Paludisme et grossesse

PLAN
1 Généralités
1.1 Définitions
1.2 Intérêt
2 Epidémiologie
3 Physiopathologie
4 Etude clinique :
4.1 Circonstance de découverte (CDD)
4.2 Type de description (TDD)
4.3 Formes cliniques
5. Diagnostic
5.1 Diagnostic positif
5.2 Diagnostic différentiel
6. Influences réciproques
7. Traitement
7.1 Préventif
7.2 Curatif
1. Généralités
1.1 Définitions :
Le paludisme est une affection parasitaire due à un parasite, plasmodium,
protozoaire intracellulaire transmis par la piqure de l’anophèle femelle.
Paludisme et grossesse c’est la survenue du paludisme chez une femme
enceinte ou la survenue d’une grossesse chez une femme infestée.
1.2 Intérêt :
Fréquence : c’est l’endémie parasitaire la plus répandue au monde et
particulièrement en Afrique en milieu tropical. La fréquence de l’association
paludisme et grossesse est estimée entre 5 et 45% selon les régions.
La gravité : la morbidité et la mortalité materno – fœtale sont élevées 300
Millions de malades dont 1 à 2 Millions de décès. 11% de mort maternelle, 1
enfant sur 20 meurt de paludisme avant l’âge de 5 ans.
Diagnostic : Le diagnostic de certitude repose sur la goutte épaisse en vue
d’une prise en charge précoce.
Thérapeutique : les mesures préventives étant aléatoires, la chimioprophylaxie
est obligatoire chez la femme enceinte, un traitement efficace existe.
2. Epidémiologie : le paludisme sévit dans les zones tropicales, s’étendant du
tropique du cancer au tropique du capricorne. Il existe 4 espèces de
plasmodium responsables de paludisme
– Plasmodium falciparum : répandu en zone tropicale et subtropicale, il est
responsable de la fièvre tierce maligne, de l’accès pernicieux, de la fièvre
bilieuse hémoglobinurique. Son incubation est de 12jours. C’est lui qui tue !
– Plasmodium malariae : l’incubation est plus longue (3 semaines). Il est
responsable de la fièvre quarte bénigne, rare dans l’ensemble, répandu dans
les zones tropicales.
- Plasmodium vivax : agent de la fièvre tierce bénigne, dont l’incubation s’étend
de 15 jours à 9 mois. De façon moindre, il est également responsable de
morbidités maternelle et fœtale
- Plasmodium ovale : il a une incubation de 15 jours, il est responsable de la
fièvre tierce bénigne.
Des quatre espèces mentionnées, seul Plasmodium falciparum est redoutable
et peut être mortel. La transmission est effectuée par un moustique, l’anophèle
femelle, qui a besoin de sang pour la maturation de ses œufs.
NB : récemment, une cinquième espèce, Plasmodium knowlesi, a été
découverte chez l'homme en Asie du Sud-Est. Elle est proche génétiquement
de Plasmodium malariae et était connue chez le singe.
3. physiopathologie : Au cours de la grossesse, il y a adaptation de l'immunité
pour éviter le rejet du fœtus.
Cette théorie de l’immunosuppression peut expliquer certaines des
caractéristiques du paludisme pendant la grossesse, expliquant par exemple
pourquoi des femmes semi-immunes, vivant en zone à risque de transmission,
pouvaient redevenir susceptibles au paludisme après avoir été
fonctionnellement immunes pendant des années.
Contamination : par piqûre en générale nocturne par un moustique femelle du
genre Anophèles.
Elle est exceptionnelle par voie transfusionnelle, par des seringues souillées car
les trophozoïtes transmis sont directement infectants, ou par voie congénitale
si la mère n'est pas immunisée.
La contamination se fait par inoculation de sporozoïtes qui pénètrent dans le
foie (30min) où ils se multiplient pendant 10-15 jours et forment des schizontes
(30-40µm).
4. Etude clinique :
4.1 Circonstances de Découverte (CDD):
Pendant les CPN dans un état de Fièvre, Asthénie de courbature
Dans un état de coma.
4.2 Type de description (TDD) : accès palustre simple chez une primigeste avec
une grossesse de 37 semaines d’aménorrhée.
L’interrogatoire : Préciser les antécédents médicaux et chirurgicaux, le respect
de la chimioprophylaxie
L’histoire de la grossesse et de la maladie, le début les différents signes, le
caractère des vomissements, notion de saignement vaginal.
L’examen physique : la coloration des téguments, la température, la pression
artérielle, la HU, Les BDCF, précise la présentation
TV : Les paramètres du col utérin, l’état du segment inférieur, le niveau de la
présentation.
Examens complémentaires : Groupe sanguin, La NFS, la Goutte épaisse,
l’échographie.
Evolution : Guérison et accouchement normal si prise en charge précoce et
efficace, évolution vers des complications en absence de prise en charge.
Pronostic : Favorable ou mauvais.
4.4Les formes cliniques :
Primo-infection palustre
C’est l’accès palustre survenant pour la première fois sur un terrain « vierge ».
Dans sa forme typique, il évolue en trois phases. L’incubation, cliniquement
muette dure 5 à 10 jours. L’invasion est caractérisée par un tableau clinique
d’embarras gastrique fébrile, avec fièvre continue en plateau (39°C). La phase
d’état, avec ses trois stades, stade de frissons, stade de chaleur, stade de
sueurs. La peau est sèche et brûlante, la fièvre à 40°C. Puis la patiente se sent
mieux et ne ressent plus les troubles.
Mais l’épisode va ressurgir toutes les 48 heures (fièvre tierce) ou toutes les 72
heures (fièvre quarte).
Accès pernicieux ou neuropaludisme
L’accès pernicieux peut survenir après des accès non ou mal traités, ou même
d’emblée. Le début est progressif ou brutal avec, dans tous les cas, une note
neurologique plus ou moins marquée.
La phase d’état associe des symptômes divers, dominés par la fièvre et les
troubles neurologiques.
Paludisme viscéral évolutif
Cette forme se rencontre chez des sujets insuffisamment prémunis, vivant en
zone d’endémie, ou soumis à une chimioprophylaxie incorrecte et exposés à
des infestations répétées. La symptomatologie associe une anémie avec
retentissement cardiaque, une asthénie, une splénomégalie avec périsplénite,
une élévation thermique à 38 °C.
Fièvre bilieuse hémoglobinurique
Devenue rare, elle ne constitue pas à proprement parler une manifestation du
paludisme, mais plutôt une entité survenant chez un paludéen. Elle survient
chez un ancien paludéen à P. falciparum autrefois soumis à la chimio –
prophylaxie par la quinine, dont le rôle déclenchant immédiat a été reconnu.
Son début est brutal, marqué par des lombalgies violentes et un état de
prostration. Des vomissements apparaissent alors, alimentaires d’abord, puis
bilieux ; les urines sont rouge – noir, un ictère hémolytique apparaît, avec
anémie et oligo – anurie faite d’urines noires dès l’émission. La guérison peut
survenir, mais le pronostic, fonction de la diurèse, est fatal dans 30 % des cas
5. Diagnostic :
5.1 Diagnostic positif : Il repose sur :
La clinique : des accès épisodiques de fièvre élevée paroxystique avec
céphalées myalgies distinguent en pratique le paludisme de toute autre
maladie ;
La notion de séjour même bref en zone d’endémie ;
L’étude d’une goutte épaisse permettant sur le frottis l’identification du
parasite au microscope
5. 2 Diagnostic différentiel :
Fièvre Typhoïde
Maladies virales
Encéphalites
Hépatites
Tuberculoses
6. Influences réciproques :
6.1 Influence de la grossesse sur le paludisme :
La grossesse aggrave le paludisme.
Pendant la grossesse, les défenses spécifiques et non spécifiques sont
déprimées, d’autant plus que la grossesse est plus avancée, et plus
profondément chez les primipares que chez les multipares.
La femme enceinte non soumise à la prophylaxie est donc plus exposée aux
accès palustres, aux anémies, aux accès pernicieux, mortels que la femme non
gravide.
Par ailleurs, la grossesse est souvent à l’origine d’une reviviscence
schizogonique chez les femmes ayant quitté depuis un temps plus ou moins
long les zones endémiques pour une zone non impaludée lorsque la
prophylaxie n’a pas été respectée.
6.2Influence du paludisme sur la grossesse :
Le paludisme complique la grossesse
Pendant la grossesse, l’infestation palustre va entraîner une accumulation
d’hématies parasitées au niveau du placenta, celui-ci agissant comme un filtre
de la circulation maternelle. Cela, d’après Philippe et Walter, va engendrer une
altération du placenta, avec afflux de macrophages dans la chambre
intervilleuse, dépôt de fibrine périvillositaire, dépôt de pigment malarique et
épaississement de la membrane basale trophoblastique. Ces lésions
placentaires auront pour conséquence une diminution de la circulation
materno – fœtale, générant une hypoxie chez le fœtus. Ces anomalies
placentaires sont partiellement réversibles après traitement. Selon
l’importance de ces altérations histologiques et le terme de la grossesse, on
pourra observer :
-un avortement (6,5 %),
-une mort fœtale in utero (MFIU),
-un retard de croissance (0,7 %),
-une souffrance fœtale aiguë à l’accouchement,
-une anémie (12,4 %),
-un accouchement prématuré (15 %).
Au premier trimestre, il peut aggraver les signes sympathiques de grossesse, en
particulier les vomissements gravidiques avec un risque accru de
déshydratation.
Le paludisme peut compliquer l’accouchement (par augmentation du risque
d’hémorragie de la délivrance) et les suites de couches (accès palustres,
moindre résistance aux infections bactériennes)
7. Traitement
Buts :
– assurer la prophylaxie ;
– traiter la malade ;
– prévenir l’évolution de la maladie vers les formes graves.
Moyens :
Ils sont médicaux et obstétricaux.
7.1Traitement Préventif :
La prévention du paludisme chez la femme enceinte est une priorité de qualité
et une éducation sanitaire. La consultation prénatale fournit l’occasion de :
Contrôler la santé maternelle et fœtale pendant la grossesse
Fournir des micro – nutriments (fer)
Fournir une éducation sanitaire et donner des conseils concernant le paludisme
pendant la grossesse
Fournir le TPI (traitement préventif intermittent)
Poser un diagnostic et de traiter le paludisme promptement.
o Le traitement préventif intermittent (TPI)
 il s’agit d’une approche pour prévenir et contrôler efficacement le
paludisme pendant la grossesse
 se base sur une hypothèse selon laquelle toute femme enceinte
dans une zone endémique à forte transmission palustre est
infectée par le paludisme
 recommande que chaque femme enceinte reçoive à partir de 16
Semaines d’aménorrhées 1 dose de SP tous les mois jusqu’à
l’accouchement.
 la sulfadoxine – pyriméthamine (SP) est actuellement considérée
comme le médicament le plus efficace pour le TPI. La SP est une
combinaison de 2 médicaments différents : 500mg de sulfadoxine
et 25mg de Pyriméthamine
  une dose unique consiste en 3cps pris en même temps de
préférence sous l’observation directe du prestataire de service
 la SP est généralement plus efficace que la chloroquine qui était le
médicament recommandé au MALI.
 Il faudrait éviter la SP pendant les premières semaines de
grossesse correspondant à la période de développement initial du
fœtus
 La dose suivante ne devrait pas être donnée moins de 4 semaines
après la dernière dose.
o Utilisation de moustiquaires imprégnée d’insecticide (MII) :
Elles réduisent la transmission en empêchant physiquement les moustiques
vecteurs de se poser sur les personnes qui dorment.
Repoussent les moustiques venant en contact avec la moustiquaire et les tuent
Tuent d’autre insectes / cafards, poux
Devraient être fournie aux femmes enceintes le plus tôt possible au cours de la
grossesse et leur utilisation devrait être encouragée tout au long de la
grossesse et pendant la période post partum.
o Autres méthodes
L’application de produits répulsifs sur les parties découvertes. La destruction
des gîtes larvaires autours des habitations.
7.2Traitement curatif
Pour l’accès palustre simple, la chloroquine était la molécule indiquée. Mais du
fait de la résistance du Plasmodium à cette molécule, la préférence va vers les
sels de quinine à la dose de 25 mg/kg/j pendant 3 jours.
Le traitement antiparasitaire de l’accès pernicieux fait appel à la quinine
intraveineuse en raison de son action rapide. La posologie est la suivante :
chlorhydrate de quinine : 25 mg/kg dans le sérum glucosé, répartis en 3
perfusions jusqu’au réveil en cas de coma palustre ; le relais est pris par la
quinine en comprimés dès la disparition des signes neurologiques. La posologie
recommandée par l’OMS est de 10 mg/kg de sels de quinine toutes les 8
heures.
Sur le plan obstétrical :
Une surveillance rigoureuse maternelle et fœtale
Faire une maturation pulmonaire du fœtus en cas de menace d’accouchement
prématuré
Evaluer le bishop et faire l’accouchement si la grossesse est à terme.
Pendant le travail surveiller l’apparition d’une souffrance fœtale qui peut
indiquer une extraction rapide du fœtus.
CONCLUSION
L’association paludisme et grossesse reste une cause importante de morbidité
et de mortalité maternelles et périnatales. Il est indispensable de respecter les
mesures préventives notamment la chimioprophylaxie à la Sulfadoxine–
Pyriméthamine. /.