OCCLUSIONS INTESTINALES DE L ADULTE COURS DU PR.

TRIBOULET 7 NOVEMBRE 2002 THEME 217

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE DIAGNOSTIC Docclusion ( ! diagnostic diffrentiel) De sige De mcanisme De la cause

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE DEFINITION

Transit intestinal normal : 1 - Pristaltisme 2 - Lumire libre Occlusion intestinale aigu : Arrt brusque et complet du transit intest. Normal 1 - Occlusion fonctionnelle (ilus paralytique) 2 - Occlusion mcanique

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE CLINIQUE - SIGNES FONCTIONNELS Carr de tradition 1 - Douleurs abdominales 2 - Vomissements 3 - Arrt des matires et des gaz 4 - Mtorisme Syndrome minimun 1 - Douleurs abdominales 2 - Arrt des Gaz

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE SIGNES FONCTIONNELS

NE JAMAIS ATTENDRE AU COMPLET LE CARRE DE TRADITION
Douleurs + vomissements + A.M.G. + mtorisme

ALERTE suffisante par DOULEURS + ARRET DES GAZ 1 - DOULEURS +++ le premier signe - caractristique
- coliques intermittentes et paroxystiques - contraction intestinale pour vaincre lobstacle = pristaltisme - Syndrome de Koenig - colique - borborygme - filtration - calme - Etat de Mal douloureux : strangulation - volvulus - Parfois faibles (donc trompeuses) : vieillard

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE SIGNES FONCTIONNELS

1 - DOULEURS : signe le plus caractristique 2 - VOMISSEMENTS : classique mais NON caractristique
- soit rflexes - par irritation pritonale - prcoces - multiples - bilieux - soit par reflux du trop plein - plus tardifs ; alimentaires, bilieux; puis FECALOIDES 3 - ARRET DES GAZ : signe le plus constant, le plus IMPORTANT, le plus prcoce (premires heures)

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE SIGNES PHYSIQUES

INSPECTION 4 - BALLONNEMENT - METEORISME
- par distension gazeuse des anses (+++) - INTENSITE VARIABLE) MEDIAN, voussure pigastrique (O. du grle) - diffus le plus souvent - EN CADRE par K du colon sigmoide - partiel, donc asymtrique : dans VOLVULUS - oblique F.I.D./Hypochondre gauche par volvulus colon sigmoide - Mais il peut y avoir occlusion malgr un ventre plat (occlusion haute du grle)

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE SIGNES PHYSIQUES

INSPECTION CICATRICES ! antcdents chirurgicaux (abdomen) BALLONNEMENT MOUVEMENTS PERISTALTIQUES ondes visibles - Reptation spontans ou provoqus par CHIQUENAUDE surtout si obstruction (lutte contre lobstacle) mais possibles au dbut dune strangulation

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE SIGNES PHYSIQUES

INSPECTION
- Cicatrices +++ - Pristaltisme - Ballonnements

PALPATION
- Douleurs, distension, dfense, contracture - Durcissement intermittent - Caecum ou non - Orifices herniaires+++ - TR, TV

AUSCULTATION
- Bruits hydroariques (borborygmes)

PERCUSSION
- Tympanisme - Matit des flancs

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE SIGNES GENERAUX

FACIES SIGNES DE DESHYDRATATION

Soif, pli cutan, poids Tension artrielle, pouls Diurse

CHOC (toxi-infectieux) TEMPERATURE ( " ou # )

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE EXAMENS : RADIOLOGIE Thorax Abdomen sans prparation (ASP)
de face, couch (rayon vertical) de face, debout (ou assis) (niveaux) avec coupoles de face, dcubitus latral (D.G.) profil couch (niveaux) (si pas possible, debout ou assis) ASP rpter...

Indications du scanner

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE EXAMENS

ABDOMEN SANS PREPARATION : couch, debout ECHO ABDOMINALE :
NON sauf cause No Suspecte

SCANNER
Occlusion du colon (cause) Occlusion par obstruction Doute sur le mcanisme (mcanisme/fonctionnel) (si clinique ASP insuffisants) Doute sur le diagnostic : multi-oprs, carcinose, multiples obstacles, aucun complet $ Aspiration seule Occlusion fbrile (masse, abcs, sigmodite, vsicule Grle typique : aucune indication Grle atypique : niveaux, retentissement paroi, cause)

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE EXAMENS

LAVEMENT AUX HYDROSOLUBLES
En cas de doute sur le sige : clon ou grle (si scanner non disponible) En cas de doute sur occlusion colique proximale et grle distal En cas docclusion colique pour dterminer le niveau

INDEX OPAQUE $ OPOP prcoce

uniquement en postopratoire

ASP REPETES SCANNER POUR OPOP TARDIFS COLOSCOPIE ? PAS de scanner - PAS de contexte fbrile - Obstacle colique bas - Obstacle noplasique probable

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE EXAMENS COMPLEMENTAIRES - METHODES

Thorax Abdomen sans prparation (ASP) Lavement opaque (baryt ou hydrosoluble) Echographie abdominale Scanner abdomino-pelvien Endoscopie digestive (coloscopie)

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE Indications du scanner dans les occlusions du grle

DIAGNOSTIC ENTRE MECANIQUE ET ILEUS Lorsque lA.S.P. et la cinique sont insuffisants : le scanner aide au diagnostic Suspicion de locclusion : multiopre et/ou cancer : Changement de conduite tenir : aspiration seule etc.. Occlusion fbrile : masse, abcs, sigmoidite

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE DIAGNOSTIC DE SIEGE

OIA RADIOLOGIE IMAGES HYDROAERIQUES

GRELE Centrale Nombreuses Plus larges que hautes Peu volumineuses Variables Valvules conniventes Parois fines COLON Priphrique Peu nombreuses Plus hautes que larges Volumineuse (volvulus) Immobiles Haustrations Parois paisses

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE

DIAGNOSTIC DE SIEGE SIGNES CLINIQUES

GRELE - Dbut aigu - Douleurs vives - Vomissements - frquents - prcoces - Arrt des matires parfois masqu par lvacuation du bout distal - Mtorisme modr, central parfois absent - Pristaltisme ( si prsent) : VIF (syndrome de Koenig) - AEG COLON - Dbut progressif - Douleurs peu importantes - Vomissements tardifs - AMG prcoce

- Mtorisme volumineux - Fosse iliaque dte non dpressible - Pristaltisme (si prsent) : peu VIF - Etat gnral conserv

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE DIAGNOSTIC DE MECANISME

OCCLUSIONS FONCTIONNELLES
CLINIQUE
- occlusion sans obstacle - douleurs peu importantes - arrt incomplet des M.G. Ou - arrt complet transitoire M.G. - mtorisme diffus, sans pristaltisme, silence lauscultation

RADIO :
- Images H.A. sur le grle et sur le colon - bulles peu volumineuses - niveaux liquides peu ou pas, sige variable - Index opaque : dans le caecum la 24me heure

CAUSES : chirurgicales ou mdicales

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE DIAGNOSTIC DE MECANISME

OCCLUSION PAR OBSTRUCTION

CLINIQUE : - dbut progressif - douleurs moins violentes par crises paroxystiques nettes - vomissements moins abondants - pas dtat de choc prcoce - pristaltisme constant - mtorisme diffus - auscultation : borborygmes aigus pendant les crises paroxystiques - pas de fivre ni polynuclose sauf tiologie particulire RADIOLOGIE : - niveaux nombreux rgulirement tags - discrte variabilit des images - persistance des plis muqueux sur le grle ou des haustrations sur le clon - parfois visualisation de lobstacle au lavement baryt

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE DIAGNOSTIC DE MECANISME

OCCLUSIONS PAR STRANGULATION (1)

CLINIQUE - dbut brutal - douleurs vives, permanentes irradiations postrieure - pas de pristaltisme - vomissements abondants sauf stransgulation basse - tat de choc prcoce et svre - apparition prcoce dune petite ascite - mtorisme asymtrique, immobile, tympanique et douloureux (signe de Von Wahl) - parfois dfense vraie ou petite contracture - auscultation : silence complet et permanent - rapidement fivre et polynuclose - parfois vacuation glaireuse par anus - triade de Von Wahl : douleurs trs vives, mtorisme localis, sans pristaltisme

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE DIAGNOSTIC DE MECANISME

OCCLUSIONS PAR STRANGULATION (2)

RADIOLOGIE : - images caricaturales sur le colon et discrtes sur le grle - clon : une norme clart gazeuse - unique : caecum - double : sigmoide - LB : aspect spiral

GRELE
- opacits plus importantes que clarts - anse volvule contenu liquidien est opage - anse en amont distendue et niveaux plus petits

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE DIAGNOSTIC DE MECANISME O.I.A. MECANIQUES

1 - Occlusion par Obstruction - Urgence CANCER COLIQUE +++ 2 - Occlusion par strangulation : Urgence +++ Occlusion + risque de ncrose intestinale $ gangrne, perforation, pritonite (volvulus, hernie trangle, invagination)

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE DIAGNOSTIC DE CAUSES

1) Occlusion du grle - bride intra-abdominale - Eventration trangle - Hernies trangles (inguinale, crurale, ombilicale) 2) Occlusion colique - Cancer clon (Gauche le + souvent) - Volvulus clon, sigmode ou clon droit

OCCLUSIONS INTESTINALES DE LADULTE DIAGNOSTIC DE CAUSES CAS PARTICULIER

3) Occlusions fbriles - Appendicite - Sigmodite - Cholcystite - Abcs pri-noplasiques - Maladies inflammatoires digestives