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Equilibre hydro-sodé

2. TROUBLES DE L’HYDRATATION

Physiopathologie

Diagramme de PITTS

Troubles du bilan hydro-sodé

Thierry PETITCLERC Biophysique du milieu intérieur PCEM1 – Université Paris 6 Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie

Troubles de l’hydratation

Trouble de l’hydratation : l’une au moins des deux boucles de contrôle (bilan hydrique ou bilan sodé) n’atteint pas son objectif. Donc : trouble de l’hydratation = trouble de l’équilibre hydro-sodé

Trouble du bilan hydrique : la boucle de contrôle du bilan hydrique n’atteint pas son objectif. Donc : trouble du bilan hydrique = trouble de l’hydratation cellulaire

Trouble du bilan sodé : la boucle de contrôle du bilan sodé n’atteint pas son objectif. Donc : trouble du bilan sodé = trouble de l’hydratation extracellulaire

INTERACTIONS entre le contrôle du bilan hydrique ET le contrôle du bilan sodé

Hypovolémie efficace

ET le contrôle du bilan sodé Hypovolémie efficace toujours seulement si importante rétention sodée Soif +

toujours

seulement si importante

rétention sodée

Soif + ADH

rétention hydrique

Sémiologie des troubles de l’hydratation

Sémiologie des troubles de l’hydratation cellulaire dégoût de l ’eau troubles de conscience HYPONATREMIE

cellulaire

dégoût de l ’eau troubles de conscience HYPONATREMIE

dégoût de l ’eau troubles de conscience HYPONATREMIE vomissements coma HYPERHYDRATATION (prise de poids)
dégoût de l ’eau troubles de conscience HYPONATREMIE vomissements coma HYPERHYDRATATION (prise de poids)

vomissements

coma

HYPERHYDRATATION (prise de poids)

vomissements coma HYPERHYDRATATION (prise de poids) interstitielle : OEDEMES généralisés plasmatique :
vomissements coma HYPERHYDRATATION (prise de poids) interstitielle : OEDEMES généralisés plasmatique :

interstitielle : OEDEMES généralisés

plasmatique : HTA (hypervolémie efficace) diminution hématocrite ET protidémie : HTA (hypervolémie efficace) diminution hématocrite ET protidémie

extra-cellulaire

DESHYDRATATION (perte de poids)

extra-cellulaire DESHYDRATATION (perte de poids) cellulaire extra-cellulaire SOIF , fièvre, sécheresse des
extra-cellulaire DESHYDRATATION (perte de poids) cellulaire extra-cellulaire SOIF , fièvre, sécheresse des

cellulaire

extra-cellulaire

SOIF, fièvre, sécheresse des muqueuses troubles de conscience

, fièvre, sécheresse des muqueuses troubles de conscience coma HYPERNATREMIE interstitielle : pli cutané plasmatique

coma

HYPERNATREMIE

interstitielle : pli cutané : pli cutané

conscience coma HYPERNATREMIE interstitielle : pli cutané plasmatique : hypotension, tachycardie augmentation

plasmatique : hypotension, tachycardie augmentation hématocrite ET protidémie

Diagramme de PITTS [osM e f f ] (mosm/kg) natrémie # [osM e f f

Diagramme de PITTS

[osM eff ] (mosm/kg)

natrémie # [osM eff ] /2 (mmol/L)

VIC

VEC

 
e f f ] (mosm/kg) natrémie # [osM e f f ] /2 (mmol/L) VIC VEC
e f f ] (mosm/kg) natrémie # [osM e f f ] /2 (mmol/L) VIC VEC

VIC (litres)

0

VEC (litres)

Augmentation isolée du stock hydrique natrémie (mmol/L) perturbation initiale équilibre 140 124,5 VIC VIC VEC
Augmentation isolée du stock hydrique
natrémie (mmol/L)
perturbation initiale
équilibre
140
124,5
VIC
VIC
VEC
VEC
24 L
0
16 L
21 L
27 L
0
18 L

Résultat :

L’apport hydrique se répartit dans les deux compartiments au prorata de leurs volumes. Il est à l’origine d’une diminution de l’osmolalité efficace (hyponatrémie).

Remarques : 1) Le stock hydrique est un déterminant de la natrémie (cf relation d’EDELMAN). 2) hyponatrémie = hyperhydratation cellulaire

Augmentation isolée du stock sodé perturbation initiale natrémie (mmol/L) équilibre 165 400 mmol Na 160
Augmentation isolée du stock sodé
perturbation initiale
natrémie (mmol/L)
équilibre
165
400 mmol Na
160 mmol
150
c théo
c
140
VIC
VEC
VIC
VEC
1,6 litre
240 mmol
24 L
0
16 L
22,4 L
0
17,6 L

Résultat :

La surcharge sodée est à l’origine d’une augmentation de l’osmolalité efficace (déshydratation cellulaire) et du volume extracellulaire (hyperhydratation extracellulaire).

Remarques : 1) Le stock sodé est un déterminant de la natrémie (cf relation d’EDELMAN). 2) hypernatrémie = déshydratation cellulaire

3)

V dthéo = 400/ c théo = 16 litres → c théo = 25 mmol/L

c = 10 mmol/L

V d = 400/ c = 40 litres

Diminution isolée du stock potassique

perturbation initiale

équilibre

du stock potassique perturbation initiale équilibre VIC VEC [osM e f f ] ou natrémie VIC
VIC VEC

VIC

VIC VEC

VEC

[osM eff ] ou natrémie

[osM e f f ] ou natrémie VIC VEC
[osM e f f ] ou natrémie VIC VEC
VIC VEC
VIC
VEC

Résultat :

Le déficit potassique est à l’origine d’une diminution de l’osmolalité efficace qui se traduit dans le secteur extracellulaire par une hyponatrémie.

Remarques : 1) Le stock potassique est un déterminant de la natrémie (cf relation d’EDELMAN). 2) hyponatrémie # hyperhydratation cellulaire (car hypothèse III de la modélisation non vérifiée).

Surcharge hydrique primitive

Avant intervention de la boucle de contrôle du bilan sodé (cf diagramme de PITTS)

Bilan de l’eau - stock hydrique trop élevé

- hyperhydratation cellulaire

- hyponatrémie

La boucle de contrôle du bilan sodé adapte le stock sodé (diminution) de manière à corriger l’hypervolémie efficace secondaire à l’augmentation du volume extracellulaire et donc à normaliser l’hydratation extracellulaire.

Après intervention de la boucle de contrôle du bilan sodé Bilan de l’eau

- stock hydrique trop élevé

- hyperhydratation cellulaire

- hyponatrémie (de dilution)

Bilan du sodium - stock sodé inchangé - hyperhydratation extracellulaire - hypervolémie efficace

Bilan du sodium

- stock sodé adapté - hydratation extracellulaire normale - Volémie efficace normale Poids augmenté

Conclusion : La totalité de la surcharge hydrique se situe dans le secteur cellulaire.

surcharge hydrique primitive → hyperhydratation cellulaire pure De même : déficit hydrique primitif → déshydratation cellulaire pure

Surcharge sodée primitive

Avant intervention de la boucle de contrôle du bilan hydrique (cf diagramme de PITTS)

Bilan de l’eau

Bilan du sodium - stock sodé trop élevé - hyperhydratation extracellulaire - hypervolémie efficace

- stock hydrique inchangé

- déshydratation cellulaire

- hypernatrémie

La boucle de contrôle du bilan hydrique adapte le stock hydrique (légère augmentation) de manière à corriger l’hyperosmolalité efficace et donc à normaliser l’hydratation cellulaire.

Après intervention de la boucle de contrôle du bilan hydrique

Bilan de l’eau

- stock hydrique adapté

- hydratation cellulaire normale

- natrémie normale

Bilan du sodium - stock sodé trop élevé - hyperhydratation extracellulaire - hypervolémie efficace

-

Poids augmenté

-Conclusion : La surcharge sodée (hypervolémique) est devenue isotonique.

surcharge sodée primitive → hyperhydratation extracellulaire pure

Déficit sodé

Situation opposée à celle de la surcharge sodée primitive : la boucle de contrôle du bilan hydrique adapte le stock hydrique (légère diminution) de manière à corriger l’hypo-osmolalité efficace et donc à normaliser l’hydratation cellulaire.

Bilan de l’eau

- stock hydrique adapté

- hydratation cellulaire normale

- natrémie normale

Bilan du sodium - stock sodé trop faible - déshydratation extracellulaire - hypovolémie efficace

Poids diminué Conclusion : Le déficit sodé est devenu isotonique.

déficit sodé (modéré) → déshydratation extracellulaire pure En cas de déficit sodé important

l’hypovolémie efficace résultante est importante et donc à l’origine d’une rétention hydrique.

Bilan de l’eau

- stock hydrique trop élevé

- hyperhydratation cellulaire

- hyponatrémie (de déficit)

Poids ?

Bilan du sodium - stock sodé trop faible - déshydratation extracellulaire - hypovolémie efficace

Surcharge sodée secondaire

L’hypovolémie efficace est responsable :

- d’une surcharge sodée

- d’une rétention hydrique

Bilan de l’eau

Bilan du sodium

- stock hydrique trop élevé

- hyperhydratation cellulaire

- hyponatrémie (de surcharge)

- stock sodé trop élevé - hyperhydratation extracellulaire - hypovolémie efficace

Poids augmenté

Surcharge sodée secondaire = surcharge sodée hypovolémique Surcharge sodée primitive = surcharge sodée hypervolémique

Conclusion : classification des troubles de l’hydratation A) Troubles du bilan hydrique

- troubles primitifs du bilan hydrique

surcharge hydrique primitive déficit hydrique primitif

- troubles du bilan hydrique secondaires à une hypovolémie efficace.

G)Troubles du bilan sodé

- surcharge sodée primitive

- déficit sodé

- surcharge sodée secondaire

H)Troubles associés

- exemple : insuffisance rénale