Myopathies métaboliques de l’adulte

Prise en charge thérapeutique

Dr Anthony BEHIN
Centre de Référence de Pathologie Neuromusculaire Paris-Est
Institut de Myologie, GH Pitié-Salpêtrière, APHP, Paris

Grenoble, SFEIM, 18 juin 2016

 Myopathies métaboliques en pratique adulte :
quelles présentations pour quelles pathologies ?

Intolérance à l’effort et Faiblesse musculaire

rhabdomyolyses permanente

• Glycogénoses • Glycogénoses
– maladie de McArdle (GSD V) – maladie de Pompe (GSD II)
– déficit en phosphorylase b kinase – déficit en enzyme débranchante (GSD III)
– déficits de la glycolyse

• Anomalies du métabolisme lipidique • Anomalies du métabolisme lipidique

– déficit en CPTII – MADD
– anomalies de la -oxydation – déficit en triglycéride lipase (maladie de
– déficit en VLCAD Chanarin-Dorfmann)
– MADD – déficit primaire en carnitine
– déficit en enzyme trifonctionnelle

• Maladies mitochondriales • Maladies mitochondriales

Traiter les anomalies du
métabolisme lipidique :

Déceptions et succès potentiels

 Maladies du métabolisme lipidique :
Approche classique
Traitement (éventuelt réanimatoire) des complications
aiguës dans les maladies de la bêta-oxydation :
Perfusion IV de glucose (pour prévenir la lipolyse et apporter des
substrats énergétiques)
Prise en charge de l’insuffisance rénale aiguë

Evitement des facteurs favorisants (jeûne, exercice intense)

Modifications diététiques :
Régime pauvre en lipides avec triglycérides à chaînes moyennes
Régime riche en glucides

Déficit primaire en carnitine : supplémentation (3-4 g/j)

 Déficit multiple en acyl-CoA déshydrogenases
(MADD)
• Présentation : rhabdomyolyse, douleurs abdominales,
vomissements, encéphalopathie, faiblesse musculaire
• Mutations de ETFDH le plus souvent associées

Expérience française : 13 pts (8 hommes/5 femmes)

Amélioration plus ou moins marquée (souvent importante) sous traitement
par l’association riboflavine – coenzyme Q – L-carnitine (dose variable)
• Le bézafibrate (hypolipémiant) est un ligand pharmacologique
des isoformes  et  des PPAR (Peroxisome Proliferator-
Activated Receptors)
• Les PPAR sont des facteurs de transcription connus pour
induire la prolifération des peroxysomes chez les rongeurs et
pour réguler le métabolisme des acides gras (PPAR , / and )
• PPAR  et  régulent la -oxydation and PPAR  est impliqué
dans la différenciation des adipocytes et le stockage des graisses
• Les PPAR  et / sont exprimés dans le muscle squelettique
 (2009)
J-P Bonnefont, J Bastin, A Béhin, F Djouadi
Essai utilisant des isotopes stables et une
calorimétrie indirecte
Exercice sur bicyclette ergométrique,
Pas d’amélioration des symptômes ou de
la bêta-oxydation entre les deux groupes
(Ørngreen et al., Neurology 2014)
 La triheptanoïne
Un effet anaplérotique important

Foie Muscle et tissu

nerveux La triheptanoine
Bêta-oxydation
Formation et export (C7TG) permet la
de corps cétoniques
recharge des
Clivage thiolytique stocks de substrats
intermédiaires du
cycle de Krebs,
Krebs Krebs altérée du fait
d’un déséquilibre
entre réactions
ana- et
BKP : bêta-kétopentanoate cataplérotiques
BHP : bêta-hydroxypentanoate

(Roe et al, Neurology 2008)

(Vockley et al, Mol Genet Metab 2015)
 Intérêt de la triheptanoïne dans les
anomalies de la bêta-oxydation
Un intérêt suspecté depuis longtemps

• Amélioration de la cardiomyopathie et de la faiblesse musculaire

chez 3 enfants souffrant de déficit en VLCAD traités de 4 à 27
mois
(C Roe et al., JCI 2002)
• Réduction des myalgies et des hospitalisations chez 7 patients
souffrant de déficit en CPTII traités de 7 à 61 mois.
(C Roe et al., Neurology 2008)

• Diminution du nombre des hospitalisations et des épisodes

d’hypoglycémie dans une série rétrospective de 20 patients US
souffrant de diverses anomalies de la bêta-oxydation
(J. Vockley et al., Mol Genet Metab 2015)
 Triheptanoïne et anomalies de la
bêta-oxydation
Essai de phase 2 avec UX-OO7 (Ultragenyx)
• Etude ouverte étudiant 29 pts adultes et enfants
(12 VLCAD, 10 LCHAD, 4 CPTII, 3 TFP)
• Suivi sur 24 semaines
• Tolérance : 4 arrêts, dont l’un dû à un effet secondaire
lié au traitement (diarrhée)
• Résultats préliminaires favorables chez les patients
neuromusculaires, tant sur la bicyclette ergométrique
que sur le tests de marche de 12 minutes.
• Un essai de phase 3 multicentrique est envisagé
 Actualités du traitement des
glycogénoses :

maladie de Pompe et maladie de McArdle

Maladie de Pompe :
Homme de 45 ans
Déficit pelvien depuis l’âge de 26 ans
Test de marche de 6 mn = 238 m (n > 600)
CPK = 3000 UI/l
Insuffisance respiratoire :
- CVF assis = 2.00 l (41%)
- CVF couché = 1.35 l (27%)
Alglucosidase alfa (Myozyme®)
 Résultats de
l’enzymothérapie

Un effet globalement
favorable sur
l’ambulation

Un effet favorable ou
tout au moins
stabilisant sur la
fonction respiratoire

(Toscano et Schoser, Revue de la littérature, J Neurol

 Résultats à long terme de l’enzymothérapie
Deux exemples publiés – la cohorte allemande

38 patients suivis sous enzymothérapie pendant 36 mois

Age moyen aux premiers symptômes 36,2 +/- 10,5 ans
Formes sévères 5
Patients ventilés 13
dont ventilés > 12 h par jour 6
Sous traitement :
• Test de marche de 6 minutes effectué par 21 patients
Distance parcourue au début de l’ER 312 +/- 165 m
Distance parcourue à un an 344 +/- 166 m
Distance parcourue à deux ans 356 +/- 156 m
Distance parcourue à trois ans 325 +/- 174 m
• CVF : données complètes disponibles pour 28 patients
Stabilité des chiffres à un et deux ans, discrète diminution (3%) en
moyenne à 3 ans, non statistiquement significative.

(Regnery et al, J Inherit Metab Dis 2012)

 Résultats à long terme de l’enzymothérapie
Deux exemples publiés – la cohorte allemande
Sous traitement :
• Décision d’interruption 2 pts 5%
« déclin de la situation clinique générale » 1 cas
aggravation malgré le traitement 1 cas
(associé à un taux d’ac anti GAA de 1/819.200)
• Effets secondaires du traitement, modérés 7 pts 18%
érythème au site d’injection
désaturation
prurit
tachycardie
régressifs sous ttt (anti-H1 +/- corticoïdes) => pas d’arrêt de l’ER
• Développement d’auto-anticorps anti-GAA
Tous les patients ont développé des anticorps, deux seulement à un
taux fort, dont l’un justifiant l’arrêt devant le caractère neutralisant
(Regnery et al, J Inherit Metab Dis 2012)
 Résultats à long terme de l’enzymothérapie
Deux exemples publiés – la cohorte anglaise

• 62 patients (83 % des patients anglais)

• 59 patients traités par ERT (âge médian 44 ans à la 1ère perf.)

• Durée sous ERT (Myozyme®) = médiane 1,3 ans (0 à 3.1 ans)

• Paramètres analysés: %FVC, 6MWT (20 patients), testing

musculaire

• Résultats:
- Amélioration significative du 6MWT et de la force
musculaire au cours des 2 premières années
- Pas de corrélation avec l’atteinte respiratoire

(Anderson et al., JIMD, 2014)

 Effet du Myozyme® sur la cohorte anglaise
Une amélioration suivie d’un déclin

- Objectif : détecter un effet

du temps sur le traitement

- Conclusions : amélioration
maximale de l’atteinte des
membres au cours des
deux premières années de
traitement
(Anderson et al., JIMD, 2014)
Le registre Français de la maladie de Pompe
Etat des lieux en décembre 2015

Durée moyenne
de traitement :
60 mois

> 10 cas/région
 Le registre Français de la maladie de Pompe
Causes d’arrêt du traitement

Réaction
Perdu de vue (1) allergique (5)

14 patients ont
stoppé le
traitement

Maladie Changement de
intercurrente… protocole (1)
(5)

(Données du registre français, état des lieux de décembre 2015)

 Test de marche de 6 mn (% pred.)
La cohorte parisienne
Tendances évolutives
- 43 patients du centre parisien
- 31 patients ont un suivi > 4 ans perte par la suite
– 5,86%/an
CVF assis (%)

pente de perte
gain initial
– 1,08%/an
+ 3%/an

• L’enzymothérapie semble retarder

la perte motrice, qui demeure
toutefois inéluctable à terme.

(De Antonio et al, poster WMS Brighton 2015)

 Autres essais cliniques en cours
Enzymothérapie de nouvelle génération « neoGAA » (Genzyme)

– Amélioration du processus de glycosylation

– Étude de phase 1 : doses croissantes de 5, 10 et 20 mg/kg/15 jrs

• Inclusion de 10 patients naïfs et 14 déjà traités par Myozyme
• Traitement pendant 24 semaines (13 injections)
• Résultats (mars 2016) :
– arrêt chez 3 pts, dont un lié au ttt (dyspnée + « chest discomfort »)
– résultats prometteurs, surtout chez les patients naïfs : CVF, MEP et MIP,
test de marche de 6 minutes généralement améliorés ou stables chez
les patients traités à 25 semaines du début de traitement

– Étude de phase 2/3 : en cours

 Autres essais cliniques en cours
Enzymothérapie par reveglucosidase (BioMarin)

– BMN-701 (GILT = glycosylation-independent lysosomal targeting)

– Amélioration du ciblage de l’enzyme (+ peptide dérivé de l’IGF2)
– Essai ouvert, multicentrique, international POM-001 : 22 patients naïfs
traités, dont 16 à 20 mg/kg/15 jrs, pendant 60 semaines
Effets secondaires : hypoglycémie (16/22), allergie (5/22, arrêt du
traitement dans 3 cas)
Résultats : encourageants, amélioration de MIP et MEP chez presque
tous les patients
– Etude d’extension POM-002 : maintien aux mêmes doses que pendant
POM-001, 19 patients
– Étude de phase 2 « INSPIRE » : relais Myozyme par (objectif : 50
patients traités par Myozyme > 48 mois). Premiers résultats prometteurs
: amélioration MIP/MEP/6MWT chez 18 pts traités à 24 semaines
(source : press release de Biomarin – janvier 2016)
 Mise au point de thérapeutiques innovantes
Approche de thérapie génique dans les glycogénoses musculaires de
type II et III
Ciblage hépatique Correction de
d’un vecteur AAV l’accumulation,
codant l’enzyme déficiente de glycogène sur
le corps entier
(“cross-
correction”)

Transduction
Induction d’une
Sécrétion de tolérance
l’enzyme Immunitaire (foie)

Noyau
Hépatocyte
Mise au point de vecteurs AAV au Généthon, avec stratégie de transfert
de gène à ciblage hépatique (Federico Mingozzi, Pascal Laforêt)
 Maladie de McArdle
Où en sommes-nous ?

• Essais cliniques : petits effectifs (presque tous < 12 pts)

• Pas de réponse avec

– vitamine B6, régime hyperprotéiné...

• Effet favorable :
– de l’administration de créatine à faibles doses (60 mg/kg/j) ; aggravation
des douleurs à fortes doses (Vorgerd et al., 2000)
– de l’administration de sucrose oral avant exercice (Vissing and Haller, NEJM 2003)

• Effet également favorable de l’exercice physique régulier :

– Diminution de la sensation de douleuur lorsque l’activité physique de loisir
est augmentée (Ollivier et al., 2005)
 Maladie de McArdle
Intérêt de la triheptanoïne ?
 Objectifs de l’étude
• Primaires
– Rythme cardiaque durant un effort sur bicyclette (HRconst).
– Capacité oxydative maximale (VO2max).

• Secondaires
30 minutes avant le test sur bicyclette ergométrique
– Auto-évaluation de la sévérité de la fatigue (échelle FSS)
– Concentration urinaire en acides organiques
(3OH-propionate, heptanoate, methylmalonate, pimelate methylcitrate).
Avant et pendant le test sur bicyclette ergométrique
– Augmentation de la capacité maximale de travail (Wmax).
– Changement de la concentration plasmatque en métabolites :
lactates, ammoniémie, glycémie, AGL, acyl-carnitines et malate, CPK.
– Niveau d’exercice perçu à charge de travail constante (RPEconst).
 Sujets à inclure

Danemark : Critères d’inclusion

10 patients - patients McArdle âgés de 18-65 ans
- y compris les femmes en âge de
procréer sous contraception

Critères d’exclusion
France : - Traitement par bêta-bloquants
11-18 - Maladie cardiaque ou respiratoire
patients significative
- Grossesse
- Incapacité à effectuer les exercices
sur bicyclette
 Design de l’étude

Triheptanoin treatment
Placebo treatment (safflower
oil)
Protocoles d’exercice
 Régime
Période de traitement de 14 jours :
• One week of titration dose : 0.3 mL/kg/j
↗
• One week full dose : 1.0 mL/kg/j

Le traitement remplace les apports lipidiques habituels

du patient et couvre à pleine dose 25-35% des apports
caloriques quotidiens.
Le traitement est divisé en quatre prises par jour
Effets secondaires attendus : diarrhée, ballonnement,
flatulences...
 Conclusions (1)
• Maladie de Pompe :
– des résultats concordants en faveur d’un déclin après
un effet favorable initial de l’enzymothérapie
classique
– importance ++ d’approches complémentaires
– rôle de l’autophagie ?

• Intérêt potentiel important de la triheptanoïne

dans plusieurs maladies métaboliques (anomalies
de la bêta-oxydation, maladie de McArdle)
 Conclusions (2)
• Intérêt persistant des mesures classiques (évitement
du jeûne,…)

• Utilité de l’association riboflavine + coenzyme Q +

L-carnitine dans les MADD

• Intérêt de la supplémentation en L-carnitine dans

les déficits primaires en carnitine

• Le traitement des mitochondriopathies reste

décevant.