A.B.

Diallo, UFR SANTE DE THIES QUESTION D’INTERNAT : Chirurgie digestive

OCCLUSION INTESTINALE AIGUE :

I. Introduction :
A. Définition :
Arrêt plus ou moins complet du transit des matières et des gaz dans un segment quelconque
de l’intestin, soit par un obstacle (occlusion mécanique ou organique), soit par paralysie du
péristaltisme intestinal (occlusion fonctionnelle)
B. Intérêt :
- Fréquence ++
- Urgence médico-chirurgicale engageant le pronostic vital
- Diagnostic essentiellement clinique
- Pronostic fonction de l’étiologie de l’occlusion, de la précocité diagnostique et
thérapeutique et du terrain
II. Signes :
A. Type de description : Volvulus du côlon pelvien mésentérico-axial aigu
- Il s’agit d’une torsion de la boucle sigmoïdienne autour de son axe mésentérique
-  Tableau d’occlusion intestinale basse par strangulation
1. Clinique :
a. Signes fonctionnels :
Début brutal, marqué par :
- Douleur abdominale :
• Nait à la fosse iliaque gauche, puis diffuse rapidement à tout l’abdomen
• Intense, sans tendance à l’accalmie
- Arrêt des matières et des gaz : net et précoce
- Vomissements :
• Tardifs
• Initialement bilieux, puis progressivement fécaloïdes
b. Signes généraux :
Etat général conservé, constantes normales (en l’absence de complications)
c. Signes physiques :
- Météorisme abdominal :
• Volumineux
• Asymétrique : grand axe oblique, orienté de la fosse iliaque droite à
l’hypochondre gauche
• Tympanique et immobile
•  Signe du ballon de Von Wahl
- Toucher rectal :
• Ampoule rectale vide
• Parfois perception du pôle inférieur de la boucle sigmoïdienne distendue
- Orifices herniaires libres
- Au total : syndrome occlusif : tétrade clinique ou carré de l’occlusion :
 • Triade fonctionnelle : douleur abdominale, arrêt des matières et des gaz,
vomissements
• Signe physique : météorisme abdominal
2. Paraclinique :
a. Biologie :
Normale en l’absence de complications :
- Numération formule sanguine (NFS)
- Ionogramme sanguin
- Créatininémie
b. Imagerie :
- Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) :
• Image « en arceau » ou « en U renversé »
• Absence de gaz dans le rectum
- Lavement aux hydrosolubles :
• Image d’arrêt effilée « en bec d’oiseau » à la jonction recto-sigmoïdienne
• But thérapeutique ++
- Scanner abdomino-pelvien injecté :
• Distension de la boucle sigmoïdienne avec image en arceau et double signe du
bec = diminution progressive de calibre des 2 jambages de l’arceau jusqu’au
niveau de la strangulation
• Signe du tourbillon (Whirl sign) : correspond à l’enroulement des vaisseaux
mésentériques et des mésos qui convergent vers le point de torsion
mésentérique
• Distension du côlon en amont
• Rectum plat
3. Evolution :
a. Eléments de surveillance :
- Clinique
- Paraclinique
b. Modalités évolutives :
- Favorable : détorsion (spontanée ou thérapeutique)  débâcle de selles et gaz
- Récidives possibles
- A défaut, évolution spontanée  complications :
• Forme évoluée :
 Altération de l’état général
 Choc hypovolémique ou choc septique
 Biologie perturbée
• Volvulus sigmoïdien nécrosé :
 Altération de l’état général, fièvre
 Douleur abdominale très intense
 Météorisme abdominal siège d’une défense
 Biologie : hyperleucocytose, C-reactiv protein (CRP) positive, lactates élevés
  Scanner abdominal injecté : pas de rehaussement de la paroi sigmoïdienne,
pneumatose pariétale et aéroportie ou aéromésentérie
• Volvulus sigmoïdien perforé :
 Perforation sigmoïdienne ou perforation diastatique
 Tableau de péritonite stercorale : altération de l’état général, fièvre,
contracture abdominale, cri de l’ombilic, cri du Douglas
 Biologie :
Hyperleucocytose, CRP positive
Hypokaliémie, hyponatrémie, insuffisance rénale, troubles acido-
basiques
 Pneumopéritoine massif à l’ASP et au scanner
B. Formes cliniques :
1. Formes symptomatiques du volvulus du côlon pelvien :
- Volvulus du côlon pelvien organo-axial :
• Torsion de la boucle sigmoïdienne autour de son propre axe
• Scanner : distension sigmoïdienne avec signe du bec unique
- Forme associée : nœud iléo-sigmoïdien :
• Enroulement de l’iléon autour de la boucle sigmoïdienne
•  Occlusion intestinale haute et basse
- Forme subaiguë :
• Se manifeste par un passé de crises douloureuses abdominales résolutives et de
constipation chronique ayant précédé l’épisode de l’occlusion
• Mais cette fois, les signes se prolongent et l’occlusion devient évidente
2. Formes selon le siège de l’occlusion :
- Occlusions intestinales hautes (du grêle) :
• Vomissements précoces
• Arrêt du transit tardif
• Météorisme abdominal discret
• ASP :
 Niveaux hydro-aériques nombreux, centraux, plus larges que hauts
 Absence d’air dans le côlon
- Occlusions intestinales basses (colorectales) :
• Vomissements tardifs, parfois fécaloïdes
• Arrêt du transit net et précoce
• Météorisme abdominal volumineux
• ASP :
 Niveaux hydro-aériques périphériques, moins nombreux, plus hauts que
larges
 Haustrations incomplètes
3. Formes selon le mécanisme :
- Occlusions par strangulation :
• Douleur abdominale aigue, brutale, intense
• Arrêt du transit rapide
 • Vomissements précoces, alimentaires
• Météorisme abdominal asymétrique, silencieux, immobile
- Occlusions par obstruction :
• Douleur abdominale progressive, modérée
• Arrêt du transit progressif, mais précoce si côlon, plus tardif si grêle
• Vomissements : tardifs si colique, plus précoces si grêle, abondants, fécaloïdes
• Météorisme diffus avec bruits hydro-aériques
- Occlusions fonctionnelles :
• Douleur abdominale très progressive et discrète
• Vomissements inconstants
• Arrêt du transit rapide
• Météorisme diffus, silencieux
• ASP : aéroiléie ou aérocolie
• Scanner abdominal : distension intestinale sans syndrome jonctionnel ni obstacle
III. Diagnostic :
A. Positif :
Syndrome occlusif : douleur abdominale, vomissements, arrêt des matières et des gaz,
météorisme abdominal
B. Différentiel :
- Affections chirurgicales :
• Sténose pyloro-duodénale
• Infarctus mésentérique : les signes d’occlusion sont au second plan derrière la
douleur diffuse, la défense et l’état de choc
• Appendicite aigue
- Affections médicales : infarctus du myocarde, colique néphrétique, colique hépatique
C. Etiologique :
1. Occlusions mécaniques (organiques) :
a. Occlusions du grêle :
- Par strangulation :
• Occlusion sur brides
• Hernie étranglée
• Invagination intestinale aiguë
• Diverticule de Meckel compliqué
• Volvulus du grêle
- Par obstruction :
• Iléus biliaire
• Corps étrangers intra grêliques
• Tumeurs du grêle
• Bézoard
• Sténoses ischémiques ou post-radiques du grêle
• Paquet d’ascaris
• Tuberculose iléocæcale
 b. Occlusions colorectales :
- Par strangulation :
• Volvulus du côlon pelvien, du caecum ou du côlon transverse
• Etranglement colique dans une hernie diaphragmatique
- Par obstruction :
• Cancer du côlon
• Tumeurs bénignes
• Fécalome
• Compression extrinsèque par tumeur de voisinage
• Corps étrangers intra rectaux
2. Occlusions fonctionnelles :
- Processus infectieux ou inflammatoire intra-abdominal (abcès, appendicite,
sigmoïdite, pyélonéphrite aigüe, pancréatite aigüe, etc.)
- Troubles ioniques : hypokaliémie
IV. Traitement :
A. Buts :
- Lever l’obstacle
- Eviter / traiter les complications
B. Moyens :
1. Moyens médicaux :
- Voie veineuse périphérique
- Solutés de remplissage : sérum physiologique, Ringer lactate, macromolécules
- Sonde nasogastrique : aspiration digestive
- Sonde urinaire : diurèse horaire
- Antalgiques, antispasmodiques
2. Moyens chirurgicaux :
- Voie d’abord : laparotomie ++, laparoscopie possible
- Principes :
• Lever l’obstacle
• Enlever les segments nécrosés ou douteux
• Rétablir la continuité :
 Pendant l’intervention si les conditions locales le permettent
 Dans un second temps si tube digestif distendu, ischémique ou en cas de
péritonite
3. Moyens instrumentaux :
- Détorsion endoscopique ou par sonde de Faucher
- Lavement aux hydrosolubles sous faible pression
- Stents coliques
C. Indications :
- Réanimation, antalgiques systématiques
- Volvulus du côlon pelvien :
• Patient vu tôt et absence de complication :
 Détorsion instrumentale
  En cas de succès : sigmoïdectomie à distance « à froid » avec rétablissement
immédiat de la continuité colique
 En cas d’échec ou absence de moyens instrumentaux : sigmoïdectomie « à
chaud » avec colostomie, toilette péritonéale
• Complication : sigmoïdectomie d’emblée « à chaud » avec colostomie, toilette
péritonéale
- Cancer colique :
• Colectomie segmentaire ou totale
• Stomies
- Etranglement herniaire : réduction + cure
- Invagination intestinale :
• Lavement thérapeutique (désinvagination par pression liquidienne) ou gazeuse)
• Si contre-indication au lavement ou échec : chirurgie par réduction manuelle de
l’invagination
- Occlusions fonctionnelles : traitement médical, traitement de la cause
V. Conclusion :