Vous êtes sur la page 1sur 13

 44-130

Voies d’abord du rachis cervical


P. Guérin, S. Luc, A. Benchikh el Fegoun, O. Gille, J.-M. Vital

L’abord du rachis cervical peut être réalisé par des voies antérieures ou postérieures. Le choix de ces voies
est guidé par la pathologie à traiter, l’étendue des lésions et les habitudes des équipes chirurgicales. La
voie postérieure est simple et directe. Elle permet d’aborder les arcs postérieurs. Elle pose cependant les
problèmes de l’installation, de l’infection du site opératoire. Les voies antérieures sont actuellement les
plus utilisées. Elles posent cependant des problèmes variés en fonction des niveaux vertébraux exposés.
La voie transorale permet un abord direct du corps de l’axis, mais présente des indications limitées.
La voie pré-sterno-cléido-mastoïdienne est le plus souvent utilisée pour exposer le rachis cervical infé-
rieur. Elle permet de plus un abord du rachis cervical supérieur dans sa portion sushyoïdienne. Elle pose
cependant le problème de risque de lésion du nerf laryngé inférieur principalement au niveau C7-T1. Les
voies rétro-sterno-cléido-mastoïdienne, pré-sterno-cléido-mastoïdienne antérolatérale, pré-sterno-cléido-
mastoïdienne rétrovasculaire permettent d’aborder la face antérolatérale du rachis cervical et l’artère
vertébrale homolatérale.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Abord chirurgical du rachis cervical supérieur ; Abord chirurgical du rachis cervical inférieur ;
Voie antérieure ; Voie postérieure

Plan  Voies antérieures du rachis


■ Voies antérieures du rachis cervical 1 cervical
Abord transoral de la charnière occipitocervicale 1
Voie d’abord pré-sterno-cléido-mastoïdienne prévasculaire 4 Abord transoral de la charnière
Abord pré-sterno-cléido-mastoïdien prévasculaire et antérolatéral 6 occipitocervicale
Abord pré-sterno-cléido-mastoïdien rétrovasculaire 7
Voie rétro-sterno-cléido-mastoïdienne 8 Rappels anatomiques
Complications communes aux voies antérieures 10 Le rachis cervical supérieur se situe juste en arrière de la paroi
■ Voie postérieure du rachis cervical 10 postérieure de l’oropharynx. La face antérieure de l’odontoïde et
Rappels anatomiques 10 du corps de la deuxième vertèbre cervicale sont situées 10 cm
Installation 11 en arrière de l’orifice buccal. Entre la cavité buccale et le rachis
Décubitus ventral 11 est interposée la paroi postérieure de l’oropharynx. On retrouve
Position latérale 11 ensuite un plan muqueux, un plan musculoaponévrotique et les
Abord du rachis 11 muscles prévertébraux. La voie transorale est une voie directe [1] .
Complications 12 Sur une coupe sagittale (Fig. 1), on note que, bouche ouverte, cette
Fermeture 12 voie permet un accès du tiers inférieur du clivus (en refoulant le
■ Conclusion 12 voile du palais) au disque intervertébral C2-C3 (en refoulant la
langue). Le bord médial des articulaires C1-C2 se situe entre 7,5 et
10 mm de la ligne médiane. Les artères vertébrales sont situées à
25 mm de cette même ligne (Fig. 2). On retrouve plus latéralement
l’espace sous-parotidien postérieur où cheminent l’artère carotide
interne, la veine jugulaire interne, le ganglion cervical supérieur
et les quatre derniers nerfs crâniens (IX/X/XI/XII). L’idéal est donc
de ne pas dépasser la ligne médiane de 20 mm (Fig. 3).

EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 1


Volume 7 > n◦ 3 > septembre 2012
Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0467(12)53820-1
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
44-130  Voies d’abord du rachis cervical

Figure 3. Rapports transversaux.

anti-infectieuse comprend la réalisation de bains de bouche répé-


tés les trois jours qui précèdent la chirurgie, associée à une
Figure 1. Voie d’abord transorale. Coupe sagittale. 1. Paroi pharyngée ; antibioprophylaxie préopératoire. La désinfection buccale est
2. ligament de l’apex ; 3. arc antérieur C1 ; 4. ligament transverse. répétée pendant une quinzaine de minutes après l’installation du
patient.

Anesthésie et installation du patient


L’intubation est réalisée à l’aide d’une sonde armée nasale
ou buccale qui est fixée d’un côté à la table opératoire. Lors
d’une intubation buccale, la sonde peut être maintenue entre
l’abaisse-langue et l’arcade dentaire inférieure. La trachéotomie
n’est pas obligatoire dans ce type d’abord. Elle est habituellement
réservée pour les patients atteints de graves troubles respira-
toires préopératoires nécessitant une assistance ventilatoire post-
opératoire prolongée. Une sonde nasogastrique est mise en place
et est maintenue entre 3 et 8 jours après la réalisation de la
chirurgie. Les perfusions et le matériel d’anesthésie sont instal-
lés à l’extrémité caudale du patient. Le patient est installé en
décubitus dorsal avec la tête en extension. La tête est de plus
positionnée sur une gélose et les yeux sont protégés. Un contre-
appui est positionné sous les pieds afin d’éviter le glissement du
patient lors de la mise en position proclive de 10◦ à 20◦ (qui per-
met une diminution du saignement épidural). L’amplificateur de
brillance est placé à la tête et peut être inclus dans le champ
opératoire. Des protège-dents sont positionnés afin d’éviter toute
lésion des arcades dentaires supérieure et inférieure lors de la
chirurgie. Un écarteur autostatique type Crockard est positionné
Figure 2. Abord transoral. Coupe transversale en regard de C1. et un abaisse-langue est ensuite fixé sur cet écarteur. Il est
1. Langue ; 2. paroi pharyngée ; 3. aponévrose cervicale profonde ; impératif de s’assurer l’absence de compression de la langue
4. ligament longitudinal ventral ; 5. ligament alaire ; 6. dent ; 7. ligament entre l’abaisse-langue, d’une part, et l’arcade dentaire inférieure,
transverse ; 8. atlas ; 9. ganglion cervical supérieur ; 10. artère carotide d’autre part.
interne ; 11. veine jugulaire interne ; 12. artère vertébrale ; 13. moelle La luette peut être soulevée grâce à un fil de suture fixé sur une
cervicale. pince ou fixée à une sonde nasale qui est secondairement tirée et
permet une ascension de la luette vers le nasopharynx. Le palais
mou et les piliers de l’oropharynx sont réclinés par des valves
Indications spécifiques qui se fixent sur le cadre de Crockard.
Cette voie d’abord est principalement réalisée dans le cadre
de résection de l’os odontoïde lors d’affection rhumatismale Voie d’abord (Fig. 4, 5)
(luxation antérieure irréductible chez des patients atteints de poly-
La muqueuse oropharyngée peut être infiltrée avec de la
arthrite rhumatoïde), de tumeur, voire, plus rarement, pour des
Xylocaïne® adrénalinée avant la réalisation de l’incision afin de
ostéosynthèses de fractures [2–6] .
limiter le saignement peropératoire. Le tubercule antérieur de
l’atlas est préalablement palpé au doigt ou repéré à l’aide de
Préparation du patient l’amplificateur de brillance. Il correspond à l’extrémité crâniale
L’examen préopératoire oto-rhino-laryngologique et stomato- de l’incision. La muqueuse pharyngienne est incisée médiale-
logique est nécessaire en préopératoire. Cet examen a deux ment sur 4 à 5 cm et s’étend jusqu’au disque intervertébral
principaux objectifs : rechercher une pathologie infectieuse ou C2-C3. L’incision s’étend en profondeur jusqu’à l’os. Une variante
tumorale locorégionale et évaluer l’importance de l’ouverture consiste à décaler de quelques millimètres l’incision de la paroi
buccale (mesure de la distance interdentaire). Des prélèvements postérieure de l’oropharynx par rapport au plan musculaire afin de
bactériologiques peuvent être réalisés (prélèvements nasaux et diminuer les problèmes de cicatrisation postopératoire. La paroi
buccaux). Ils permettent de guider l’antibioprophylaxie en cas pharyngée postérieure et les muscles prévertébraux sont ruginés
de germes multirésistants. Une ouverture d’au moins 25 mm est en bloc latéralement jusqu’aux masses latérales, sans dépasser
nécessaire pour la réalisation de cet abord [7, 8] . La prophylaxie 2 cm de la ligne médiane afin d’éviter toute lésion de l’artère

2 EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Voies d’abord du rachis cervical  44-130

Figure 4.
A. Abord transoral. Écarteur de Crockard en place. 1. Écarteur de Crockard ; 2. vue autorisée ; 3. spatule linguale ; 4. sonde d’intubation ; 5. luette récupérée
par des fils nasals ; 6. spatule palatine ; 7. spatule pharyngée.
B. Abord transoral. Écarteur de Crockard en place. 1. Arc antérieur de C1 ; 2. axis.

Figure 5. Abord antérieur pré-sterno-cléido-mastoïdien (A, B). Coupe axiale de C4, rapports régionaux.

vertébrale. Les valves sont ensuite positionnées contre l’os sous le peut être améliorée par une résection partielle de l’arc antérieur
plan musculaire et raccordées à un écarteur autostatique profond. de l’atlas à l’aide d’une fraise haute vitesse et d’un rongeur de
La muqueuse ne doit en aucun cas être traumatisée lors du posi- Kerisson.
tionnement de cet écarteur transversal afin d’éviter tout problème
de cicatrisation.
Un agrandissement vers le haut peut être réalisé en incisant le Fermeture
palais mou et plus exceptionnellement une ostéotomie du palais Après réalisation d’une hémostase soigneuse, la fermeture est
dur [9] . Une ostéotomie mandibulaire (proposée par Visteh) peut effectuée en un ou deux plans selon le type d’incision choisie à
être associée pour s’étendre vers le basou lorsque l’ouverture buc- l’aide d’un fil résorbable (points séparés ou surjet). Elle est réa-
cale est inférieure à 25 mm. La réalisation de cette ostéotomie reste lisée en un seul plan lorsque l’incision de la paroi postérieure
exceptionnelle et peut être associée à une glossectomie (elle offre de l’oropharynx n’a pas été décalée. Des soins de bouche et une
un accès jusqu’à C4) [10–12] . L’exposition de la base de l’apophyse antibiothérapie sont nécessaires en postopératoire.

EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 3


Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
44-130  Voies d’abord du rachis cervical

Soins postopératoires constituent le plus souvent un plexus (segment V2). Dans 5 % des
cas, l’artère vertébrale peut passer en avant du tubercule de Chas-
Les soins postopératoires comprennent : soins de bouche répé-
saignac. Le foramen transversaire est situé en moyenne à 2 mm des
tés, antibiothérapie postopératoire pendant 3 jours et maintien
uncus. Cette distance peut diminuer au fur et à mesure que l’on
de la sonde nasogastrique pendant quelques jours afin d’assurer
se rapproche du rachis cervical haut [17] . La chaîne sympathique
l’alimentation. Le patient est immobilisé par un collier cervical
cervicale se situe dans le dédoublement de la lame prévertébrale.
de type Philadelphia. En cas d’instabilité postopératoire, il est
Elle comprend un ganglion cervical supérieur en regard de C2-C3,
nécessaire de prévoir un geste secondaire de fixation postérieure
un ganglion cervical moyen, souvent absent, et enfin un gan-
(fixation occipitocervicale) [13, 14] .
glion cervical inférieur qui va s’anastomoser au premier ganglion
thoracique et se projette en regard de C7-T1.
Complications
Les complications postopératoires sont dominées par les fausses Intérêt
routes alimentaires (favorisées par un défaut de réparation L’abord pré-sterno-cléido-mastoïdien prévasculaire permet la
du palais mou) et l’œdème pharyngé pouvant faire différer réalisation d’arthrodèses et d’ostéosynthèses cervicales. Il peut
l’extubation du patient. Les complications infectieuses sont être utilisé en traumatologie, en pathologie dégénérative ou
rares [14] . tumorale. Cet abord autorise la réalisation d’une décompression
médullaire et radiculaire. Il permet un abord de C2 à T2 et donne
accès aux corps vertébraux, aux disques intervertébraux, à la face
Voie d’abord pré-sterno-cléido-mastoïdienne antérieure des apophyses transverses et au segment V2 des artères
prévasculaire vertébrales.

Rappels anatomiques Préparation et installation


Le fascia cervical est constitué de trois lames enveloppant les Le patient est rasé la veille de l’intervention. Il est installé en
différentes structures antérieures et postérieures. La lame superfi- décubitus dorsal, les bras le long du corps. Les deux membres supé-
cielle enveloppe le sterno-cléido-mastoïdien et le trapèze. La lame rieurs sont maintenus par deux bandes adhésives fixées sur la face
prétrachéale se dédouble et enveloppe les muscles sous-hyoïdiens latérale des épaules, la face postérieure des bras et des coudes. Ces
et l’omohyoïdien. La lame prévertébrale enveloppe les longs du bandes sont ensuite fixées à la table opératoire. Une traction bila-
cou. À la partie antéromédiane du cou, l’axe viscéral comprend térale sur ces bandes permet de visualiser le rachis cervical bas
d’avant en arrière et de haut en bas : la glande thyroïde, le larynx et la jonction cervicothoracique sur l’amplificateur de brillance.
puis la trachée, le pharynx puis l’œsophage cervical. Cet axe vis- La sonde d’intubation est fixée à la table opératoire et ne doit
céral doit être écarté pour accéder à la face antérieure du rachis pas perturber la visualisation du rachis cervical lors de la réalisa-
cervical. Les muscles longs du cou recouvrent la face antérolaté- tion de radiographies peropératoires. Les perfusions et le matériel
rale du rachis cervical à la jonction entre processus transverses d’anesthésie sont installés à l’extrémité caudale du patient. Une
et corps vertébraux. Ils présentent trois faisceaux délimitant un gélose est positionnée sous la tête. Un champ roulé est glissé
losange dans lequel s’inscrivent les corps et les disques interver- sous les épaules, permettant une légère extension du rachis cervi-
tébraux du rachis cervical inférieur. Ils s’étendent de C1 à T4. On cal. L’hyperextension doit être évitée lors d’une décompression
distingue : antérieure pour myélopathie cervicarthrosique en raison de la
• un faisceau oblique supérieur, ascendant, qui s’étend des pro- réduction des dimensions du canal rachidien lors de l’extension.
cessus transverses de C5 à C6 au tubercule antérieur de l’atlas ; La mise en place d’un étrier de Gardner et d’une traction cervi-
• un faisceau profond, longitudinal, paramédian qui s’étend du cale continue peut être nécessaire. Un contre-appui est positionné
corps de C2 à celui de T3 ; sous les pieds afin d’éviter le glissement du patient lors de la mise
• un faisceau oblique inférieur, descendant, qui s’étend des pro- en position proclive de 10◦ à 20◦ (qui permet une diminution du
cessus transverses de C4 à C7 aux corps de T2 et T3. saignement épidural). L’amplificateur de brillance est placé à la
L’axe vasculonerveux jugulocarotidien (artère carotide interne, tête et peut être inclus dans le champ opératoire. Il permet la réa-
veine jugulaire interne, nerf pneumogastrique, branche descen- lisation du repérage préopératoire et de contrôle radiographiques
dante du nerf hypoglosse) est contenu dans la gaine carotidienne. peropératoires (niveaux, contrôle de la décompression, mesure de
On retrouve de haut en bas les structures vasculonerveuses sui- la taille des implants). Le champ opératoire inclut l’angle mandi-
vantes lors de l’abord : bulaire, la fourchette sternale, le bord supérieur de la clavicule et
• le nerf hypoglosse : qui se dirige vers la langue en dessous du la crête iliaque (en cas de greffe).
muscle digastrique et donne sa branche descendante ;
• le nerf laryngé supérieur, branche du nerf vague ; Voie d’abord
• la carotide externe et ses branches : l’artère occipitale, l’artère
La voie permet un passage en avant du sterno-cléido-
faciale, l’artère linguale et l’artère thyroïdienne supérieure ;
mastoïdien, entre le paquet vasculonerveux jugulocarotidien en
• le tronc veineux thyro-linguo-facial de Farabeuf ;
dehors et l’axe viscéral trachéo-œsophagien en dedans (Fig. 5, 6).
• la veine jugulaire externe ;
Le choix du côté est fonction des habitudes de chaque chirur-
• les veines thyroïdiennes moyennes ;
gien, du siège de la lésion à traiter (artère vertébrale), du (ou des)
• l’artère thyroïdienne inférieure, branche du tronc thyrocervi-
niveau(x) opéré(s). Le côté est le plus souvent déterminé par le
cal ;
côté dominant du chirurgien ; s’il est droitier, il est plus à l’aise
• le nerf laryngé inférieur ou nerf récurrent qui suit la bissec-
à droite et inversement. Lors d’un abord de la charnière cervi-
trice de l’angle formé par l’axe viscéral et l’artère thyroïdienne
cothoracique, il est cependant préférable de réaliser un abord
inférieure.
gauche en prenant garde à ne pas léser le canal thoracique qui
Le nerf laryngé inférieur gauche est plus médial et près de l’axe
se jette dans la veine sous-clavière au-dessous de C7. Le trajet de
viscéral que le nerf récurrent droit, car il naît sous la crosse de
l’incision est variable en fonction du niveau à aborder. On dis-
l’aorte, contrairement au récurrent droit qui naît sous l’artère sub-
tingue classiquement deux portions selon les niveaux rachidiens
clavière. Le nerf récurrent droit est plus antérieur, plus latéral et
à aborder : une portion haute sus-hyoïdienne et une portion basse
plus oblique que le gauche. Il apparaît donc plus vulnérable [15] .
sous-hyoïdienne.
Il est à noter que le nerf laryngé inférieur peut être non récurrent
dans 1 % des séries chirurgicales et dans 2 % des dissections [16] . Portion haute sus-hyoïdienne (Fig. 7)
Tous ces risques concernant le nerf laryngé inférieur poussent Cette voie fut initialement décrite par Stevenson [18] en 1966
certaines équipes à proposer une cervicotomie gauche de façon pour traiter un chordome du clivus. Elle fut par la suite reprise
systématique. L’artère vertébrale naît de l’artère subclavière et par Roy-Camille [1] . Elle permet l’exposition du tiers inférieur du
rejoint le foramen transversaire au niveau de C6 (segment V1). Elle clivus et du rachis cervical supérieur, en arrière de l’espace rétro-
chemine dans ce foramen, accompagnée des veines vertébrales qui pharyngé. L’abord de l’espace rétropharyngé s’effectue entre le

4 EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Voies d’abord du rachis cervical  44-130

paquet jugulocarotidien en arrière et le pharynx en avant. La


tête est installée en légère extension et en rotation controlatérale
d’une vingtaine de degrés. Trois types d’incision cutanée peuvent
être réalisés : incision horizontale, incision verticale et incision en
L. L’incision horizontale est tracée deux travers de doigts sous la
mandibule, à cheval sur le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Elle
s’étend en avant sur 5 à 6 cm. L’incision verticale est tracée du bord
inférieur de la mastoïde, le long du sterno-cléido-mastoïdien. Elle
s’étend caudalement sur 6 cm. On prolonge l’incision, si besoin,
vers l’avant parallèlement à la branche horizontale de la mandi-
bule. L’incision en L est verticale, pré-sterno-cléido-mastoïdienne.
Elle débute à l’angle mandibulaire et se prolonge vers le bas le long
du sterno-cléido-mastoïdien. Elle se prolonge à sa partie haute par
une incision horizontale sous-mandibulaire se dirigeant média-
lement et en avant vers la symphyse mentonnière. Le pavillon
de l’oreille doit être récliné vers le haut et l’avant et, si besoin,
suturé à la région prétragienne. Après réalisation de l’incision
cutanée, la lame superficielle du fascia cervical est sectionnée le
long du sterno-cléido-mastoïdien. La veine jugulaire externe est
ensuite contrôlée. Elle peut être ligaturée et sectionnée si besoin.
Le sterno-cléido-mastoïdien est libéré de bas en haut à son bord
médial et ce, jusqu’au bord inférieur de la glande parotide. La
parotide est ensuite réclinée prudemment vers le haut afin de ne
pas léser le nerf facial. La dissection au ciseau et au tampon monté
permettent ensuite d’identifier progressivement :
• en haut : la veine et l’artère faciale, le nerf grand hypoglosse, le
ventre postérieur du digastrique ;
• en bas : le nerf laryngé inférieur, oblique en bas et en avant,
recouvert par la veine et l’artère linguales.
Le tronc veineux thyro-linguo-facial est identifié et sectionné.
La section entre deux ligatures de ce confluent veineux permet
d’accéder au plan artériel sous-jacent. Le tendon intermédiaire du
muscle digastrique et son ventre postérieur sont ensuite repérés.
Le tendon est sectionné et le ventre postérieur est prudemment
Figure 6. Abord antérieur pré-sterno-cléido-mastoïdien. Repères cuta- récliné en arrière. Le nerf hypoglosse chemine en arrière du ventre
nés et projection vertébrale. A (en rouge) : abord cervical haut, incision postérieur du digastrique et doit être respecté. L’artère thyroï-
en L inversé, en L et horizontale ; B (en bleu) : abord cervical moyen dienne supérieure, l’artère linguale et l’artère faciale sont ensuite
et inférieur, longitudinal ou horizontal (1 niveau). 1. Muscle sterno- identifiées, ligaturées et sectionnées. Le nerf laryngé supérieur
cléido-mastoïdien ; 2. muscle digastrique ; 3. os hyoïde en regard de C4 ; qui a été identifié sous l’artère linguale est récliné caudalement.
4. cartilage thyroïde en regard de C4-C5 ; 5. cricoïde en regard de C6 ; La ligature et la section de l’artère occipitale permet de récliner
6. muscle omohyoïdien. plus aisément le nerf hypoglosse crânialement. La dissection de
l’espace rétropharyngé doit être prudente en raison de la fragilité
de la muqueuse pharyngienne. Le tubercule antérieur de C1, le
corps de C2 en dessous et le disque de C2-C3 sont repérés à la pal-
pation. Un repérage radioscopique peut être utile à ce temps de
l’intervention. Le ligament longitudinal antérieur est incisé au bis-
touri électrique sur la ligne médiane et les muscles prévertébraux
sont réclinés latéralement à l’aide d’une rugine. Un écarteur de
Hohman mousse peut être mis en place au-dessus de l’arc anté-
rieur de C1, en réclinant vers le haut le nerf grand hypoglosse. Un
écarteur autostatique de type Cloward à valves longues et étroites
est alors mis en place. Les valves de l’écarteur sont positionnées
sous les muscles longs de la tête pour maintenir l’écartement trans-
versal du champ opératoire. Il est possible d’accéder au clivus en
réclinant caudalement le nerf hypoglosse.

Portion basse ou sous-hyoïdienne (Fig. 8)


Cet abord permet d’accéder à la face antérieure du rachis
cervical du disque intervertébral C2-C3 à la charnière cervicotho-
racique. L’incision cutanée peut être horizontale dans un pli du
cou pour un abord d’un à deux niveau(x) intersomatique(s), elle
est verticale le long du bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien
dans les autres cas. Lors d’un abord horizontal, l’incision mesure
environ 5 cm. Elle est, dans ce cas, plus étendue vers la ligne
médiane et doit dépasser de 1 cm en arrière le bord antérieur du
sterno-cléido-mastoïdien. Le repérage préopératoire par un repère
métallique à l’amplificateur de brillance est d’une grande utilité. Il
est important de noter qu’en raison d’un effet de parallaxe, la pro-
jection d’une structure se situe légèrement en dessous de ce qui est
donné par l’image radioscopique. Les repères cliniques utilisables
sont la palpation de la face antérieure de l’os hyoïde à hauteur de
C4, de la face antérieure du cartilage cricoïde à hauteur de C6 et
Figure 7. Abord antérieur droit portion haute. du tubercule de Chassaignac sur le processus transverse de C6. De
plus, le disque C3-C4 se projette deux travers de doigt en dessous

EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 5


Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
44-130  Voies d’abord du rachis cervical

vasculaires : les artères linguale et faciale au-dessus de C3, le tronc


veineux thyro-linguo-facial de Farabeuf en C3-C4, l’artère thyroï-
dienne supérieure en C4, la veine thyroïdienne moyenne, l’artère
thyroïdienne inférieure en C6. La ligature de cette dernière ne doit
pas se faire trop médialement afin de ne pas léser le nerf récur-
rent et le ganglion cervical moyen. La branche descendant du XII
est réclinée latéralement avec le paquet vasculaire jugulocaroti-
dien. La lame prétrachéale est ensuite incisée ainsi que le muscle
omohyoïdien (en regard de C5-C6). La mise en place d’un écar-
teur de Richardson permet de récliner vers la ligne médiane l’axe
trachéo-œsophagien, la thyroïde et les muscles sous-hyoïdiens en
dedans. La face antérieure des corps vertébraux est ainsi expo-
sée. La lame prévertébrale est ensuite incisée longitudinalement
et la ligne médiane est ensuite repérée entre les muscles longs du
cou. Le ligament longitudinal antérieur est incisé en regard de
la ligne médiane et les muscles longs du cou sont ensuite décol-
lés à l’aide d’un bistouri électrique et d’une rugine sur leur bord
médial. Un écarteur autostatique est ensuite positionné sous les
longs du cou. Le positionnement de cet écarteur doit être pru-
dent afin de ne pas léser l’œsophage. Un second écarteur peut être
positionné dans le sens longitudinal afin d’améliorer l’exposition.
L’utilisation d’écarteurs à valves transparentes facilite la visualisa-
tion des gestes de décompression sur les contrôles radioscopiques.
Un écarteur de Hohman peut être utilisé pour stabiliser l’écarteur
autostatique. Une autre solution consiste à fixer l’écarteur autosta-
tique aux champs opératoires. Les trous nourriciers sont comblés
à la cire.

Fermeture
Après contrôle de l’hémostase, un drain aspiratif de gros dia-
mètre est mis en place. L’omohyoïdien peut être suturé. Le
plastysma, le plan sous-cutané ainsi que la peau sont ensuite sutu-
rés.

Variante
L’abord antérieur sous-hyoïdien, comme le décrit Grosse [19] ,
permet d’accéder au disque C2-C3 et autorise les vissages
de l’odontoïde. L’installation est identique, mais nécessite
l’utilisation de deux amplificateurs de brillance. La tête est ins-
tallée en légère extension et en rotation neutre. L’incision est
Figure 8. Abord cervical antérieur pré-sterno-cléido-mastoïdien gauche pré-sterno-cléido-mastoïdienne longitudinale en regard de C3,
étendu. 1. Artère faciale ; 2. nerf hypoglosse ; 3. artère carotide externe ; C4, C5, puis se prolonge en haut et en dedans vers la ligne médiane
4. artère carotide interne ; 5. nerf laryngé supérieur ; 6. confluent veineux et suivant à un travers de doigt le bord inférieur de la mandibule
thyro-lingo-facial ; 7. muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 8. anse cervi- afin d’éviter le rameau cervical du nerf facial. Il faut contrôler,
cale profonde ; 9. veine jugulaire interne ; 10. tronc du sympathique ; ligaturer et sectionner l’artère et la veine thyroïdiennes supé-
11. veine thyroïdienne moyenne ; 12. artère vertébrale ; 13. artère rieures. On glisse alors une valve étroite et profonde vers le haut
cervicale ascendante ; 14. ganglion stellaire ; 15. canal thoracique ; qui permet, progressivement, avec un tampon monté, de décoller
16. artère sous-clavière ; 17. muscle digastrique ; 18. artère linguale ; 19. os l’espace rétropharyngé et de palper le bord antérieur de C1. Un
hyoïde ; 20. muscle constricteur moyen du pharynx ; 21. muscle peaucier ; écarteur de type Hohman étroit, courbe à bout mousse, est mis en
22. muscle thyrohyoïdien ; 23. muscle constricteur inférieur du pharynx ; place sur le corps de C2 ou sur l’arc antérieur de C1.
24. muscle omohyoïdien ; 25. artère et veine thyroïdienne supérieure ;
26. muscle sternohyoïdien ; 27. thyroïde ; 28. artère thyroïdienne
inférieure ; 29. œsophage et nerf laryngé récurrent ; 30. muscle sterno- Abord pré-sterno-cléido-mastoïdien
thyroïdien. prévasculaire et antérolatéral [20–22] (Fig. 9)
Intérêt
Cette voie permet d’aborder le segment V2 de l’artère verté-
de la mandibule, le disque C5-C6 se projette en regard du carti- brale et le nerf rachidien situé en arrière de l’uncus au niveau du
lage thyroïde et le disque C7-T1 se projette deux travers de doigt carrefour unco-artério-radiculaire.
au-dessus de la clavicule. La division de l’incision cutanée en trois
parties permet d’évaluer le(s) niveau(x) accessible(s) : le tiers supé- Installation
rieur correspond au niveau C3-C4, le tiers moyen à C5-C6 et le
Le patient est installé en décubitus dorsal avec la tête tournée
tiers inférieur à C6-C7 (Fig. 6). Après incision de la peau et des
du côté controlatéral à l’incision.
tissus sous-cutanés, on incise le muscle platysma. La lame super-
ficielle du fascia cervicale est ensuite incisée au bord antérieur du
sterno-cléido-mastoïdien. Il est alors parfois nécessaire de ligaturer
Incision et abord
la veine jugulaire externe. Le paquet vasculonerveux juguloca- L’incision cutanée est identique à celle d’un abord pré-sterno-
rotidien est alors repéré par la palpation du pouls carotidien. Il cléido-mastoïdien prévasculaire. Le paquet jugulocarotidien est
faut alors laisser ce paquet latéralement et se diriger en avant et repéré en palpant le pouls carotidien. La carotide commune est
en dedans. La dissection prudente aux ciseaux permet de mettre ensuite libérée jusqu’à sa terminaison en regard de C4. Le paquet
en évidence les structures à ligaturer et à sectionner. Ces struc- vasculonerveux jugulocarotidien est ensuite écarté à l’aide d’une
tures sont variables en fonction du niveau à aborder. En fonction valve latéralement afin d’accéder aux processus transversaires. Un
de celui-ci, il est alors nécessaire de ligaturer certaines structures écarteur autostatique est ensuite positionné. Il permet de refouler

6 EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Voies d’abord du rachis cervical  44-130

Figure 9. Abord pré-


sterno-cléido-mastoïdien
prévasculaire et antérolatéral
(A, B).

Figure 10.
A, B. Abord antérieur rétro-
vasculaire, coupes axiales
(A, B).

l’axe viscéral médialement et le paquet vasculonerveux jugulo- Complications


carotidien latéralement. Un repérage radioscopique permet alors
Les risques de cette voie d’abord sont représentés par les
de contrôler le(s) niveau(x). L’abord décrit par Kehr se poursuit,
lésions des racines du plexus brachial lors de l’écartement latéral
selon trois modalités en fonction de l’indication : transversec-
du paquet vasculonerveux jugulocarotidien, la lésion de l’artère
tomie, uncusectomie, uncoforaminotomie. La transversectomie
vertébrale ou d’une artère radiculaire, la lésion de la chaîne sym-
permet la libération de la face antérieure de l’artère vertébrale et
pathique cervicale (syndrome de Claude Bernard-Horner).
des veines vertébrales, par l’ouverture antérieure d’un ou plusieurs
foramens transversaires. L’artère vertébrale doit être contrôlée
avant son entrée dans le foramen transversaire de C6. Le foramen
transversaire de C6 est ensuite libéré en désinsérant progressi-
Abord pré-sterno-cléido-mastoïdien
vement les insertions du scalène antérieur pour chaque niveau rétrovasculaire [23] (Fig. 10)
vertébral. Les muscles longs du cou sont ensuite désinsérés afin
d’exposer la face antérolatérale du corps vertébral et de l’uncus.
Intérêt
Un rongeur de Kerisson est ensuite utilisé pour l’ouverture des Cet abord donne accès à la portion antérieure des apophyses
foramens transversaires. L’uncusectomie fait suite à la transversec- transverses, à l’articulation uncovertébrale, à l’artère vertébrale,
tomie. L’artère vertébrale doit être libérée de ses adhérences avec aux nerfs rachidiens dans leur portion foraminale. Cet abord a
le périoste. L’uncusectomie peut ensuite être réalisée à l’aide d’un permis, de manière anecdotique, de réduire des fractures sépa-
ciseau à os ou d’une fraise à haute vitesse. L’uncuforaminotomie rations du massif articulaire luxées et de stabiliser ces lésions
fait suite à l’uncusectomie. La foraminotomie antérieure permet par une arthrodèse intercorporéale par greffon tricortical et
une libération radiculaire. plaque.

EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 7


Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
44-130  Voies d’abord du rachis cervical

Figure 11. Voie rétro-


sterno-cléido-mastoïdienne,
coupes axiales (A, B).

Incision et abord
L’abord est longitudinal pré-sterno-cléido-mastoïdien, mais
rétrovasculaire, en arrière de la gaine jugulocarotidienne.
L’incision, dans sa partie haute, s’incurve vers l’arrière en direction
de la mastoïde. Le sterno-cléido-mastoïdien peut être partiel-
lement désinséré de son insertion mastoïdienne antérieure.
Le paquet vasculaire est écarté vers l’avant, le sterno-cléido-
mastoïdien est récliné vers l’arrière. Il est ensuite nécessaire de
repérer et de récliner vers la ligne médiane la chaîne sympathique
cervicale avec les vaisseaux jugulocarotidiens. Les apophyses
transverses sont alors repérées. L’espace rétropharyngé situé en
avant et en dedans est alors accessible. La désinsertion prudente
et la mise sur lacs des muscles long du cou et long de la tête
permet d’accéder au bord antérieur des foramens transversaires.
La résection du bord antérieur des foramens transversaires per-
met d’accéder à l’artère vertébrale. Pour accéder au nerf spinal,
l’insertion transversaire et l’arcade d’insertion intertransversaire
du scalène antérieur doivent être sectionnés.

Voie rétro-sterno-cléido-mastoïdienne
Intérêt et indication (Fig. 11)
La voie rétro-sterno-cléido-mastoïdienne fut initialement
décrite comme une voie latérale par Hodgson [24] . Elle permet
la réalisation d’une décompression médullaire ou radiculaire et
donne un accès plus direct à l’artère vertébrale, au sympathique
cervical supérieur, aux racines du plexus brachial ainsi qu’aux
faces latérales des corps vertébraux. Il est nécessaire de distinguer
deux portions (C0-C2 et C3-C7). Dans sa portion haute C0-C2,
cette voie donne accès au segment V3 de l’artère vertébrale et per-
met d’aborder directement les masses latérales de l’atlas et de l’axis
ainsi qu’aux parties latérales de l’os occipital entourant le foramen
magnum [25] . Du Toit a décrit cette voie pour la réalisation d’un vis- Figure 12. Abord rétro-sterno-cléido-mastoïdien. 1. Muscle sterno-
sage latéral C1-C2 [17] . La portion basse C3-C7 donne, quant à elle, cléido-mastoïdien ; 2. muscle digastrique ; 3. os hyoïde en regard de C4 ;
accès aux racines du plexus cervicobrachial, à l’artère vertébrale, 4. cartilage thyroïde en regard de C4-C5 ; 5. cricoïde en regard de C6 ;
aux articulations uncovertébrales, aux apophyses transverses et au 6. muscle omohyoïdien.
sympathique cervical.

Incision et abord (Fig. 12)


Préparation et installation Dans un premier temps, le lobe auriculaire peut être récliné
Le patient doit être rasé préalablement. Il est installé en décubi- et suturé en avant au niveau de la région prétragienne afin
tus dorsal. Un billot est mis en place sous l’épaule homolatérale à d’augmenter la visibilité du champ opératoire (pour les abords
l’abord. La tête est tournée du côté opposé d’une vingtaine degrés. de la portion haute). L’incision cutanée suit le bord postérieur du
L’épaule homolatérale ainsi que la tête du patient sont fixées à la muscle sterno-cléido-mastoïdien. Elle remonte jusqu’au bord pos-
table opératoire par une bande adhésive. Le reste de l’installation térieur de la mastoïde pour un abord de la portion haute (C0) et
est identique à celle de la voie pré-sterno-cléido-mastoïdienne. se prolonge jusqu’à la clavicule pour un abord cervical bas (C7).

8 EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Voies d’abord du rachis cervical  44-130

Figure 13. Schéma de l’abord rétro-sterno-


cléido-mastoïdien portion haute (A, B). 1. Siège
de l’incision cutanée. 2. lobe de l’oreille récliné ;
3. muscle sterno-cléido-mastoïdien.

face antérieure de l’apophyse transverse de C1 est dégagée jusqu’à


accéder en dedans à la face antérieure de la masse latérale de
C1. L’apophyse transverse de C2 est palpée en dessous de celle
de C1 puis est libérée de son insertion scalénique. Les muscles
intertransversaires doivent êtres respectés, leur préservation per-
met de protéger l’artère vertébrale homolatérale à l’abord. La face
antérieure du processus transverse de C2 est ensuite libérée, per-
mettant ainsi un accès à la face antérieure de l’interligne articulaire
et des masses latérales de C1 et C2. Les muscles prévertébraux sont
ruginés en sous-périosté de la face antérieure des corps C1 et de
C2 puis refoulés vers l’avant. Cet abord permet d’atteindre ainsi
l’arc antérieur de C1. Lors d’un abord de l’artère vertébrale, les
muscles prenant insertion sur l’occiput doivent être désinsérés en
sous-périosté et réclinés en bas en arrière et vers la ligne médiane.
Dans ce cas, il s’agit d’aborder la face postérieure des processus
transverses de C1 et C2. Il faut, dans un premier temps, repérer et
protéger le deuxième nerf spinal cervical qui se situe en arrière de
l’artère vertébrale.

Portion basse C3-C7 [26, 27] (Fig. 15)


L’incision cutanée s’effectue le long du bord postérieur du
sterno-cléido-mastoïdien sur 6 à 8 cm. Après hémostase des veines
Figure 14. 1. Artère vertébrale segment V3 ; 2. processus transverse superficielles, le platysma et la lame superficielle du fascia cervical
C1 ; 3. bord interne articulaire C1-C2 droite. sont incisés longitudinalement. La face postérieure du sterno-
cléido-mastoïdien est libérée puis ce muscle est récliné en avant.
Le pouls carotidien est palpé et permet de repérer le paquet vas-
culaire jugulocarotidien qui est ensuite récliné vers l’avant avec le
Portion haute C0-C2 (Fig. 13, 14) muscle sterno-cléido-mastoïdien. Les processus transverses sont
repérés à la palpation. Les muscles longs du cou et grand droit
L’incision cutanée est rétromastoïdienne en regard du som-
antérieur sont désinsérés en sous-périosté de dehors en dedans
met de l’oreille et s’étend vers le bas le long du bord postérieur
et réclinés médialement afin de protéger la chaîne sympathique
du sterno-cléido-mastoïdien (sur 6 à 8 cm). Les veines superfi-
cervicale. La face latérale des corps vertébraux, des disques inter-
cielles occipitales et cervicales sont contrôlées et ligaturées à la
vertébraux et des uncus peut ainsi être abordée. L’omohyoïdien
partie haute de l’incision, les branches auriculaires du plexus cer-
doit être sectionné lors d’un abord au niveau C6-C7. L’artère verté-
vical superficiel sont sectionnées. La lame superficielle du fascia
brale peut être exposée en désinsérant en sous-périosté les muscles
cervical est incisée dans le sens longitudinal. Le processus trans-
intertransversaires puis en réséquant les bords antérieurs des pro-
verse de C1 est ensuite palpé. Il est facilement repérable à 1 cm
cessus transverses.
sous le processus mastoïde de l’os temporal. L’espace rétrostylien
est situé en avant du processus transverse de l’atlas. L’insertion
mastoïdienne du sterno-cléido-mastoïdien nécessite d’être partiel-
lement désinsérée en sous-périosté. Le sterno-cléido-mastoïdien
Fermeture
est ensuite récliné vers l’avant dans sa portion haute afin de pro- La fermeture doit comprendre une suture de l’omohyoïdien,
téger les vaisseaux carotidiens et les nerfs spinaux. Il est ensuite s’il a été sectionné, puis une suture du platysma et du plan sous-
nécessaire de se diriger en avant de l’apophyse transverse de C1. La cutané.

EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 9


Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
44-130  Voies d’abord du rachis cervical

La perforation du laryngopharynx ou de l’œsophage est une


complication relativement rare, mais présente de graves consé-
quences [34–36] . Cette lésion peropératoire est plus fréquente dans
les chirurgies de reprise. Il a été décrit des lésions tardives
par déplacement du matériel d’ostéosynthèse. Toute dysphagie
avec fièvre ou avec pneumopathie (fistule œsotrachéale, œso-
bronchique) doit faire évoquer ce diagnostic et faire réaliser
des explorations complémentaires adaptées (transit pharyngo-
œsophagien à la gastrographine). Sa prise en charge nécessite une
antibiothérapie adaptée, la mise en place d’une sonde nasogas-
trique, la mise à plat de la lésion associée soit à une fistulisation
dirigée, soit à une suture directe. Une plastie musculaire de cou-
verture peut être associée. Sa prévention nécessite l’utilisation
d’écarteurs à bouts mousses ou évasés correctement placés sous le
long du cou ainsi que l’utilisation d’un matériel d’ostéosynthèse
peu encombrant. La paroi postérieure et latérale de l’axe digestif
doit être contrôlée en fin d’intervention.
Une lésion du canal thoracique peut survenir lors d’un abord
gauche de la charnière cervicothoracique.
Les lésions vasculaires peuvent être artérielles ou veineuses.
Elles comprennent les plaies des vaisseaux de l’axe jugulocaro-
tidien, la thrombose carotidienne par écartement prolongé, les
lésions de l’artère vertébrale. L’artère vertébrale peut être acciden-
Figure 15. Schéma de l’abord rétro-sterno-cléido-mastoïdienne por- tellement sectionnée dans son segment V2. La plaie artérielle doit
tion basse. être tamponnée puis contrôlée en amont et en aval après ouver-
ture des foramens transversaires. La réparation est souhaitable
afin d’éviter les accidents emboliques ou ischémiques au niveau
du tronc cérébral. Ce risque lésionnel est plus fréquent en cas
d’artère tortueuse chez des sujets athéroscléreux [37] . Dans le cadre
Complications communes aux voies d’une chirurgie d’exérèse tumorale où une artère vertébrale doit
antérieures être sacrifiée, une artériographie préopératoire doit être réalisée
afin d’apprécier l’artère controlatérale et permettre la pose d’un
En premier lieu, il est important de rappeler l’hématome ballonnet d’obstruction.
suffocant du cou, urgence chirurgicale vitale, qu’il faut savoir Outre les lésions du nerf récurrent précédemment décrites,
reconnaître et évacuer en urgence dès le diagnostic évoqué. d’autres lésions neurologiques peuvent survenir :
L’hématome suffocant du cou est le plus souvent secondaire à • lors d’abords sus-hyoïdiens : lésion par compression de la
un saignement veineux ou osseux, ou à un lâchage de suture branche cervicale du nerf facial contre la mandibule par
artérielle. l’écarteur, lésion du nerf laryngé supérieur, lésion du nerf hypo-
Les autres complications sont dominées par la dysphagie et les glosse sur sa branche horizontale ou descendante ;
lésions du nerf laryngé inférieur : • lors d’abord rétro-sterno-cleïdo-mastoïdien : lésion du nerf
• la dysphagie est très fréquente en postopératoire immédiat, et phrénique avec paralysie diaphragmatique, lésion du sympa-
est en générale régressive. Une dysphagie d’apparition secon- thique cervical responsable de syndrome de Claude Bernard-
daire ou s’aggravant à distance de l’acte opératoire doit faire Horner.
suspecter un hématome postopératoire, mais surtout une per-
foration du laryngopharynx ou de l’œsophage. Les dysphagies
tardives (au-delà de la troisième semaine) peuvent être dues à  Voie postérieure du rachis
un hématome, à une saillie du matériel ou à une lésion des
nerfs du pharynx (sympathique cervical ou des branches du cervical (Fig. 16) [38–43]

pneumogastrique). François [28] a rapporté, sur une série pros-


pective de 125 patients ayant nécessité un abord antérieur Rappels anatomiques
de la colonne cervicale, que 88 % des malades souffraient de
Le plan musculaire postérieur comprend trois plans :
troubles subjectifs à 24 heures postopératoires. Il retrouvait par
• le plan superficiel : le muscle trapèze ;
ordre décroissant d’apparition : angine, odynophagie, dyspha-
• le plan moyen : le muscle semi-épineux de la tête, le petit rhom-
gie, fausses routes, dysphonie, et deux cas de dyspnée sévère.
boïde, le muscle splénius de la tête ;
Cent dix-sept patients présentaient des lésions œdémateuses
• le plan profond : le muscle semi-épineux du cou au niveau du
ou inflammatoires de la paroi pharyngée, touchant les aryté-
rachis cervical inférieur, le muscle grand oblique de la tête, le
noïdes et le tiers postérieur des cordes vocales. La sévérité de ces
muscle petit oblique de la tête, le muscle grand droit postérieur
lésions était liée à la durée opératoire, au nombre de niveaux
de la tête, le muscle petit droit postérieur de la tête.
opérés et à l’âge du sujet. Une corticothérapie postopératoire
Les rapports anatomiques vasculonerveux se situent au rachis
de courte durée permet de diminuer le taux de dysphagies et
cervical supérieur. L’artère vertébrale émerge du foramen verté-
d’odynophagies [29] ;
bral au niveau de C1 et se dirige vers l’arrière dans l’articulation
• la dysphonie postopératoire est le plus souvent transitoire. Elle
atloïdo-occipitale et rentre au niveau de la membrane occipi-
est consécutive à l’œdème postintubation. En cas de chronici-
toatloïdienne pour rejoindre le foramen magnum. Le rameau
sation de cette dysphonie, il faut suspecter une lésion du nerf
postérieur du deuxième nerf spinal émerge entre C1 et C2 et passe
laryngé inférieur [16] . Le mécanisme lésionnel est le plus sou-
sous le bord inférieur du muscle petit oblique de la tête pour
vent la compression (entre l’écarteur et la sonde d’intubation),
redevenir sous-cutané à 1 cm en aval des insertions occipitales du
l’étirement et, de manière exceptionnelle, la section ou la liga-
muscle trapèze et du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
ture. Cette complication est plus fréquemment constatée lors
d’abord droit. La fibrose lors des reprises chirurgicales accentue
le risque d’étirement [30–33] . Sa prévention nécessite l’utilisation Intérêt
d’une sonde d’intubation de petit calibre, un écartement trans- Cet abord permet d’accéder à l’écaille occipitale sur sa face
versal prudent associé à un relâchement répété. La ligature exocrânienne, au rachis cervical supérieur, au rachis cervical infé-
de l’artère thyroïdienne inférieure doit se faire à distance de rieur et au rachis thoracique haut. Au rachis cervical supérieur,
l’œsophage. elle donne accès à la partie centrale et postérolatérale de l’arc

10 EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Voies d’abord du rachis cervical  44-130

Figure 16. Éléments ana-


tomiques accessibles par
un abord postérieur (A, B).
Coupes axiales.

postérieur de C1 et à l’épineuse, aux lames et aux processus arti- est fixée sur l’étrier, en s’assurant de la liberté oculaire, du nez et
culaires inférieurs de C2. Au rachis cervical inférieur, elle permet du menton. La sonde d’intubation doit être accessible. Le posi-
d’accéder de C3 à C7, de visualiser les processus épineux, les lames tionnement se fait en décubitus ventral, le thorax reposant sur
et les massifs articulaires latéralement. Cette approche permet la un coussin transversal positionné en bord de table. Deux cous-
réalisation de décompression médullaire, radiculaire et de stabi- sins sont installés sous les crêtes iliaques antérieures. Les bras
lisation par ostéosynthèse et ou arthrodèse. Les ostéosynthèses doivent être positionnés le long du corps. Nous utilisons des
prennent un ancrage dans les massifs articulaires de C3 à C6 et bandes d’élastoplaste préalablement étirées, fixées à deux pitons
dans les massifs articulaires ou pédicules de C2 et C7. Les arthro- ancrés à la table. Cela permet d’abaisser les épaules, de déplisser la
dèses instrumentées du rachis cervical supérieur se font dans la peau de la nuque et de pouvoir réaliser un contrôle scopique du
plupart des situations par cette voie d’abord. Les décompressions rachis cervical. Pour le maintien des bras, une bande d’élastoplaste
médullaires sont réalisées par des laminectomies ou laminaplastie. peut être utilisée transversalement pour éviter leur chute lors de
Les décompressions radiculaires sont effectuées par des arthrecto- l’acte opératoire. La table est inclinée en proclive d’une ving-
mies totales ou partielles. taine de degrés pour diminuer le saignement opératoire. L’étrier
Dans notre pratique courante, cette approche du rachis cervi- est alors réglé en discrète traction et légère flexion en veillant à
cal reste réservée au geste de décompression médullaire étendue l’alignement du rachis et du cou et à l’absence de rotation. Le
sur trois niveaux ou plus sans cyphose cervicale, aux compres- contrôle scopique peut être utile de profil pour vérifier la position
sions médullaires postérieures et à la chirurgie du rachis cervical du rachis cervical et la visibilité du rachis cervical inférieur.
supérieur.

Position latérale
Installation
L’étrier de Mayfield est positionné comme précédemment et le
Trois types d’installation peuvent être proposés : le décubitus patient est positionné en décubitus latéral (droit ou gauche). Un
ventral, le décubitus latéral et la position assise. Le décubitus ven- billot est placé sous l’aisselle, le bras inférieur est positionné per-
tral reste l’installation la plus utilisée. Le décubitus latéral peut pendiculairement au corps et le bras supérieur sur un appui bras
être proposé pour des patients à haut risque de complications coude fléchi à 90◦ vers le haut. Le membre inférieur contre la table
cardiovasculaires périopératoires. La position assise reste une pra- est positionné avec une flexion de hanche de 20◦ et une flexion
tique neurochirurgicale encore utilisée dans certains centres pour de genou de 70◦ . Le membre inférieur controlatéral est installé
l’abord et peut exposer à des risques importants de phlébites et en rectitude et protégé par une gélose. Un appui thoracique anté-
d’embolie pulmonaire. rieur, un appui fessier et un appui sur la symphyse pubienne sont
installés. L’étrier de Mayfield est ensuite fixé à la table opératoire.
Il peut être réglé en légère flexion.
Décubitus ventral
La préparation du patient doit être réalisée la veille de Abord du rachis (Fig. 17)
l’intervention et le jour même. Un rasage postérieur doit être effec-
tué jusqu’au sommet de l’écaille occipitale. Lors de l’intervention, L’opérateur est placé à droite ou à gauche du patient selon
le reste du crâne peut être isolé par un jersey. L’induction se fait sa main dominante. L’incision cutanée se fait jusqu’au ligament
en décubitus dorsal et la sonde armée n’est pas nécessaire. Le nuchal et l’hémostase doit être soigneuse. Deux écarteurs auto-
retournement du patient doit être réalisé avec minimum quatre statiques sont positionnés et des champs de bordure peuvent
personnes. Nous préconisons l’utilisation d’un étrier de Mayfield être mis en place. Le ligament nuchal est incisé au bistouri élec-
en raison du risque de compression oculaire et de cécité post- trique jusqu’aux épineuses et à la crête occipitale. Il faut rester
opératoire lors de l’utilisation de la têtière neurologique. L’étrier strictement médian pour limiter le saignement peropératoire. Le
peut permettre, en cours d’intervention, une modification du ligament interépineux et les tubercules des épineuses sont exposés
positionnement du rachis cervical en flexion, extension et incli- au bistouri électrique. Les lames vertébrales sont progressivement
naison latérale. L’étrier se positionne avant le retournement et le ruginées à la rugine de Cobb jusqu’aux massifs articulaires en sec-
chirurgien se positionne à la tête du patient. La sonde d’intubation tionnant les insertions tendineuses à chaque niveau aux bords
et la canule de Guédel sont fixées à la table opératoire. La tête inférieurs des lames et épineuses en sous-périosté. Il faut veiller

EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 11


Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
44-130  Voies d’abord du rachis cervical

délabrement musculaire. En fonction du niveau à aborder, les


rapports vasculonerveux sont différents et doivent être connus.
L’abord postérieur donne accès de l’occiput à la charnière cervico-
thoracique, les précautions d’installation du patient doivent être
rigoureuses. L’abord transoral est utile dans la chirurgie de la char-
nière occipitocervicale. L’artère vertébrale et les nerfs du plexus
brachial sont abordés par voie latérale.

 Références
[1] Roy-Camille R, Mazel C, Saillant G, Lazennec JY. Voies d’abord
du rachis. In: Roy-Camille R, Saillant G, Antonietti P, Gilardeau C,
editors. Le rachis 1. Aspects fondamentaux, explorations, techniques.
Paris: Masson; 1995. p. 245-66.
[2] Crockard HA. Midline ventral approaches to the cranio cervical junc-
tion and upper cervical spine. In: Sherk HH, editor. The cervical spine.
An atlas of surgical procedures. Philadelphia: JB Lippincott; 1994. p.
93–112.
[3] Dickman CA, Spetzler RF, Sonntag VK, Apostolides PJ. Transoral
approach to the craniovertebral jonction. In: Dickman CA, Spetzler
RF, Sonntag VK, editors. Surgery of the craniovertebral jonction. New
York: Thieme; 1998. p. 355-69.
[4] Galibert P, Toussaint P, Le Gars D, Rosat P, Quequet PM. La voie
Figure 17. Abord cervical postérieur, écarteurs en place. transorale. Rachis 1989;1:422–30.
[5] Louis R. Chirurgie atloïdo-axoïdienne par voie transorale. Rev Chir
Orthop 1983;69:381–91.
[6] Louis R. Chirurgie du rachis anatomie chirurgicale et voie d’abord.
à ne pas ouvrir dans ce temps opératoire les capsules articulaires
Berlin: Springer Verlag; 1993.
en cas de décompression isolée et à ne pas dépasser leur bord laté-
[7] Frymoyer JW, Wiesel SW, An HS, Boden SD, Lauerman C,
ral. Des compresses roulées sont mises en place dans les gouttières Lenke LG, McLain RF. Adult and Pediatric Spine. Philadelphia:
paravertébrales pour limiter le saignement peropératoire. L’écaille Lippincott-Williams and Wilkins; 2000.
occipitale externe est aisément exposée sur 3 cm de part et d’autre [8] Lassale B. Guigui P, Delecourt C. Voies d’abord du
de la ligne médiane en sous-périosté grâce à la rugine et au bistouri rachis. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques
électrique. Les trous nourriciers mis en évidence sont comblés par chirurgicales-Orthopédie-Traumatologie, 44-150, 1995: 22 p.
de la cire. Entre l’occiput et l’épineuse de C2, la palpation au doigt [9] Harkey HL, Crockard HA. Transoral-Extended maxillotomy. In:
permet de repérer l’arc postérieur de C1 et son tubercule, ce qui Dickman CA, Spetzler RF, Sonntag VK, editors. Surgery of
permet de rester strictement médian. L’arc postérieur de C1 est the craniovertebral jonction. New York: Thieme; 1998. p.
ruginé, au maximum, sur 1,5 cm de part et d’autre de la ligne 371-81.
médiane en sous-périosté. Un abord plus latéral peut entraîner [10] Janecka IP. Transoral-translabiomandibulaire approach to the cranio-
une plaie d’une veine vertébrale dont l’hémostase est difficile et vertebral jonction. In: Dickman CA, Spetzler RF, Sonntag VK, editors.
est obtenue par tamponnement et utilisation de produits hémo- Surgery of the craniovertebral jonction. New York: Thieme; 1998. p.
statiques. Une fois le rachis exposé, les compresses sont enlevées 383-93.
et deux écarteurs autostatiques profonds sont mis en place. [11] Stauffer ES. Open mouth and transmandibular approaches of the cervi-
cal spine. In: Sherk HH, editor. The cervical spine. An atlas of surgical
procedures. Philadelphia: JB Lippincott; 1994. p. 79-91.
Complications [12] Visteh AG, Beals SP, Johanic EF, Reipf JL, Dickman CA,
Sonntag VK, Septzler RF. Bilateral sagittal split mandibular osteo-
Lors de l’approche cervicale postérieure, peu de complications tomies as an adjunct to the transoral approach to the anterior
peuvent se produire. Une plaie de l’artère vertébrale au niveau cranio-cervical junction. Technical note. J Neurosurg 1999;94(suppl):
de C1 peut se produire en cas d’exposition trop latérale. Celle-ci 267–70.
croise l’arc postérieur de C1 dans un sillon à 2 cm de la ligne [13] James D, Crockard HA. Surgical access to the base of the skull
médiane. La réparation de la plaie artérielle dans cette région and upper cervical spine by extended maxillotomy. Neurosurgery
anatomique est difficile et rend, la plupart du temps, la ligature 1991;29:411–6.
définitive de l’artère vertébrale nécessaire. [14] Menezes AH, Van Gilder JC. Transoral-transpharyngeal approach
to the anterior craniocervical junction: ten year experience with 72
patients. J Neurosurg 1988;69:895–903.
Fermeture [15] Ebraheim NA, Lu J, Skie M, Heck BE, Yeasting RA. Vulnerability
of the recurrent laryngeal nerve in the anterior approach to the lower
La fermeture plan par plan se fait après lavage abondant du site cervical spine. Spine 1997;22:2664–7.
opératoire. Un redon aspiratif ou en siphonage est mis en place en [16] Manski TJ, Wood MD, Dunsker SB. Bilateral vocal cord paraly-
sous-aponévrotique sans contact avec la dure-mère si un geste de sis following anterior cervical discectomy and fusion. J Neurosurg
libération a été réalisé. Nous préconisons l’utilisation d’un redon 1998;89:839–43.
de taille 12 au minimum ou d’un drain de Blake. L’aponévrose est [17] Du Toit G. Lateral atlanto-axial arthrodesis. A screw fixation technique.
suturée par des points en X résorbables (points transosseux au sein S Afr J Surg 1976;14:9–12.
des épineuses restantes). La sous-peau est suturée par des points [18] Stevenson G, Stoney RJ, Pekking RJ, Adams JE. A transcervical trans-
résorbables inversés et un redon sous-cutané peut être mis en place clival approach to the ventral surface of the brain stem for removal of
pour diminuer le risque d’hématome sous-cutané. La fermeture a clivus chordoma. J Neurosurg 1966;24:544–51.
cutanée est réalisée sans tension par points, agrafes ou surjet. [19] Grosse A. Traitement des fractures de l’odontoïde. In: Argenson C,
editor. Rachis cervical traumatique. Cahiers d’enseignement de la
SOFCOT n◦ 76. Paris: Elsevier; 2000. p. 22-34.
 Conclusion
[20] Johnson JP, Filler AG, McBride DQ, Batzdorf U. Anterior cervical
foraminotomy for unilateral radicular disease. Spine 2000;25:905–9.
[21] Jung A. Résection de l’articulation uncovertébrale et ouverture du
L’abord cervical est, dans notre pratique, le plus souvent réalisé trou de conjugaison par voie antérieure dans le traitement de la
par une cervicotomie antérieure pré-sterno-cléido-mastoïdienne névralgie cervico-brachiale. Technique opératoire. Mem Acad Chir
prévasculaire. Elle nous permet d’accéder au rachis sans 1963;89:361–7.

12 EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Voies d’abord du rachis cervical  44-130

[22] Kehr P. Les abords antérolatéraux et les abords combinés anté- [32] Crampette L, Mondain M, Guerrier B, Fuentes JM, Segnarbieux F. Le
rolatéraux et antéromédians. In: Kehr P, editor. Rachis cervical risque pharyngo-œsophagien de la chirurgie du rachis cervical par voie
dégénératif et traumatique. Cahiers d’enseignement de la SOF- antérieure. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1989;106:491.
COT n◦ 48. Paris: Expansion Scientifique Française; 1994. p. [33] Netterville JL, Koriwchak MJ, Winckle M, Courey MS, Ossof RH.
74-85. Vocal fold paralysis folowing the anterior approach to the cervical
[23] Verbiest M. La chirurgie antérieure et latérale du rachis cervical. Neu- spine. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:85–91.
rochir 1976;16(suppl2):1–22. [34] Gaudinez RF, English GM, Gebhard JS, Brugman JL, Donaldson DH,
[24] Hodgson AR, Stock FE. Anterior spine fusion for the treatment Brown CW. Esophageal perforations after anterior cervical surgery. J
of tuberculosis of the spine: the operative findings and results of Spine Disord 2000;13:77–84.
treatment of the first one hundred cases. J Bone Joint Surg [Am] [35] Newhouse KE, Lindsey RW, Clar CR, Lieponis J, Murphy MJ. Eso-
1960;42:295–310. phageal perforation following anterior cervical spine surgery. Spine
[25] Cornu P, Hentati K, Chabolle F. Lateral approach to the foramen mag- 1989;14:1051–3.
num. Surg Radiol Anat 1990;12:77–8. [36] Thoreux P, Roy-Camille R, Nordin JY. Les complications de la chi-
[26] Vital JM, Pointillart V, Mousselard H, Mangione P, Senegas J. Voie rurgie cervicale. In: Kehr P, editor. Rachis cervical traumatique et
d’abord et fixations antérieures du rachis cervical bas (C3 à C4). In: dégénératif. Cahier d’enseignement de la SOFCOT n◦ 48. Paris: Expan-
Kehr P, editor. Rachis cervical traumatique et dégénératif. Cahier sion Scientifique Française; 1994. p. 182-95.
d’enseignement de la SOFCOT n◦ 48. Paris: Elsevier; 1994. p. 64-73. [37] Curylo LJ, Mason HC, Bohlman HH, Yoo JU. Tortuous course
[27] Vital JM. Voies d’abord du rachis cervical et de la charnière of the vertebral artery and anterior cervical decompression. Spine
cervico-thoracique (C2 à T3). In: Cahier d’enseignement de la SOF- 2000;25:2860–4.
COT n◦ 80. Conférences d’enseignement. Paris: Elsevier; 2003. p. [38] Epstein JA. The surgical management of cervical canal stenosis, spon-
31-54. dylosis, and myeloradiculopathy by means of the posterior approach.
[28] François JM, Castagnera L, Carrat X, Simeon F, Guatterie M, Devars F, Spine 1988;13:864–9.
et al. Étude prospective des complications ORL de la chirurgie du rachis [39] Hase HT, Watanabe, Hirasawa Y. Bilateral open laminoplasty using
cervical par voie antérieure (résultats préliminaires). Rev Laryngol Otol ceramic laminas for cervical myelopathy. Spine 1991;16:1269–76.
Rhinol 1998;119:95–100. [40] Herkowitz HN. A comparison of anterior cervical fusion, cervical lami-
[29] Pedram M, Castagnera L, Carrat X, Macouillard G, Vital JM. Pharyn- nectomy, and cervical laminoplasty for the surgical management of
golaryngeal lesions in patients undergrowing cervical spine surgery multiple level spondylotic radiculopathy. Spine 1988;13:774–80.
through the anterior approach: contribution of methylprednisolone. Eur [41] Hirabayashi K, Watanabe, Wakano K. Expansive open-door lamino-
Spine J 2003;12:84–90. plasty for cervical spinal stenotic myelopathy. Spine 1983;8:693–9.
[30] Apfelbaum RI, Kriskovich MD, Haller JR. On the incidence, cause and [42] Mayfield FH. Cervical spondylosis: a comparison of the anterior and
prevention of recurrent laryngeal nerve palsies during anterior cervical posterior approaches. Clin Neurosurg 1965;13:181–8.
spine surgery. Spine 2000;25:2906–12. [43] Yaeger VL, Cooper MH. Surgical anatomy of the cervical spine sur-
[31] Beutler WJ, Sweeney CA, Connoly PJ. Recurrent laryngeal nerve rounding structures. In: Young PH, editor. Microsurgery of the cervical
injury with anterior cervical spine surgery. Spine 2001;26:1337–42. spine. New York: Raven Press; 1991. p. 1-17.

P. Guérin (patrick.guerin@chu-bordeaux.fr).
S. Luc.
A. Benchikh el Fegoun.
O. Gille.
J.-M. Vital.
Unité Rachis 1, Hôpital Pellegrin, Centre hospitalo-universitaire de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux.
Laboratoire d’anatomie médicochirurgicale, Université Bordeaux, 2, Victor Segalen, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Guérin P, Luc S, Benchikh el Fegoun A, Gille O, Vital J-M. Voies d’abord du rachis cervical. EMC - Techniques
chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 2012;7(3):1-13 [Article 44-130].

Disponibles sur www.em-consulte.com


Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 13


Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.