Intestin grêle

Intestin grêle
anatomie
 Intestin grêle
physiologie
• C’est au niveau de l’intestin grêle que se
déroule la grande majorité des phénomènes de
digestion et d’absorption
• La surface d’absorption de la muqueuse de
l’intestin grêle est estimée à 300m²

– Digestion et absorption des glucides

– Digestion et absorption des lipides
– Digestion et absorption des protides
– Absorption des vitamines
– Absorption du calcium
 Intestin grêle
physiologie
Digestion et absorption des glucides
• Les glucides représentent, dans notre alimentation,
50 à 60% de la ration calorique.
• Digestion et absorption essentiellement au niveau
jéjunal
• Apport en sucre = amidon, qui va être découpe par
les amylases salivaires et pancréatiques pour être
absorbé ; autre = lactose, saccharose et galactose.
• Carences enzymatique = malabsorption en sucre.
• Absorption  sang portal  foie.
 Intestin grêle
physiologie
Digestion et absorption des lipides
• 25 à 40% de la ration calorique
• triglycérides (TG) = 80% des lipides apportés par l’alimentation
• reste = cholestérol, phospholipides, vitamines liposolubles (A, D,
E, K)
• TG sont digérés par les lipases pancréatiques
• Dans l’estomac TG = gouttelettes, dans le jéjunum grâce aux sels
biliaires transformation en très fines particules digérées par les
lipases
• Absorption par les entérocytes  circulation lymphatique

• Les sels biliaires restent dans le jéjunum et seront réabsorbés

dans l’iléon et ramenés au foie qui les sécrètent dans les voies
biliaires etc. = cycle entéro-hépatiques des sels biliaires.
• En cas de déficit en sels biliaires, de destruction des entérocytes
ou d’obstruction des canaux biliaires on observe une stéatorrhée
(diarrhée graisseuse )
 Intestin grêle
physiologie
Digestion et absorption des protides
• 10 à 15% de la ration calorique
• Digestion par la pepsine ou les protéases
pancréatiques.
• Absorption  sang portal  foie
Absorption du calcium
• Absorption duodénale et jéjunale
• Nécessite l’intervention de la vitamine D
 Intestin grêle
physiologie

Absorption des vitamines

• Vitamines liposolubles ( A, D, E, K ) nécessitent d’être
solubilisées comme les TG

• Vitamine B12 = absorbée dans l’iléon grâce au facteur

intrinsèque sécrété par les cellules pariétales fundique
qui lui sert de transporteur et lui évite d’être digéré !
l’absence de FI par atrophie gastrique (Maladie de
Biermer) ou par résection gastrique et/ ou iléale 
anémie macrocytaire par carence en B12
Colon
 Colon
anatomie
 Colon
physiologie
Réabsorption de l’eau et des électrolytes

• Le rôle physiologique principal du colon est de réabsorber en majeure

partie l’eau et les électrolytes sortant de l’iléon
•
• Mouvement de l’eau et des électrolytes dans le tube digestif :
• Entrée dans l’intestin grêle 7 à 10L d’eau, la majeure partie est
réabsorbée par l’intestin grêle  sortie : 1.5 L, le colon en réabsorbe
1.4 L
• Selles au total : 100 ml et 150 g / j

• Formation de gaz :
• Colon droit formation de gaz par les bactéries digérant les restes des
sucres non digérés (fermentation)
• Colon gauche : digestion par d’autres bactéries des résidus protidiques
aboutissant à la formation d’ammoniac (odeur, putréfaction)
• Gaz : 70% air dégluti, 29% de la fermentation, 1% de la putréfaction
 Colon
physiologie
Motricité colique et défécation

• Colon droit et cæcum, action des contractions musculaire

entraînent une brassage permettant la déshydratation du bol
fécal
• Colon gauche : selles déjà formées, progression jusqu’à la
charnière rectosigmoïdienne, lieu de stockage
• Lors d’un effort propulsif engendré par le repas, le lever ou le
réveil, les matières pénètrent dans le rectum
• La distension rectale engendre le besoin de déféquer.
• La poussée abdominale, le relâchement volontaire du sphincter et
le changement de configuration des structures anorectales
permettent la défécation.
• La fréquence normale : entre 2 / jour à 5 / semaine
 Pathologie intestinale

Appendicite
Occlusion intestinale
Péritonite
Diarrhes infectieuses
Maladies inflammatoires chroniques de
l’intestin
Troubles fonctionnels de l’intestin
 Appendicite aigue
Diagnostic
forme typique
• douleur : FID, progressif, intensité modérée mais continue
lancinante, associé à des nausées et vomissement
• examen : palpation douloureuse jusqu’à la défense
• état général : bon, T° 38°C
• Examens complémentaires : NFS : hyper leucocytose
• ASP : normale, iléus, exceptionnellement stercolithe

Formes cliniques :
• Péritonite purulente généralisée : tableau brutal, signes
d’infection sévères
• Abcès péri appendiculaire et plastron appendiculaire
( tuméfaction douloureuse mal limitée douloureuse)
• Appendicite pelvienne, retro cæcale, appendicite sous
hépatique.
 Appendicite aigue
Diagnostic différentiel

• Pré opératoire
– Affection urinaire
– Affection gynécologique : kyste ovarien, salpingite, grossesse extra
utérine
– Sigmoïdite
• En per opératoire
– Iléite de crohn
– Yersiniose
– Adénolymphite mésentérique
– Mucocèle appendiculaire

Traitement
• Appendicectomie chirurgicale en urgence
• Antibiothérapie
 Occlusion intestinale
Diagnostic de syndrome occlusif
• signes fonctionnels
– la douleur
– vomissements : alimentaire, bilieux,
fécaloïde… leur précocité varie selon le
siège de l’occlusion
– arrêt des matières et des gaz, plus ou
moins précoce selon le siège
 Occlusion intestinale
Diagnostic de syndrome occlusif

examen clinique :

– inspection : météorisme
– percussion : tympanisme = accumulation de gaz en amont
d’un obstacle
– palpation : ventre tendu mais souple dépressible, attention
si défense = souffrance intestinale !
– auscultation :BHA en amont de l’obstacle ou silence
auscultatoire
– touchers pelviens : permettent parfois de localiser
l’infection
– palpation des orifice herniaires +++
 Occlusion intestinale
• ASP :
– niveaux hydroaérique
• la TDM +++
 Occlusion intestinale
Etiologie
• Occlusion fonctionnelle= iléus
• Occlusion mécanique :
– Occlusion par strangulation : volvulus, hernie
• Début brutal, douleur typiquement spasmodique
– Météorisme asymétrique

• Occlusion par obstruction : néoplasie++, maladie

de Crohn,
– Début progressifau maximum syndrome de Koenig

Traitement
• traitement chirurgical de levé d’obstacle
 Péritonite
Physiopathologie

• Bases pathogéniques
– Contamination péritonéales de dehors en dedans : plaie pénétrante,
cathéter de dialyse péritonéal, propagation d’infection génitale.
– Contamination péritonéale de dedans en dehors : la + fréquente :
perforation d’organe creux, nécrose viscérale, abcès péri viscéral, lâchage
de suture ou d’anastomose digestive…  passage intra péritonéal d’une
flore poly microbienne
• Physiopathologie
– Retentissement locorégional :
• agglutinations des viscères afin d’exclure le foyer infectieux responsable d’un
abcès qui peut de perforer dans un second temps !
• épanchement péritonéal
• altération du péritoine
– Retentissement général
• Collapsus cardiovasculaire
• Défaillance respiratoire
• Insuffisance rénale
• Atteinte hépatique
• Au total : défaillance multi viscérale
 Péritonite
Le syndrome péritonéal
• Signes fonctionnels :
– Douleur abdominale : violente « en coup de poignard », rapidement diffuse à
tout l’abdomen, siège et irradiation sont localisatrices !
– Vomissements
– Arrêt du transit
• Signes physiques :
– Contracture : visible palpable : contraction invincible permanente et
douloureuse « ventre de bois »
– Au début uniquement défense : contraction involontaire et réflexe des
muscles de la parois abdominale, se laissant vaincre par la palpation douce
– Percussion : disparition de la matité pré hépatique ( pneumopéritoine), matité
des flancs (épanchement intra abdominal), tympanisme global (iléus réflexe).
– Touchers pelviens : exploration du culs de sac de Douglas douloureuse
oriente vers une salpingite, une appendicite, une sigmoïdite…
• Signes généraux :
– Parfois discrets, mais pouvant devenir rapidement inquiétant : faciès altéré,
teint gris, marbrures cutanées, fièvre, tachycardie, hypoTA, oligurie
 Péritonite
Examens para clinique
• Biologie : bilan préopératoire (NFS,
ionogramme, groupe sanguin +/- ECG
• Radiologique :
• Radio de thorax
• ASP++ : niveaux hydroaérique, pneumopéritoine
• +/- TDM selon l’urgence chirurgicale
Tout examen para clinique ne doit pas retarder
une prise en charge thérapeutique en
urgence
 Péritonite
Etiologie
• Perforation d’ulcère gastroduodénal
• Péritonite appendiculaire
• Péritonite colique : sigmoïdite compliquée, cancer
colorectal, colites ischémiques, iatrogène, RCUH,
• Péritonite biliaire : suite d’une cholécystite
• Péritonite génitale :salpingite, au max. pyosalpinx
Traitement
• Traitement chirurgical de lavage de la cavité
péritonéale
• Traitement médical : réanimation, nutrition
antibiothérapie à large spectre IV
 Diarrhées infectieuses
• Diarrhées hydro-élétrolytiques
– Selles acqueses, abondantes, peu ou pas de
douleurs
– Bactériennes: E.coli, S.aureus, Choléra,
Salmonelles, clostridium
– Virales : Rotavirus, Entérovirus
 Diarrhées infectieuses
• Diarrhées entéro-invasives
– Sd dysentérique : selles glairo-sanglantes,
faux besoins, douleurs abdominales, fièvre
– Bactériennes: salmonelloses, shigelloses,
yersinioses, campylobacter, E.coli
entéropayhogène
– Parasitaires : amibiase, bilarziose
 Diarrhées infectieuses
• Diarrhées post antibiothérapie

– Colite pseudo membraneuse à Clostridium

difficile

– Colite hémorragique à Klebsiella oxytoca

 Maladies inflammatoires
chroniques de l’intestin
• Il s’agit des maladies inflammatoires chroniques.
• Elles évoluent par poussées entrecoupées de périodes de
rémission.
• Elles associent :
– Signes digestifs
– Manifestations extra digestives évoluant sans rapport avec les
poussées
• Cutané : érythème noueux
• Articulaire : arthralgies (périphériques ou SPA)
• Ophtalmologique : uvéite
• Atteinte biliaire : cholangite sclérosante
• Affection débutant chez le sujet jeune
• Prédisposition familiale
• Etiologie inconnue
• Poussée imprévisible mais parfois facteur déclenchant retrouvé :
stress infection digestive, AINS, arrêt du tabac (RCUH)
 MICI
rectocolite ulcéro hémorragique
Localisation de l’atteinte :
• Atteinte du rectum et remontant plus ou moins haut sur le colon
• Pas d’atteinte de l’intestin grêle
• Anus sain
• Répartition d’un seul tenant sans intervalle de muqueuse saine.

Clinique
• Signes digestifs :
• Lors des poussées :
• Diarrhées + sang + glaires + pus
• Douleurs abdominales
• Fièvre, AEG (altération de l’état général)
• Signes extra digestifs
 MICI
rectocolite ulcéro hémorragique
Paraclinique
• Coloscopie :
– Muqueuse fragile, inflammatoire, ulcérée
– Permet la réalisation des biopsies :
évocateur mais non spécifiques, pas de
granulomes
• ASP : recherche d’une colectasie (dilatation
majeure du colon) = signe de gravité
• Examen des selles : copro parasitologie des
selles
 MICI
rectocolite ulcéro hémorragique
Complications :

• Lors des formes graves :

• Hémorragie massives
• Dilatation colique aiguë (coléctasie)
• Perforation colique

• A long terme :
• Augmentation du risque de cancer colorectal
 MICI
rectocolite ulcéro hémorragique
Traitement :
• Pendant les poussées :
• Médical
– Anti-inflammatoire aminosalicylés (5 ASA, Salazopyrine) ou
corticoïde
– Ciclosporine si atteinte très sévère
• Chirurgical
– Si poussée grave ne répondant pas au traitement médical, ou si le ttt
médical ne peut maintenir une réponse durable.
– Colectomie totale, si non total risque de récidive sur le colon restant
– Procto-colectomie totale et anastomose iléo-anale
– « Guérit la maladie ! »

• Renutrition

• En dehors des poussées : traitement de fond : 5 ASA ou Imurel

 MICI
maladie de Crohn
Localisation de l’atteinte :
• Atteinte pouvant siéger sur tout le tube digestif : « de la bouche à
l’anus » !
• Atteinte du grêle : iléon terminal
• Atteinte de l’anus : fissure, fistule abcès
• Atteinte avec des intervalle de muqueuse saine entre 2 zones
inflammatoires
• Atteinte en profondeur : atteinte de toute l’épaisseur der la paroi
digestive : abcès, fistules
Clinique
• Signes digestifs :
– Diarrhée +/- glairo-sanglante
– Douleurs abdominales : Crohn = diarrhée qui fait mal / RCH = diarrhée qui
saigne
• Signes extra digestifs
• AEG
• Syndrome de malabsorption
 MICI
maladie de Crohn
Paraclinique

• Coloscopie :
– Bilan lésionnel : abcès, ulcérations…
– Topographie : atteinte de tout l’iléon +++
– Biopsie : atteinte de toute la paroi, granulome
• Transit du grêle : permet de mesurer l’atteinte du
grêle
• ASP : perforation
 MICI
maladie de Crohn
Complications :
• Poussées :
• Fistules (vers un autre organe : vessie, vagin, peau…)
• Abcès
• Perforation digestives, hémorragie

• A long terme :
• Cicatrisation évoluant vers la sténose de certains
segments digestifs
• Risque de cancer colorectal uniquement si pan colite
• Le tabac aggrave la maladie
 MICI
maladie de Crohn
Traitement :
• Arrêt du tabac
• Poussées :
– Ttt médical :
• 5 ASA
• corticoïdes
• nutrition entérale ou parentérale
• immunosuppresseurs (Imurel)
– ttt chirurgical
• abcès, fistules
• lésions anales
• en cas de non réponses au traitement médical
• Hors des poussées :
– Traitement d’entretien 5 ASA, Imurel
 Troubles fonctionnels de
l’intestin
Epidémiologie
– 20 à 30 % de la population générale
– prédominance féminine : 3 femmes pour un
homme

Physiopathologie
• Anomalies de la motricité digestive
• Anomalies de la sensibilité viscérale
 Troubles fonctionnels de
l’intestin
Clinique
• Diagnostic : Association douleurs abdominales et/ou troubles du transit
• Evolution depuis plusieurs mois/années
• Absence de toutes lésions organiques
• Signes cliniques :
• Douleur*
– Spasme, torsion, brûlure, tension, barre
– Survenue post prandiale
– Durée variable, évolution paroxystique
• Troubles du transit*
– Diarrhée
– Constipation
– Alternance diarrhée constipation
– Fausse diarrhée
• Ballonnement abdominale*
– Sensation de distension abdominale généralisée ou localisée
– Borborygme, envie impérieuse d’aller à la selles, dyspepsie, éructation
• Tableau psychologique : stress, dépression…
 Troubles fonctionnels de
l’intestin
Examens complémentaires
• Eliminer une pathologie organique+++ : (cancer,
colique néphrétique, sigmoïdite, pathologie
gynécologique, appendicite…)

• Bilan biologique
• Coloscopie
• +/- échographie abdominale/gynécologique,
fibroscopie haute…
 Troubles fonctionnels de
l’intestin
Traitement
• douleurs abdominales :
• mesures diététiques
• antispasmodique
• régulateur du transit
• ballonnement :
• mesures hygiénodiététiques (éviter le choux, manger lentement, arrêt des boissons
gazeuse et des chewing gum)
• pansements intestinaux +/- antispasmodique et régulateurs du transit
• constipation
• mesures diététiques : apports de fibres alimentaires, boissons abondantes
• laxatifs
• diarrhée
• mesures diététiques : limiter les apports en résidu alimentaires
• arret tabac alcool café
• freinateurs du transit (imodium, diarsed), pansements digestifs

• dans tous les cas, approche psychologique : écouter et comprendre,

relaxation…