Hernies de la paroi abdominale

Pr. Meziane HABAREK

Objectifs :
Diagnostiquer une hernie de la paroi abdominale.
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
Les hernies paritales constituent la grande majorit des hernies abdominales, regroupant les
hernies de la ligne blanche (ombilicales, pigastriques et hypogastriques), incisionnelles,
inguinales, crurales, lombaires et de Spiegel, auxquelles il faut ajouter les exceptionnelles
hernies obturatrices et sciatiques.

Dfinition dune hernie de la paroi abdominale

Une hernie se dfinit comme tant lissue de viscres abdominaux entours dun sac
pritonal travers un orifice de la paroi abdominale. Le sac pritonal est constitu de
pritoine faisant issue sous la peau. Il est toujours en communication avec labdomen et
contient un ou plusieurs viscres. Il comporte habituellement une zone rtrcie lendroit de
la traverse de la paroi (collet du sac herniaire). Tous les viscres abdominaux intra
pritonaux peuvent migrer dans un sac herniaire. Un viscre extra pritonal ne peut tre
contenu dans un sac herniaire, mais peut toutefois tre attir par lui et tre une composante de
la hernie. (Exemple : la corne vsicale). Une hernie se situe toujours au niveau dun orifice
naturel de la paroi abdominale. Lorsque cet orifice se situe au niveau dune cicatrice
opratoire, il sagit dune ventration et non dune hernie. Les hernies de laine se situent au
niveau de lorifice musculo-pectinal de la rgion inguinale. Les hernies ombilicales se situent
au niveau dune zone de faiblesse li la prsence de lombilic.
Ce chapitre sattardera sur les hernies de laine (inguinale et crurale), les hernies ombilicales
et les hernies de spiegel.

Hernie inguinale de ladulte

Introduction:
La hernie inguinale est trs frquente. Elle peut tre congnitale ou acquise. Elle peut se
compliquer d'une augmentation de volume, peu grave en soit, mais surtout d'un tranglement,
qui peut alors mettre en jeu le pronostic vital. L'indication opratoire est pour cela quasi
systmatique, d'autant que le geste peut tre ralis sous anesthsie locale.

Anatomie chirurgicale de la rgion de laine:

Lorifice myo-pectinal de Fruchaud [1] est limit en bas par la crte pectinale de los
iliaque, en dedans par le muscle grand droit, en dehors par le fascia iliaca recouvrant le psoas
et en haut par le bord infrieur du petit oblique. La bandelette ilio-pubienne, simple
paississement du fascia transversalis, tendue de lpine iliaque antro-suprieure lpine du
pubis, le divise en deux parties. Le fascia transversalis obture la partie suprieure, comme un
rideau plus ou moins tendu et solide et se continue par la gaine vasculaire au dessous de la
bandelette. Cette zone suprieure est un point faible de la paroi, dnomm par Fruchaud
zone faible inguinale , alors que la zone sous-jacente est comble en dehors par les vaisseaux
ilio-fmoraux et en dedans par le ligament de Gimbernat. Lorifice crural situ entre les deux
est petit. La grande majorit des hernies de laine sont extriorises au niveau de la zone
faible inguinale.
Les dimensions ont t prcises par Trabucco E. et Trabucco A. [2]. Les distances moyennes
de lpine iliaque antro-suprieure lpine du pubis, de lpine iliaque lorifice inguinal
profond et de ce dernier lpine du pubis sont respectivement de 12 cm, 7 cm et 5 cm. La
largeur moyenne est de 4,5 cm.
La rgion de laine, selon Fruchaud, est une rgion de passage entre labdomen et le membre
inferieur, sige dune fragilit architecturale qui explique la frquence des hernies son
niveau.
Par dissection classique davant en arrire de la paroi abdominale de cette rgion inguinofmorale, 3 faits apparaissent dans sa structure laminaire :
labsence de fibres musculaires stries volontaires (la paroi de laine a un rle de
sustentation)
la superposition de 2 structures ingales : loblique externe, superficiel et sans valeur
chirurgicale, et le plan musculo-fascial profond form de loblique interne et du
transverse (tendon conjoint ) de grand intrt chirurgical.

 Enfin, le passage oblig de 2 pdicules volumineux : le cordon spermatique dans le

canal inguinal et les vaisseaux fmoraux dans le canal fmoral.
La dissection complmentaire de la rgion darrire en avant, permet 3 observations :
Le fascia transversalis est un plan dtanchit, sinon de rsistance la pression intraabdominale.
Lentonnoir fascial abdomino-crural de Fruchaud transforme la rgion en voie de
communication entre labdomen et la cuisse.
Le trou musculo-pectinal de Fruchaud est une large zone faible dans le plan profond,
o seul le tympan du fascia transversalis soppose la pression intra-abdominale.

Intrt chirurgical :
Les structures inguinales composent une architecture faible. Les hernies de laine sont
donc soit une maladie congnitale, soit une maladie sur amorce congnitale. Les
accidents. Les accidents du travail sont exceptionnellement en cause en raison de la
prdisposition constitutionnelle.
Il existe une certaine unit anatomo-chirurgicale des hernies de laine : toutes
franchissent le fascia transversalis dans laire du trou musculo-pectinal de Fruchaud ;
leurs mergences superficielles nont quun intrt de nomenclature clinique.
Les espaces clivables rtro-pritonaux reprsentent de nos jours une extension en
profondeur ncessaire de ltude de la paroi abdominale lespace mdian de Retzius
et lespace de Bogros. Ces espaces sont une voie dabord postrieure excellente de
lorifice herniaire et un site idal de placement des prothses extra pritonales.
Le canal inguinal laisse le passage au cordon spermatique chez l'homme et au ligament rond
chez la femme.

Le cordon spermatique
Le cordon spermatique est constitu du canal dfrent (venant du testicule et se rendant
l'urtre), du ligament de Cloquet (vestige du canal pritono-vaginal qui se sclrose), et de
multiples artres, veines et nerfs. Il est entour de quelques fibres musculaires issues des
muscles de la paroi abdominale, les faisceaux crmastriens (dont le seul "intrt" est de
remonter le testicule plus ou moins haut dans le scrotum).

Structures nerveuses
Les racines T7 T11 mergent du bord costal pour sinscrire rapidement entre muscle oblique
interne et transverse entre la ligne mdiane et la ligne axillaire antrieure. Elles donnent des
branches antrieures et latrales, elles-mmes se divisant en branches antrieures et

postrieures traversant alors les muscles oblique interne puis oblique externe. La 12e racine
thoracique qui chemine aussi entre muscles transverse et oblique interne, est plus
volumineuse, donne une anastomose avec la premire racine lombaire. Sa branche terminale
traverse le muscle oblique interne puis loblique externe pour se prolonger devant le nerf
iliohypogastrique et innerver la peau sous lombilic, sur la crte iliaque et une partie de la
rgion glutale jusquau grand trochanter parfois.
Nerf ilio-hypogastrique
Il appartient au plexus lombal et est issu de la racine ventrale de L1 avec une composante
variable issue de T12. Il passe au travers du muscle grand psoas pour merger en avant du
muscle carr des lombes, perfore ensuite le muscle transverse au-dessus de la crte iliaque
pour cheminer entre les aponvroses des muscles oblique interne et transverse, puis entre
oblique interne et oblique externe aprs perforation de loblique interne au niveau de lpine
iliaque antro suprieure donnant des branches latrales et antrieures. Il perfore 3 4 cm audessus de lanneau inguinal superficiel le muscle oblique externe, devient sous-cutan. Il
assure linnervation sensitive de la partie suprolatrale de la cuisse, le muscle oblique interne
et la peau du pubis.
Nerf ilio-inguinal
Issu du mme plexus que le nerf ilio-hypogastrique, il nat de la racine ventrale de L1 et suit
le trajet du nerf ilio-hypogastrique sur une distance variable frquemment la face infrieure
de celui-ci. Il perfore le muscle oblique interne sous et en avant du nerf ilio-hypogastrique,
passe entre le muscle oblique externe et oblique interne, pntre dans le canal inguinal
accompagnant le cordon spermatique. Il passe travers lanneau inguinal superficiel pour
innerver la face mdiale proximale de la cuisse, la partie haute du scrotum (ou des grandes
lvres) aprs perforation du muscle oblique externe.
De nombreuses variations sur lmergence des nerfs ainsi que sur leurs trajets au travers
les couches musculaires ont t dcrites avec en plus de nombreuses zones de recouvrements
des territoires cutans entre les racines ventrales thoraciques, les nerfs ilio-hypogastrique et
ilio-inguinal. Lors dune infiltration, lobtention dun bloc analgsique efficace ncessite un
blocage tendu dans lespace entre oblique interne et muscle transverse au-dessus de la crte
iliaque pour rduire le risque dchec.

Pathognie de hernies de laine :

3 facteurs entrent principalement en ligne dans la pathognie des hernies de laine : les
facteurs anatomiques, les facteurs dynamiques et les facteurs mtaboliques.

Facteurs anatomiques

La rgion inguinale dcrite par Fruchaud comme tant un trou musculo-pectinal

(limit en bas par le pubis, en haut par larche musculaire du petit oblique et du
transverse, en dedans par le muscle grand droit et en dehors par le muscle psoas
iliaque) au niveau duquel seul le fascia transversalis soppose la pression intraabdominale.

Les variations de la surface de lorifice musculo-pectinal de Fruchaud.

-

Linsertion haute du tendon conjoint chez lhomme entraine une augmentation

de la surface lorifice musculo-pectinal, ce qui expose aux hernies inguinales.

Linsertion basse du tendon conjoint chez la femme entraine une diminution de

la surface de lorifice musculo-pectinal, ce qui rduit le risque dhernie
inguinale.

Chez lenfant, la hernie inguinale est due la persistance dun canal pritonovaginal permable. Il sagit dune hernie congnitale par dfaut de fermeture du
processus vaginalis.

NB : Le canal pritono-vaginal (CPV) est cr lors chez le ftus la fin du 3me mois,
par une vagination du pritoine en doigt de gant dans le canal inguinal ; travers ce tunnel
suit le gubernaculum testis (guide du testicule + cordon) chez le garon. Le testicule migre
dans la bourse au 5me mois. Normalement, le CPV se referme par accolement des tissus
avant la naissance (et le testicule se retrouve entour dans son sac de pritoine appel alors la
vaginale (do le nom de ce canal). Si ce CPV ne se ferme pas compltement, il peut laisser
passer le long du cordon jusque vers la bourse soit du liquide pritonal (hydrocle
communicante de lenfant) soit carrment le grle (hernie inguinale). Sil se ferme lorifice
profond mais pas sur toute la longueur du trajet, il peut contribuer former un kyste du
cordon. Il faut chez lenfant en profiter pour rechercher une anomalie testiculaire associe.

Facteurs dynamiques :

En rponse aux augmentations de la pression intra-abdominale, des mcanismes

physiologiques de protection de la rgion inguinale entrent en jeu et sont dautant plus
efficaces que lorifice musculo-pectinal est petit. En position debout, la pression
intra-abdominale est multiplie par 3 dans le pelvis en raison de la pression
hydrostatique.

Lintensit de la pression intra-abdominale est lie la qualit du tonus musculaire.

Lapparition de hernies inguinales est favorise par un certain nombre daffections qui
augmentent la pression intra-abdominale : ascite, grossesse, constipation, bronchite
chronique, emphysme, asthme, dysurie prostatique, exercice physique lourd.

Facteurs mtaboliques :

La maladie du collagne : les sujets porteurs de hernie de faiblesse peuvent tre

porteurs dune dystrophie musculo-tendineuse aponvrotique rgionale.

Des facteurs acquis peuvent dtriorer la paroi (une grande hernie, des
interventions itratives, des incisions dlabrantes pour appendicectomie)

Classification des hernies inguinales:

Les classifications les plus couramment utilises.

Classification de Nyhus :
Nyhus en 1991 [3] a propos une classification en 4 types de hernies. Cette
classification propratoire est corrle une modalit thrapeutique

Type I : hernies inguinales indirectes avec orifice inguinal profond normal.

Type II : hernies inguinales indirectes orifice inguinal profond dilat mais

plancher inguinal normal.

Type III : toutes les hernies de laine avec plancher postrieur faible
IIIa : hernies inguinales directes
IIIb : hernies inguinales indirectes
IIIc : hernies scrotales et crurales

Type IV : hernies rcidivantes

IV a : rcidive directe
IV b : rcidive indirecte
IV c : rcidive mixte

Classification de Gilbert :
Gilbert en 1989 [4], propose 5 types de hernies inguinales, selon des critres
morphologiques et fonctionnels faisant intervenir des tests propratoires sous
anesthsie locale. Rutkow et Robbins [5] y introduisent les types 6 et 7.

Type I : hernies inguinales indirectes avec orifice inguinal profond

anatomiquement et fonctionnellement normal.

Type II : hernies inguinales indirectes de volume plus important, avec

orifice inguinal profond dilat.

Type III : hernies inguinales indirectes avec orifice inguinal profond

dilat et plancher inguinal faible.

Type IV : hernies inguinales directes avec plancher inguinal faible et

effondr dans son ensemble.

Type V : hernies inguinales directes de petit volume.

Type VI : hernies mixtes, directes et obliques externes .

Types VII : hernies crurales.

Physiopathologie:
Les hernies inguinales sont situes au niveau du canal inguinal. Elles se rencontrent presque
exclusivement chez lhomme et sont lies la faiblesse ralise par le passage du cordon
spermatique. On distingue plusieurs varits anatomiques de hernies inguinales.

La hernie oblique externe, ou hernie indirecte

La hernie oblique externe est une hernie congnitale lie le plus souvent un dfaut de
fermeture du canal pritono-vaginal chez un adulte jeune. Elle a un trajet oblique suivant le
cordon. Son collet est en situation externe en dehors des vaisseaux pigastriques. Une hernie
inguinale volumineuse peut tre tiquete de hernie inguino-scrotale si le contenu du sac
dhiscent jusquau niveau des bourses.

Hernie directe
La hernie directe est situe en dedans du pdicule pigastrique et est indpendante du cordon.
Il sagit dune dhiscence de la paroi abdominale la hauteur du fascia transversalis,
survenant plus frquemment chez le sujet g.

Clinique:
Une hernie inguinale se manifeste par des douleurs inguinales survenant prfrentiellement
leffort. Cette douleur peut irradier vers le testicule ou vers la cuisse. Le patient peut signaler
une boule pouvant tre rduite manuellement. Une hernie se rduit frquemment
spontanment en position couche.

Examen clinique
A lexamen clinique, ralis debout puis couch, au repos puis leffort, linspection trouve
une tumfaction arrondie, impulsive la toux se rduisant manuellement en position

couche. La palpation permet de refouler le sac herniaire de bas en haut. Un effort de toux
permet de noter une sensation de pousse du pritoine. La palpation du testicule et de
lpididyme sont normaux.

Importance de la hernie
Selon limportance du sac herniaire, on pourra distinguer :
- Une pointe de hernie. Elle est due un dbut dengagement du sac herniaire au niveau de
lorifice inguinal profond et est palpable lors des efforts de toux.
- Une hernie interstitielle : le sac herniaire se situe dans la partie intra paritale du canal
inguinal.
- Une hernie funiculaire : le sac herniaire a franchi lorifice externe et est palpable
directement.
- Une hernie inguino-scrotale : le sac herniaire descend jusquau niveau des bourses.
Ces hernies en dehors de complications sont impulsives, expansives la toux et rductibles.

Facteurs favorisant la survenue dune hernie

Les facteurs favorisant lapparition dune hernie sont :
- Facteurs broncho-respiratoires : bronchite chronique, toux chronique (tabac)
- Facteurs urologiques : un adnome prostatique peut entraner une dysurie lors defforts
mictionnels rpts.
- Facteurs digestifs ; des troubles digestifs lis un obstacle essentiellement colique ou rectal
peuvent tre responsables de la survenue de hernies.
Tous ces facteurs ralisent une augmentation de la pression intra-abdominale augmentant la
pression au niveau de lorifice inguinal.

Diagnostic diffrentiel dune hernie

Le diagnostic diffrentiel dune hernie peut se poser avec
- Un kyste du cordon : petite tumfaction liquidienne bien limite, ferme, irrductible
- Une hydrocle : elle est constitue par un panchement liquidien pri testiculaire. Elle peut

tre associe une hernie. Elle nest pas rductible.

- Une varicocle lie une ectasie veineuse nest pas impulsive et ne se rduit pas.

Formes particulires des hernies inguinales:

Hernies inguinales de lenfant
La hernie inguinale de lenfant est frquente chez le nouveau- n et chez le petit enfant. Elle
est indirecte et impose la recherche dune anomalie de migration du testicule ou de lovaire.

Elle gurit souvent spontanment.

La hernie inguino-scrotale
Il sagit dune hernie existant chez ladulte, en cas de hernie nglige dvolution longue.

Hernie associe
La hernie associe est constitue par limplication de plusieurs mcanismes de faiblesse
paritale entranant simultanment une hernie inguinale bilatrale, une hernie inguinale
directe et indirecte ou une hernie crurale et inguinale.

Formes compliques:
La hernie inguinale peut augmenter de volume
La hernie inguinale peut augmenter de volume dans le temps et devenir monstrueuse,
mesurant alors une vingtaine de centimtres de longueur et contenant plusieurs organes (grle,
colon, piploon, corne vsicale). Elle est alors responsable d'une gne importante la marche,
d'un problme esthtique, d'un retentissement respiratoire, d'une douleur type de
tiraillement, de troubles du transit.

L'engouement herniaire
L'engouement herniaire se traduit par une hernie difficile rduire : la douleur augmente, il
existe des petits troubles du transit avec nauses. Le patient s'en inquite et consulte le plus
souvent en urgence. La rduction doit se faire en rassurant le patient, en le plaant en
dcubitus dorsal, en exerant une pression priphrique douce avec tous les doigts sur le sac
herniaire, en vitant donc une pousse violente d'avant en arrire. L'engouement fait peser une
menace d'tranglement et est une indication opratoire formelle, diffre une fois la rduction
obtenue.

L'tranglement herniaire
L'tranglement herniaire est la complication la plus grave et son traitement est une urgence
chirurgicale. Si la douleur au collet herniaire et l'impossibilit de rduction (par dfinition)
existent toujours, le tableau est variable en fonction du contenu du sac pritonal :

L'tranglement de l'piploon se traduit par des nauses.

L'tranglement du grle, le plus frquent et le plus grave, est responsable d'une

occlusion aigu avec douleurs intenses, vomissements, arrt net du transit; l'volution
sans traitement se fait vers la ncrose de l'intestin dans le sac herniaire, avec apparition
d'un phlegmon pyostercoral qui peut se perforer la peau (dans le meilleur des cas) ou

dans l'abdomen (et donner une pritonite); cette volution est maintenant historique,
les patients consultant en urgence bien avant ce stade.

L'tranglement d'une corne vsicale retentit sur les mictions : pollakiurie, douleurs
sus-pubiennes en fin de miction, voire hmaturie.

L'tranglement latral du colon (colon droit ou sigmode en fonction du ct) est

responsable d'une diarrhe par souffrance intestinale; l'volution peut se faire aussi
vers la ncrose et le phlegmon.

Traitement:
Mthodes mdicales
Les conseils d'viter les efforts sont illusoires et l'extriorisation de la hernie peut apparatre
ds la station debout.
La prescription d'orthse permet thoriquement de contenir le sac pritonal dans la cavit
abdominale. Cependant, ses inconvnients sont importants : la prothse, mme plaque, faite
sur mesure et serre trs fortement, peut tout de mme glisser de quelques millimtres lorsque
le patient fait un mouvement de la cuisse et ne pas empcher la survenue d'un tranglement
herniaire De plus, la cure de hernie peut se faire, le cas chant, sous anesthsie locale, ce
qui rduit quasi nant les indications du traitement de contention.

Traitement chirurgical
Le traitement des hernies est chirurgical. Il ny a aujourdhui plus dindication de prescription
de bandages herniaires. En effet le traitement chirurgical des hernies peut tre effectu sous
anesthsie gnrale mais galement sous anesthsie locale, mme chez des patients gs.
Lintervention chirurgicale comporte deux temps : la dissection herniaire puis la rparation
paritale.

La dissection du sac herniaire

La dissection du sac herniaire consiste en une exposition des diffrents plans musculoaponvrotiques puis dans le reprage et la dissection du cordon. Le sac herniaire est identifi
et dissqu jusquau niveau de son collet. Le sac herniaire est rsqu et li puis refoul dans
la cavit abdominale aprs rsection et suture de lexcdent de pritoine. Une hernie associe
est recherche systmatiquement. Les viscres en labsence de complications sont rintgrs
dans la cavit abdominale.

Rparation de la paroi

La rparation de la paroi peut se faire selon plusieurs techniques qui ont toutes pour objectif
de renforcer les mcanismes de solidit paritale. On distingue aujourdhui les rparations
avec tension paritale et les rparations sans tension paritale. La voie dabord peut tre
conventionnelle ou laparoscopique. Le choix de lune ou lautre technique repose
essentiellement sur lexpertise de loprateur et ne limite pas la prise en charge en ambulatoire
du patient. En ce qui concerne la clioscopie, les deux abords principaux sont transabdominal
prpritonale ou extra pritonal, ces deux techniques utilisant la pose dune prothse
agrafe sans tension.

Techniques danesthsie et danalgsie

-

Rachianesthsie

La rachianesthsie a souvent t propose pour la pratique ambulatoire. Cependant, elle

napporte pas de bnfice clinique et elle est mme associe un risque plus lev deffets
adverses dans cette indication et dans cette population prdominance masculine. Elle majore
en particulier le risque de rtention urinaire qui peut ncessiter un sondage et participer une
dysurie squellaire [6]. Au cours de la cure de hernie inguinale, lincidence globale de
rtention urinaire varie de 5,9 38 % [7]. Les scores sur lchelle visuelle analogique (EVA)
taient comparables aprs la seconde heure postopratoire ainsi quau cours des sept jours
suivant entre le groupe rachianesthsie et anesthsie gnrale malgr une rduction de la
consommation de fentanyl en SSPI sous rachianesthsie et un allongement du dlai avant la
premire demande dAINS (180 minutes vs 57 minutes) [8].
-

Anesthsie gnrale

Indispensable lors dun abord clioscopique (hormis quelques sries non randomises
dabord extra pritonal sous rachianesthsie [9]), lanesthsie gnrale peut aussi tre utilise
pour une chirurgie selon la technique de Lichtenstein avec infiltration paritale et analgsie
multimodale intraveineuse. Si lintubation est obligatoire sous clioscopie, lutilisation dun
dispositif type masque laryng est compatible avec lapproche par Lichtenstein, le choix
devant tre pris a priori selon le niveau de sdation propose en propratoire.
-

Techniques de blocs et dinfiltration

. Infiltration clioscopique

Diffrentes approches ont t values au cours des cures de hernie inguinale. Leurs bnfices
reposent le plus souvent sur des critres analgsiques court terme, voire uniquement
peropratoire et rarement aprs le troisime jour.

.Infiltration du site opratoire, bloc ilio-inguinal/iliohypogastrique

et TAP bloc
Les anesthsiques locaux ont t largement utiliss au cours des diffrents abords
chirurgicaux en particulier avec les abords par Lichtenstein et Shouldice [10]. Cependant, si
leur bnfice est unanimement apprci, la discussion principale aujourdhui repose sur les
modalits dadministration.
. Bloc para vertbral
Plusieurs tudes ont valu lintrt du bloc para vertbral dans cette indication par
comparaison aux techniques prcdentes [11]. La ralisation dun bloc para vertbral tag de
T10 L2 est plus efficace que le bloc ilio-inguinal/iliohypogastrique pour rduire la
consommation postopratoire dopiacs, mais noffre pas dautre avantage [11]. Un des
problmes occasionnellement rencontr avec le bloc para vertbral est lextension pridurale
(< 10 %) qui peut amener quelques effets secondaires [12]. Le principal obstacle du bloc para
vertbral est cependant la ncessit dinjections multiples.
. Analgsie systmique
Lanalgsie postopratoire est surtout base sur ladministration dantalgiques non opiacs
tels les AINS [13]. La dure des interventions peut justifier une administration prcoce autour
de la priode de lincision [14].

Techniques opratoires
-

Techniques avec tension

Intervention de Bassini. Elle consiste en un rapprochement du tendon conjoint et de larcade

crurale sans rsection du facial transversalis.
Intervention de Mac Vay. Il sagit dun abaissement sur le ligament du Cooper du tendon
conjoint
Intervention de Shouldice. Cette technique est fonde sur une dissection extensive du canal
inguinal. Elle permet de traiter le(s) sac(s) herniaire(s) puis de reconstruire la paroi en la
renforant par une srie de trois surjets aller retour musculo-aponvrotiques de fils non
rsorbables. Elle est la technique de rfrence [14].
Cette intervention, classiquement ralise en chirurgie ambulatoire sous anesthsie locale, est
souvent ralise en hospitalisation conventionnelle sous anesthsie gnrale.
-

Techniques sans tension

Technique de Lichtenstein : Elle est fonde sur une dissection plus limite du canal inguinal
[16]. Elle permet de traiter le(s) sac(s) herniaire(s) puis de reconstruire la paroi en la
renforant sans tension au moyen dune prothse non rsorbable de petite taille.

Cette intervention peut tre ralise sous anesthsie locale, locorgionale ou gnrale.
Technique du plug : il sagit de la mise en place dun matriau prothtique remplissant
lorifice herniaire et loblitrant.
Par voie mdiane sous-ombilicale : intervention de Stoppa
Mise en place dune grande plaque couvrant les zones de faiblesse des deux rgions
inguinales aprs dissection et exrse des deux sacs herniaires.
-

Techniques laparoscopiques : il existe aujourdhui deux techniques

laparoscopiques qui consistent toutes deux en la mise en place dune prothse de

renforcement non rsorbable. Ces prothses sont mises entre le pritoine et la paroi
abdominale. Les techniques les plus utilises sont
- la technique TAPP (voie trans-abdominale prpritonale). Cette technique est ralise
par voie laparoscopique en passant au travers de la cavit pritonale.
- La technique TEP (totalement extra pritonale). Cette technique consiste en la mise en
place dune prothse aprs dcollement dun plan situ entre le pritoine et la paroi
abdominale.

Indications
Les indications sont variables selon les centres et lexprience des chirurgiens.

Le traitement de premire intention chez le jeune est plutt le traitement chirurgical

sans mise en place de matriel prothtique. Lintervention de Shouldice est la plus
pratique, avec un taux de rcidive infrieur 5 %.

Lutilisation dune prothse est ncessaire en cas de rcidive herniaire, de paroi

abdominale atone et de mauvaise qualit (personne ge). La clioscopie est de plus
en plus utilise.

Cas particulier : HI trangle (urgence chirurgicale)

Le traitement initial est celui dune occlusion intestinale aigue :

Hospitalisation en urgence absolue
Voie veineuse priphrique et Rquilibration hydro lectrolytique.
A jeun sonde gastrique IPP
Antalgiques
Bilan propratoire sans retarder la prise en charge
Le diagnostic est clinique.
Traitement chirurgical en urgence par voie inguinale +/- mdiane si pritonite associe
Dissection du sac herniaire

 Vrification du contenu +++

piploon : rsection si ncrose.
Anse digestive : apprciation de la vitalit de lanse ; ventuellement aprs
rchauffement ; selon le cas, rintgration ou rsection anastomose, ou rarement mise
en stomie
Rsection du sac.
Rfection paritale (ne pas utiliser de prothse car le risque dinfection est important).
Il ne faut jamais rduire une hernie trangle chez ladulte.

Critres dvaluation de la chirurgie

Plusieurs critres permettent dvaluer les rsultats de la chirurgie :

1) les critres cliniques objectifs sont les principaux critres dvaluation ; ils sont
reprsents par les rcidives et les complications ;
2) les critres cliniques subjectifs permettent dvaluer les rsultats fonctionnels de la
chirurgie; ils sont reprsents par les douleurs, la qualit de vie et la satisfaction des patients,
ainsi que par le dlai de reprise des activits normales ;
3) les critres conomiques permettent dvaluer le cot de la chirurgie.
-

Critres cliniques objectifs

Les rsultats objectifs de la chirurgie sont valus par les critres suivants.
-

La rcidive

La rcidive de hernie est le principal critre dvaluation. Son diagnostic clinique est parfois
difficile. En cas de suspicion, limagerie paritale ou la chirurgie permettent dliminer un
srome ou un lipome rsiduel. Le taux de rcidive aprs Shouldice, Lichtenstein, et TEP ou
TAPP varie entre 0 et 10 %. Les principaux facteurs de risque de rcidive sont lis au patient
(hyperpression intra abdominale chronique, maladie du tissu conjonctif), la hernie (stades
IIIa, IIIb et IV de Nyhus, hernie bilatrale) ou la chirurgie (technique chirurgicale,
exprience du chirurgien, effet centre). Prs de la moiti des rcidives est asymptomatique et
une faible proportion dentre elles fait lobjet dune rintervention.
-

Les complications

Elles peuvent tre opratoires, postopratoires prcoces ou postopratoires tardives. Elles sont
dfinies par la survenue dvnement(s) inhabituel(s) responsable(s), soit dune prolongation
de lhospitalisation, soit de mesures thrapeutiques inhabituelles. Lincidence des
complications dans les tudes randomises est varie, allant de 10 % 70 %. Cette variabilit
dpend surtout des dfinitions utilises.

Les complications opratoires

Elles surviennent pendant lintervention. Elles sont reprsentes par les plaies vasculaires, les
plaies viscrales, les lsions du canal dfrent et les lsions nerveuses. Louverture du
pritoine au cours des laparoscopies est considre par certains comme une complication
opratoire [17].

Les complications postopratoires prcoces

Elles surviennent pendant le premier mois. Elles sont lies au terrain (dcompensation de
comorbidits prexistantes), lanesthsie ou lintervention elle-mme (plaie viscrale
mconnue, occlusion du grle, hmatome ou srome, infection superficielle ou profonde,
complication urognitale).

Les complications postopratoires tardives

Elles surviennent aprs le premier trimestre, cest dire au terme des phnomnes de
cicatrisation tissulaire. Elles sont surtout reprsentes par les douleurs tardives qui peuvent
atteindre prs dun patient sur deux [18]. Latrophie testiculaire, lobstruction dfrentielle,
linfection de prothse, et les ventrations sur orifice de trocart sont moins frquentes : elles
ne dpassent pas 5 %. Dans les formes svres, les douleurs tardives sont responsables dune
mdicalisation et dune incapacit prolonges [19].
Trois types de douleurs sont dcrites : 1) les douleurs somatiques sont lies la mise en
tension des structures musculo-aponvrotiques et sont typiquement dclenches par leffort ;
2) les douleurs nvralgiques sont lies latteinte des nerfs du canal inguinal (nerfs ilioinguinal et ilio-hypogastrique) ou de la rgion iliaque (branches lombaires du plexus
lombosacr). Spontanes ou dclenches, elles sont typiquement violentes et brves ; 3) les
douleurs viscrales sont lies lobstruction du canal dfrent et sont typiquement
dclenches par ljaculation. Globalement, les douleurs tardives sont plus frquentes en cas
de petite hernie non visible ou de volumineuse hernie et en cas de douleurs propratoires.
Elles semblent aussi favorises par labord antrieur qui expose les lments du canal inguinal
des lsions immdiates (coagulation, section, sutures musculo-aponvrotiques, fixation de
prothse) et retardes (fibrose cicatricielle) [20].
-

Critres cliniques subjectifs

Les rsultats fonctionnels de la chirurgie sont valus partir de critres que seul le patient
peroit. Ces rsultats dpendent donc des individus. Ils dpendent aussi de la technique
chirurgicale mais cette relation disparat au cours des trois premiers mois postopratoires. Les
critres utiliss sont les suivants.

Les douleurs postopratoires prcoces

Elles sont values au moyen dchelles visuelles analogiques et par la consommation

dantalgiques.

La qualit de vie

Elle est value par des questionnaires standardiss et valids. Il nexiste pas de questionnaire
spcifique pour tudier la qualit de vie des patients oprs pour hernie.

La satisfaction des patients

Elle peut tre value par des questionnaires standardiss ou par des questions directes portant
sur les rsultats global et cosmtique de la chirurgie.

Le dlai de reprise des activits normales

Cest un indicateur synthtique du devenir fonctionnel des patients aprs chirurgie.

-

Critres conomiques

Le cot global dune intervention mdicale dpend des systmes de sant. Il est gal la
somme du cot direct ou hospitalier et du cot indirect ou extrahospitalier de lintervention.
En France, le cot global de la chirurgie des hernies inguinales de ladulte nest pas connu.

Hernie crurale
Anatomie:

La hernie crurale (HC) sextriorise au niveau de lanneau crural.

Lorifice est limit par :

en haut, le ligament inguinal (arcade crurale) ;
en dehors, les vaisseaux fmoraux ;
en dedans, le ligament lacunaire (ligament de Gimbernat) ;
en bas, le ligament pectinal (ligament de Cooper) correspondant linsertion
tendineuse du muscle pectin.

Le trajet et lenveloppe comprennent:

le sac pritonal qui se dirige darrire en avant ;
les enveloppes externes comprennent la paroi, la graisse pr pritonale.
Le contenu contient de lpiploon, du grle ou plus rarement ccum,
appendice, vessie, ou annexes.

Physiopathologie:

La HC est constamment une hernie de faiblesse acquise qui ne se voit que chez
ladulte.

Elle est volontiers mconnue car de petit volume.

La rigidit de son orifice est lorigine dtranglements frquents et rgulirement

rvlateurs.

Diagnostic:
A/ Diagnostic dune forme typique (exemple chez la femme)
1. Circonstances de dcouverte

Tension douloureuse de laine, intermittente au dbut (station debout, marche

prolonge).

Douleur permanente partant de laine, pouvant irradier dans la cuisse ou labdomen.

Tumfaction dapparition brutale succdant une sensation de dchirure.

2. Examen clinique
a) Hernie

Tumfaction ovode, de la racine de la cuisse qui est expansive et impulsive la toux.

Elle est recherche cuisse en abduction, jambe pendante au bord du lit.

Le collet sige sous la ligne de Malgaigne.

Chez une patiente obse, lexamen peut tre ngatif.

b) Examen de la paroi

Recherche dune hernie controlatrale.

Recherche dune autre hernie.

tat de la peau en regard de la hernie crurale.

c) Contenu de la hernie

Une anse intestinale (entrocle) : hernie sonore, rnitente, gargouillante.

De lpiploon (piplocle) : hernie grenue, pteuse.

On recherche systmatiquement chez lhomme une anomalie du cordon associe.

On apprcie chez lhomme le contenu scrotal +++.

d) Examen gnral
B/ Diagnostic des formes cliniques
1. Formes anatomiques

Elles sont nombreuses.

Elles sont rares et ont peu dintrt (pr vasculaire, externe en dehors des vaisseaux,
travers le ligament lacunaire ou de Gimbernat).

Elles sont toujours sous le ligament inguinal (arcade crurale).

2. Formes compliques

Engouement herniaire.

tranglement. La topographie de la tumfaction est diffrente, mais les signes

cliniques sont identiques la HIOE trangle.

C/ Diagnostic diffrentiel
1. Ce qui nest pas une hernie

Lipome (possibilit dassociation).

Adnopathie inguinale (irrductible).

Varice de la crosse de la veine grande saphne.

Anvrisme de lartre fmorale commune (masse battante).

2. Ce qui nest pas une hernie crurale

Hernie inguinale oblique externe.

Principes du traitement:

Le traitement est constamment chirurgical.

Les rcidives sont plus rares que dans les hernies inguinales.

Le protocole chirurgical est superposable celui des hernies inguinales, seul le type de
rfection paritale diffre :
rfection paritale par abaissement de la faux inguinale (tendon conjoint) au
ligament pectinal ou de Cooper (intervention de MacVay);
rfection paritale utilisant du matriel prothtique (prothse recouvrant
lorifice fmoral).

Il est possible dutiliser des prothses selon les mmes indications que les hernies
inguinales.

Conclusion:
Les hernies inguinales sont souvent des lsions complexes. Le risque volutif essentiel est
ltranglement herniaire. Le traitement des hernies inguinales de ladulte, notamment des
hernies inaugurales et unilatrales, pose aujourdhui la question du choix parmi plusieurs
techniques chirurgicales offrant des rsultats cliniques comparables mais des rsultats
fonctionnels et conomiques diffrents. Le choix dune technique pour un patient donn
devrait prendre en compte lensemble de ces rsultats.

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Hernies ombilicales
Introduction:
Une hernie correspond la sortie d'un organe ou d'une partie d'organe, hors de sa cavit, au
travers d'un orifice naturel. Les hernies ombilicales rsultent de la distension de lanneau
ombilical, zone physiologique de faiblesse paritale. Cet anneau est constitu dun anneau
fibreux combl en partie sur son hmi circonfrence infrieure par louraque et les artres
ombilicales, sa partie suprieure par le ligament rond. Le fascia de Richet, portion rgionale
du fascia endo-abdominal gnral, couvre imparfaitement la face postrieure de lanneau
mnageant sa partie infrieure un espace libre de 2 3 mm. Mme si le pritoine y est le
plus souvent adhrent, cest ce niveau que se constituent les hernies. Il sagit donc de
hernies directes, en rgle gnrale acquises. Les glissements le long du ligament rond sont
plus rares, lorigine de hernies indirectes. La hernie ombilicale est une pathologie bnigne ;
mais quand elle est complique, elle peut mettre la vie du malade en danger.
Les hernies ombilicales reprsentent 6 14 % des hernies de ladulte. Elles se constituent
entre la cinquime et la sixime dcade. Si la hernie ombilicale de lenfant peut tre
congnitale, la hernie de ladulte est toujours acquise.

Rappel embryologique:
Cest pendant la phase de dlimitation de lembryon et de ses annexes que seffectue le
dveloppement de la paroi ombilicale et de lombilic.
Schmatiquement elle comporte deux phases successives : une priode embryonnaire avant le
3me mois de la vie in utero, et une priode ftale [1].
Phase embryonnaire : la dlimitation de lembryon se fait partir dune bauche tri
dermique discode. Les parties latrales de cette bauche viennent continuer la paroi
ventrale. Cette dernire, largement ouverte lanse intestinale primitive, communique
avec la vsicule ombilicale par un large canal vitellin ; le revtement ectodermique
embryonnaire non organis se continue avec lamnios. Cest entre ces deux couches que le
msoderme primitif entoure les viscres et se prolonge dans la gele de Wharton. A ce
stade, la cavit clomique nest pas encore forme, et des viscres adhrent fortement au
revtement ectodermique : ce sont le foie, lanse intestinale, le canal vitellin, lallantode
et louraque. Pendant cette mme priode lanse vitelline primitive va sallonger
considrablement en se dveloppant hors de la cavit abdominale. Cette phase est appele
par certains auteurs hernie ombilicale physiologique ; Cest vers la 10me semaine

damnorrhe que llargissement de la cavit abdominale et la rotation de 270 de lanse

permettront la rintgration complte des lments extra abdominaux [1].
Phase ftale : apparat la cavit clomique qui divise le msoderme en 2 feuillets : la
splanchnopleure (lame viscrale) et la somatopleure (lame paritale) au sein de laquelle
sorganisent les lments musculaires et vasculo-nerveux de la paroi abdominale. Cest
ainsi que se fait progressivement davant en arrire, la diffrenciation, tandis qu partir de
lectoderme la peau et ses annexes prennent leur structure normale. Ainsi se constitue
lanneau ombilical et les diffrents plans paritaux se continuant brusquement avec les
lments du cordon ombilical qui conservent leur structure embryonnaire.

Rappel anatomique:
Avant la naissance, lombilic est lorifice par o passent les lments du cordon ombilical
(tige conjonctivo - vasculaire qui relie le ftus sa mre). Aprs la naissance, cette rgion est
une cicatrice cupuliforme rsultant de la chute du cordon ombilical.

Situation :
Il sige sur la ligne mdiane antrieure un peu en dessous de son milieu. Par rapport au plan
aponvrotique il est situ la partie infrieure du segment largi de la ligne blanche. Par
rapport au squelette il se projette la hauteur du promontoire.

Configuration externe :
Lombilic se prsente sous forme de dpression de 10-15mm de diamtre dont la limite est
forme par un bourrelet : cest le bourrelet ombilical. Au centre se trouve un noyau fibreux :
cest le tubercule ombilical, qui est spar du bourrelet par le sillon ombilical [2]. A noter que
cette morphologie normale peut tre modifie au cours de la grossesse, dune importante
ascite, ou dune hernie ombilicale.

Structure :
La rgion ombilicale est constitue par trois lments :

Un anneau ombilical ; Un fascia ombilicalis et le pritoine qui forment les plans rtro
aponvrotiques ;

Des plans superficiels.

Anneau Ombilical :
Arrondi et elliptique, il est creus dans la ligne blanche obture normalement par un tissu
cicatriciel. Sur son pourtour sa face profonde se fixent quatre cordons fibreux :
. En haut : la veine ombilicale ou ligament rond du foie.
. En bas, sur la ligne mdiane : louraque runissant lombilic la vessie.

. Latralement les deux artres ombilicales oblitres.

Bien souvent ces cordons fibreux seffilochent en lacis filamenteux comme le carnage dune
chaise.

Les plans rtro aponvrotiques :

Constitus par le fascia ombilicalis et le pritoine.

Le fascia ombilicalis :

En ralit il nest quun simple paississement du fascia transversalis, formant une bande
quadrilatre bords imprcis, situ la face postrieure de lanneau ombilical ; mais son bord
infrieur peut rester sus-jacente disposition qui favorise la hernie ombilicale [3].

Le pritoine parital :

Il stale sur la face postrieure des diffrents lments et adhre gnralement la face
postrieure de lorifice ombilical.

Les plans superficiels :

Les plans comprennent la peau et le tissus cellulaire sous cutan o cheminent les vaisseaux et
nerfs : le cercle artriel de lignerolles [2].

Les vaisseaux et nerfs :

Au niveau de lombilic cheminent quelques branches de lartre pigastrique, des veines

affluentes de la veine ombilico- xiphodienne et quelques rameaux des derniers nerfs
intercostaux. Les lymphatiques se jettent dans les ganglions inguinaux superficiels et dans les
ganglions rtro cruraux.

Classifications des hernies ombilicales:

Classification selon la date dapparition :
Les hernies ombilicales peuvent tre classes en 2 types : la HO du nourrisson et de lenfant
ou congnitale et la HO de ladulte ou acquise [4].

Hernie ombilicale congnitale :

Elle provient de larrt du dveloppement de la paroi abdominale un stade tardif cest la

hernie dite ftale. Elle apparat les 1er mois aprs la naissance et se diffrencie de
lomphalocle par la prsence de revtement cutan complet.

Hernie ombilicale acquise :

Elle se constitue longtemps aprs la naissance, travers un anneau ombilical largi. Elle est
provoque par les processus qui augmentent la pression intra abdominale (toux, ascite,
grossesse).

 Classification selon le trajet :

Selon le trajet du sac il existe 2 types de hernie [3] :
Hernie ombilicale directe :
Trs frquente, elle sort par la moiti suprieure de lanneau ombilical :
-

En haut, la veine ombilicale ;

En bas, la runion de louraque et des artres ombilicales.

Hernie ombilicale indirecte :

Elle est rare voir exceptionnelle elle sort par le canal de Richet [3] entre :
-

En haut le bord suprieur de lanneau ;

En bas la veine ombilicale.

Classification selon le diamtre du collet :

Selon Lassaletta [5] les hernies ombilicales peuvent tre classes en 3 grands groupes :
Petite hernie : diamtre du collet < 0,5 cm ;
Hernie moyenne diamtre entre 0,5 et 1,5 cm ;
Grosse hernie : diamtre >1,5.

Physiopathologie:
La hernie ombilicale est un dfaut de fermeture du canal ombilical chez lenfant ou une
distension de lorifice ombilical sous leffet dune hyperpression abdominale. Toutes les
circonstances majorant la pression intra-abdominale ou affaiblissant la paroi vont favoriser sa
survenue : obsit (Index de Masse Corporelle > 30), multiparit, diabte, bronchopneumopathie chronique obstructive, tabagisme, cirrhose, dnutrition, dialyse pritonale
Laccroissement du sac herniaire se fait progressivement, par fissurations successives du
pritoine parital, celui-ci recouvrant troitement lanneau ombilical. Ces fissurations
cicatrisent en gnrant brides et adhrences avec le contenu du sac. Les complications ne sont
donc pas rares : dermatose par amincissement excessif du revtement cutan, tranglement
(survient dans plus de 10 % des cas), pritonite par ncrose intestinale, et chez le cirrhotique
troubles trophiques ou rupture spontane. Lhistoire naturelle des hernies ombilicales explique
que la dissection de ces hernies parfois trs volumineuses est souvent difficile le sac tant
cloisonn, les viscres adhrents [3, 6, 7].

Clinique:
Le diagnostic dune hernie ombilicale repose sur la clinique.

Signes fonctionnels :
La plupart des hernies sont indolentes et muettes, parfois elles sont gnantes et responsables
de douleurs abdominales et dautres troubles digestifs.

Signes gnraux :
Les signes gnraux sont absents dans la HO non complique.

Signes physiques :
Lexamen physique doit porter sur tous les malades dbout puis couchs.

Inspection :

Linspection doit tre minutieuse, elle notera : une tumfaction de forme et de taille variable
dplissant lombilic dont on voit la cicatrice blanchtre. Cette tumfaction est expansive et se
tend leffort de toux ou de cris pour disparatre entre eux. Elle peut avoir une taille
monstrueuse devenant ainsi inesthtique.

Palpation :

Elle est un temps essentiel de lexamen et apprciera des lments qui pourront dterminer
lattitude thrapeutique :
-

La consistance qui peut tre lastique, molle avec gargouillement selon le contenu.

La rductibilit de la hernie.

Les dimensions de lanneau ombilical

Limpulsivit la toux

Les valeurs des muscles grands droits qui sont souvent diastasiques. Cette apprciation
doit tre faite sur un malade assis.

Lintensit de la douleur provoque.

Percussion :

Elle peut tre sonore ou matte selon le contenu. La mensuration laide dun mtre ruban
permet de dterminer la hauteur de la hernie.

Auscultation :

Elle permet de dterminer la nature du contenu herniaire par la prsence ou non de bruits
intestinaux dans la tumfaction. Aprs lexamen local, un examen locorgional et gnral
complet (autres orifices herniaires, toucher pelvien) sera fait pour rechercher dautres
pathologies associes surtout chez lenfant.

 Malformations associes :
La hernie ombilicale dans sa forme congnitale peut saccompagner de malformations
diverses, do lintrt de faire un examen clinique soigneux et des examens complmentaires
dans les cas de besoins pour dceler toutes les autres anomalies associes [5].
Ces malformations peuvent tre digestives :
Hernies Inguino Scrotales, Hernies Diaphragmatiques, La persistance du canal omphalos
msentrique, La maladie de Hirschprung.
Ou extra digestives :
Fente labiale et/ou palatine, Ectopie testiculaire, Pied Bot, Malformations cardio-vasculaires.

Diagnostic diffrentiel:
Le diagnostic dune hernie ombilicale est trs souvent simple, mais quelque fois elle peut tre
discute avec dautres pathologies :
Une omphalocle : caractrise linspection minutieuse par labsence de peau sur la
tumfaction.
Une tumeur sigeant lombilic : la palpation notera labsence de limpulsion la
toux, la tumeur est irrductible, elle nest pas expansive la toux. Ces tumeurs
peuvent tre un lipome ou une omphalite, une tumeur embryonnaire, un cancer de la
peau.
La hernie supra - ombilicale, la hernie de la ligne blanche et lventration peuvent
galement prsenter des signes semblables ceux de la HO. Elle se diffrencie de
celles-ci par le sige de la tumfaction.

Examens Complmentaires:
Ces examens ne sont pas ncessaires pour le diagnostic de la hernie ombilicale mais ils le sont
pour rechercher les pathologies associes.
Ainsi selon le terrain, certains examens complmentaires pourront tre demands pour la
recherche tiologique des douleurs abdominales associes la hernie ombilicale :
- ECBU ;
- Electrophorse dhmoglobine ;
- Echographie abdominale et pelvienne.
La recherche des malformations cardiaques, digestives ou de lappareil urinaire, dautres
examens plus approfondis peut tre demande :

- UIV;
- Transit oeso gastro duodenal;
- Lavement baryt ;
- ECG ;
- Echographie cardiaque.

Complications:
La hernie ombilicale est une affection bnigne mais elle peut se compliquer, ses
complications sont :
o Engouement herniaire ;
o tranglement herniaire ;
o Rupture viscration.

Ltranglement herniaire :
Cest une complication grave et redoutable de la hernie. Il peut survenir nimporte quel ge
et de faon inopine. Il est caractris par la striction du contenu herniaire lintrieur du sac
et ralise un syndrome occlusif [8].
Signes fonctionnels :
Ils sont nombreux :
- Une douleur vive au niveau de lombilic suivi de coliques intestinales
- Des nauses et vomissements prcoces.
- Larrt de matire et des gaz est un signe important mais peut tre absent.
Signes gnraux :
Le pouls est acclr, la temprature est normale au dbut, ltat gnral et la tension artrielle
sont bons au dbut mais un tat de choc peut survenir par la suite.
Signes physiques :
Lexamen local retrouve une hernie tendue, et douloureuse, le maximum de la douleur
sigeant au niveau de lanneau. La tumfaction nest plus impulsive ni expansive la toux et
devient irrductible. Le reste de labdomen est ballonn.
Une radiographie de labdomen sans prparation (ASP) peut confirmer le diagnostic
locclusion avec la prsence de niveaux hydro ariques. Aucun taxi (rduction) nest permis,
cest une urgence chirurgicale.

Lengouement herniaire :
Il est en fait un pseudo tranglement herniaire, caractris par des pisodes de douleur
abdominale vive localise lombilic avec vomissement.

Lexamen physique :
La hernie est tendue et irrductible la palpation. Ces signes sont moins nets que dans
ltranglement typique et ne durent que quelques heures et cdent sans traitement. Cet
engouement peut survenir plusieurs fois par semaine ou par mois de faon irrgulire et peut
voluer vers un tranglement typique. Il constitue donc aussi une indication opratoire.

Rupture spontane :
Elle est rare voire exceptionnelle, entrane une viscration mortelle en labsence de
traitement. Donc elle constitue aussi une urgence chirurgicale.

Traitement:
Les attitudes thrapeutiques adopter sont diffrentes selon le tableau clinique et le terrain.
Ces attitudes sont :
-

Labstention thrapeutique ;

Le traitement chirurgical : cure radicale.

Les Buts :
-

Traitement du sac

Renforcement de la paroi

Diminution du taux de morbidit

Reconstituer de faon esthtique la configuration externe de lombilic.

Mthodes :
Elles sont de 2 ordres :
Abstention thrapeutique :
Cette mthode consiste donner des conseils aux malades (enfants) et ses parents en les
rassurant quune rgression survienne frquemment sans traitement. Cette attitude ne permet
pas de prvenir le risque dtranglement aussi minime soit-il.
Le traitement chirurgical :
Cest le traitement radical de toute hernie. Il est efficace et ses complications sont rares et
minimes. Plusieurs techniques de raphie ou plasties peuvent tre utilises. Quelle que soit la
technique choisie, la peau doit tre soigneusement prpare, les dermites traites, et
lantibioprophylaxie de rigueur si un treillis est interpos.

Techniques opratoires :
Les raphies :
-

Une raphie simple

La peau est incise de manire arciforme autour de lombilic, le sac toujours adhrent au
revtement cutan est isol, puis ferm sur son collet aprs rsection. Lanneau ombilical est
ferm par des points en U spars. Lombilic est soigneusement rinsr sur laponvrose et le
revtement cutan referm en deux plans.
-

Procd de Mayo :

Incision :
Elle est faite environ 1,5cm de lombilic de faon semi-circulaire au niveau de lhmi
circonfrence suprieure ou infrieure ou latrale pour un ventuel agrandissement de
lincision.
Dissection :
La peau est incise jusqu laponvrose puis est tendue vers le haut, un dissecteur contourne
lombilic ce niveau. En ouvrant lombilic est surlev, la limite entre sac herniaire et peau
devient apparente. La sparation du sac herniaire de la peau peut tre facilite par lindex
introduit dans lombilic.
Rsection de sac :
Lorsquil nexiste quun petit sac sans contenu, il peut tre replac dans labdomen sans tre
ouvert. Dans la majorit des cas le sac est ouvert, son contenu est dissqu et libr. Le sac est
ensuite repositionn dans labdomen une fois que lexcdent pritonal a t rsqu et que le
sac a t referm.
Fermeture de lanneau :
Aprs dissection complte du sac, celui-ci est referm par une suture dacide poly glycolique.
Les bords de la hernie sont saisis par des pinces et dissqus. La fermeture aponvrotique se
fait par des points spars en cas de petit orifice, ou par un ddoublement aponvrotique (en
paletot) selon Dick Mayo en cas de grand orifice. Selon la tension sur les parois abdominales
il faut choisir une fermeture transversale plutt quune fermeture longitudinale qui nest
indique que lorsquil ny a aucune tension sur les berges.
Fermeture sous cutane :
Aprs la fermeture de laponvrose, lombilic est r fix ce niveau par un point de fil
rsorbable ce qui permet une fermeture esthtique.
Peau :
La suture de la peau doit tre faite par un surjet intradermique.
-

Procd de Prmont :

Des incisions de dcharge pratiques de part et dautre de la suture aponvrotique, vitent les
tensions excessives et limitent le risque de rcidive.

Les prothses :
Toutes les techniques dinterposition de treillis ont t dcrites :
1) voie lective avec interposition du treillis dans lespace pr-pritonal [9], treillis onlay
pr-aponvrotique, Plugs similaires ceux utiliss pour les hernies de laine, et mme PHS
(prolene hernia system) [10] ;
2) voie laparoscopique intrapritonale qui sest dveloppe grce la mise au point de
treillis bifaces ronds de diffrents diamtres.

Indication :
Chirurgie :
Elle constitue le traitement radical de toutes les hernies, dans la hernie ombilicale ses
indications sont souvent discutes.
- Les hernies ombilicales dont le diamtre nexcde pas 2 cm peuvent tre traites par raphie
simple. Suprieure 2 cm, il est prfrable dinterposer un treillis, soit en pr pritonal par
voie lective, soit en intra pritonal par vidoscopie.
- Toutes les hernies ombilicales doivent tre traites chirurgicalement ds quelles deviennent
symptomatiques. Ainsi la chirurgie trouve ses indications dans :
- Les hernies ombilicales trangles ;
- Les engouements herniaires rptition ;
- Les ruptures et viscration ;
- Les hernies ombilicales inesthtiques.
- Les H.O. persistant aprs 5 ans.
Selon certains auteurs [8] lintervention chirurgicale na pas de contre indication que celles de
ltat gnral dans les principes thrapeutiques de la hernie ombilicale de ladulte, par contre
chez lenfant il faut loprer quand elle persiste aprs six ans.
Dautres auteurs [3] trouvent que les H.O de lenfant persistant au del de 2ans doivent tre
opre.
Labstention thrapeutique :
Elle est indique en cas de hernie ombilicale asymptomatique rgressant progressivement de
taille chez le nourrisson et lenfant de moins de deux ans.

Rsultats :
Plusieurs tudes randomises comparant raphies et treillis ont prouv la supriorit de ces
derniers en termes de rcidive. Ainsi Arroyo et al. ont montr que le taux de rcidive 5 ans
tait respectivement de 11 % pour les raphies et 1 % pour les treillis avec une morbidit

infrieure 5 % [11]. Par ailleurs, par rapport aux treillis et aux raphies, les PHS semblent
gnrer moins dalgies postopratoires au prix dun allongement de la dure dintervention, et
ce sans majoration de la morbidit postopratoire ou des rcidives [12]. En fait, les checs
sembleraient plus tre lis au patient qu la technique opratoire. Ainsi, dans une tude
rtrospective sur 229 patients oprs dune hernie ombilicale, Asolati et al. ont individualis
trois facteurs favorisants les checs thrapeutiques :
1) la race, le risque de rcidive atteint 15,6 % chez les noirs amricains versus 3,5 % chez les
sujets de race blanche ;
2) lexistence dun diabte, rcidive 14,2 % versus 2,6 % ; 3) dune hyperlipidmie, rcidive
9,2 % versus 2,6 % [13].

Conclusion:
Les hernies ombilicales doivent tre traites chirurgicalement. Les treillis semblent donner de
meilleurs rsultats que les raphies quand les collets herniaires dpassent 20 mm, et ce sans
majorer la morbidit ou la mortalit postopratoire. Infrieure 20 mm ces hernies peuvent
tre traites par raphie.

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veteran patients with umbilical hernia: single center experience. Am J Surg 2006;192:627630.

Hernies de Spiegel
Introduction:
La hernie de Spiegel est la saillie dun sac pritonal, dun organe, ou de la graisse pr
pritonale par le biais dun dfaut congnital ou acquis de laponvrose au niveau de la ligne
de Spiegel [1]. Les hernies de Spiegel ont t dcrites pour la premire fois en 1764 par Josef
Klinkosh, qui leur donna le nom de lanatomiste flamand du XVIe sicle, Adrian Van der
Spiegel [2]. Cest une zone de faiblesse situe au niveau du fascia aponvrotique de Spiegel
tendu dans la rgion sous ombilicale entre la gaine postrieure de laponvrose des grands
droits, le muscle transverse de labdomen, et la ligne arque ou arcade de Douglas. Elles
reprsentent 1 2 % de toutes les hernies de la paroi abdominale [3]. Leur rparation est
recommande compte tenu du risque lev dtranglement pouvant atteindre 30 % [4]. Le
traitement par raphie simple est grev dun taux de rcidive assez consquent. Les prothses
synthtiques semblent tre un traitement plus adquat. Lavnement de la laparoscopie a
vraisemblablement allg la prise en charge de ces hernies [5].

pidmiologie :
Les hernies de Spiegel sont Souvent asymptomatiques et sous diagnostiques, leur incidence
est en nette augmentation en raison de lamlioration des techniques dimagerie. Elles
surviennent tout ge avec un pic entre 40 et 70 ans. Elles touchent aussi bien la femme que
lhomme. Une lgre prdominance masculine est parfois rapporte [6]. Ce type de hernie est
gnralement acquis. Cependant quelques cas de hernies de Spiegel congnitales ont t
dcrits [7]. Le risque dtranglement est important, pouvant atteindre un patient sur trois [8].

Anatomie :
Les aponvroses dinsertion des muscles obliques et transverses engainent les grands
droits et sentrecroisent sur la ligne mdiane pour former la ligne blanche.
Gaine des muscles droits : chaque muscle grand droit est contenu dans une gaine
forme par les aponvroses dinsertion des muscles larges de labdomen.
Arcade de Douglas : la limite entre la portion tendineuse et la portion aponvrotique,
uniquement constitue par le fascia transversalis est indique sur la face postrieure de
la gaine des grands droits par le bord infrieur de la partie tendineuse, arque
concavit infrieure appel arcade de Douglas ou ligne semi circulaire.

 La ligne semi lunaire de Spiegel : elle marque le passage de laponvrose musculaire

dans le muscle transverse de labdomen. Elle a une convexit latrale stendant du
huitime ou neuvime cartilage costal jusquau pubis.
Pour dautres, elle correspond juste lunion des muscles grands droits avec les
fascias des muscles larges de labdomen. Laponvrose de Spiegel est situe entre la
ligne semi lunaire et le muscle grand droit.
Les hernies de spiegel sont dveloppes dans plus de 90 % des cas dans le triangle de Monro
[9]. Le triangle de Monro est une zone de faiblesse situe au niveau du fascia aponvrotique
de Spiegel tendu dans la rgion sous ombilicale entre la gaine postrieure de laponvrose des
grands droits, le muscle transverse de labdomen, et la ligne arque ou arcade de Douglas. Le
pdicule pigastrique infrieur divise cette zone de faiblesse en deux parties. Les hernies de
Spiegel se constituent dans la trs grande majorit des cas au-dessus de ce pdicule vasculaire.
Lorsquelles apparaissent en dessous, elles sont souvent confondues avec une hernie inguinale
directe
Spigelian fascia

Semilunar line
(of Spiegel)

6 CM

Umbilical plane

3
4

Hesselbach
triangle

Spigelian
hernia belt

Inferior
epigastric
vessels

Monro line
Localisation des hernies de Spiegel : 90 % des hernies de Spiegel sont
localises au niveau de la ceinture de Spiegel dans le triangle de Monro
(ligne rouge), dune hauteur moyenne de 6 cm et dont les sommets sont
reprsents par les pines iliaques antro-suprieures et lombilic.
(1) muscle transverse (2) muscle grand droit de labdomen (3) ligne
arque (4) aponvrose de Spiegel.

Etiopathognie :
Trois principaux facteurs prdisposent la formation de la hernie de Spiegel :
un facteur anatomique li directement la ligne de Spiegel, une augmentation de la pression
intra abdominale et une faiblesse de la paroi de labdomen.

Facteur anatomique :
La plupart de ces hernies se produisent dans la ceinture de hernie de Spiegel, qui est une
bande transversale souvent large de 6 cm, partie la plus large de laponvrose au niveau du
tiers inferieur de la ligne de Spiegel. [9]
Dans les deux tiers suprieurs de la hauteur du muscle grand droit, sa gaine est forme en
avant par laponvrose du grand oblique et le feuillet antrieur de laponvrose du petit
oblique, et en arrire par laponvrose du transverse runie au feuillet postrieur de
laponvrose du petit oblique.
Dans le tiers infrieur du grand droit, toutes les aponvroses tendineuses passent en avant
de ce muscle et la partie postrieure de la gaine est uniquement constitue par laponvrose de
revtement du transverse ou fascia transversalis, qui abandonne le tendon aponvrotique de ce
muscle pour passer en arrire du grand droit. [9]
La largeur de laponvrose de Spiegel ainsi que la constitution de la gaine du grand droit
au tiers inferieur de la ligne semi lunaire pourrait expliquer leur frquence leve ce niveau :
90% souvent. [9]

Facteurs augmentant la pression intra abdominale :

On peut citer entres autres :
Une broncho-pneumopathie chronique obstructive,
Hyperplasie prostatique entrainant un effort de miction,
Une constipation chronique et rpte,
Une dilatation abdominale parfois rvlatrice dune pathologie intra abdominale,
Une modification du contenu abdominal : en cas dascite, de liquide enkyst,
dune tumeur bnigne ou maligne, et de grossesse,
Lobsit,
Et un port de lourde charge.[10 ]

Une faiblesse de la paroi abdominale peut rsulter :

dun antcdent de chirurgie digestive,
dune multiparit,
dun vieillissement,

dune anomalie de mtabolisme du collagne,

dune malnutrition,
dune perte de poids rapide,
une tension musculaire rpte.
Souvent la cause est multifactorielle. La faiblesse seule de la ligne semi lunaire peut ne pas
engendrer la formation dune hernie avant lapparition dune faiblesse acquise de la paroi
abdominale ou avant quun accroissement de la pression intra abdominale ne permette au
contenu de labdomen dy pntrer.

Varits anatomiques :
Il existe deux types de hernie de Spiegel :
la hernie de Spiegel haute : elle est situe au dessus des vaisseaux pigastriques
inferieurs,
la hernie de Spiegel basse qui est situe en dessous des vaisseaux pigastriques
inferieurs [9]. Elles sont beaucoup plus rares et peuvent tre confondues en ascendant
direct avec les hernies inguinales.
Chacune de ces 2 types peut se prsenter sous 2 varits : une superficielle et une profonde.
Dans la varit superficielle, le sac herniaire traverse laponvrose du muscle grand oblique et
devient directement sous cutan.
Dans la varit profonde, le sac traverse seulement laponvrose du muscle transverse et reste
en dessous des muscles obliques [10]. Elle reste entre les diffrentes couches musculaires et
est appele hernie interstitielle ou hernie cache.
Dans tous les deux cas, un sac est presque toujours prsent.

Anatomie pathologie:
Un fait souligner est que les fibres du muscle petit oblique et du muscle transverse de la
rgion sus ombilicale se croisent angle droit, rendant difficile la formation dune hernie.
Nanmoins, les fibres musculaires de la rgion sous ombilicale sont presque parallles offrant
moins de rsistance et accroissant le risque de hernie.
Comme presque toutes les hernies, la hernie de Spiegel prsente : un sac, son revtement, et
son contenu.
Le sac herniaire comprend son tour une ouverture, un collet, un corps et un fond.
La plupart des orifices herniaires se produisent dans la ceinture de hernie de Spiegel, sur le
tiers inferieur de la ligne semi lunaire, et proximit de la ligne semi circulaire. Il est

gnralement de petite taille, de forme ovale ou arrondie avec des bords bien dfinis [11],
facilitant ainsi ltranglement herniaire.
Le revtement est form de plusieurs couches qui samincissent mesure que la hernie se
dveloppe. De dehors en dedans, on peut y distinguer : la peau, la graisse sous cutane,
laponvrose, la couche musculaire, le fascia endocavitaire, et le pritoine.
Souvent vide jusqu 34% daprs Moles, le contenu du sac est variable, allant des organes
couramment rencontrs dans dautres hernies abdominales jusquaux plus inhabituels et
surprenants. [12].
Les plus frquents tant : le grand omentum, lintestin grle, et le colon.
Dautres organes peuvent se prsenter dans une moindre mesure : la vsicule biliaire,
lestomac, le diverticule de Meckel, lappendice, lpiploon, les ovaires avec ou sans les
trompes utrines, la vessie.
Dans certains cas des masses intra abdominales peuvent senclaver dans le sac (comme un
liomyome utrin, et lendomtriose) ou du liquide dascite.

Aspects cliniques:
Symptmes :
Le diagnostic dune hernie de Spiegel est plus difficile que son traitement. Les signes de
dcouverte varient, dpendant du contenu du sac herniaire, de son importance et du type de la
hernie. Certaines hernies de Spiegel sont asymptomatiques et ne se manifestent quau cours
dune exploration de labdomen, ou lors dune intervention chirurgicale.
Le tableau clinique est multiple et confus, dpendant du contenu du sac, retardant souvent le
diagnostic. Les symptmes les plus frquents sont des douleurs abdominales et une sensation
de masse. La douleur est non spcifique, vague ou tranchante, constante ou intermittente et
augmente avec leffort, la toux, et peut samliorer dans certaines postures.[22]
Les autres symptmes peuvent tre des nauses, des vomissements, une hyperesthsie locale
et des troubles du transit intestinal.

Lexamen physique :
Le patient doit tout dabord tre examin en dcubitus dorsal, puis en position dbout. La
tumfaction sera palpe afin de prciser sa position exacte et ses caractristiques physiques.
Une protrusion herniaire est normalement rductible et augmente de volume et de consistance
sous leffet de la toux. En position dbout, la protrusion devient plus vidente et peut devenir
encore plus saillante lorsque le patient tousse.

Les manifestations cliniques de la hernie de Spiegel diffrent selon quil sagisse dune hernie
superficielle, donc directement sous cutane ou dune hernie interstitielle, masque sous
loblique externe.
Pour la premire forme :
linspection, on a une masse situe sur le bord externe du muscle grand droit de
labdomen, le long du sillon latral de labdomen.
Cette masse est souvent expansive la toux, rductible spontanment, manuellement ou en
dcubitus dorsal.
A la palpation, labdomen en gnral na pas de particularit en absence de complication
hormis la prsence inconstante dune masse sur le sillon latral. Ainsi, une masse peut se faire
sentir si la hernie est de grande taille, gnralement ferme et de consistance molle. Non
trangle, elle est indolore, expansive la toux et rductible avec une sensation de
gargouillement (en cas de contenu du sac intestinal) [23]. Souvent le sac peut progresser
latralement et en bas pour se faire sentir hors de la zone de hernie de Spiegel, rendant le
diagnostic difficile. Lorifice herniaire est souvent palpable, petite de taille, de forme ovale ou
arrondie et avec des bords bien dfinis facilitant ainsi ltranglement.
La percussion, lauscultation, et les touchers pelviens nont de valeurs significatives quen cas
de complication de la hernie par tranglement.
Pour la hernie de Spiegel profonde, gnralement petite de taille, orifice rduit et masque
par la graisse sous cutane et laponvrose de loblique externe, le diagnostic est plus difficile.
Seule la palpation peut tre contributive avec la persistance dune douleur au niveau de
laponvrose de Spiegel lorsque la paroi abdominale est sous tension. En absence de cette
douleur provoque, le diagnostic nest alors mis en vidence quavec les examens
complmentaires ou lors dune laparotomie exploratrice en cas de complication.
Quelle que soit leur forme, ces hernies sont rarement asymptomatiques, 2 % sont dcouvertes
lors dune laparoscopie, et 10 25 % dentre elles se compliquent dtranglement [14].

Complication:
Comme toutes les hernies, sa complication consiste en un tranglement herniaire.
Ltranglement est la striction permanente du contenu herniaire responsable dune ischmie
des viscres hernis : la hernie devient alors brutalement irrductible et douloureuse. Il sagit
dune urgence chirurgicale. La souffrance ischmique des viscres hernis fait toute la gravit
de ltranglement et rend compte de la ncessit dun traitement durgence, afin de prvenir
lvolution vers la ncrose viscrale. Les organes les plus trangls par ordre de frquence

sont: lintestin grle, le grand piploon, et le colon. Le diagnostic est aisment pos ce
niveau. Les signes constants de ltranglement sont lirrductibilit rcente de la hernie et la
douleur locale. Les autres signes sont variables en fonction de la nature des organes trangls:
occlusion haute si lintestin grle est intress, occlusion basse si cest le colon. A la rigueur,
ltranglement peut donner un abcs Pyo-stercoral par strangulation et une perforation
dorgane herni aboutissant une pritonite.
Le risque dtranglement est de 10 25 % et impose de traiter de faon curative ces dfects.

Examens complmentaires:
La radiologie :
LASP : ce clich peut montrer les anses intestinales en situation extraabdominale. Elle na son importance quen prsence dune occlusion
intestinale engendre par ltranglement herniaire, o des signes radiologiques
docclusion peuvent tre observs.
Le lavement baryt : il na une utilit diagnostique que lorsque le sac herniaire
contient de lintestin. Parfois, la pression exerce par le produit de contraste
permet de rduire une hernie trangle, ou une boucle de lintestin pleine de
contraste peut tre observe en dehors de la cavit pritonale.

Lchographie :
Elle montre tous dfauts musculo-aponvrotiques au niveau de la ligne semi lunaire de
Spiegel. En raison de son innocuit et de sa simplicit, elle est recommande comme la
seconde technique aprs une radiographie de labdomen sans prparation en cas de suspicion
dune hernie de Spiegel, principalement dans les situations durgences. Lorifice herniaire est
montr comme une interruption dans la ligne de Spiegel.

La tomodensitomtrie :
La TDM est lexamen complmentaire de choix devant toute suspicion de hernie de Spiegel,
car elle fournit des images plus dmonstratives du dfaut parital, lemplacement et le
contenu du sac. La TDM dlimite clairement les diffrentes couches musculaires de la paroi
abdominale, montrant ainsi la hernie antrieure situe entre les muscles grand droit et le
transverse de labdomen. Cest lexamen complmentaire le plus sensible posant vraiment le
diagnostic positif. Un diagnostic propratoire exact facilite la prise en charge et amliore le
pronostic.

Diagnostic diffrentiel:
En raison de sa diversit clinique, la hernie de Spiegel peut simuler des pathologies soit de la
paroi abdominale, soit intra abdominale.
Pour les pathologies de la paroi, o la masse est palpable et sous cutane on peut
citer: les hmangiomes, les sarcomes, les pseudo-hernies, les myotendinites, les
lipomes, d'autres hernies abdominales, les abcs, les tumeurs desmodes, et des
hmatomes.
Pour les pathologies intra abdominales, il est galement ncessaire d'carter : une
diverticulite, les tumeurs du clon, une tumeur pritonale ou epiploque, les
noplasies pelviennes, une grossesse extra-utrine, un kyste ovarien, une occlusion
intestinale dtiologie autre que la hernie de Spiegel, l'appendicite, les troubles gnitourinaires, et une cholcystite.

Traitement:
Le traitement de la hernie de Spiegel est chirurgical pour prvenir les frquentes
complications qui peuvent survenir. Habituellement par une voie dabord latrale, la
laparotomie mdiane nest indique quen cas dtranglement herniaire, permettant une
manipulation plus facile du contenu herniaire et une exploration complte de la cavit
abdominale. Le diagnostic en propratoire permet de choisir lindication chirurgicale la
mieux adapte en fonction des caractristiques du patient et du type de hernie :
une simple fermeture par suture,
une plastie musculaire,
une plastie avec prothse synthtique,
et une laparoscopie intra-abdominale ou extra-pritonale.

Traitement chirurgical:
Le patient est opr sous anesthsie gnrale ou locale. Il est plac en dcubitus dorsal.

Voie d'abord :
L'incision est transversale ou oblique, sur la saillie herniaire, de prfrence une incision
verticale. Exceptionnellement, en cas d'norme sac, une rsection elliptique de la peau peut
tre prconise. La saillie est repre sur le sujet debout et marque avant d'intervenir.
On commence par inciser l'aponvrose du muscle oblique externe : sous elle apparat le
sac qui passe en dehors du bord externe du muscle grand droit. Sa dimension est variable :
saisi, on le dissque jusqu' son collet : ouverture, rintgration du contenu viscral sont les

temps raliser alors, comme pour toute hernie. On libre alors les bords du transverse et de
l'oblique interne.
En cas de viscre trangl, l'ouverture du sac est le prlude son traitement spcifique : il
faut apprcier la vitalit de ces viscres.
En cas de difficult (et en cas d'tranglement viscral), une incision mdiane
complmentaire peut s'imposer pour traiter les lsions (rsection, etc.).

Rparation paritale :
La majorit des auteurs se contente de restaurer l'anatomie par suture simple de chaque
plan. La suture est faite par surjet de fil non rsorbable numro 1 du plan transverse et de
l'oblique interne. Un deuxime plan rapproche par un surjet les berges de l'aponvrose du
muscle oblique externe.
Certains auteurs ont propos de renforcer la paroi par suture en paletot, en ralisant un
volet partir d'une languette de la gaine du muscle grand droit, du fascia lata, ou par plaque
rsorbable.
L'usage d'une prothse pro pritonale non rsorbable place par la voie d'abord usuelle
semble trs sr en cas de paroi faible ou de hernie ancienne, en dehors de toute rsection.
Cette prothse est de taille adapte au collet du sac.
Elle est place soit entre le pritoine et les muscles larges, soit entre deux plans musculaires :
elle doit tre fixe par de nombreux points en U laide du fil non rsorbable [14].
La suture cutane sur drainage aspiratif termine l'intervention.

Techniques chirurgicales vidoscopiques:

En 1992, Carter et coll. [15] ont publi le premier cas de hernie de Spiegel diagnostiqu et
trait par voie clioscopique, la fermeture du dfaut avec du Vicryl. Depuis lors, de nouveaux
cas de rparation par cette technique ont t notifis. Il existe deux mthodes:
La mthode transpritonale,
L'approche extra-pritonale.
Dans lapproche transpritonale, la plupart des auteurs utilisent du matriel prothtique
non rsorbable biface, avec ou sans suture de l'orifice herniaire [15]. La technique
transpritonale permet une exploration du ct controlatral et de la cavit abdominale, et est
un excellent dispositif de visualisation [16].
Moreno-Egea et coll. ont prsent un cas dapproche extra-pritonale endoscopique en
1998 [17], ne ncessitant pas d'anesthsie gnrale et vitant ainsi le risque de morbidit intra
abdominale.

Si une hernie de Spiegel est dcouverte fortuitement lors d'une exploration clioscopique,
il est conseill de la rparer afin d'viter le risque lev de complications de ces hernies.

Rsultats :
Quelle que soit la technique choisie, la morbidit postopratoire est infrieure 10 %, il sagit
dans la trs grande majorit de complications locales, hmatome, srome, sepsis localis [18].
Le taux de rcidive reste infrieur 2 %, treillis et raphies ayant des rsultats similaires [18].

Indications :
Si le collet est infrieur 2 cm, une raphie simple est suffisante,
Sil est suprieur 2 cm, linterposition dun treillis simpose.
Lors dtranglement, la prudence veut que les treillis exposant un risque septique plus lev,
soient proscrits.

Conclusion:
Les hernies de Spiegel reprsentent 1 2 % de toutes les hernies de la paroi abdominale. Elles
surviennent gnralement aprs lge de 40 ans. La pathognie implique souvent une
dhiscence acquise de laponvrose du transverse et du muscle oblique interne. Le principal
facteur de risque est lhyperpression intra-abdominale. Le diagnostic est clinique.
Pour les petites hernies et en cas dobsit, la TDM abdominale reste lexamen cl pour la
confirmation diagnostique. Le risque dincarcration ou dtranglement est important. Pour
cela, lunique traitement recommand est chirurgical. La mise en place dune prothse
synthtique par voie laparoscopique semble tre une alternative lgante et efficace.

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