ANATOMIE

La vessie urinaire est un réservoir d'urine musculaire extrapéritonéal

qui se trouve derrière la symphyse pubienne dans le bassin. Elle se
développe en grande partie à partir du sinus urogénital, mais la
région sensible du trigone se développe à partir du mésoderme du
canal mésonéphrique. Elle reçoit l'urine des reins par les uretères et
l'expulse par l'urètre. La partie de la vessie située immédiatement au-
dessus de l'urètre est la plus fixe, et le fascia pelvien qui passe dans
cette région de la vessie depuis l'arrière du corps du pubis
(pubovésical) et depuis les côtés du rectum (rectovésical) contient
quelques muscles lisses, en continuité avec le muscle de la vessie.
Lorsque la vessie se remplit, elle s'élargit vers le haut, de sorte qu'elle
se trouve en profondeur par rapport à la paroi abdominale
antérieure, à l'extérieur du péritoine, ce qui a pour effet de décoller le
péritoine de la paroi abdominale antérieure. Le chirurgien exploite ce
fait lors d'une cystostomie sus-pubienne pour une rétention urinaire
aiguë. La forme de la vessie se modifie considérablement lorsqu'elle
est distendue. Lorsqu'elle est vide, elle se présente sous la forme d'un
tétraèdre dont le sommet est situé en avant et qui comporte quatre
surfaces triangulaires : postérieure (la base), supérieure et deux
inféro-latérales.
Le col se situe en dessous et en arrière, c'est-à-dire à la jonction de la
base et de la face inféro-latérale. C'est la partie la plus inférieure de
l'organe et l'endroit où se trouve l'ouverture interne de l'urètre.
Immédiatement en dessous, chez l'homme, se trouve la prostate, qui
fusionne avec le col, alors que chez la femme, elle repose
directement sur le fascia pelvien qui entoure l'urètre court, la partie
supérieure du vagin se trouvant derrière elle.
En arrière de la prostate se trouve le tiers inférieur du rectum, séparé
par le fascia de Denonvilliers, qui est la fusion vers le bas des feuillets
antérieur et postérieur du péritoine réfléchissant le tiers moyen du
rectum jusqu'à la surface supérieure de la vessie, créant une barrière
fasciale entre le rectum, la prostate et l'urètre qui peut empêcher la
propagation du cancer entre la prostate et le rectum.
Le septum rectovaginal est la structure correspondante chez la
femme. Tous deux constituent un guide utile pour la mobilisation
antérieure du rectum lors de la proctectomie (Heald et Moran, 1998 ;
Heald et al., 2004). L'apex de la vessie correspond à l'angle antérieur
de la surface supérieure et est relié à un cordon fibreux (le ligament
ombilical médian) qui remonte sur la ligne médiane à l'extérieur du
péritoine jusqu'à l'ombilic. Il s'agit d'un vestige de l'urachus, un
conduit qui relie l'allantoïne à la vessie en développement chez
l'embryon. Il arrive que l'ouraque reste perméable, auquel cas l'urine
peut être évacuée au niveau de l'ombilic chez le nouveau-né.
La surface supérieure de la vessie est recouverte de péritoine et
comporte généralement des spires de l'intestin grêle. Chez la femme,
l'utérus se trouve sur cette surface. Les surfaces inféro-latérales sont
séparées par l'espace rétropubien rempli de graisse (grotte de
Retzius), qui est également le renfoncement antérieur de la fosse
ischio-anale lié aux muscles inclinés du plancher pelvien (levator ani).
La base de la vessie présente deux angles latéraux supérieurs (liés aux
uretères) et un angle inférieur où commence l'urètre. L'uretère
pénètre dans la vessie de manière oblique pour former un tunnel
sous-muqueux, ce qui empêche le reflux de l'urine dans l'uretère.
Chez l'homme, les canaux déférents se trouvent en position médiane
par rapport aux uretères, puis en position médiane par rapport aux
vésicules séminales. Derrière la base se trouve le rectum chez
l'homme et le col de l'utérus et le vagin chez la femme (Sagar et
Pemberton, 1997 ; Wein et al., 2016). À l'intérieur de la vessie, que
l'on peut facilement inspecter à l'aide d'un cystoscope, la plupart de
la sous-muqueuse et de la muqueuse n'adhèrent que faiblement au
muscle sous-jacent et sont repliées (trabéculées) lorsque la vessie est
vide, s'aplanissant lors de la distension de l'organe.
Sur le trigone sensible, la zone triangulaire délimitée par les orifices
urétéraux et le méat interne, la muqueuse est adhérente et reste lisse
et rosée même lorsque la vessie est vide. Entre les uretères se trouve
un repli surélevé de la muqueuse appelé crête inter-urétérale (2-5
cm), produit par une barre musculaire sous-jacente.
La muqueuse est tapissée d'un épithélium transitionnel dépourvu de
glandes, caoutchouteux, étanche, laxiste et extensible. Elle est
soutenue par des verticilles de muscles lisses (détrusor) constitués de
trois couches : longitudinale interne et externe, circulaire centrale. La
couche musculaire est formée de faisceaux croisés et obliques qui ne
peuvent être séparés en couches distinctes. Lorsque ces faisceaux
subissent une hypertrophie en cas d'obstruction chronique (due à
une hypertrophie de la prostate, par exemple), ils sont à l'origine de
l'aspect trabéculé typique de la paroi vésicale, que l'on peut
facilement observer à l'aide d'un cystoscope (Blandy, 1998).
La composante circulaire de la couche musculaire se condense en
sphincter urétral interne (involontaire, sous contrôle autonome)
autour de l'orifice interne. Ce sphincter peut être détruit sans
provoquer d'incontinence, à condition que le sphincter urétral
externe (volontaire, sous contrôle somatique) dans l'espace périnéal
profond reste intact, comme lors d'une prostatectomie (Blandy,
2009). Le muscle lisse longitudinal externe fusionne vers le bas avec
le sphincter externe strié pour former un mécanisme urétral
intrinsèque qui rejette l'urine à la fin de la miction. Le sang provient
des branches vésicales supérieure et inférieure de l'artère iliaque
interne. Les veines vésicales forment un plexus qui se draine dans la
veine iliaque interne. Les lymphatiques s'écoulent le long des
vaisseaux sanguins vésicaux vers les ganglions lymphatiques iliaques
puis para-aortiques.