudolf Magnus, Centre médical universitaire d'Utrecht, Utrecht, Pays-Bas

eDépartement de neurochirurgie, Hôpital universitaire de Zurich, Zurich, Suisse

informations sur l'article abstrait

Historique des articles : De par leurs caractéristiques anatomiques et la complexité des procédures nécessaires pour obtenir leur occlusion complète,
Reçu le 20 juillet 2014 le traitement des anévrismes intracrâniens géants constitue un véritable défi. Les stratégies de reconstruction directe, que ce
Reçu sous forme révisée le 2 février 2015 soit par neuroradiologie interventionnelle (spires, stents) ou microchirurgicales (clippage), ne sont pas toujours applicables et,
Accepté 1StMars 2015 Disponible en ligne le
chez les patients qui ne toléreraient pas le sacrifice de l'artère parentale ou collatérale, l'adjonction d'une procédure de
10 juin 2015
revascularisation utilisant une technique de pontage pourrait être nécessaire. Les pontages artériels cérébraux peuvent être
classés selon leur fonction (3 types : remplacement du flux, inversion du flux ou protecteur), le mode de ramification du
Mots clés:
greffon utilisé (3 types : pédiculé, interpositionnel ou in situ), les sites d'anastomose (2 types : extracrânien-intracrânien ou
Anévrisme intracrânien géant
intracrânien-intracrânien) et la classe de débit qu'ils sont censés fournir (3 types : débit faible, intermédiaire ou élevé). Dans
Pontage extracrânien-intracrânien
Pontage intracrânien-intracrânien cet article, les auteurs passent en revue les différents aspects de la prise en charge des patients atteints d'un anévrisme
ELANA intracrânien géant par pontage : bilan préopératoire, types de pontage et indications, techniques chirurgicales et résultats.
Contournement conventionnel

Pontage non occlusif © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pontage artériel radial
Pontage de la veine saphène
Pose de stent

Coupure
Dérivation du flux

Abréviations :A1A2, segments ultérieurs de l'artère cérébrale antérieure ; ACA, artère cérébrale antérieure ; AcomA, artère communicante antérieure ; BA, artère basilaire ; BTO, test d'occlusion par
ballonnet ; CCA, artère carotide commune ; CE-TCD, Doppler transcrânien avec contraste amélioré ; LCR, liquide céphalo-rachidien ; CTA, angiographie par tomodensitométrie ; DSA, angiographie
numérique par soustraction ; ECA, artère carotide externe ; EC-IC, extracrânien-intracrânien ; EEG, électroencéphalogramme ; ELANA, Anastomose non occlusive assistée par laser Excimer ; GIA,
anévrisme intracrânien géant ; GOS, échelle de résultats de Glasgow ; HFB, bypass à haut débit ; ICA, artère carotide interne ; IC-IC, intracrânien-intracrânien ; IFB, by-pass à débit intermédiaire ; LFB, by-
pass faible débit ; M1, M2, M3, M4, segments ultérieurs de l'artère cérébrale moyenne ; MCA, artère cérébrale moyenne ; MEP, SEP, potentiels évoqués moteurs et somatosensoriels ; ARM, angiographie
par résonance magnétique ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; OA, artère occipitale ; P1, segment initial de l'artère cérébrale postérieure ; PCA, artère cérébrale postérieure ; PcomA, artère
communicante postérieure ; TEP, tomographie par émission de positons ; PICA, artère cérébelleuse postéro-inférieure ; STA,
artère temporale superficielle; VA, artère vertébrale.
* Auteur correspondant à : Clinique de Neurochirurgie, Pôle des neurosciences et de l'Appareil Locomoteur, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex. Adresse e-
mail:laurent.thines@wanadoo.fr (L. Thines).

http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2015.03.008 0028-3770/©
2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
2 L.Thines et al. / Neurochirurgie 62 (2016) 1–13

CV

Mots clés : En raison de leurs caractéristiques anatomiques et de la complexité des procédures requises pour obtenir leur
Anévrisme géant intracrânien occlusion complète, le traitement des anévrismes géants intracrâniens est un réel défi. Les stratégies de
Pontage extracrânien-intracrânien reconstruction directe, par des moyens endovasculaires (des bobines,stents) ou microchirurgicaux (clippage), ne
Pontage intracrânien-intracrânien sont pas toujours applicables et, chez les patients, ne pouvant tolérer le sacrifice de l'artère porteuse ou de ses
ELANA
collatérales, l'adjonction d'une procédure de revascularisation utilisant une technique de pontage peut s 'sera
Pontage conventionnel
nécessaire. Les pontages artériels cérébraux peuvent être classifiés selon leur fonction (3 types : remplacement de
Pontage non occlusif
Pontage radial
flux, réversion de flux ou de protection), le mode de branchement du greffon utilisé (3 types : pédiculé, interposé ou
Pontage saphène in situ), les sites d'anastomoses (2 types : extracrânien-intracrânien ou intracrânien-intracrânien) et enfin la classe de
Endoprothèse débit qu'ils sont supposés fournir (3 types : bas débit, débit intermédiaire ou haut débit). Dans cet article, les auteurs
Coupure font la revue des différents aspects de la prise en charge avec l'aide d'un pontage des patients porteurs
Détournement de flux d'anévrismes géants intracrâniens : bilan préopératoire, types de pontages et indications, technique chirurgicales et
résultats.

© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

1. Introduction 2. Bilan radiologique préopératoire

En raison de leurs caractéristiques anatomiques et de la complexité des
procédures nécessaires pour obtenir leur occlusion complète, le traitement d'un
anévrisme intracrânien géant (AIG) constitue un véritable défi tant pour les
neuroradiologues interventionnels que pour les neurochirurgiens, avec des taux
de morbi-mortalité respectifs oscillant autour de 15 à 15. 25 % pour les anévrismes
de la circulation antérieure et 40 à 75 % pour les anévrismes de la circulation
postérieure[1-6]. Néanmoins, les difficultés et les risques du traitement sont
largement contrebalancés par l'évolution clinique lamentable de la maladie après
l'apparition des symptômes puisque la morbi-mortalité cumulée sur 5 ans de suivi
peut atteindre 80 % du fait d'hémorragies, d'ischémies (événements emboliques
ou thrombose perforante). ) ou effet de masse [7,8]. Ceci s'explique en grande
partie par un risque très élevé de rupture spontanée au suivi à 5 ans comme le
montrent les résultats de l'essai ISUIA.[2]: 6,4 %, 40 % et 50 %, respectivement
pour les anévrismes de l'artère carotide interne intracaverneuse (ACI), de la
circulation antérieure et de la circulation postérieure. Les stratégies de
reconstruction directe, que ce soit par neuroradiologie interventionnelle (coiling,
stenting) ou microchirurgicale (clippage), ne sont pas toujours applicables et chez
les patients qui ne toléreraient pas le sacrifice de l'artère mère, généralement
documenté après l'occlusion du test au ballonnet, l'adjonction d'une procédure de
revascularisation utilisant un une technique de pontage peut être nécessaire afin
de minimiser le risque d'ischémie cérébrale postopératoire[9]. De plus, les
procédures de pontage peuvent rendre les anévrismes inclippables clipsables en
fournissant un flux sanguin aux branches artérielles collatérales qui ne pourraient
autrement être préservées.
Les premières tentatives de pontages des artères extracrâniennes
vers les artères intracrâniennes, à savoir de l'artère carotide commune
(ACC) vers l'ACI intracrânienne ou l'artère cérébrale moyenne (ACM),
ont été décrites par Woringer et Kunlin.[dix]et Lougheed et coll.
[11]respectivement en 1963 puis en 1971. En 1969, Yasargil a décrit le
premier pontage intracrânien-intracrânien de l'artère temporale
superficielle (STA) vers le MCA (EC-IC) pour le traitement d'un anévrisme
complexe nécessitant la ligature du MCA.[12]. Depuis lors et jusqu'à
récemment, plusieurs auteurs ont décrit leurs résultats dans la prise en
charge du GIA avec l'utilisation de telles techniques. [5,9,13-23]. Dans le
but de réduire le risque d'ischémie postopératoire dû au clampage
temporaire de l'artère intracrânienne receveuse, des techniques
d'anastomose non occlusive ont également été ajoutées à l'arsenal
thérapeutique (c'est-à-dire : technique ELANA). [24-28].
Dans cet article, les auteurs passent en revue les différents aspects
de la prise en charge des patients atteints d'un GIA pour lesquels un
pontage a déjà été choisi comme option thérapeutique : bilan
préopératoire, types de pontage et indications, techniques chirurgicales
et résultats.
2.1. Angiographie par tomodensitométrie (CTA)
Le CTA est utile pour comprendre l'architecture 3D du polygone de
Willis et particulièrement les voies collatérales vers le lit vasculaire distal
d'une artère mère porteuse d'un anévrisme : artère communicante
postérieure (PcomA) et artère communicante antérieure (AcomA). Le
CTA fournit également des détails utiles sur le contenu de l'anévrisme
(parties circulantes et thrombosées) et doit toujours être utilisé pour
détecter les calcifications, qui sont l'indicateur d'une paroi épaisse et
rigide, souvent athéromateuse, qui empêchera la reconstruction directe
de l'anévrisme par clippage, même après anévrisme. dégonflage par
clampage proximal, ponction ou endoanévrysmorraphie (Fig. 1). Le CTA
est également intéressant pour comprendre la relation de l'anévrisme
avec les structures osseuses de la base du crâne : apophyses clinoïdes
antérieures et postérieures, support optique et sinus caverneux,
foramen jugulaire et face postérieure du rocher.
2.2. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
L'IRM et l'angiographie par résonance magnétique (ARM) sont les moyens les
plus précis pour analyser la structure et le contenu de l'anévrisme, bien qu'ils ne
soient pas en mesure de mettre en évidence les calcifications de la paroi
anévrismale. La partie de remplissage de l'anévrisme sera affichée sur MRA (Fig. 1
). Cette technique est également informative dans l'analyse de l'angioarchitecture
du polygone de Willis (Fig. 1). La séquence d’écho de gradient est utilisée pour
rechercher une hémorragie périanévrismale ou intra-muros asymptomatique
antérieure (Fig. 1). La séquence T2 ou FLAIR sera également utile pour représenter
l’épaisseur de la paroi anévrismale et détecter la présence d’un thrombus
intrasacculaire. De plus, les mesures de débit IRM peuvent être intéressantes dans
l'estimation préopératoire du débit à remplacer par le pontage (IRM Quantitative)
[22].
2.3. Angiographie numérique par soustraction tridimensionnelle (3D-DSA)
Le 3D-DSA reste la référence pour l’analyse de l’angioarchitecture
intraluminale de l’anévrisme et de ses artères collatérales (tronc
principal et branches de bifurcation). Les reconstructions peuvent être
utilisées pour comprendre l'anatomie 3D de l'anévrisme en permettant
plusieurs angles de vue autour du volume de l'anévrisme (Fig. 1). Cette
technique est également très précise pour représenter la relation du
cou et du sac avec les artères perforantes environnantes, ce qui est
d'une importance capitale lors du traitement chirurgical de ces types de
lésions vasculaires. Dans une certaine mesure, le DSA conventionnel
permettra également de visualiser l'anatomie du
 3

Fig. 1.Imagerie d'un anévrisme géant de l'artère carotide interne gauche (ACI) : a : angiographie tomodensitométrique montrant des calcifications circonférentielles de la paroi de l'anévrisme ; b :
angiographie par résonance magnétique mettant en évidence la partie circulante de l'anévrisme ; c : imagerie par résonance magnétique par écho de gradient pondéré T2* montrant un dépôt
d'hémosidérine dans la scissure interhémisphérique ; d : reconstruction 3D à partir d'une angiographie rotationnelle par soustraction numérique (vue antérieure).
Imagerie d'un anévrisme géant de l'artère carotide interne gauche (ACI) : a : angioscanner montrant des calcifications circonférentielles de la paroi anévrismale ; b : ARM démontrant la
partie circulante de l'anévrisme ; c : imagerie par résonance magnétique en séquence T2* écho de gradient montrant des dépôts d'hémosidérine dans la scissure interhémisphérique ;
d : reconstruction 3D à partir de l'angiographie rotationnelle soustraite (vue antérieure).

collatéralisation du polygone de Willis et des différentes artères localiser en préopératoire le niveau de la bifurcation de l'artère carotide commune
alimentant l'anévrisme. (ACC) et les origines ECA/ICA concernant les niveaux de la colonne cervicale.

2.6. Occlusion du test du ballon

2.4. Doppler transcrânien à contraste amélioré (CE-TCD)

Le CE-TCD pourrait également être utilisé pour démontrer la dynamique
du flux dans le sac anévrismal et ses principales artères collatérales. Il est
également intéressant d'analyser la structure de la paroi anévrismale et son
contenu : thrombus intraluminal, calcifications de la paroi. Pour la
planification d'un pontage EC-IC, le CE-TCD et le Doppler conventionnel
périphérique sont importants pour étudier et sélectionner le vaisseau
donneur approprié (STA du côté de l'anévrisme, artères radiales ou veines
saphènes) en fonction des caractéristiques suivantes : longueur, diamètre et
qualité de la paroi (perméabilité, absence de varicosité ou d'athérome). Si
une greffe radiale est présélectionnée, il est obligatoire de réaliser un test
d'Allen avec échographie Doppler afin de confirmer la présence d'une artère
ulnaire adéquate et d'un arc palmaire compétent qui assurera la perfusion
de la main après prélèvement de l'artère radiale.
2.5. Exploration des artères cervico-encéphaliques
Les techniques CTA, MRA, DSA et Doppler cervical pourraient être
combinées pour évaluer la qualité du segment extracrânien des artères
cervico-encéphaliques qui représentera les voies potentielles de flux sanguin
vers le cerveau via le pontage EC-IC. Si une anastomose cervicale proximale
est nécessaire pour un greffon interposé, il sera également important de
vérifier la qualité de l'artère receveuse, généralement l'ECA ou l'une de ses
collatérales. De plus, cela permettra de gagner du temps
L'application d'un test d'occlusion avant le traitement d'un GIA par pontage est
un sujet de débat dans la communauté des chirurgiens cérébrovasculaires.
Certains groupes soutiennent une approche universelle, dans laquelle la
revascularisation est systématiquement effectuée dans tous les cas nécessitant un
sacrifice vasculaire, tandis que d'autres préconisent une approche sélective, dans
laquelle un test d'occlusion par ballonnet (BTO) guide les indications de la
revascularisation chirurgicale.[20].
Un BTO[5,9,15,20,24,29-31]réalisée chez le patient éveillé est nécessaire
pour évaluer la tolérance clinique au sacrifice Hunterien de l'artère mère
porteuse d'un GIA (Figure 2), qui pourrait être l’une des options de
traitement les plus sûres pour cette maladie vasculaire. Un cathéter à
ballonnet est conduit jusqu'à l'artère mère et gonflé aussi proximal et près
que possible du col anévrismal afin d'exclure l'apport collatéral de l'ECA
(c'est-à-dire : artère ophtalmique). La tolérance clinique directe à l'occlusion
de l'artère parentale est évaluée au fil du temps à 5, 10, 20, 30 minutes.
L'intolérance clinique du patient à l'occlusion est confirmée par la survenue
d'un déficit neurologique, de maux de tête sévères, de vertiges ou de
troubles de la conscience lors du gonflage du ballon. Chez les patients
restant asymptomatiques, il est conseillé d'appliquer une provocation
hypotensive lors de l'occlusion vasculaire (abaissement de la pression
artérielle moyenne de 20 mmHg ou 25 %) afin d'optimiser la sensibilité du
test. L'analyse du délai de phase veineuse entre les territoires vasculaires
testés et imagés permettra d'évaluer principalement la tolérance
hémodynamique (Figure 3). Ce délai est considéré comme minime
4

Figure 2.Occlusion par ballonnet (BTO) chez un patient porteur d'un anévrisme géant de l'artère carotide interne (ACI) supraclinoïde droite : a : vue antérieure d'une angiographie
numérique par soustraction conventionnelle montrant l'anévrisme et un': vue postérieure du 3D-CTA retrouvant des calcifications diffuses du dôme anévrismal ; b, c, d : BTO de l'ACI
droite démontrant un flux collatéral par l'artère communicante antérieure mais avec un retard veineux dans l'hémisphère droit ; e : injection concomitante de l'artère carotide externe
droite mettant en évidence un flux rétrograde dans l'artère ophtalmique ; f : test d'Allcock montrant l'absence de flux rétrograde au niveau de l'artère communicante postérieure.
Test d'occlusion au ballonnet (TOB) chez un patient porteur d'un anévrisme géant de l'artère carotide interne (ACI) droite supraclinoïdienne : a : vue antérieure de l'angiographie
conventionnelle montrant l'anévrisme et a':vue postérieure de la reconstruction 3D de l'angioscanner rétrouvant des calcifications étendues du dôme anévrismal ; b, c, d : TOB de l'ACI
droite affichant un flux au travers de l'artère communicante antérieure mais avec un retard de retour veineux au niveau de l'hémisphère droit ; e : injection concomitante de l'artère
carotide externe droite mettant en évidence un flux rétrograde au travers de l'artère ophtalmique ; f : test de Allcock démontrant l'absence de flux rétrograde au travers de l'artère
communicante postérieure.

inférieure à 1 s, modérée entre 1 et 2 s et significative au-dessus de 2 s. La
réalisation d'un Doppler transcrânien ou d'un TEP pourrait également aider
à évaluer l'impact hémodynamique de l'occlusion vasculaire en mesurant les
vitesses dans les artères collatérales (c'est-à-dire MCA) ou le flux sanguin
cérébral dans l'hémisphère testé par rapport à l'hémisphère controlatéral.
Un délai veineux supérieur à 2 s et une réduction des vitesses (> 20 cm/s ou
30 %) ou de la perfusion cérébrale de plus de 30 % exposeront le patient à
un risque élevé d'accident vasculaire cérébral futur si l'artère testée est
finalement sacrifiée. Lorsqu'un sacrifice permanent de l'artère vertébrale
(AV) dominante est envisagé, un test d'occlusion sélective de 15 minutes est
effectué avec une évaluation neurologique et une analyse de l'angiographie
vertébrale controlatérale concomitante pour évaluer si le flux collatéral de
l'autre VA ou PcomA est suffisant pour soutenir la circulation postérieure et
l'artère cérébelleuse postéro-inférieure controlatérale (PICA).
Une intolérance hémodynamique clinique et/ou sévère (test négatif) est mise en
évidence lors du BTO chez environ 20 à 30 % des patients. Dans cette situation (Figure 3),
et si les techniques de reconstruction (clipsage, enroulement, pose de stent) semblent
techniquement irréalisables en pré- ou peropératoire, la ligature de l'artère mère
Hunterian (ou l'occlusion temporaire prolongée du vaisseau) doit être appliquée
uniquement sous la protection d'un pontage (technique déconstructive). Son objectif est
de maintenir un débit approprié dans le lit vasculaire distal, réduisant ainsi le risque
d'accident vasculaire cérébral postopératoire. Les inconvénients du BTO sont la morbidité
associée (1,5 à 7 %) due aux dissections, aux embolies ou aux pseudo-anévrismes, des
taux de complications plus faibles étant décrits dans les rapports les plus récents.[9]. Le
taux de résultat faussement positif, conduisant à un accident vasculaire cérébral
ischémique secondaire inattendu, est d'environ 2 %, même si le BTO associe des tests
cliniques, des tests hémodynamiques ou EEG et une provocation hypotensive.
En plus des précieuses informations hémodynamiques, le BTO
permettra également de comprendre précisément l'angioarchitecture
de la circulation collatérale du cercle de Willis ou des connexions
cortico-piales entre les différentes artères corticales. A cet égard, un
test d'Allcock doit être réalisé pendant le BTO (Figure 2f), à savoir le
injection concomitante des artères opposées à l'artère testée (c'est-à-dire
des VA lorsque l'anévrisme est sur l'ACI et vice versa). Elle permet de révéler
une inversion de flux à travers une PcomA fonctionnelle avec remplissage du
sac anévrismal ou du territoire vasculaire étudié.
3. Classification des contournements et indications
3.1. Classification générale
Dans la prise en charge du GIA, les pontages cérébraux peuvent
être classés selon leur fonction (3 types : remplacement du flux,
inversion du flux ou protecteur), le mode de ramification du greffon
utilisé (3 types : pédiculé, interpositionnel ou in situ), les sites de
anastomose (2 types : EC-IC ou IC-IC) et la classe de débit qu'elles
doivent fournir [3 types : dérivation à faible débit (LFB), dérivation à
haut débit (HFB) et dérivation à débit intermédiaire (IFB)].
Les pontages sont généralement construits afin de préserver ou de
remplacer le flux de l'artère portant l'anévrisme et qui doit être sacrifié afin
d'exclure l'anévrisme (pontage de remplacement de flux). Dans certains GIA,
il n'est parfois pas possible de piéger complètement l'anévrisme en raison de
la présence d'importantes perforantes provenant du sac anévrismal ou très
proches de celui-ci et qu'il convient de maintenir perméables. Dans ce cas
particulier d'occlusion seulement proximale de l'anévrisme, le pontage
alimentera le lit vasculaire distal mais induira également une inversion du
flux dans l'anévrisme, ce qui pourrait à terme favoriser la thrombose,
l'involution ou la stabilisation anévrismale évitant ainsi une rupture retardée,
et maintenir la perfusion dans les perforantes situées à proximité de
l'anévrisme[15]. Dans le cas où les perforantes émanent plus en proximal de
l'anévrisme, l'occlusion dite distale de l'anévrisme est une alternative.
Cependant, les deux stratégies ne doivent être proposées que lorsqu'aucune
option viable n'est disponible car elle constitue un traitement incomplet et
expose le patient à des complications telles qu'une (re)rupture (7 %) ou une
thrombose des perforantes (7 %).[1,9]. Certains auteurs ont également
préconisé
Figure 3.Organigramme décisionnel de prise en charge des anévrismes intracrâniens géants en fonction de l'angio-anatomie, de la structure de la paroi de l'anévrisme, de l'emplacement et du résultat
de l'occlusion du test au ballonnet. 5 ans F/U : suivi de 5 ans ; 3D-DSA : angiographie par soustraction numérique 3D ; BTO : test d'occlusion du ballon ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; CTA :
angiographie tomodensitométrique ; TCD : Doppler transcrânien ; ACI : artère carotide interne ; MCA (M1, M2, M3) : artère cérébrale moyenne ; ACA : artère cérébrale antérieure ; VA : artère vertébrale ;
BA : artère basilaire ; PICA : artère cérébelleuse postéro-inférieure ; HCA : arrêt circulatoire hypothermique ; EC-IC : extracrânien-intracrânien ; IC-IC : intracrânien-intracrânien ; LFB : by-pass faible débit ;
IFB : by-pass à débit intermédiaire ; HFB : bypass grand débit.
Diagramme de prise de décision pour les anévrismes géants intracrâniens selon l'anatomie vasculaire, la structure de la paroi, la localisation et la réponse au test d'occlusion par
ballonnet. 5 ans F/U : suivi à 5 ans ; 3D-DSA : angiographie rotationnelle soustraite 3D ; BTO : test d'occlusion par ballonnet ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; CTA :
angioscanner ; TCD : Doppler transcrânien ; ICA : artère carotide interne ; MCA (M1, M2, M3) : artère cérébrale moyenne ; ACA : artère cérébrale antérieure ; VA : artère vertébrale ; BA :
artère basilaire ; PICA : artère cérébelleuse postérieure Inférieure ; HCA : arrêt circulatoire hypothermique ; EC-IC : extracrânien-intracrânien ; IC-IC : intracrânien-intracrânien ; LFB :
pontage bas débit ; IFB : pontage débit intermédiaire ; HFB : pontage haut débit.

application de pontages temporaires de protection pendant le traitement du
GIA si un traitement chirurgical reconstructeur est réalisable (préservation
de l'artère impliquée) mais nécessite un temps de clampage croisé long
[17,20,32]. Ces pontages protecteurs sont réalisés en début d'intervention
pour assurer la préservation du flux sanguin dans le territoire distal lors de
la manipulation anévrismale, réduisant ainsi le risque d'accident vasculaire
cérébral peropératoire. Ils peuvent être sacrifiés ou maintenus ouverts en fin
d'intervention chirurgicale si le flux dans le lit vasculaire distal est maintenu
ou interrompu.
Les pontages sont le plus souvent utilisés pour dériver le flux sanguin de l'une
des artères carotides (commune, interne ou externe) vers les artères
intracrâniennes (pontages EC-IC), généralement au moyen d'une branche distale
de l'ECA [artère temporale superficielle ou artère occipitale (OA). )] ou
un greffon interposé (veine saphène ou artère radiale). Les pontages
intracrâniens (IC-IC) sont devenus plus fréquemment utilisés en raison
de l'amélioration de l'expérience microchirurgicale[15,20] mais aussi
grâce à l'apport de la technique ELANA. Dans le passé, ils n'avaient pas
la préférence des chirurgiens[9]car ils sont plus complexes, ce qui
expose deux territoires vasculaires à un risque d'ischémie et
nécessitent des temps de clampage croisé plus longs. En effet,
l'interposition d'un greffon entre deux artères cérébrales (ex : ICA et
MCA, M1 et M2, M2 et ACA) ou l'anastomose côte à côte entre deux
artères cérébrales naturellement rapprochées (ex : artères
péricalleuses, PICA) , branches M2) prend du temps. La transposition
artérielle est une autre manière de revasculariser une branche qui ne
peut être préservée lors de l'exclusion d'un GIA (Figure 4). L'origine du
6

Figure 4.Pontage in situ : transposition artérielle d'un tronc distal issu du fond d'œil d'un anévrisme fusiforme géant de l'artère cérébrale moyenne (ACM) gauche (L Thines, JP Lejeune).
Pointe de flèche noire : l'artère MCA réceptrice ; pointe de flèche blanche : l'artère naissant au fond de l'anévrisme ; flèche noire : le site anastomotique : a, b : vue latérale de
l'angiographie préopératoire montrant l'anévrisme ; c : vue opératoire (abord ptérional gauche selon un angle postéro-latéral) montrant la branche issue du fond d'œil de l'anévrisme ;
d : vue opératoire montrant la branche transposée apposée à proximité de l'artère receveuse avant suture ; e : vue opératoire finale montrant le contournement in situ ; f : vue latérale
de l'angiographie postopératoire montrant le site anastomotique perméable.
Pontage in situ : transposition d'un tronc distal émergeant du fond du sac d'un anévrisme géant fusiforme de l'artère cérébrale moyenne (ACM) gauche (L Thines, JP Lejeune). Tête de
flèche noire : artère receveuse issue de l'ACM ; tête de flèche blanche : artère émergente du fond du sac anévrismal ; flèche noire : zone d'anastomose : a, b : vue latérale de
l'artériographie préopératoire montrant l'anévrisme ; c : vue opératoire (avant ptérional gauche vu d'un angle postéro-latéral) montrant la branche émergeant du fond du sac ; d : vue
opératoire montrant l'artère transposée accolée à l'artère receveuse avant la suture ; e : vue opératoire finale montrant le pontage in situ ; f : vue latérale de l'artériographie
postopératoire montrant le site d'anastomose perméable.

L'artère sera réimplantée avec une anastomose termino-latérale sur une
artère voisine d'au moins le même calibre. Dans certains anévrismes
fusiformes, le sac peut être réséqué et les deux extrémités coupées
rapprochées et reconnectées avec une anastomose bout à bout. Ces
pontages utilisant les artères cérébrales comme vaisseaux receveurs et
donneurs sont appelés pontages in situ.
3.2. By-pass EC-IC à faible débit
Le LFB utilise des artères d'un diamètre allant jusqu'à 2 mm qui
assureront un flux sanguin cérébral médian autour (30 à 50 cm3/min) bien
que des débits plus élevés (> 80 cm3/min) pourrait être obtenu
immédiatement ou après quelques jours ou semaines, selon le calibre des
artères donneuse et receveuse[9,20-22]. Ils comprennent le pontage
classique de l'artère temporale superficielle (STA)-MCA, les pontages OA-
MCA ou OA-PICA. Bons taux de perméabilité (> 95 % ont été rapportés)[9,21].
Leurs indications sont résumées surFigure 3. Ce type de pontage est
généralement suffisant pour assurer un apport sanguin approprié à un
territoire cortical distal, par exemple : branche M2 du MCA, ACA, PCA, PICA
ou parfois, si de grosses artères donneuses et receveuses sont disponibles,
un flux complet de MCA. Ils peuvent également être appliqués pour le
remplacement du flux ICA (Figure 5), s'il existe un bon flux supplémentaire à
travers l'AcomA et/ou la PcomA et que le BTO rencontre une parfaite
tolérance clinique, uniquement des troubles hémodynamiques modérés du
territoire vasculaire homolatéral et un retard de phase veineux < 2 s[9].
3.3. Bypass EC-IC à haut débit et à débit intermédiaire
HFB fournira des débits plus élevés (> 50 cm3/min et souvent > 100–
150 cm3/min) et sera donc utilisé pour le remplacement du flux de
l'ensemble du territoire ICA ou du lit vasculaire MCA [5,9,16,20,21].
Leurs indications sont résumées surFigure 3. HFB
est généralement nécessaire lorsqu'il est nécessaire de sacrifier une grosse artère
cérébrale avec un compromis clinique documenté (avant ou pendant une
hypotension provocatrice) ou une intolérance hémodynamique avec un retard de
phase veineuse > 2 s au BTO préopératoire[9]. Ces contournements emploieront
des vaisseaux donneurs et receveurs plus gros que le LFB. L'anastomose
extracrânienne sera généralement réalisée au niveau du cou et au niveau de
l'artère carotide externe (ECA) proximale pour éviter le clampage croisé de l'ACI
lors de la suture proximale. L'anastomose intracrânienne sera implantée
distalement par rapport à l'anévrisme géant au niveau des segments
supraclinoïdes ICA, M1 ou M2 du MCA. Un greffon interposé sera utilisé et choisi
en fonction de la préférence du chirurgien, de sa disponibilité, de sa qualité, de sa
longueur, de la taille du vaisseau intracrânien receveur et du débit souhaité.[20].
La veine saphène est le greffon le plus accessible mais présente également
l'inconvénient de son endothélium veineux (risque de prolifération fibreuse
intimale retardée ou athérosclérose), de son risque plus élevé de vrillage ou de
mésappariement du fait de son plus gros calibre (5 mm) et de son épaisseur. Ces
caractéristiques peuvent conduire à un écoulement turbulent ou stagnant et à une
thrombose secondaire[9]. Ceci explique probablement son taux de perméabilité
primaire précoce plus faible (85 % à 1 mois en chirurgie des anévrismes) et son
risque retardé de sténose ou d'occlusion (taux de perméabilité tardive autour de
82 % à 5 ans et 73 % à 13 ans).
[16]. Néanmoins, en fonction de la qualité du greffon et des vaisseaux
extracrâniens et intracrâniens, il est capable de délivrer un débit très élevé
d'environ 100 à 200 cm.3/min[16,20,21]. L'artère radiale, d'un diamètre de
3,5 mm, pourrait également être un greffon très précieux, et peut être
prélevée à condition que le test d'Allen trouve un arc palmaire compétent. Il
fournira un débit d'environ 50 à 150 cm3/min[20,21]. Ce type de greffe est
associé à des taux de perméabilité précoce et tardive plus élevés dans le
traitement des anévrismes de l'artère carotide interne : 95 % à 3 semaines et
à 5 ans.[17]ce qui est comparable aux résultats obtenus en chirurgie
coronarienne (95% à 3 semaines et 92% à 5 ans)[9,21]. Une sténose
asymptomatique peut être rencontrée à 5 ans dans 10 % des cas.
 7

Figure 5.Traitement d'un anévrisme transitionnel athéromateux géant et calcifié de l'artère carotide interne gauche (ACI) (flux collatéral limité lors de l'occlusion du test au ballonnet) avec un pontage
artère temporale superficielle-artère cérébrale moyenne (STA-MCA) et piégeage de l'ACI (L Thines) a : vue antérieure de l'angiographie ICA gauche ; b : vue peropératoire par abord ptérional gauche
montrant l'anévrisme de l'ACI ; c : contournement STA-MCA (tête de flèche) ; d : vidéoangiographie peropératoire confirmant la perméabilité du pontage (tête de flèche : site d'anastomose) ; e : l’ACI était
piégée en intracrânien sous l’origine de l’artère Pcom et en extracrânien au niveau du cou ; f : angiographie postopératoire (vue latérale) de l'artère carotide commune gauche montrant la perméabilité
du pontage (tête de flèche : site anastomotique ; flèche : STA) et disparition de l'anévrisme.
Traitement par pontage temporo-sylvien et trapping carotidien d'un anévrisme géant athéromateux et calcifié transitionnel de l'artère carotide interne (ACI) gauche (collatéralité limitée
au test d'occlusion par ballonnet) (L Thines) : a : vue antérieure de l 'artériographie de l'ACI gauche ; b : vue opératoire par un abord ptérional gauche montrant l'anévrisme carotidien ; c :
pontage temporo-sylvien (tête de flèche) ; d : vidéo-angiographie peropératoire confirmant la perméabilité du pontage (site d'anastomose : tête de flèche) ; e : l'ACI a été trappée en
intracrânien sous l'origine de l'artère communicante postérieure et en extracrânien au niveau du cou ; f : artériographie postopératoire (vue latérale) de l'artère carotide commune
gauche montrant la perméabilité du pontage (tête de flèche : site d'anastomose ; flèche : artère temporale superficielle) et la disparition de l'anévrisme.

les cas[17]. Cependant, l'artère radiale est moins facile à manipuler en raison
de son caractère rétractile et spastique.[21]. Sa longueur et son diamètre
sont également plus petits qu'une veine saphène, réduisant ainsi
potentiellement respectivement la faisabilité du pontage ou la quantité de
flux qui pourrait être délivrée au cerveau. Une façon de résoudre le
problème de longueur avec ce type de greffon est de le creuser par un
chemin sous-maxillaire.[19]ou de réaliser l'anastomose proximale sur le
tronc principal du STA juste au dessus du zygoma[9]soit sur l'artère
maxillaire par un perçage au niveau de la fosse moyenne
[18], se terminant ainsi, dans ces derniers cas, par un contournement de flux «
intermédiaire » (environ 70 cm3/min), en fonction du calibre du tronc donneur lui-
même.
4. Techniques chirurgicales et résultats
4.1. Considérations anesthésiques
Chez les patients subissant un pontage, la prise en charge anesthésique vise à
améliorer la relaxation cérébrale, à optimiser la protection cérébrale contre
l'ischémie et à maintenir une perfusion appropriée dans le territoire contourné,
réduisant ainsi le risque de complications périopératoires.[9,15,20]. La relaxation
cérébrale est obtenue par des moyens chirurgicaux (cathéter ventriculaire ou
lombaire, ouverture des citernes arachnoïdiennes ou de la lamina terminalis) mais
aussi par des mesures anesthésiques (anesthésie profonde, mannitol). Il est
également fondamental de maintenir une parfaite stabilité de la pression artérielle
depuis l'induction jusqu'à l'extubation du
le patient (correspondant à la plage habituelle du patient), généralement surveillé
par une méthode invasive, et pour éviter toute hypo ou hypertension sévère. Dans
chaque cas, lors de la coupure temporaire de l'artère cérébrale receveuse, la
pression artérielle moyenne doit être élevée à 10 mmHg ou 20 % par rapport aux
valeurs basales à l'aide d'agonistes adrénergiques et une suppression de
l'éclatement des barbituriques (pentothal) doit être induite afin de minimiser le
risque. d'ischémie secondaire. Certains auteurs utilisent également en
complément une hypothermie légère (risques de coagulopathie et d'arythmie) et
une surveillance des potentiels évoqués sensoriels ou moteurs afin d'adapter et
d'améliorer la protection cérébrale. Étant donné que toutes ces interventions ne
feront que prolonger la durée de l'infarctus et de l'apoptose induits par l'ischémie,
certains segments d'artères ne toléreront toujours pas une longue durée de
clampage croisé, soit en raison d'un mauvais apport de garanties (ACI isolées
supraclinoïdes), soit en raison de la présence de l'origine. de perforateurs critiques
(bifurcation ICA, MCA-M1, PCA-P1 et BA). D'autres segments vasculaires pourraient
tolérer une durée d'occlusion temporaire plus longue, de 15 à 20 minutes à 60
minutes, sans survenue d'infarctus cérébral, en particulier en cas de suppression
d'éclatement.
Le traitement de ces patients implique également la prise en charge péri-
procédurale de traitements antiagrégants et anticoagulants afin de réduire
le risque de thrombose de pontage. Bien qu'il n'y ait pas de consensus clair,
la plupart des équipes chirurgicales instaurent un traitement antiagrégant
(acide acétylsalicylique 75 à 325 mg par jour) 1 jour ou 1 semaine avant
l'intervention chirurgicale (sauf en cas de rupture d'AGI), puis 300 mg par
jour le d'abord la semaine suivante, puis 75 mg par jour à vie. L'héparine
peut être utilisée en chirurgie (sauf si une rupture d'AGI n'est pas sécurisée)
et lors de l'occlusion proximale temporaire de
8 L.Thines et al. / Neurochirurgie 62 (2016) 1–13
le vaisseau cervical ou intracrânien receveur. Une dose unique modérée
(2 000 à 3 000 unités) d'héparine non fractionnée peut être délivrée
permettant une normalisation spontanée de la coagulation jusqu'à la
fin de l'intervention. Ceci doit être évalué avant de réintroduire le
traitement antiagrégant. Nous déconseillons l'utilisation
d'anticoagulation complète ou de clopidrogel (c'est à dire en cas de
résistance à l'aspirine) en raison du risque accru d'hémorragie
intracrânienne postopératoire.[33].
4.2. By-pass à faible débit
La technique chirurgicale du LFB a été décrite en détail dans un article
précédent[34]. Lorsqu'elle est réalisée méthodiquement, la procédure elle-même
est associée à un taux de perméabilité élevé (> 95 %), une faible mortalité et une
faible morbidité (environ 1 % et 4 %, respectivement). [9,21,22,35,36]. Les
complications postopératoires dans le traitement du GIA avec LFB résultent
souvent d'une manipulation d'anévrisme, d'une compromission des perforantes
ou d'une occlusion de pontage secondaire. Cette complication ultérieure pourrait
être évitée en mesurant en périopératoire la qualité du débit de dérivation avec un
débitmètre. Un indice de débit coupé (rapport débit de bypass/débit coupé)
inférieur à 0,5 apparaît comme un fort indicateur d'un dysfonctionnement du
bypass avec un risque élevé d'occlusion secondaire (50 %).[22].
4.3. Bypass conventionnel à haut débit
Depuis la première application des pontages extracrâniens-intracrâniens
pour la revascularisation cérébrale dans les années 1960[12], la micro-
anastomose conventionnelle reste la référence et implique une occlusion
temporaire de l'artère receveuse suivie d'une suture termino-latérale du
vaisseau donneur[5,9]. Si une greffe saphène est choisie, la veine est
généralement prélevée de manière rétrograde de la cheville au genou dans
la graisse sous-cutanée de la jambe, ce qui offre une longueur suffisante
pour relier l'ECA cervicale à l'une des artères intracrâniennes. Le trajet de la
veine depuis la malléole médiale jusqu'au genou pourrait être balisé en
préopératoire lors d'un Doppler veineux des membres inférieurs. La veine
est disséquée jusqu'à la couche adventice et les branches collatérales sont
ligaturées ou coupées puis divisées. On prend soin de marquer l'extrémité
proximale de la veine afin d'orienter correctement le vaisseau et les valvules
selon le sens du flux artériel (la veine est transposée crâniennement et
rincée au sérum physiologique hépariné pour confirmer le bon sens du flux
avant anastomose) . Certains auteurs préconisent de réaliser une
valvulectomie pour éviter toute réduction du flux dans le greffon veineux
mais cela pourrait conduire à des lésions endothéliales et à la formation
secondaire de caillots.[37]. Si une greffe radiale est sélectionnée (Figure 6),
l'artère est généralement prélevée de manière rétrograde du poignet vers le
coude, tout le long puis en dessous du muscle brachio-radial qui sera
rétracté à l'aide de selfretainers. L'artère est finalement exposée jusqu'à la
couche adventice et les branches collatérales sont ligaturées ou coupées
puis divisées. L'artère pouvait être laissée in situ jusqu'à l'anastomose
définitive. Cette greffe offre généralement une longueur suffisante pour
relier l'ECA cervicale à l'une des artères intracrâniennes, mais le caractère
élastique et spastique de l'artère peut induire une rétraction et un
rétrécissement notables de l'artère après sa section. Pour éviter cet
inconvénient, certains auteurs ont proposé une technique de distension par
pression pour maintenir le calibre et la longueur appropriés de l'artère.
[20,21]. Le greffon est ensuite rincé et conservé dans un vasodilatateur
(inhibiteur calcique ou nitroprussiate de sodium) et une solution d'héparine
jusqu'à l'anastomose.
[9].
Le patient est placé en décubitus dorsal, la tête fixée dans une pince
et tournée du côté controlatéral de 45◦, le cou légèrement étendu afin
de présenter correctement la région cervicale le long de la face médiale
du muscle sternocléidomastoïdien. Une large craniotomie fronto-
ptérienne est réalisée (certains auteurs ajoutent un dépôt orbito-
zygomatique) et la fissure sylvienne est largement ouverte
afin d'exposer la partie antérieure du cercle de Willis. La partie
intracrânienne du pontage est généralement réalisée en premier lieu
car il est plus facile de mobiliser le greffon et d'exposer la paroi arrière
de l'anastomose lors de la suture si l'autre extrémité n'est pas attachée,
en particulier si le site de connexion intracrânienne est profondément
localisé. Une grande branche cérébrale est sélectionnée comme
vaisseau receveur en fonction du site de l'anévrisme et de
l'angiographie numérique par soustraction (DSA) préopératoire pour
assurer un flux cérébral approprié. Il faut veiller à exclure les branches
perforantes du segment contourné (ex : artère choroïdienne
antérieure, artères lenticulostriées) car ces artères terminales tolèrent
mal l'occlusion temporaire nécessaire à la micro-anastomose (20 à 45
min en moyenne selon la localisation). et taille des navires). La
surveillance des potentiels évoqués moteurs (MEP) et des potentiels
évoqués somatosensoriels (SEP) pourrait être utile pour détecter toute
intolérance à l'occlusion temporaire du vaisseau receveur.
[5]. La branche cérébrale est isolée et, après suppression de l'éclatement
induite par le barbiturique (thiopental sodique), temporairement occluse
tandis que 2 000 à 3 000 UI d'héparine peuvent être administrées au patient.
Une artériotomie (linéaire ou elliptique) est réalisée et la fixation est réalisée
à l'aide de 8 à 10 sutures interrompues ou 2 demi-fils de nylon ou de
polypropylène 10,0 à 8,0 selon l'épaisseur des parois des vaisseaux
donneurs et receveurs. Après avoir vérifié la bonne étanchéité et la
perméabilité de l'anastomose, l'artère receveuse est déclampée et le greffon
donneur peut être temporairement clippé. Chez les patients atteints
d'anévrisme de l'ACI, le pontage peut être réalisé directement sur l'ACI
distale ou sur une grosse branche de l'ACM (M1 ou préférentiellement M2
qui ne porte habituellement pas de branches perforantes). Chez les patients
atteints d'anévrisme MCA, le pontage peut être implanté sur une grosse
branche M2 ou M3. Lorsque la bifurcation du MCA est impliquée par les
anévrismes, la revascularisation des deux M2 pourrait être réalisée soit par
deux vaisseaux donneurs, soit par un pontage en baril à l'aide d'un seul
greffon connecté sur les deux branches du MCA par un bout à côté et un
côté. anastomose latérale. Dans les anévrismes géants AcomA, il est parfois
nécessaire de revasculariser l'un des deux A2. Cela peut être réalisé à l'aide
d'un long greffon veineux connecté en intracrânien sur l'artère péricalleuse
ou par une anastomose latérale entre les deux artères péricalleuses, si l'une
des branches peut rester perméable à son origine. Dans les GIA de la
circulation postérieure impliquant la BA, il peut être nécessaire d'occlure les
deux artères vertébrales afin de diminuer le stress hémodynamique dans le
sac en inversant le flux vers la BA. Lorsque le polygone est « fragile
» (absence d'artères communicantes postérieures efficaces), il peut être
nécessaire d'augmenter l'apport sanguin à la circulation postérieure, avant
l'occlusion proximale des deux VA, en implantant un pontage sur l'une des
ACP à l'aide d'un grand et STA longue, une greffe radiale interposée ou une
greffe veineuse. L'approche conventionnelle est sous-temporelle et expose
le patient à une rétraction cérébrale importante et à un gonflement
postopératoire du lobe temporal, qui pourraient être évités par une
déplétion du LCR (drainage lombaire). Le couloir opératoire profond et étroit
disponible pour la suture par cette approche et la présence de branches
perforantes dirigées vers le tronc cérébral, qui ne supportent pas de longs
temps de clampage croisé, représentent les principaux inconvénients de
cette localisation.[9]. Une surveillance des MEP et SEP est conseillée afin de
détecter toute intolérance au clampage temporaire du PCA. Dans les
anévrismes géants, d'origine PICA, l'artère pourrait être revascularisée soit
par un pontage OA-PICA, soit par une anastomose côte à côte entre les deux
PICA si leur calibre et leur proximité (« kissing-PICA ») sont appropriés.
La partie extracrânienne du pontage est réalisée en seconde instance. Une
incision cervicale est pratiquée le long de la face antérieure du muscle
sternocléidomastoïdien au niveau de la bifurcation du CCA identifiée sur l'imagerie
préopératoire. Ensuite, les segments initiaux ECA et ICA sont exposés. Le greffon
peut être tunnelisé par voie sous-cutanée à travers un drain thoracique introduit
depuis la partie inférieure de l'incision du cuir chevelu devant le zygoma jusqu'à
l'incision cervicale. L'incision du cou peut également être prolongée pour atteindre
l'incision du cuir chevelu et le greffon.
 9

Figure 6.Traitement d'un anévrisme géant athéromateux et fusiforme en croissance de la terminaison de l'artère carotide interne (ACI) gauche (flux collatéral limité à l'occlusion du test au ballonnet) par
pontage artériel radial à haut débit et piégeage anévrismal (L Thines) : a : vue antérieure de la Reconstruction 3D de l'angiographie rotationnelle de l'ACI gauche ; b : vue peropératoire par abord
ptérional gauche montrant l'anévrisme de l'ACI ne se prêtant pas à une coupure directe en raison d'un athérome diffus et de calcifications ; c : prélèvement de l'artère radiale de l'avant-bras gauche ; ré,
ré': un pontage artériel radial interposé (tête de flèche) entre le tronc STA (flèche noire) et une branche de l'artère cérébrale moyenne-M3 (flèche blanche) a été réalisé ; e, e': l'anévrisme était piégé au
niveau de l'ACI supraclinoïde (e), A1 et M1 (e') avec préservation des origines de l'artère choroïdienne antérieure (flèche blanche) et des artères lenticulostriées (non représentées) ; f : vidéoangiographie
peropératoire confirmant la perméabilité du pontage (tête de flèche : site d'anastomose) ; g : angiographie postopératoire (vue antérieure) de l'artère carotide externe gauche montrant la perméabilité
du pontage (tête de flèche : site anastomotique ; flèche : greffe d'artère radiale interposée).
Traitement d'un anévrisme géant fusiforme évolutif et athéromateux de la terminaison carotidienne gauche (collatéralité insuffisante au test d'occlusion par ballonnet) par un pontage
haut débit radial et piégeage anévrismal (L Thines) : a : vue antérieure de la reconstruction 3D de l 'artériographie rotationnelle de l'artère carotide interne (ACI) gauche ; b : vue
opératoire par un abord ptérional gauche montrant un anévrisme non accessible à un clippage direct en raison d'importantes calcifications et d'un athérome diffus ; c : prélèvement de
l'artère radiale sur l'avant-bras gauche ; ré, ré':un pontage radial interposé (tête de flèche) entre le tronc de l'artère temporale superficielle (flèche noire) et une branche M3 de l'artère
cérébrale moyenne (ACM) (flèche blanche) était réalisé ; e, e':l'anévrisme était trappé au niveau de l'ACI supraclinoïdienne (e), A1 et M1 (e') avec préservation de l'origine de l'artère
choroïdienne antérieure (flèche blanche) et des artères lenticulo-striées (non visibles) ; f : vidéo-angiographie peropératoire confirmant la perméabilité du pontage (tête de flèche : site
d'anastomose) ; g : angiographie postopératoire (vue antérieure) de l'artère carotide externe gauche montrant la perméabilité du pontage (tête de flèche : site d'anastomose ; flèche :
greffon radial interposé).

peut éventuellement être enfoui dans la graisse sous-cutanée tout au long de son
parcours. Cette dernière technique permet d'obtenir une hémostase stricte des
vaisseaux sous-cutanés évitant les risques d'hématome cervical avec compression
du greffon et de rechercher toute torsion ou rétrécissement du vaisseau donneur
avant de refermer la peau. La longueur du greffon doit être suffisante pour relier
sans tension les deux sites de connexion. Une artériotomie circulaire ou elliptique
est réalisée à l'origine de l'ECA et le greffon est suturé à l'aide de nylon ou de
polypropylène 7,0 ou 8,0 en cours d'exécution ou
sutures interrompues (la durée moyenne de l'anastomose est d'environ 25
minutes). Avant la fin de la suture, le greffon radial est desserré, permettant un
rinçage rétrograde au site de l'anastomose cervicale. Si une veine saphène est
utilisée, le saignement dans le dos n'est généralement pas possible à cause des
valvules et la veine doit être rincée avec une solution saline avant que le dernier
point intracrânien ne soit noué et maintenu rempli par la suite.[20]. Des matériaux
hémostatiques peuvent être appliqués sur les deux sites d'anastomose pour
améliorer l'étanchéité des sutures.
dix

Figure 7.Traitement d'un anévrisme géant symptomatique de l'ACI intracaverneuse gauche avec un pontage d'anastomose non occlusive assistée par laser Excimer (ELANA) à haut débit de veine
saphène entre l'artère carotide externe (ECA) et l'ACI supraclinoïde (L Thines, A van der Zwan) : a : angiographie par résonance magnétique montrant un anévrisme géant intracaverneux gauche de l'ACI
(tête de flèche) ; b : vue latérale de l'angiographie ACI gauche montrant une artère communicante postérieure de petit calibre (flèche). Notez qu’il existe une stase du flux dans le sac anévrismal (flèche) ;
c : occlusion du ballonnet ACI gauche mettant en évidence l'absence de flux collatéral à travers l'artère communicante antérieure vers l'hémisphère gauche ; d : choix de la taille de l'anneau en platine
ainsi que du site d'implantation du pontage ; e : suture de la veine saphène autour de l'anneau de platine avec huit points interrompus en nylon 8,0 ; f : après avoir été calibré (f') le cathéter laser est
introduit dans la veine jusqu'à ce qu'il s'applique fermement perpendiculairement à la paroi de l'artère receveuse. Ensuite, l'aspiration d'un système de vide est démarrée pendant 2 minutes ; g : le laser
est activé pendant 5 secondes pour réaliser l'artériotomie et un flux sanguin rétrograde est obtenu à travers le greffon ; h : le lambeau d'artériotomie est récupéré à l'extrémité du cathéter ; i : le
segment extracrânien de la veine saphène est anastomosé bout à bord à l'ECA cervicale par deux demi-sutures nylon 8.0 (ICA : artère carotide interne) ; j : les deux extrémités du greffon du donneur sont
fixées avec des sutures semi-circulaires conventionnelles en nylon 8,0 ; k : mesure de débit avec un débitmètre (Flowmeter Transonic Systems Inc®Ithaka, NY, USA) est utilisé pour confirmer en
peropératoire la perméabilité et l'efficacité du pontage (débit = 116 cm3/min); l : reconstruction 3D du CTA postopératoire montrant la perméabilité du pontage EC-IC (tête de flèche).

Traitement d'un anévrisme géant intracaverneux symptomatique de l'artère carotide interne gauche par un pontage haut débit veineux selon la techniqueAnastomose non occlusive
assistée par laser Excimer (ELANA) entre l'artère carotide externe et l'ACI supraclinoïdienne (L Thines, A van der Zwan) : a : ARM montrant un anévrisme géant intracaverneux de l'ACI
gauche (tête de flèche) ; b : vue latérale de l'artériographie carotidienne gauche retrouvant une artère communicante postérieure de petit calibre (tête de flèche). À noter, la stase de flux
au sein du sac anévrismal (flèche) ; c : test d'occlusion par ballonnet carotidien gauche démontrant l'absence de collatéralité par l'artère communicante antérieure vers l'hémisphère
gauche ; d : sélection de la taille de l'anneau de platine et du site d'implantation du pontage ; e : suture de la veine saphène autour de l'anneau de platine avec huit points séparés de
nylon 8,0 ; f : après avoir été calibré (f'), le cathéter laser est introduit dans le segment veineux jusqu'à s'appliquer fermement et perpendiculairement contre la paroi de l'artère
receveuse. Puis l'aspiration d'un système de vide est mise en route pour 2 min ; g : le laser est activé pendant 5 secondes pour réaliser l'artériotomie et un reflux est obtenu dans le
greffon veineux ; h : le lambeau d'artériotomie est retrouvé au bout du cathéter ; i : le segment veineux extracrânien est anastomosé en termino-latéral à l'artère carotide externe (ECA)
cervicale par 2 hémi-surjets de nylon 8,0 (ICA : artère carotide interne) ; j : les extrémités des deux segments veineux sont réunies par 2 hémi-surjets de nylon 8,0 ; k : mesure de débit
avec un débimètre (Flowmeter Transonic Systems Inc®Ithaka, NY, États-Unis) afin de confirmer en peropératoire la perméabilité et le fonctionnement approprié du pontage (débit = 116
cm3/min) ; l : reconstruction 3D de l'angioscanner montrant la perméabilité du pontage extra-intracrânien (tête de flèche).
 L.Thines et al. / Neurochirurgie 62 (2016) 1–13 11

Tableau 1
Résultats du pontage pour les anévrismes intracrâniens géants.
Résultat de la chirurgie de revascularisation par pontage dans les anévrismes géants intracrâniens.

Série Nb Antérieur Postérieur Taux de Nb BP EC-IC/IC-IC HFB LFB Morbidité Mortalité Perméabilité Occlusion
GIA circulation circulation RA %/type-nb %/taper

Lawton et coll., 63 86% 14% n/A 63 75%/25% 44%/SVG 23 56%/STA 19 EST 3 5% 2% 92% n/A

1996[45] STA-SVG 5 AP13

Houkin et coll., 43 100 % (ICA) 0% 0% 43 100%/0% 100%/Rad 43 0% 4,6% 0% 95% 100%
1999[17]
Sekhar et coll., 115 78% – n/A 91 90%/10% 87%/SVG 38 13%/STA 3 EST 1 7% 7% 97% n/A

2008[20] Rad 41 AP8

– 22% 28 n/A n/A n/A 12% 12% 89% n/A

Cantoré et coll., 41 95% 5% 24% 41 100%/0% 100%/SVG 41 – 4,9% 9,8% 98% n/A

2008[5]
Sanaï et coll., 82 68% 32% 26% 82 57%/43% 49%/SVG 30 51%/STA 15 OA 4,9% 7,6% 91% 98%
2009[15] Rade 10 1 EST 9 PA 17
Kalani et coll., 56 63% 37% 21% 57 86%/14% 26%/SVG 1 Rad 74%/STA 30 0A 5,5% 12,5% 75% 86%
2014[31] 14 4 EST 14
de Doormaal 34 100 % (ICA) – 26% 40 100%/0% 100%/SVG – 18% 6% 82,5% 91%
et coll., 2008 ÉLANE
[25]
de Doormaal 22 100 % (MCA) – 50% 25 8%/92% 100%/SVG – 18% 5% 80% 85%
et coll., 2008 ÉLANE
[26]
Vajkoczy et coll., 58 86% – 5% 52 83%/17% 100%/SVG – 14% 12% 86% n/A

2011[24] ÉLANE
– 14% 12,5% 62,5%

Nb : nombre de cas ; GIA : anévrisme intracrânien géant ; PR : rupture d'anévrisme ; BP : contournement ; EC-IC : extracrânien-intracrânien ; IC-IC : intracrânien-intracrânien ; HFB : bypass grand débit ;
LFB : by-pass faible débit ; ACI : artère carotide interne ; MCA : artère cérébrale moyenne ; SVG : greffe de veine saphène ; Rad : greffe d'artère radiale ; ELANA : Anastomose non occlusive assistée par
laser Excimer ; STA : artère temporale superficielle ; OA : artère occipitale ; PA : réanastomose primaire ; IS : contournement in situ ; na : données non disponibles.
GIA : anévrismes géants intracrâniens ; RA : anévrismes rompus ; BP : pontage ; EC-IC : extracrânien-intracrânien ; IC-IC : intracrânien-intracrânien ; HFB : pontage haut débit ; LFB :
pontage bas débit ; ICA : artère carotide interne ; MCA : artère cérébrale moyenne ; SVG : greffon veineux saphène ; Rad : greffon d'artère radiale ; ELANA : Anastomose non occlusive
assistée par laser Excimer ; STA : artère temporale superficielle ; OA : artère occipitale ; PA : réanastomoses primaires ; IS : pontage in situ ; na : donnée non accessible.

La vidéoangiographie au vert d'indocyanine est une bonne technique
pour confirmer la perméabilité du pontage en peropératoire mais
l'évaluation du débit n'est que semi-quantitative.[38]. Une mesure précise du
débit avec un débitmètre est fortement conseillée pour certifier que le débit
cible est obtenu avant d'obstruer l'artère principale contenant l'anévrisme
géant. Cette évaluation peut également être réalisée en postopératoire par
IRM quantitative.[22]ou des techniques Doppler transcrâniennes. Le
diagnostic peropératoire d'un dysfonctionnement ou d'un échec du pontage
doit conduire à une révision du pontage, même si le taux de réussite de
cette manœuvre est faible.[15]. La question du moment de l’occlusion du
vaisseau principal reste débattue. Si un flux approprié et fort est rapidement
observé à travers le pontage, de nombreux auteurs préconisent une ligature
proximale ou un piégeage de l'artère malade lors de l'intervention
chirurgicale afin d'éviter un flux compétitif au niveau du site anastomotique
ou une sous-sollicitation du pontage conduisant à sa thrombose secondaire.
[5]. Si le résultat du pontage semble incertain ou si le débit du pontage est
limite, 48 à 72 heures peuvent être nécessaires pour que le pontage atteigne
une plage de débit satisfaisante et permette une occlusion endovasculaire
par étapes de l'artère principale sans courir le risque d'ischémie cérébrale
secondaire. Un traitement combiné pourrait également être une option dans
certains anévrismes avec revascularisation primaire d'une branche
collatérale et enroulement secondaire ou pose de stent de la malformation.
[39]. En postopératoire, le patient reçoit de l'aspirine®75 mg par jour.
4.4. Pontage non occlusif à haut débit (technique ELANA)
La micro-anastomose conventionnelle présente plusieurs intérêts, parmi
lesquels sa durabilité à long terme et son adaptabilité à n'importe quel
endroit. Un des inconvénients du traitement du GIA par cette technique est
le risque d'ischémie lié au temps de clampage croisé nécessaire à la
construction du pontage et notamment lors de l'anastomose intracrânienne.
En effet, il reste difficile de réaliser rapidement un pontage dans les
localisations proximales (ie : ICA supraclinoïde, segment M1, segment P1) en
raison de l'étroitesse du couloir chirurgical et
la profondeur du site de suture. Un temps d'occlusion plus long est nécessaire et
associé à un risque plus élevé d'accident vasculaire cérébral peropératoire[40]
puisqu'une interruption du flux sanguin pendant 10 minutes dans une artère
cérébrale principale est associée à un risque ischémique de 45 %. Dans la mesure
où une protection pharmacologique ne réduirait ce risque que de 10 à 20 %[41], la
technique conventionnelle reste problématique chez les patients sélectionnés
pour des pontages de remplacement de flux précisément en raison de
l'intolérance à l'occlusion proximale. Ceci a conduit le groupe d'Utrecht (Prof.
Tulleken, Prof. van der Zwan) à développer une nouvelle technique permettant de
réaliser l'intervention sans aucune occlusion temporaire de l'artère cérébrale
réceptrice.[42]:Technique ELANA.
Le greffon privilégié pour cette technique est une veine saphène
prélevée au niveau du membre inférieur puis divisée en deux demi-
segments qui seront ensuite orientés en fonction des valvules (Figure 7). Le
segment distal « intracrânien » de la veine est passé à travers un anneau de
platine (deux tailles disponibles 2,6 et 2,8), retourné sur l'anneau puis suturé
sur l'anneau avec huit sutures interrompues en nylon 8,0 en dehors du
champ opératoire. L'extrémité distale de la veine et l'anneau sont ensuite
fixés termino-latéralement à l'artère intracrânienne avec huit sutures
interrompues en prolène 8,0 (4 transfixiantes et 4 superficielles). Il est
recommandé de vérifier que la connexion entre les vaisseaux du receveur et
du donneur ne fuit pas en rinçant le greffon avec une solution saline à une
pression équivalente à la pression artérielle systolique. L'artériotomie est
réalisée de manière non occlusive avec le cathéter ELANA 2.0 introduit dans
le segment « intracrânien » de la veine jusqu'à ce qu'il s'applique fermement
perpendiculairement à la paroi de l'artère receveuse. L'aspiration d'un
système de vide est activée pendant 2 minutes dans le cathéter qui doit
rester parfaitement stable, afin que la paroi de l'artère réceptrice soit tirée
en parfait contact avec l'embout du cathéter. Le laser est ensuite activé
pendant 5 secondes à 40 Hz et 10 mJ délivrant un total de 200 impulsions. Le
cathéter ELANA est ensuite soigneusement retiré. Le flux sanguin rétrograde
à travers le greffon du donneur confirmera la pénétration réussie de la paroi
artérielle par la lumière laser délivrée à travers le cathéter et, si nécessaire,
pourra être arrêté en occlusant temporairement le greffon du donneur
jusqu'à la fin du pontage. Après
12 L.Thines et al. / Neurochirurgie 62 (2016) 1–13
après avoir vérifié l'étanchéité de l'anastomose et récupéré le lambeau
artériel aspiré à l'extrémité du cathéter, 2 000 à 3 000 unités d'héparine
sont alors délivrées au patient. Dans le cas où le flux artériel ne remplit
pas le greffon ou si le disque de tissu découpé n'est pas récupéré, le
greffon donneur et le site d'anastomose peuvent être inspectés de
l'intérieur à travers une incision linéaire du greffon donneur proche de
son extrémité et sous occlusion temporaire très courte de l'artère
receveuse.
En tant que site d'anastomose extracrânienne proximale pour le segment
extracrânien de la veine donneuse, l'ECA (Figure 7) ou une grande ligne réseau STA
peut être sélectionnée. Ceci est réalisé de manière conventionnelle car les patients
sont capables de tolérer une occlusion temporaire de l'ECA, à l'exception d'un petit
groupe de patients présentant une ICA occluse et un flux ophtalmique rétrograde
efficace. Les deux segments du greffon donneur sont ensuite connectés bout à
bout avec des sutures 8.0 conventionnelles et avant la fermeture finale, les clips
temporaires sur les segments du vaisseau donneur peuvent alternativement être
libérés pour permettre le rinçage du greffon et sont finalement retirés. Une
vidéoangiographie au vert d'indocyanine et une mesure du débit avec un
débitmètre permettent de confirmer en peropératoire la bonne perméabilité et
l'efficacité du pontage.[43]. Le chirurgien peut éventuellement procéder à
l'occlusion de l'artère malade contenant l'anévrisme.
5. Résultats
L'histoire naturelle des anévrismes intracrâniens géants est pauvre, car elle
comporte un risque élevé de rupture et de morbi-mortalité, et justifie donc
souvent des stratégies curatives complexes et agressives qui sont résumées sur
Figure 3. Les patients atteints d'HSA ont des résultats moins bons avec des
anévrismes géants rompus que non rompus : dans le premier groupe, 61 % se
sont améliorés ou stables, 52 % ont eu de bons résultats (GOS 4–5) et 39 % sont
décédés ; dans le deuxième groupe, 82 % se sont améliorés ou sont stables, 84 %
ont eu de bons résultats et 8 % sont décédés[1]. D’après l’expérience des centres à
forte charge de travail, moins de la moitié des GIA se prêtent à une tonte directe
après exploration chirurgicale.[1]. Le recours à l’arrêt circulatoire par hypothermie
profonde n’est dédié qu’à des cas particuliers en raison de son taux cumulé élevé
de morbi-mortalité permanente (32 %).[44]. Par conséquent, le traitement indirect
du GIA inclippable avec la technique de pontage est progressivement devenu une
alternative plus acceptable. Il a également été démontré que la construction d'un
pontage avant le traitement chirurgical voire endovasculaire d'un AIG améliore le
pronostic fonctionnel et la survie des patients lorsqu'aucune option
endovasculaire ou chirurgicale sélective ou reconstructive n'est applicable.
[14]. Plusieurs séries ont été publiées montrant l'intérêt de ces
procédures avec des techniques de pontage conventionnelles ou
ELANA [5,15,17,20,24-26,31,45].Tableau 1résume les résultats obtenus
dans les plus grandes cohortes publiées à ce jour.
6. Conclusion
Tout d'abord, lors de la sélection d'un patient pour une procédure de
revascularisation pour le traitement d'un GIA, il est nécessaire de déterminer
quel type de pontage est le plus adapté (de protection ou de remplacement,
à faible ou haut débit, conventionnel ou non occlusif) et quels sites
anastomotiques seront choisis ainsi que le type de greffon donneur. Cette
prise de décision se fait en fonction de la faisabilité de la reconstruction de
l'artère principale, de la quantité de débit nécessaire au regard du bilan
hémodynamique préopératoire (DSA, BTO, IRM quantitative) et de la taille et
de la qualité des vaisseaux receveurs et donneurs. La technique non
occlusive ELANA offre une possibilité importante de réaliser le pontage sans
aucun temps d'occlusion de l'artère cérébrale receveuse. Les résultats
obtenus avec ces techniques se comparent favorablement à la mauvaise
histoire naturelle des GIA, en particulier pour les anévrismes de la circulation
antérieure.
Divulgation d'intérêt
Les auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêt concernant cet
article.
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