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I. Introduction
IV. Vascularisation
V. Moyens d’explorations
I. Introduction
2. Intérêt
Physiologique : la prostate joue un rôle dans l’élaboration du sperme ;
Clinique : ses rapports avec l’urètre initial explique que sa symptomatologie soit une
pathologie d’emprunt ;
Pathologique : fréquence des pathologies prostatiques surtout au delà de la cinquantaine ;
Thérapeutique : fréquence élevée de la chirurgie prostatique. La connaissance de son
anatomie apporte une meilleure connaissance dans la prise en charge des pathologies
chirurgicales de la prostate.
1. Situation
La prostate est un organe sous péritonéal situé, sur la ligne médiane, au carrefour des voies
spermatiques et de l’urètre, dans la partie antérieure de la zone viscérale du pelvis entre :
- En haut : la vessie ;
- En bas : le plancher périnéal ;
- En arrière : le rectum ;
- En avant : la symphyse pubienne (à 2 cm environ).
Lors de l’HBP, qui touche essentiellement le lobe moyen, la portion caudale est laminée,
transformée en une fine membrane appelée coque prostatique.
Il existe un plan de clivage entre l’adénome et la coque ce qui sert de guide lors des
adénomectomies prostatiques.
5. Structure
De consistance ferme, la prostate est constituée de tissu glandulaire (de type tubulo-
alvéolaire), musculaire et conjonctif d’où les termes adénome, myome et fibrome que l’on
attribue aux HBP.
6. Fixité
La prostate est un organe fixe, amarré par sa loge, ses connexions avec l’urètre, la vessie, le
périnée.
III. Rapports
La loge adhère de façon lâche à la prostate ce qui permet son clivage chirurgical lors des
prostatectomies radicales.
a. En avant
Ce fascia est incisé lors des adénomectomies prostatiques par voie rétro pubienne et des
prostatectomies. Ceci nécessite alors une hémostase parfaite. Le fascia sera récliné latéralement
pour éviter de blesser la veine dorsale de la verge et le plexus de santorini lors de la
prostatectomie radicale par voie périnéale.
b. En arrière
Elle constitue une protection naturelle contre l’évolution postérieure du cancer de la prostate.
Elle est doublée, au dessus de la base prostatique, en deux feuillets (antérieur et postérieur). Le
feuillet antérieur recouvre les voies spermatiques et le plexus séminal. Elle est constituée de
deux feuillets (couches) entre la paroi antérieure du rectum et la prostate. Le plan de
décollement postérieur lors des prostatectomies radicales pourrait passer entre ces deux
feuillets et pourrait créer des marges chirurgicales positives.
c. Latéralement
Les aponévroses latérales de la prostate : Partie antérieure et basse des lames sacro-recto-
génito-pubiennes ou lame de Delbet.
- Contenant les veines latéro-prostatiques et les plexus nerveux hypogastriques (bandelettes
neurovasculaires).
d. En bas :
Le fascia supérieur du diaphragme urogénital qui recouvre les muscles du plan périnéal moyen :
e. En haut :
La loge prostatique est ouverte en haut, au niveau de la vessie qui adhère directement à la base
de la prostate:
- En avant la base prostatique est unie au col de la vessie par un tissu cellulofibreux dense que
traversent de nombreuses veines.
- En arrière la base de la prostate répond à l’aponévrose prostato-péritonéale qui limite en
arrière la loge vésicale.
b. Au tour de la prostate
A l’intérieur de sa loge la prostate répond :
Au sphincter strié de l’urètre, entoure complètement le bec prostatique et s’étale sur sa face
antérieure sans atteindre la vessie.
Il peut être lésé au cours des adénomectomies transvésicales en tirant sur l’adénome.
Ce plexus serait beaucoup plus situé dans la lame pré-prostatique que dans l’espace pré-prostatique lui-même.
Dr MOUGOUGOU-Dr SAMASSEKOU-Dr NGONGA-Dr MOUSS BANGA
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Ce plexus est a reconnaitre lors de l’exposition de la face antérieure de la prostate au cours des
prostatectomies radicales pour éviter un saignement important.
b. Face postérieure
Entre cette aponévrose et le rectum, au dessus du noyau fibreux central du périnée, est l’espace
décollable de Proust : lieu de passage postérieur lors des prostatectomies radicales [ L’espace
décollable de Proust pour le chirurgien est pour les anatomistes un artifice de dissection (Gil Vernet-Rouvière) ].
Il faut noter la présence du nerf caverneux qui passe en arrière de la prostate et qui peut être
lésé au cours de la prostatectomie radicale, lors de la dissection au niveau des vésicules
séminales, du rebord postéro latéral de la prostate et la jonction urétroprostatique
compromettant l’érection.
c. Faces latérales
d. Base
Le versant antérieur (vésical) est en rapport direct avec la vessie, uni trigone vésical par un
tissu dense difficilement clivable.
Dans les cas pathologiques, le lobe médian s’hypertrophie et repousse le trigone vésical
jusqu’aux méats urétéraux qu’il faudra repérer au cours des adénomectomies prostatiques
transvésicales pour éviter de les léser.
e. Le sommet
1. Artères
a. Artère vésico-prostatique est l’artère principale de la prostate.
Elle nait de l’artère iliaque interne (branche viscérale), longe la face médiale du releveur de
l’anus jusqu’à la vessie et se divise :
Ces artères sont sectionnées lors des adénomectomies prostatiques transvésicales et c’est à ce
niveau qu’il faut faire l’hémostase.
c. La partie inférieure de la prostate peut être vascularisée par une branche inconstante de la
honteuse interne. Cette artère est susceptible d’être lésée au cours des prostatectomies
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radicales. La lésion de cette artère destinée à la vascularisation du corps caverneux pourrait
expliquer certaines impuissances d’origine vasculaire post opératoire.
2. Veines,
elles se jettent dans les plexus
Séminal,
et de Santorini (prostatique) : s’étend entre les ligaments pubo-prostatiques sous la
symphyse pubienne dans le fascia péri prostatique.
Lors de la prostatectomie, ces vaisseaux sont importants à connaitre pour une hémostase
correcte lors de l’exposition de l’urètre membraneux et de l’apex prostatique.
3. Les lymphatiques
4. Nerfs
V. Déductions chirurgicales
1. Moyens d’explorations
a. Application clinique
De part sa situation, en avant du rectum, la prostate est accessible au toucher rectal où ces
caractères peuvent être apprécié :
- Taille : à l’état normal la prostate n’est pas palpable, sa surface parait plate au touché rectal ;
- Consistance : ferme ;
- La surface postérieure : régulière ;
- La sensibilité : insensible.
Le caractère du toucher rectal peut permettre de s’orienter vers une hypertrophie bénigne ou
maligne ou encore vers une prostatite.
b. Abords chirurgicaux :
Les voies antérieures
L’incision cutanée peut être longitudinale ou de Pfannenstiel,
Adénomectomie prostatique
o Adénomectomie prostatique transvésicale décrit par Hryntsack
o Adénomectomie prostatique retropubienne transcapsulaire décrite par MILLIN
Prostatectomie radicale retropubienne
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Voies périnéales
- Prostatectomie radicale : l’incision est périnéale en U renversé
- Biopsie prostatique transpérinéale échoguidée
Autres voies d’abord chirurgicaux
Souvent utilisé dans la cure des fistules prostatorectales
- Voie coccy-périnéale extrarectale ;
- Voie coccy-périnéale transrectale ou transanorectale ;
- Voie périnéale pré et trans anorectale
c. Abord endoscopique
Dans le cadre d’une résection trans urétrale de la prostate. Ici l’intérêt de reconnaitre le veru
montanum est important pour ne pas léser le sphincter strié.
d. Abord laparoscopique
Pour les prostatectomies radicales.
Conclusion
C’est organe situé en profondeur dans le pelvis et admet d’étroits rapports avec les organes du
voisinage. Les voies d’abords de cet organe implique une parfaite connaissance de l’anatomie
chirurgicale permettant au chirurgien de choisir une technique appropriée sans craindre une
morbidité post opératoire inacceptable.