Typhoïde

Prepare par Dr DESAUGUSTE Williamson

DCEMI
Typhoïde
 Objectifs

• Pouvoir reconnaître cliniquement la typhoïde

• Utliser les moyens diganostics adéquats pour poser le diagnostic
• Prendre en charge correctement les cas de typhoïde
Plan
• Introduction
• Définition
• Mode transmission
• Clinique
• Diagnostic
• Pronostic
• Traitement
• Prévention
 Généralités

• La fièvre typhoïde est une maladie systémique due à la bactérie gram

négative Salmonella enterica sérotype Typhi (S. Typhi).
 Transmission

• L'homme est le seul hôte et réservoir naturel. Les bacilles typhiques sont excrétés
dans les selles de porteurs asymptomatiques ou dans les selles ou les urines des
patients. L'infection est transmise par l'ingestion d'aliments ou d'eau contaminés
par des matières fécales. Une hygiène inadéquate après la défécation peut
disséminer S. Typhi aux réserves de nourriture ou d'eau de la population.
 Transmission

• En zone d'endémie où les mesures sanitaires sont généralement

insuffisantes, S. Typhi est le plus souvent transmise par l'eau plutôt que par la
nourriture. Dans les pays développés, la transmission se fait principalement par
les aliments contaminés pendant leur préparation par des porteurs sains. Les
mouches peuvent transporter les microrganismes des fèces aux aliments.
 Transmission

• Une transmission peut survenir occasionnellement par contact direct (voie

orofécale) chez l'enfant au cours de jeux et au cours de pratiques sexuelles chez
l'adulte. Exceptionnellement, le personnel hospitalier n'ayant pas pris les
précautions d'hygiène nécessaires se contamine en changeant les draps souillés de
patients infectés.
 Transmission

• Le microrganisme pénètre au niveau du système gastro-intestinal et passe dans la

circulation sanguine par voie lymphatique. L'ingestion d'un grand nombre
de S. typhi est nécessaire pour surmonter l'acidité gastrique. Une faible acidité
gastrique, qui est fréquente chez les personnes âgées et chez les sujets qui
prennent des médicaments anti-acides, peut diminuer nettement la dose
infectieuse. Une ulcération intestinale, une hémorragie et une perforation peuvent
survenir dans les cas sévères.
 Transmission

État de porteur de Salmonella

• Environ 3% des patients non traités, considérés comme des porteurs chroniques,
hébergent des microrganismes dans leur vésicule biliaire et les libèrent dans leurs
selles pendant > 1 an. Certains porteurs n'ont pas d'antécédents de maladie
patente. La plupart des 2000 porteurs dénombrés aux États-Unis sont des femmes
âgées atteintes d'une affection biliaire chronique. Une uropathie obstructive en
rapport avec une schistosomiase (bilharziose) ou une néphrolithiase peut
prédisposer certains patients typhiques à développer un portage urinaire.
 Transmission

• Des données épidémiologiques indiquent que le risque de cancer hépatobiliaire est

plus élevé chez les porteurs typhiques que dans la population générale.
 Symptomatologie

• Dans le cas de la fièvre typhoïde, la période d'incubation (habituellement 8 à 14

jours) est inversement proportionnelle au nombre de microrganismes ingérés. Le
début est habituellement progressif avec fièvre, céphalées, arthralgies, pharyngite,
constipation, anorexie et douleurs abdominales et météorisme. Une dysurie, une
toux sèche et une épistaxis sont des symptômes moins fréquents.
 Symptomatologie

• Sans traitement, la température augmente par étape en 2 à 3 jours, reste élevée

(habituellement 40 à 39,4° C) pendant 10 à 14 jours, commence à retomber
progressivement à la fin de la 3e semaine et atteint des niveaux normaux au cours
de la 4e semaine. Une fièvre prolongée s'accompagne souvent de bradycardie
relative et de prostration. Des signes du système nerveux central tels qu'un
syndrome confusionnel, une stupeur et un coma peuvent être observés dans
certains cas graves.
 Symptomatologie

• Chez près de 10 à 20% des patients, des lésions cutanées discrètes, s'effaçant à la
pression (taches rosées) apparaissent par poussées sur le thorax et l'abdomen
pendant la 2e semaine de la maladie et disparaissent en 2 à 5 jours.
• Une splénomégalie, une leucopénie, une anémie, des troubles fonctionnels
hépatiques, une protéinurie et une coagulopathie de consommation modérée sont
fréquentes. Une cholécystite aiguë et une hépatite aiguë peuvent survenir.
 Symptomatologie

Fièvre typhoïde (taches roses)

• À un stade tardif de la maladie, lorsque les lésions intestinales sont les plus
évidentes, une diarrhée profuse peut survenir et les selles peuvent contenir du sang
(occulte chez 20% des patients, macroscopique chez 10%). Chez environ 2% des
patients, des saignements sévères apparaissent pendant la 3e semaine, avec une
mortalité d'environ 25%. Un abdomen aigu et une leucocytose au cours de la 3e
semaine peuvent suggérer une perforation intestinale, qui implique généralement
l'iléon distal et se produit chez 1 à 2% des patients.
 Symptomatologie

• La pneumonie peut se développer au cours de la 2e ou la 3e semaine et elle peut

être due à une infection pneumococcique secondaire, bien que S. Typhi puisse
aussi provoquer une pneumonie. Une bactériémie peut être à l'origine d'infections
en foyer, notamment ostéomyélite, endocardite, méningite, abcès des tissus mous,
glomérulonéphrite ou atteinte du système génito-urinaire.
• Une présentation atypique de la fièvre typhoïde, telle qu'une pneumonie, une
fièvre isolée, ou, très rarement, des symptômes compatibles avec une infection
urinaire peut retarder le diagnostic.
 Symptomatologie

• La convalescence peut durer plusieurs mois.

• Chez 8 à 10% des patients non traités atteints de fièvre typhoïde, une
symptomatologie comparable à celle du syndrome initial est observée près de 2
semaines après la défervescence. Quand les antibiotiques sont repris au moment
de la rechute, la fièvre baisse rapidement, à l'inverse de la lente défervescence de
la phase primitive. Parfois, une 2e rechute se produit.
 Diagnostic

Cultures
• D'autres infections causant une présentation similaire à celle de la fièvre typhoïde
comprennent les infections dues à d'autres Salmonella, les
principales rickettsioses, la leptospirose, une tuberculose disséminée,
le paludisme, la brucellose, la tularémie, l'hépatite infectieuse, la psittacose,
l'infection à Yersinia enterocolitica ou un lymphome.
 Diagnostic

• Il faut réaliser des hémocultures, des coprocultures et des urocultures. La

résistance aux médicaments est fréquente, les antibiogrammes sont essentiels. Le
test de dépistage de sensibilité à l'acide nalidixique n'est plus recommandé car il
ne prédit plus de façon fiable la sensibilité à la ciprofloxacine. Les hémocultures
ne sont habituellement positives que pendant les 2 premières semaines de maladie,
mais les coprocultures sont habituellement positives pendant la 3e à la 5e
semaine. Si ces cultures sont négatives et qu'une fièvre typhoïde est fortement
suspectée, la culture d'un prélèvement par biopsie de moelle osseuse peut mettre
en évidence le microrganisme.
 Diagnostic

• Le bacille de la typhoïde contient des Ag O et H qui stimulent l'hôte à former des

anticorps correspondants. La multiplication par 4 des titres d'anticorps anti-O et
anti-H dans des prélèvements appariés effectués à 2 semaines d'intervalle évoque
une infection à S. Typhi (test de Widal). Cependant, ce test n'est que modérément
sensible (70%) et manque de spécificité; de nombreuses souches
de Salmonella non typhiques donnent des réactions croisées et la cirrhose
provoque des faux-positifs.
 Pronostic

• Sans antibiotiques, la mortalité est d'environ 12%. Avec une antibiothérapie

administrée rapidement, la mortalité est de 1%. La plupart des décès surviennent
chez les patients sous-alimentés, les nourrissons et les personnes âgées.
• État stuporeux, coma ou choc traduisent une atteinte sévère et sont de mauvais
pronostic.
• Des complications sont observées principalement chez les patients non traités ou
lorsque le traitement est tardif.
 Traitement

• Ceftriaxone
• Parfois, une fluoroquinolone ou de l'azithromycine
• La résistance aux antibiotiques est fréquente et en augmentation, en particulier
dans les zones endémiques, les antibiogrammes doivent donc guider la sélection
des médicaments.
 Traitement

• D'une manière générale, les antibiotiques privilégiés comprennent

• Ceftriaxone 1 g IM ou IV toutes les 12 heures (25 à 37,5 mg/kg chez les enfants)
pendant 14 jours
• Diverses fluoroquinolones (p. ex., ciprofloxacine 500 mg par voie orale 2 fois/jour
pendant 10 à 14 jours, lévofloxacine 500 mg par voie orale ou IV 1 fois/jour
pendant 14 jours, moxifloxacine 400 mg par voie orale ou IV 1 fois/jour pendant
14 jours)
 Traitement

• Les fluoroquinolones peuvent être utilisées chez l'enfant, mais des mesures de
précaution sont requises. Dans le cas de souches résistantes aux fluoroquinolones,
l'azithromycine 1 g par voie orale le j1, puis 500 mg 1 fois/jour pendant 6 jours
peut être essayée. Les taux de résistance aux thérapies alternatives (p. ex.,
amoxicilline, triméthoprime/sulfaméthoxazole [TMP/SMX]) sont élevés, de sorte
que l'utilisation de ces médicaments dépend de l'antibiogramme.
 Traitement
• Des corticostéroïdes peuvent être ajoutés aux antibiotiques pour traiter une
toxicité importante. La corticothérapie est habituellement suivie de défervescence
et d'amélioration clinique. La prednisone, 20 à 40 mg par voie orale 1 fois/jour (ou
un équivalent) pendant les 3 premiers jours de traitement, est habituellement
suffisante. Des doses élevées de corticostéroïdes (de dexaméthasone 3 mg/kg IV
initialement, puis 1 mg/kg IV toutes les 6 heures pendant 48 heures au total) sont
utilisées en cas de syndrome confusionnel, de coma ou de choc.
 Traitement

• La nutrition doit être assurée au moyen de prises alimentaires fréquentes. On

recommande habituellement aux patients le repos au lit tant qu'ils sont fébriles.
Les salicylates (qui peuvent favoriser une hypothermie et une hypotension), de
même que les laxatifs et les lavements, doivent être évités. La diarrhée peut être
réduite par une diète hydrique; une nutrition parentérale peut être nécessaire de
manière transitoire. La rééquilibration de traitement hydroélectrolytique et la
restauration de la masse sanguine peuvent être nécessaires.
 Traitement

• Une perforation intestinale avec péritonite nécessite une intervention chirurgicale

avec couverture antibiotique à spectre élargi Gram négatifs et anti-Bacteroides
fragilis.
• Les rechutes sont traitées comme la maladie primitive, bien qu'une
antibiothérapie > 5 jours soit rarement nécessaire.
 Traitement

• Les cas doivent être déclarés aux services de santé et les patients interdits de
manipulations alimentaires tant qu'ils ne sont pas exempts de portage bactérien.
Des bacilles typhiques peuvent être isolés pendant 3 à 12 mois après la phase
aiguë de la maladie chez des patients qui ne deviennent pas des porteurs sains. Par
la suite, 3 coprocultures effectuées à 1 mois d'intervalle doivent être négatives
pour pouvoir exclure un état de portage.
 Traitement

Porteurs
• Les porteurs exempts de pathologie biliaire doivent recevoir une antibiothérapie.
Le taux de guérison est d'environ 80% avec l'amoxicilline, le TMP/SMX ou la
ciprofloxacine administrés pendant 4 à 6 semaines.
• Chez certains porteurs présentant une pathologie de la vésicule biliaire, la
guérison a été obtenue par la prise de TMP (triméthoprime)/SMX
(sulfaméthoxazole) et de rifampicine. Dans d'autres cas, la cholécystectomie après
1 à 2 jours d'antibiothérapie pré-opératoire puis 2 à 3 jours d'antibiothérapie post-
opératoire est efficace. Cependant, la cholécystectomie ne garantit pas
l'élimination du portage, probablement en raison de foyers résiduels d'infection
situés ailleurs dans l'arbre hépatobiliaire.
 Prévention

• L'eau de boisson doit être purifiée et les eaux usées doivent être éliminées de
façon appropriées.
• Les porteurs chroniques doivent éviter de manipuler les aliments et ne doivent pas
fournir de soins aux patients ou aux jeunes enfants jusqu'à ce qu'ils aient été
démontré exempts de microrganisme; des mesures d'isolement des patients
adaptées doivent être appliquées. Une attention particulière doit être portée au
risque entérique.
 Prévention

• Les voyageurs en zones d'endémie doivent éviter d'ingérer des légumes crus et
d'autres aliments conservés ou servis à température ambiante, ainsi que de l'eau
non traitée (y compris les glaçons). À moins que l'eau soit notoirement potable,
elle doit être bouillie ou chlorée avant d'être consommée.
 Prévention
Vaccination
• Un vaccin vivant atténué par voie orale contre la typhoïde est disponible (souche
Ty 21 a); il est utilisé dans les régions endémiques et est efficace à près de 70%. Il
peut également être envisagé pour les autres membres du foyer ou d'autres
contacts étroits des porteurs.
• Le vaccin Ty21a est administré par voie orale 1 jour/2 pour un total de 4 doses, et
doit être terminé ≥ 1 semaine avant le départ. Un rappel est nécessaire après 5 ans
pour les sujets qui demeurent à risque. Le vaccin doit être retardé de > 72 heures
après une prise d'antibiotiques et ne doit pas être utilisé avec l'antipaludéen
méfloquine.
 Prévention

• Le vaccin contenant des microrganismes vivants de S. Typhi, il est contre-indiqué

chez le patient immunodéprimé. Aux États-Unis, le vaccin Ty21a n'est pas
utilisable chez l'enfant de < 6 ans.
• Une alternative est le vaccin polysaccharidique capsulaire IM Vi à dose unique,
administré ≥ 2 semaines avant le voyage. Ce vaccin est efficace de 64 à 72% et est
bien toléré, mais il n'a pas été utilisé chez les enfants de < 2 ans. Pour les sujets
qui demeurent à risque, un rappel est nécessaire après 2 ans.
 Références

• Merck Manual
• Uptodate.com
• USMLE