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LA TRABECULECTOMIE:

-TELLE ENCORE UNE PLACE DANS


LA CHIRURGIE DU GLAUCOME

L.CHACHOUA

INTRODUCTION:

La chirurgie filtrante :
- abaisser la PIO ( PIO cible)
- maintenir le plus longtemps possible
- faciliter lvacuation de lHA de manire ajuste et durable

Dcrite pour la 1re fois par CAIRNS en 1968 , la trabculectomie est


reste pendant longtemps la technique de rfrence de la chirurgie
filtrante antiglaucomateuse.
Son efficacit a t dmontre: 70 96% de succs pressionnel
Son effet est durable mais samenuise avec le temps: 40 80% 15 ans.

La dcision de pratiquer une intervention filtrante demeure un des


lments cls de la prise en charge long terme des patients glaucomateux

Le choix de la technique et le moment de sa ralisation sont les lments


essentiels de cette dcision.

INTRODUCTION:

La trabculectomie est associe des complications imprvisibles:


h les variations peropratoires de la PIO :
dangereuses pour le point de fixation et responsables de perturbations
hmodynamiques chorodiennes.
h les suites postopratoires immdiates :
souvent marques par un excs de filtration responsable dhypotonie
prolonge avec athalamie, dcollement chorodien, maculopathie.
h A long terme :
la remonte pressionnelle lie une fibrose progressive du site de
filtration.

Afin de limiter ces complications des modifications techniques ont t


proposes aboutissant au concept de mini trabculectomie ou de safe
trabeculectomy .

TRABECULECTOMIE et GRANDES ETUDES RANDOMISEES.

De grandes tudes prospectives randomises ont permis de mieux cerner


la place de la chirurgie dans larsenal thrapeutique du glaucome.

h CIGTS: Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study :


Etude clinique randomise , 607 patients GPAO dbutant
trt mdical , trt chirurgical
comparer lefficacit respective du trt mdical et chirurgical
la baisse de la PIO cible ( moy 14 15 mmHg) = 48% trt chirurgical
( moy 17 18 mmHg) = 35% trt mdical
avec risque dextraction du cristallin de 17% : trt chirurgical
6% : trt mdical

TRABECULECTOMIE et GRANDES ETUDES RANDOMISEES.


h CNTGS : Collaborative Normal Tension Treatment Study:
Etude prospective randomise comparant un groupe trait et
un groupe non trait
But : tudier linfluence de la baisse pressionnelle dans le GPN.
Critre principal de suivi : la progression de la maladie
140 patients : 61 traits , 79 non traits
PIO abaisse de 30% , suivi 4 ans
La progression de la maladie : 38% contre 12% p < 0,05

TRABECULECTOMIE et GRANDES ETUDES RANDOMISEES.


h AGIS : Advanced Glaucoma intervention Study:
Etude prospective multicentrique randomise
789 yeux : glaucome volu de 591 patients recevant un TMM
suivi : 7 ans
PIO vise : <18 mmHg
aprs randomisation : 2 squences thrapeutiques: TRL + TRAB
TRAB +TRL
stabilisation primtrique : PIO < 14mmHg
aggravation : 14< PIO <17,5mmHg

TRABECULECTOMIE et GRANDES ETUDES RANDOMISEES.


h The National Survey of Trabeculectomy. Variations in operative technique
and outcome. Eye 2001; 15:441-8 . Edmunds B, ThompsonJR , SalmonJF.
Vaste tude valuant les rsultats de la trabculectomie en Angleterre
aprs 1 an de suivi , 1200 patients.
54,6% : PIO < 16 mmHg
risque important de complications lors des 2 premires semaines:
- 24,6% dhyphma
- 23,9% de CA troite
- 17,6% seidel
- 24,3% dhypotonie ( PIO 6mmHg)
- 14,1% de dcollement chorodien
les complications tardives :
- 20,2% de cataracte
- 18,8% : BAV
- 3,4% : encapsulation de la bulle de filtration.

Lusage de la trabculectomie sest sensiblement rduit aprs :


- lappariton des prostaglandines
- de la trabculopastie slective par Laser
- et surtout de SPNP .

Associe lutilisation dantimtabolites, la goniopunctures et


lutilisation dimplants, lefficacit sur la PIO de la SPNP se rapproche
de la trabculectomie.
Les tudes randomises comparant les 2 techniques ne retrouvent pas
toujours de diffrences en termes de contrle pressionnel :
Nonpenetrating glaucoma surgry: a critical evaluation Ophthal 2007; 18:
152 -8 . Sarodia U , Shaarawy T , Barton K.
SPNP : moins dinflammation intra-oculaire
rcupration visuelle plus rapide
risque de complications lies lexcs de filtration : - important
cas particulier dhypotonie postop + hyphma : perforation de
la membrane trabculodesmtique.

LA MINI-TRABECULECTOMIE:

De nombreuses modifications de la techniques de trabculectomie


permettent aujourdhui damliorer le profil de scurit de cette
intervention tout en gardant son efficacit.

Les principales modifications techniques:


- infusion continue de la chambre antrieure,
- trabculectomie calibre de petite taille et plus antrieure,
- usage dantimtabolites,
- sutures ajustables

Dissectionconjonctaufornixvoletsclraltriangulaire3mmexrsedunbloctrabcul de1mm

Iridectomiepriphriquefermeturevoletsclralnylon10/0vrificationdelafiltration

Cette technique de mini-trabculectomie ajustable ,

Permet de contrler la filtration post-op

de ralisation facile , semble tre efficace et sre

Rduisant de faon importante le taux de complications post-op prcoces

Efficacit et complications dune technique de mini-trabcul ajustable.


A. Labb, Y. Lachkar JFO ,2008 , 31 , 5 , 481-488
40 patients oprs en 1re intention de mini-trab
85% baisse PIO > 30%
92,5% PIO < 16 mmHg
aucune complication peropratoire
1 patient ( 2,5%) athalamie au 5me jour post-op avec Dt chorodien
1 patient : incarcration irienne au niv du site de la trabculectomie
7 patients ( 17,5%) : enkystement de bulle de filtration

Avec ce concept de mini-trabculectomie ou de safe-trabeculrctomy


le recours cette technique conserve des avantages dans certaines
indications:
- gnralement en 2me intention aprs chec de la SPNP
- peut tre propose demble en premire intention en cas de glaucome
agressif et volutif avec aggravation des dficits du CV malgr un TMM
- lorsquil existe des facteurs de risque dchec : aphaquie
pseudophaquie
mlanodermie
ATCD chirurgicaux.

La prsence dune cataracte associe au GPAO doit faire envisager une


chirurgie combine. La mini-trabculectomie peut tre propose en
combine.

AUTRES INDICATIONS:

Le glaucome mixte

Le glaucome primitif angle ferm pass la chronicit

Le glaucome pseudo-exfoliatif ( la SPNP ne permet pas dviter les


remontes pressionnelles du fait de la poursuite de laccumulation de
matriel pseudo-exfoliatif sur le trabculum interne rsiduel)

Le glaucome pigmentaire: la trabculectomie reste justifie si le


phnomne de dispersion se poursuit avec de fortes lvations pression

Le glaucome traumatique post contusif lorsquil existe des lsions


cicatricielles tendues du trabculum et de lAIC.

CONCLUSION:

La chirurgie du glaucome a beaucoup volu ces dernires annes;

Paralllement au dveloppement de la chirurgie non perforante ( SPNP)


de nombreuses modifications techniques ont permis de diminuer le taux
de complications de la trabculectomie.

Les modifications techniques apports tendent rduire lhypotonie


postopratoire et maintenir son efficacit dans le temps.

Elle reste un recours aprs chec des autres moyens de traitement ou


lorsque ceux-ci sont impossibles ou non appropris.

Elle sadresse des yeux particuliers, vulnrables souvent multi-oprs


ou cumulant des facteurs de risques de complications et de mauvais
pronostic. Ils doivent faire lobjet dune dcision rflchie, argumente
et raisonne.