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Faculté de Médecine Henri Warembourg – Année Universitaire 2009-2010

Enseignements Dirigés de Biochimie et Biologie Moléculaire - PCEM2 -

EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LA FONCTION RENALE 1. Les fonctions du rein 2. Exploration biochimique globale
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LA FONCTION RENALE
1. Les fonctions du rein
2. Exploration biochimique globale
examens sanguins
examens urinaires
clairance de la créatinine
3. Insuffisance rénale
IR aiguë
IR chronique
4. Cas clinique
D. Allorge
C. Cauffiez

N. Houdret

LES FONCTIONS DU REIN

FORMATION DE L’URINE Détails d’un glomérule 3 phénomènes-clé au niveau du néphron: • filtration
FORMATION DE L’URINE
Détails d’un glomérule
3 phénomènes-clé au niveau du néphron:
• filtration glomérulaire
• réabsorption
tubulaire
• sécrétion

LES FONCTIONS DU REIN

1- FONCTION EXCRETOIRE

a- Elimination de déchets urée (1) créatinine (2) acide urique (3) médicaments

(1) créatinine (2) acide urique (3) médicaments 12 3 b- Maintien de l’homéostasie (régulation milieu
(1) créatinine (2) acide urique (3) médicaments 12 3 b- Maintien de l’homéostasie (régulation milieu

12

créatinine (2) acide urique (3) médicaments 12 3 b- Maintien de l’homéostasie (régulation milieu

3

b- Maintien de l’homéostasie (régulation milieu intérieur) eau (intra- et extra -cellulaire, liquide interstitiel) électrolytes (Na + , Cl - , K + , HCO3 - , Ca, P)

2- FONCTION ENDOCRINE

rénine (régulation de lhémodynamique vasculaire et rénale) érythropoïétine ou EPO (production des hématies) forme active de la vitamine D = calcitriol ou 1,25 diOH cholecalciférol grâce à la 1α-hydroxylase (homéostasie phosphocalcique)

EXPLORATION BIOCHIMIQUE GLOBALE

SANG

créatininémie

(méthodes colorimétriques+++ ou enzymatiques, automatisées) (prélèvement à jeun à distance d’un effort physique violent) Ne dépend que de la masse musculaire et de son élimination rénale. Valeurs physiologiques:

Chez l’homme : 7 à 13 mg/L soit 60 à 120 µmol/L Chez la femme : 5 à 12 mg/L soit 50 à 110 µmol/L [important: à compléter par la clairance de la créatinine]

urée plasmatique ou urémie

Varie en fonction des apports alimentaires, du catabolisme protidique endogène et de la diurèse moins bon marqueur que créatinine Valeurs physiologiques:

0,15 à 0,45 g/L soit 2,5 à 7,5 mmol/L

Autres marqueurs:

cystatine C plasmatique : marqueur de choix (élimination exclusivement rénale par filtration glomérulaire, production constante, précoce) pas utilisé en routine, mais par ex dans le suivi de greffes

EXPLORATION BIOCHIMIQUE GLOBALE

URINE

diurèse

Chez un adulte normal

protéinurie

0,75 L à 2 L/ 24h

Protéinurie physiologique : 20 à 100 mg/24h La plupart des maladies rénales peuvent être à l’origine d’une protéinurie, mais son intensité est peu corrélée à la gravité de l’affection!

Typage des protéines urinaires (voir poly TP) -protéinurie d’origine glomérulaire -protéinurie dorigine tubulaire -protéinurie d’origine mixte -protéinurie monoclonale (protéine de Bence Jones : gammapathie) -microalbuminurie : marqueur prédictif de certaines néphropathies.

microalbuminurie

excrétion d’albumine isolée : N < 30 mg/24h pas utilisée systématiquement ; suivi diabète, HTA, traitements néphrotoxiques

EXPLORATION BIOCHIMIQUE GLOBALE

Comment reconnaître une élévation significative d’un dosage isolé de la créatininémie? La fonction rénale est en fait appréciée par le Débit de Filtration Glomérulaire (DFG), dont la mesure repose sur le concept de Clairance. Formule de la clairance pour une substance délimination rénale:

P

= concentration plasmatique (mg/L)

U

= concentration urinaire (mg/L)

V = débit urinaire en (ml/min)

Clairance = U X V / P

Clairance de la créatinine (ml/min) =

créatininurie X débit urinaire

créatininémie

A ramener à une surface corporelle standard de 1,73 m 2 connaître poids et taille du sujet et utiliser un nomogramme:

Clairance corrigée (ml/min) = clairance mesurée X 1,73 / surface calculée
Clairance corrigée (ml/min) = clairance mesurée X 1,73 / surface calculée

Inconvénients de cette formule:

dépendante de la qualité du recueil des urines sur 24h souvent, surestimation du DFG (problème de la sécrétion tubulaire de créatinine)

EXPLORATION BIOCHIMIQUE GLOBALE

Utilisation de diverses formules mathématiques pour ESTIMER la clairance de la créatinine, en particulier formule de Cockcroft:

Clairance estimée (ml/min) =

a

X

(140 – âge)

X

Poids en Kg

créatininémie mol/L)

a = 1,04 chez la femme et 1,23 chez l’homme pour tenir compte de la de masse musculaire

Les résultats s’expriment en ml/min/1,73m 2

Le DFG est normal entre 90 et 120 ml/min/1,73m 2
Le DFG est normal entre 90 et 120 ml/min/1,73m
2

EXPLORATION BIOCHIMIQUE GLOBALE

Exemples d’application: calculer la clairance estimée selon Cockcroft pour deux individus présentant une créatininémie identique à 11,3 mg/L (masse molaire de la créatinine = 113 g/mole):

un homme de 30 ans, pesant 80 Kg une femme de 79 ans, pesant 45 Kg

30 ans, pesant 80 Kg • une femme de 79 ans, pesant 45 Kg Cl estimée
30 ans, pesant 80 Kg • une femme de 79 ans, pesant 45 Kg Cl estimée

Cl estimée =

30 ans

80 Kg

• une femme de 79 ans, pesant 45 Kg Cl estimée = 30 ans 80 Kg

79 ans

45 Kg

créatininémie (µmol/L) =

• une femme de 79 ans, pesant 45 Kg Cl estimée = 30 ans 80 Kg

Cl estimée =

Comparaison de l’estimation de la clairance de la créatinine par formules

Créatinine (mg/l) 11,3 X X X X Urée (g/l) 0,15 X X Albumine (g/l) 45
Créatinine (mg/l)
11,3
X
X
X
X
Urée (g/l)
0,15
X
X
Albumine (g/l)
45
X
Age (ans)
30
X
X
X
Poids (kg)
80
X
X
Sexe (1=H, 2=F)
1
X
X
X
X
Race (1=B, 2=N)
2
X
X
Taille (m)
1,8
X
Cockroft-Gault
108,2
MDRD
99,3
MDRD simplifiée
98,0
Nankivell
89,7
Créatinine (mg/l) 11,3 X X X X Urée (g/l) 0,4 X X Albumine (g/l) 35
Créatinine (mg/l)
11,3
X
X
X
X
Urée (g/l)
0,4
X
X
Albumine (g/l)
35
X
Age (ans)
79
X
X
X
Poids (kg)
45
X
X
Sexe (1=H, 2=F)
2
X
X
X
X
Race (1=B, 2=N)
1
X
X
Taille (m)
1,55
X
Cockroft-Gault
28,6
MDRD
42,3
MDRD simplifiée
49,4
Nankivell
58,1

INSUFFISANCE RENALE

La définition de l’insuffisance rénale est biologique :

créatinine plasmatique > 120 µmole/l clairance de la créatinine < 80 ml/min

(1) Insuffisance rénale aiguë

- Détérioration brutale des fonctions du rein

- Evolue en quelques heures à quelques jours

- Rétention urée, créatinine, H +

- parfois Oligurie < 400 ml/24h

Etiologies:

IRA fonctionnelle (pré-rénale) : du flux sanguin rénal IRA organique : médicaments néphrotoxiques IRA obstructive (post-rénale) : calculs urinaires

TRAITER LA CAUSE

SURVEILLANCE DE L’IRA: Combattre en priorité les complications majeures

hyperkaliémie++

acidose

K + > 6,5 mmol/L HCO3 - < 12 mmol/l

DECISION EPURATION PAR DIALYSE OU HEMOFILTRATION

(2) Insuffisance Rénale Chronique

EVOLUTION CLINIQUEMENT SILENCIEUSE Quelques mois à quelques années : Destruction progressive et irréversible des reins progressive et irréversible du DFG

Etiologies (ex):

Diabète Hypertension artérielle Glomérulonéphrites (infections rénales, pulmonaires, gastro-intestinales; maladies auto-immunes) Polykystoses rénales (maladies héréditaires)

Aggravation apparition de signes cliniques et biologiques (rein détruit > 50%)

Noctiurie ou nycturie

Découverte d’une protéinurie

Hypertension artérielle

Oedèmes (accumulation de sels)

Anémie ( EPO)

Troubles de la minéralisation osseuse (hypocalcémie)

Stades de la maladie rénale chronique

Stades

Définitions

Cl de la créatinine estimée (Cockcroft) (mL/min/1.73 m 3 )

1

Maladie rénale chronique avec DGF normal ou augmenté

> 90

2

Maladie rénale chronique avec DFG légèrement diminué

60-89

3

Insuffisance rénale chronique modérée

30-59

4

Insuffisance rénale chronique sévère

15-29

5

Insuffisance rénale chronique terminale

< 15

Société de Néphrologie (janv 2009)

Autres paramètres biologiques de surveillance de l’IRC Valeurs physiologiques

Calcium

90-105 mg/l

soit

2,2-2,6 mmol/l

Phosphore Ionogramme plasmatique :

25-45 mg/l

soit

0,80-1,45 mmol/l

Sodium

Potassium

Chlore

Bicarbonates

136-145 mmol/l 3,5-5,0 mmol/l 100-110 mmol/l 22-30 mmol/l