Cancer de la Vessie

Dr Jean-Christophe EYMARD
Institut Jean-Godinot - REIMS

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 Chimiothérapie et

ƒ La maladie métastatique
ƒ Les stades localisés
• Standard
• Traitements conservateurs

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 Tumeurs infiltrantes métastatiques

ƒ Standard de première ligne

• Pour les patients éligibles

ƒ Option pour les patients non éligibles

• Sur l’état général
• Sur la fonction rénale

ƒ Standard de deuxième ligne

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Cytotoxiques - Monothérapie

% RO
Cisplatine 30
Méthotrexate 29
Doxorubicine 17
Vinblastine 15

Paclitaxel 22
Docetaxel 13
Gemcitabine 40
Vinflunine 9
4
 Protocole MVAC : standard de 1989 à 2000
(Sternberg, 1989)

ƒ Méthotrexate 30 mg/m² J1 J15 J22

Vinblastine 3 mg/m² J2 J15 J22
Adriamycine 30 mg/m² J2
Cisplatine 70 mg/m² J2 J1 = J28 + GCSF
avec OMS ≤ 2, creat < 150 mmol/l, Cl creat > 60 ml/min

ƒ Efficacité :
- 72 % RO et 36 % RC
- Médiane de survie : 12-15 mois, 7% longs survivants

ƒ Tolérance : toxicités de grade 3-4

- Neutropénie Fébrile : 40-60 %
Mucite : 10-20 %
Décès toxiques: 3-5 %
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Protocole MVAC : Facteurs Pronostiques
(Sternberg, 1989)

ƒ Performance Status < 80 %

ƒ Métastases viscérales

N facteurs Médiane de survie

0 33 mois
1 13 mois
2 9 mois
p = 0,0001

Bajorin
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DF, J Clin Oncol 1999
 Protocoles après le MVAC

ƒ Nouveaux cytotoxiques
• Gemcitabine
• Taxanes
• Vinflunine

ƒ Intensification du MVAC

ƒ Trithérapie

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 Protocole GC

ƒ Gemcitabine 1000 mg/m² J1 J8 J15

Cisplatine 70 mg/m² J2 J1 = J28

ƒ Phase III Européen : GC vs MVAC : 405 patients

- Efficacité identique :
Réponses : RO : 49 vs 46 %
RC : 12 vs 12 %
Survie à 5 ans : 13 vs 15,3 %

- Toxicité grade 3/4 moindre :

neutropénie : 71 vs 82 % (neutropénie fébrile : 2 vs 14 %)
thrombopénie : 57 vs 21 %
mucite : 1 vs 22 %
DC toxique : 1 vs 3 %

Von Der Maase J Clin Oncol 2000

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 Protocole MVAC intensifié

ƒ Méthotrexate 30 mg/m² J1
Vinblastine 3 mg/m² J2
Adriamycine 30 mg/m² J2
Cisplatine 70 mg/m² J2 J1 = J14 + G-CSF

ƒ Phase III EORTC : MVAC vs MVAC-I n = 263

• RO : 50 vs 62 % p = 0,06
• RC : 9 vs 21 % p = 0,009
• Médiane de survie à 7 ans : 14,9 vs 15,1 mois
• Longs survivants : 13,2 vs 24,6 mois

• % neutropénie et mucite grade 3-4 moindres

• DC toxiques : 3 % dans les 2 bras
Sternberg, J Clin Oncol 2001
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Sternberg, Eur J Cancer 2006
 Protocole avec triplet

ƒ Phase III : GCT (Gemcitabine Cisplatine Taxol) vs GC

n = 626
• RO : 56 vs 44 % p = 0,03
• Médiane de survie : 15,8 vs 12,7 mois p = 0,07

• Neutropénies fébriles : 13,2 vs 4,3 % p < 0,001

• Thrombopénies gr 4 : 11,4 vs 6,8 % p = 0,05

Bellmunt, J Clin Oncol 2012

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Stratégie en situation métastatique
depuis les années 2000

ƒ Bon Pronostic
MVAC-I / GC

ƒ Autres
GC

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 Mais en pratique…

ƒ Sujets âgés
ƒ Comorbidités
ƒ Fonction rénale altérée

Environ 50 % des patients ne peuvent pas recevoir

une chimiothérapie à base de CISPLATINE
Cl < 60 ml/min
PS > 1

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 Options de 1ère ligne
Patients non éligibles
ƒ Sur l’état général :
• Monochimiothérapie par Gemcitabine
- 22-28 % RO, 9% RC dans phases II
- 8-12 mois Survie
- pas de toxicités grade 3-4
• Pas de bénéfice de la chimiothérapie si PS ≥ 3

ƒ Sur la fonction rénale :

• Remplacement Cisplatine par Carboplatine (hématotoxique)
MVAC→MVP et GC→GP
• Sauf si AEG
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 Traitements de 2e ligne

ƒ Produits :
• Permetrexed : 27 %
• Paclitaxel : 10 – 20 %
• Docetaxel : 10 – 13 %
• Ifosfamide : 20 %

ƒ Thérapeutiques ciblées…

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 Chimiothérapie de 2e ligne
Le premier standard : Vinflumine
ƒ Phase III randomisée Vinflumine vs BSC

- patients éligibles :
gain de survie 6,9 vs 4,3 mois
Bellmunt, J Clin Oncol 2009

- facteurs pronostiques :
PS ≥ 1
métastases hépatiques
Hb < 10 g/dl
Bellmunt, J Clin Oncol 2010

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 Tumeurs infiltrantes localisées

ƒ Standard :
• Chirurgie : cystectomie radicale + curage
• Chimiothérapie péri-opératoire :
néo-adjuvante / adjuvante

ƒ Option :
• Traitement conservateur : radio-chimiothérapie

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 Chimiothérapie adjuvante (1)

ƒ Objectif théorique :
• Gain de survie

ƒ Avantages :
• Stadification des patients pT3-4, N+

ƒ Inconvénients :
• Mauvaise compliance thérapeutique
o Délai à l’initiation
o Mauvaise tolérance

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 Chimiothérapie adjuvante (2)

ƒ 1ère Méta-analyse

• 6 essais randomisés
Pas de chimiothérapie vs CDDP, CMV, CISCA, MVAC

• 491 patients
25 % réduction de risque de décès
9 % gain de survie à 3 ans

• Manque de puissance
ABC Meta-analysis collaboratio, Eur Urol 2005
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 Chimiothérapie adjuvante (3)

ƒ 2ème Méta-analyse
• 9 essais randomisés

• 945 patients
OS : HR 0,77 (IC95: 0,59-0,99; p = 0,049)
DFS : HR 0,66 (IC95: 0,45-0,91; p = 0,014)
DFS pour pN+ : p = 0,01
Leow, Eur Urol 2013

En pratique : - pour pT3-pT4, pN+, marges +

- si état général correct, Cl créat > 60
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 Chimiothérapie néo-adjuvante (1)

ƒ Objectifs :
• Augmenter la survie
• Préserver l’organe

ƒ Avantages :
• Meilleure compliance

ƒ Inconvénients :
• Retard à la chirurgie si inefficacité

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 Chimiothérapie néo-adjuvante (2)

ƒ MVAC :
• méta-analyse
- 3005 pts, 11 essais
- bénéfice absolu de 5% à 5 ans (survie de 45 à 50 %)
ABC, Eur Urol 2005

ƒ GC : pas d’essai randomisé

• 35 – 50 % pT0
Dash, Cancer 2008; Kaneko, J Clin Oncol 2011

ƒ MVAC-I :
• 43 % pT0 Blick, ASCO GU 2010
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 Chimiothérapie néo-adjuvante :
en pratique…

ƒ MVAC - I PS ≤ 1

ƒ GC

ƒ Pas de place pour le carboplatine

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 Traitement conservateur :
radio-chimiothérapie
ƒ Phases II avec CDDP – CDDP+5FU

ƒ 40 – 60 % conservation vésicale
ƒ 40 – 60 % suivie à 5 ans.
• Qualité RTU initiale (++)
• T3
• pT0
• CI : urétéro-hydronéphrose, CIS associé
• Surveillance endoscopique et cytologique prolongée

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 Chimiothérapie néoadjuvante
et conservation vésicale
ƒ Expérience du MSKCC
- 111 patients T2/T3 N0 M0
- Chimiothérapie MVAC
- 60 patients (54%) pT0
28 surveillés
15 cystectomies partielles
17 cystectomies totales
Survie à 10 ans
- Surveillance : 21 pts = 75% (17 pts : 61% vessie conservée)
- Chirurgie partielle : 11 pts = 73% (8 pts : 53% vessie conservée)
- Chirurgie complète 11 pts = 65 % Herr, J Clin Oncol 1998
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