ANANTOMIE CHIRURGICALE DE LA VESSIE

I-GENERALITES

1-Définition : La vessie est un réservoir musculo-membraneux destiné à contenir l’urine (sécrétée de

façon continue) pendant l’intervalle des mictions.

2-Intérêts

- Physiologique : La vessie est un élément central du système excréto-urinaire, elle a pour rôle essentiel
de substituer à la sécrétion rénale continue une excrétion discontinue assurant tout à la fois le confort
de l’individu et la sauvegarde du haut appareil urinaire.

- Clinique : examen de la vessie

- Chirurgical : la connaissance de l’anatomie chirurgicale apporte une meilleure compréhension des

techniques chirurgicale.

II- ANATOMIE DESCRIPTIVE

2.1- Situation : La vessie est située dans la loge antérieure de la cavité pelvienne :

- au dessous du péritoine

- juste en arrière de la symphyse pubienne

- en avant de l’appareil génital (femme) et du rectum (homme)

- au dessus de la partie antérieure du plancher périnéal

Elle repose sur le vagin (chez la femme) et sur la prostate (chez l’homme homme). Chez l’embryon et le
nouveau né, elle est en situation beaucoup plus haute répondant en grande partie à la paroi abdominale
antérieure.

2.2-Configuration externe : Sa forme dépend avant tout de son état de vacuité de réplétion.

1- La Vessie vide : Elle a la forme d’une cupule (à contenu virtuel) avec 3 faces, 3 bords et 3 angles et 3
angles :

- face supérieure dorsale, concave triangulaire à sommet antérieur

- face antéro- inférieur ventrale ou pubienne globalement oblique en bas et en arrière

- 1 base (ou face postéro inférieure) triangulaire à sommet inférieur : le col de la vessie qui se continue
par l’urètre

- 2 bords latéraux

- 1 bord postérieur concave en arrière

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 - 1 angle antérieur ou apex (sommet) se continuant par l’ouraque

- 2 angles postéro-latéraux où s’abouchent les uretères

NB : La vessie vide est en situation exclusivement pelvienne

2- La vessie pleine

Elle tend à prendre une forme globuleuse ou ovoïde à grosse extrémité postéro- supérieure :

- sa face supérieure s’élève en dôme

- ses bords latéraux se distendent et deviennent des faces alors que sa base reste fixe

NB : la vessie pleine dépasse le détroit supérieur devient abdomino- pelvienne accessible à la ponction
abdominale et repérable à la percussion. Ceci permet de réaliser une cystostomie à minima par ponction sus
pubienne (2 travers de doigts au dessus de la symphyse pubienne)

3- Chez l’Embryon et chez l’Enfant

Embryon : cylindre vertical uniquement abdominal

Enfant : aspect piriforme, à grosse extrémité inférieure (elle s’enfonce progressivement dans le pelvis,
cependant que sa partie supérieure s’oblitère constituant l’ouraque.

2.3- Dimensions – Capacité

1- Vessie vide

 diamètre antéro- postérieur : 5- 6 cm

 diamètre transversal : 7 cm

2- Vessie pleine

- diamètre antéro- postérieur : 6- 10 cm

- diamètre transversal : 8- 10 cm

3- Capacité : La capacité physiologique (quantité d’urine que contient la vessie quand survient le
besoin d’uriner) : 300- 350 ml en moyenne (en fait variable).

La capacité maximale (les possibilités de distension sont très importantes chez le vivant, en cas d’obstacle à
l’évacuation : adénome prostatique) 2 – 3 litres si la distension se produit lentement.

2.4- Configuration intérieure : Elle peut être étudiée par la cystoscopie

1-Surface interne de la vessie

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Elle est rosée chez le vivant (blanc grisâtre chez le cadavre), lisse chez l’enfant, elle devient aréolaire chez
l’adulte.

2- Trois orifices apparaissent au niveau de la base de la vessie :

 L’ostium urétral (ou col de la vessie) située à la partie médiane et antérieure de la base ; de forme
circulaire, c’est le point le plus déclive sur le sujet debout (2,5 cm en arrière de la symphyse pubienne).

 Les ostiums urétéraux symétriques, elliptiques, obliques, en bas et vers la ligne médiane (taillés
obliquement aux dépens de leur face supérieure), ils occupent un siège très fixe ; à 1 cm de la ligne
médiane (distants de 2 cm), 3 cm en arrière de l’ostium urétral.

3- Ces 3 orifices permettent de distinguer 2 parties à la base de la vessie

 Le trigone vésical (trigone de LIEUTAUD) limité par ces 3 orifices et réunis par des bourrelets :

- le bourrelet tranversal supérieur ; le pli inter- urétérique situé entre les 2 ostiums urétéraux, et
déterminé part la saillie du muscle interurétéral.

 Le bas fond vésical situé en arrière du pli interurétérique de profondeur croissante avec l’âge.

2.5- Structure : La vessie est constituée par 3 tuniques superposées :

- Tunique externe ou adventice, conjonctive (séparant la vessie du péritoine) et confondue avec la gaine
allantoïdienne (Delbet).

- Tunique musculaire lisse (détrusor) avec 3 couches (externe longitudinale, discontinue ; moyenne
circulaire ; interne plexiforme).

- Tunique muqueuse avec un épithélium pavimenteux stratifié

2.6- Moyens de fixité

Ils sont nombreux, mais peu efficaces, ce sont :

1-chez l’homme, sa continuité avec la partie prostatique de l’urètre (et donc ses connexions avec la
prostate).

2-Chez la femme, le vagin, lui-même essentiellement soutenu par les muscles élévateurs de l’anus.

3- dans les 2 sexes :

 les ligaments pubo-vésicaux, faisceaux fibro-musculaires gagnant la face postérieure du pubis et de la

symphyse pubienne.

 les cordons fibreux : ouraque et vestiges des artères ombilicales réunissant l’apex de la vessie à
l’ombilic

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  Enfin et surtout la loge prostatique

En fait la paroi supérieure de la vessie est mobile alors que le col, la base et notamment la région du trigone
sont remarquablement fixes.

II- RAPPORTS

2.1 La loge vésicale

La vessie est contenue dans une loge ostéo-fibreuse incomplète constituée par :

A. En avant et latéralement :

la face antérieure de la vessie est recouverte par la face postérieure de l'aponévrose ombilico-pré-vésicale.

 En avant se trouve l'espace prévésical de Retzius rempli de tissu cellulo- graisseux lâche, la symphyse
pubienne ferme cet espace en avant et en bas. De part et d'autre de la ligne médiane cheminent des
vaisseaux
 latéralement, le muscle releveur de l'anus recouvert par l’aponévrose pelvienne, les vaisseaux et les
nerfs obturateurs.

B. En bas et latéralement :

La partie antérieure des lames sacro-recto-génito-pubienne. Ces lames, étendues sur toute la hauteur du petit
bassin (depuis le péritoine en haut jusqu’aux muscles élévateurs de l’anus en bas) :

 S’insèrent en arrière sur le sacrum (médiales par rapport aux trous sacrés) ;
 Se dirigent vers l’avant, circonscrivant les viscères (abondonnant au passage des fibres), et se
terminent en avant sur le pubis.

C. En haut :

Le péritoine en continuité avec le péritoine pariétal postérieur, constituant un cul de sac, dont la profondeur
augmente avec la réplétion de la vessie.

En arrière de la vessie, le péritoine tapisse la loge génitale constituant :

 Chez la femme, le cul-desac vésico-utérin

 Chez l’homme, deux culs-de-sac successifs :
- Cul-desac vésico-génital (entre vessie et vésicule séminales
- Cul-de-sac recto-génital (Douglas), entre la loge génitale et le rectum.

D. En arrière :

Chez l’homme ; la lame prostato-péritonéale (Denonvilliers), tendue du cul-de-sac de Douglas au centre

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 tendineux du périnée (noyau fibreux central du périnée) est dédoublée en haut (au dessus de la prostate) en
deux feuillet antérieur et postérieur.

Chez la femme, aucun fascia nettement individualisé, vessie et vagin sont simplement séparés par une
lame tissulaire assez lâche (septum vésico-vaginal).

2.2 Rapports dans la loge vésicale

La vessie est séparée de la loge par une épaisse couche de tissu cellulo-conjonctif, la gaine allantoïdienne (de
Delbet) .

La loge vésicale contient, outre la vessie : l’ouraque (cordon fibreux tendu de l’ombilic au sommet de la
vessie, correspondant au vestige des vaisseaux ombilicaux oblitérés), les vaisseaux et nerfs de la vessie, le
segment terminal des uretères, la partie pelvienne de l’urètre chez la femme.

Rapports à l’extérieur de la loge vésicale

On distingue à la vessie vide trois faces : supérieure, antéro- inférieure et postéro- inférieure, ou base, deux
bords latéraux, un bord postérieur et trois angles. A la coupe, la vessie vide a une forme grossièrement
triangulaire.

 Dans les 2 sexes

Sa face supérieure, concave en haut, est tapissée sur toute sa surface par le péritoine qui lui adhère au niveau
de l'insertion ouraquienne. Par l'intermédiaire du péritoine, la vessie répond aux anses grêles, au côlon
iliopelvien, expliquant la possibilité de fistules sigmoïdo- vésicales dans les atteintes néoplasique ou
inflammatoire du côlon. .

la face antéro- inférieure de la vessie, dont la partie inférieure est unie à la face postérieure du pubis par les
ligaments pubo-vésicaux.

En avant se trouve l'espace pré-vésical de Retzius rempli de tissu cellulo-graisseux lâche, la symphyse
pubienne ferme cet espace en avant et en bas.

Lors de cystostomies percutanées pour rétention aiguë d'urine, la ponction devra rester au ras du pubis pour
être sous-péritonéale et éviter de blesser les anses intestinales.

 Chez l'homme

La base fixe de la vessie est en rapport avec la face supérieure de la prostate. La base de la vessie est séparée
de la face antérieure des vésicules séminales par le feuillet antérieur de l'aponévrose de Denonvilliers.

 Chez la femme

La partie basse de cette face postérieure est unie par une lame conjonctive dense adhérente au vagin (fascia

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d'Halban). Les deux tiers inférieurs de la base vésicale répondent à la face antérieure du vagin. Le tiers
supérieur de la base vésicale répond à la partie supravaginale du col de l'utérus .

IV- VASCULARISATION ET INNERVATION

4.1- Vascularisation artérielle

Elle est issue de l’artère iliaque interne (hypogastrique). La plupart des branches de cette artère cheminent au-
dessus du plan du releveur de l’anus, formant le système sus-lévatorien principal qui comprend :

 les artères destinées à la partie mobile de la vessie : artères ombilicales, troncs ombilico-vésiculo-
déférentiel et vésiculodéférentiel naissant le plus souvent d’un tronc commun qui forme la première
collatérale antérieure de l’hypogastrique l’artère vésiculodéférentielle, homologue de l’artère utérine
chez la femme, passe au-dessus de l’uretère qu’elle croise en X pour atteindre les vésicules séminales
et la face postérieure de la vessie ;
 l’artère vésicoprostatique chez l’homme et vésicovaginale chez la femme irrigue la partie fixe.

Le système sous-lévatorien donne de façon inconstante une artère vésicale antérieure et ascendante.

4.2- Vascularisation veineuse

Les veines de la face antérieure de la vessie sont au nombre de deux ; elles descendent verticalement vers le
col vésical, ménageant entre elles une zone avasculaire. Elles se glissent entre les deux ligaments
pubovésicaux pour rejoindre le plexus veineux préprostatique de Santorini..

 Les veines latérovésicales, qui constituent les voies de drainage principales de la vessie, sont
contenues dans les ailerons vésicoprostatiques. Elles se drainent dans deux courants principaux : un
courant supérieur (supralévatorien) qui vient en avant du plexus préprostatique sous les ligaments
pubovésicaux, un courant inférieur (infralévatorien) qui contourne le bord interne du muscle releveur
de l’anus pour passer sous celui-ci et former une des origines de la veine honteuse interne. En arrière,
ces courants veineux latéraux (supra- et infralévatoriens) convergent pour former la veine
hypogastrique : le courant supralévatorien rejoindra le tronc antérieur de la veine hypogastrique, le
courant infralévatorien (veine honteuse interne) se jettera dans le tronc postérieur (ischiohonteux) de la
veine hypogastrique.
 Le plexus préprostatique (rétropubien) de Santorini, clé du drainage veineux de la région
cervicoprostatique. Ce plexus a schématiquement la forme d’un losange ; il réalise un réseau veineux
recevant en avant sous le pubis la veine dorsale profonde de la verge, en arrière et en haut les veines
antérieures de la vessie qui passent entre ces ligaments pubovésicaux, en arrière et en bas les veines
antérieures de la prostate. Il émet latéralement, au-dessus du plan du releveur de l’anus, les veines
latéro-vésio-prostatiques accolées par l’aponévrose pelvienne sur la face latérale de la prostate, et au-
dessous du plan du releveur de l’anus, les veines honteuses internes. Les veines de ce plexus sont
recouvertes en avant et en arrière par des ligaments pubovésicaux (expansions musculaires d’origine
vésicale) entre lesquels sont tendues des cloisons fibreuses qui séparent ces différents courants
veineux.

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 4.3- Vascularisation lymphatique

Les collecteurs lymphatiques de la vessie se jettent essentiellement dans les chaînes iliaques externes sous
veineuses (noeuds du groupe interne et moyen).

Il faut rappeler que les noeuds iliaques externes sont groupés autour de ces vaisseaux en trois chaînes.

 La chaîne externe et sus-veineuse comprend trois ou quatre noeuds qui tendent à s’insinuer entre le
bord interne du muscle psoas et l’artère iliaque externe.
 La chaîne moyenne, latéroveineuse, comprend deux ou trois noeuds situés sur la face médiale de la
veine iliaque externe. Le noeud moyen de cette chaîne est situé à mi-distance entre l’arcade fémorale
et la bifurcation iliaque .
 La chaîne interne ou sous-veineuse, improprement appelée chaîne obturatrice, est formée par trois ou
quatre noeuds situés au-dessous de la veine iliaque externe contre la paroi médiale du releveur de
l’anus, immédiatement au-dessus du nerf obturateur.

Au sein des chaînes interne et moyenne, ce sont surtout les ganglions moyens et supérieurs qui reçoivent
les collecteurs lymphatiques vésicaux, rarement les noeuds inférieurs ou rétrofémoraux.

Le principal relais ganglionnaire vésical est donc représenté par les chaînes moyenne et interne (chaîne
obturatrice, par abus de langage) des ganglions iliaques externes.

4.4- Innervation

L'innervation vésicale est issue du plexus pelvien, carrefour des nerfs hypogastriques et pelviens ; ce plexus
autonome est constitué par une lame sagittale bilatérale accolée à la face externe du rectum. Il constitue la
partie interne de la gaine hypogastrique. Cette lame nerveuse a 3 à 5 cm de longueur et 1 à 2 cm de hauteur ;
oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans, elle se dirige vers la face postérieure de la vessie.

En avant du rectum, le plexus est en relation en dedans avec le bord latéral des vésicules séminales qu'il croise
à 0,5 cm en moyenne. L'uretère perfore la partie supérieure de ce plexus en X allongé avant de glisser entre
vessie et déférent pour s'aboucher dans la vessie. Chez la femme, le bord supérieur de ce plexus contribue à
former le ligament utérosacré.

V- APPLICATIONS

5.1. Exploration Clinique

La vessie vide est en situation exclusivement pelvienne non appréciable cliniquement par contre la vessie

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pleine dépasse le détroit supérieur devient abdomino- pelvienne repérable à la percussion et accessible à la
ponction abdominale. Ceci permet de réaliser une cystostomie à minima par ponction sus pubienne (2 travers
de doigts au dessus de la symphyse pubienne).

5.2. Exploration paraclinique

1-Echographie vésicale

L’échographie est l’examen de 1ère intention pour l’exploration de la vessie. Il existe plusieurs voies d’abord
pour réaliser cet examen ; la voie sus-pubienne est de loin la plus employée, pouvant être complétée, si
besoin, par la voie endorectale et/ou endovaginale (étude du trigone vésical et du segment terminal des
uretères).

2-Radiologie conventionnelle

La radiologie conventionnelle, quel que soit le type d’opacification, est moins informative pour l’analyse
morphologique de la vessie que l’échographie, mais conserve tout son intérêt pour les renseignements
fonctionnels. Elle dépiste de plus les anomalies des voies excrétrices sus et sous vésicales.

a) Cliché sans préparation

Le cliché sans préparation peut être réalisé seul ; il constitue également la première partie d’un examen avec
contraste (urographie intraveineuse, cystographie rétrograde (ascendante) ou sus-pubienne, urétrographie
rétrograde (ascendante)).
Réalisé sur un patient en décubitus dorsal, ce cliché de face doit couvrir la totalité de l’aire de projection de
l’appareil urinaire, du pôle supérieur du rein le plus haut situé jusqu’à la symphyse pubienne.

b) Urographie intraveineuse

L'exploration du bas appareil urinaire (vessie et urètre) fait partie de toute urographie pratiquée en 1ère
intention, même sans symptomatologie d'appel particulière: c'est la cysto-urétrographie descendante.

c) Cystographie rétrograde (ascendante) ou sus-pubienne

La cystographie est utilisée lorsque la technique d’opacification après urographie intra-veineuse est
insuffisante (mauvaise concentration du contenu vésical en cas d’insuffisance rénale ou de dilution de l’urine
opaque dans un important résidu) ; elle est indispensable pour affirmer un reflux vésico-urétéral.

3- Tomodensitométrie

Cet examen a pour but de mettre en évidence une extension extra-vésicale locale, régionale à la recherche
d’adénopathies métastatiques, voire générale à la recherche de métastases à distance.

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 4- IRM

L’exploration de la vessie par IRM ne fait pas partie de la pratique courante et ses indications restent encore
limitées et discutées selon les équipes.
5.3- Voies d’abord

Organe creux, la vessie peut être abordée par voie endoscopique ou par voie ouverte.

 Voie endoscopique
 Abord chirurgical ouvert

Voie antérieure ou sus-pubienne

Lorsque le but de l'intervention est d'aborder la face antérieure de la vessie.

CONCLUSION

La vessie a suscité d’innombrables travaux. Elle pose de redoutables problèmes dès lors que se trouvent
compromises ses multiples fonctions. C’est dire la variété des situations qui peuvent légitimer l’entrée en
scène du chirurgien, qu’il s’agisse de réparer une jonction urétéro-vésicale ou d’intervenir sur la vessie
proprement dite.

Ainsi, les interventions chirurgicales portant sur la vessie peuvent être séparées en deux groupes

- la chirurgie endoscopique, la plus fréquente, qui aborde la vessie par le canal de l'urètre ;
- la chirurgie à ciel ouvert : d'exérèse (cystoprostatectomie totale, cystectomie totale, pelvectomie antérieure,
avec ou sans remplacement vésical) ou réparatrice (opération antireflux, plastie du col vésical, cure de
diverticule, de fistule vésicovaginale, agrandissement vésical).

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