Affections intestinales

Pr. Ammari
 Maladie de Crohn
• La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire touchant
le tube digestif et pouvant aller de la bouche jusqu’à l’anus.
• C’est la différence principale avec la RCH : Recto-Colite
Hémorragique qui touche exclusivement le colon et le
rectum.
• Cette maladie chronique évolutive se compose de phases
d’activité que l’on nomme couramment « poussées de
Crohn » d’intensité variables alternant avec des phases de
rémission plus ou moins complète et prolongées.
 Maladie de Crohn
• Causes
• Les causes restent encore inconnues à ce jour mais les recherches ont réussi à
mettre à jour certains mécanismes en cause :

• Un facteur génétique prédisposant a été identifié c’est le gène NOD2 ou CARD16

sur le chromosome 16 du génome humain. D’autres gènes pourraient également
être en cause.

• La présence d’anomalies du système immunitaire intestinal explique

l’importance et la durée de l’inflammation intestinale.

• Les facteurs psychologiques tel le stress favoriseraient « les poussées ».

• Le facteur alimentaire n’a jamais été confirmé même s’il a toujours été évoqué.

• La question de la présence d’un agent infectieux, viral ou bactérien reste posée

et des recherches sont en cours sur le sujet.
 Maladie de Crohn
• Manifestations Cliniques: varient en fonction de sa
localisation sur le tube digestif.

• Lorsque « les poussées » se concentrent sur l’intestin grêle

et le colon, le patient se plaint

 Douleurs abdominales importantes pouvant être

localisées ou diffuses,

 Diarrhées avec ou sans hémorragie associée.

 Asthénie, d’anorexie, d’amaigrissement et

d’hyperthermie.
 Maladie de Crohn
• Lorsque « les poussées » sont localisées sur le rectum ou l’anus,
les patients souffrent principalement de fissure, de fistule ou
d’abcès anaux
• Les manifestations cliniques au niveau digestif sont :
• des douleurs abdominales constantes ;
• des diarrhées chroniques importantes ;
• un syndrome pseudo-appendiculaire ;
• une fièvre fréquente ;
• des fistules digestives
• Les manifestations cliniques au niveau général :
• Aphtes bucaux ;
• Arthrites périphériques ;
• Spondylarthrite ankylosante.
 Maladie de Crohn
• 4. Traitements

• Médical

• Le premier traitement proposé est toujours d’ordre médical.

Malheureusement, l’origine de la maladie de Crohn restant
toujours inconnue, le traitement proposé est palliatif. Il a pour
but la guérison « des poussées » et le maintien des périodes de
rémission.
• Médicaments utilisés : salicylés avec la Salazopyrine (Pentasa®,
Rowasa®, Dipentum®) et les corticoïdes (Cortancyl®, Solupred®)
Immunomodulateurs : Imurel®, Purinéthol®, Méthotréxate®
 Maladie de Crohn
• Chirurgical

• La chirurgie est proposée lorsque le traitement médical devient inefficace ou

en cas de survenue d’une complication. Une résection et une anastomose
sont proposées aux patients en vue de l’ablation du segment intestinal atteint.
Statistiquement, on sait qu’après dix ans d’évolution de la maladie de Crohn,
un patient sur deux a subi au moins une intervention chirurgicale.

• Aujourd'hui, les avancées thérapeutiques proposent de nouvelles stratégies

de prise en charge mais qui en sont encore au stade des études et de la
recherche. Ainsi, dès les premières poussées, des biothérapies ciblées
associées ou non aux immunodépresseurs pourraient permettre d'envisager
de nouveaux choix thérapeutiques.
 Entérocolites
• La gastro-entérite est une infection intestinale d’origine virale le plus souvent,

et parfois, bactérienne, ou parasitaire.

• Elle est caractérisée par un syndrome inflammatoire de la muqueuse de

l’intestin qui peut entrainer chez les personnes infectées des nausées,

vomissements, crampes abdominales, diarrhées, une déshydratation avancée,

voire une fièvre et des céphalées.

• La gastro-entérite est considérée comme l’une des maladies les plus répandues

avec la grippe.

• Dans la majorité des cas, les diarrhées aigües sont guéries en quelques jours en

appliquant des règles hygiéno-diététiques et un traitement symptomatique..

Définition et symptômes de la gastro-entérite
• Selon l’OMS, les maladies diarrhéiques sont
définies par la présence de deux symptômes :
• Plus de trois selles par jour ;
• Des selles molles ou liquides.
• La morbidité des maladies diarrhéiques est très
élevée dans les pays en voie de développement.
• Le nombre d’épisodes diarrhéiques annuel est
estimé à environ 1,7 milliard dans le monde. 500
millions d’enfants sont concernés chaque année à
travers le monde, dont près de 760 000 en
meurent.
 Entérocolites
• On distingue, en France, deux périodes épidémiques :

• Une, l’hiver, la plus forte (décembre, janvier) ;

• Une, l’été (juillet, aout).

• À savoir ! Dans les pays à faible revenu, l’âge médian de l’infection

primaire à rotavirus est de 6 à 9 mois. Dans les pays à revenu élevé,

le premier épisode n’arrive parfois pas avant l’âge de 2 à 5 ans,

même si les nourrissons restent les plus touchés.

• Le risque de mortalité lié à la gastro-entérite concerne surtout le

nourrisson et la personne âgée.

 Entérocolites
• Une multitude de surfaces de contamination sont impliquées dans les épidémies de gastro-

entérite :

•Dans le domicile(robinets, poignées, chasses d’eau, loquets, ou encore poubelles) ;

•Les lieux de forte promiscuité, tels que les crèches, les établissements scolaires,

•La gastro-entérite peut être causée par un virus, une bactérie, un parasite, ou l’association de

plusieurs de ces micro-organismes. Il est courant qu’une infection par un agent pathogène soit un

facteur de contamination pour un autre germe opportuniste.

• Médicalement, on distingue deux types de diarrhée : le syndrome cholériforme et le syndrome

dysentérique.

• Le syndrome cholériforme regroupe plus de 90% des épisodes diarrhéiques. Elles sont

reconnaissables par l’émission de selles d’aspect hydriques, abondantes, d’installation rapide,

sans douleurs abdominales.

• Des vomissements sont parfois associés. La déshydratation peut être rapide et sévère.

 Entérocolites
• Les diverses manifestations du syndrome cholériforme résultent de la

production de toxines émises par des germes à la surface de la muqueuse

intestinale.

• Les agents infectieux pouvant entrainer ce syndrome sont :

• Virus : rotavirus, norovirus

• Bactéries : Vibrio cholera, Entérotoxémie à Escherichia coli (ETEC),

Staphylococcus aureus

• Parasites : Cryptosporidium

• Les selles sont glaireuses ou purulentes, et/ou sanglante.

• Des douleurs abdominales et de la fièvre peuvent être associées.

 Entérocolites

• Dans ce cas, l’agent pathogène est entéro-invasif, il y a pénétration du germe

dans la paroi intestinale. Les agents infectieux pouvant entrainer un syndrome
dysentérique sont :
• Bactérie : Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, ETEC, Clostridium difficile
• Parasite (plus rare) : Entamoeba hystolytica
• Quels symptômes ?
• Après une période d’incubation de quelques jours, la gastro-entérite se traduit
par une diarrhée d’apparition brutale :
• La fréquence des selles est augmentée à plus de 3 par jours ;
• Leur consistance est modifiée. Les selles sont plus molles, voire liquides.
• Généralement, la diarrhée dure moins de trois jours.
• Elle peut être associée à des nausées ou vomissements, des douleurs
abdominales, de la fièvre et parfois des rectorragies.
• Lorsque les symptômes durent plus de 14 jours, on parle de diarrhée persistante.
 Entérocolites
• Les diverses manifestations du syndrome cholériforme résultent de la

production de toxines émises par des germes à la surface de la muqueuse

intestinale.

• Les agents infectieux pouvant entrainer ce syndrome sont :

• Virus : rotavirus, norovirus

• Bactéries : Vibrio cholera, Entérotoxémie à Escherichia coli (ETEC),

Staphylococcus aureus

• Parasites : Cryptosporidium

• Les selles sont glaireuses ou purulentes, et/ou sanglante.

• Des douleurs abdominales et de la fièvre peuvent être associées.

 Diagnostic de la gastro-entérite
• Quel diagnostic ?

• Le diagnostic d’une gastro-entérite repose dans un premier temps

sur l’interrogatoire du patient. 

• Le médecin demande au patient de lui préciser la fréquence, le volume et

l’aspect des selles. Il cherche ensuite à identifier l’étiologie de la
diarrhée par la recherche d’un voyage récent, d’un facteur de risque de type
immunitaire, ou d’une prise concomitante de médicaments.

• Un examen bactériologique et parasitologique (coproculture)

• Les symptômes associés (fièvre, des selles anormales ou des vomissures,

des douleurs abdominales ou une inflammation généralisée) sont également
pris en compte. Leur présence permet d’orienter le diagnostic.
 Diagnostic et traitement de la gastro-entérite
• Quel traitement ?

• Le traitement de la gastro-entérite est symptomatique.

• Elle consiste en priorité à limiter les risques de déshydratation et éviter la

contamination de l’entourage.
• Les mesures d’hygiène et l’adaptation de l’alimentation sont indispensables, et 
souvent suffisantes pour soulager la gastro-entérite. La gastro-entérite,
particulièrement lorsqu’elle est d’origine virale, est extrêmement contagieuse. Pour
éviter de contaminer l’entourage, plusieurs mesures simples peuvent être
appliquées :
• Se laver régulièrement les mains ;
• Ne pas partager les objets du quotidien avec l’entourage ;
• Utiliser des mouchoirs en papier à usage unique ;
• Bien nettoyer les toilettes après chaque selle liquide ;
• Nettoyer les surfaces régulièrement touchées (poignées de porte, téléphones,
etc.).
• Enfin, en cas de départ en vacances en zone endémique, pour éviter la 
diarrhée du voyageur, certains conseils sont à suivre.
 Traitement de la gastro-entérite
• D’autres médicaments peuvent être conseillés selon les symptômes associés, par
exemple :

• Des antispasmodiques pour les douleurs abdominales ;

• Des antiémétiques en cas de vomissements ;

• Des ralentisseurs du transit (lopéramide par exemple) pour diminuer la fréquence

des selles ;

• Des probiotiques pour reconstituer la flore intestinale.

• La gastro-entérite étant majoritairement d’origine virale, les antibiotiques ne sont

pas nécessaires. Ils ne se justifient qu’en cas de cause bactérienne avérée,
autrement dit mise en évidence sur coproculture.

• Lorsque la gastro-entérite est d’origine parasitaire, un traitement antiparasitaire est

prescrit.
 Rectocolites hémorragiques
• Définition:
• La recto-colite hémorragique (RCH) est une maladie inflammatoire du
rectum et du côlon.
• Elle se manifeste par une diarrhée accompagnée de sang et, le plus souvent,
de douleurs abdominales intenses.
• De la fièvre et une perte de poids peuvent y être associées.
• La RCH évolue de manière imprévisible, généralement par poussées
entrecoupées de périodes sans symptômes.
• Sa cause est inconnue.
• Epidémiologie
• En Europe occidentale et aux Etats-Unis, la RCH a une prévalence (nombre
de personnes atteintes dans une population donnée à un moment précis)
estimée à 1 sur 1 500 personnes avec une incidence annuelle (nombre de
nouveaux cas par an) de 6 à 8 nouveaux cas pour 100 000 habitants. Environ
40 000 personnes en sont atteintes en France.
• Ce n’est donc pas une maladie rare chez l’adulte, mais elle l’est chez l’enfant.
 Colites
• Etiologies?

• La cause de la RCH est inconnue.

• La RCH pourrait être liée à une réaction excessive du système de défense du corps (le

système immunitaire).

• Les défenses immunitaires, qui normalement ne s’attaquent qu’aux éléments «

étrangers » (bactéries, virus…), pourraient se dérégler et se retourner contre les

cellules mêmes du corps et les attaquer (on parle de maladie auto-immune).

• Le système immunitaire produit, dans ce cas, des molécules de défenses (anticorps)

nocives, appelées auto-anticorps, qui entraînent la destruction de tissus ou d’organes

• Contrairement à certaines idées reçues, la RCH n’est pas directement due au stress ou

à certains aliments, même si le stress peut déclencher ou aggraver une poussée de la

maladie.
 Tableau clinique des colites
• La RCH se manifeste principalement par des « crises » (poussées), avec
des selles abondantes et fréquentes (diarrhées), dont la sévérité et la
fréquence sont très variables d’un malade à l’autre et dépendent de
l’étendue de l’inflammation.

• Celle-ci peut se limiter au rectum (on parle alors de rectite) et à l’anus

(proctite), ou s’étendre à une partie plus ou moins importante du côlon
(colite)

• L’atteinte peut être limitée à la partie gauche du côlon ce qui entraîne

de l’ordre de 4 à 6 selles par jour alors qu’une atteinte étendue à la
totalité du côlon (on parle de pancolite) entraîne jusqu’à 15 à 20 selles
par jour.
 Tableau clinique des colites
• La diarrhée est accompagnée de pertes de sang (hémorragie) et de
glaires (liquide blanchâtre visqueux correspondant à du mucus qui
recouvre normalement les cellules du côlon).

• Les douleurs abdominales (appelées épreintes ou coliques) sont

fréquentes, et la RCH peut également entraîner une fièvre ou un
amaigrissement.

• Lorsque l’inflammation est limitée au rectum (rectite) et à l’anus

(proctite), les manifestations peuvent se « limiter » à des douleurs
rectales (ténesme) accompagnées de pertes dites glairo-sanglantes,
ne contenant pas de matière fécale (afécales), ou à des douleurs
 Tableau clinique des colites

• et des saignements rectaux et de fausses envies d’aller à la selle (Epreintes).

• Parfois, les envies d’aller à la selle sont très pressantes, en raison de la rectite,
qui réduit la capacité du rectum et donc la quantité de matières fécales
pouvant y rester.

• Mais elle est susceptible d’évoluer vers une atteinte plus étendue.

• Un malade sur 10 a une forme sévère de RCH (4 à 20 selles par jour), lorsque
l’ensemble du côlon est affecté (pancolite).

• La diarrhée est alors plus sévère, certaines personnes ne pouvant même pas
retenir leurs selles ; elle s’accompagne de pertes de sang entraînant fatigue,
perte de poids, déshydratation et anémie (nombre insuffisant de globules
rouges dans le sang).
 Tableau clinique des colites
• Cette forme sévère est très handicapante, elle altère nettement
l’état de santé, justifiant en général l’hospitalisation en milieu
spécialisé, au cours de la poussée.
• Lorsqu’elle survient chez l’enfant et l’adolescent, la RCH revêt
souvent une forme sévère avec une pancolite, qui
s’accompagne des mêmes manifestations que chez l’adulte,
mais elle peut entraîner une dénutrition qui retentit à son tour
sur la croissance (risque de retard ou d’arrêt de la croissance) et
sur le développement général de l’enfant (risque de retard de la
puberté).
 Complications des Colites
• Les complications digestives sont nombreuses et peuvent survenir lorsque la

maladie est sévère.

• de fissures anales.

• Le mégacôlon toxique (ou colectasie) constitue une complication grave de la

RCH. Il peut survenir lors d’une poussée aiguë, lorsque le côlon se distend (se

dilate) de façon exagérée

• En cas de mégacôlon toxique, le risque de perforation du côlon et

d’inflammation de la membrane qui entoure les organes dans l’abdomen

(péritonite) est très élevé

• Les personnes atteintes de pancolite et chez qui la maladie évolue depuis de

longues années sont particulièrement concernées.

 Evolution des RCH
• La RCH évolue par alternance de poussées et de rémissions (périodes de disparition

des symptômes). Ces phases peuvent durer de quelques jours à plusieurs années selon

les cas et en fonction du suivi du traitement. Certaines personnes peuvent n’avoir

qu’une seule poussée.

• L’évolution de la maladie est très différente d’un malade à l’autre et reste

complètement imprévisible. Le plus souvent, les poussées successives aggravent les

lésions qui s’étendent peu à peu et qui peuvent être à l’origine de complications.

• Au cours des dernières années, grâce à une meilleure prise en charge de la maladie et

des complications, la mortalité a considérablement baissé.

• Les rares décès liés à la RCH sont dus à une hémorragie importante, aux complications

infectieuses d’une perforation colique ou à plus long terme à une évolution vers un

cancer colo-rectal.
 Examens complémentaires au cours des RCH
• Chez les personnes atteintes de RCH, la muqueuse est luisante et rouge, et

saigne facilement.

• Des prélèvements de muqueuse (biopsie du côlon) sont effectués lors de la

coloscopie.

• Uniquement dans certains cas, il peut être nécessaire d’effectuer une

radiographie simple de l’abdomen sans préparation (ou ASP) ou un « lavement

baryté ».

• En effet, la radiographie de l’ASP peut montrer les anomalies du côlon

( Colectasie)

• Les examens radiologiques se limitent maintenant à la radiographie de l’ASP et

au scanner abdominal avec injection de produit de contraste. Les images en

 Examens complémentaires au cours des RCH
• Les premiers examens effectués sont bilan sanguin et une coproparasitologie

des selles

• L’analyse de sang révèle les signes biologiques d’une inflammation qui sont :

• - la présence d’un nombre élevé de globules blancs et de plaquettes,

• - une augmentation de la vitesse de sédimentation (VS),

• - une augmentation de la quantité de protéine C-réactive (CRP),

• - Une anémie qui peut être associée à une diminution du nombre de

globules rouges.

• Toutefois, les seuls examens permettant de confirmer le diagnostic de RCH

sont les examens endoscopiques : coloscopie (tout le côlon), sigmoïdoscopie

(partie finale du côlon et le rectum) ou rectoscopie (le rectum).

 Traitement des RCH
• Prise en charge des poussées sévères

• En cas de poussée sévère (diarrhée très abondante et sanglante, anémie aigüe,

colectasie), les malades sont pris en charge en milieu hospitalier.

• Alimentation par voie parentérale, + corticoïdes, + antibiotiques

• En fonction de la réponse d’une poussée sévère à ces traitements, d’autres approches

thérapeutiques peuvent être envisagées : médicaments immunomodulateurs,

• Traitement de l’anémie: suppléments de fer , parfois des transfusions sanguines

peuvent être nécessaires pour corriger l’anémie.

• Traitements contre-indiqués

• Les médicaments anti-diarrhéiques (de type lopéramide) sont contre-indiqués car ils

peuvent augmenter le risque de mégacôlon toxique.

• De même, certains antidouleurs, et notamment les anti-inflammatoires non stéroïdiens

 Traitement Chirurgical des RCH
• Un traitement chirurgical est indiqué dans les formes sévères de RCH:

• Après échec du traitement par médicaments, dans les formes

chroniques invalidantes

• En cas de complications graves (hémorragie importante, perforation,

mégacôlon toxique, cancer…).

• Environ un tiers des personnes atteintes de RCH a recours à une

intervention chirurgicale.

• La chirurgie permet de supprimer la totalité des lésions (colo-

proctectomie) ou la quasitotalité des lésions (colectomie subtotale ou
totale) (coloproctectomie totale)
 Les Hernies
• Une hernie est l’issued’un organe ou d’une partie d’un organe hors de sa cavité
naturelle. Ce cours en dit plus sur les hernies inguinales, scrotales et ombilicales.

• Hernie inguinale : passage d’une partie du contenu de l’abdomen à travers

l’orifice inguinal naturel de la paroi abdominale (l’orifice inguinal ne laisse
normalement passer que le cordon spermatique chez l’homme et le ligament
rond chez la femme, ligament suspenseur de l’utérus).

• Hernie scrotale : passage d’une partie du contenu de l’abdomen à travers

l’orifice inguinal. Le tout descend dans les bourses (le scrotum étant l’enveloppe
cutanée entourant les testicules).

• Hernie ombilicale : passage d’une partie du contenu de l’abdomen (souvent une

portion d’intestin) à travers l’anneau ombilicale.
 Les Hernies
• Etiologies

• Congénitales

• Acquises des suites d’un affaiblissement de la paroi musculaire abdominale, d’une

hyperpression abdominale (port de charges lourdes), d’obésité (surtout pour les hernies

ombilicales)

• Risques

• L’augmentation du volume de la hernie est inéluctable. Au final cela entraîne une gêne

locale qui peut être relativement invalidante.

• L’étranglement herniaire est le risque le plus grave. Il est irréductible et douloureux et crée

alors une occlusion aigue par strangulation. S’en suit une ischémie pouvant provoquer une

nécrose intestinale voire aller jusqu’à la perforation. Il s’agit là d’une urgence chirurgicale.
 Les Hernies
• Soins infirmiers pré-opératoires:
• Recueil de données : Antécédents (éthylisme, tabagisme, pathologies associées…)
• Bilan sanguin : 
• Examens complémentaires : aucun sauf antécédents particuliers
• Explication de l'intervention : Heure de prémédication, Passage en salle de réveil,
Perfusions, Antalgiques…)
• Préparation locale : Douche pré-op à la bétadine scrub, dépilation abdominale et
short
• Le jour de l'intervention : Constantes de référence, douche bétadine, mettre
chemise hôpital, mettre bas de contention, donner prémédication
• Soins infirmiers post-opératoires
• Appareillage en retour de bloc :
• Réa / VVP
• Pansement local ou coelioscopie (3 petits pansements ou inguinal ou ombilical)
• O2 aux lunettes nasales
• SAD en cas de hernie inguinale bilatérale
• Bas de contention
 Les Hernies
• Surveillance post-op immédiate :

• Retour de bloc, surveillance horaire les 6 premières heures puis toutes les deux
heures.

• Surveillance conscience

• Risque hémorragique : Pouls, TA, Coloration, diurèse, pansement

• Risque respiratoire et sédation (les patients remontent très rapidement dans

les services et sont souvent peu réveillés)

• Risque douleur : Evaluation douleur, horaires antalgiques

• Surveillance de reprise de la diurèse car risque de rétention aigue post-

opératoire : surveiller l’absence de douleur au niveau du bas ventre et
l’absence de globe urinaire
 Les Hernies

• Surveillance post-opératoire à distance:

• Lever précoce à J1 pour limiter le risque thrombo-embolique voir J0 si les

patients ont du mal à uriner au lit et sont suffisamment réveillés.

• La réalimentation a lieu rapidement.

• Le soir de l’intervention les patients peuvent soit avoir un BBC (Boisson

Bouillon Compote) soit une alimentation légère six heures minimum après
extubation.

• Surveillance de la reprise du transit.

• Rincer la VVP et administrer les antalgiques per-os.

• Faire mettre un slip au patient pour éviter que l’hématome ne descende dans
les bourses et ne crée une douleur significative.
 Hémorroïdes
• Les pathologies anales sont surtout caractérisées par les
hémorroïdes. Néanmoins, il faut être prudent car des
saignements peuvent révéler d'autres pathologies.
• L'examen clinique se réalise en position genu-pectorale après
la réalisation d'un lavement évacuateur. Il est important de
prévenir le patient car cela peut être traumatique pour lui et
surtout rendre l'examen difficile par manque de coopération.
• L'auscultation repose sur :
• l'inspection par le médecin de la mage anale ;
• un toucher rectal ;
• une anuscopie : c'est une sorte d'endoscope (anuscope) qui
permet d'observer le canal anal ;
• une rectoscopie qui permet l'observation du rectum.
 Hémorroïdes
• Définitions
• Hémorroïdes : dilatation de veines au niveau de la sous-muqueuse du canal anal. Elles
peuvent être internes ou externes.
• Fissure anale : ulcère cutané ou fissure de la membrane de la paroi anale.
• Fistule ano-rectale : trajet anormal communiquant vers l’anus ou le rectum. La fistule
ano-rectale peut s’étendre jusqu’à l’épiderme ou jusqu’au vagin ou jusqu’aux fesses.
Cette pathologie est l’une des complications les plus courantes de la maladie de Crohn.
Les matières fécales peuvent pénétrer dans la fistule et causer une infection qui conduit
à un abcès ano-rectal.
• Abcès ano-rectal : accumulation de pus péri-anal non drainé. Les germes retrouvés le
plus couramment sont les Escherichia coli, les staphylocoques et les streptocoques.
• Manifestations
• Hémorroïdes : saignements lors des selles la plupart du temps.
• Fissure anale : spasmes douloureux au niveau du sphincter anal, douleur sévère et
brûlante lors des selles. Ils peuvent être accompagnés de saignements.
• Fistule ano-rectale : écoulement purulent, écoulement sanguin, fuite de selles par la
fistule.
• Abcès ano-rectal : douleur, tuméfaction locale, écoulement de pus, sensibilité à la
pression, hyperthermie.
 Hémorroïdes
• Soins infirmiers préopératoires
• Recueil de données : antécédents
• Bilan sanguin : extrêmement rare sauf pour les
hémorroïdes ou le risque d’hémorragie post-opératoire
non négligeable peut nécessiter la présence d’une carte de
groupe sanguin valable.
• Examens complémentaires : aucun
• Explication de l'intervention : heure de prémédication,
Passage en salle de réveil, Perfusions, Antalgiques…)
• Préparation locale : douche pré-op à la bétadine scrub
• Le jour de l'intervention : constantes de référence, douche
bétadine, mettre chemise hôpital, mettre bas de
contention, donner prémédication
 Hémorroïdes

• Soins infirmiers post-opératoires

• Appareillage en retour de bloc :
– Réa / VVP
– Pansement anal local
– Bas de contention
• Surveillance post-op immédiate :
– Retour de bloc, surveillance horaire les 6 premières heures puis toutes les deux
heures.
– Surveillance conscience
– Risque hémorragique : Pouls, TA, Coloration, diurèse, pansement
– Risque respiratoire et sédation (les patients remontent très rapidement dans les
services et sont souvent peu réveillés)
– Risque douleur : Évaluation douleur, horaires antalgiques
– Surveillance de reprise de la diurèse car risque de rétention aiguë post-
opératoire : surveiller l’absence de douleur au niveau du bas ventre et l’absence
de globe urinaire
– Lever précoce à J0 et alimentation normale 6heures après extubation.
 Hémorroïdes

• Soins infirmiers spécifiques :

– Prévention de la constipation : conseils diététiques adaptés associés à la prise de
traitements prescrits par le chirurgien.

• Éviter les positions assises et debout trop prolongées.

– Prise en charge de la douleur qui est très importante pour ce type de pathologie :
Évaluation, traitement et surveillance. Souvent association Paracétamol + Bi-
Profénid* avec antalgique Palier II à type de Contramal.

– Bain de siège après chaque selles et matin et soir au minimum pour garder la zone
propre et sèche.

– Pour les hémorroïdes, les patients restent hospitalisés jusqu’à la survenue des
premières selles de manière à s’assurer qu’il n’y a pas d’hémorragie gravissime et
que la douleur peut être traitée efficacement. Le traitement local se compose
uniquement de bains de siège.
 Hémorroïdes

• Le traitement antalgique se compose d’anti-inflammatoire (Bi-Profénid*) et de

lubrifiant laxatif (Gelée de Lansoÿl*)

• Pour les fissures anales, le traitement local se caractérise également uniquement par

des bains de sièges et l’intervention peut être réalisée en chirurgie ambulatoire.

• Pour les fistules ano-rectales et les abcès ano-rectaux, le traitement local peut

nécessiter la mise en place d’un méchage en vue de la cicatrisation du trajet

fistuleux. La mèche doit être changée tous les jours jusqu’à cicatrisation complète et

nécessite la coopération du patient qui doit garder la zone le plus propre possible

même après être allé à la selle.

• Le patient peut également être amené à sortir avec une ordonnance d’antibiotiques.
 Diverticuloses coliques
• La diverticulite est l'inflammation avec ou sans l'infection d'un diverticule, qui peut entraîner un phlegmon

de la paroi intestinale, une péritonite, une perforation, des fistules ou des abcès.

• Le symptôme principal est une douleur abdominale.

• Le diagnostic repose sur la TDM. Le traitement est basé sur le repos intestinal, parfois sur les antibiotiques

et parfois la chirurgie.

• Un diverticule colique est une poche en forme de sac de la muqueuse colique et de la sous-muqueuse qui

passe à travers la couche musculaire du côlon; puisqu'il ne contient pas toutes les couches de l'intestin, il

est considéré être un pseudodiverticule

• Beaucoup de sujets ont plusieurs diverticules coliques

• L'incidence de la diverticulose augmente avec l'âge.

• Elle est présente chez trois quarts des sujets de > 80 ans.

• Chez les sujets de > 50 ans, la diverticulite aiguë est plus fréquente chez la femme; chez les < 50 ans, il est

plus fréquent chez l'homme.

• Les patients infectés par le VIH et ceux sous chimiothérapie sont à risque accru de diverticulite aiguë (1).
 Diverticuloses coliques

• Les diverticules sont généralement asymptomatiques, mais parfois certains deviennent

inflammatoires (diverticulite). Une étude menée en 2013 a révélé que 4,3% des

patients qui ont une diverticulose documentée ont développé une diverticulite au cours

d'une période de suivi de 11 ans (2).

• La diverticulite qui est traitée de manière non opératoire peut récidiver comme un

processus aigu ou chronique. Le risque d'épisode aigu récurrent peut atteindre 39%,

bien que les taux signalés varient considérablement (3).

• Une grande étude basée sur la population a révélé qu'après un épisode de diverticulite

aiguë, le taux de récidive à 1 an était de 8% et à 10 ans était de 22% (4).

• Environ la moitié des deuxièmes épisodes de diverticulite surviennent dans les 12 mois.

Chez certains patients, cependant, la récidive se manifeste par une douleur abdominale

chronique et continue qui peut se développer après un ou plusieurs épisodes aigus.

 Etiologies des Diverticuloses coliques

• L'étiologie et la physiopathologie de la diverticulite ne sont pas

entièrement comprises et peuvent varier selon les patients.
• On a longtemps supposé que la diverticulite se produisait
lorsqu'une micro- ou une macroperforation se développaient
dans un diverticule, libérant des bactéries intestinales et
déclenchant une inflammation.
• Cependant, des données émergentes suggèrent que la
diverticulite aiguë est plus inflammatoire qu'infectieuse chez
certains patients.
 Etiologies des Diverticuloses coliques
• En outre, le cytomégalovirus peut être un déclencheur de cette
inflammation; une réplication virale active a été observée dans le
tissu du côlon affecté chez plus des deux tiers des patients qui ont
une diverticulite.

• Une étude de 2017 a suggéré une corrélation directe entre la

consommation de viande rouge par semaine et l'incidence de
diverticulite (1, 2).

• Il n'y a pas d'association entre la consommation de noix, de graines,

de maïs ou de maïs soufflé et le développement d'une diverticulite
comme on le pensait auparavant.
 Classification des Diverticuloses coliques
Les diverticulites peuvent être classées comme
• Diverticulite non compliquée: la manifestation la
plus fréquente (75 à 80%) de la diverticulite
• Diverticulite compliquée: défini par la présence d' 
abcès, fistule, obstruction, ou libre perforation;
plusieurs classifications existent (p. ex., voir tableau 
Classification de la diverticulite compliquée)
• Des complications peuvent apparaître après la
perforation d'un diverticule enflammé.
• Environ 15% des patients qui ont une diverticulite
compliquée ont un abcès péricolique ou
intramésentérique.
 Symptomatologie des Diverticuloses coliques
• Les patients ont une douleur et une sensibilité abdominales de la fosse
iliaque gauche et ont souvent un sigmoïde palpable; la douleur est
parfois sus-pubienne.

• Cependant, les Asiatiques atteints de diverticulite présentent souvent

une douleur du côté droit due à une atteinte du côlon droit. La douleur
peut s'accompagner de nausées, de vomissements, de fièvre et parfois
même de symptômes urinaires dus à une irritation de la vessie.

• Des signes péritonéaux peuvent être présents (p. ex., douleur à la

décompression ou défense), en particulier en cas d'abcès ou de
perforation.
 Symptomatologie des Diverticuloses coliques
• Les fistules peuvent se manifester sous la forme d'une
pneumaturie, fécalurie (feces dans les urines), d'un écoulement
vaginal fécaloïde, d'une infection cutanée ou aponévrotique de la
paroi abdominale, du périnée ou de la partie supérieure de la
jambe.
• En cas d'occlusion intestinale, les patients ont des nausées, des
vomissements et une distension abdominale. Les hémorragies
sont peu fréquentes.
• Les épisodes récurrents de diverticulite aiguë sont comparables
aux épisodes initiaux; ils ne sont pas nécessairement plus sévères.
 Diagnostic des Diverticuloses coliques

• TDM abdominale et pelvienne

• Coloscopie après résolution

• La suspicion clinique est forte en cas de diverticulose connue chez un

patient qui se présente avec des symptômes abdominaux caractéristiques.
Cependant, d'autres pathologies (p. ex., appendicite, cancer du côlon ou de
l'ovaire, maladie intestinale inflammatoire) peuvent entraîner des
symptômes semblables, dès lors, des examens complémentaires sont
nécessaires.

• Diverticulite (TDM)
• Diverticulite (TDM)
• LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
 Diagnostic des Diverticuloses coliques
• La diverticulite est évaluée par TDM de l'abdomen et du bassin avec un contraste

hydrosoluble administré par voie orale et par voie rectale; un produite de contraste

IV est également administré lorsqu'il n'est pas contre-indiqué. Cependant, chez

environ 10% des patients on ne peut pas distinguer la diverticulite du cancer du

côlon. L'IRM est une alternative chez les femmes enceintes et les jeunes patients.

• La coloscopie est souvent recommandée 1 à 3 mois après la résolution de l'épisode

pour évaluer l'existence d'un cancer. Cependant, en l'absence de signes de haut

risque (p. ex., diverticulite compliquée, diverticulite non compliquée avec anomalies

à l'imagerie ou évolution atypique, antécédents familiaux de cancer colorectal,

anémie, perte de poids), la probabilité de lésions malignes ou d'adénomes avancés

après un épisode de diverticulite aiguë non compliquée est faible (1).

 Traitement des Diverticuloses coliques
• Varie selon la gravité

• Régime liquide, en cas de maladie bénigne; rien par la bouche pour une maladie plus

sévère

• Parfois, antibiotiques

• Drainage percutané de l'abcès sous guidage TDM

• Parfois, intervention chirurgicale

• Un patient qui n'est pas gravement malade est traité à domicile par du repos et un régime

liquide. Les symptômes disparaissent habituellement rapidement.

• En cas de symptômes plus sévères (p. ex., douleur, fièvre, hyperleucocytose marquée), le

patient doit être hospitalisé, de même que le patient qui prend de la prednisone (du fait

d'un risque plus élevé de perforation et de péritonite généralisée).

• Le traitement est le repos au lit, rien par la bouche, et des liquides IV.
 Traitement des Diverticuloses coliques
• Antibiotiques

• Les antibiotiques étaient traditionnellement recommandés dans tous les cas de diverticulite aiguë, qu'elle soit

compliquée ou non.

• Cependant, des données récentes suggèrent que les antibiotiques peuvent ne pas améliorer l'évolution de la diverticulite

non compliquée, par conséquent, les patients sélectionnés qui ont une diverticulite aiguë non compliquée peuvent être

traités de manière conservatrice.

• L'antibiothérapie doit être réservée aux patients présentant une diverticulite aiguë mais compliquée, une

immunosuppression ou des comorbidités importantes.

• Si des antibiotiques sont utilisés, ils doivent couvrir les bacilles Gram négatifs et les bactéries anaérobies.

• Les protocoles antibiotiques qui peuvent être utilisés par voie orale chez des patients ambulatoires pour lesquels le

traitement est choisi comprennent 7 à 10 jours de traitement par

• Métronidazole (500 mg toutes les 8 heures) plus une fluoroquinolone (p. ex., ciprofloxacine 500 mg toutes les 12 heures)

• Métronidazole (500 mg toutes les 8 heures) plus une céphalexine (500 mg toutes les 6 ou 8 ou 12 heures)

• Métronidazole (500 mg toutes les 8 heures) plus triméthoprime/sulfaméthoxazole (800/160 mg toutes les 12 heures)

• Amoxicilline (875 mg toutes les 12 heures) plus clavulanate (125 mg toutes les 12 heures)

• Moxifloxacine (400 mg 1 fois/jour en cas de contre-indications des pénicillines ou au métronidazole)

 Traitement des Diverticuloses coliques
• Les schémas d'antibiothérapie intraveineuse des patients hospitalisés sont
sélectionnés en fonction de nombreux facteurs, notamment la gravité de
la maladie, le risque d'effets indésirables (p. ex., autres maladies, âge
avancé, immunosuppression) et la probabilité de l'implication des
microrganismes résistants. De nombreux schémas existent.

• Il n'y a pas de normes bien définies reliant la taille de l'abcès à la nécessité

d'un drainage chirurgical ou interventionnel (guidé par échographie ou
TDM). Cependant, les petits abcès péricoliques (de moins de 2 à 3 cm de
diamètre) disparaissent souvent avec des antibiotiques à large spectre et
le repos intestinal seul.
 Traitement des Diverticuloses coliques
• Si la réponse est satisfaisante, le patient reste hospitalisé jusqu'à ce que les

symptômes diminuent puis on réintroduit un régime alimentaire léger. Après la

résolution de l'épisode, les patients doivent suivre un régime alimentaire riche en

fibres et éviter l'utilisation antalgique de routine d'anti-inflammatoires non

stéroïdiens (AINS) ou de l'aspirine pour éviter les récidives.

• Drainage percutané ou drainage endoscopique guidé par échographie

• Le drainage percutané guidé par TDM ou par écho-endoscopie devient la norme

de soins pour les plus gros abcès (plus de 3 cm de diamètre), pour les abcès qui

ne disparaissent pas sous antibiotiques et/ou en cas de détérioration clinique.

Cependant, les abcès multiloculés, inaccessibles ou ne s'améliorant pas après

drainage nécessitent une intervention chirurgicale.

 Traitement des Diverticuloses coliques
• Chirurgie

• La chirurgie est impérative en cas de perforation en péritoine libre ou de péritonite

généralisée. D'autres indications de la chirurgie comprennent des symptômes sévères qui ne

répondent pas au traitement non chirurgical dans les 3 à 5 jours et qui augmentent la

douleur, la douleur et la fièvre. Environ 15 à 20% des sujets hospitalisées pour diverticulite

aiguë doivent être opérées pendant cette hospitalisation (1).

• En cas de diverticulite non compliquée, la résection chirurgicale était auparavant

recommandée en fonction du nombre de récidives. Actuellement, l'American Society of

Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) et d'autres lignes directrices cliniques recommande une

évaluation au cas par cas plutôt qu'une colectomie segmentaire élective obligatoire après un

deuxième épisode (2, 3, 4, 5 Les patients chez qui les crises récurrentes présentent un risque

plus élevé de décès ou de complications sont généralement considérés être candidats à la

chirurgie.
 Traitement des Diverticuloses coliques
• Dans la diverticulite compliquée, une colectomie segmentaire élective est

recommandée après un épisode. Si les symptômes se sont résorbés avec les

antibiotiques et/ou un drainage percutané, la chirurgie peut être effectuée

de manière élective ultérieurement, lorsqu'une procédure unique plutôt que

multi-étape peut être effectuée.

• La partie atteinte du côlon est réséquée. Les extrémités peuvent être

anastomosées immédiatement chez le sujet par ailleurs en bonne santé qui

ne présente pas de perforation, d'abcès ou d'inflammation importante.

D'autres patients ont une colostomie temporaire associée à une anastomose

pratiquée durant une opération ultérieure après la guérison de

l'inflammation et l'amélioration de l'état général du patient.

 Tumeurs bénignes et malignes de l’intestin
• Les tumeurs de l'intestin grêle représentent 1 à 5% des tumeurs gastro-intestinales. 11 110

cas de cancer de l'intestin grêle et environ 1700 décès par an sont observés aux États-Unis (

1). Le diagnostic repose sur l'entéroclyse. Le traitement est la résection chirurgicale.

• Les tumeurs bénignes comprennent les léïomyomes, les lipomes, les neurofibromes et les

fibromes. Toutes peuvent entraîner une distension et des douleurs abdominales, des

hémorragies, une diarrhée ou, en cas d’occlusion, des vomissements. Les polypes ne sont

pas aussi fréquents que dans le côlon.

• L'adénocarcinome, une tumeur maligne, est rare. Il apparaît généralement au niveau du

duodénum ou du jéjunum proximal et donne peu de symptômes. Chez les patients qui ont

une maladie de Crohn touchant l'intestin grêle, les tumeurs ont tendance à se produire de

manière distale et dans les anses intestinales exclues ou enflammées.

 Tumeurs bénignes et malignes de l’intestin
• Le lymphome malin primitif de l'iléon peut entraîner une "rigidité"

segmentaire plus ou moins étendue. Les lymphomes du grêle peuvent survenir

dans un contexte de maladie cœliaque avec une longue évolution non traitée.

• Les tumeurs carcinoïdes (également appelées tumeurs neuroendocrines

gastro-intestinales) surviennent le plus souvent dans l'intestin grêle, en

particulier l'iléon et dans l'appendice; au niveau de ces sites, les lésions les plus

volumineuses peuvent devenir malignes. Ces tumeurs sont multiples dans 50%

des cas. Parmi celles de > 2 cm de diamètre, 80% ont déjà donné des

métastases locales ou hépatiques au moment de l'intervention chirurgicale

 Tumeurs bénignes et malignes de l’intestin
• Environ 30% des tumeurs carcinoïdes de l'intestin grêle entraînent

occlusions, douleurs, hémorragies ou un syndrome carcinoïde. Le

traitement des tumeurs carcinoïdes est la résection chirurgicale; plusieurs

opérations sont parfois nécessaires. Dans le cas des tumeurs carcinoïdes

métastatiques, un traitement par analogue de la somatostatine à longue

durée d'action avec augmentation de dose, un traitement par peptide

receptor radioligand therapy (PRRT = radiothérapie métabolique ou

vectorisée utilisant des peptides radiomarqués) utilisant un analogue

radiomarqué de la somatostatine ou de l'évérolimus peuvent être utilisés

pour contrôler efficacement la maladie.

 Tumeurs bénignes et malignes de l’intestin
• Le sarcome de Kaposi, décrit initialement comme une atteinte
caractéristique des hommes âgés juifs ou italiens, apparaît sous une forme
agressive chez les Africains, les greffés et les malades du SIDA, qui
présentent une atteinte gastro-intestinale dans 40 à 60% des cas. Les lésions
peuvent survenir dans n'importe quelle partie du tube digestif, mais
habituellement plus dans l'estomac, l'intestin grêle ou le côlon distal. Ces
lésions gastro-intestinales sont généralement asymptomatiques mais
peuvent entraîner une hémorragie, une diarrhée, une entéropathie avec
perte de protéines (entéropathie exsudative) ou une invagination.

• Le traitement du sarcome de Kaposi varie selon le type histologique, la

topographie et l'étendue des lésions.
 Tumeurs bénignes et malignes de l’intestin
• Entéroclyse

• Parfois, l'endoscopie haute poussée ou la vidéo-endoscopie par capsule

• Une entéroclyse (parfois une TDM entéroclyse) est probablement l'examen le plus utilisé

pour les lésions expansives de l'intestin grêle.

• L'endoscopie de l'intestin grêle à l'aide d'un entéroscope peut être utilisée pour visualiser

et biopsier les tumeurs.

• La vidéo-endoscopie par capsule peut localiser les tumeurs de l'intestin grêle, en

particulier le lieu d'une éventuelle hémorragie; la capsule déglutie transmet 2 images/s à

un enregistreur externe. Cette capsule n'est pas utile dans l'estomac ou le côlon, car du

fait de la largeur de ces organes, elle tourne sur elle-même; une vidéo-capsule colique

avec une meilleure optique et luminosité est en cours d'étude pour ces organes de plus

grand diamètre.
 Tumeurs bénignes et malignes de l’intestin

• Résection chirurgicale

• Le traitement des tumeurs de l'intestin grêle est la

résection chirurgicale.
• L'électrocoagulation thermique ou le
phototraitement par laser pratiqués durant
l'entéroscopie ou une intervention chirurgicale
peuvent être des alternatives à la résection
chirurgicale.