LES TROUBLES DU TRANSIT

OBJECTIFS
• Citer les troubles du transit
• Définir les différents troubles du transit
• Décrire les diarrhées selon les mécanismes
• Décrire le syndrome dysentérique
• Décrire le syndrome cholériforme
• Citer au moins 2 étiologies pour chaque trouble du transit
INTRODUCTION
• La durée normale du transit digestif est de l’ordre de 24 à 48h.
• Les selles normales sont moulées et colorées en jaune par la bile
(d’où les selles blanches mastic au cours des ictères par rétention.)
• Elles sont émises une fois par jour.
• Les troubles du transit intestinal sont :
• la constipation,
• l'occlusion intestinale,
• la diarrhée et
• le syndrome dysentérique
LA CONSTIPATION
• On désigne sous le nom de constipation, le résultat à l'émission
retardée du bol fécal qui est en outre de consistance dure (du fait
d'une déshydratation lors de son séjour prolongé dans le colon).
• Dans l'immense majorité des cas la constipation est due à un
ralentissement du transit dans l'anse sigmoïde
• Les causes de constipation sont multiples
• Une constipation récente doit faire rechercher une cause organique de
l’intestin:
• Appendicite, cancer colique, tuberculose iléo-cœcale
• Une constipation chronique est souvent de cause inconnue. Mais rechercher
• Insuffisance thyroïdienne, dolichomegacolon, erreur alimentaire (pauvre en légumes
verts et en fruit
TRAITEMENT DE LA CONSTIPATION
• Si une cause organique peut être mise en évidence, elle doit bien
entendu être traitée
• Dans les nombreux cas ou il n’existe aucune étiologie, il faut conseiller
au malade :
• Un régime riche de légumes verts et en fruits, en y ajoutant au besoin du son
• De se présenter tous les jours à la selle à la même heure
• De se méfier de la plupart des laxatifs, notamment ceux contenant de la
phénolphtaléine ou de la bourdaine, des purgatifs salins et des lavements qui,
à la longue, finissent par irriter l’intestin et provoques une hypokaliémie
• De prendre des mucilages.
L’OCCLUSION INTESTINALE
• C’est l’arrêt brusque du transit intestinal en un point quelconque du grêle
ou du colon. Elle se traduit par ;
• Une douleur permanente avec des renforcements paroxystiques
• Des nausées, des vomissements d’abord alimentaires puis fécaloïdes
• Une intolérance gastrique absolue
• Un arrêt des matières et des gaz.
• A l’examen de l’abdomen on trouve :
• A l’inspection, du météorisme abdominal et des ondulations péristaltiques
(inconstamment) que l’on peut faire apparaitre par des chiquenaudes sur la
paroi
• A la percussion du tympanisme
• Le diagnostic est confirmé par la radiographie de l’abdomen sans
préparation qui montre des niveaux hydroaériques.
ETIOLOGIES DE L’OCCLUSION INTESTINALE
• De nombreuses causes peuvent être à l’origine d’une occlusion
intestinales :
• Sur le colon : volvulus ou cancer
• Sur la région iléo-cœcale : tuberculose, cancer ou appendicite
• Sur le grêle il peut s’agir de tuberculose, de cancer d’occlusion
compliquant une lithiase biliaire et surtout d’occlusion post
opératoire
• Le traitement d’une occlusion intestinale doit toujours être confié
d’urgence à un chirurgien
LA DIARRHEE
• On désigne sous le nom de diarrhée, l’accélération du transit digestif
avec émission répétée de selles liquides (3 selles liquides).
• La diarrhée est dite aiguë quand elle évolue depuis moins de 14 jours.
• Elle est dite prolongée quand elle dure de 2 semaines à 4 semaines.
• Elle dite chronique quand elle perdure au-delà de 4 semaines
MECANISMES DE LA DIARRHEE
• LA DIARRHEE MOTRICE
• Elle est la conséquence d’une accélération du transit intestinal, notamment dans
le côlon.
• Typiquement :
• Il existe souvent une première selle matinale avant le lever et le petit déjeuner (selle «
réveille-matin ») ;
• Les autres selles de la journée sont essentiellement ou exclusivement postprandiales
précoces, voire peuvent survenir en fin de repas.
• Elles sont volontiers surtout matinales (donc après le petit déjeuner), émises en plusieurs
fois, de façon rapprochée et de petit volume (salves) ;
• Les selles sont impérieuses (ne peuvent être différées plus de 15 minutes), voire urgentes (ne
peuvent être différées plus de 1 à 5 minutes), voire ne peuvent pas être retenues du tout
(accidents d’incontinence) ;
• La présence visible dans les selles de résidus d’aliments non digérés (lientérie), en général
d’origine végétale, est possible ;
LA DIARRHEE OSMOTIQUE
• Elle est due à l’effet osmotique (impliquant une rétention d’eau) dans
l’intestin grêle, puis dans le côlon, de molécules ingérées peu ou pas
absorbées dans l’intestin grêle.
• Typiquement :
• Les selles sont liquides, d’abondance proportionnelle au nombre de
molécules ingérées exerçant leur pouvoir osmotique (à poids égal, les
petites molécules exercent donc un effet osmotique plus important) ;
• L’horaire et le rythme des selles sont dictés par ceux de la prise alimentaire
des molécules osmotiques ;
• La diarrhée cesse lors du jeûne ou de l’éviction du répertoire alimentaire
des molécules en cause.
DIARRHEE PAR MALABSORPTION
• Lorsque les nutriments sont insuffisamment absorbés dans l’intestin grêle, le microbiote
fermente rapidement, une grande partie des glucides et protéines arrivant en excès dans
le côlon.
• Certains produits de la fermentation sont à leur tour absorbés à travers la muqueuse
colique.
• Une diarrhée par malabsorption survient alors du fait du rattrapage fermentaire colique
insuffisant d’aliments malabsorbés dans l’intestin grêle. Les graisses, en particulier les
acides gras à chaîne longue, sont peu ou pas digérées dans le côlon.
• Typiquement :
• Les selles sont abondantes, volontiers bouseuses, parfois visiblement graisseuses (taches
grasses surnageant à la surface de la cuvette des toilettes) ;
• Leur fréquence peut être normale ;
• La diarrhée est dépendante de l’alimentation ; elle ne persiste pas à son arrêt.
LA DIARRHEE SECRETOIRE
• Typiquement :
• La diarrhée est abondante (> 500 ml/jour si elle est mesurée) ;
• Les selles sont le plus souvent complètement liquides ;
• Les selles sont réparties sur le nycthémère, avec possibilité de selles
nocturnes ;
• La diarrhée persiste au moins en partie lors du jeûne.
LA DIARRHEE VOLUMOGENIQUE
• C’est une forme de diarrhée très rare due à une hypersécrétion
gastrique majeure induisant une insuffisance pancréatique.
• La diarrhée peut ressembler à une diarrhée motrice ou de
malabsorption.
• La cause en est le syndrome de Zollinger-Ellison, dû à une sécrétion
excessive de gastrine par une tumeur endocrine (gastrinome).
INTERROGATOIRE DU PATIENT
• L’interrogatoire qui est le temps principal de l’examen doit préciser :
• le mode de début de la diarrhée : le début soudain de la diarrhée sur
fond de transit normal élimine les exacerbations de diarrhées
chroniques fluctuantes, souvent de nature fonctionnelle ;
• le contexte épidémique et en particulier l’existence d’autres cas dans
l’entourage, les éventuels comportements alimentaires à risque et la
notion de voyage récent ;
INTERROGATOIRE DU PATIENT
• toutes les prises médicamenteuses au moment de l’examen et dans les 2 mois
précédents, en particulier :
• les antibiotiques (une diarrhée survenant pendant un traitement antibiotique et
dans les 2 mois après son arrêt est par définition une « diarrhée des antibiotiques
», de prise en charge diagnostique et thérapeutique spécifique),
• tout médicament récemment introduit qui peut être cause de diarrhée par effet
pharmacologique (ex : colchicine, olsalazine) ou par d’autres mécanismes, tels
qu’une colite microscopique médicamenteuse, dont le début peut être soudain et
retardé jusqu’à 2 mois après le début du traitement responsable (ex :
lansoprazole, veinotoniques, ticlopidine, sertraline, etc.).
• Dans ces cas, l’interruption du traitement responsable permet la guérison rapide
de la diarrhée
• les caractéristiques des selles, en particulier leur éventuel caractère abondant
cholériforme et la présence ou non d’un syndrome dysentérique ;
INTERROGATOIRE DU PATIENT
• les terrains à risque, en particulier les valvulopathies à risque
d’endocardite et les situations d’immunodépression avérée (infection
par le VIH avec moins de 200 lymphocytes CD4/mm3, chimiothérapie
anti-cancéreuse en cours, déficit immunitaire congénital) ;
• les signes associés : douleurs abdominales (spasmes banals précédant
les selles ou douleurs localisées), fièvre, signes articulaires, cutanés,
etc
EXAMEN DU PATIENT
• L’examen physique cherche en principe des signes de gravité de la diarrhée :
• syndrome septicémique (fièvre supérieure à 39 °C ou hypothermie, frissons),
avec au maximum un tableau de choc septique ;
• la pesée du malade permet de mesurer la perte de poids soudaine du patient et
de l’exprimer en pourcentage du poids habituel. Les pertes digestives par
diarrhée comportent de l’eau (environ 200 ml d’eau par selle au cours des
diarrhées aqueuses cholériformes), du sodium (environ 50 mmol/L), du
potassium et des bicarbonates. Les vomissements aggravent les pertes et limitent
les apports. À l’examen, on cherche donc des signes de :
• déshydratation extracellulaire : soif, oligurie, hypotension artérielle d’abord
orthostatique (pincement de la tension) et tachycardie, veines jugulaires plates
en position semi-assise, pli cutané, cernes périorbitaires, hypotonie des globes
oculaires
LE SYNDROME DYSENTERIQUE
• On désigne sous le nom de syndrome dysentérique un ensemble de
symptômes (dus à une inflammation du colon) :
• Douleurs abdominales qui aboutissement à l’émission de :
• Selles très nombreuses afécaloïdes
• Les éléments du diagnostic : quelles que soient les circonstances du
diagnostic, l’interrogatoire à lui seul permet d’affirmer l’existence d’un
syndrome dysentérique : l’association de douleurs caractéristiques
avec ténesme et de nombreuses selles muqueuse et muco-sanglante
impose le diagnostic.
• Les douleurs siègent dans tout l’abdomen suivant plus au moins le
trajet du colon. Elles sont permanentes avec des renforcements
paroxystiques et s’accompagnent d’une envie impérieuse d’aller à la
selle : ces sont les épreintes. Elles s’accompagnent de ténesme
(sensation douloureuse de tension, de corps étranger rectal
provoquant le besoin incessant d’aller à la selle)
• Les selles sont caractéristiques par leurs nombres et leur aspect. Leur
nombre varie de 5 à 6, dans les syndromes frustes, à plus de 50, dans
les syndromes sévères.
• Leurs aspects surtout est très particulier, il s’agit de mucus souvent
strié de sang.
• Le diagnostic étiologique : la dysenterie est un syndrome qui peut relever
diverses étiologies :
• La dysenterie bacillaire due aux Shigelles est une infection très contagieuse,
épidémique qui s’observe dans certaines collectivités, en particulier les
armées en campagne. Elles se traduit par un syndrome dysentérique franc
et guérit aisément sous l’influence dans sulfamide et de réhydratation.
• L’amoebose intestinale (voir pathologie médicale) se traduit par syndrome
dysentérique atténué parfois même très fruste, éphémère, passant
inaperçu.
• Certains cancers coliques peuvent se révéler par un syndrome dysentérique
• La rectocolite hémorragique
LE SYNDROME CHOLERIFORME
• Ce terme est utilisé pour qualifier une affection dont la
symptomatologie est voisine de celle du choléra.
• Sur le plan clinique on observe :
• Diarrhée aqueuse avec selles liquides, profuses (eau de riz), très
fréquentes et abondantes, accompagnées de douleurs abdominales
• Vomissements pouvant être prédominants
• Absence de fièvre
• Déshydratation pouvant être rapide et intense, et faisant toute la
gravité de la maladie
• Les examens complémentaires nécessaires sont la coproculture ( à la
recherche de Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium
perfringens) et les bilans hydroélectrolytiques. Le traitement est
symptomatique avec réhydratation intensive essentiellement.
L’antibiothérapie est inutile quel que soit le germe sauf en présence
de signes généraux
ETIOLOGIE D’UNE DIARRHEE
• L’étiologie des diarrhées se discute. L’étiologie d’une diarrhée est
parfois évidente, mais dans certains cas, la cause de diarrhée est très
difficile à préciser.
• Il faut chercher :
• Une infection bactérienne : fièvre typhoïde (une salmonellose), une
infection à staphylocoques (notamment après administration
d’antibiotiques) il faut recourir à la coproculture pour l’identification
des germes
ETIOLOGIE D’UNE DIARRHEE
• Une intoxication
• Alimentaire : viandes, conserves, pâtisserie…
• Médicamenteuse : mercure, colchique…
• Endogène : l’urémie
• Une insuffisance de suc gastrique : le bol alimentaire arrive dans le
duodénum sans avoir subi la digestion gastrique normale, il ne peut
être attaqué par le suc pancréatique et le suc intestinal, il traverse en
trombe le tube digestif et déclenche une diarrhée post prandiale qui
cède à l’administration d’une solution d’acide chlorhydrique et
pepsine ou de suc gastrique de porc
ETIOLOGIE D’UNE DIARRHEE
• Une insuffisance de suc pancréatique : une diarrhée graisseuse
• Des troubles de la digestion au niveau du colon. Il peut s’agir d’une
diarrhée de putréfaction ou de fermentation.
• Un cancer du tube digestif doit être recherché avec le plus grand soin
chez tout malade ayant dépassé la cinquantaine
• Une parasitose est mise en évidence par la présence de parasites ou
de kystes dans les selles : amibes ; lamblias
• Une hyperthyroïdie, une insuffisance surrénale aiguë
• Citons la possibilité de diarrhée émotive
• Certaines diarrhées paraissent avoir une origine virale : sida, …
Conclusion
• Sémiologie riche, fréquente
• Symptomatologie dominée par les douleurs abdominales, et la
constipation ou diarrhée.
• Deux grands syndromes diarrhéiques évocateurs de causes
infectieuses: importants dans un contexte de ressources limitées pour
une prise en charge efficace sur l’aide de la paraclinique