Annales d‘urologie – EMC Urologie 40 (2004) 139–148

d i s p o n i b l e e n l i g n e s u r w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m

j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / a n n d u r

Comment ponctionner un rein pour réaliser

une néphrolithotomie percutanée ?
How to operate kidney puncture in percutaneous
nephrolithotomy?
B. Makhoul a, M. Yatim b, J. Guinard b, R.-O. Fourcade a,*
a
Service d’urologie, centre hospitalier, 2, boulevard de Verdun, 89011 Auxerre cedex, France
b
Service de radiologie, centre hospitalier, 2, boulevard de Verdun, 89011 Auxerre cedex, France

MOTS CLÉS Résumé La chirurgie percutanée a permis de réduire la morbidité de la chirurgie ouverte liée
Rein ; aux calculs urinaires. Maîtrisée par l’urologue, elle peut bénéficier d’une collaboration radio-
Calcul ; chirurgicale au bloc opératoire. Le contrôle fluoroscopique reste la référence car c’est lui qui
Ponction transparenchy- permet le meilleur abord du fond du calice choisi. L’échographie sur des cavités non dilatées
est possible mais parfois difficile et le contrôle scanographique et la voie rétrograde sont d’uti-
mateuse ;
lisation plus rare. La technique de l’abord est alors personnalisée en fonction du patient
Trajet caliciel ;
(adulte, enfant), du calcul (abord simple ou multiple) et de la position du rein (eutopique ou
Radioprotection ; ectopique).
Asepsie ; © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Matériel adéquat et ex-
périence

Abstract Obtaining a precise percutaneous calyceal puncture gave way to the development of
KEYWORDS
percutaneous nephrolithotomy, one of the first micro-invasive techniques described in urology.
Kidney; Both radiologist and urologist can perform puncture, sometimes in a collaborative effort. How-
Calculum; ever, being followed by a true surgical procedure, it should be done in the O.R; perfect
Trans-parenchymatous knowledge of the procedure is mandatory for every urologist. Standard guidance uses a fluoro-
puncture; scopic C-arm device, only able to guide the needle precisely towards the apex of the chosen
Calyx; calyx. Moving the C-arm with cephalad tilting will provide 3-D imaging. Ultrasound guidance is
Radioprotection; an alternative, but might be difficult with non dilated upper tract. CT guidance and retrograde
Asepsy; puncture are rarely used. The access is to be adapted according to the patient (adult or child),
Adequate equipment; type of stone (single or multiple access), or kidney position (eutopic or ectopic). Direct ad
stable puncture entering the apex of the chosen calyx is a pre-requisite for easy and efficient
Expertise
subsequent nephrolithotomy.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteurcorrespondant.
Adresse e-mail : rfourcade@fc.horus-medical.fr (R.-O. Fourcade).

0003-4401/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.anuro.2006.02.001
140
Introduction
La chirurgie percutanée pour calcul rénal est née en 1976
avec Fernström.1 Elle est développée par Alken, Marberger
2
et Wickham3 en 1981 puis introduite en France par Le Duc
et Vallancien4 en 1983. Cette néphrolithotomie percutanée
a pour principe l’extraction des calculs rénaux à travers un
tunnel de néphrostomie créé par voie transcutanée permet-
tant ainsi le passage d’instruments endoscopiques suscepti-
bles d’extraire, de broyer ou de pulvériser les calculs.
Elle comprend trois temps essentiels : la ponction des
cavités rénales, la création du tunnel, la lithotritie propre-
ment dite et le drainage. La collaboration entre un radiolo-
gue interventionniste entraîné aux techniques d’abord per-
cutané et d’un urologue endoscopiste est la meilleure
garantie de succès. Néanmoins, tout urologue doit être
capable de maîtriser cette intervention.
Nous n’envisageons ici que la ponction des cavités réna-
les qui représente la première étape de la néphrolithotomie
percutanée et en conditionne la qualité.5 Cette ponction se
fait idéalement au bloc opératoire en respectant les condi-
tions d’asepsie requises pour toute intervention chirurgi-
cale. Elle doit permettre un accès direct cutanéorénal
adapté à la localisation et à la morphologie du calcul, tout
en limitant les lésions parenchymateuses rénales et évitant
celles des organes adjacents.
Une bonne connaissance de l’anatomie rénale et périré-
nale est primordiale pour l’application de cet abord percu-
tané des voies excrétrices supérieures.
Rappel anatomique6-11
Les reins sont appliqués sur la paroi abdominale postérieure,
en arrière du péritoine, l’un à droite l’autre à gauche du
rachis dorsolombaire. Leur forme est comparable à celle
d’un haricot. Ces organes sont allongés de haut en bas, apla-
tis d’avant en arrière et leur bord concave regarde en
dedans. Le grand axe de chaque rein n’est pas exactement
vertical, il est un peu incliné de haut en bas et de dedans en
dehors suivant ainsi l’orientation du psoas et faisant un
angle de 15° avec la ligne médiane (Fig. 1).
De plus, les reins ne sont pas dans un plan frontal, c’est-
à-dire que leur aplatissement n’est pas directement antéro-
postérieur : leur face antérieure regarde en avant et en
dehors et leur face postérieure regarde en arrière et en
dedans.
Les rapports postérolatéraux du parenchyme se font avec
la graisse péri- et pararénale postérieure, les muscles parié-
taux de l’abdomen, les éléments du gril costal, le dia-
phragme et les culs-de-sac pleuraux (Fig. 2).
Il n’y a en général pas d’interposition d’organes entre le
rein et la paroi postérieure. Toutefois, dans certaines situa-
tions, le côlon ascendant ou descendant peut déborder sur
la convexité, et plus rarement une languette hépatique ou
splénique peut venir s’interposer jusqu’au niveau de la par-
tie moyenne du rein, mais rarement au niveau du pôle infé-
rieur. Le procubitus peut favoriser ces empiètements et il
faut garder à l’esprit que la position des reins est très
variable en hauteur et parfois en rotation antéroposté-
rieure.
B. Makhoul et al.
La ligne de réflexion pleurale est un repère anatomique
fixe, le rein étant mobile par rapport à elle. Cette ligne de
réflexion croise la 12e côte au niveau des masses lombaires
(erector spinae), à environ 4 cm de l’extrémité interne de la
côte de telle sorte que la moitié externe de cette côte est
inférolatérale à cette limite. Par rapport à cette limite, le
rein droit, plus bas situé que le gauche, garde ses deux tiers
inférieurs situés en dessous de la réflexion pleurale, tandis
que le gauche voit son tiers inférieur seul dépasser la
réflexion pleurale.
Anatomie vasculaire
Chaque artère rénale se divise au voisinage du hile en deux
branches terminales principales, l’une antérieure ou pré-
pyélique, l’autre postérieure ou rétropyélique. Ces deux
branches se subdivisent plusieurs fois et la séparation entre
les deux territoires est indiquée sur la face externe du rein
par une ligne menée parallèlement au bord externe du rein,
à 1 cm en arrière de ce bord (ligne avasculaire de Brödel).
Les veines interlobulaires naissent à la surface du rein.
Elles se dirigent vers la base de la pyramide de Malpighi,
reçoivent d’autres réseaux veineux et donnent naissance
aux veines lobaires qui gagnent le sinus. À cet endroit, on
distingue un plan veineux antérieur prépyélique, un plan
postérieur rétropyélique et des veines intermédiaires qui
les unissent et qui passent dans les intervalles séparant les
calices. Ce sont ces veines qui saignent lorsque la ponction
est extracalicielle…
Anatomie excrétrice
Les voies d’excrétions du rein commencent dans le sinus
rénal par des tubes courts : les petits calices qui se jettent
dans des troncs collecteurs appelés grands calices. Ceux-ci
se réunissent pour former le bassinet. Seuls les petits calices
sont solidaires du parenchyme. Les grands calices et le bas-
sinet sont entourés de la graisse hilaire et impropres à l’éta-
blissement d’un trajet stable.
La disposition spatiale des calices est importante à
connaître.
En effet, les calices ne sont pas disposés dans un plan
strictement frontal par rapport à l’axe transversal du rein.
Les calices sont généralement pairs et arrangés de part
et d’autre du plan frontal des reins.9,11-13 Ainsi les calices
antérieurs sont disposés à 70° par rapport à ce plan frontal
et sont latéraux et les calices postérieurs le sont à 20° et
sont médiaux. Seuls les calices dorsaux à orientation posté-
rieure ou à la rigueur inférieure (médiorénal) peuvent être
retenus comme porte d’entrée intrarénale en raison de la
proximité du côlon (Fig. 3).
Technique : généralités
Abord percutané
L’efficacité et la sécurité de la néphrolithotomie percutanée
reposent en grande partie sur la qualité de l’abord transcu-
tané. Idéalement, et tenant compte de cette anatomie
endorénale et périrénale, l’accès percutané des cavités
pyélocalicielles doit se faire, tant que possible, par le calice
Comment ponctionner un rein pour réaliser une néphrolithotomie percutanée ? 141

Figure 1 Vue supérieure d’une coupe transverse des reins à la hauteur de L2 montrant l’angulation des reins de 30-50° par rap-
port au plan frontal.7

inférieur et postérieur au-dessous et latéralement à la 12e

côte en s’efforçant de viser la papille, tout en gardant un
axe le plus proche possible de l’axe de la tige calicielle.
Cet abord va permettre de travailler dans le calice inférieur,
le bassinet et le calice supérieur. Il ne donne toutefois pas
accès au calice moyen ou aux petits calices supérieurs. Pour
ces indications particulières, on peut être amené à aborder
directement les calices moyens ou supérieurs qui permet-
tent aussi d’avoir une meilleure approche de la jonction
pyélo-urétérale et de l’uretère supérieur. Cet accès supra-
costal est souvent transpleural.
Dès qu’un tel abord « atypique » est envisagé, une tomo-
densitométrie (TDM) préopératoire, si besoin en procubitus,
est recommandée pour préciser les rapports anatomiques de
la voie d’abord.

Choix de la technique de repérage

Le repérage des cavités pyélocalicielles peut être radiosco-

Figure 2 Rapports des reins. La plèvre et le poumon sont à
considérer lors de la planification d’une néphrolithotomie per-
cutanée. (D’après8). 1. Côtes (10e, 11e, 12e) ; 2. poumon ; 3.
plèvre ; 4. diaphragme ; 5. surrénale ; 6. rein.
pique ou échographique et dépend à la fois des habitudes de
l’opérateur et du matériel dont il dispose.10,14 De toute
manière, si la voie excrétrice n’est pas dilatée, une dilata-
tion préalable de cette dernière facilite considérablement
l’abord. Elle peut être réalisée par ponction directe du bas-
sinet après opacification par voie veineuse ou repérage
échographique, mais le plus souvent par voie rétrograde
après montée de sonde urétérale qui a pour avantage d’oc-
clure partiellement, voire totalement si on utilise un ballon-

Figure 3 La zone d’impact idéale se situe en arrière de la convexité du rein, dans l’axe du calice-cible, à la jonction des deux
systèmes vasculaires antérieur et postérieur, soit à environ 70° du plan frontal médiorénal.
142 B. Makhoul et al.

net, l’uretère. Ce n’est que très exceptionnellement, lors-

qu’on souhaite viser un calice très précis, que la ponction
est faite avec l’aide d’une scanographie hélicoïdale.

Technique de ponction proprement dite

Après avoir obtenu un consentement éclairé du patient,

s’être assuré de l’absence de trouble de la coagulation, et
réalisé une antibioprophylaxie, la ponction est réalisée dans
le service de radiologie, ou, mieux, au bloc opératoire. Le
matériel nécessaire est préparé, aiguille 18 G, divers fils
guides (droits hydrophiles, en J, à âme fixe ou mobile), pro-
duit de contraste et seringues, set de dilatateurs ou ballon-
net de dilatation, et gaines d’Amplatz de calibre 28 et 30.

Notre technique de référence :

abord antégrade sous contrôle radioscopique

Cet abord représente pour de nombreux opérateurs la tech-

nique de référence.8,11,15 Il est idéalement fait sous anes-
thésie générale, mais peut être réalisé, à condition d’une
bonne coopération du patient, avec une anesthésie péridu-
rale.
L’intervention commence par une cystoscopie permet-
tant ainsi de réaliser une urétéropyélographie rétrograde
(UPR) et la montée d’une sonde urétérale de gros calibre
(8 ou 9 F) qui sera poussée jusqu’au calice supérieur et
fixée temporairement.8,11,15 La sonde urétérale sert à per-
fuser du contraste teinté par du bleu de méthylène pour
opacifier et distendre le système pyélocaliciel.
Le patient est alors placé en procubitus strict sur une
table opératoire en position telle que la totalité du rein et
le haut uretère puissent être visualisés en scopie. Les points
d’appui sont protégés et la cage thoracique dégagée
(Fig. 4).
Une fois le malade bien en place, l’opérateur et son aide,
portant protège-thyroïde et tablier de plomb sous leur
casaque, ainsi qu’éventuellement lunettes de protection,
procèdent à l’asepsie du champ opératoire. Des gants anti-
radiations peuvent être utiles, mais ils ne possèdent pas les
qualités de souplesse des gants chirurgicaux et peuvent
gêner les opérateurs. En leur absence, ils devront prendre
garde à tenir les mains hors du champ de l’amplificateur
de brillance.
Un simple arceau de scopie avec amplificateur de bril-
lance suffit pour toute l’intervention. Il est mis en place
avec son générateur sous la table, et son amplificateur le
plus proche possible du patient afin d’assurer une moindre
diffusion des rayons X. Le faisceau sera diaphragmé dès que
la ponction sera faite et l’opérateur utilisera des coups de
pédale brefs et répétés plutôt qu’une scopie continue, sauf
pour le suivi du trajet de l’aiguille.
L’opacification in situ des voies excrétrices supérieures
est alors réalisée à travers la sonde urétérale par instillation
sous légère hyperpression du produit de contraste teinté de
bleu de méthylène.6,12
Cette opacification permet de mieux identifier les calices
et donc repérer la cible calicielle qui sera le calice postéro-
inférieur. Le point d’entrée cutané de la ponction du rein se
situe dans la région lombaire postérolatérale en dessous de
l’extrémité de la 12e côte, se situant dans un carré de
Figure 4 Le patient est en procubitus. Le thorax et les diffé-
rents points d’appui sont protégés. D’après8. 1. Anesthésiste ;
2. appui-bras ; 3. protection des points d’appui.
5 × 5 cm dont les limites antérieure et inférieure sont la
crête iliaque et la ligne axillaire postérieure. Le trajet est
choisi de sorte à être le plus direct entre l’orifice cutané et
le fond du calice choisi (Fig. 5).
Sous contrôle scopique continu, l’arceau étant placé ver-
ticalement, l’aiguille est suivie, dirigée à environ 20° d’in-
clinaison vers le sol. Le côlon est repéré par ses clartés
gazeuses et le contact du parenchyme rénal est reconnu
par le déplacement en bloc du rein. Le « toucher caliciel »
s’identifie par la déformation élective de la papille cible
(bull’s eye sign).8,16 Si le calice est pénétré, le liquide
bleuté fait irruption par l’aiguille et le temps de la ponction
est terminé. Si du sang veineux apparaît à l’ablation du
mandrin, une veine péricalicielle a été ponctionnée en
avant ou en arrière du calice, mais proche de lui. Si la ponc-
tion est blanche, la distance dans le plan antéropostérieur
est plus grande.
Il n’est pas conseillé à ce stade d’injecter du produit de
contraste, même dilué, car toute extravasation interfère
avec les prochaines tentatives de ponctions. On peut s’aider
de l’injection de 3 à 5 ml de sérum physiologique pour éva-
cuer quelques débris bloquant la canule.17
Pour déterminer le site de la ponction dans cet axe, il
suffit de donner à l’amplificateur de brillance une inclinai-
son céphalique de 30°. La nouvelle image retrouve l’aiguille
entre le calice et le pôle supérieur en cas de ponction anté-
rieure et entre le calice et le pôle inférieur en cas de ponc-
Comment ponctionner un rein pour réaliser une néphrolithotomie percutanée ?
Figure 5 Zone d’entrée de l’aiguille de ponction dans un
carré de 5 × 5 cm entre la ligne axillaire postérieure et la
crête iliaque.
tion postérieure. Ceci nous permet de réajuster notre nou-
velle tentative de ponction (Fig. 6).18 L’aiguille sera alors
sortie de quelques centimètres, pour être à nouveau extra-
rénale, car une nouvelle entrée parenchymateuse est néces-
saire.
Cette nouvelle ponction se fera après avoir rétabli l’am-
plificateur de brillance en position verticale, ce qui permet
de contrôler l’avancée de l’aiguille et d’éviter, soit une
entrée oblique au-delà de la papille, qui ne permettrait
pas d’assurer un trajet stable avec fuite dans le hile, soit
Figure 6 Bascule céphalique de l’amplificateur. a : le rayon perpendiculaire superpose l’aiguille et le calice ; b : ponction ven-
trale, le rayon céphalique montre l’aiguille entre le calice et le pôle supérieur ; c : ponction dorsale, le rayon céphalique montre
l’aiguille entre le calice et le pôle inférieur.
143
de transpercer les cavités. Des mouvements imprimés à l’ai-
guille permettront de s’en assurer : si l’aiguille de ponction
sort de la projection calicielle quand on la bascule, il y a
fausse route. En revanche, si elle entraîne le calice dans
son déplacement, le trajet est bon (Fig. 7).
Une entrée papillaire ou juxtapapillaire est excellente.
Elle confère au futur tunnel un très bon trajet parenchy-
mato-calico-pyélique, évite au mieux le risque hémorra-
gique et limite les fuites du liquide d’irrigation (Fig. 8).
La perfusion par la sonde urétérale est alors arrêtée et
un prélèvement d’urines pour étude bactériologique est
fait.
Une fois l’aiguille bien placée dans les cavités rénales, on
introduit sous contrôle scopique un guide souple de 0,038
dans le bassinet qui sera idéalement enroulé, soit dans le
calice supérieur, soit introduit dans l’uretère. La dilatation
du trajet cutanéocaliciel est alors réalisée par des dilata-
teurs coaxiaux métalliques ou par un ballonnet, et une
gaine d’Amplatz de calibre supérieur à celui du néphroscope
est mise en place, permettant ainsi de conserver le fil guide
initial, et d’assurer une faible pression hydraulique intraré-
nale durant l’intervention.
Variantes
De positionnement
Certains opérateurs mettent leurs patients dans une position
de procubitus latéral le côté à ponctionner étant surélevé
avec une inclinaison d’environ 20 à 30°.10,11,16,19 Il faut
alors caler solidement le patient. D’autres ont aussi réalisé
des néphrolithotomies percutanées en décubitus dorsal,20,21
144
Figure 7 A. L’aiguille de ponction sort de la projection cali-
cielle quand on la bascule : il y a fausse route. B. L’aiguille de
ponction entraîne le calice dans son déplacement : bon trajet.
Figure 8 Abord caliciel percutané. A. Abord transpapillaire.
B. Abord latéropapillaire.
le flanc étant alors soulevé de 20-30° par rapport à l’hori-
zontale, ce qui latéralise encore plus les calices postérieurs
qui deviennent presque parallèles à la table opératoire.
B. Makhoul et al.
D’opacification
L’opacification/dilatation peut aussi être faite par ponction
directe du bassinet avec urographie intraveineuse ou écho-
graphie s’il est impossible de monter une sonde urétérale.
Occasionnellement, on peut réaliser une pyélographie à
l’air. Celui-ci étant plus léger que l’urine ou le produit de
contraste, il identifie les calices postérieurs en premier
chez le patient en procubitus.
De ponction
Le calice approprié est repéré sous contrôle fluoroscopique
dans le plan vertical et l’arceau est alors basculé de 20 à
30° selon l’axe longitudinal de la table, en utilisant sa rota-
tion vers le rein à ponctionner. Le point d’entrée cutané en
regard est marqué (Fig. 9).22
La ponction est alors réalisée avec l’arceau en position
de rotation, ce qui met l’axe scopique en face du fond des
calices postérieurs.
Autres possibilités techniques
Ponction échoguidée
des cavités rénales6,9,13,14,16,19
L’accès échoguidé est réalisable en procubitus, en décubitus
latéralisé, voire avec le patient assis en tournant le dos au
chirurgien.
L’échographie en temps réel étudie le rein et l’espace
périrénal avec une évaluation parenchymateuse, pyélocali-
cielle ainsi que les mouvements des différentes structures
interposées et le trajet théorique de la ponction. L’appro-
che est latérale à travers l’épaisseur parenchymateuse.
Cet accès échoguidé est indiqué9,13 lorsque l’opacifica-
tion endovasculaire ou les contrôles scopiques sont imprati-
cables ou à éviter (grossesse, allergie, sténose infranchis-
sable de l’uretère, insuffisance rénale aiguë ou chronique).
L’hyperdiurèse préalable est souhaitable.
Toutefois, la ponction élective d’un calice peu dilaté
reste très difficile, voire aléatoire, ce qui explique que
dans certains cas de cibles exiguës, l’opérateur peut avoir
quelques difficultés à pénétrer dans le bon calice, le repé-
rage échographique n’étant pas d’une précision millimé-
trique. On applique donc la technique en double ponction
avec un premier abord échographique permettant un accès
aux cavités pyélocalicielles qui seront opacifiées à travers
celui-ci. Ainsi, l’aiguille de ponction est introduite dans le
guide de ponction de la sonde échographique, son extrémité
peut être abrasée pour la rendre plus échogène. Le pointillé
sur l’écran indiquant le trajet de la ponction est orienté vers
le calice. L’aiguille est progressivement poussée vers celui-
ci. Cette progression est suivie en temps réel et le trajet
modifié éventuellement.
Une fois dans les cavités, celles-ci seront opacifiées
12,13,15
avec du contraste seul ou du contraste avec de l’air
ou CO2 et une nouvelle ponction est réalisée sous contrôle
scopique si l’entrée n’est pas parfaitement dans le fond
caliciel. Le reste de la technique rejoint les étapes décrites
préalablement.
Comment ponctionner un rein pour réaliser une néphrolithotomie percutanée ? 145

Figure 9 A. Quand le C-arm est verticalisé, l’aiguille peut être avancée de façon plus contrôlée vers le système pyélocaliciel.
B. Initialement, l’aiguille et le C-arm font un angle de 30° avec la verticale. D’après8.

Ponction sous guidage scanographique5,23,24
Très peu d’articles traitent le recours à la TDM pour la créa-
tion de l’accès lors d’une néphrolithotomie percutanée. Elle
nécessite en effet un transport du malade après mise en
place de la néphrostomie.
Elle peut cependant être très utile en cas d’ectopie
rénale, de reins fusionnés, de côlon rétrorénal ou d’abord
supracostal pour des calculs caliciels supérieurs complexes.
Néphrostomie percutanée rétrograde8,11,15,25-29
Les techniques percutanées par voie rétrograde pour le trai-
tement des lithiases complexes ont été décrites en 198325,26
pour simplifier l’accès des systèmes non dilatés par l’urolo-
gue qui connaît bien la technique du cathétérisme rétro-
grade.
L’accès rénal rétrograde transcutané peut se faire avec
le Lawson ou le Hawkins–Hunter system. Il s’agit d’un cathé-
térisme sélectif rétrograde du calice cible par une sonde
urétérale guidée par un guide à bout tranchant qui permet
de ponctionner de l’intérieur vers l’extérieur le système
caliciel, le parenchyme, les muscles, les fascias et la peau
créant ainsi un abord rénocutané (Fig. 10).
Plusieurs auteurs préfèrent cette technique dans la prise
en charge de lithiases complexes avec des reins hypermobi-
les, mal rotés ou mal positionnés (rein en « fer à cheval »,
rein pelvien).27,28 Un abord combiné antégrade et rétro-
grade utilisant une gaine urétérale et un urétéroscope sou-
ple a été décrit pour les cas complexes.15,29,30
Ponction « aveugle » des cavités rénales
Cette ponction aveugle est indiquée lorsque l’opacification
rétrograde ou par voie veineuse n’est pas possible avec
146
indisponibilité du matériel échographique, et n’est donc
rappelée que pour mémoire.31
Mac Dougall vise le bassinet avec une aiguille 22 G en
ponctionnant verticalement à 1,5 cm latéralement par rap-
port au corps de la première vertèbre lombaire et au psoas,
juste en dessous de la 12e côte.
Chien et al.31 ont décrit une ponction aveugle à travers
un triangle lombaire limité en haut par la 12e côte et le
grand dorsal, latéralement par le muscle transverse et
l’oblique externe et à l’intérieur par le muscle sacrospinal
et le carré des lombes. Une aiguille de 18 G est introduite à
travers cette région, orientée de 30° vers la tête jusqu’à
une profondeur de 5 cm. L’aiguille est ressortie avec une
aspiration douce et continue à la seringue, l’accès au bassi-
net étant confirmé par le recueil d’urines.
Cet accès initial n’est pas optimal et constitue seulement
un premier temps d’opacification-dilatation pour une ponc-
tion de bonne qualité.
Figure 10 Accès rétrograde sous contrôle scopique : le guide
de ponction est avancé le long d’un cathéter et poussé à tra-
vers le calice, le parenchyme rénal et la paroi abdominale.
B. Makhoul et al.
Cas particuliers
Abord percutané par voie intercostale32-35
L’accès intercostal est indiqué dans les calculs coralliformes
complets et dans les calculs complexes rénaux et de l’ure-
tère proximal.34
L’accès caliciel supérieur nécessite souvent une ponction
au-dessus de la 12e côte et plus rarement au-dessus de la
11e, voire la 10e côte. La ponction doit se faire le long du
bord supérieur de la côte inférieure pour éviter la lésion du
pédicule intercostal.
Les mêmes principes que ceux de l’abord sous-costal
s’appliquent à cette voie.
Les risques de l’abord intercostal sont représentés par les
lésions intrathoraciques pleurales et parenchymateuses ainsi
qu’un pourcentage légèrement plus élevé de lésions hépa-
tique et splénique.5
Pour diminuer la morbidité de cette approche, Karling et
Smith ont décrit une technique de déplacement caudal du
rein 8,36: une gaine d’Amplatz placée au niveau d’un calice
moyen ou inférieur permet d’abaisser le pôle supérieur du
rein au-dessous de la 12e côte permettant ainsi d’aborder
le calice supérieur par voie sous-costale.
D’autres ont utilisé la thoracoscopie32 permettant ainsi
d’orienter l’aiguille de ponction et d’éviter les lésions
parenchymateuses pulmonaires.
Chirurgie percutanée et rein
en « fer à cheval »5,37-40
Le rein en « fer à cheval » associe une anomalie de rotation
et d’ectopie avec une fusion des deux pôles inférieurs des
reins avec un isthme en face du 4e disque intervertébral
lombaire antérieur par rapport aux vaisseaux iliaques primi-
tifs. La lithiase en est une complication fréquente.
L’orientation spatiale des calices et des vaisseaux rend
l’accès percutané assez facile puisque les vaisseaux sont
internes et les calices sont postérieurs. La reconstruction
scanographique s’avère très efficace dans ce domaine.
La ponction est plus verticale avec un point d’entrée plus
bas situé. De même, la dilatation du trajet est plus diffici-
lement suivie en scopie en raison de la ponction verticale.
Toutefois, en raison de la malrotation du rein, le bassinet se
trouve relativement en profondeur par rapport au point de
ponction nécessitant l’utilisation de gaines d’Amplatz et
d’endoscopes assez longs.
Il a même été décrit avec succès un abord percutané
transpéritonéal sous guidage laparoscopique pour calcul
récidivant d’un calice isthmique.40
Néphrolithotomie percutanée chez les obèses5,41,42
Il est très important chez cette catégorie de patient d’avoir
une mesure fiable, par échographie ou scanner, de la dis-
tance peau-calcul, le matériel classique standard pouvant
être insuffisamment long.
Les indications de cette chirurgie sont les échecs de
lithotritie, voire les cas où la lithotritie est impossible et
les lithiases supérieures ou égales à 2 cm.
Comment ponctionner un rein pour réaliser une néphrolithotomie percutanée ?
Deux procédés ont été décrits pour faire face à un calcul
situé trop en profondeur pour être atteint par les instru-
ments standards :42
● réalisation d’une incision cutanéograisseuse jusqu’au fas-
cia permettant ainsi d’enfoncer la gaine d’accès et le
néphroscope et de raccourcir de quelques centimètres
la distance peau-calcul préalablement établie ;
● une technique en deux temps avec mise en place d’une
néphrostomie percutanée et utilisation 1 semaine plus
tard d’un cystoscope souple de plus grande longueur
que les instruments rigides.
Néphrolithotomie percutanée dans les diverticules
caliciels43,44
La néphrolithotomie percutanée est le traitement de choix
pour les lithiases symptomatiques dans les diverticules cali-
ciels et ce depuis les bons résultats décrits en 1984 par
Reddi et al.
Les diverticules postérieurs sont ponctionnés directe-
ment sous repérage précis par amplificateur de brillance
biplan ou arceau, avec le calcul comme repère. Le fil
guide est passé à travers le rétrécissement infundibulaire,
sinon il faut se contenter de l’enrouler dans le diverticule,
ce qui laisse une marge de sécurité étroite pour les manœu-
vres de dilatation. Lorsque les diverticules sont dans des
calices antérieurs, inaccessibles facilement par une ponc-
tion, l’accès peut être réalisé directement à travers une
ponction en Y, indirectement à travers un calice adjacent
permettant ainsi d’aborder le diverticule par voie endoré-
nale ou encore assisté par cœlioscopie.45 Le reste de l’inter-
vention est identique à la néphrolithotomie percutanée
classique avec dilatation du trajet, extraction du calcul, ful-
guration de la paroi diverticulaire et dilatation de son col-
let.
Néphrolithotomie percutanée
chez les enfants5,39,46-49
La technique est identique et ne diffère que par la taille des
instruments utilisés, toutes les règles énoncées ci-dessus
restant applicables.
La première série pédiatrique de chirurgie percutanée a
été rapportée par Woodside et al. en 1985 et en 1997, Ellal
et Jackman ont décrit l’utilisation d’accès miniaturisé pour
néphrolithotomie percutanée chez l’enfant avec une très
faible morbidité et qui semble moins importante que celle
de la technique standard.
Conclusion
La ponction proprement dite expose aux risques d’hémorra-
gie et de perforation d’organes (plèvre, côlon, foie et rate)
dont la prise en charge est « simple » si cet incident est
immédiatement reconnu.
La situation se complique énormément lorsque la dilata-
tion se poursuit le long d’un accès inadéquat nécessitant
alors une prise en charge agressive et lourde. Ainsi, aucune
147
dilatation ne doit être entreprise avant d’avoir un trajet sûr
et optimal.
Références
1. Fernström I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy: a new
extraction technique. Scand J Urol Nephrol 1976;10:257–9.
2. Alken P, Hutschenreiter G, Günter R, Marberger M. Percuta-
neous stone manipulation. J Urol 1981;125:463–6.
3. Wickham JE, Kellett MJ. Percutaneous nephrolithotomy. Br J
Urol 1981;53:297–9.
4. Le Duc A, Cariou G, Cortesse A, Teillac P. La chirurgie rénale
percutanée; analyse de cent cas de nephrolithotomie percuta-
née. Ann Urol (Paris) 1984;18:381–5.
5. Skolarikos A, Alivizatos G, De La Rosette JJ. Percutaneous
nephrolithotomy and its legacy. Eur Urol 2005;47:22–8.
6. Hruby W. Interventional uroradiology. Curr Opin Radiol 1989;1:
290–2.
7. Sampaio FJ. Renal anatomy, endourologic considerations. Urol
Clin North Am 2000;27:585–607.
8. McDougall EM, Liatsikos EN, Dinlec CZ, Smith AD. Percutaneous
approaches to the upper urinary tract. In: Campbell’s Urology.
Philadelphia: WB Saunders; 2002.
9. Montanari E, Serrago M, Esposito N, Del Nero A, Zanetti G, Trin-
chieri A, et al. Ultrasound-fluoroscopy guided access to the
intrarenal excretory system. Ann Urol (Paris) 1999;33:168–81.
10. Joffre F, Tregant P, Rousseau H. Radiologie interventionnelle
urinaire des voies excrétrices supérieures. Encycl Méd Chir
(Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie,
34-350-A-10, 1995 : 14p.
11. Irby PB, Schwartz BF, Stoller ML. Percutaneous access techni-
ques in renal surgery. Tech Urol 1999;5:29–39.
12. Dyer RB, Regan JD, Kavanagh PV, Khatod EG, Chen MY,
Zagoria RJ. Percutaneous nephrostomy with extensions of the
technique: step by step. Radiographics 2002;22:503–25.
13. Zagoria RJ, Dyer RB. Do’s and don’t’s of percutaneous nephros-
tomy. Acad Radiol 1999;6:370–7.
14. Le Duc A, Desgrandchamps F, Cortese A, Cussenot O, Teillac P.
Chirurgie percutanée du rein pour lithiase. Encycl Méd Chir
(Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales – Urologie-Gyné-
cologie, 41-090-B, 1999 : 14p.
15. Landman J, Venkatesh R, Lee DI, Rehman J, Ragab M, Darcy M,
et al. Combined percutaneous and retrograde approach to sta-
ghorn calculi with application of the ureteral access sheath to
facilitate percutaneous nephrolithotomy. J Urol 2003;169:64–7.
16. Dyer RB, Assimos DG, Regan JD. Update on interventional uro-
radiology. Urol Clin North Am 1997;24:623–50.
17. Banner MP, Stein EJ, Pollack HM. Technical refinements in per-
cutaneous nephroureterolithotomy. AJR Am J Roentgenol
1985;145:101–7.
18. Fourcade RO, Guinard J. Calyceal puncture for nephrolithotomy
using unidimensional x-ray unit. Urology 1987;19:80–1.
19. Barbaric ZL. Percutaneous nephrostomy for urinary tract obs-
truction. AJR Am J Roentgenol 1984;143:803–9.
20. Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy MR, El-Kappany HA. Percuta-
neous nephrolithotomy in the supine position: technical aspects
and functional outcome compared with the prone technique.
Urology 2002;60:388–92.
21. Valdivia Uria JG, Valle Gerhold J, Lopez Lopez JA, Villarroya
Rodriguez S, Ambroj Navarro C, Ramirez Fabian M, et al. Tech-
nique and complications of percutaneous nephroscopy: expe-
rience with 557 patients in the supine position. J Urol
1998;160(6Pt1):1975–8.
22. Patel U, Hussain FF. Percutaneous nephrostomy of nondilated
renal collecting systems with fluoroscopic guidance: technique
and result. Radiology 2004;233:226–33.
148
23. Christopher SNG, Herts BR, Streem SB. Percutaneous access to
upper pole renal stones: role of prone 3-dimensional CT in ins-
piratory and expiratory phases. J Urol 2005;173:124–6.
24. Matlaga BR, Shah OD, Zagoria RJ, Dyer RB, Streem SB,
Assimos DG. Computerized tomography guided access for per-
cutaneous nephrostolithotomy. J Urol 2003;170:45–7.
25. Lawson RK, Murphy JB, Taylor AJ, Jacobs SC. Retrograde
method for percutaneous access to kidney. Urology 1983;22:
580–2.
26. Hunter PT, Hawkins IF, Finlayson B, Nanni G, Senior D. Hawkins-
Hunter retrograde transcutaneous nephrostomy: a new tech-
nique. Urology 1983;22:583–7.
27. Mokulis JA, Peretsman SJ. Retrograde percutaneous nephroli-
thotomy using the Lawson technique for management of com-
plex nephrolithiasis. J Endourol 1997;11:125–30.
28. Bloom LS, Nieh PT. Retrograde nephrostolithotomy in manage-
ment of complex renal calculi. J Urol 1991;145:706–9.
29. Grasso M, Lang G, Taylor FC. Flexible ureteroscopically assisted
percutaneous renal access. Tech Urol 1995;1:39–43.
30. Leal JJ. Percutaneous removal of renal and ureteral stones with
and without concomitant transurethral manipulation by a uro-
logist using antegrade and retrograde techniques without a
radiologist’s assistance. J Urol 1988;139:1184–7.
31. Chien GW, Bellman GC. Blind percutaneous renal access. J
Endourol 2002;16:93–6.
32. Finelli A, Honey RJ. Thoracoscopy-assisted high intercostals
percutaneous renal access. J Endourol 2001;15:581–5.
33. Forsyth MJ, Fuchs EF. The supracostal approach for percuta-
neous nephrostolithotomy. J Urol 1987;137:197–8.
34. Young AT, Hunter DW, Castraneda-Zuniga WR, Hulbert JC, Lange
P, Reddy P, et al. Percutaneous extraction of urinary calculi: use
of the intercostal approach. Radiology 1985;154:633–8.
35. Stening SG, Bourne S. Supracostal percutaneous nephrolitho-
tomy for upper pole caliceal calculi. J Endourol 1998;12:359–
62.
36. Karlin GS, Smith AD. Approaches to the superior calyx: renal
displacement technique and review of options. J Urol
1989;142:774–7.
B. Makhoul et al.
37. Janetschek G, Kunzel KH. Percutaneous nephrolithotomy in
horseshoe kidneys: applied anatomy and clinical experience.
Br J Urol 1998;62:117–22.
38. Jones DJ, Wikham JE, Kellett MJ. Percutaneous nephrolitho-
tomy for calculi in horseshoe kidneys. J Urol 1991;145:481–3.
39. Raj GV, Auge BK, Weizer AZ, Denstedt JD, Watterson JD,
Beiko DT, et al. Percutaneous management of calculi within
horseshoe kidneys. J Urol 2003;170:48–51.
40. Maheshwari PN, Bhandarkar DS, Shah RS, Andankar MG,
Saple AL. Laparoscopy-assisted transperitoneal percutaneous
nephrolithotomy for recurrent calculus in isthmic calyx of hor-
seshoe kidney. J Endourol 2004;18:858–61.
41. Carson CC, Danneberger JE, Weinerth JL. Percutaneous lithotri-
psy in morbid obesity. J Urol 1988;139:243–5.
42. Giblin JG, Lossef S, Pahira JJ. A modification of standard per-
cutaneous nephrolithotripsy technique for the morbidly obese
patient. Urology 1995;46:491–3.
43. Ferreire JM, Gaston R, Piedchaud T, Carles J, Le Guillou M. Trai-
tement des lithiases intra-diverticulaires pyélo-calicielles. Ann
Urol (Paris) 1987;21:293–5.
44. Donnellan SM, Harewood LM, Webb DR. Percutaneous manage-
ment of caliceal diverticular calculi: technique and outcome. J
Endourol 1999;13:83–8.
45. Brunet P, Meria P, Mahe P, Danjou P. Laparoscopically assisted
percutaneous nephrolithotomy for the treatment of anterior
calyceal diverticula. BJU Int 2000;86:1088–9.
46. Woodside JR, Stevens GF, Stark GL, Borden TA, Ball WS. Percu-
taneous stone removal in children. J Urol 1985;134:1166–7.
47. Duchinski JW, Plaire JC, Lingeman JE. PCNL in the pediatric
population. J Endourol 1997;11:S133.
48. Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, Docimo SG. Percutaneous
nephrolithotomy in infants and preschool age children: expe-
rience with a new technique. Urology 1998;52:697–701.
49. Traxer O. Technique, indications et résultats de la néphrolitho-
tomie « mini-percutanée ». Prog Urol 2002;12:1–7.