Sa muqueuse rosée, présente

R ectum Des replis longitudinaux variables

Des replis transversaux semi-lunaires permanents :
I. Introduction
marquée Valvules de Houston, qui sont de nombre et
Le rectum est la portion terminale du tube digestif qui
situation variables, correspondant aux sillons
fait suite au colon pelvien (sigmoïde en regard de S3)
extérieurs, mais le plus souvent au nombre de trois, la
et s’ouvrant à l’extérieur par l’anus, il présente à
plus haute séparant le rectum du côlon.
décrire 2 segments distincts par leur origine
4. Structure :
embryologique :
4 tuniques=
Segment pelvien correspondant à l’ampoule rectale ;
La séreuse péritonéale : le rectum n’est peritonisé qu’à
Segment périnéal correspondant au canal anal ;
sa partie supérieure, sur sa face ant et latérale mais
Rôle important : la continence, la défécation.
pas en arrière.
C’est l’organe actif de défécation car il est le siège d’un
La musculeuse avec ses 2 couches :
plexus nerveux qui détermine le réflexe d’exonération
Superficielle longitudinale.
(l’absence de ce plexus définit la maladie
Interne circulaire.
d’Hirschsprung).
La sous muqueuse : contient le plexus veineux
Son étude anatomique revêt plusieurs intérêts :
hémorroïdal.
Anatomique : l’importance de ses rapports VN et avec
La muqueuse de type glandulaire.
les organes de voisinage.
NC : au niveau du rectum pelvien : épithélium d’origine
Intérêt capital dans la chirurgie
endodermique (ADK) ; et au niveau du rectum périnéal
carcinologique rectal+++ 
l’épithélium est d’origine ectodermique (car
Clinique : Cet organe bien que profond est prêtable à
épidermoide).
l’examen clinique par le TR et par l’intermédiaire
l’examen des organes adjacents.
Pathologique : richesse et diversité de sa pathologie B. Anatomie topographique :
inflammatoire, infectieuse, tumorale, vasculaire ….. 1. La fixité et péritonisation :
Chirurgical : sa profondeur et l’importance de ses Le rectum pelvien est retro péritonéal entouré par une
rapports rend difficile la chirurgie du rectum. gaine fibro-séreuse
II. Rappel embryologique  Le péritoine recouvre seulement la partie sup des faces
ant et lat du rectum pelvien.
Le rectum pelvien et le canal anal sup dérivent de
 Péritonisation :
l’intestin post (origine endodermique)
En avant :
Le canal anal inf se développe à partir du procoecum
Chez la femme : le péritoine se réfléchit pour se
qui est une invagination de l’ectoderme de surface.
continuer sur la vessie et le vagin et l’utérus formant le
Le canal anal est donc divisé en 2 étages séparés par la
cul de sac de douglas.
ligne pectinée, zone correspondant à la partie post de
Chez l’homme, ce cul-de-sac est parfois divisé par un
la membrane cloacal.
repli génital discret en deux cul-de-sac, vésico-
III. Le rectum pelvien : séminale à peine visible et sémino rectale profond
A. Anatomie descriptive : Latéralement:
1. Les limites : Le péritoine remonte en haut et en arrière pour se
En haut la jonction recto sigmoïdienne au niveau de continuer sur la paroi pelvienne (cul de sac latéro-
S3. rectale).
En bas le cap du rectum.  La gaine fibreuse :
En arrière à la traversée des muscles releveurs La partie fibreuse de la gaine qui enveloppe le rectum
2. La morphologie : pelvien en arrière et au dessous du péritoine et formée
Ampoule oblique en bas et en avant. par :
Longueur= 12 à14 cm, En avant :
Le diamètre transversal : 6cm Chez l’homme : la cloison prostato-péritonéale de
Le diamètre antéropostérieur=2cm. Denouvilliers, tendu entre le cul-de-sac de Douglas et
NC : la connaissance de la longueur du rectum est le plancher du périnée, séparée du rectum par l’espace
importante à connaitre et permettant de différencier du décollable de Proust, et passant derrière la prostate
bas qui est accessible au TR d’une tumeur du moyen (septum recto séminal et recto prostatique)
ou haut rectum non accessible. Chez la femme ; un tissu celluleux formant la cloison
recto-vaginale
3. La configuration interne : NC : l’insuffisance des cloisons explique le prolapsus
rectal ou le rectocèle
Latéralement : parties postérieure des lames sacro- - En dehors des lames sacro-recto-génito-pubienne, la
recto-génito-vaginale. face ant du sacrum présente les trous sacrés
En arrière : Le fascia recto-rectal, tendu du méso antérieurs :
sigmoïde au périnée Le muscle ischio coccygien (pyramidal du sacrum)
- Dans le tissu cellulaire qui sépare le rectum pelvien L’artère sacrée latérale inférieure
de sa gaine fibro-séreuse, cheminent les pédicules Les branches antérieures des nerfs sacrés.
hémorroïdaux supérieurs et moyens. NB :
NB : les Kc sous péritonéaux sont une indication a la -espace pratiquement avasculaire, constitue un plan de
RTH dt le but est d’éviter les récidives locorégionaux. clivage classique permettant la mobilisation du rectum.
2. Anatomie topographique : Notion du mésorectum++++.
a. Loge rectale : -Toute chirurgie au niveau du rectum met en danger le
4 parois : ant, post et 2 lat. sympathique sacré, les patients doivent être avisés du
risque de la survenue des troubles voire une absence
Paroi ant :
d’éjaculation.
Haut : péritoine pelvien tapisse les 2/3 sup de la
Latéraux :
face ant du rectum, il s réfléchit en avt sur le
Dans la cavité péritonéale : colon pelvien, anses grêles.
vagin chez la femme et la vessie chez l’homme
Et chez la femme, en plus des deux dernier, l’ovaire
pour former le CDSD. +pavillon de la trompe
Bas : sous péritonéale : Par l’intermédiaire du cul de sac péritonéale latéro
-Chez la femme : cloison recto-vaginale. rectal : le rectum pelvien répond à la paroi pelvienne et
-Chez l’Homme : aponévrose de Denonvillier. les éléments qui y chemine :
Paroi post : -Le segment pariétal de l’uretère pelvien
Entièrement fibreuse, formé par le fascia retro-rectale -Vx iliaque interne (vx hypogastrique et leurs
qui s’étend depuis la terminaison du mésosigmoïde en branches).
ht jusqu’au plancher pelvien en bas. Dans son segment inférieur sous-péritonéal :
Parois lat : Plexus nerveux hypogastrique
Ht : réflexion du péritoine formant les gouttières Espace pelvi-rectale supérieur et aux éléments qu’il
latérorectales contient :
Bas : formé par les faces post des lames SRGP, -L’uretère
renforcées par l’aileron du rectum, condensation -Branches viscérale de l’artère hypogastrique : en
celluleuse tendue depuis la face lat de la partie inf de arrière l hémorroïdaire moyenne, en avant, les
l’ampoule rectale jusqu’à l’origine de l’art HM qu’elle branches vésico-génitales (vésicales inférieure,
accompagne. prostatique, et vésiculo différentielle chez l’homme ;
b. Rapports : artère utérine et vaginale longue chez la femme)
Antérieurs : C. Vascularisation-Innervation :
Chez l’homme : 1. Artérielle
En Ht : face post vessie par le CDSD L’artère hémorroïdale (rectale) sup :
En sous péritonéale : -Origine : bifurcation terminale de l’art mésentérique
Aponévrose de Denonvillier dans laquelle chemine : inferieur.
La portion terminale des canaux différents -Trajet : croise les Vx iliaque Gh pour se divisé en 2
La vésicule séminale branches terminales en regard de S3.
L’uretère. -Branches terminales :
Chez la femme :  Dt : descend verticalement de la face post de
En Ht : dôme vaginal et l’utérus par le CDSD. l’ampoule, donnant des branches pour la
En sous péritonéale : moitié post de l’AR
Face post du CDS vaginal post séparé du rectum par la  Gh : horizontale, vascularise les faces ant Gh
cloison recto-vaginale. de l’AR
Postérieurs : -Branches collatérales : traversent la paroi musculaire
-Face antérieur du sacrum et du coccyx. pour former un réseau s/s muqx puis descend jusqu’à
Sur cette paroi : dans l’espace décollable classique, on la région pectinée.
trouve : -Territoire : tout le rectum pelvien, la muqueuse du
L’artère sacrée moyenne canal anal
Les chaines sympathiques pelviennes L’artère hémorroïdale moyenne :(droite et gauche)
La glande coccygienne de Luschka Inconstante dans la moitié des cas
-Origine : art iliaque int
-Trajet : transversal sur le muscle releveur en dessus
du lig lat.
-Terminaison : 3 a4 branches a destinée rectale et
génitale
L’artère sacrée médiane :
-Origine : bifurcation aortique
-Trajet : sur la ligne médiane en avt du sacrum et en
Arr du fascia pré sacré.
-Terminaison : Branches post pour le rectum et l’anus.
2. Veineuse :
Satellite des artères.
Veine hémorroïdale sup (droite et gauche) s’unissent
derrière l’origine du rectum pour former la veine
mésentérique inf  vers le système porte.
Veine hémorroïdale moy dans les veines iliaque
commune gauche veine cave inférieur.
NB : -ces veines anastomosées dans la sous muqueuse
du bas rectum forment le plexus hémorroïdal
responsable d’hémorroïde en cas des dilatations de ce
réseau
- ces veines réalise une importante anastomose
porto-cave inf entre : les veines rectales sup du
système porte et veines rectales moyennes et int du
système cave.
3. Les lymphatiques :
L’ensemble des gg lymphatique se drainent finalement
dans les gg juxta aortique.
Les lymphatiques Supérieurs :
Satellites des VX hémorroïdaux supérieurs , ils gagnent
les ganglions mésentériques inférieurs et drainent le
haut rectum en totalité et le bas rectum en partie.
Ils sont divisés selon le 1er relais en 3 types de
collecteurs :
Collecteurs courts : => le ganglion principal du rectum
(Mondor) à la bifurcation de l’artère mésentérique
inférieure.
Collecteurs moyens : => les ganglions de la chaîne
mésentérique inférieure dans la racine primaire du
mésosigmoïde.
Collecteurs longs : => les ganglions de la chaîne
mésentérique inférieure au dessus des précédents et
communs au rectum et au colon pelvien.
Ce courant lymphatique commun au colon gauche et
au rectum se draine dans les ganglions juxta aortiques
à l’origine de l’artère mésentérique inférieure.
NB : Ceci explique que, pour être carcinologique dans
la chirurgie néoplasique du rectum, un curage
ganglionnaire est indispensable à ce niveau.
Les lymphatiques moyens :
Les collecteurs hémorroïdaux moyens gagnent les
ganglions hypogastriques situés près de l’origine de
l’artère hémorroïdale moyenne
4. Les nerfs :
Sympathique :
-Origine : L1, 2,3.
Constituent le plexus inter mésentérique en avt de
l’aorte
Plexus tronculaire, se divise au niveau du promontoire
en deux fx pelviens dt et gh dont le trajet est parallèle
a l’uretère derrière le Gerota puis derrière le fascia pré
sacré , longent ensuite la face postéro sup du
mésorectum
-Terminaison : en afférence de chaque coté du plexus
pelvien
-Terminaison : branches a destinées rectale :
éjaculation et lubrification
Parasympathique :
-Origine : S2, 3,4
Cheminent dans les bandelettes neuroVx de Walsh en
dh de l’aponévrose de Denonvillier très proches de la
face antéro lat du bas rectum en regard des vésicules
séminales.
D. Anatomie chirurgicale :
Application chirurgical : temps abdominal de
l’amputation abdomino-périnéale.
Incision : médiane sous ombilicale prolongée vers le ht
parfois paramédiane dt
Dissection du colon pelvien :
-Incision du péritoine pariétale dans la GPCG
-clivage du colon entre le pédicule génital et l’uretère
en arr et le mésosigmoïde en avt.
-décollement poursuivie jusqu'à la ligne médiane au
niveau du promontoire, au niveau de la racine verticale
du mésocolon iléo pelvien.
-décollement du fascia de Toldt gh et décollement de
l’ACG
Section du colon pelvien et du mésocolon  :
-Doit respecter deux impératifs :
Pas de risque vasculaire pour le moignon colique
Le moignon doit venir sans traction
-le niveau de la résection est variable selon la
morphologie du colon
-elle doit tjs se faire en aval de la terminaison d’une
artère sigmoïdienne moyenne ou sup.
Repérage de l’uretère et ligature de l’AMS :
-l’uretère gh doit être repéré, il chemine dans le retro
péritoine avec le pédicule génital
-l’AMI est ligaturée et sectionnée entre 2 ligatures, le
plus ht possible en amont des sigmoïdiennes, la VMI
située a gh de l’artère est ensuite liée
Libération du rectum pelvien :
 Décollement post :
-section de la lame hypogastrique sup au niveau du
promontoire après avoir attiré le rectum en avt vers la
symphyse
-clivage de l’espace pré sacré immédiatement sur la
face ant du sacrum jusqu’au coccyx
NC : Rapport très important : artère sacré moyenne.
-de chaque coté on décolle et refoule le tissu cellulaire
des lames SRGP
  Décollement ant : Segment moyen revêt malpighien non
Chez l’homme : kératinisé.
-souvent difficile : densité de l’aponévrose de -La sous muqueuse : riche en plexus veineux
Denonvillier (hémorroïdal) particulièrement développé au niveau de
-incision à convexité post sur le rectum au fond du la zone de transition du canal anal.
CDS pour rejoindre la face post de la vessie -Musculeuse : 2 couches
-on découvre alors les VS et on libère la face post de la  Profonde circulaire constitue « le sphincter
vessie par clivage et hémostase. int »
-plus bas : ouverture de l’a de Denonvillier, hémostase  Superficielle : longitudinale
des branches de l’ARM libération des VS, libération de Le sphincter externe : C’est un muscle strié, formé des
la base de la prostate fibres circulaire en anneaux de 10 mm de largeur
Chez la femme B. anatomie topographique :
-clivage aisé de l’espace clivable ant recto vaginal avec
1. La fixité :
hémostase des branches de l’ARM
Le canal anal est le segment le + fixe du rectum, il est
 Décollement lat :
entouré par un manchon musculo-aponevrotique
-Repérage et refoulement des uretères
entre :
-section des ailerons du rectum pas a pas de ht en bas
Avant : le centre tendineux de périnée.
A la fin de ce tps l’AR est complètement mobilisée.
Arrière : le ligament ano-coccygien.
IV. Le canal anal : Latéralement : les fosses ischio-latérale.
A. Anatomie descriptive : Ce manchon étant formé par, l’aponévrose pelvienne,

1. Situation : le releveur de l’anus et le sphincter externe de l’anus

NB : le canal anal étant inséré dans la musculature de
Occupe la partie médiane du périnée post, s’étend
l’appareil sphinctérien formé par l’aponévrose
depuis le diaphragme pelvien des releveur en haut
pelvienne, les releveurs de l’anus et le sphincter ext de
jusqu'à l’orifice du anal en bas.
l’anus ; sa mobilisation nécessite la résection des plans
2. Morphologie :
péritonéaux et parfois son sacrifice en cas de Kc de
De forme cylindrique, c’est un canal court et étroit
canal anal.
Suit une direction oblique en bas et en arrière.
2. Les rapports :
Sa longueur=3cm
Arrière
3. Configuration interne :
Feuillet post des RA qui forme sur la ligne médiane le
La portion périnéale su rectum est séparée de la
raphé ano-coccygien dt la section est la clé de
portion pelvienne par la ligne ano-rectale, au niveau
libération post de l’anus
des extrémités supérieures des colonnes de Morgagni.
Plus en arr : coccyx et face inf du sacrum
Divisé en deux parties :
Latéralement :
-Parties supérieure, muqueuse Marquée par :
En ht : fibres des RA
Colonnes anales de Morgagni ce sont 8 à 10 replis
En bas : fosse ischiorectales contenant le paquet Vx
verticaux
nerveux honteux int qui chemine contre la paroi
Valvules de Morgagni, replis transversaux en nid de
pelvienne ds le canal d’Alcock
pigeon, reliant les bases inférieures des colonnes de
Avant :
Morgagni et formant par leur jonction de petits
Chez l’homme :
monticules appelés papilles
S’effectue avec la région du triangle ano-bulbaire
Le niveau des valves constitue la ligne pectinée.
renforcé par le NCFP dt la section est la clé du
-Partie inférieure, cutanée : Lisse, sans poils ni
decollement du rectum lors de l’abord périnéal
glandes 
Principal rapport : bulbe urétral
La ligne ano-cutané, au niveau des valvules de
Chez la femme :
Morgagni, sépare ces deux parties, muqueuse et
S’effectue par l’intermédiaire de la région triangulaire
cutanée lisse.
avasculaire contenant le NCFP
Au dessous de la ligne pectinée le revêtement
Principal rapport : vestibule vulvaire
épithéliales est lisse non kératinisé muqueuse de
Hecmann C. Vascularisation –innervation :
A sa partie inferieur : le canal anal s’ouvre par l’anus, 1. artère :
orifice anal sur lequel divergent les plis radiés de l’anus Artères hémorroïdales inf au nombre de 3 ou 4 qui nait
4. Structure : 3 tuniques : de l’art honteuse interne (pudendale) branche de
-La muqueuse : segment interne muqueuse l’iliaque interne. Elles naissent dans le canal d’Alcock et
cylindrique glandulaire. traversent l’espace ischio-anal. Vascularisent le
sphincter ext de l’anus, la paroi du canal anal et la - Le plexus nerveux hémorroïdal moyen.
peau de la marge anale Il chemine dans l’espace pelvi-rectal su. et soulève un
2. Les veines : repli de la gaine hypogastrique : l’aileron latéral du
Forme un volumineux plexus veineux hémorroïdal (int, rectum.
ext) dont le développent anormal est à l’origine des D. L’anatomie fonctionnelle :
hémorroïdes La synergie fonctionnelle du rectum et du canal anal
Se draine par 3 pédicules : est indispensable pour assurer la continence et la
-Sup vers les veines hémorroïdales sup (porte). défécation.
-Moy vers les veines hémorroïdales moy (cave). 1. La continence :
-Inférieur vers : Les veines honteuses internes en
Assurée par le tonus du sphincter interne et du
avant, Les veines hémorroïdales inf en dehors, Veines
sphincter externe.
sous cutanés de la région coccygienne en arrière.
De plus, le faisceau puboréctal des releveurs constitue
Ainsi se craie une anastomose porto-cave
une force d’occlusion additionnelle dont la contraction
3. Les lymphatiques :
ferme l’angle recto-anal.
Les lymphatiques moyens :
2. La défécation :
Les collecteurs hémorroïdaux moyens gagnent les
Sous l’effet des contractions du colon sigmoïde, le bol
ganglions hypogastriques situés près de l’origine de
fécal descend dans l’ampoule rectale
’artère hémorroïdale moyenne
-Pression rectale augmente.
NB : les 2 parties embryologiques du rectum ont un
-Déclanchement du besoin exagérateur.
drainage lymphatique different :
La perception consciente du besoin d’exonérer
Le ht rectum vers la chaine MI uniquement
implique :
Le bas rectum vers de nombreux gg : MI,
-Le relâchement des muscles pubo-rectaux
hypogastrique ; iliaque primitifs et inguinaux
-Et ouverture de l A° ano-rectale.
superficiels
-La fermeture de la jonction recto-sigmoïdienne et
Ces territoires sont anastomosés entre eux et avec
allongement du rectum.
ceux des organes génitaux et de la vessie chez
-L’ouverture du sphincter interne, et le relâchement du
l’homme.
sphincter externe.
Les lymphatiques inférieurs :
-L’augmentation de la pression abdominale.
Drainent la zone cutanée de l’anus, ils gagnent les
ganglions inguinaux superficiels. E. Anatomie chirurgicale :
Rappelons que certains collecteurs supérieurs et Application chirurgicale : temps périnéal de
moyens partent aussi de la zone cutanée l’amputation abdomino-périnéale
NC : La présence d’adénopathies inguinales peut être Incision périnéale :
en rapport avec un cancer du canal ana -incision cutanée elliptique passant a 2 cm de l’anus

4. Les nerfs ferme.

-en avant : on incise le tissu cellulaire lâche sur le
Branche du plexus hypogastrique, notamment le nerf
raphé anobulbaire ou anovulvaire
anal, rameau collatéral du plexus honteux (plexus
-en arr : on incise le tissu cellulaire s/s cutané et la
sacral)
graisse du raphé ano coccygien jusqu'à la pointe du
Cette innervation est mixte
coccyx
5. Les pédicules du rectum 
-latéralement : section large de la graisse ischio-anale
Les VX et nerfs du rectum constitués forment des
permettant de pénétrer dans les fosses ischio-anales
pédicules. Du point de vue chirurgical seuls sont
après hémostase des branches de l’ARI.
importants le pédicule supérieur ou principal et les
Le canal anal est ainsi été mobilisé avec son appareil
pédicules moyens latéraux.
sphinctérien
a. Le pédicule supérieur ou principal :
Libération du bloc anus-rectum en arr :
Se constitue sur la ligne médiane, en arrière de la
-dissection post pour retrouvé le décollement présacré
jonction recto sigmoïdienne.
entamé lors du temps abdominal
Le Pédicule est formé par :
-anus attiré en avt puis section du raphé anococcygien
- L’artère mésentérique inférieure.
contre la pointe du coccyx
- La veine mésentérique inférieure à sa gauche.
-section des fibres post des RA puis introduction d’un
- Le plexus nerveux hémorroïdal supérieur.
doigt a travers l’orifice pour retrouver le décollement
b. Le pédicule moyen :
presacré et agrandissement de l’orifice latéralement.
Chaque pédicule hémorroïdal moyen est formé par :
Section des RA :
- L’artère hémorroïdale moyenne.
- La veine et les lymphatiques satellites.
-l’anus est attiré a gh par l’aide tendant le releveur dt
qui est sectionné au bistouri électrique le plus
latéralement possible.
-Même chose a dt
-brèche assez large pour récupérer dans le petit bassin
le moignon colique sectionné lors du temps abdominal
et relâchement de la pièce qui n’est plus retenu qu’en
avt.
Libération ant du rectum-anus :
-C’est le temps le plus délicat
-L’anus est attiré en arr pour tendre les faisceaux ant
des RA :
Chez l’homme ceux-ci seront sectionnées après
ouverture de la ligne médiane du raphé anobulbaire a
ras du bulbe et libération de l’espace prérectal contre
la face post de la prostate pour rejoindre le
décollement abdominal ant.
Chez la femme section du raphé avasculaire par
dissection au contact de la face post du vagin
V. Conclusion :
Le rectum est le segment terminal du tube digestif,
possède un rôle primordial en physiologie digestive du
fait qu’il est le siège du réflexe exonérateur.
Les territoires lymphatiques du rectum sont
anastomosés avec les organes de voisinage comme le
colon pelvien, les organes génitaux et la vessie.
Cette portion recto anale est le siège de nombreuses
pathologiques : polypes, hémorroïdes, fistules anales,
tumeurs bénignes ou malignes : Qui peuvent
compromettre la fonction de l’organe.
Exploré par le toucher rectal, l’endoscopie avec
biopsies, le lavement baryté.
Abord chirurgical reste difficile nécessitant une
connaissance parfaite de l’anatomie.