UE 12 – Anatomie – M.

COLOMBEL

ANATOMIE ET SEMIOLOGIE DE L’APPAREIL URINAIRE

I. INTRODUCTION
Haut appareil urinaire : reins (et système vasculaire rénal) + voies excrétrices Système collecteur actif : petits calices calices moyens grands calices
(uretères 25cm long, 3-5mm Ø) bassinet/pyélon (plan profond du hile, L1/L2) uretère
Bas appareil urinaire : vessie (300mL en moyenne) + urètre (16cm ♂, 3cm ♀) Bassinet, le plus postérieur, en arrière des vaisseaux.
Urologues → appareil urinaire et génital masculin. Vascularisation : 2 territoires principaux au niveau du rein, antérieur et postérieur :
Artérielle terminale par l’artère rénale (nait du flanc latéral de l’aorte en L1).
II. EMBRYOLOGIE DU HAUT APPREIL URINAIRE Se divise en 2 branches terminales :
Les organes urinaires sont rétropéritonéaux (avec les glandes surrénales, les A. principale/antérieure branches sup/moy/inf face antérieure du
vaisseaux, pédicules génitaux). rein
Séparation des cloaques dés S8 en une partie antérieure urinaire et postérieure A. postérieure du rein : A. rétropyélique. Contourne bord sup du pyélon
face post du rein (Importante ++ en chirurgie).
digestive. Invagination et fermeture du cloaque antérieur devant la vessie et de
Variations fréquentes (30% des personnes) A. polaires sup/inf pouvant
l’urètre.
naître n’importe où de l’aorte.
Bourgeons (canaux de Wolff) montent et donnent l’uretère primitif qui
s’abouche au rein primitif. Ce rein primitif s’organise en parenchyme et entour Veineuse très anastomosée par les veines rénales, drainées dans VCI en L1.
la voie excrétrice. Il migre vers le haut en position sous-thoracique avec
l’allongement du fœtus. Puis structures caudales descendent vers le bas → Au niveau du hile (d’avant en arrière) : veines artères bassinet
position définitive du haut appareil urinaire (8ème semaine).
La proximité des vaisseaux avec la voie excrétrice est responsable d’une
hématurie lorsqu’il y a pathologie (du type fractures, fistules ou encore tumeurs)
III. ANATOMIE HAUT APPREIL URINAIRE
1) Reins, anatomie descriptive :
Innervation : sensitive parasympathique responsable de douleur au niveau de la
Glande mixte exocrine (urine) et endocrine (rénine, EPO).
capsule et de l’innervation sensitive et motrice. Choc hémorragique :
Entouré d’une capsule innervée (responsable de douleurs quand rein se dilate).
vasoconstriction pour garder un volume constant (irrigation cerveau), régulation
Taille : 12-14cm dans son grand axe, forme de haricot avec hile interne.
par système parasympathique. Innervation de la vessie nécessaire pour la miction.
Parenchyme rénal non segmenté :
Corticale périphérique, contient glomérule + début de l’anse de Henlé.
Lymphatiques : embryologie différente. Répartition approximative et proche de
Médullaire interne, contient pyramides de Malpighi + colonnes rénales.
celle des veines. Pas de systématisation.
Systèmes collecteurs, drainage dans les papilles calliciennes.

Sinus rénal : cavité au centre du parenchyme débouchant sur le hile. 2) Reins, anatomie topographique :
Parois hérissées de papilles (sommets des pyramides de Malpighi, creusées d’un Rein partie sup de la fosse lombaire, quasi intrathoracique. Axe oblique en bas
trou) petits calices. et en dehors. Rein gauche plus haut.

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Rapports postérieurs : Couche Entoure le fascia péri-rénal en particulier au pôle inferieur du
Rein droit en haut avec K12. graisseuse rein. Chez le nouveau-né jusqu’à un an → graisse brune.
Rein gauche en haut avec K11. para-rénale
Légère protection par les côtes flottantes qui peuvent sectionner le rein en deux Fascia = Fascia de Gerota = loge fibreuse. Sépare rein et surrénale.
en cas de traumatisme. péri-rénal Maintenu au thorax par ligaments. Proche des culs de sac
Reposent en haut sur la face inf du diaphragme (proximité avec cul-de-sac pleuraux. Graisse péri-rénale entre ce fascia et la capsule.
pleural).
Capsule rénale Entoure intimement le rein
Contre le muscle psoas.

Rapports antérieurs : Limites de la loge :

- En haut, diaphragme
Rein droit Rein gauche
- En bas, psoas
En haut : Le lobe droit du foie. Vésicule En haut et en dehors : La rate. - En arrière, paroi lombaire avec 3 muscles (oblique interne, oblique externe
biliaire et le tronc porte. Ligament Devant : Le colon transverse, l’angle et grand dorsal)
coronaire et parenchyme hépatique qui colique gauche et la queue du
va avec le cul-de-sac hépato-rénal du pancréas. Indirectement l’estomac Rein droit plus bas que le rein gauche.
péritoine.
Devant : Le duodénum (D1, D2) et le Système de protection : Sécrétion de l’urine dépend du gradient de pression
pancréas (surtout la tête). S’opposant à hyperpression et stase urinaire : péristaltisme + fornix
+ bas et en dehors : L’angle colique droit S’opposant au reflux vésical : système anti-reflux urétéro-vésical (trajet
+ colon droit. sous-muqueux en « clapet » de l’uretère)
Pôles sup Coiffés par les 2 capsules surrénales.
Bords internes +/- rapprochés. Rein droit de la VCI, rein gauche de l'aorte 3) Uretères :
abdominale. Système collecteur : 3 portions : lombaire, iliaque et pelvienne.
Ouverture de l’abdomen en chirurgie : Les reins sont non visibles. Rein droit Conduit musculo-membraneux reliant pyélon à vessie. Système cavitaire → pas de
récliner D1/D2 vers ligne médiane, soulever foie. Rein gauche pousser rate + stockage d’urine. Portion lombaire, iliaque et pelvienne (passe en sous-péritonéal).
pancréas 3 couches : urothélium + couche musculaire (péristaltisme, circulaire externe +
longitudinale interne) + séreuse.
Loge rénale : 2 rétrécissements : au niveau du pyélon + au croisement des vaisseaux iliaques.
Protection par la graisse. Chez l’enfant (jusqu’à 4 ans), graisse brune réservoir. Rein Croisements :
dans sa loge attaché au péritoine. Uretère droit croise artère iliaque externe (AIE passe à l’arrière)
Péritoine Péritoine pariétal postérieur juste en avant du rein. Péritoine Uretère gauche croise artère iliaque commune (AIC passe à l’arrière)
viscéral (dont capsule de Glisson) encore plus antérieur.

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IV. EXAMENS
1) Examen clinique :
Précédé par interrogatoire, fondamental, systématisé. Commencer par région qui
pose pb. TR et palpation des testicules → gestes systématiques.
Examen région lombaire :
Inspection (cicatrices, éventrations, traumatismes, voussures, hématomes,
masses, …)
Palpation pôle inf du rein à 2 mains (masse, douleur, défense lombaire)
Percussion (étude de la matité)
Auscultation (souffle artériel, peu réalisé)
Examen région sus-pubienne :
Inspection (voussure, globe vésical)
Palpation région sus pubienne + latéralement
Percussion (globe vésical)
2) Examens paracliniques :
ASP (peu utilisé) : os, parties molles, gaz, matité, calcifications, ombres rénales
(des côtes jusqu’en dessous du pubis)
Angiographie (attention iode injectée toxique pour fonction rénales)pas utilisée
Scanner sans injection : parties molles, morpho reins, calcifications, collections
abdominales (rapide et facile)
Radiographies avec injection (risque allergies et insuffisances rénales) :
urographie IV (évacuation de l’urine dans le temps, plus du tout utilisé),
uroscanner (++ obstacles) pour cavités excrétrices, IRM gadolinium
Échographie (1er examen à faire douleur aigüe) : parenchyme, cavités, fonction
des reins, vascularisation, ancienneté uropathie
Scintigraphie rénale (DMSA, MAG3) : étude de la vascularisation ou de la
production d’urine
Tumeurs en radiographie injectée → lacune (produit de contraste se met autour).
Différencié d’un calcul car tumeur collée à paroi et non flottante dans la vessie.
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V. SEMIOLOGIE
1) Douleurs lombaires :
En urologie, douleurs liées essentiellement à des distensions. Ressenties au niveau
de la partie la plus basse de la cage thoracique à droite et à gauche, en arrière et en
dehors → triangle de Jean-Louis Petit
Chroniques (calcul avec infection chronique, pyélonéphrites à répétition)
Aigues (colique néphrétique)
2) Symptômes en relation avec l’aspect des urines :
Hématurie microscopique, macroscopique. Peut être initiale, totale ou
terminale mais aussi isolée ou associée à une pathologie. A long terme, elle peut
entrainer un syndrome hémorragique ou anémique.
Chylurie (lymphe) : urines lactescentes
Pyurie (pus) : urines blanches, épaisses, malodorante (grumeaux)
Pneumaturie (gaz) :
Fécalurie (selles) : témoin de communication avec tube digestif : urines
troubles, marrons et malodorantes associées à pneumaturie généralement.
3) Symptômes liés au retentissement des maladies urologiques :
Insuffisance rénale chronique, aigue, anurie
Hypertension artérielle (sécrétion rénine, hypertension réno-vasculaire) liée à
des malformations, sténoses etc.
AEG, fièvre
VI. PATHOLOGIES
1) Colique néphrétique :
Dilatation aigue cavités rénales ou de capsule du rein → mise en tension brutale de
voie excrétrice en amont d’un obstacle (lithiase ++)
Douleur intense, brutale, au niveau lombaire, dans le flanc, agitation, pas de
position antalgique
Déclenchée par un voyage dans de nombreux cas
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Irradiations principalement vers le bas (peut simuler un lumbago)
Iléus, vomissements, contracture ou défense abdominale, occlusion
Signes associés d’orientation (hématurie, brûlures, ténesme, fausses envies
rectales)
Physiopath : Brutale hyperpression des cavités urinaires en amont de l’obstacle →
augmentation pression hydrostatique chambre urinaire → ↗ pression artériolaire
pour maintenir DFG → sécrétion rénine angiotensine → ↗ PA
Causes : calculs, pathologies de voisinage (tumeurs qui saigne et forme un caillot,
malformations), pyélonéphrite aigue
Signes urologiques : hématurie, pollakiurie, ténesme vésical/rectal
Interrogatoire : ATCD, signes de gravité (fièvre, anurie, terrain (décompensations
autres pathologies), résistance aux ttt (hyperalgie nécessitant drainage urgent))
Examen physique : (examen pelvien, endo-anal)
Inspection : douleur intense, patient agité
Palpation : douloureuse, parfois défense ou gros rein
Percussion et auscultation inutiles
TR pour éliminer péritonite ou patho génitale
TTT : AINS.
Diagnostics différentiels : crise d’appendicite, sigmoïdite, torsion testiculaires,
atteinte des ovaires ou salpingite, grossesse EU, anévrysme de l’aorte abdominale
Examens paracliniques :
Échographie (dilatation, épanchement, calcul, distension nette du rein)
ASP (calcul)
Scanner abdomino-pelvien (dilatation, calcul, épanchement)
Tous les calculs se voient au scanner et écho mais peuvent être radiotransparents à
l’ASP.
2) Syndrome tumoral rénal :
Exemple du cancer du rein, mais peut être un kyste sans conséquences.
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Circonstances de découvertes :
Fortuite ++ (échographie)
Triade symptomatique typique rare (douleur lombaire, hématurie, masse
lombaire)
Varicocèles
Métastase, syndrome paranéoplasique (sécrétion hormones par tumeurs
indifférenciées ++)
Interrogatoire (patients asymptomatiques ++) : Hématurie (matinale ++), douleur
lombaire, masse lombaire, perte poids, anorexie, fièvre, statut physique du patient.
Examen clinique :
Inspection : asymétrie voire voussure de la fosse lombaire, AEG
Palpation : masse lombaire
Signes d’extension loco-régionale (troubles transit, gonflement jambes)
Signes de métastases à l’os, au poumon, au cerveau
Signes de sd paranéoplasique (polyglobulie, fièvre)
Examens complémentaires :
Statut de la fonction rénale
Hypertension artérielle
Biologie : VS et CRP ↗, hyperleucocytose, anémie macrocytaire (à cause de
l’hématurie), polyglobulie (car ↗ EPO), ↗ PAL et transaminases
Echographie : masse rénale hypoéchogène ou hyperéchogène hétérogène
Scanner confirme diagnostic : tumeur solide ou liquidienne du rein
Autres examens peuvent être utiles pour étiologies et bilan extension
3) Pyélonéphrite aigue :
Infection ascendante du rein dans les papilles par une bactérie. Présence de germes
qui vont s’étendre vers le parenchyme et donc responsable d’œdèmes (risques :
syndrome septique ou abcès du rein). Chez femme jeune ++, avec cystite actuelle
ou récente, avec douleur lombaire et fièvre.
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Interrogatoire : infection urinaire récente, prise d’antibiotiques, fièvre (>38°)
bactérienne oscillante, frissons, sensation de malaise, douleur.

Examen clinique :
Palpation fosses lombaires : douleur localisée avec empâtement. Palpation
abdomen et TR normaux.
Percussion : douleur
Signes d’irritation péritonéale : nausées, vomissements, malaises, petite
défense, contracture.
Signes de gravité : AEG, troubles de conscience, hypotension artérielle, anurie,
hyperalgie

Fragilité de la patiente décidera de la gravité du tableau.

Examens complémentaires :
Biologie (prise de sang, ECBU systématique, hémocultures si signes de gravité) :
hyperleucocytose, fonction rénale normale, CRP et VS anormales, coagulation
normale (sinon signe de gravité)
Radio (pour éliminer d’autres pathologies) :
Echographie en urgence +++ : recherche obstruction ou signes de
focalisation → risques pyélonéphrose ou hydronéphrose purulente
Echo-Doppler : peut montrer zones d’hypo-vascularisation (segment
infecté hypertrophié → néphrite aigue focale)
Scanner systématique chez patients à risques

Ttt : antibiotiques

Gravité : femme enceinte, patient diabétique, sous anticoagulants, insuffisant rénal,

immunodéprimé.

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