Exploration Biochimique au cours des insuffisances rénales

I. INTRODUCTION
IR est un syndrome qui exprime l'adaptation de l'organisme à la suppression plus ou moins totale du
fonctionnement rénal. Au cours des insuffisances rénales, l’apport de la biochimie clinique est dominé par la
clairance de la créatinine < 60 ml/min/1,73m2.
Principales fonctions du rein
 Régulation de l’équilibre hydro électrolytique et acido-basiques
 Fonction endocrine :
 Synthèse d’EPO : facteur de croissance de la lignée érythroblastique
 Activation de la vitamine D : en calcitriol (hydroxylation en 1)
 Sécrétion rénine: régulation de la TA
 Fonction excrétrice du rein de produits du métabolisme: Protéines (Urée et créatinine) des acides
nucléiques (acide urique), et des substances exogènes (médicaments, toxiques …)
II. EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LA FONCTION RENALE
 Phase préanalytique
 A jeun, sur tube sec ou anticoagulants (héparinate de lithium).
 Le fluorure de sodium est à éviter car il inhibe l’uréase, contrairement à l’iodoacétate qui ne l’affecte
pas.
 Conservation du sérum ou plasma décanté 1j à T° ambiante, 7j à +4°C et 6mois à -20°C.
 Eviter l’hémolyse
 Pour les urines : Urine de 24h : Eviter l’effort physique, Absence de fièvre et Récipients propre
 Phase analytique
1) Sang :
a) Créatinine
 Substance azotée non protéique, déchet métabolique.
 La valeur de la clairance de la créatinine revêt une signification semiologique importante dans l’insuffisance
rénale
 Le taux plasmatique est indépendant de l’apport protéique alimentaire. Il reflète la masse musculaire du sujet
et son métabolisme propre.
 La créatinine subit la filtration glomérulaire ; elle n'est par la suite ni réabsorbée ni excrétée au niveau du
tubule.
 Totalement excrétée dans l'urine Clairance de Créatinine : Reflet DFG
 Phosphocréatine est naturellement produite à partir des acides aminés Cède son Phosphate  Energie
destinée à la contraction musculaire, et libère de la créatinine = Produit de déchet
i. Méthode colorimétrique: réaction de Jaffé+++ (Mesure cinétique)
 Milieu Alcalin: picrates + créatininecomposé jaune orangé : complexe de JANOVSKY
(max d’absorption: 520 nm)
 Inconvénient: Interférences (protéines, corps cétoniques, bilirubine...)
 Mesure en cinétique chimique (Jaffé cinetique): La plus utilisée, plus spécifique et
automatisable, Mesure en cinétique l’augmentation de l’intensité de la couleur (entre 10 et 80s)
La variation de la DO : proportionnelle au taux de créatinine
Réagit rapidement alors que les interférents réagissent plus lentement.
ii. Méthode enzymatique
 Tendent à remplacer la méthode de jaffé
 Deux groupes de techniques :
Technique utilisant la créatininase+++++++
Technique utilisant la créatine désaminase

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 Technique enzymatique par transformation en
sarcosine:+++ La plus utilisée

Technique utilisant la créatine désaminase

 AVANTAGE
 Supprime : interférences de Jaffe
 Peuvent être tracé métrologiquement
selon IDMS (clairance
STANTARDISÉ)
 INCONVÉNIENT :
 Très cher

iii. c-Nouveauté:
La méthode de référence : Chromatographie en phase gazeuse couplée à la Spectrométrie de masse. (USA)
Valeurs usuelles
Homme: 9 - 12 mg/l
Femme: 6 – 11mg/l
Enfant: 3 – 8 mg/l
b) Notion de la Clairance
Clairance d’une substance est le volume virtuel de plasma complètement débarrassé de cette substance par unité
de temps (min)
Peut être déterminée directement par la mesure des concentrations plasmatique et urinaire de la créatinine ainsi
que du débit urinaire de 24H.
Chez le sujet normal = 120 +/- 20 ml/min
 Clairance de la créatinine endogène selon formule classique:
Evalue la capacité du rein à filtrer le plasma au débit physiologique
A été longtemps l’examen de référence (Clairance de l’inuline : Méthode de référence, substance exogène
librement filtrée au niveau du glomérule).
CLAIRANCE = U.V/P
U : concentration urinaire en créatinine (mmol/L) ;
V : débit urinaire en L/j
P : concentration sérique en créatinine (mol/L)
Inconvénients
Les erreurs très fréquentes concernant le recueil urinaire sur 24 heures. Les fluctuations importantes
quotidiennes de la créatinurie. Cette méthode ne doit plus être utilisée pour évaluer la fonction rénale
 Clairance de la créatinine endogène selon formule de Cockcroft et Gault (CG),(Cockcroft et
Gault, 1976)
Clairance (ml/min/1,73m2) = a × Poids (kg) × (140-âge) / créatinine (µmol/l)
a=1,25 chez homme , a=1,04 chez femme
NB : La mesure de la clairance doit être rapportée à la surface corporelle de référence 1,73m2 (qui tient compte
du poids et la taille de l’individu).
Clairance Corrigée = clairance mesurée × 1,73 / surface corporelle

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  Formule MDRD «Modication of diet in renal disease»:
Formule MDRD à 6 paramètres (levey et al., 1999) :
Clairance (ml/min) = a × 170 × clairance -0,999 × age-0,176× urémie(mg/ml) -0,170 × albuminémie(g/dL)-0,318
Formule MDRD à 4 paramétres dite « simplifié » (version 175 levey et al.,2007a) :
Clairance (ml/min/1,73) = a × 175 × (créatinine (µmol/l) × 0,0113)-1,154 x âge- 0,203
a=1 chez homme, 1,21 sujets d'origine africaine, 0,742 chez Femme.
La formule MDRD “ simplifié “ : Equation de référence aux Etats Unis et en Europe
 Formule CKD-EPI (ChronicKidneyDisease - Epidemiology Collaboration) basée sur la créatinémie
(levey et al., 2009a)
L'équation du CKD-EPI est plus précise que celle du MDRD
et devrait remplacer cette dernière en usage clinique de routine.

Plus correcte pour les valeurs de clairance de la créatinine

dépassant les 60 ml/min/1,73 m2 => intérêt dans dépistage
de la maladie rénale débutante.
c) Urée

Constituant azoté non protéique synthétisé par le foie à partir de NH3 provenant du catabolisme protéique.
Détermination associée le plus souvent au dosage de la créatininémie.
Son élimination urinaire, variable en fonction de la diurèse, rend la clairance difficile à interpréter, alors que la
confrontation simple du taux de l'urée urinaire au taux de l'urée plasmatique conserve tout son intérêt.
Valeurs usuelles : 0,15 - 0,45 g/l
 Méthodes de dosage : A l’uréase

Berthelot (mesure colorimétrique) : Les ions ammonium

produits par l'action de l'uréase réagissent en milieu
alcalin avec le salicylate et l'hypochlorite, en présence de
nitroprussiate, pour former un indophénol de couleur
verte.

 Limites de dosage de l’urée :

-Urée :
 En fonction de la diurèse : Urée suit les mouvements de l’eau par transport passif (augmente
dans les déshydratations, maladie d’addition, décompensation cardiaque)
 Catabolisme des protéines, Fièvre, Diabète, Grossesse, Suractivité des surrénales, TTT avec
tétracyclines.
 Urée urinaire
 Les techniques enzymatiques sont les plus employées pour doser l'urée urinaire.
 Elles peuvent conduire à des résultats erronés lorsque l'ammoniurie est importante. La
réalisation d'un blanc de l'échantillon, préalable au dosage, permet d'éliminer ce défaut.
 Par ailleurs, le domaine restreint de mesure de ces techniques oblige à une prédilution
importante de l'urine.

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 d) Acide urique: Valeurs usuelles
 Catabolite final des bases puriques chez l’homme H 30 – 70 mg/l
 Le taux varie en fonction du régime alimentaire, âge, cycle nycthéméral F 20 – 60 mg/l
 Filtré au niveau glomérule E 10 – 35 mg/l
 Totalement réabsorbé au niveau tubulaire.
 Sécrétion au niveau du TCD
 En cas IRC: hyper uricémie est de règle
 Détermination: Méthodes enzymatiques
Ac.urique oxydé par uricase pour donner allantoine et peroxyde
d’d’hydrogène, ce dernier agit avec la4-AAP ( 4-aminoantipyrin et le
3,5-dichloro-2-hydroxybenzene sulfonate (DCHBS) dans une
réréaction catalysée par la peroxydase pour donner un produit coloré,
mmesure à 520nm (Réaction de TRINDER).

e) Cystacine C:
 Elimination exclusive par FG +production constante dans l'organisme : [Cystatine C] dépend
directement du taux de FG.
 Mieux corrélé avec le pronostic vital que la créatinine
 Marqueur du stade préclinique de sujet IRC à haut risque CV et de l’IRA
 Détermination :Immunoturbidimétrie , Immunonéphélométrie
 Valeurs usuelles
Pédiatrie : 0,5-0,95mg/l
20-50 ans: 0,54-1,21 mg/l
>50 ans:0,84-1,55mg/l
f) Ionogramme plasmatique:
 La détermination des ions Na+, K+, Cl- et HCO3- : indispensable pour apprécier l’EHE et AB dont le
rein est le principal garant : Surveillance d’une IR
 Na+, K+, HCO3-, Cl-, osmolalité : Indispensable pour le diagnostic des désordres hydro-électrolytique
dont le rein est le principal garant. Ces dosages sont indispensables pour assurer la surveillance d’une
insuffisance rénale (à intervalles rapprochés en cas d’insuffisance rénale aigue)
 Natrémie
Renseigne sur l’osmolalité plasmatique ; les sels de sodium sont responsables de la quasi-totalité de
l’osmolalité qui est estimée par calcul : [(Na+ + K+) x 2] + Urée + glucose , Normalement voisine de
290± 5 mOsmol/l
 Kaliémie
 A interpréter en fonction de la kaliurèse et de l’équilibre acido-basique
 L’hyperkaliémie est le désordre électrolytique principal de l’insuffisance rénale aigue et reflète
l’incapacité du rein à excréter le potassium , Si K+ > 6.5 mmol/l, le pronostic vital est engagé
g) Calcémie ,Phosphorémie et PAL
Au cours de l’IRC, les désordres du métabolisme phosphocalcique sont constants .
Au cours de l’IRC :
 Calcémie est basse
 Phosphorémie est élevée
 Les phosphatases alcalines sont augmentées
h) Protéines et lipides
 Taux des protéines totaux: variable
 Alpha 2, béta globulines et gammaglobulines : 
 TG et cholestérol total augmentent: Hyperlipémie mixte
i) NFS ; IRC : EPO : Anémie NN

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 j) Autres :
 NGAL : méthodes immunochimique : dans le sang et les urines
 2 microglobuline : Rôle dans la défense immunitaire, présent dans le sang, urines et LCR. Marqueur
de myélome et le suivit des maladies inflammatoires.Dosage par : immunoturbidémétrie,
immunonéphélémétrie, RIA. Augmentation dans les tubulopathie
VN sérique : 1,1-2,4mg/l VN urinaire : <0,37/24h
2) Examens urinaires :
2.7- Protéinurie
C’est la plus fréquente voire la seule des anomalies urinaires, voire
le seul signe d’une atteinte rénale. Elle accompagne la plupart des
néphropathies
 Echantillon : Urine de 24h
 Dépistage par des bandelettes si réaction + dosage
(concentration et le débit)
 Dosage se fait soit par Turbidimétrie (ASS) ou par
colorimétrie (méthode de Lowry)
 EPP : ± immunofixation
Valeurs physiologique = 50 – 150mg/24h
Composée de 30% Albumine et 70% Globulines
Protéinurie pathologique si > 150 mg/24h
2.8- Protéines urinaires spécifiques
a- Microalbuminurie
- Entre 30 et 300 mg/24 h
- Dosage immunologique
b- 2 microglobuline:
- Augmentation dans IR aiguë ou chronique
- Dosage plutôt sanguin
e-Proteinurie de Bence Jones
2.9-Examens cytobactériologiques=>Diagnostic différentiel IR/ IU

III. EXPLORATION FONCTIONNELLES SPECIALISEES

1) Fonctions glomérulaire
a) Mesure débit de filtration glomérulaire DFG
Principe : si une substance filtrée à travers le glomérule n'est ni réabsorbée, ni sécrétée par le tubule, elle est
intégralement retrouvée dans l'urine définitive. DONC Sa clairance mesure le volume de l'ultrafiltration plasmatique.
i. Clairance de l'inuline
L'inuline est éliminée de manière stricte par le glomérule. La mesure de sa clairance est la méthode de référence
dans l'évaluation de la filtration glomérulaire. (Réservée à la recherche) = 2ml/s
ii. Clairance de la créatinine endogène +++ LA PLUS UTILISEE
iii. Cystacine C plasmatique : Les cystacines sont des inhibiteurs d'enzymes protéiques.
Dosage par méthodes immunoenzymatiques, radioimmunologiques ou Fluoroimmunologiques.
Très couteuse, peu utilisée
b) Mesure du flux plasmatique rénal
i. Clairance de l’acide para-amino-hippurique PAH
 Perfusion de faible concentration du PAH
 A faible concentration, tout le PAH est éliminé par le rein à l'occasion d'un seul passage.
 La valeur de la clairance du PAH devient alors la valeur du flux plasmatique rénal qui est de 10 ml/s (600
ml/mn), ce qui correspond à un flux sanguin rénal de 16,6 ml/s (1 000 ml/mn), c'est-à-dire 1/5 du débit
cardiaque.
ii. Molécules marquées par un traceur isotopique.Ex : molécules marqués par Iode131 ou au Technétium 99
2) Exploration fonctionnelle du tubule

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 a) Fonction de sécrétion tubulaire
i. Etude de la β2 microglobuline
 Protéine de faible poids moléculaire. Son catabolisme est surtout rénal.
 Marqueurs de la fonction tubulaire
 Intérêt limité : concentration sérique est augmentée dans de nombreuses affections extrarénales, telles que
myélome, polyarthrite rhumatoïde... De plus son dosage est onéreux.
b) Fonction de réabsorption tubulaire
i. Clairance de l'urée
N'est plus utilisée en pratique courante pour explorer la fonction rénale car elle est trop dépendante du débit
urinaire et du régime alimentaire.
ii. Cas de la réabsorption du glucose
Chez un individu normal, le glucose filtré est réabsorbé en totalité par le tube proximal. Cette réabsorption est
limitée par un taux maximal de réabsorption (Tmg) de 350 mg/mn. Au delà de cette valeur, il y’a glycosurie .
c) Fonction de concentration - dilution
L'osmolalité plasmatique est fixe, voisine de 300 mOsm/kg.
L'osmolalité des urines est variable de 50 à 1 200 mOsm/kg.
i. Pouvoir de dilution, épreuve de charge hydrique
ii. Pouvoir de concentration, restriction hydrique
iii. Clairance osmolaire
d) Fonction d’acidification : PH urinaire, Débit urinaire des ions H+ ,Bicarbonates , Acidité
titrable et Ammoniurie
3) Exploration du système rénine angiotensine, au cours HTA
IV. INSUFFISANCE RÉNALE AIGUE
1) Définition
 Altération rapide qq heures ou jours de toutes ou une partie de la fonction rénale.
 Elle est à l'origine de l'accumulation de déchets azotés (urée, créatinine, acide urique) et de la
diminution des fonctions excrétrices du rein.
 Sur le plan biologique, l'IRA se traduit par une élévation importante et brutale de la créatinine et de
l'urée (éléments indispensables au diagnostic). et chute brutale de débit de filtration glomérulaire
(clairance de la créatinine) .
 L’atteinte est habituellement réversible après traitement.
 On distingue :
 IRA pré-rénale, (= IR fonctionnelle)
 IRA rénale (= IR organique)
 IR post-rénale ou obstructive
2) Diagnostic biologique
 ↓ DFG
 Rétention azotée: ↑ récente et brutale de la créatinine, urée, acide urique.
 Désordres hydro-éléctrolytiques:
 Hyperhydratation avec hyponatrémie
 Hyperkaliémie au dessus de 6,5 mEq/l (ECG++)
 Troubles acidobasiques: acidose métabolique (rétention d'ions H+ qui ne sont plus éliminés).
3) Affirmer le caractère aiguë :
Idéalement:
 Normalité d’un bilan préalable (créatinine+++)
 Absence d’ATCD néphrologiques
 Échographie rénale: Taille normale bilatérale en cas IRA et Réduite dans l'IR chronique (sauf
polykystose, diabète, amylose)

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  Absence d’anémie mais peut exister pour d’autres raisons
 Normo ou hypocalcémie modérée.
4) Étiologies
a) IR pré-rénale ou fonctionnelle : 40-45%
Pas d’atteinte lésionnelle du rein.
– Étiologies:
Secondaire à une hypoperfusion aigué rénale entrainant une ischémie (TA<80mmHg) :
 Déshydratation extracellulaire
 Hypovolémie
 IRA hémodynamiques glomérulaires (médicaments)
b) b-IRA rénale ou organique :
À évoquer après avoir éliminé un obstacle ou une cause fonctionnelle.
– Étiologies:
 Necrose tubulaire aigue +++
 Nephropathieintertitielle aigue
 Nephropathieglomerulaire
 Nephropathie vasculaire..
c) IR post rénale ou IR obstructive:
Obstacle mécanique des voies excrétrices urinaires.
– Étiologies :
 Lithiases urinaires
 Pathologie tumorale
 Pathologie inflammatoire.
V. INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE
1) Définition
Réduction néphrotique Dégradation progressive et irréversible de la fonction rénale secondaire à des lésions de parenchyme rénal
(>3mois)
2) Diagnostic biologique
Présence de marqueurs d’atteinte rénale >3 mois quelque soit DFG.
MARQUEURS BIOLOGIQUE D’ATTEINTE RENALE
 DFG < 60ml/min/1,73m2 pendant >3 mois
 protéinurie >à 0,5 g/j
 Ratio Proteinurie/ Créatininurie : PCR> 50 mg/mmol
 Albuminurie : Ratio Albuminurie/créatininurie ACR > 0,5 g/24h
 leucocyturie >10/mm3
 hématurie pathologique >10/mm3
3) Etiologies 4) Classification de l’IRC (selon biochimie médicale :
marqueurs actuels et perspectives 2e édition)
En fonction du DFG

5) Conséquences biologiques
a) Altération de la filtration glomérulaire
Accumulation des déchets azotés
↑ Créatinine ↑ urée ↑uricémie : Dans 25% cas, l’hyperuricémie entraine une goutte secondaire, lithiase urique

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 b) Altération des fonctions tubulaires c) Désordres phospho-calciques:
Altération de l’équilibre hydro-éléctrolytique
et acido –basique :(Hyperkaliémie, Acidose  D’apparition précoce dés que la
Clairance<90ml/min
métabolique : ↓ HCO3- ↑H+)
 ↓1,25(OH)D2 D3 (diminution de l’absorption
intestinal du calcium)
 ↓calcémie
 ↑phosphorémie
 ↑ PAL
 ↑ PTH
=>Ostéodystrophie rénale

d) Désordres hématologiques:
Dés que la clairance<40m/min =>Anémie
normocytaire arégénérative due:↓ synthèse
érythropoïétine par le rein et Inhibition de
l’érythropoïèse par l’hyperuricémie.

6) Prise en charge de l’IRC 7) Dialyse

 IRC terminale
 Epuration extrarénale
 Débarrasser déchets azotés
 Corriger les troubles hydro-électrolytiques,
phosphocalciques, acido-basiques
 Circulation sanguine extracorporelle :
HÉMODIALYSE+
 Intracorporelles: DIALYSE PÉRITONEALE
Hémodialyse : échange des solutés et de l'eau à travers
une membrane semi-perméable, entre le plasma du malade
et une solution de dialyse, le dialysat. Composition
voisine de celle d'un liquide extracellulaire normal.
3séances /semaine de 4h.

Indication:
Clairance de la créatinine :
 < à 10 ml/min,
 < à 15 ml/min, chez les sujets diabétiques, âgés
et/ou dénutris.
VI. CONCLUSION
Devant une IR, il faut :
Confirmer la réalité de l’IR :
Eliminer les autres causes qui entrainent une élévation de la créatinine : médicaments…
Calculer la clairance par la formule de Cockroft
Affirmer le caractère aigu ou chronique :
Arguments en faveur de la chronicité :
 Antécédents : Familiaux (néphropathie) ; Personnels : diabète, HTA, uropathies, maladies athéromateuses
 Présence antérieur : hématurie, créatinine élevée
 Diminution de la taille du rein
 Présence d’une anémie normochrome normocytaire arégébérative
 Existence >3 mois + irréversibilité
Arguments en faveur du caractère aigu : Absence de l’augmentation de créatinine avant 3 mois et Absence d’arguments cités ci-dessus
Préciser le diagnostic étiologique

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 ANNEXE
Urée
 Variations physiologiques
 Très dépendante des apports alimentaires.
 Diminuer d'environ 40% chez les NN de plus de 4 mois et Nrss par rapport aux concentrations plasmatique chez l’AD
 Les valeurs élevées observées à la naissance correspondent à l'épisode d'insuffisance rénale néonatale.
 La concentration d'urée dans le sang augmente avec l'âge.
 Chez la femme, l'urémie est inférieure de 25% à celle de l'homme. Elle est abaissée au cours de la grossesse, du fait de
l'augmentation de l'espace liquidien.
 Variations pathologiques
Diminution de l'urée sanguine : hypoazotémie
 Malnutrition ou malabsorption digestive
 Jeûne prolongé
 Insuffisances hépato-cellulaire (cirrhose, alcoolisme, hépatite toxique….)
 Cas de déficit enzymatique au niveau du cycle de l'uréogenèse.
 Dans tous les cas, l'excrétion urinaire de l'urée est abaissée.
Augmentation de l'urée sanguine
 Par défaut d'excrétion rénale : peut avoir plusieurs origines.
 Origine prérénale : peut s'agir d'une oligurie que l'on rencontre dans les insuffisances cardiaques ou les
cirrhoses ascitiques, ou d'une déshydratation extracellulaire due à une fuite hydrosodée consécutive à une
diarrhée et/ou des vomissements.
 Origine rénale : les néphropathies aiguës (glomérulonéphrites, pyélonéphrites), ou chroniques entraînent
l'installation d'une insuffisance rénale de façon brutale ou progressive.
 Origine post-rénale : l'insuffisance rénale est liée à la présence d'une obstruction au niveau de l'appareil urinaire
(c'est le cas, par exemple, d'un cancer ou d'un adénome prostatique).
 Par formation excessive d'urée 
 Un régime trop riche en protéines,
 Hyper-catabolisme protidique : Fièvres et infections aiguës, dénutrition associée à une myolyse importante, ou
traitement par des corticoïdes.
 Intérêt de la mesure conjointe de l'urée et la créatinine sanguine 
Le dosage de l'urée en pratique clinique n'a d'intérêt qu'associé à celui de la créatinine dans le cas d'une insuffisance rénale dont
on souhaite savoir si elle est fonctionnelle ou organique. En effet, le rapport urée/créatinine plasmatique molaire normal est
d'environ 50.
Lorsque ce rapport U/C plasmatique devient supérieur à 100, l'élévation disproportionnée de l'urée sanguine par rapport à celle
de la créatinine doit faire rechercher soit une hyperproduction d'urée, soit une insuffisance rénale fonctionnelle (l'urée, petite molécule
facilement diffusible est réabsorbée passivement dans la médullaire rénale dans toutes les situations à débit urinaire faible).
 Intérêt du dosage de l'urée urinaire 
La mesure de la concentration peut servir au diagnostic différentiel entre une insuffisance rénale organique et une insuffisance
rénale fonctionnelle. De plus, elle permet de calculer l'osmolarité des urines et son rapport avec l'osmolarité du plasma.
La mesure de l'excrétion uréique urinaire des 24 heures permet d'évaluer l'observance d'un régime protidique prescrit. Ce recueil
devra être validé par la comparaison avec la créatininurie des 24 heures.
Un apport protidique normal se situe entre 1 et 2 g/kg/24 h, ce qui correspond, pour un sujet de 60 kg, à 335 à 670 mmol d'urée
excrétée par 24 heures.
CREATININE
 Variations physiologiques  Variations pathologiques
 Augmente à la naissance
 Plus élevée chez l’homme que chez la femme  DIMINUTION  Augmentation
 Dénutrition  Par insuffisance rénale
 Augmente en fin de grossesse
 Hémodilution  Par augmentation de
 Cycle circadien : max à 8h production dans les cas de :
 Alitement prolongé
 Augmente avec l’effort physique  Certaines myopathies  Rhabdomyolyse,
 Cruch syndrome
 La clairance de la créatinine est importante dans la surveillance de l’évolution de l’IR (passage à la dialyse)

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